30 de octubreFISIOLOGÍA DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS SEGUNDA PARTEDr. Jorge Madrigal M.Transcribe AlexaBravo

Entonces los quilomicrones (QM) tienen en su contenido prácticamente sólo triglicéridos (TG) (80-95%) un porcentaje pequeño de colesterol (2-7%) y otro de proteínas (1-2%). De tal manera que si lo comparamos con el VLDL, las VLDL son como los equivalentes a los QM, las primeras de síntesis hepática y los segundos de síntesis intestinal. En su composición son muy similares, las VLD tienen de 55-65% de TG, un poquito más de colesterol (10-15%) un poco más de fosfolípidos (15-20%) y un poquito más de proteínas (5-10%). Obviamente no son iguales pero son semejantes.

Las partículas de LDL son las buenas de la película porque proporcionan transporte de lípidos y TG a los tejidos, tejido esteroidogénico, a glándulas suprarrenales a sintetizar a partir de ácidos grasos y colesterol las hormonas. O bien ninguna célula del cuerpo podría vivir si no existieran las LDL pues requieren del colesterol para sintetizar la membrana celular. De hecho se cree que si tuviéramos LDL muy bajas por debajo de 50mg/dL el contenido lipídico cerebral sería tan bajo que entraríamos en demencia. Por otro lado sin LDL las personas serían asexuadas pues no habría síntesis de hormonas. Por esto también hay discusión hasta cuanto hay que disminuir los lípidos en niños, recordemos que en los niños, porque eso podría retrasar algunos cambios, por ejemplo en las niñas Y en los niños las estatinas están aprobadas a partir de los 2años. Pero si hablamos de niñas que no han llegado a la menarquia va a ser más difícil para ellas hasta alcanzar su primera menstruación. Por último el LDL como cualquier otra cosa en exceso sí puede ser malo.

Las apoliproproteinas que tenemos son bastantes Apo AI, AII, AIV, CI, CII, CIII y la E que no son integrales. Las B100 y B48 que son integrales de membrana. Las partículas que tienen B48 como el QM o B100 como las LDL esas apolipoproteínas no son transportables entre lipoproteínas. O sea las demás si son transportables entre lipoproteínas. Por ejemplo yo puedo tener una partícula HDL que

tenga ApoE ApoC y estas se le pueden pasar a otra partícula de colesterol, a otra lipoproteína. Mientras que la ApoB48 y la ApoB100. esto es muy importante porque las lipoproteínas al ser sintetizadas no vienen con todo el paquete de Apolipoproteínas que tienen que tener. Esto es importante porque, qué pasaría si el QM naciente en el intestino saliera de una vez con la ApoE y la ApoB48: Si el QM ya llevara la ApoE y la ApoB48 sería captado por el hígado y no podría dejar los TG en los diferentes tejidos.Por esto el QM nace sin ApoE, sino que nace solo con ApoB y ApoC.Entonces que permite la ApoC. La ApoC es el cofactor de una enzima que se llama la LipoProteínLipasa (LPL) y la LPL se encuentra unida a proteoglicano de heparán sulfato (HSPG) en el endotelio capilar. Entonces pasan los QM que tienen ApoCII y ven la LPL y ésta LPL activa la ApoCII y así se permite el transporte de TG del QM al tejido adiposo o al tejido muscular.Entonces el QM cuando se topa en el camino con las HDL que le ceden el ApoE, el QM le da al HDL el ApoC y es el momento en que el QM vaya para el hígado. Es por esto que se dice que las ApoLipoproteínas son las que dicen hacia donde van las Lipoproteínas. La ApoAI y la ApoAII son partículas que tienen un efecto estructural importantes para cuando se sintetizan las HDL. Las HDL se sintetizan tanto en el hígado como en el intestino. Entonces cuando salen las HDL son como un disco y estas empiezan a ganar colesterol gracias a la enzima LecitinColesterolAcilTransferasa (LCAT) y así forman una esfera. Ahora bien el HDL no es el bueno de la película porque hay tipos de HDL que más bien son aterogénicos como el HDL3.Había un fármaco, el torcetrapib, que se retiró del mercado que inhibía la CholesterolEsterTransferProtein (CETP) una proteína de transferencia del éster del colesterol. Este producto inhibía la enzima y elevaba el HDL en más o menos un 106% y resultó ser que los pacientes que tomaban este producto tenían más infartos que los que no lo tomaban pues se elevaba el HDL3. (en el examen del 2007 viene la explicación del porqué…)En los laboratorios el valor de HDL que dan es el total. Si hay una forma de diferenciar cuanto de cada uno hay pero en CR no está, HDL1 y HDL3 que son aterogénicos. Hay productos que dicen aumentar el HDL hay que manejarlos con cuidado porque no dicen cual es el HDL que aumentan!Así que lo mejor es disminuir el LDL que sí me va a disminuir el riesgo de infarto. Quiero que quede muy claro que las Apolipoproteínas integrales no se transportan de una lipoproteína a otra.La ApoB100 es la proteína estructural del VLDL. Como VLDL es precursor de IDL y de LDL éstas siempre van a tener ApoB100 ya que ellas la obtienen de su precursor VLDL por metabolismo. La ApoCI es un activador de la LCAT también. El ApoCII es el cofactor para la LPL. La ApoCIII es la inhibidora de la ApoCII. Si la partícula tiene ApoCII y ApoCIII. Si la ApoCIII está en mayor concentración no deja que la ApoCII se active y esta partícula entonces no va a ceder los TG. Entonces se forman partículas más aterogénica que son las LDL densas y pequeñas que son las causantes principales de la ateroesclerosis. La ApoE es el ligando para las LDL y para los remanentes de VLDL. Entonces cuando tengo una lipoproteína como la VLDL, IDL y LDL va a ser captada por el hígado por sus receptores gracias a su ApoB100 y ApoE, tienen que tener las dos para ser captadas por el hígado y en el caso de los QM requieren ApoB48 y ApoE.La ApoA que está asociada a la regulación de la trombosis y la fibrinolisis. Tambien hay ApoE1, ApoE2, ApoE3 y ApoE4 y la más importante es la ApoE2 que es el 73% de las ApoE que hay en el organismo. Y la ApoE2 está siendo asociada al Alzheimer por si llegan a leer algo por ahí.

Metabolismo y digestión de los lípidos de la dieta:

Dieta-Metabolismo-Formación de QM con ApoB48 y ApoCIII (el QM que tiene ApoE no es naciente y que dijimos que ApoCIII inhibía al ApoCII por lo tanto no se puede activar la LPL y por lo tanto no se puede pasar los TG a los tejidos). Ahora veamos que pasa con una partícula que tiene más ApoCII que ApoCIII: Unido al endotelio capilar se encuentra la LPL (que se ve como un “PacMan”) que lo que hace es tomar los TG y los Ácidos Grasos (AG) libres y pasarlos a tejido adiposo o a tejido muscular. Entonces del QM naciente ahora me queda un QM Remanente, lógicamente disminuyen de tamaño, la vida media de un QM es de 25min a 1hora: el receptor en el hígado reconoce la ApoB48 y la ApoE y lo internaliza y listo. De que me sirve que llegue el QM remanente al hígado? Para tener materia prima para sintetizar VLDL.

Este QM con la LPL en presencia de las partículas que son precursoras de HDL, las PreβHDL (que son las HDL nacientes que lo que tienen es ApoAI y ApoAII y son partículas discoides, en otras palabras son solamente una cadena doble de fosfolípidos con un pedazo de proteína) y gracias a la LecitinColesterolAcilTransferasa y a otra enzima que se llama el ABCA-I (ATP Binding Cassette A-I, que permiten la difusión del colesterol de las células a las partículas de PreβHDL) forma el HDL. El HDL es el colesterol reverso, es decir es el que extrae de las células colesterol y es por eso que la gente dice que son “los buenos”.

Entonces la PreβHDL gracias a la LCAT engloba las partículas de colesterol y se forma el HDL. El HDL gracias a otro receptor el SRB-I (ScavengerR eceptor BI) permite pasar el colesterol de una

célula periferia a otro lugar que lo necesite. Entonces este HDL2 se transforma en HDL3 que tiene menos colesterol y tiene más TG y es más aterogénica, su vida media disminuye, y como su vida media disminuye debe ser captado por el hígado para su metabolismo. Entonces los HDL por decirlo así son los “carros de basura”, van y recogen el colesterol que sobra y lo depositan donde debe estar

Nota: ustedes han oído a los gorditos decir que ellos tiene muy bien el colesterol “soy gordo pero tengo bueno el colesterol” y luego les da un infarto y entonces la gente dice que seguro si tenia el colesterol alto? Bueno esto es que el colesterol de los gorditos no esta en el plasma, esta en el citoplasma y entonces no se puede medir. Pero si ponen al godito a hacer ejercicio entonces empiezan los TG a salir y le da una hipertrigliceridemia y probablemente también un colesterol más elevado y entonces dice: no mejor no hago ejercicio…

El problema del colesterol es que yo no lo puedo eliminar del cuerpo. O sea elimino la cantidad que tengo que eliminar que son aproximadamente 1000mg/día. Recuerden sintetizo 600-700 e ingiero 400 en un día más o menos son 1000 y esos 1000 son los mismos que elimino. Puedo usar fibratos, estatinas, colestiramina, acido nicotínico, lo que sea y el colesterol en el cuerpo va a ser el mismo, no lo voy a eliminar, lo voy a pasar de una forma a otra. Los TG igual, aunque los TG son un poco más fácil que uno los logre eliminar, pero igual si no están en un lugar están en otro tejido, pero no están en el plasma, que es lo que pasa con los gorditos, no está en el plasma está en los tejidos.

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Metabolismo de HDL y transporte reverso de colesterol

Tengo el QM naciente, LPL, extraigo lípidos a los tejidos, junto con el PreβHDL que tiene ApoAI recibe Colesterol, lo capta y forma el HDL maduro que es el HDL2 que es “el Bueno” de la película. El HDL2 se topa con una VLDL naciente que viene del hígado y con esta enzima la CETP, que también se encuentra en vasos sanguíneos, no está unido a la membrana, y la CETP toma el colesterol esterificado que está en el HDL2 y se lo pasa al VLDL naciente y el VLDL naciente le pasa TG al HDL2, entonces el HDL empieza a llenarse de TG y entonces ya no es HDL2 (maduro) sino que es HDL3 mientras que el VLDL se convierte en IDL o lipoproteína intermedia. Y esto sigue ocurriendo y el IDL gana más colesterol y pierde más TG y se convierte en LDL. Ahora dado que la LPL le quita TG al quilomicrón naciente, éste se convierte en QM remanente y es captado por el hígado y así hay una fuente de lípidos y proteínas para sintetizar VLDL.

Ahora para el metabolismo de las HDL hay 5 genes clave: un gen para ApoAI, uno para ApoAII, uno para SR-BI, uno para ABCA-I y otro para LPL. Estos genes proveen la síntesis de proteínas y

receptores necesarios respectivamente. ApoAI y ApoAII indican hacia donde se dirigen las HDL, el SR-BI que permite paso de colesterol del HDL al tejido, el ABCA-I que permite paso de colesterol del tejido hacia el HDL y la LPL que permite el paso de TG de los QM al HDL.

HDL una lipoproteína antiaterogénica??? Todavía sea cual sea el HDL que usted tenga, un incremento de 1mg/dL disminuye el riesgo cardiovascular en un 2% en hombres y en un 3% en mujeres. Por ejemplo si un hombre tiene 40 de HDL y pasa a 45 disminuye en un 10% el riesgo cardiovascular (CV). Eso es lo que se pensaba antes, ahora podría cambiar un poco por el asunto de la HDL3.

Entonces LDL en adipositos, miocitos y macrófagos se une a Proteoglicano de Heparán Sulfato (HSPG) e interactúa con los QM y las VLDL al ser activada por su cofactor la ApoCII.

La lipasa hepática (HL) en hígado convierte el HDL2 en HDL3 y el IDL a LDL. Se encuentra en el espacio Disse, en endotelio capilar y en tejido estrogénico. El espacio Disse es el espacio entre los capilares hepáticos y las células hepáticas.

Luego está la LACT que esterifica el colesterol (CL) libre sobretodo en el HDL pequeño y transfiere AG al Colesterol. ¿Esto qué significa? Significa que el CL estaba en la superficie, lo esterificó y formó colesterol éster. Entonces el HDL que era un disco y ahora es una esfera.

Luego está las CETP en hígado que transfiere Colesterol Ester (CE) a HDL2, a VLDL, IDL y envía TG de éstas lipoproteínas hacia el HDL.

Para introducir un poco lo que es la función de los ABCA-I y de los SR-BI y la captación de lípidos o lipoproteínas. Entonces este es un QM, la LPL permite que se le quiten los TG y el QM remanente es captado por el receptor hepático que lo engloba, en este caso es el LRP (lipoprotein-like receptor protein) que son los receptores de las lipoproteínas (recuerden ApoB48 y ApoE). Posteriormente ese hepatocito forma VLDL. Este VLDL que tiene ApoE, ApoB, ApoCII para activar la LPL va a perder TG y el HDL le va a ceder colesterol y por lo tanto va a formar al final la LDL. Estas LDL cuando sufren oxidación es captada de una forma errónea por un SR-A o un CD36 en los macrófagos. Y esta no es la vía por la cual debe captar lípidos un macrófago. Entonces al ganar lípidos el macrófago va a formar las células espumosas. Finalmente está la formación del HDL naciente que gracias a los receptores ABCA-I recibe colesterol, entonces ya es un HDL naciente, gana más colesterol y se transforma en un HDL2, una vez que pasa ese proceso se convierte en HDL3 que es aterogénico y debe ser destruido a tiempo.

La vida media de un VLDL es más o menos de unas horas, la vida media de un LDL es de 2-3días y la vida media de un HDL es de 1día. Por eso uno puede hacerse una prueba de colesterol y no estar en ayunas. Por la única razón que hay que estar en ayunas para un examen de lípidos es por los TG. Entonces en un examen de laboratorio se revisa el colesterol total y el HDL.

El LDL no se revisa porque en cualquier laboratorio lo obtienen calculado con la fórmula de Friedewald. La fórmula es LDL=CT-HDL-TG/5.

Hay otra que es LDL=CT-HDL-VLDL. Como las VLDL tienen más o menos un 20% de TG entonces se dividen los TG entre 5. Esta fórmula NO sirve para calcular el LDL si los TG están por encima de 200mg/dL (la relación no sería la adecuada, porque el valor normal en el cuerpo de VLDL es de aproximadamente 30mg/dL y si está a más de 200 los TG no sería el valor normal).

(En la lámina que viene una X con el recuadro Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibitor no aplica, no es parte de la clase, el profe no lo borró…)

Más que tener LDL y que esta sea mala, el problema más bien es tener la LDL que no debo tener, la más aterogénica, la densa y pequeña que es aquella que tiene más TG, que es aquella que tiene más ApoCIII, y en qué circunstancias se sintetizan más ApoCIII: en los gorditos con obesidad central (con una cintura de más de 90cm pues desde el punto de vista CardioVascular ya confiere más riesgo). Entonces la Diabetes es uno de los factores que confiere tener más ApoCIII, y si hay ApoCIII que inhibe la ApoCII que es el cofactor de la LPL entonces los TG no se pueden captar.

Esta lámina es lo mismo. Tal vez lo único que no habíamos visto es la Proteína de Transferencia de TG (la MTP). El LDL es captado por su receptor (LDLR), los QM por el LRP, los HDL por los SRB-I. Este “pool” de colesterol que llega nos va sintetizar al final más VLDL. Ahí nada más los ribosomas nos forman la ApoB100. MTP es una proteína que pasa TG entonces le mete más TG. Y se forma la VLDL que luego se va en el aparato de Golgi y se libera a circulación. Ese epitelio fenestrado que se ve ahí es el espacio de Disse que se mencionó antes. Se ven otros ABC que transportan otro tipo de partículas, pero el ABCA-I tiene que ver con transporte de Colesterol hacia HDL.

Receptores de Lipoproteínas y riesgo asociado al LDL

Tenemos el LDLR que está localizado en la mayoría de las células por supuesto y las proteínas absorbidas son prácticamente todas: LDL, QM remanentes, VLDL, VLDL remanentes, IDL, HDL1. Luego tenemos el LRP que está en hígado, cerebro y placenta y principalmente va a captar QM remanentes, VLDL remanentes a través de ApoE y no une LDL. Están los SRB-I en macrófagos e hígado que unen HDL.

Las diferentes apolipoproteínas van a ser importantes en farmacogenética en un futuro no muy lejano pues los polimorfismos en éstas son los que confieren los problemas de dislipidemias…

A medida que aumenta el LDL aumentan los problemas CV, lo mismo que los TG cuando están en más de 150 obviamente cuando es combinado el riesgo es mayor. Sin embargo los TG son un problema de aumento riesgo CV generalmente en mujeres postmenopausicas donde ya TG mayores de 300son un problema.

Finalmente el resumen de la vía endógena y la exógena.

Consumimos colesterol de la dieta, el hígado libera ácidos biliares para que se absorba en intestino ese colesterol, se forman los QM con las apolipoproteínas ApoB48 (integrales) y ApoC (del intestino no trae ApoE). En capilares sanguíneos por la LPL (cuyo cofactor es ApoCII) pierde TG y se convierte en QM remanente el cual de las HDL obtiene ApoE y puede ser captado por el hígado a través del receptor LRP. En hígado el QM remanente es transformado en VLDL el cual tiene ApoB100 (integral) y ApoC. En capilares VLDL a través de la LPL cede TG y a través de la CETP gana colesterol de la HDL. Así la VLDL se convierte en IDL y la HDL2 en HDL3. la IDL quien pierde más TG y se convierte en LDL. La LDL puede ser captada por el hígado por el receptor

LDLR o bien puede ser captada en tejido extrahepático para depositar ahí colesterol. Si la LDL es oxidada es captada por macrófagos a través de receptor SR-A o un CD36 y forma la célula espumosa. Ahora el HDL es de síntesis hepática y de síntesis tisular. El HDL que sale de Tejido extrahepático es un disco el cual necesita del receptor ABCA-I y de la enzima LCAT para ganar colesterol y convertirse en una partícula esférica el HDL2.

**El HDL no proviene del metabolismo de ninguna otra lipoproteína, el HDL es de síntesis hepática o tisular a partir de la síntesis de ApoAI, ApoAII, ApoAIV.

**El ejercicio favorece el HDL (no sabemos porqué) lo mismo que el vino. El vino lo que tiene son unos terpenos que favorecen la síntesis de HDL, el mecanismo no se conoce.

**Se dice que aumentar el HDL es bueno, pero con el ejercicio y con el vino lo que aumento es un 10% y si lo que tenía era 31 de HDL, que es el promedio tico, lo aumento hasta 34 con vino y ejercicio y eso sigue estando aun por debajo de la meta. Y como no se sabe cual HDL aumenta si el 2 o el 3 el profe cree que en el próximo ATPIII (ATPIV) haya alguna diferencia en cuanto a esto.

**Ya que las dosis de niacina para aumentar el HDL no son toleradas, y con optimizar la dosis de fibratos para que aumenten por lo menos un 35% de HDL aun no es suficiente, lo mejor que uno puede pensar es en disminuir el LDL.

**Un gordito que empieza a hacer ejercicio va a tener una hipertrigliceridemia porque lo que estaba acumulado empieza a salir a plasma. Esto va a ser bueno porque va a eliminar los TG. Lo que no se elimina es el colesterol porque el 97% de los ácidos biliares se reabsorben en el íleo (que se va a ver cuando veamos colestiramina) y ese 3% que se elimina lleva los 1000mg que se eliminan diariamente…

**El 90% de las dislipidemias son una combinación de problemas genéticos. Cuando hay problemas genéticos tan específicos como una mutación de la ApoB100 se da una hipercolesterolemia familiar que puede ser homocigoto o heterocigoto. Si es homocigota los niños ya nacen con tofos (acumulos de TG en las articulaciones) y generalmente hacen ateroesclerosis acelerada y generalmente al infarto les da al primer año de edad, estos chicos no viven muchos años… el colesterol se les eleva a mas de 500, les usan las estatinas, pero las estatinas lo que hacen es aumentar la expresión receptores de LDL para captarlos pero como el ApoB100 está agotado no se pueden reabsorber lipoproteínas entonces las estatinas solo bajan un poco el colesterol pero no dura muchos días. Entonces a estos niños tienen que hacerles electroforesis de lípidos, una diálisis para retirar lípidos.

**El aguacate aumenta el HDL pero también el LDL.

Primera parte de la clase de Fármacos Hipolipemiantes

Acido Nicotínico o Niacina o Vitamina B3

El ácido nicotínico fue de los primeros productos que se utilizó para disminuir colesterol, TG y aumentar HDL. Y lo hacia realmente de una forma muy eficaz, lamentablemente las dosificaciones que había que dar eran muy poco toleradas, los pacientes sufrían de rubor intenso, cefaleas, elevación de glucosa y entonces empezó a utilizarse en dosis más bajas para que se tolerara pero ya los cambios en los lípidos ya no eran los esperados y por eso comenzó a convertirse en algo que no valía la pena.

Por eso hoy en día el Acido nicotínico es un coadyuvante en la dislipidemia y no va a ser un tratamiento de primera elección, tanto así que puede que en el país no consigan acido nicotínico. Pero si hay pacientes que traen el Niaspan® de Estados Unidos pues seguro tienen algún problema en la tolerabilidad a las estatinas. Por ejemplo puede ser que un paciente haya hecho una rabdomiolisis con una estatina o dolores musculares fuertes y no pueda tomarla, entonces que le queda al paciente? Probablemente tomar una colestiramina con niacina, o un fibrato con una niacina para poder bajar su colesterol tan elevado.

Este acido nicotínico es componente de 2 coenzimas (NAD y NADP) necesarias para la respiración tisular, metabolismo lipídico y glicogenólisis. Ahí ustedes pueden sacar sus conclusiones de que pasa ahí en la cadena respiratoria. Pero su función como vitamina de la niacina no tiene nada que ver con la disminución de lípidos. Las dosificaciones de la Vitamina B3 con respecto a la niacina son totalmente extremas.

El mecanismo más importante por el que actúa la niacina: es un inhibidor temporal de la lipólisis. La disminución es principalmente de TG, se debe a dos importantes razones, una es la inhibición a nivel hepático de la enzima DiacilGlicerolTransferasa2 (DAGT2) que es importante en la formación de TG y entonces se disminuye la síntesis de VLDL: entonces no se van a formar TG para que el hígado sintetice VLDL. Si el hígado sintetiza menos VLDL significa que sintetiza menos LDL y por esto disminuye también las LDL. El otro mecanismo por el que actúa es por el estímulo de la HM74A Gi (ese es el nombre!!!) que lo que hace es aumentar la AdenilatoCiclasa y así inhibe la LipasaHepáticaHormonoSensible (HSL) y al disminuir ésta se disminuye la lipólisis, es decir los TG que están almacenados en el tejido adiposo no van a liberar ácidos grasos libres. Si tengo ácidos grasos libres son una fuente que llega al hígado para formar VLDL, porque el hígado no los va a almacenar, porque qué pasa cuando los lípidos se almacenan en tejido hepático? Se produce una Esteatosis Hepática entonces el hígado!

Entonces que pasa con las HDL si hay menos VLDL? Si no hay VLDL que le pase TG al HDL entonces se aumenta la vida media de los HDL, por eso aumentan los HDL (pues la vida media del HDL depende de la cantidad de TG que tenga).

Estos son los resultados entonces. El LDL que es un efecto lento que dura de 3-5semanas, disminuye de 5-25%. En el HDL es un efecto variable, si está normal aumenta como 20mg/L, pero si está bajo solo aumenta como 5 o 10 (peor todavía porque cuando más se ocupa que aumente menos va a aumentar…es un porcentaje ) en triglicéridos es un efecto más rapido disminuye de un 20-50%.

De los efectos que aparecen rápidamente son los dos primeros: Rubor intenso, prurito y los dolores gastrointestinales. Más o menos en dos semanas ya el paciente los empieza a tolerar lo que pasa es que muchos no llegan a esas dos semanas. Ese rubor intenso es por liberación de prostaglandinas y la forma de disminuir este efecto adverso del ácido nicotínico es tomando una Aspirina® de 325mg conjuntamente con la niacina. Pero como si fuera poco la dispepsia, vómito, enfermedad péptica ya era un efecto adverso de la niacina ahora se esta tomando una Aspirina conjunto que agrava el problema GastroIntestinal. Una máxima de la farmacoterapia es “no voy a quitar un efecto adverso con el uso de otro medicamento”

Otros efectos adversos: acantosis nigricans, hiperpigmentación, hiperglicemia, por lo tanto tiene una contraindicación relativa en los diabéticos, suele descompensar más el control glicérico de estos pacientes. Por supuesto otra contraindicación va a ser la enfermedad ulcerosa péptica activa y las hemorragias. Ahora piel seca, pérdida de la visión, arritmias, palpitaciones está contraindicado en la HTA severa. Aumento de Transaminasas, ictericia e insuficiencia hepática como la mayoría de productos hipolipemiantes entonces está contraindicada en la enfermedad hepática activa.

Antes se hablo de en pacientes con estatinas se puede dar insuficiencia renal aguda por la rabdomiolisis y resulta que la niacina también tiene la posibilidad de causar este efecto adverso...

**Notar el hecho de que disminuir un esterol crítico puede predisponer al paciente al deterioro muscular y a la rabdomiolisis y a la insuficiencia renal aguda. O sea no es un problema de estatinas sino de disminuir algún esterol específico…**La mioglobinurea produce fallo renal.

También produce hiperuricemia entonces en la gota y en embarazo no se debe dar.

Indicaciones: Tratamiento coadyuvante de las dislipidemias, usualmente unido a una estatina. Transtornos circulatorios o enfermedad vascular periférica. Recordar que una interacción no implica necesariamente una contraindicación