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““DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN NIÑOS”NIÑOS”
Dr. FRANZ OJEDA RODRÍGUEZDr. FRANZ OJEDA RODRÍGUEZ
MÉDICO PEDIATRA MÉDICO PEDIATRA
ASISTENTE H.E.P.ASISTENTE H.E.P.
MANEJO EN EMERGENCIA
3 Millones De Niños Mueren Por 3 Millones De Niños Mueren Por Año A Causa De Deshidratación Año A Causa De Deshidratación
Por DiarreaPor Diarrea
USA Y EUROPA 1 y USA Y EUROPA 1 y 2.5 episodios DA por 2.5 episodios DA por niño por añoniño por año
Países Países LATINOAMERICA LATINOAMERICA prom. 2 a 7 episodios prom. 2 a 7 episodios
Distribución de 11.6 millones de muertes Distribución de 11.6 millones de muertes entre niños menores de 5 años en todos entre niños menores de 5 años en todos
los países en desarrollo 1995los países en desarrollo 1995
1919
187 5
32
Diarrea
IRA
Perinatal
Sarampión,RubeolaMalaria
Otras
Malnutrición 54%
BODY WATER COMPARTMENTS RELATED TO AGE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Birth 1 10 20
Age (years)
Bod
y W
eigh
t (pe
rcen
t) Total body water
Intracelular fluid
Extracelular fluid
La desventaja de ser pequeño según Gamble.La desventaja de ser pequeño según Gamble. Se Se observan las diferencias, entre el niño y el adulto, en observan las diferencias, entre el niño y el adulto, en
la proporción del recambio diario del líquido la proporción del recambio diario del líquido extracelular: relación de agua extracelular total extracelular: relación de agua extracelular total
versus ingresos/egresosversus ingresos/egresos
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
INDAGAR:INDAGAR: Duración de la enfermedadDuración de la enfermedad Características de las deposicionesCaracterísticas de las deposiciones Frecuencia de las evacuaciones 24 h previasFrecuencia de las evacuaciones 24 h previas Presencia y frecuencia de vómitosPresencia y frecuencia de vómitos Presencia de fiebrePresencia de fiebre Irritabilidad Irritabilidad DecaimientoDecaimiento SedSed Capacidad o no de recibir alimentos y líquidos Capacidad o no de recibir alimentos y líquidos Tipo y volumen de alimentos recibidosTipo y volumen de alimentos recibidos DiuresisDiuresis
Utilidad de los signos clínicos para evaluar el Utilidad de los signos clínicos para evaluar el estado de hidratación en niños con DAIestado de hidratación en niños con DAI
Gorelic y col:10 signos estudiados, ninguno certero para usarlo Gorelic y col:10 signos estudiados, ninguno certero para usarlo aisladamente.aisladamente.
_menos de 3 signos Déficit menos 5%_menos de 3 signos Déficit menos 5% -3 o mas signos: Déficit 5- 9 %-3 o mas signos: Déficit 5- 9 % -6 a 7 signos: Déficit 10% o mas.-6 a 7 signos: Déficit 10% o mas.
Gorelick et al, Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis Gorelick et al, Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997: 99(5) 1 m a 5 a con DAI,of dehydration in children. Pediatrics 1997: 99(5) 1 m a 5 a con DAI,
elasticidad S 35 % E 97% LR + 11.7 LR – 0.67,elasticidad S 35 % E 97% LR + 11.7 LR – 0.67, llenado capilar S 48% E 96% LR+ 12 LR- 0.94llenado capilar S 48% E 96% LR+ 12 LR- 0.94 Apariencia general, ausencia de lagrimas, resp anormal, boca seca, Apariencia general, ausencia de lagrimas, resp anormal, boca seca,
ojos hundidos, pulso anormal, pulso anormal, taquicardia y ojos hundidos, pulso anormal, pulso anormal, taquicardia y disminución de orinadisminución de orina
Signos clínicos y grado de deshidratación (Según Gorelick y col. (6)
Incapaz de beber, conciencia deprimida.
Moderadamente aumentadaLevemente aumentadaSed
No micción por varias horas
DisminuidoNormal ó levemente disminuido
Flujo urinario (reportado por la madre)
LetárgicoNormalNormalEstado mental
Frías, moteadas TibiasTibias, llenado capilar normal*
Extremidades
Muy hundidosHundidosNormalesOjos
SecaSecaLevemente secaMembranas mucosas
DeprimidaDeprimidaNormalFontanela
DisminuidaDisminuidaNormalTurgencia de la piel
Incrementada/bradicardia
IncrementadaNormalFrecuencia cardiaca
Moderadamente disminuido
Normal o levemente disminuido
NormalCalidad del pulso
DESHIDRATACIONSEVERA >= 10%
DESHIDRATACIONMODERADA 6-9%
DESHIDRATACIONLEVE 3-5%
SIGNO CLINICO
PRINCIPIOS GENERALES DEL PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA
DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN
ACCIONES:ACCIONES:
1.1. APORTAR NECESIDADES BASALESAPORTAR NECESIDADES BASALES: : fórmula de Holliday-Segarfórmula de Holliday-Segar
2.2. CORREGIR LOS DÉFICIT DE VOLUMEN CORREGIR LOS DÉFICIT DE VOLUMEN Y ELECTROLITOS: Y ELECTROLITOS: variacion aguda peso o variacion aguda peso o por estimación clínicapor estimación clínica
3.3. REPONER PÉRDIDAS CONCURRENTESREPONER PÉRDIDAS CONCURRENTES
INDICACIONES PARA INDICACIONES PARA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE
LIQUIDOSLIQUIDOS
1.- Alteración de la circulación periférica o choque manifiesto 1.- Alteración de la circulación periférica o choque manifiesto
2.- Incapacidad para conservar una ingestión de líquidos por 2.- Incapacidad para conservar una ingestión de líquidos por Vía Oral suficiente (> 4 vómitos x hora o 1.5 cc/kg/h Vía Oral suficiente (> 4 vómitos x hora o 1.5 cc/kg/h
3.- Alta tasa pérdida fecal (>10cc/kg/h 3.- Alta tasa pérdida fecal (>10cc/kg/h
4.- Persistencia de signos de deshidratación luego de haber 4.- Persistencia de signos de deshidratación luego de haber iniciado la TRO (4 - 6 horas)iniciado la TRO (4 - 6 horas)
5.- Distensión abdominal o Ileo Paralítico5.- Distensión abdominal o Ileo Paralítico
6.- Malabsorción de monosacáridos6.- Malabsorción de monosacáridos
Método Holliday-SegarMétodo Holliday-Segar
AguaAgua ElectrolitosElectrolitosPeso CorporalPeso Corporal mL/kg/díamL/kg/día mL/kg/hrmL/kg/hr (mEq/(mEq/
100mLH2O)100mLH2O)
0 - 10 kg0 - 10 kg 100 100 ÷÷ 24 hr/día 24 hr/día 4 4 NaNa+ + 33
11 - 20 kg11 - 20 kg 50 50 ÷÷ 24 hr/día 24 hr/día 2 2 Cl Cl -- 2 2
Más de 20Más de 20 20 20 ÷÷ 24 hr/día 24 hr/día 1 1 K K ++ 2 2
Ejemplo: 8 años peso: 25 kgEjemplo: 8 años peso: 25 kg
mL/kg/díamL/kg/día
100(para 1ros 10 kg) x 10kg = 1000mL/día100(para 1ros 10 kg) x 10kg = 1000mL/día
50(para 2dos 10 kg) x 10kg = 500 mL/día50(para 2dos 10 kg) x 10kg = 500 mL/día
20(por kg add) x 5kg = 100 mL/día20(por kg add) x 5kg = 100 mL/día
25kg 1600mL/día25kg 1600mL/día
Deshidratación SeveraDeshidratación Severa
Evaluación clínicaEvaluación clínica
LACTANTELACTANTE ADOLESCENTEADOLESCENTE
PPE PPE ml/kgml/kg PPEPPE ml/kgml/kg Grado Grado
Hasta el Hasta el 5%5%
5050 3%3% 3030 LEVELEVE
5-10%5-10% 100100 5-6%5-6% 50 a 60 50 a 60 MODMOD
10-15%10-15% 150150 7 a 9%7 a 9% 70 a 9070 a 90 SEVSEV
DEFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS DEFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS EN DESHIDRATACION SEVERAEN DESHIDRATACION SEVERA
H2OH2O
ml/kgml/kg
Na Na
mEq/kgmEq/kg
KK
mEq/kgmEq/kg
HiponatrémicaHiponatrémica< 130 mEq/l< 130 mEq/l
100-120100-120 10-1510-15 8-158-15
IsotónicaIsotónica130-150 mEq/l130-150 mEq/l
100-120100-120 8-108-10 8-108-10
HipernatrémicaHipernatrémica
>150 mEq/l>150 mEq/l
100-120100-120 2-42-4 0-60-6
TIPOS DE DESHIDRATACIÓNTIPOS DE DESHIDRATACIÓN::
Deshidratación IsonatrémicaDeshidratación Isonatrémica
Na 130-150 mEq/1Na 130-150 mEq/1
El 70% de las deshidrataciones El 70% de las deshidrataciones infantiles son infantiles son
isotónicas.isotónicas.
Deshidratación hiponatrémicaDeshidratación hiponatrémica
Na <130 mEq/1 sintomática < 120 Na <130 mEq/1 sintomática < 120 mEq/1mEq/1
- Gastroenteritis viral. Con vómitos, Gastroenteritis viral. Con vómitos, diarrea o ambas. Causa más común diarrea o ambas. Causa más común en pediatríaen pediatría
LEC LIC
EDEMA
- Niños desnutridos diarreas a repetición Niños desnutridos diarreas a repetición reciben líquidos hipotónicos reciben líquidos hipotónicos
LEC hipotónico respecto LICLEC hipotónico respecto LIC
Agua pasa EC al IC edemaAgua pasa EC al IC edema
Hay Hay del LEC sumado a pérdidas del LEC sumado a pérdidas
Pueden haber shockPueden haber shock
Apatía, náusea, vómitos, cefalea, Apatía, náusea, vómitos, cefalea,
convulsiones, convulsiones,
coma, calambres y debilidadcoma, calambres y debilidad..
Deshidratación Hipernatrémica:
Nivel Na > 150 mEq/1
Agua se desplaza del IC al EC = osmolaridad
Vol IC disminuye
Frecuente RN y lactantes por limitación capacidad renal y mayores pérdidas insensibles.
LEC LIC
Vol disminuye
Esquema de TTO parenteralEsquema de TTO parenteral::
PRIMERA FASEPRIMERA FASE:: manejo de emergenciamanejo de emergencia Requiere uno o más bolos de 20 ml/kg y Requiere uno o más bolos de 20 ml/kg y
adolescentes 10ml/kg (lactato Ringer o Sol adolescentes 10ml/kg (lactato Ringer o Sol salina 0.9%) salina 0.9%)
Considerar coloide, sangre, plasma 10ml/kg Considerar coloide, sangre, plasma 10ml/kg luego del segundo bolo luego del segundo bolo
Si convulsiona por hiponatremia dar 10 a 12 Si convulsiona por hiponatremia dar 10 a 12 ml/kg de ClNa 3% en 60 minutos óml/kg de ClNa 3% en 60 minutos ó
Def Na mEq= (125-Na obv) X Peso Kg X 0.6Def Na mEq= (125-Na obv) X Peso Kg X 0.6
SEGUNDA FASESEGUNDA FASE Deficit, mantenimiento y pérdidas actualesDeficit, mantenimiento y pérdidas actuales
Terapia de DeshidrataciónTerapia de Deshidratación
IsonatrémicaIsonatrémica HiponatrémicaHiponatrémica HipernatrémicaHipernatrémica
8hr 8hr 1/3 mant.1/3 mant.
1/2 def.1/2 def.
8hr 8hr 1/3 mant.1/3 mant.
1/2 def.1/2 def.
24hr 24hr mant. mant.
def.def.
16hr 16hr 2/3 mant.2/3 mant.
1/2 def.1/2 def.
16hr 16hr 2/3 mant.2/3 mant.
1/2 def.1/2 def.
DD5 5 ½ NS + 20 – 30 ½ NS + 20 – 30
mEq/L KmEq/L K DD5 5 ½ NS + 20 – 30 ½ NS + 20 – 30
mEq/L KmEq/L K DD5 5 1/4 NS + 20 – 30 1/4 NS + 20 – 30
mEq/L KmEq/L K Sintomática Na Cl Sintomática Na Cl
3%3%
100
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60 72
Iso/hipo *Iso/hipo *Hipertónica *Potasio
Porcentaje de restitución acumulativa
Tiempo desde el inicio de la restitución (horas)
* Agua, sodio para la deshidratación isotónica, hipotónica e hipertónica
COMPARACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS DE COMPARACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS DE DESHIDRATACIÓN Y SHOCK SÉPTICO EN EL DESHIDRATACIÓN Y SHOCK SÉPTICO EN EL
MALNUTRIDO SEVEROMALNUTRIDO SEVERO
Signo Clínico Deshidratación
Moderada
Deshidratación
Severa
Shock Séptico
Temprano
Shock Séptico
Instalado
Diarrea Acuosa Si Si Si o No Si o NoSed bebe avidez bebe pobremente No NoHipotermia No No Si o No Si o NoOjos hundidos Si Si No NoPulso radial débil o ausente No Si Si Si Frialdad de pies y manos No Si Si Si Flujo urinario Si No Si No
Estado de concienciaIrritable inquieto
Letárgico comatoso
Apático Letárgico
Hipoglicemia + / - + / - + / - + / -
COMPOSICIÓN DE S.R.O PARA NIÑOS COMPOSICIÓN DE S.R.O PARA NIÑOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS
(RESOMAL)(RESOMAL)
COMPONENTECOMPONENTE CONCENTRACIÓN CONCENTRACIÓN (mmol/lt)(mmol/lt)
GlucosaGlucosa 125 125
SodioSodio 45 45
PotasioPotasio 40 40
CloroCloro 70 70
CitratoCitrato 7 7
MagnesioMagnesio 3 3
ZincZinc 0.3 0.3
CobreCobre 0.045 0.045
OsmolaridadOsmolaridad 300 300
HIDRATACIÓN ENDOVENOSA EN HIDRATACIÓN ENDOVENOSA EN DESNUTRIDOSDESNUTRIDOS
- EV solo si hay colapso circulatorio causado por - EV solo si hay colapso circulatorio causado por
deshidratación severa o shock deshidratación severa o shock
• Solución de Darrows + Dextrosa al 5%Solución de Darrows + Dextrosa al 5%
Lactato de Ringer + Dextrosa 5% + ClK 20meq/ltLactato de Ringer + Dextrosa 5% + ClK 20meq/lt
ClNa 9x1000 + Dextrosa 5% + ClK 20meq/ltClNa 9x1000 + Dextrosa 5% + ClK 20meq/lt
- Administrar 15cc/kg cada hora Monitorización- Administrar 15cc/kg cada hora Monitorización
SNG 10cc/k/h reevaluar 1horaSNG 10cc/k/h reevaluar 1hora
Si no mejora repetir 15cc/horaSi no mejora repetir 15cc/hora
Resomal 10cc/kg/h hasta 10horasResomal 10cc/kg/h hasta 10horas
SOLUCIONES QUE SE USAN PARA SOLUCIONES QUE SE USAN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSAINFUSIÓN INTRAVENOSA
SUERO
FISIOLÓGICO
SOLUCIÓN
POLIELECTROLITICA
LACTATO DE
RINGER
Cl 154 80 110Na 154 90 131K 20 4Ca 3Acetato 30Lactato 28Dextrosa 111Osmolaridad 308 331 276
meq/ccClNa 20% 20cc 68 meq 3.4Hipersodio 21.5 73.1 meq 3.4ClK 14.9% 10 cc 20 meq 2.0
ClK 20% (Kalium) 10 cc 27 meq 2.7
HCO3Na 20 cc 20 meq 1
ELECTROLITOS DE MAYOR USO