Desmopresina para la disminución de la transfusión ...€¦ · Desmopresina para la disminución de la transfusión sanguínea perioperatoria Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell

Desmopresina para la disminución de la transfusión sanguíneaperioperatoria

Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell D, McClelland B, Henderson KM, SlyK, Laupacis A, Fergusson D

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................3

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................9

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................9

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9

TABLAS......................................................................................................................................................................12

Characteristics of included studies.....................................................................................................................12

Table 01 Medline search strategy.......................................................................................................................26

Table 02 Embase search strategy.......................................................................................................................27

Table 03 Current Contents search strategy........................................................................................................27

Table 04 CENTRAL search strategy...................................................................................................................29

CARÁTULA................................................................................................................................................................29

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................31

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................32

01 Desmopresina versus Control (Sangre transfundida)....................................................................................32

No. 01 Expuesto a sangre alogénica: Todos los estudios............................................................................32

No. 02 Expuesto a sangre alogénica: Tipo de cirugía..................................................................................33

No. 03 Expuesto a sangre alogénica: Protocolo de transfusión..................................................................34

04 Calidad del Ensayo (Encubrimiento de la asignación: Escala Cochrane)..............................................35

05 Unidades de sangre transfundidas: Todos los pacientes........................................................................36

06 Unidades de sangre transfundidas: En los pacientes transfundidos......................................................36

07 Pérdida sanguínea..................................................................................................................................37

02 Eventos adversos y otros resultados.............................................................................................................37

01 Reintervención debido a hemorragia......................................................................................................37

02 Mortalidad...............................................................................................................................................38

03 Infarto del Miocardio No Fatal.................................................................................................................38

04 Accidente cerebrovascular (ACV)...........................................................................................................39

05 Cualquier tipo de trombosis....................................................................................................................39

Desmopresina para la disminución de la transfusión sanguínea perioperatoria i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

06 Hipotensión: durante la infusión de DDAVP/Placebo que requiere tratamiento (líquidos o fármacosvasoactivos).................................................................................................................................................40

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Desmopresina para la disminución de la transfusión sanguínea perioperatoria



Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell D, McClelland B, Henderson KM, SlyK, Laupacis A, Fergusson D

Esta revisión debería citarse como:Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell D, McClelland B, Henderson KM, Sly K, Laupacis A, Fergusson D. Desmopresinapara la disminución de la transfusión sanguínea perioperatoria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 29 de agosto de 2003

RESUMEN

AntecedentesLa preocupación de las personas con respecto a la seguridad de la transfusión sanguínea impulsaron la reconsideración del usode la transfusión de glóbulos rojos alogénicos (de un donante no relacionado) y de una variedad de técnicas diseñadas paradisminuir las necesidades de transfusión.

ObjetivosExaminar las pruebas de la eficacia del acetato de desmopresina (1-deamino-8-D-arginina-vasopresina; DDAVP) para reducir lapérdida sanguínea perioperatoria y la necesidad de transfusión de glóbulos rojos en los pacientes que no padecen de trastornoshemorrágicos congénitos.

Estrategia de búsquedaLos artículos se identificaron mediante: búsquedas informatizadas en MEDLINE, EMBASE, Current Contents (hasta mayo 2003),y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados - CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials -CENTRAL) (Cochrane Library, Número 1, 2003). Se buscaron referencias en los ensayos identificados y en los artículos de larevisión y se estableció contacto con los autores para identificar estudios adicionales.

Criterios de selecciónEnsayos controlados de grupos paralelos en los que pacientes adultos, programados para una cirugía no urgente, se asignaron deforma aleatoria a DDAVP o a un grupo control que no recibió la intervención.

Recopilación y análisis de datosLa calidad del ensayo se evaluó mediante los criterios propuestos por Schulz y cols. (Schulz 1995) y Jadad y cols. (Jadad 1996).Las principales medidas de resultado fueron: número de pacientes expuestos a la transfusión de glóbulos rojos alogénicos ycantidad de sangre transfundida. Otras medidas de resultado fueron: reintervención por hemorragia, pérdida sanguínea,complicaciones postoperatorias (trombosis, infección, infarto de miocardio no fatal), mortalidad y duración de la estanciahospitalaria.

Resultados principalesDieciocho ensayos de DDAVP (n = 1295) proporcionaron datos sobre el número de pacientes a los que se les transfundieronglóbulos rojos alogénicos. En los sujetos tratados con DDAVP, el riesgo relativo combinado de exposición a la transfusión deglóbulos rojos alogénicos fue de 0,95 (IC del 95%: 0,86 a 1,06). La utilización de DDAVP no redujo significativamente la pérdidasanguínea; diferencia de promedios ponderada (DPP) -114,3 ml; intervalo de confianza del 95% (IC del 95%): -258,8 a 30,2 mlpor paciente, o el volumen de glóbulos rojos transfundidos (DPP -0,35 unidades; IC del 95%: -0,70 a 0,01 unidades). En lospacientes tratados con DDAVP, el riesgo relativo de necesitar una nueva intervención a causa de hemorragia fue de 0,69 (IC del95%: 0,26 a 1,83). En general no se observaron efectos estadísticamente significativos sobre la mortalidad y el infarto de miocardiono fatal en los pacientes tratados con DDAVP, en comparación con el grupo control, (RR 1,72; IC del 95%: 0,68 a 4,33) y (RR1,38; IC del 95%: 0,77 a 2,50) respectivamente.

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Conclusiones de los autoresNo existen pruebas convincentes de que la desmopresina disminuya las transfusiones perioperatorias de glóbulos rojos alogénicosen pacientes que no sufren de trastornos hemorrágicos congénitos. Estos datos indican que no existen beneficios al utilizar DDAVPcomo un medio para reducir las transfusiones perioperatorias de glóbulos rojos alogénicos.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existen pruebas convincentes de que la desmopresina reduzca la necesidad de transfusiones sanguíneas en pacientes que nosufren de trastornos hemorrágicos congénitos.

Los riesgos de infección provenientes de sangre transfundida por un donante no relacionado son escasos cuando un servicio detransfusión competente realiza el cribaje (screening) de la sangre, pero todavía existen importantes dudas. Hay otras técnicasdisponibles para reducir la necesidad de una transfusión. En la revisión de los ensayos se encontró que no existen pruebasconvincentes de que la desmopresina reduzca la necesidad de transfusión sanguínea en pacientes que se someten a una cirugíaelectiva y que no sufren de trastornos hemorrágicos congénitos. Otras estrategias como la utilización de agentes antifibrinolíticospueden ser más efectivas.

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ANTECEDENTES

La preocupación de las personas con respecto a la seguridad delas transfusiones impulsó la reconsideración del papel de latransfusión de glóbulos rojos alogénicos (es decir, sangre enterao concentrado de eritrocitos de un donante no relacionado). Seconsidera que los riesgos asociados a la recepción de unatransfusión sanguínea alogénica a la que se le realizó un cribaje(screening) por un programa de transfusión sanguíneacompetente son mínimos, al igual que los riesgos de transmisióndel VIH y la hepatitis C. (Whyte 1997) Sin embargo, esto sóloes válido cuando el suministro es seguro, abundante y estádebidamente reglamentado. La mayor parte de la poblaciónmundial no tiene acceso a sistemas con estas características ylos riesgos de la transfusión en los países en desarrollo puedenser mucho mayores (McFarland 1997). Las inquietudes de lospacientes y de los médicos en relación con la seguridad de lasangre generaron entusiasmo con respecto al uso de tecnologíasque intentan reducir el uso de la sangre alogénica (Forgie 1998;Laupacis 1997; Bryson 1998; Huet 1999). Sin embargo, algunasde las alternativas de la sangre alogénica tienen sus propiosriesgos y son costosas (Coyle 1999; Fergusson 1999/a).

En general, tales intervenciones se clasifican en tres grupos:(1) técnicas para reinfundir la propia sangre de un paciente(donación autóloga preoperatoria, hemodilución normovolémicaaguda, rescate de células, plasmaféresis rica en plaquetas), (2)administración de fármacos para disminuir la pérdida sanguínea(aprotinina, ácido tranexámico, ácido épsilon aminocaproico)y (3) administración de fármacos para promover la producciónde glóbulos rojos (eritropoyetina).

La DDAVP es un análogo de la arginina vasopresina que inducela liberación de los contenidos de los cuerpos de Palade Weibel

asociados a la célula endotelial, que incluye el factor de vonWillebrand (Levi 1999). La justificación para su utilización enpacientes con hemofilia A o enfermedad de von Willebrand esque la administración por vía intravenosa de DDAVP (0,3ug/kg) aumenta el factor VIII y el factor de von Willebrand, loque simula el tratamiento de reemplazo con productossanguíneos y así promueve la hemostasia. Se ha informado deque las concentraciones plasmáticas de factor VIII y de factorde von Willebrand se duplicaron o cuadriplicaron debido a laadministración intravenosa o subcutánea de 0,3 ug/kg dedesmopresina (Mannucci 1998). También se ha informado deque la utilización de DDAVP acortó o normalizó el tiempo desangrado en pacientes seleccionados que sufren de defectoscongénitos de la función plaquetaria (Mannucci 1998). Debidoa que existen cambios en la función plaquetaria asociados conla derivación cardiopulmonar, se evaluó la DDAVP en pacientescon cirugía cardíaca postoperatoria que no sufren de trastornoshemorrágicos hereditarios para determinar si disminuye lapérdida sanguínea y puede reducir la exposición a la transfusiónalogénica.

Esta revisión se basa en la revisión sistemática publicada porFremes y cols. (Fremes 1994), Cattaneo et al. (Cattaneo 1995),Laupacis et al. (Laupacis 1997), y Levi et al. (Levi 1999).Examina las pruebas de la efectividad de DDAVP para reducirla necesidad de transfusión perioperatoria de glóbulos rojosalogénicos en las cirugías electivas de adultos y si existe unamayor reducción en la transfusión alogénica demostrada ensubgrupos de pacientes identificables. Esta revisión emplea losmétodos desarrollados por el grupo de estudio del EstudioInternacional de Transfusión Perioperatoria (ISPOT) (un estudioen diez países sobre las pruebas, actitudes y prácticasrelacionadas con el uso de alternativas a la transfusión sanguíneaalogénica perioperatoria) (Fergusson 1999/b).

Desmopresina para la disminución de la transfusión sanguínea perioperatoria

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OBJETIVOS

Analizar las pruebas sobre la efectividad de DDAVP parareducir las transfusiones perioperatorias sanguínea alogénica ylas pruebas de cualquier efecto sobre los resultados clínicos.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios con un grupo controlconcomitante.

Tipos de participantes

Los participantes del estudio fueron adultos (mayores de 18años). La cirugía realizada fue electiva o no urgente.

Tipos de intervención

La intervención considerada fue acetato de desmopresina(1-deamino-8-D-arginina-vasopresina), administrado por víaintravenosa durante el período postoperatorio.

Tipos de medidas de resultado

Las principales variables de resultado medidas fueron: númerode pacientes que se transfundieron con sangre alogénica oautóloga; y cantidades (unidades) de sangre alogénica o autólogatransfundida. Otros resultados medidos fueron: la reintervencióndebida a hemorragia, la mortalidad y las complicacionespostoperatorias (infarto de miocardio no fatal, accidentecerebrovascular, cualquier trombosis).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Esta revisión se basó en las búsquedas en la literatura que seconstruyeron como parte del Estudio Internacional de laTransfusión Perioperatoria (ISPOT) (Laupacis 1997). Lasbúsquedas electrónicas en la base de datos de MEDLINE (Tabla01) y en Excerpta Medica (Embase) (Tabla 02), realizadas porel grupo de ISPOT, cubrieron desde enero de 1966 a marzo de1997. Los revisores actualizaron estas búsquedas electrónicashasta mayo de 2003. Los términos de búsqueda de los revisoresincluyeron la exploración de los siguientes términos MeSH:desmopressin, blood transfusion, anesthesia, hemorrhage,bleeding. Los términos de palabras de texto usados en laestrategia de búsqueda de los revisores incluyeron:desmopressin, adiuretin, minirin, ddavp, deamino-8-D-argininevasopressin, transfusion$, bleed$, blood loss$, hemorrhag$.

NB: El carácter de truncamiento "$" (signo del dólar) indica eluso de truncamiento ilimitado para recuperar todas lasvariaciones posibles de sufijos de la palabra o frase raíz.

Para aumentar al máximo la sensibilidad para la recuperaciónde todos los estudios potencialmente pertinentes, las búsquedaselectrónicas en MEDLINE (Tabla 01), Embase (Tabla 02) y

Current Contents (Tabla 03) no se restringieron inicialmente yse actualizaron hasta mayo de 2003. Para mejorar laespecificidad de las búsquedas electrónicas actualizadas, seusaron dos filtros de búsqueda. En primer lugar, el filtro deISPOT (Laupacis 1997) que identifica los ensayos de transfusiónsanguínea y, en segundo lugar, una versión modificada del filtrode la Colaboración Cochrane (Dickersin 1996) que identificafundamentalmente los ensayos controlados aleatorios. Estosfiltros de búsqueda se acoplaron a los encabezamientos MeSHy a los términos de palabra de texto para "desmopressin". Estasbúsquedas restringidas tenían como objetivo la identificaciónde ensayos sobre transfusión sanguínea y los ensayoscontrolados aleatorios se actualizaron hasta mayo de 2003. Sebuscó en los sitios web de los Organismos Internacionales deEvaluación de Tecnologías de la Salud (hasta mayo de 2003)a través de la International Network of Agencies of HealthTechnology Assessment (INAHTA) y la International Societyof Technology Assessment in Health Care (ISTAHC). Seestableció contacto con expertos en el campo para queidentificaran informes o proyectos en curso, pertinentes parala revisión. Se verificaron las listas de referencias de lasrevisiones relacionadas y los artículos identificados en buscade ensayos relevantes. Además, se comprobaron las referenciasen los ensayos identificados y se estableció contacto con losautores, cuando fue posible, para identificar cualquier datoadicional publicado o no.Todas las estrategias enumeradas pueden encontrarse en sutotalidad en la sección "Tablas adicionales" (Tabla 01; Tabla02; Tabla 03; Tabla 04) de esta revisión.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores independientes realizaron el cribaje (screening)de los títulos y resúmenes identificados en las búsquedaselectrónicas. Para ser elegibles para inclusión, los estudiosdebían incluir pacientes adultos, programados para cirugíaelectiva no urgente, que hubieran sido asignados de formaaleatoria a DDAVP o a un grupo control que no recibióDDAVP. Los informes de los estudios debían proporcionardatos sobre el número de pacientes transfundidos con glóbulosrojos o el volumen sanguíneo transfundido.

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayosque cumplieron con los criterios de inclusión definidos y losdesacuerdos se resolvieron mediante consenso. Dos evaluadoresevaluaron de manera independiente la calidad metodológica delos artículos mediante la utilización de los criterios propuestospor Schulz y cols. (Schulz 1995) y la escala de evaluación decalidad de tres elementos propuesta por Jadad y cols. (Jadad1996). Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso.También se evaluó la calidad metodológica de los ensayosincluidos y se prestó particular atención el encubrimiento de laasignación, la que se calificó de la siguiente manera: Grado A:encubrimiento adecuado; Grado B: dudoso; Grado C:encubrimiento claramente inadecuado. Para evaluar la fiabilidad


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interevaluador, se utilizó el software estadístico STATA paracalcular la concordancia observada y el estadístico kappa. Unrevisor extrajo los datos y el estadístico del grupo de revisiónverificó los resultados.

Los datos sobre las siguientes variables de resultado seregistraron en el formulario de obtención de datos: número depacientes expuestos a la sangre alogénica, cantidad de sangrealogénica transfundida, número de pacientes que recibieroncualquier transfusión (sangre alogénica, sangre autóloga oambas, expresado como sangre entera o concentrado deeritrocitos), número de pacientes que presentaroncomplicaciones postoperatorias (trombosis, infarto de miocardiono fatal, accidente cerebrovascular) y mortalidad. También seregistraron los datos sobre la pérdida sanguínea y el número depacientes que necesitaron una reintervención debido ahemorragia. También se registró la información sobre los datosdemográficos (edad y sexo), el tipo de cirugía y la presencia oausencia de un protocolo de transfusión. Se obtuvieron los datoscon respecto a la dosis de DDAVP.

Los datos fueron introducidos en Review Manager por unrevisor. Los artículos identificados como publicacionesduplicadas se combinaron para obtener un solo grupo de datos.Luego se representó en el análisis el informe con el mayornúmero de pacientes para dicho estudio. Los datos sobre elnúmero de pacientes expuestos a sangre alogénica y el númerode pacientes en cada grupo de tratamiento, se introdujeron enReview Manager 4.2 (MetaView 4.2). Para cada ensayo secalcularon los riesgos relativos (RR) para la transfusiónsanguínea alogénica en el grupo de intervención en comparacióncon el grupo control y los intervalos de confianza del 95%correspondientes (IC del 95%). Los efectos del tratamiento seagruparon a través de los estudios mediante la utilización delmodelo de efectos aleatorios. La presencia de heterogeneidaden el efecto del tratamiento se evaluó mediante la utilizacióndel estadístico Q, que tiene una distribución aproximada de jicuadrado, con grados de libertad iguales al número de estudiosmenos uno (DerSimonian 1986). Para definir la heterogeneidadestadísticamente significativa se utilizó un valor de p menor oigual a 0,10.

El número medio de unidades de sangre alogénica transfundidaa cada uno grupo y las desviaciones estándar correspondientesse introdujeron también en Review Manager 4.2. Debido a quela mayoría de los ensayos informó de las desviaciones estándary la media de la cantidad de sangre transfundida en todos lospacientes en cada grupo de comparación, los datos incluyeronun número de valores cero para aquellos pacientes que norecibieron transfusión. Por lo tanto, los datos fueron altamenteasimétricos. Por consiguiente, se realizaron análisis adicionalesdonde se calcularon nuevamente la media y la desviaciónestándar para el número de unidades de sangre transfundidas alos que recibieron transfusión. Se calculó la nueva mediamediante la división del número total de unidades transfundidasen el grupo entre el número de pacientes transfundidos. Ladesviación estándar y la media se utilizaron para calcular la

suma de los cuadrados del número de unidades transfundidasen el grupo. Debido a que ésta es igual a la suma de cuadradosdel número de unidades transfundidas a aquellos que recibierontransfusión, la nueva desviación estándar se calculó mediantela nueva media y el número de pacientes transfundidos. Por lotanto, los nuevos valores estiman la cantidad promedio de sangrerecibida por los transfundidos en cada grupo. Los datos sobretodos los pacientes y sobre los que recibieron una transfusiónse introdujeron posteriormente en Review Manager 4.2 paraobtener la diferencia de promedios ponderada (DPP) y los ICdel 95%. Los datos expresados en mililitros (ml) se convirtierona unidades mediante su división por 300.

Se realizó un análisis de subgrupos de ensayos para determinarsi los tamaños de los efectos variaban de acuerdo con factorestales como; tipo de cirugía, uso de protocolos de transfusión,régimen de dosis y calidad de los métodos de estudio. En lapráctica, estos análisis de subgrupos fueron imposibles, debidoal pequeño número de ensayos.

Se analizó la distribución en embudo (funnel plot) en busca depruebas de sesgo de publicación.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Veinticinco ensayos de DDAVP cumplieron con los criteriosde inclusión. La mayoría de los ensayos incluidos (52%) serealizaron en los Estados Unidos (n = 13). Los ensayos restantesse realizaron en una variedad de países: Canadá (n=3), España(n=3), Alemania (n=1), Suecia (n=1), Turquía (n=1), Israel(n=1), China (n=1), y el Reino Unido (n=1). Los estudios sepublicaron entre 1986 y 2003. Veinte de los 25 ensayosincluidos estudiaron el tratamiento de DDAVP en el ámbito dela cirugía cardíaca. Los cinco ensayos no cardíacos se realizaronen los siguientes ámbitos: cirugía ortognática (Guyuron 1996),cirugía ortopédica (Schott 1995; Ellis 2001), cirugía hepática(Wong 2003) y cirugía vascular (Clagett 1995). Los 25 ensayosincluidos fueron pequeños, menos de 76 pacientes se asignaronde forma aleatoria a cada brazo del estudio. El número mediode pacientes asignados de forma aleatoria a cada brazo delensayo fue de solamente 30 (rango; de 9 a 76 pacientes).

De los estudios que proporcionaron datos demográficos, la edadmedia de los participantes asignados de forma aleatoria aDDAVP varió entre 47 y 72 años en comparación con 53 y 72años en aquellos asignados de forma aleatoria al control. Delos 25 ensayos incluidos en el análisis, hubo una mayorproporción de hombres incluidos, siendo la proporción dehombres a mujeres de 2:1 aproximadamente en ambos grupos,el de DDAVP y el control.

Descripción de los regímenes de dosisEn 15 ensayos de DDAVP que incluyeron cirugía cardíaca, seadministraron 0,3 ug/kg (microgramo por kilogramo de pesocorporal) de DDAVP por vía intravenosa en 25 a 100 ml desolución salina normal durante un período de 10 a 30 minutos,


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después del cese de la derivación cardiopulmonar (CPB) ydespués de la inversión de la heparina con sulfato de protamina.

En los cinco ensayos cardíacos restantes, DDAVP se administróde la siguiente manera: (1) Sheridan et al. (Sheridan 1994)

administraron 10 ug de DDAVP por m2 de área de superficiecorporal, diluidos en solución salina y administrados por víaintravenosa durante 20 minutos después de la finalización dela CPB y de la inversión de la heparina con sulfato de protamina,(2) Marquez et al. (Marquez 1992) administraron 0,3 ug/kg deDDAVP por vía intravenosa (i.v.)inmediatamente después dela inversión de la heparina con sulfato de protamina, luego seadministraron 0,3 ug/kg de DDAVP por vía intravenosa (i.v.)12 horas después en la unidad de cuidados intensivos. Marquezet al. (Marquez 1992) al mismo tiempo, se comparó esterégimen con un régimen de dosis única (0,3 ug/kg de DDAVPi.v. después de la inversión de la heparina, seguido de unplacebo salino 12 horas más tarde en la unidad de cuidadosintensivos), (3) Rocha et al. (Rocha 1994) administraron 0,3ug/kg de DDAVP i.v., diluidos en 50 ml de solución salinanormal, durante un período de 20 minutos después de lafinalización de la CPB e inmediatamente después de laadministración de protamina, luego se administraron otros 0,3ug/kg de DDAVP i.v., seis horas después de la cirugía. Rochaet al. (Rocha 1994) al mismo tiempo, se comparó este régimencon un régimen de dosis única (0,3 ug/kg de DDAVP i.v.,diluidos en 50 ml de solución salina normal, administradosdurante un período de 20 minutos, después de la administraciónde protamina), (4) Casas et al. (Casas 1995) administraron de0,3 ug/kg a 0,4 ug/kg de DDAVP en 50 ml de solución salinanormal durante un período de 20 a 30 minutos, 15 minutosdespués de la administración de protamina y (5) Despotis et al.(Despotis 1999) administraron de 0,3 ug/kg a 0,4 ug/kg deDDAVP durante un período de 30 minutos después de laadministración de protamina.

Los cinco ensayos no cardíacos (Clagett 1995; Guyuron 1996;Schott 1995; Ellis 2001; Wong 2003) utilizaron diversosregímenes para la administración de DDAVP. Clagett et al.(Clagett 1995) administraron 20 ug de DDAVP en 50 ml desolución salina normal durante un período de 15 minutos,después de la administración de heparina e inmediatamenteantes de la aplicación aórtica de la pinza cruzada. Guyuron etal. (Guyuron 1996) administraron 20 ug de DDAVP por víaintravenosa, mezclados con 50 ml de solución salina normal,durante un período de 30 minutos antes del procedimientoquirúrgico. Schott et al. (Schott 1995) administraron 0,3 ug/kgde DDAVP diluidos en 50 ml de solución salina normal durante15 minutos y luego administraron otra dosis seis horas mástarde (postoperatoria) del mismo modo. Ellis et al. (Ellis 2001)administraron 0,3 ug/kg de DDAVP por vía intravenosa duranteun período de 30 minutos, una hora y media antes de retirar eltorniquete del miembro. Wong et al. (Wong 2003) administraron0,3 ug/kg de DDAVP por vía intravenosa durante un períodode 20 minutos en 50 ml de solución salina normal, poco despuésde la inducción de la anestesia.

Factores desencadenantes/umbrales de transfusiónDe los 25 ensayos incluidos en el análisis, 11 (44%) informaronde la utilización de un protocolo de transfusión para guiar lapráctica de la transfusión. Hubo una considerable variaciónentre los ensayos con respecto al "factor desencadenante" o elumbral de transfusión utilizados. Dilthey y cols. (Dilthey 1993)y Spyt y cols. (Spyt 1990) iniciaron la transfusión de glóbulosrojos alogénicos cuando el valor del hematócrito del pacientecayó a menos del 30%. Casas et al. (Casas 1995) comenzaronla transfusión de glóbulos rojos cuando el nivel de hemoglobina(Hb) era menor de 70 g/L (gramos por litro) durante laderivación cardiopulmonar o cuando el nivel de Hb caía a menosde 80 g/L posterior a la CPB. Marquez et al. (Marquez 1992)transfundieron glóbulos rojos alogénicos cuando el nivel dehemoglobina cayó por debajo de 100 g/L. Horrow et al. (Horrow1991) iniciaban la transfusión sanguínea cuando el valor delhematócrito (Htc) cayó por debajo del 21% una hora despuésde la cirugía o el Htc cayó por debajo del 24% con inestabilidadhemodinámica. Mongan et al. (Mongan 1992)transfundieron alos pacientes después de la cirugía cuando el Htc cayó pordebajo del 24%. Schott et al. (Schott 1995) transfundieronconcentrado de eritrocitos heterólogos (SAGM-ERC) paracorregir una fracción del volumen de eritrocitos (EVF) paraque fuera mayor del 27%. Ozkisacik et al.(Ozkisacik 2001)mantuvieron el Htc durante la CPB entre un 20% y un 25% ytransfundieron a los pacientes después de la cirugía cuando elHtc cayó por debajo del 28%. Ellis et al. (Ellis 2001)transfundieron a los pacientes con sangre alogénica durantetodo el período postoperatorio cuando el Htc cayó por debajodel 27%. Wong et al. (Wong 2003)transfundieron a los pacientescuando el Htc cayó por debajo del 30%.

CALIDAD METODOLÓGICA

Encubrimiento de la asignaciónSe juzgó si el encubrimiento de la asignación era adecuadomediante la utilización del sistema de clasificación Cochranepara el encubrimiento de la asignación, como adecuado [GradoA] en dos ensayos, inadecuado [Grado C] en seis y no descritoclaramente [Grado B] en 17. Mediante la utilización de loscriterios de Schulz, para el aspecto relacionado con elencubrimiento de la asignación, las puntuaciones consensuadasfueron (de una puntuación posible de dos): dos para dos ensayos,uno para seis ensayos y cero para diecisiete ensayos. Para elaspecto relacionado con el encubrimiento de la asignación huboun acuerdo del 88% (kappa = 0,77) entre los dos evaluadores.

CegamientoDe los 25 ensayos incluidos, 22 ensayos [88%] se considerarondoble ciego. Dos ensayos [8%] indicaron ser doble ciego peroel método de cegamiento no estuvo claro y un ensayo (4%) nofue doble ciego. Hubo un acuerdo del 96% (kappa = 0,82) entrelos dos evaluadores. Mediante la utilización del instrumento deevaluación de calidad de Jadad para el aspecto relacionado conel cegamiento, las puntuaciones consensuadas (de una


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puntuación posible de dos) fueron: dos para 20 ensayos, unopara un ensayo y cero para cuatro ensayos. Hubo un acuerdodel 96% (kappa = 0,86) entre los dos evaluadores. Para elaspecto que juzga si el método utilizado para lograr que elestudio sea doble ciego es adecuado, hubo un acuerdo del 96%(kappa = 0,88) entre los dos evaluadores.

Generación de secuencias de asignación: asignación aleatoriaLos 25 ensayos incluidos en el análisis se describieron comoaleatorios. Sin embargo, en 19 ensayos (76%), el métodoutilizado para generar secuencias de asignación se consideróinadecuado o no se describió. Se consideró que los seis ensayosrestantes utilizaron un método adecuado para generar secuenciasde asignación. Estos ensayos utilizaron una serie de númerosaleatorios generados por ordenador (Hedderich 1990; Ansell1992; Mongan 1992; Ellis 2001) o una tabla de númerosaleatorios (Horrow 1991; Despotis 1999). Mediante lautilización de los criterios de Schulz para este aspecto de laevaluación, las puntuaciones consensuadas (de una puntuaciónposible de uno) fueron: uno para seis ensayos y cero para 19ensayos. Hubo un acuerdo del 96% (kappa = 0,89) entre losdos evaluadores. Mediante la utilización del instrumento deevaluación de calidad de Jadad para el aspecto relacionado conel método de asignación aleatoria, los puntuacionesconsensuadas (de una puntuación posible de dos) fueron: dospara seis ensayos, uno para 17 ensayos y cero para dos ensayos.Hubo un acuerdo del 100% entre los dos evaluadores conrespecto a la presencia de asignación aleatoria y un acuerdo del88% (kappa = 0,74) con respecto a si el método de asignaciónaleatoria utilizado fue adecuado.

Inclusión de todos los participantes asignados al azarDe los 25 estudios incluidos, 10 ensayos informaron que nohubo exclusiones o que se utilizó el análisis del tipo intenciónde tratar (intention-to-treat analysis). En los 14 ensayos queinformaron de exclusiones se consideró que no era probableque causaran sesgo. En el ensayo restante, no se recogieron lasexclusiones de manera explícita. Mediante la utilización de loscriterios de Schulz para este aspecto de la evaluación, laspuntuaciones consensuadas (de una puntuación posible de dos)fueron: dos para 10 ensayos, uno para 14 ensayos y cero paraun ensayo. Hubo un acuerdo del 84% (kappa = 0,73) entre losdos evaluadores. Mediante la utilización del instrumento deevaluación de calidad de Jadad, las puntuaciones consensuadas(de una puntuación posible de uno) fueron: uno para nueveensayos y cero para 16 ensayos. Un ensayo con una puntuaciónde cero en la escala de Jadad indicaba que el ensayo noproporcionó la descripción de las retiradas. Para este aspectode los criterios de Jadad, hubo un acuerdo del 88% (kappa =0,75) entre los dos evaluadores.

Puntuaciones adicionalesMediante la utilización del instrumento de evaluación de calidadbasado en los criterios de Schulz (de un puntuación posible desiete): seis ensayos obtuvieron una puntuación de cinco, 11 decuatro, seis de tres y dos de dos. Mediante la utilización delinstrumento de evaluación de calidad de Jadad (de una

puntuación posible de cinco): un ensayo obtuvo una puntuaciónde cinco, ocho de cuatro, 11 de tres, cuatro de dos y uno de uno.Estos resultados representan las puntuaciones consensuadasentre los dos evaluadores.

RESULTADOS

Hubo 18 ensayos de DDAVP que recogieron datos sobre elnúmero de pacientes expuestos a transfusión de glóbulos rojosalogénicos. Estos ensayos incluyeron un total de 1295 pacientes,de los que 657 se asignaron de forma aleatoria a DDAVP. Elriesgo relativo combinado de exposición a la transfusión deglóbulos rojos alogénicos en los pacientes tratados con DDAVPfue de 0,95 (IC del 95%: 0,86 a 1,06) comparados con el control.

Tipo de cirugíaDe los 18 ensayos que proporcionaron datos sobre el númerode pacientes expuestos a la transfusión de glóbulos rojosalogénicos, solamente tres no se realizaron en el contexto deuna cirugía cardíaca, por lo que no fue posible, ni apropiado,examinar los datos de las variaciones en el efecto del tratamientosegún el tipo cirugía realizada.

Efecto de los protocolos de transfusiónLa presencia o ausencia de un protocolo de transfusión nopareció producir un impacto en las tasas generales de transfusiónde glóbulos rojos alogénicos. De los 18 ensayos queproporcionaron datos sobre el número de pacientes expuestosa transfusión sanguínea alogénica nueve informaron del uso deprotocolos de transfusión. Dichos ensayos incluyeron un totalde 644 pacientes, de los que 327 se asignaron de forma aleatoriaa DDAVP. Para estos nueve ensayos, el riesgo relativocombinado de la recepción de una transfusión de glóbulos rojosfue de 0,89 (IC del 95%: 0,76 a 1,04) comparados con 1,03 (ICdel 95%: 0,93 a 1,14) para los nueve ensayos (n = 651) que noinformaron sobre el uso de protocolos de transfusión.

Volumen sanguíneo transfundidoCatorce ensayos de DDAVP proporcionaron datos sobre elvolumen de glóbulos rojos alogénicos transfundidos. Entérminos generales, no existen pruebas de una reducciónsignificativa del volumen de glóbulos rojos transfundidos. Lareducción del volumen con el uso de DDAVP fue mínima y nofue significativa desde el punto de vista estadístico (DPP -0,35;IC del 95%: -0,70 a 0,01 unidades). La heterogeneidad entreestos ensayos fue estadísticamente significativa (p = 0,006).

Cuatro ensayos (Ansell 1992; Clagett 1995; Dilthey 1993; Gratz1992) proporcionaron datos que podrían ser utilizados paracalcular el volumen sanguíneo transfundido en los pacientesque recibieron transfusión. Esos cuatro ensayos incluyeron untotal de 210 pacientes, de los que 103 se asignaron de formaaleatoria a DDAVP. La diferencia de promedios ponderada(DPP) para el número de unidades transfundidas en los pacientestratados con DDAVP comparados con los controles fue de -0,42(IC del 95%: -0,91 a 0,06 unidades).


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Pérdida sanguíneaTrece ensayos de DDAVP proporcionaron datos sobre la pérdidasanguínea. Estos ensayos incluyeron un total de 875 pacientes,de los que 432 fueron asignados de forma aleatoria a DDAVP.Las vaariables de resultado de los ensayos fueron volumen totalde pérdida sanguínea (en mililitros) o volumen sanguíneoperdido durante las primeras 24 horas. Debido a que 11 ensayosse realizaron en el ámbito de cirugía cardíaca, se consideróapropiado agrupar estos datos por considerar que la mayor partede la pérdida sanguínea en este ámbito se recoge durante lasprimeras 24 horas, después del momento en que se retiran losdrenajes mediastínicos o pleurales. En términos generales nohubo pruebas de una reducción significativa de la pérdidasanguínea. La reducción de la pérdida sanguínea con DDAVPfue mínima y no fue estadísticamente significativa (DPP -114,3;IC del 95%: -258,8 a 30,2 ml). La heterogeneidad entre estosensayos fue estadísticamente significativa (p<0,01).

Eventos adversos y otros resultadosReintervención debido a hemorragiaOnce ensayos proporcionaron datos sobre las tasas dereintervención debido a hemorragia. Estos ensayos incluyeronun total de 778 pacientes de los que 383 se asignaron de formaaleatoria a DDAVP. En total, 21 pacientes requirieronreintervención por hemorragia (n = 7 del grupo de DDAVPversus n = 14 del grupo control). El riesgo relativo combinadode reintervención en pacientes tratados con DDAVP fue de 0,69(IC del 95%: 0,26 a 1,83).

01 MortalidadDoce ensayos informaron datos de mortalidad. Estos ensayosincluyeron un total de 1061 pacientes de los que 534 seasignaron de forma aleatoria a DDAVP. En total fallecieron 20pacientes (n = 13 del grupo de DDAVP versus n = 7 del grupocontrol). El riesgo relativo combinado de muerte en pacientestratados con DDAVP en comparación al control fue de 1,72(IC del 95%: 0,68 a 4,33).

Infarto del miocardio no fatalOnce ensayos proporcionaron datos sobre infarto de miocardiono fatal. Estos ensayos incluyeron un total de 832 pacientes delos que 419 se asignaron de forma aleatoria a DDAVP. En total,46 pacientes sufrieron infarto de miocardio (n = 28 del grupode DDAVP versus n = 18 del grupo control). El riesgo relativocombinado de infarto de miocardio no fatal en los pacientestratados con DDAVP en comparación con el control fue de 1,38(IC del 95%: 0,77 a 2,50).

Accidente cerebrovascular(ACV)Cinco ensayos incluyeron datos sobre accidentescerebrovasculares. Dichos ensayos incluyeron un total de 360pacientes de los que 184 se asignaron de forma aleatoria aDDAVP. En total, 10 pacientes sufrieron un accidentecerebrovascular (n = 8 del grupo de DDAVP versus n = 2 delgrupo control). El riesgo relativo combinado de padecer unaccidente cerebrovascular en los pacientes tratados con DDAVPfue de 2,4 (IC del 95%: 0,68 a 8,43).

Cualquier trombosisHubo nueve ensayos que proporcionaron datos sobre trombosisde cualquier tipo. Estos ensayos incluyeron un total de 691pacientes de los que 361 se asignaron de forma aleatoria aDDAVP. En total, 24 pacientes padecieron trombosis (n = 14del grupo de DDAVP versus n = 10 del grupo control). El riesgorelativo combinado de padecer una trombosis de cualquier tipode los pacientes tratados con DDAVP fue de 1,46 (IC del 95%:0,64 a 3,35).

HipotensiónCinco ensayos informaron de episodios de hipotensión querequirieron tratamiento urgente durante la infusión de losagentes del ensayo (es decir, líquidos o fármacos vasoactivos).En total, hubo 43 episodios de hipotensión durante laadministración de los agentes del ensayo (n = 34 del grupo deDDAVP versus n = 9 del grupo control). El riesgo relativocombinado de padecer hipotensión y requerir tratamiento enlos pacientes asignados de forma aleatoria a DDAVP fue de2,81 (IC del 95%: 1,50 a 5,27).

Impacto de la calidad del ensayoPara los dos ensayos que se consideró poseían un encubrimientoadecuado de la asignación al tratamiento (Grado A) el riesgorelativo combinado de la exposición a la transfusión sanguíneaalogénica de los tratados con DDAVP en comparación con elcontrol fue de 0,94 (IC del 95%: 0,72 a 1,23). En los 11 ensayosdonde hubo dudas con respecto al método de encubrimiento dela asignación (Grado B), el riesgo relativo combinado de laexposición a la transfusión sanguínea alogénica de los tratadoscon DDAVP en comparación con el control fue de 0,88 (IC del95%: 0,75 a 1,03). La heterogeneidad entre estos ensayos fueestadísticamente significativa (p=0,04). En los cinco ensayosrestantes, donde el método de encubrimiento de la asignaciónse consideró inadecuado (Grado C), el riesgo relativo combinadode la exposición a la transfusión sanguínea alogénica de lostratados con DDAVP fue de 1,11 (IC del 95%: 0,94 a 1,33).

DISCUSIÓN

Pruebas de beneficioLa desmopresina es todavía un tratamiento útil para lospacientes con hemofilia leve o la enfermedad de von Willebrandtipo I, que tienen hemorragias espontáneas o que se programanpara cirugía (Mannucci 1998). Sin embargo, en los pacientescon parámetros de coagulación normal que se programan paracirugía, no existen pruebas de beneficio de DDAVP en relacióncon las pérdidas sanguíneas o con la transfusión de glóbulosrojos.

Aunque hubo una tendencia hacia una tasa inferior dereintervención a causa de hemorragias recurrentes o continuas,este análisis se basó en un número muy pequeño de casos y ladiferencia no fue estadísticamente significativa. Además, nohubo pruebas de reducción de la mortalidad de los pacientestratados. Los resultados de este metanálisis son coherentes con


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otros metanálisis publicados en los que el tratamiento conDDAVP demostró tener un efecto menor en la reducción de laspérdidas sanguíneas durante la cirugía, pero no tuvo un efectoestadísticamente significativo sobre la reducción de la necesidadde transfusión (Cattaneo 1995; Levi 1999).

Eventos adversosEn los estudios individuales la frecuencia de eventos adversosfue pequeña. Aunque se observó un pequeño aumento de lastasas de infarto de miocardio no fatal, accidentescerebrovasculares y cualquier tipo de trombosis en los pacientestratados con DDAVP, estas tendencias no alcanzaronsignificación estadística. Los datos no indican una toxicidadinadmisible. Más bien, la principal preocupación es la aparentefalta de eficacia. Aunque sólo cinco ensayos pequeñosinformaron de episodios de hipotensión durante la infusión delos agentes del ensayo, en total, los resultados indican que es2,8 veces más probable (IC del 95%: 1,5 a 5,3) que los pacientesque reciben una infusión de DDAVP padezcan hipotensión ynecesiten tratamiento urgente con líquidos o agentes vasoactivos(p.ej. epinefrina intravenosa), que los pacientes que recibieronun placebo (solución salina normal: 0,9% de cloruro de sodio).

Fuentes de sesgoEn la revisión se encontró una serie de ensayos pequeños. Espreocupante la confiabilidad de los ensayos pequeños conrespecto a los efectos del sesgo de publicación. Sin embargo,los resultados generales de esta revisión son negativos, demanera que es improbable que el sesgo de publicación hayatenido un efecto importante. La principal variable de resultadoutilizada en estos ensayos se refería a una práctica variable,esto es, la decisión de transfundir un paciente con glóbulos rojosalogénicos. Aunque esto requiere un grado de subjetividad porparte de los médicos, es probable que no sea una fuente desesgo, ya que el 92% de los ensayos incluyeron un placebo yen el 96%, la evaluación de resultados estuvo cegada conrespecto a la asignación al tratamiento.

Significación clínica de los resultadosEs importante considerar la relevancia de DDAVP comocomplemento a las prácticas quirúrgicas. La mayoría de losdatos se obtuvieron en el contexto de la cirugía cardíacaimportante, donde la pérdida sanguínea es, en ocasiones,sustancial. Aunque la mayoría de los ensayos incluidos en estarevisión se realizaron en el ámbito de la cirugía cardíaca (80%),es probable que dichos resultados puedan aplicarse en otrosámbitos quirúrgicos. La pérdida sanguínea tiende a ser elevadadurante la cirugía cardíaca, de manera que los efectosbeneficiosos de DDAVP se pueden demostrar con facilidad.Sobre la base de las pruebas actualmente disponibles, no parecehaber efectos beneficiosos claros al utilizar DDAVP para reducirla pérdida sanguínea o para reducir al mínimo la transfusióncon sangre alogénica.

Las intervenciones que no fueron DDAVP demostraron serefectivas para educir la necesidad de transfusión de glóbulosrojos alogénicos. Los fármacos antifibrinolíticos, la aprotinina,

el ácido tranexámico y el ácido épsilon aminocaproico se hanprobado de forma muy amplia en la cirugía cardíaca. Losresultados de un metanálisis de los antifibrinolíticos yamencionados, (Henry 2003) demostraron que la aprotininapromedio redujo la necesidad de una transfusión de glóbulosrojos en aproximadamente un 30% y redujo considerablementela necesidad de una reintervención debido a hemorragiasrecurrentes o continuas en aproximadamente un 60%. Seobservaron tendencias similares con TXA y EACA, aunque sehan realizado menos ensayos sobre estos componentes.

También se ha empleado una variedad de técnicas en el ámbitopostoperatorio que ahorran sangre. La mayoría incluye lareinfusión sanguínea autóloga del depósito preoperatorio, lahemodilución normovolémica aguda o el rescate de células.Este último incluye la reinfusión de glóbulos rojos que se handiseminado en el campo quirúrgico. El Estudio Internacionalde Transfusión Perioperatoria (ISPOT) ha analizado las pruebasde la eficacia y seguridad de dichas técnicas. (Forgie 1998;Bryson 1998; Huet 1999). En general la bibliografía seconsidera de calidad indiferente debido a la inadecuadaasignación aleatoria y la falta de cegamiento de la evaluaciónde los resultados. Sin embargo, dichas técnicas parecen tenerefectos modestos sobre el ahorro de sangre. De manerasignificativa, la eficacia de las técnicas de reinfusión parecedisminuir cuando se utilizan en el contexto de un protocolo detransfusión riguroso. Esto, así como las crecientes pruebasrelacionadas con la efectividad de los factores desencadenantesde la transfusión indican que, en general, es aconsejable unenfoque más conservador de las decisiones de transfusiónsanguínea (Hebert 1995; Hebert 1999; Carson 1998). Es posibleque este enfoque conservador, combinado con el uso defármacos antifibrinolíticos, pueda ofrecer el mejor enfoque parael tratamiento de las necesidades de transfusión a los pacientesen entornos de alto riesgo, como la cirugía cardíaca.

ConclusionesNo existen pruebas de que DDAVP reduzca la transfusiónsanguínea alogénica perioperatoria ni tampoco de que suutilización reduzca la necesidad de sangre alogénica o mejorelos resultados médicos durante o después de la cirugía. Losdatos parecen descartar un beneficio valioso de DDAVP comoforma de reducir las transfusiones perioperatorias sanguíneaalogénica en pacientes que no sufren de trastornos hemorrágicoscongénitos.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

El uso de DDAVP en la cirugía electiva de adultos en pacientesque no sufren de trastornos hemorrágicos congénitos no sepuede justificar. El agente antifibrinolítico aprotinina se hainvestigado ampliamente y su efectividad para reducir lanecesidad de transfusión sanguínea alogénica está biendocumentada, especialmente en el área de la cirugía cardíaca.En menor grado, éste es también el caso de los análogos de


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lisina, el ácido tranexámico y el ácido épsilon aminocaproico.Al formular su decisión, es necesario que los médicosconsideren cuidadosamente la eficacia en función de los costosde dichas alternativas farmacológicas de DDAVP. Aunque seha demostrado que la aprotinina reduce la necesidad detransfusiones perioperatorias sanguínea alogénica, es un fármacocostoso. El ácido tranexámico es mucho más barato que laaprotinina y puede tener una efectividad similar, pero existenpocos datos. Éste es también el caso del ácido épsilonaminocaproico.

Implicaciones para la investigación

Otros ensayos clínicos de DDAVP controlados con placebo,como complemento de la cirugía en pacientes que no sufrentrastornos hemorrágicos, parecen injustificados.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Australian Health Ministers' Advisory Committee.National Health and Medical Research Council ofAustralia AUSTRALIA

Recursos internos

• Special purpose grant, Hunter Area Pathology Services,NSW AUSTRALIA

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REFERENCIAS

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Levi 1999Levi M, Cromheecke ME, de Jonge E, Prins MH, de Mol BJM, Briet E,Buller HR. Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss incardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant endpoints [Review].Lancet 1999;354(9194):1940-7.

Mannucci 1998Mannucci PM. Drug Therapy: Hemostatic Drugs [Review Article]. NewEngland Journal of Medicine 1998;339(4):245-53.

McFarland 1997McFarland W, Mvere D, Shandera W, Reingold A. Epidemiology andprevention of transfusion-associated human immunodeficiency virustransmission in sub-Saharan Africa. [Review] [80 refs]. Vox Sang1997;72(2):85-92.

Schulz 1995Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DJ. Journal of the AmericanMedical Association 1995;273(5):408-12.

Whyte 1997Whyte GS, Savoia HF. The risk of transmitting HCV, HBV or HIV byblood transfusion in Victoria. Medical Journal of Australia1997;166(11):584-6.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Ansell 1992Study

Randomisation was provided by a series of computer generated random numbers. Allstudy medication was dispensed by the investigator or hospital pharmacy.

Methods

83 patients undergoing valvular heart operations with or without concomittant coronaryartery bypass surgery were randomised to 1 of 2 groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=41; M/F=24/17; mean age (+/-sd) = 61.9+/-10.7years(2) Control (Placebo) group: n=42; M/F=21/21; mean age (+/-sd) = 60.1+/-9.2 years

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg of DDAVP in 50ml of normal saline for 15 minutesimmediately after the cessation of cardiac bypass and the administration of protaminesulphate.(2) Control (Placebo) group received an equivalent volume of normal saline.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic bloodAmount of allogeneic and autologus blood transfusedFresh Frozen Plasma transfusedPlatelets transfusedBlood lossMortalityMyocardial infarctionsRe-operation for bleedingBowel infarctionBrain stem infarctionFemoral artery embolismCardiac arrestRetinal artery embolism

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 4/7Quality assessment score (Jadad criteria): 5/5Transfusion protocol not specifiedAll groups were exposed to preoperative autologous donation (PAD)

Notes

BAllocation concealment

Brown 1989Study

Method of randomisation and allocation concealment was not described.Methods

20 patients scheduled to undergo elective CABG surgery were randomised indouble-blind fashion to one of two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=10; M/F=8/2; mean age (+/-sd) = 61.7+/-8.1 years(2) Control (Placebo) group: n=9; M/F=6/3; mean age (+/-sd) = 62.5+/-6.9 years

Participants

(1) DDAVP group received 0.3 ug/kg intravenously (IVI) over a10- minute periodfollowing heparin reversal post cardiopulmonary bypass (CPB).(2) Control (Placebo) group received normal saline IVI following heparin reversal postCPB.

Interventions

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Number of patients transfused allogeneic bloodAmount of allogeneic blood transfusedBlood lossThrombosisRe-operations for bleedingMyocardial infarctionHypotension

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 3/7Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5Transfusion protocol not described

Notes

CAllocation concealment

Casas 1995Study

Allocation concealment was by means of sealed envelopes. The pharmacist preparedthe encoded infusions. All study infusions were identical in outward appearance. Themethod used to conceal the treatment allocation schedule was not described.

Methods

149 patients scheduled for elective coronary artery bypass graft surgery, heart valvereplacement or annuloplasty, combined valve replacement and coronary artery bypassgrafting, or closure of atrial septal defects were randomly assigned to 1 of 3 groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=50; M/F=33/17; mean age (+/-SD) = 58+/-12years(2) Aprotinin group: n=48; M/F=31/17; mean age (+/-SD) = 57+/-10 years(3) Control (Placebo) group: n=51; M/F=31/20; mean age (+/-SD) = 54+/-12 years

Participants

(1) DDAVP group received 0.3 to 0.4 ug/kg of DDAVP infused in 50 ml of saline solutionfor 20 to 30 minutes, 15 minutes after protamine administration.(2) Aprotinin group received an infusion of 2 million kallikrein inactivator units (KIU) ofaprotinin before anaesthesia given over a period of 20 to 30 minutes. A dose of 2 millionKIU was added to the priming solution of the heart-lung machine. Aprotinin wasadministered continuously at 500,000 KIU per/hr until the end of the operation.(3) Control (Placebo) group received equivalent volumes of normal saline.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.Fresh frozen plasma transfusedPlatelets transfusedBlood LossMortalityRe-operationFemoral embolismStroke

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria):4/7Quality assessment score (Jadad criteria): 4/5Transfusion protocol usedExclusions:Three patients required re-operation due to bleeding related to the operation(1 in the aprotinin group and 2 in the desmopressin group). These patients wereexcluded from the data analysis.

Notes


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Clagett 1995Study

Randomisation was carried out in blocks of 10 and was stratified for repair of abdominalaortic aneurysm (AAA) or aorta femoral bypass for occlusive disease. Patients wererandomised by drawing a sealed envelope that contained a prescription for eitherdesmopressin (DDAVP) or placebo.The method used to generate allocation sequenceswas not described.The only person to have knowledge of treatment assignment was the pharmacist whokept records and prepared the DDAVP or placebo in identical-appearing plastic bagsof 50ml normal saline solution.

Methods

91 male patients undergoing elective aortic surgical operations were randomly assignedto 1 of 2 groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=43; mean age (+/-SD) = 62+/-9 years.(2) Control (Placebo) group n=48; mean age (+/-sd) = 64+/-8 years

Participants

(1) DDAVP group received 20ug of DDAVP intravenously for 15 minutes immediatelyafter IV heparisation with 100 units/kg was administered and just before aorticcross-clamp application was performed.(2) Control (Placebo) group received 0.9% normal saline.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.Blood lossMortalityMyocardial infarctionsDeep vein thrombosisPulmonary embolusAcute limb ischemiaBowel infarction

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 5/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 2/5.Transfusion protocol not specifiedAll patients were exposed to autotransfusion and cell salvage.No exclusions from study reported.

Notes


Despotis 1999Study

Randomisation was based on a computer-generated random-number table and doneaccording to a sequential allocation schedule that was generated by an investigatornot involved in treatment assignment. Desmopressin and placebo were administeredintravenously as colourless fluids from unlabelled syringes, aspirated in a separateroom and transported to the operating room by one of the investigators (not maskedto treatment assignment).

Methods

101 patients undergoing elective cardiac surgery in whom clot ratios were abnormal(ie: hemoSTATUS-derived clot ratios were <60% of maximum in channel 5) wererandomly assigned to 1 of 2 groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=50; M/F=30/20; mean age (+/-sd) = 64+/-10 years(2) Control (Placebo) group: n=51; M/F=34/17; mean age (+/-sd) = 66+/-10 years.

Participants

(1) DDAVP group received 0.4 ug/kg of DDAVP IVI over 30 minutes.(2) Control (Placebo) group received a corresponding volume of normal saline.

Interventions

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Amount of allogeneic blood transfused.Fresh frozen plasma.PlateletsBlood lossMortalityMyocardial infarctionsRe-operation for bleedingAny thrombosis

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 5/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 4/5.Transfusion protocol used - transfusion trigger values not specified. The transfusion ofRBCs was at the discretion of the managing physicians.A proportion of DDAVP and placebo patients received epsilon-aminocaproic acid(EACA) 50% and 61% respectively. EACA was given at the discretion of the managingphysician. EACA was adminstered as follows: 5g loading dose, 5g in the CPB circuit,and 1g/h infusion.No exclusions from study reported.

Notes


Dilthey 1993Study


40 consecutive male patients undergoing elective primary myocardial revascularisationwere randomly assigned to 1 of 2 groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=19; mean age (+/-sd) = 56+/-9 years.(2) Control (Placebo) group: n=20; mean age (+/-sd) = 58+/-8 years.NB: Gender data not provided

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg of DDAVP intravenously after the termination ofcardiopulmonary bypass (CPB) and 5 minutes after protamine administration for thereversal of heparin.(2) Control (Placebo) group received an equivalent amount of IV saline over 15 minutes.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.PlateletsBlood lossRe-opreation for bleedingUrine outputArterial blood pressure

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 3/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 4/5.Transfusion protocol usedExclusions: One patient was excluded from the desmopressin group due to excessivepostoperative bleeding requiring re-exploration - surgical cause identified.All patients were exposed to cell salvage.

Notes


Ellis 2001Study

A computer-generated randomisation table was used to allocate patients to one ofthree treatment groups. The method used to conceal treatment allocation was notdescribed.

Methods

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30 patients undergoing elective total knee replacement were randomly allocated to 1of 3 groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=10; M/F=2/8; mean (+/-SD) age = 72+/-6 years(2) Tranexamic acid (TXA) group: n=10; M/F=4/6; mean age (+/-sd) = 71+/-5 years(3) Control (Placebo) group: n=10; M/F=3/7; mean age (+/-sd) = 72+/-8 years

Participants

(1) DDAVP group received an IV bolus dose of desmopressin (0.3 ug/kg) infused overa 30-minute period. Thereafter, a constant i.v. infusion of saline was administered until12 hours after final deflation of the limb tourniquet.(2) TXA group received an IV bolus of tranexamic acid (15 mg/kg) administered overa 30-minute period.Thereafter, a constant IV infusion of tranexamic acid (10 mg/kg/hr)was administered until 12 hours after the final deflation of the limb tourniquet.(3) Control (Placebo) group received an equal volume of normal saline 30 minutesbefore deflation of the limb tourniquet infused over a 30-minute period. Thereafter, aconstant infusion of normal saline was administered until after final deflation of the limbtourniquet.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.Hospital length of stayHematological data

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 3/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 4/5.Transfusion protocol used.

Notes


Frankville 1991Study

Patients were randomly assigned to study drug or placebo by a system of sealedenvelopes. The placebo solution was identical in appearance to the study drugsolution.The method used to generate allocation sequences was not described.

Methods

40 patients undergoing elective primary coronary artery bypass graft surgery wererandomly assigned to 1 of 2 groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=20; M/F=17/3; mean age (+/-SD) = 59.9+/-10.7years(2) Control (Placebo) group: n=20; M/F=17/3; mean age (+/-SD) = 59.6+/-11.2 years.

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg of DDAVP intravenously prepared in 50ml of salineand administered over 15 minutes.(2) Control (Placebo) group received placebo solution (not specified) in equivalentvolumes at the same time periods as the study drug.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.Fresh Frozen PlasmaPlateletsBlood lossRe-operation for bleedingHypotension

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 5/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5.Transfusion protocol not specifiedAll patients were exposed to cell salvage

Notes


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Gratz 1992Study

Patients were assigned to desmopressin or placebo according to a randomisationschedule.The method used to generate allocation sequences was not described. Studysolutions were prepared by a research pharmacist.

Methods

65 patients pre-treated with aspirin within seven days before scheduled elective coronaryartery bypass graft surgery were randomised to one of two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=29; M/F=19/10; mean age (+/-SD) = 62.23+/-10.40years(2) Control (Placebo) group: n=30; M/F=23/7; mean age (+/-SD) = 62.7+/-9.3 years.

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg of DDAVP in 50ml of normal saline infused overa 30-minute period immediately after the completion of the heparin reversal withprotamine.(2) Control (Placebo) group received an equivalent volume of normal saline.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.Fresh frozenplasma.Platelets.Blood loss.Mortality.Non-fatal myocardial infarction.Urine outputArrhythmiaEncephalopathy

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 5/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 4/5.Transfusion protocol not specifiedAll patients were exposed to cell salvageExclusions: Six (6) patients were excluded from the analysis, three (3) from the DDAVPgroup and three (3) from the placebo group. (2 died intra-operatively, 1 inadvertentlyreceived DDAVP, and 3 required the insertion of an intra-aortic ballon pump).

Notes

AAllocation concealment

Guyuron 1996Study


20 patients undergoing bimaxillary osteotomy were randomly assigned to one of twgroups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=10; M/F=1/9(2) Control group (No DDAVP) group: n=10; M/F=4/6.NB: Age data not provided.

Participants

(1) DDAVP group received 20 ug of DDAVP mixed in 50ml of normal saline administeredintravenously over one-half hour prior to the surgical procedure.(2) Control group did not receive DDAVP.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic and autologous blood transfused.Blood lossHypotension

Outcomes

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Quality assessment score (Schulz criteria): 2/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 2/5.Transfusion protocol not specifiedPatients were exposed to preoperative autologous blood donation (PAD)

Notes


Hackmann 1989Study


150 consecutive patients undergoing elective cardiac surgery involving cardiopulmonarybypass (CPB) were randomly assigned to one of two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=74; age </=45 years n=5, age 46-60 years n=27,age 61-75 years n=39, age >75 years n=3(2) Control (Placebo) group: n=76; age </=45 years n=6, age 46-60 years n=26, age61-75 years n=39, age >75 years n=5NB: Gender data not provided

Participants

(1) DDAVP group received an intravenous infusion of 0.3ug/per/kg of DDVAP (for amaximal dose of 20ug) in 25ml of physiologic saline over 15 minutes, after CPB wasterminated and the effects of heparin reversed with protamine sulphate.(2) Control (Placebo) group received physiologic saline alone.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.Number of patients transfused FFP & HetastarchAmount of FFP & Hetastarch transfusedNumber of patients receiving autotransfusionAmount of blood autotransfusedBlood lossHematological data

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 3/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5.Transfusion protocol not specified.

Notes


Hedderich 1990Study

Patients were assigned to either treatment or placebo groups using acomputer-generated random number table. The method used to conceal treatmentallocation was not described.

Methods

62 patients undergoing elective coronary artery bypass grafting were randomised to 1of 2 groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=31; mean age (+/-SD) = 61+/-10 years(2) Control (Placebo) group: n=31; mean age (+/-SD) = 59+/-9 years.

Participants

(1) DDAVP group received 100ml saline infusion over 15 minutes containing 0.3ug/kgof desmopressin immediately after the administration of protamine sulfate.(2) Control (placebo) group received 100ml saline infusion over 15 minutes immediatelyafter the administration of protamine sulfate.

Interventions

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Number of patients transfused allogeneic blood transfusion.Amount of allogeneic blood transfused.Blood lossMortalityMyocardial infarctionRe-operation for bleeding

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 4/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5.Transfusion protocol not used

Notes


Horrow 1991Study

A table of random numbers determined patient allocation. Coded infusion bags andsealed envelopes were prepared by a pharmacist not involved in the study.

Methods

163 patients undergoing elective coronary revascularisation, valve replacement, bothprocedures, or repair of atrial septal defects were randomly assigned to one of fourgroups:(1) Control (Placebo) group: n=44; mean age (+/-SD) = 64+/-10 years(2) Desmopressin (DDAVP) group: n=38; mean age (+/-SD) = 63+/-11 years(3) Tranexamic acid (TXA) group: n=37; mean age (+/-SD) = 65+/-11 years(4) TXA + DDAVP group: n=40; mean age (+/-SD) = 63+/-9 yearsNB: Gender data not provided

Participants

(1) Control (placebo) group received normal saline infusions.(2) DDAVP group received 0.3ug/kg intravenously over 20 minutes beginning afterextracorporeal circulation. (ECC) and following the completion of the protamine infusion.(3) TXA group received TXA beginning after induction of anaesthesia but before skinincision (loading dose of 10mg/kg over 30 minutes) followed by a 12-hour infusion of1mg/kg/hr.(4) TXA + DDAVP group received both TXA and DDAVP in identical fashion to groups2 and 3.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Fresh frozen plasma.Platelets.Blood loss.Myocardial infarction.StrokeDeep vein thrombosisRe-operation for bleedingVentricular dysfunctionPulmonary dysfunctionCardiac arrhythmia

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 4/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 4/5.Transfusion protocol used.Exclusions: four patients were excluded (one from the placebo group, one from theTXA group, one from the DDAVP group and one from the TXA + DDAVP group).All patients were exposed to cell salvage if available.1 patient in the placebo group received pre-operative autologous blood (PAD)

Notes


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Marquez 1992Study


70 patients undergoing elective coronary artery bypass graft (CABG) surgery wererandomised to 1 of 3 groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=22; mean age (+/-SD) = 63.6+/-8.4 years(2) Desmopressin (DDAVP) + Placebo group: n=21; mean age (+/-SD) = 59.8+/-5.5years(3) Control (placebo) group: n=22; mean age (+/-SD) = 61.7+/-7.0 years.NB: Gender data not provided

Participants

(1) DDAVP group (Group I) received 0.3ug/kg of DDAVP intravenously (IV) immediatelyafter protamine reversal of heparin and 12 hours later in the Intensive Care Unit (ICU).(2) DDAVP + Placebo group (Group II) received 0.3ug/kg of DDAVP after protaminereversal of heparin and saline (placebo) 12 hours later in ICU.(3) Control (Placebo) group (Group III) received saline (placebo) IV after protaminereversal of heparin and 12 hours later in the ICU.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.Fresh Frozen PlasmaPlateletsBlood lossMyocardial infarctionDeep venous thrombosisStroke (CVA)

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 3/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5.Transfusion protocol usedExclusions: 2 patients were excluded prior to randomisation for haemodynamic instabilityand 3 patients were excluded after randomisation for mediastinal exploration secondaryto surgical bleeding.

Notes


Mongan 1992Study

A computer-generated random-number table was used to assign patients to treatmentor control groups. Method used to conceal treatment allocation was not described.

Methods

115 patients undergoing elective coronary artery bypass graft surgery were randomisedafter cardiopulmonary bypass (CPB) to one of four groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group (MA>50mm): n=44; M/F=40/4; mean age (+/-SD)= 61.5+/-9.3 years(2) Control (Placebo) group (MA.>50mm): n=42; M/F=36/6; mean age (+/-SD) =60.9+/-9.7 years(3) Desmopressin (DDVAP) group (MA<50mm): n=13; M/F=9/4; mean age (+/-SD) =58.8+/-10.7 years(4) Control (Placebo) group (MA<50mm): n=16; M/F=11/5; mean age (+/-SD) =65.8+/-10.0 yearsMA = Mean amplitude of the thromboelastogram (TEG)NB: Patients were divided into groups based upon TEG analysis. Groups 1 & 2 consistedof patients with normal TEG parameters prior to and after separation from CPB(MA>50mm). Groups 3 & 4 consisted of patients with normal TEG parameters prior toCPB who demonstrated abnormal TEG values (TEG:MA<50mm) after CPB but priorto DDAVP or placebo administration.

Participants

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(1) DDAVP group (MA>50mm) received 0.3ug/kg of DDAVP IV diluted in 50ml normalsaline after protamine administration and return of the ACT (Activated Clotting Time)to normal, administered over 15 minutes.(2) Control (Placebo) group (MA>50mm) received 50 ml IV normal saline after protamineadministration and return of the ACT (Activated Clotting Time) to normal, administeredover 15 minutes.(3) DDAVP group (MA<50mm) received 0.3 ug/kg of DDAVP IV diluted in 50 ml normalsaline after protamine administration and return of the ACT (Activated Clotting Time)to normal, administered over 15 minutes.(4) Control (Placebo) group (MA<50mm) received 50 ml IV normal saline after protamineadministration and return of the ACT (Activated Clotting Time) to normal, administeredover 15 minutes.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.Blood lossMyocardial infarctionMortalityRe-operation for bleeding

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 5/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 4/5.Transfusion protocol used

Notes


Ozkisacik 2001Study


66 patients undergoing coronary artery bypass graft surgery were randomised to oneof two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=33, M/F=24/9; mean age (+/-SD) = 59.04+/-11.46years(2) Control (Placebo) group: n=33; M/F=23/10; mean age (+/-SD) = 58.12+/-12.14years.

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg desmopressin acetate (Octosim) in 50ml salinesolution intravenously, over 20 minutes after CPB was concluded, son after theadministration of protamin.(2) Control (Placebo) group received 50 ml normal saline solution in the same timeperiod.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood.Amount of allogeneic blood transfused.Blood lossRe-operation for bleeding

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 4/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 2/5.Transfusion protocol used.Approximately 300-400 ml of autologous blod was taken from all patients beforeheparinisation, if the hematocrit level was above 40%, and was re-administered afterprotamine administration. One patient in the DDAVP group and two in the control groupdid not undergo this process.

Notes


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Reich 1991Study


27 patients undergoing elective myocardial revascularisation or single-valve replacementsurgery were randomised to one of two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=14; M/F=12/2; mean age (+/-SD) = 60+/-16 years(2) Control (placebo) group: n=13; M/F=9/4; mean age (+/-sd) = 55+/-15 years.

Participants

(1) DDAVP group received 0.3 ug/kg of intravenous DDAVP administered over a10-minute interval by an infusion pump, commencing 15 minutes after the completionof the protamine dose.(2) Control (placebo) group received an equal volume of saline solution intravenouslyadministered over a 10-minute interval by an infusion pump, commencing 15 minutesafter the completion of the protamine dose.

Interventions

Amount of allogeneic blood transfused.Blood loss.Hypotension

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 4/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5.Transfusion protocol not specified.Red cell salvaging was performed for all patients using a cell saver device (Haemonetics)in the pre-and post-CPB periods.

Notes


Rocha 1988Study


100 patients undergoing elective cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass(CPB) were randomised to one of two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=50; M/F=19/31; mean (+/-sd) age = 55-+/-13years(2) Control (Placebo) group: n=50; M/F=25/25; mean (+/-sd) age = 53+/-12 years.

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg of intravenous DDAVP (maximum 20ug)administered in a 50ml saline solution over 15 minutes on the completion of CPB andimmediately after the administration of protamine.(2) Control (Placebo) group received a solution similar in appearance to the trial drug(DDAVP). The placebo solution was administered intravenously over 15 minutes onthe completion of CPB and immediately after the administration of protamine.

Interventions

Amount of allogeneic blood transfused.Blood loss.Mortality

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 4/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5.Transfusion protocol not specified

Notes


Rocha 1994Study


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109 of 122 eligible patients scheduled for coronary bypass graft surgery, or mixedcardiac surgery were randomised to four different groups:(1) Aprotinin group (Group A): n=28; M/F=16/12; mean age (+/-sd) = 58+/-10.0 years(2) Desmopressin group (Group B): n=25; M/F=14/11; mean age (+/-sd) = 56.6+/-8.8years(3) Desmopressin group (Group C): n=28; M/F=20/8; mean age (+/-sd) = 57.3+/-7.6years(4) Control group (Group D): n=28; M/F=22/6; mean age (+/-sd) = 56.3+/-10.1 years.

Participants

(1) Aprotinin group (Group A) received a bolus infusion of 2 million kallikrein inactivatorunits (KIU) of aprotinin within 30 minutes after the induction of anaesthesia followedby a continuous infusion of 500,000KIU/hr of aprotinin until the patient left the operatingroom and an additional bolus of aprotinin was added to the pump prime by replacementof crystalloid.(2) Desmopressin group (Group B) received 0.3ug/kg of desmopressin (DDAVP) in50ml saline solution over a period of 20 minutes, given intravenously on completion ofcardiopulmonary bypass (CPB) and immediately after the administration of protamine.(3) Desmopressin group (Group C) received two doses of DDAVP, 0.3ug/kg and anadditional dose 6 hours after surgery.(4) Control group (Group D) did not receive aprotinin or DDAVP.

Interventions

Number of subjects exposed to allogeneic blood (n).Allogenic blood (units).Blood loss (ml).Mortality (n).Thrombosis (n).

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 1/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 1/5.Transfusion protocol not specifiedOf the total number of patients admitted to the study, 13 (4 in the placebo group and9 in the treatment group) were excluded from the subsequent analysis because theydid not complete the study.

Notes


Salzman 1986Study

Patients were randomly assigned to one of two patient groups according to a systemwhich used a series of sealed envelopes. The method of generating allocationsequences was not described.

Methods

70 patients undergoing various cardiac operations requiring cardiopulmonary bypass(CPB) were randomly assigned to one of two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group n=35; M/F=21/14(2) Control (Placebo) group n=35; M/F=21/14.

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg in 50ml solution over 15 minutes whencardiopulmonary bypass had been concluded, immediately after protamine had beenadministered.(2) Control (placebo) group received an equivalent volume of placebo solution (notspecified).

Interventions

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Allogeneic blood (units).Blood loss (ml).Mortality (n).Myocardial infarctions (n).Re-operations (n)Cardiac arrest (n)Stroke (n)

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 4/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5.Transfusion protocol not specifiedExclusions: One patient died in the operating room before receiving the drug, and asecond was withdrawn from the study at the request of the surgeon after randomisationbut before treatment with the drug. Neither of these patients were included in theanalysis of the data.

Notes


Schott 1995Study


80 patients scheduled for elective total hip replacement (THR) surgery for primarycoxarthrosis were randomly allocated to one of two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group n=39; M/F=20/19; mean age (+/-SD) = 71+/-9 years(2) Control (placebo) group n=40; M/F=15/25; mean age (+/-SD) = 68+/-7 years.NB: One patient was excluded from the study at this point.

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg (body weight) of DDAVP diluted in 50ml of sodiumchloride (NaCl) and infused intravenously over 15 minutes, immediately after theinduction of spinal anaesthesia. Six hours after the first dose a second infusion wasadministered in an identical fashion.(2) Control (Placebo) group received normal saline.

Interventions

Allogeneic blood requirements (units).Blood loss (ml) 24 hrs.Angina pectoris (n).Pulmonary embolus (n).Use of ephidrine (n).Laboratory / biochemistry analysis.

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 3/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5.Transfusion protocol used Heterologous erythrocyte concentrate combined with 3%dextran 60 in a 1:1 ratio was transfused to correct the erythrocyte volume fraction (EVF)>27%.

Notes


Sheridan 1994Study


44 patients who had taken acetylsalicylic acid within 7 days of scheduled coronarybypass surgery were randomly assigned to one of two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group n=20; M=20; mean age = 56.6 years (range 52.9-60.3years)(2) Control (placebo) group n=24; M=24; mean age = 61.6 years (range 58.6-64.6years).

Participants

Página 24




(1) DDAVP group received 10ug of DDAVP per/metre squared (body surface area)diluted in saline, infused intravenously over 20 minutes after the completion ofcardiopulmonary bypass and reversal of heparinisation.(2) Control (placebo) group received equivalent volumes of saline.

Interventions

Number of subjects exposed to allogeneic blood (n).Allogeneic blood (units).Fresh frozen plasma (n)Platelets (n)Blood loss (ml)Mortality (n)Stroke (n)Biochemistry resultsHaematology results

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 4/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 3/5.Transfusion protocol not specifiedNo exclusions reported

Notes


Spyt 1990Study

Method of randomisation was not described. Study drugs were supplied in numberedbut otherwise identical vials (Ferring Pharmaceuticals, Feltham, Middlesex, UK)

Methods

100 patients undergoing elective cardiopulmonary bypass for coronary artery bypassgraft surgery were randomly assigned to one of two groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group n=49; M/F=42/7; mean age (+/-sd) = 58.8+/-8.8years(2) Control (Placebo) group n=49; M/F=38/7; mean age (+/-sd) = 55.0+/-8.4 years.

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg of DDAVP intravenously over a period of 30 minutesat the end of cardiopulmonary bypass (CPB) and following the reversal of heparin byprotamine sulphate.(2) Control (placebo) group received an unspecified solution.

Interventions

Number of subjects exposed to allogeneic blood (n).Allogeneic blood (units).Blood loss (ml).Haemostatic results.

Outcomes


Notes

AAllocation concealment

Temeck 1994Study

The pharmacy provided bottles containing placebo or desmopressin (DDAVP) thatwere identical in appearance. A card drawn at random at the beginning of the operationdetermined which vial was to be used for the patient. The method used to generateallocation sequences was not described.

Methods

Página 25




83 consecutive patients having open heart surgery were randomly allocated to one oftwo groups:(1) Desmopressin (DDAVP) group n=40(2) Control (Placebo) group n=43.NB: No patient demographic data provided.

Participants

(1) DDAVP group received 0.3ug/kg of DDAVP diluted in 50 ml of normal saline, givenintravenously over 15minutes after cardiopulmonary bypass had been discontinued,the protamine infused, and the heparin reversal documented by measurement of theactivated clotting time.(2) Control (Placebo) group received equivalent volumes of normal saline.

Interventions

Number of subjects exposed to allogeneic blood (n).Fresh frozen plasma (n).Platelets (n)Blood loss (ml) 24hrs

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 4/7.Quality assessment score (Jadad criteria): 2/5.Transfusion protocol not specified.

Notes


Wong 2003Study

Patient randomisation was by drawing a sealed envelope specifying a prescription foreither desmopressin or placebo, which was then prepared by an independentinvestigator and blinded to the patient, attending anaesthesiologist and surgeon.

Methods

60 patients uundergoing elective hepatectomy were randomly assigned to one of twogroups:(1) Desmopressin (DDAVP) group: n=30; M/F=20/10; mean age (+/-sd) =47.4+/-11.3years(2) Control (Placebo) group: n=30; M/F=17/13; mean age (+/-sd) = 54.9+/-11.8 years

Participants

(1) DDAVP group received 0.3 ug/kg of intravenous DDAVP in 50 ml normal salineshortly after the induction of anaesthesia administered over 20 minutes.(2) Control (Placebo) group received 50 ml normal saline intravenously shortly afterthe induction of anaesthesia administered over 20 minutes.

Interventions

Number of patients transfused allogeneic blood transfusion.Amount of allogeneic blood transfused.Blood loss.

Outcomes


Notes


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Medline search strategy

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Table 01 Medline search strategy

Database: OVID MEDLINERestricted Search Strategy: ISPOT Search Filter--------------------------------------------------------------------------------1 exp DESMOPRESSIN/2 desmopressin.tw.3 adiuretin.tw.4 minirin.tw.5 DDVAP.tw.6 ddavp.tw.7 1-deamino-8-D-arginine-vasopressin.tw.8 deamino arginine.tw.9 octostim.tw.10 or/1-911 exp Blood Transfusion/12 exp HEMORRHAGE/13 exp ANESTHESIA/14 transfusion$.tw.15 bleed$.tw.16 blood loss$.tw.17 hemorrhag$.tw.18 or/11-1719 10 and 18

Table 02 Embase search strategy

Database: EMBASERestricted Search Strategy: ISPOT Filter--------------------------------------------------------------------------------1 exp DESMOPRESSIN/2 desmopressin.tw.3 adiuretin.tw.4 minirin.tw.5 DDVAP.tw.6 ddavp.tw.7 1-deamino-8-D-arginine-vasopressin.tw.8 deamino arginine.tw.9 octostim.tw.10 or/1-911 exp Blood Transfusion/12 exp HEMORRHAGE/13 exp ANESTHESIA/14 transfusion$.tw.15 bleed$.tw.16 blood loss$.tw.17 hemorrhag$.tw.18 or/11-1719 10 and 18

Table 03 Current Contents search strategy

Database: Current ContentsRestricted Search Strategy1 desmopressin.mp. [mp=abstract, title, author

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keywords, keywords plus]2 desmopressin.tw.3 adiuretin.tw.4 (minirin or ddavp).tw.5 deamino arginine.tw.6 or/1 57 blood transfusion.mp. [mp=abstract, title, author keywords,keywords plus]8 hemorrhage.mp. [mp=abstract, title, author keywords,keywords plus]9 anesthesia.mp. [mp=abstract, title, author keywords,keywords plus]10 transfusion$.mp. [mp=abstract, title, author keywords,keywords plus]11 bleed$.mp. [mp=abstract, title, author keywords, keywordsplus]12 blood loss$.mp. [mp=abstract, title, author keywords,keywords plus]13 hemorrhag$.mp. [mp=abstract, title, author keywords,keywords plus]14 or/7 1315 7 and 1416 randomized controlled trial.mp. [mp=abstract, title, authorkeywords, keywords plus]17 controlled clinical trial.mp. [mp=abstract, title, authorkeywords, keywords plus]18 randomized controlled trials.sh.19 random allocation.sh.20 double blind method.sh.21 single blind method.sh.22 or/16 2123 (animal not human).sh.24 22 not 2325 clinical trial.mp. [mp=abstract, title, author keywords,keywords plus]26 clinical trials.mp. [mp=abstract, title, author keywords,keywords plus]27 (clin$ adj25 trial$).ti,ab.28 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ ormask$)).ti,ab.29 Placebos.sh.30 placebo$.ti,ab.31 random$.ti,ab.32 research design.sh.33 or/25 3234 33 not 2335 34 not 2336 comparative study.sh.37 evaluation studies.mp. [mp=abstract, title, authorkeywords, keywords plus]38 follow up studies.sh.39 prospective studies.sh.40 (control$ or prospectiv$ or volunteer$).ti,ab.

Página 28




41 or/36 40

Table 04 CENTRAL search strategy

Cochrane Library Issue 2, 2003Desmopressin - Unrestricted Search#1.desmopressin319#2.adiuretin3#3.minirin10#4.ddavp177#5.(deamino-8-d-arginine vasopressin)16#6.(#1 or #2 or #3 or #4 or #5)347

CARÁTULA


Titulo

Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell D, McClelland B, HendersonKM, Sly K, Laupacis A, Fergusson D

Autor(es)

Colaboradores (nombres listados alfabéticamente)Contribución de los autores

Paul Carless (Universidad de Newcastle) obtuvo los documentos relevantes,aplicó los criterios de inclusión y exclusión a los estudios recuperados, extrajolos datos de los ensayos, evaluó la calidad de los ensayos, introdujo los datosen MetaView 4.2, introdujo los detalles de todos los estudios en Review Manager4.2 y participó en la redacción conjunta de la revisión; Dean Fergusson(Coordinador de *ISPOT) concibió la revisión, realizó las búsquedas originalesen la literatura y la extracción de los datos, así como los análisis; Kim Henderson(Universidad de Newcastle) obtuvo los estudios relevantes, aplicó los criteriosde inclusión y exclusión en los estudios recuperados, evaluó la calidad de losensayos, extrajo los datos de los mismos; David Henry (University of Newcastle)obtuvo financiación y coescribió la revisión; Andreas Laupacis (Presidente de*ISPOT) concibió la revisión, presidió el grupo de estudio de ISPOT y creó losprotocolos originales de estudio; Brian McClelland (Scottish National BloodTransfusion Service) proporcionó opinión experta; Annette Moxey (Universidadde Newcastle) obtuvo los artículos relevantes, aplicó los criterios de inclusióny exclusión a los estudios recuperados, evaluó la calidad de los ensayos, extrajolos datos de los ensayos e introdujo los datos en MetaView 4.2; DianneO'Connell (Universidad de Newcastle) proporcionó asesoría estadística parala revisión, Ketrina Sly (Universidad de Newcastle) realizó las búsquedas en laliteratura actualizada de Medline, realizó el cribaje (screening) de los resúmenesy títulos de los artículos relevantes.

* ISPOT: Estudio Internacional de Transfusión Perioperatoria

2000/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2001/2Número de revisión publicadainicialmente

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La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

29 agosto 2003"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Se agregaron al metanálisis los datos de ocho ensayos. Cinco de ellos nose identificaron en la búsqueda original en agosto de 2000 y, por lo tanto,no se incluyeron en la revisión original. Las búsquedas en la literaturaactualizada (hasta mayo de 2003) identificaron tres nuevos ensayosadicionales que cumplieron con los criterios de inclusión. Los datosadicionales no alteraron los resultados generales de la revisión original.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

01 febrero 2003Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Mr Paul Carless BHSc, MMedSc (ClinEpid)Research AcademicDiscipline of Clinical PharmacologyFaculty of Health, The University of NewcastleLevel 5, Clinical Sciences Building, Newcastle Mater HospitalEdith Street, WaratahNewcastle2298New South WalesAUSTRALIATélefono: 61-2-49-211726E-mail: [email protected]: 61-2-49-602088

Dirección de contacto

CD001884Número de la Cochrane Library

Cochrane Injuries GroupGrupo editorial

HM-INJCódigo del grupo editorial

Página 30



RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Desmopresina versus Control (Sangre transfundida)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNo. departicipantes

Nro deestudios

Resultado

0.95 [0.86, 1.06]Riesgo Relativo (Aleatorio)IC del 95%

129518No. 01 Expuesto a sangrealogénica: Todos los estudios


129518No. 02 Expuesto a sangrealogénica: Tipo de cirugía


129518No. 03 Expuesto a sangrealogénica: Protocolo detransfusión


12951804 Calidad del Ensayo(Encubrimiento de la asignación:Escala Cochrane)

-0.35 [-0.70, 0.01]Diferencia de promediosponderados (aleatoria) ICdel 95%

8731405 Unidades de sangretransfundidas: Todos lospacientes

-0.42 [-0.91, 0.06]Diferencia de promediosponderados (aleatoria) ICdel 95%

210406 Unidades de sangretransfundidas: En los pacientestransfundidos

-122.13 [-250.55,6.29]

Diferencia de promediosponderados (aleatoria) ICdel 95%

9901407 Pérdida sanguínea

02 Eventos adversos y otros resultados

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNo. departicipantes

Nro deestudios

Resultado


7781101 Reintervención debido ahemorragia


10611202 Mortalidad


8321103 Infarto del Miocardio No Fatal


360504 Accidente cerebrovascular(ACV)


691905 Cualquier tipo de trombosis


183506 Hipotensión: durante lainfusión de DDAVP/Placebo querequiere tratamiento (líquidos ofármacos vasoactivos)

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Desmopresina versus Control (Sangre transfundida)

01.No. 01 Expuesto a sangre alogénica:Todos los estudios

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01.No. 02 Expuesto a sangre alogénica:Tipo de cirugía

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01.No. 03 Expuesto a sangre alogénica: Protocolo de transfusión

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01.04 Calidad del Ensayo (Encubrimiento de la asignación: Escala Cochrane)

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01.05 Unidades de sangre transfundidas:Todos los pacientes

01.06 Unidades de sangre transfundidas: En los pacientes transfundidos

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01.07 Pérdida sanguínea

Fig. 02 Eventos adversos y otros resultados

02.01 Reintervención debido a hemorragia

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02.02 Mortalidad

02.03 Infarto del Miocardio No Fatal

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02.04 Accidente cerebrovascular (ACV)

02.05 Cualquier tipo de trombosis

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02.06 Hipotensión: durante la infusión de DDAVP/Placebo que requiere tratamiento (líquidos o fármacos vasoactivos)

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Documents

Desmopresina para la disminución de la transfusión ...€¦ · Desmopresina para la disminución de la transfusión sanguínea perioperatoria Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell