Designación de eps por restricción de afiliación · Web viewInicia con la notificación de las novedades de medidas especiales, por parte de la Delegada de Medidas Especiales,

PROCESO SUPERVISIÓN A LOS SUJETOS VIGILADOS DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD CÓDIGO SUPD03

PROCEDIMIENTO DESIGNACIÓN DE EPS POR RESTRICCIÓN DE AFILIACIÓN VERSIÓN 2

ELABORÓ:Profesional Superintendencia Delegada para la Supervisión InstitucionalProfesional Oficina Asesora de Planeación

REVISÓ:Superintendente Delegado para la Supervisión InstitucionalJefe Oficina Asesora de Planeación

APROBÓ:Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional

FECHA:02/03/2017

FECHA:13/03/2017

FECHA:29/03/2017

OBJETIVO

Determinar la EPS que según el régimen verificado (contributivo o subsidiado) deberá realizar afiliación y aceptar los traslados de EPS, en aquel municipio en el que se identifique que todas las EPS que operen están limitadas para realizar estos proceso, mediante la identificación de las EPS que operan en dichos municipios, la verificación de sus condiciones, la remisión de la invitación y la expedición del respectivo acto administrativo con el fin de garantizar la continuidad en la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y la prestación del servicio público de salud.

ALCANCE

Inicia con la notificación de las novedades de medidas especiales, por parte de la Delegada de Medidas Especiales, continúa con la identificación de municipios en los que para el régimen verificado (contributivo o subsidiado) todas las EPS que operan se encuentran limitadas para realizar afiliaciones y aceptar traslados, y termina con la identificación y asignación mediante acto administrativo de la EPS que deberá realizar afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y aceptar los traslados de EPS.

ÁMBITO DE APLICACIÓN Este procedimiento aplica para las actividades de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional.

DEFINICIONES

Afiliación: Es el acto de ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud que se realiza a través del registro en el Sistema de Afiliación Transaccional, por única vez, y de inscripción en una Entidad Promotora de Salud – EPS – o Entidad Obligada a Compensar - EOC -.

BDUA: Corresponde a la sigla de la Base de Datos Única de afiliados del FOSYGA, o entidad que la reemplace.

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Departamentos circunvecinos: Hace referencia a los Departamentos que están próximos o alrededor de la Entidad Territorial Departamental. Para el caso de San Andrés y Providencia los Departamentos circunvecinos serán los de la Costa Atlántica.

EPS: Entidad Promotora de Salud.

Traslados: Son los cambios de inscripción de EPS dentro de un mismo régimen o los cambios de inscripción de EPS con cambio régimen dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Novedades de Medidas especiales: Hace referencia a la adopción, prorroga, modificación o levantamiento de las acciones y medidas especiales sobre los sujetos vigilados.

NORMASREQUISITO LEGAL DIRECTRIZ DE CUMPLIMIENTO

Decreto 1184 de 2016, “por el cual se adiciona el Capítulo 5 al Título 10, Parte 1, Libro 2, del Decreto 780 de 2016, Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”

Artículo 2.1.10.5.3, mediante el cual se dan instrucciones relacionadas con las acciones a realizar para proteger el derecho fundamental a la salud por efecto de la aplicación de la limitación de la capacidad de afiliación.

POLÍTICAS DE OPERACIÓN1. Para la elaboración de este procedimiento, se tomó como referencia lo descrito en el título 11 del Decreto 780 de 2016, relativo a la asignación

de afiliados por retiro o liquidación voluntaria, revocatoria de la habilitación o la autorización o intervención forzosa administrativa para liquidar una EPS.

2. Cada vez que la Delegada de Medidas Especiales reporte novedades de medidas, se deberá realizar análisis para identificar si alguna incluye restricción de afiliación y si existen municipios en los cuales para el régimen verificado (contributivo o subsidiado) todas las EPS que operan en él, se encuentran limitadas para realizar afiliaciones y aceptar traslados.

3. El concepto técnico será elaborado por la Dirección de IV de EAPB de la Delegada de Supervisión Institucional. Este concepto será aprobado

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por el Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional.4. Las únicas fuentes de información que se pueden utilizar para realizar este procedimiento serán: Comunicación de novedades de medidas

especiales remitidas por parte de la Delegada de Medidas Especiales, BDUA (con el último corte disponible), hoja de vida de la entidad (carpeta compartida de la Delegada de Supervisión Institucional).

5. La resolución de designación de la EPS que deberá realizar afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y aceptar los traslados de EPS será expedida por el Superintendente Nacional de Salud.

6. Todos los memorandos dirigidos a las demás Delegadas de la Superintendencia Nacional de Salud y a los Jefes de Oficina, deben ir firmados por el(la) Delegado(a) para la Supervisión Institucional

7. Ningún director, ni profesional, ni coordinador tiene facultad para realizar mesas de trabajo con los vigilados, esta facultad está en cabeza únicamente del Delegado, la cual bajo ninguna circunstancia podrá ser delegada

8. Las solicitudes de información por parte de los vigilados sobre el avance de las actuaciones administrativas deberán realizarse mediante oficio y responderse por esta misma vía.

ID ACTIVIDAD / TAREA¿QUÉ?

DESCRIPCIÓN¿CÓMO?

ÁREA RESPONSABLE CARGO ÁREA

PARTICIPANTE REGISTRO

1

Comunicar las novedades de medidas especiales relacionadas con las EPS.

La Delegada de Medidas Especiales comunica mediante memorando a la Delegada para la Supervisión Institucional las novedades de medidas especiales relacionadas con las EPS.

Delegada de Medidas

EspecialesProfesional Memorando

(ASFL01)

2 Identificar si existe alguna EPS con limitación de su capacidad de afiliación.

Verificar si en el reporte de novedades de Medidas especiales, se observa la adopción de alguna medida que incluya la limitación de la capacidad de afiliación de alguna EPS:

Dirección IV EAPB

Profesional

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No: Fin del procedimiento.Sí: Continúa con la actividad 3.

3

Identificar los municipios en los que opera la EPS con limitación de su capacidad de afiliación.

Verificar contra el último corte de BDUA, los municipios en los cuales opera la EPS con limitación de su capacidad de afiliación (independientemente de si está autorizado).

Dirección IV EAPB Profesional

4

Identificar si en los municipios en los cuales opera la EPS con restricción, existen otras EPS del mismo régimen que estén operando y estén autorizadas para realizar afiliaciones y aceptar traslados.

Identificar contra el último corte de BDUA, las EPS que operan en los municipios en los que también opera la EPS con limitación de su capacidad de afiliación. Paralelamente, se verifica la información en la hoja de vida de la EPS (carpeta compartida Delegada de Supervisión Institucional) si éstas se encuentran autorizadas para realizar afiliaciones y aceptar traslados.

Sí: Fin del procedimiento.No: Continúa con la actividad 5.

Dirección IV EAPB Profesional

5 Invitar a EPS que operan en el Departamento.

Mediante comunicación remitida por el Superintendente Delegado para la Supervisión institucional, se invita a las EPS que operan el mismo régimen en cada uno de los departamentos en los que opera la EPS con limitación de la afiliación, y que no

Dirección IV EAPB

Profesional Oficio (ASFL02)

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se encuentran incursas en alguna medida que limite su capacidad de afiliación, para que manifiesten en un término de 2 (dos) días hábiles a partir del recibo de la comunicación, su voluntad de realizar afiliaciones y traslados en todos los municipios del departamento, identificados en la comunicación, aclarando que si la entidad no responde oportunamente se entenderá que no tiene voluntad para realizar estas actividades.

En el caso en que en algún Departamento no se identifiquen EPS en operación y autorizadas para realizar afiliaciones y aceptar traslados, se deberá invitar a las EPS de los Departamentos circunvecinos.

6 Identificar si alguna de las EPS invitadas manifiesta la voluntad de recibir los afiliados y aceptar traslados.

Identificar si alguna de las EPS invitadas manifiesta la voluntad de realizar afiliaciones y aceptar traslados en todos los municipios identificados en la comunicación.

Si solo una EPS manifestó su voluntad de realizar afiliaciones y aceptar traslados continuar en la actividad 9.

Dirección IV EAPB


Formato Concepto Técnico

(SUFL01)

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Si dos o más EPS manifestaron su voluntad de realizar afiliaciones y aceptar traslados continuar en la actividad 7.

Si ninguna EPS manifestó su voluntad de realizar afiliaciones y aceptar traslados continuar en la actividad 8.

7

Identificar la EPS que cuente con el mayor número de afiliados en cada Departamento.

Identificar contra el ultimo corte BDUA la Entidad Promotora de Salud (EPS) que cuente con el mayor número de afiliados en cada Departamento, de aquellas que hayan expresado su voluntad de recibir afiliados y aceptar traslados.

Dirección de IV para EAPB Profesional

Formato Concepto Técnico (SUFL01)

8

Identificar la Entidad Promotora de Salud que no haya sido sujeto de medidas especiales en el último año y que cuente con el mayor número de afiliados en el departamento.

Identificar contra la base de medidas especiales y el ultimo corte BDUA la Entidad Promotora de Salud (EPS) que no haya sido sujeto de medidas especiales en el último año y que cuente con el mayor número de afiliados en cada departamento.

Dirección de IV para EAPB Profesional


(SUFL01)

9 Elaborar el concepto técnico.

Elaborar el documento en el formato de concepto técnico (SUFL01), el cual deberá contener como mínimo:

Dirección de IV para EAPB

Profesional Formato Concepto Técnico

(SUFL01)Pág. 6 de 14







Análisis del aseguramiento de los municipios en los que opere la o las EPS con restricción de afiliación y la identificación de Municipios con riesgo de aseguramiento por aplicación de la limitación de la capacidad de afiliación.

Identificación de EPS que cumplen con criterios para ser designadas como entidades encargadas de afiliar y aceptar traslados: Invitación de EPS, Análisis de Medidas especiales, y número de afiliados.

Para tal efecto se deberán tener en cuenta las siguientes reglas:

Cuando más de una de las EPS invitadas manifesté su voluntad de afiliar y aceptar traslados para todos los municipios con riesgo de aseguramiento en el Departamento, se designará a aquella que cuente con el mayor número de afiliados en el mismo régimen en el Departamento.

Cuando solo una EPS invitada manifieste su voluntad de afiliar y

Correo electrónico

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aceptar traslados para todos los municipios con riesgo de aseguramiento en el Departamento, se designará a esta EPS.

Cuando ninguna de las EPS invitadas manifesté su voluntad de afiliar y aceptar traslados para todos los municipios con riesgo de aseguramiento en el Departamento, se designará a la EPS invitada que no sea objeto de medida especial y que cuente con el mayor número de afiliados en el mismo régimen en el Departamento. Si todas las EPS del Departamento son objeto de medida especial, el criterio de selección será exclusivamente el número de afiliados por Departamento.

Enviar mediante correo electrónico institucional el concepto técnico al Director de IV para EAPB, para su revisión y aprobación.

10 Revisar y aprobar el concepto técnico.

El Director y el Superintendente Delegado revisan el concepto de acuerdo a lo establecido en la normativa vigente y a las políticas definidas internamente. En caso de

Dirección de IV para EAPB

Superintendencia

Director

Superintendente Delegado para

Correo electrónico

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requerirse ajustes se remite de nuevo al profesional para que éste los realice.

Delegada para la Supervisión Institucional

la Supervisión Institucional

11

Enviar concepto técnico y recomendación al Despacho del Superintendente Nacional de Salud.

Remitir concepto técnico y recomendación para resolver.

Superintendencia Delegada para la

Supervisión Institucional

Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional

Memorando (ASFL01)


(SUFL01)

12Elaborar el proyecto de acto administrativo.

Proyectar el acto administrativo mediante el cual se designa la EPS que realizará afiliaciones en cada uno de los municipios en los que se encuentra operando la EPS con limitación de la afiliación. Remitir al Director y Superintendente Delegado para su revisión.



(Dirección de IV para EAPB)

Profesional

Director

Superintendente Delegado

Correo electrónico

Formato Resolución (GDFL01)

13

Remitir proyecto de acto administrativo a la Oficina Asesora Jurídica.

Remitir a la Oficina Asesora Jurídica, mediante memorando, el proyecto de acto administrativo para su revisión.



(Dirección de IV para EAPB)

Profesional

Director


Memorando (ASFL01)

14 Expedir acto administrativo.

Una vez el acto administrativo tenga firma del Superintendente Nacional de Salud, se enumera en la Secretaría General y

Despacho Superintendente

Nacional de

Superintendente Nacional de Salud

Secretaría General


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continúa de acuerdo a los lineamientos del Procedimiento Notificaciones (GDPD05).

Salud

PUNTOS DE CONTROL

ID NOMBRE DE LA ACTIVIDAD / TAREA MÉTODO DE CONTROL FRECUENCIA RESPONSABLE REGISTRO

2 Identificar si existe alguna EPS con limitación de su capacidad de afiliación.

Verificación de la información remitida por la Delegada de Medidas Especial, revisando, si es necesario, las resoluciones por medio de las cuales se adoptaron o modificaron las medidas especiales relacionadas en el memorando.

Cada vez que se la Delegada de Medidas Especiales comunique novedades de medidas especiales relacionadas con las EPS.

Profesional

3 Identificar los municipios en los que opera EPS con limitación de su capacidad de afiliación.

La validación se realiza en el BDUA y en hojas de vida de las EPS.

Cada vez que se identifique alguna EPS con limitación de su capacidad de afiliación.

Profesional

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4

Identificar si en los municipios en los cuales opera la EPS con restricción, existen otras EPS del mismo régimen que estén operando y estén autorizadas para realizar afiliaciones y aceptar traslados.

Validación con Coordinador del grupo.

Cada vez que se identifique alguna EPS con limitación de su capacidad de afiliación

Profesional

5 Invitar a EPS que operan en el Departamento.

Realizar validación frente a base de datos de medidas especiales, BDUA, hoja de vida de las EPS y base de datos de trámites.

Cada vez que se identifique la necesidad de realizar la invitación.


6Identificar si alguna de las EPS invitadas manifiesta la voluntad de recibir los afiliados y aceptar traslados.

Realizar búsqueda de la respuesta de las EPS en el Sistema de Gestión Documental. .

Cada vez que se cumpla el plazo de respuesta de las EPS.

Profesional

7 Identificar la EPS que cuente con el mayor número de afiliados en cada Departamento. Realizar validación en la BDUA.


Profesional


8

Identificar la Entidad Promotora de Salud que no haya sido sujeto de medidas administrativas en el último año y que cuente con el mayor número de afiliados en el departamento.

Realizar validación frente a base de datos de medidas especiales.


Profesional


10 Revisar y aprobar el concepto técnico. El concepto técnico es revisado Cada vez que Profesional Correo Pág. 11 de 14



por el Director y el Superintendente Delegado con el fin de verificar la conformidad con la normativa que regula esta materia y de acuerdo a las políticas definidas en la Entidad.

se requiera realizar la asignación de EPS por restricción de afiliación.

electrónico

12 Elaborar el acto administrativo.

La resolución revisada por el Director y el Superintendente Delegado con el fin de verificar la conformidad con la normativa que regula esta materia y de acuerdo a las políticas definidas en la Entidad.

Cada vez que se requiera realizar la asignación de EPS por restricción de afiliación.

Director



13 Remitir proyecto de acto administrativo a la Oficina Asesora Jurídica.

El acto administrativo es revisado por el Jefe de la Oficina Asesora de Jurídica de acuerdo a la normativa que sobre la materia esté vigente.


Jefe de Oficina Asesora

Memorando (ASFL01)

14 Expedir acto administrativo.

El acto administrativo es revisado y firmado por el Superintendente Nacional de Salud


Superintendente Nacional de Salud Formato

Resolución (GDFL01)

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ANÁLISIS DE TIEMPO El tiempo para realizar la identificación de municipios en los cuales para el régimen verificado (contributivo o subsidiado) todas las EPS que

operan en él se encuentran limitadas para realizar afiliaciones y aceptar traslados, será de 5 días hábiles a partir de la radicación en la Dirección de IV para EAPB.

El tiempo máximo que tiene una EPS para dar respuesta a la invitación para realizar afiliaciones y aceptar traslados es de 2 días hábiles a partir del recibo de la comunicación.

La elaboración, consolidación y aprobación del concepto técnico y recomendación se realizará en 30 días a partir del momento en que se cuente con los insumos completos.

La elaboración del acto administrativo tendrá una duración de 3 días.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instructivo Consulta BDUA

CONTROL DE CAMBIOSASPECTOS QUE

CAMBIARON EN EL DOCUMENTO

DETALLES DE LOS CAMBIOS EFECTUADOS

RESPONSABLE DE LA SOLICITUD DEL CAMBIO

FECHA DEL CAMBIO

DD/MM/AAAAVERSIÓN

Creación del documento

Mediante memorando 3-2017-004085 se solicitó la creación del procedimiento.

Se aprueba solicitud mediante memorando NURC: 3-2017-004956

Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional 31/03/2017 1

Ajuste de procedimiento A través del memorando 3-2017-009135 se solicitó la inclusión de

Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional

12/06/2017 2

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las políticas de operación número 6, 7 y 8. Se aprueba el ajuste del documento mediante memorando NURC: 3-2017-009236

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