Desordenesacidobásicos mixtos

7/23/2019 Desordenesacidobsicos mixtos

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racionescidobsicas

ymixtas:enfoqueprctico

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Alteraciones acidobsicas

y alteraciones mixtas:enfoque prctico 16Dr. Alfredo Constan Franco

Propsitos

Este captulo le permitir hacer una aproximacin clnica prctica de lasalteraciones del equilibrio acidobsica. Usted aprender:

Cmo realizar un anlisis sistemtico de las alteraciones acidobsi-cas.

Cmo diferenciar la compensacin normal de la existencia de altera-ciones mixtas.

Cmo acercarse al diagnstico de las alteraciones mixtas ocultas. A familiarizarse con el anlisis mediante la realizacin de ejercicios

prcticos de casos clnicos.

Los problemas del equilibrio acidobsico hacen parte de los retos que seenfrentan en la prctica mdica cotidiana en los hospitales. La realiza-cin de gases arteriales y de algunos electrolitos sricos es hoy rutinaria.La evaluacin adecuada de sus resultados es fundamental para un diag-nstico correcto. Con frecuencia muchos pacientes presentan ms deuna alteracin acidobsica en forma simultnea (alteraciones mixtas);si solo nos detenemos en los valores del pH y los cambios en la pCO

2

y el bicarbonato, no solo podemos estar perdiendo la oportunidad dedetectar esas alteraciones no manifiestas, sino que tambin se corre elriesgo de realizar ocasionalmente un diagnstico errado. Es por ello quese recomienda un anlisis sistemtico, mediante la realizacin de unaserie de pasos secuenciales, como nica forma de esclarecer si estamosfrente a alteraciones puras con una compensacin adecuada o a altera-ciones mixtas.

Existen publicados una gran diversidad de modelos que incluyen 5,6 o ms pasos durante el anlisis, pero independientemente del modelo

escogido, el proceso es similar. En nuestro caso escogimos realizar unamezcla de dos de esos modelos: el abordaje sencillo y prctico de seis pa-sos de Melvin Mongaroth (1990) y el modelo de las cinco reglas de Whittiery Rutecki (1991), que dilucida mejor el paso ms problemtico del anli-sis, como es el de caracterizar los trastornos respiratorios, donde puedenpresentarse ambivalencias entre los valores por el tiempo de evolucin delcuadro (agudo o crnico) y la presencia de trastornos metablicos asocia-dos. Adicionalmente tambin hemos introducido unas variaciones y con-sideraciones propias, como por ejemplo el valor del pH utilizado al rea-


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lizar el anlisis o el evaluar la baseexceso estndar (SBE o BEecf).

Comenzaremos describiendo ini-cialmente cada uno de los pasos aseguir, para luego presentar ejer-cicios con casos clnicos. Ya quealgunos pasos pueden ser confusosutilizaremos durante su descripcininicial ejemplos puntuales. No obs-tante, si alguien considera poco di-dctica la descripcin inicial, puederealizar desde la primera lectura unejercicio prctico tomando los da-tos de alguno de los casos clnicos.

Paso 1: el paciente est acidti-

co o alcaltico?

Se evala el valor del pH para de-terminar la condicin acidobsica:Si el pH es < 7,4 hay acidosis (no uti-lizaremos el trmino acidemia).Si el pH es > 7,4 hay alcalosis (noutilizaremos el trmino alcalemia).

Todos los modelos inician por estepaso, utilizando para el anlisisvalores similares, 7,38 y 7,42 (unadesviacin estndar) o 7,35 y 7,45(dos desviaciones estndar), peroninguno de ellos explica cmo proceder si el pH se encuentra en el rangonormal escogido. Por ello nuestra recomendacin, por ello, es la de utili-zar el valor de 7,4, como valor absoluto de normalidad, o sea si el pH es 7,4 tener en mente unaalcalosis. Esto se debe al hecho que puede haber una alteracin acidob-sica presente, pero los mecanismos compensatorios podran mantener elpH en rango normal.

Paso 2: la alteracin primaria o predominante es respiratoria o me-

tablica?

Si el pH es < 7,4: En acidosis respiratoria la pCO

2debe ser > 40 mmHg

En acidosis metablica el HCO3

debe ser < 21 mEq/LCreemos de utilidad la base exceso estndar, la cual en caso de acidosismetablica debe ser negativa (< -2).

Si el pH es > 7,4: En alcalosis respiratoria la pCO

2debe ser < de 32 mmHg

En alcalosis metablica el HCO3debe ser > de 24 mmHg

Por su parte en la alcalosis metablica la base exceso estndar, debe serpositiva (> +2).

Caso No 1. Mujer de 24 aos(cetoacidosis, diabetes de novo)

pH: 7,18pCO2: 11,7 mmHg

pO2: 66,1 mmHg

HCO3: 8,2 mEq/L

SBE: -24,1 mmol/LNa+: 141,6 mEq/LK: 5,49 mEq/LCl: 100,9 mEq/LiCa++: 1,4 mmol/LGlucemia: 681 mg/dLCetonemia: 6 mmol/LCreatinina: 2,41 mg/dL

BUN: 48,6 mg/dL

Caso No 2. Mujer 70 aos EPOCclase III, con neumonapH: 7,23pCO

2: 66 mmHg

pO2: 104 mmHg

HCO3: 27,5 mEq/L

SBE: 0,7 mmol/L

Na+

: 139 mEq/LK: 4,9 mEq/LCl: 99 mEq/LMg++: 1,65 mg/dLFsforo: 4,7 mg/dL


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Cuando coexisten dos alteraciones en el mismo sentido, o sea: Acidosis respiratoria con acidosis metablica Alcalosis respiratoria con alcalosis metablica. No hay mucho incon-

veniente para el anlisis, simplemente encontraremos alterados tan-to la pCO

2como el bicarbonato (y la base exceso estndar), con el

mismo resultado en el pH, esto es: Acidosis (pH < 7,4) pCO

2> 40 y HCO

3

< 21 (SBE < -2)

Alcalosis (pH > 7,4) pCO2< 31 y HCO

3

>25 (SBE > +2)

Por el contrario cuando coexisten dos alteraciones en diferente sentido,o sea: Acidosis respiratoria con alcalosis metablica. Alcalosis respiratoria con acidosis metablica.

El anlisis es ms complejo y solo lo podremos dilucidar en el paso si-guiente.

Cuando el anlisis lo realizamos en un paciente con un pH en elrango normal, y no encontramos alteraciones ni en la pCO

2, ni el bicar-

bonato (o SBE), finalizaremos considerando al paciente con un estadoacidobsico normal. Si por el contrario el pH est en el rango normal,pero hay alteracin en la pCO

2o en el bicarbonato (o SBE) seguiremos

el anlisis.

Paso 3: si hay una alteracin respiratoria predominante, es aguda o

es crnica? y, la compensacin es adecuada?(Si la alteracin predominante no es respiratoria ignoramos este paso)

Este es un paso de fundamental importancia en el anlisis, y donde sepueden omitir en el diagnstico, diversas alteraciones metablicas queacompaan a los procesos respiratorios. Por su misma complejidad y alno disponer de una fcil solucin, creemos de utilidad extendernos unpoco en la explicacin terica y al tiempo tratar de proponer una formade afrontar mejor el problema.

Recordemos que la compensacin metablica de los cuadros respira-torios vara en magnitud, dependiendo si el cuadro es agudo o crnico, ysi la alteracin es acidosis o alcalosis. Como no siempre podemos saber siel paciente que enfrentamos tiene una alteracin respiratoria aguda y/ocrnica, debemos recurrir al empleo de frmulas, con lo cual pudira-mos tericamente saberlo, y as comprobar si existe o no una alteracinmetablica concomitante.

En dos situaciones donde la alteracin predominante es respiratoria,podemos realizar el diagnstico con facilidad y sin la necesidad de utili-zar las frmulas: En casos de acidosis respiratoria con acidosis metablica asociada,

cuando encontramos un bicarbonato < 21. En casos de alcalosis respiratoria con alcalosis metablica asociada,

cuando encontramos un bicarbonato > 25.

Si no estamos frente a ninguna de estas dos situaciones, debemos ne-cesariamente recurrir a la utilizacin de las frmulas del bicarbonatoya conocidas, para dilucidar si hay alteraciones metablicas asociadas.Si al realizar el clculo concuerda el bicarbonato calculado con el del


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paciente, estaremos con un proceso agudo o crnico segn lo hallado.Pero cuando la disminucin o el aumento en el bicarbonato del pacienteno concuerdan con el valor obtenido de las frmulas, podremos estarfrente a una alteracin respiratoria pura aguda y crnica asociadas otener en forma concomitante la alteracin respiratoria con alteracionesmetablicas. Veamos:

Cuando estamos frente a una acidosis respiratoria: Si la acidosis es aguda el aumento esperado en el bicarbonato ser de

1 mEq/L por cada 10 mmHg que aumente la pCO2.

Ecuacin 1 [HCO3] esperada = 24 +

[(pCO2medida - 40)]

_________________

10 Si la acidosis es crnica el aumento en el bicarbonato ser de 4 mEq/L

por cada 10 mmHg que aumente la pCO2.

Ecuacin 2 [HCO3] esperada = 24 + 4

[(pCO2medida - 40)]

x ________________

10

En el anlisis de las acidosis respiratorias es importante recordar que elaumento compensatorio del bicarbonato es menor en las acidosis respi-

ratorias agudas, as que encontraremos un valor ms bajo, mientras enlas crnicas, donde la compensacin es mayor, encontraremos un bicar-bonato ms alto, entonces: Si al realizar el clculo encontramos un bicarbonato menor que el

esperado en caso de acidosis respiratoria aguda, podremos concluirque hay una acidosis metablica asociada.

Si al realizar el clculo encontramos un bicarbonato mayor que elesperado en caso de acidosis crnica, podremos concluir que hay unaalcalosis metablica asociada.

Pero si al realizar el clculo encontramos un bicarbonato cuyo valorest entre los esperados para aguda y los valores esperados para cr-nica, podemos estar frente a tres posibilidades distintas: Se trata de una alteracin respiratoria pura con componente agu-

do y crnico (EPOC [enfermedad pulmonar obstructiva crnica]descompensada por proceso respiratorio agudo no infeccioso).

Tenemos una acidosis respiratoria crnica con una acidosis metab-lica aguda sobreagregada (muy frecuente en la clnica en pacien-tes con EPOC que se presentan en las fases iniciales de procesosinfecciosos o con alguna forma de isquemia visceral sobreagrega-dos, lo cual frecuentemente se pasa por alto).

Tenemos una acidosis respiratoria aguda con una alcalosis metab-

lica asociada (combinacin poco probable).

La solucin a este dilema no es fcil y para podernos acercar al diag-nstico es preciso mantener una alta sospecha clnica y una vigilanciaestrecha del paciente.

Cuando estamos frente a una alcalosis respiratoria: Si la alcalosis es aguda, la disminucin esperada en el bicarbonato

ser de 2 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2.


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Ecuacin 3 [HCO3] esperada = 24 - 2

[(40 - pCO2actual)]

x_________________

10

Si la alcalosis es crnica la disminucin en el bicarbonato ser de 5mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO

2.

Ecuacin 4 [HCO3] esperada =

24 - 5

[(40 - pCO2actual)]

x_________________

10

Tambin en el anlisis de las alcalosis respiratorias se debe recordar quela disminucin en el bicarbonato es menor en las alcalosis respiratoriasagudas, as que encontraremos un valor ms alto, mientras en las crni-cas donde la compensacin es mayor encontraremos un bicarbonato ms

bajo. Entonces: Si al realizar el clculo encontramos un bicarbonato mayor que el

esperado en alcalosis respiratoria aguda, podremos concluir que hayuna alcalosis metablica asociada.

Si al realizar el clculo encontramos un bicarbonato menor que el es-perado en alcalosis crnica, podremos concluir que hay una acidosismetablica asociada.

Pero si al realizar el clculo encontramos un bicarbonato cuyo valorest entre los esperados para aguda y los valores esperados para cr-nica, podemos estar frente a tres posibilidades:

Se trata de una alteracin respiratoria pura con componente agudoy crnico.

Tenemos una alcalosis respiratoria aguda con una acidosis metab-lica asociada.

Tenemos una alcalosis respiratoria crnica con una alcalosis meta-blica aguda sobreagregada.

Ninguna de estas tres posibilidades es muy frecuente en la prctica cl-nica, quizs las podremos ver en pacientes neurolgicos que cursan conpolipnea, o pacientes con hipoxemia que desarrollen otras complicacio-nes. Igualmente se debe mantener un alto ndice de sospecha para lograresclarecer el diagnstico.

Paso 4: si la alteracin predominante es metablica, la compensacinrespiratoria es adecuada?(Si la alteracin predominante no es metablica nos saltamos este paso)

Cuando estamos frente a una acidosis metablica, la disminucin espe-rada en la pCO

2ser:

Ecuacin 5: pCO2esperada = 1,5 x [HCO

3] + 8 ( 2)

Cuando estamos frente a una alcalosis metablica, el aumento esperadoen la pCO

2ser:

Ecuacin 6: pCO2esperada = 0,9 x [HCO

3] + 9 ( 2)

Si en el paciente con la alteracin metablica la pCO2 es mayor a la

esperada por la frmula, estaremos con una acidosis respiratoria conco-mitante; si por el contrario la pCO

2es inferior tendremos una alcalosis


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respiratoria asociada. Los cuatro probables cuadros mixtos que puedenpresentarse seran:

Acidosis metablica con acidosis respiratoria: pH < 7,35; HCO

3< 21 (SBE < -2); pCO

2mayor de la esperada

Acidosis metablica con alcalosis respiratoria: pH < 7,4; HCO

3< 21 (SBE < -2); pCO

2menor de la esperada

En este caso, nuestra recomendacin de realizar el anlisis con un pH de7,4 cobra mucha importancia, por cuanto la alcalosis respiratoria puedereversar el pH de la acidosis metablica hacia el rango normal, lo cualpodra pasar desapercibido si tomramos para el anlisis un valor ya al-terado de 7,35. Alcalosis metablica con acidosis respiratoria:

pH > 7,4; HCO3> 26 (SBE > +2); pCO

2mayor de la esperada

Igualmente con este trastorno mixto, nuestra recomendacin de realizarel anlisis con un pH de 7,4 tiene importancia, por cuanto la acidosisrespiratoria puede reversar el pH de la alcalosis metablica hacia el ran-go normal, que podra pasar desapercibida si usramos el valor de pH yaalterado de 7,45.

Alcalosis metablica con alcalosis respiratoria.pH > 7,45; HCO

3> 26 (SBE > +2); pCO

2menor del esperado

Paso 5: si hay acidosis metablica, hay brecha aninica (anin gap)

aumentada?

(Si no hay alteracin metablica el anlisis termina en el paso anterior)

Para determinar si hay una brecha aninica (BA) aumentada se utiliza lasiguiente ecuacin:

Ecuacin 7: BA = [Na+] ([Cl] + [HCO3

])

Con este paso se hace un acercamiento muy importante a las causas dela acidosis metablica, pues recordemos que las separamos en acidosiscon brecha aninica aumentada o en acidosis sin brecha aninica aumen-tada (Ver tabla 1 en el captulo 12).

Hacemos la claridad que el valor de normalidad de la brecha anini-ca idealmente debe ser el valor que cada laboratorio tenga establecidocomo normal. Pero no olvidar que en la actualidad se recomienda utilizarcomo normal el rango de brecha aninica de 6,6 4 mmol/L (mximo

lmite superior permitido de 11).En los pacientes con hipoalbuminemia la brecha aninica encontradapuede dar valores en rango normal, y sin embargo tenerse oculta unaacidosis metablica (ver correccin de brecha aninica en captulo depaciente crtico).

En el paciente del caso 1, tenemos: pH, 7,18; sodio, 141,6; cloro,101,9; HCO

3, 8,2, su brecha aninica ser:

BA = [141,6] ([100,9]+ [8,2]) BA = 32,5


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Este paciente tiene una acidosis metablica con brecha aninica au-mentada por la cetoacidosis y posiblemente por la falla renal conco-mitante.

Paso 6: adicionalmente a la acidosis metablica con brecha aninica

hay otra alteracin metablica?

Cuando estamos frente a una alteracin en la brecha aninica, como re-gla general se mantiene una relacin de 1 a 1 entre el incremento en labrecha aninica y la disminucin del bicarbonato. Si esta relacin no semantiene existe otra alteracin metablica asociada. Todas las opcionesque tenemos seran:

Acidosis metablica con brecha aninica aumentada pura. Aumento en la brecha aninica igual a la disminucin en bicarbonato(relacin 1:1).

Acidosis metablica con brecha aninica aumentada junto con unaacidosis metablica sin brecha aninica (hiperclremica) concomi-tante.

Aumento en la brecha aninica menor a la disminucin en bicarbo-nato.

Acidosis metablica con brecha aninica junto con una alcalosis me-tablica concomitante.

Aumento en la brecha aninica mayor a la disminucin en bicarbo-nato.

Si bien con el anlisis anterior podemos aclarar la situacin, tambines de utilidad conocer cul es el impacto cuantitativo de cada una delas alteraciones, lo que podemos realizar mediante la correccin delbicarbonato segn la alteracin encontrada en la brecha aninica,veamos:

Ecuacin 8:HCO3corregido = HCO

3medido + (brecha aninica medida - 11)

Este valor corregido nos indicara cul sera el HCO3del paciente si no

tuviera la acidosis metablica con brecha aninica aumentada. Cuandoel valor del bicarbonato corregido es mayor a lo normal tendremos unaalcalosis metablica sobreagregada, en caso contrario si el HCO

3es me-

nor a lo normal, tendremos una acidosis metablica sin brecha aninicasobreagregada.

Practiquemos con el mismo paciente del caso 1, en el cual tenamos: pH:7,18; sodio: 141,6; cloro: 101,9; HCO

3

_8,2, y brecha aninica: 32,5. Su

bicarbonato corregido sin brecha aninica ser:

HCO3corregido = 8,2 + (32,5 - 11) HCO

3

_: corregido = 29,7

Es decir si este paciente no tuviera la acidosis metablica con brechaaninica aumentada su bicarbonato sera de 29,7, lo cual nos indica quetiene una alcalosis metablica asociada; como causa posible tenemos laprdida de jugo gstrico (cloro) por el vmito.


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Casos clnicos

Alteraciones mixtas

A continuacin ponemos una serie de casos clnicos, que nos permitirnfamiliarizarnos con este anlisis sistemtico, y a su vez comprender me-jor toda la variedad de alteraciones mixtas que podemos enfrentar en laprctica clnica.

Caso No. 1

Paciente mujer de 24 aos, previamente sana, quien presenta cuadro de15 das de evolucin de astenia, adinamia, poliuria, polidipsia y prdidade peso, con deterioro progresivo de su estado; finalmente vmito per-tinaz, disnea y alteracin de su estado de conciencia por lo cual ingresaa un servicio de urgencias donde encuentran glucometra alta, con sos-pecha de cetoacidosis por diabetes de novo, solicitan laboratorios, cuyoresultado son:

Glucemia: 681 mg/dL. Cetonemia: 6 mmol/L. Creatinina: 2,41. BUN 48,6Gases arteriales:pH: 7,18; pCO

2: 11,7; pO

2: 66,1; HCO

3: 8,2; SBE: -24,1;

Na: 141,6; K: 5,49; Cl: 100,9; iCa: 1,4Paso 1: El paciente est acidtico o alcaltico?

pH: 7,18: la paciente est con acidosis.

Paso 2: la alteracin primaria o predominante es respiratoria o

metablica?

HCO3

es 8,2: la acidosis primaria es metablica.(Si fuera respiratoria esperaramos una pC0

2> 40 y la paciente tiene 11,7)

Paso 3: si la alteracin primaria es respiratoria, es aguda o es crni-

ca? y, la compensacin es adecuada?

Por ser la alteracin primaria metablica nos saltamos este paso

Paso 4: si la alteracin primaria es metablica, la compensacin res-piratoria es adecuada?

Como es acidosis metablica la compensacin se calcula con la ecuacin 5:pCO

2esperada = 1,5 x [HCO

3] + 8 ( 2) = 1,5 X [8,2] + 8

pCO2esperada = 17,7 2 mmHg.

La pCO2de la paciente es 11,7, como la pCO

2ms baja esperada como

compensacin normal es de 15,7, tenemos una alcalosis respiratoria aso-ciada (hipoxemia, sepsis, ansiedad).

Paso 5: si hay acidosis metablica, hay brecha aninica aumentada?

Ecuacin 7: BA = [Na+

] ([Cl

] + [HCO3

])BA = [141,6] ([100,9] + [8,2]) BA= 32,5Tiene una acidosis con brecha aninica aumentada por la cetoacidosis yposiblemente la falla renal concomitante.

Paso 6: adicionalmente a la acidosis metablica con brecha aninica

hay otra alteracin metablica?

Ecuacin 8: HCO3corregido = HCO

3medido + (brecha aninica medida -11)

HCO3corregido = 8,2 + (32,5 -11) HCO

3corregido = 29,7


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Tiene una alcalosis metablica asociada (prdida de jugo gstrico porel vmito?).

Diagnstico final: decimos que esta paciente tiene una alteracin mix-ta triple: acidosis metablica con brecha aninica aumentada, alcalosismetablica y alcalosis respiratoria. Nos sirven estos datos para planearel tratamiento:

La correccin de la acidosis metablica con brecha aninica aumen-tada se har al tratar su cuadro de base con el adecuado aporte delquidos y de insulina.

La correcin de la alcalosis metablica la haremos al escoger parala rehidratacin soluciones salinas (0,9 0,45% segn la necesidad,

nunca Hartmann) y al corregir si hay en forma concomitante una hi-popotasemia con cloruro de potasio.

Para la correcin de la alcalosis respiratoria podemos ayudar al darsuplencia de oxgeno y al tratar la enfermedad de base, sin olvidarbuscar un proceso sptico.

Caso 2Paciente mujer de 70 aos, con EPOC dependiente de oxgeno, quien pre-senta proceso neumnico basal derecho, tratado en forma ambulatoria,sin mejora y quien a pesar de terapia broncodilatadora agresiva en casa,ingresa urgencias con disnea marcada; se toman los siguientes exmenes:pH: 7,23; pCO

2: 66; pO

2: 104; HCO

3: 27,5; SBE 0,7

Na: 139; K: 4,9; Cl: 99; Mg: 1,65; PO4: 4,7

Paso 1: el paciente est acidtico o alcaltico?pH: 7,23, la paciente esta con acidosis.

Paso 2: la alteracin primaria o predominante es respiratoria ometablica?La pCO

2es 66: la acidosis primaria es respiratoria.

(Si fuera metablica esperaramos un HCO3 < 21 y la paciente tiene

27,5).

Paso 3: si la alteracin primaria es respiratoria, es aguda o crnica?y, la compensacin es adecuada?Acidosis respiratoria aguda:

Ecuacin 1 [HCO3] esperado =

24 +

[(pCO2actual - 40)]

_________________

10

[HCO3] esperado = 24 + [(66 - 40) / 10] = 26,6

Acidosis respiratoria crnica:

Ecuacin 2 [HCO3] esperado =24 + 4

[(66 - 40)]= 34,4_________

10

El valor esta casi en el valor esperado para una acidosis respiratoriaaguda, pero conociendo el antecedente de la enfermedad crnica de lapaciente donde esperaramos un bicarbonato ms elevado y el hallazgoclnico de una neumona es lgico inclinarse por decir que hay una acido-sis metablica concomitante.


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Paso 4: si la alteracin primaria es metablica, la compensacin res-piratoria es adecuada?Por ser la alteracin primaria respiratoria nos saltamos este paso

Paso 5: si hay acidosis metablica, hay brecha aninica aumentada?Como dijimos que sospechabamos una acidosis metablica concomitan-te, realizamos el anlisis:Ecuacin 7: BA= [Na+] ([Cl] + [HCO

3])

BA= [139] ([99] + [27,5]) BA= 12,5Decimos que hay un leve aumento de la brecha aninica que explicarala acidosis metablica (posiblemente lctica por el proceso infecciosoagudo, sin embargo no conocemos las pruebas de funcin renal).

Paso 6: adicionalmente a la acidosis metablica con brecha aninicahay otra alteracin metablica?Dado que la alteracin metablica es mnima y que ya encontramos quehay una brecha aninica aumentada, no valdra la pena en este casoparticular realizar este paso, pero lo haremos para dilucidar un aspectoimportante de comentar:

Ecuacin 8:HCO3corregido= HCO

3medido + (anin gap medido -11)

HCO3corregido= 27,5 + (12,5 -11) HCO

3corregido= 30

Es decir si este paciente no tuviera la acidosis metablica con brecha

aninica aumentada su bicarbonato sera de 30, en otras circunstanciasnos indicara una alcalosis metablica asociada, pero dada la enferme-dad de este paciente, el valor del bicarbonato esta dentro del rango decompensacin de una acidosis respiratoria mixta (crnica y aguda).

Diagnstico final:decimos que esta paciente tiene una alteracin mixtatriple: acidosis respiratoria crnica y aguda con una leve acidosis me-tablica con brecha aninica aumentado. Igualmente nos ayuda en eltratamiento al recordarnos que debemos brindar un adecuado aportehdrico al tiempo que tratamos la neumona y la descompensacin res-

piratoria. (Nota: este caso lo comentaremos tambin en el captulo depaciente crtico, donde veremos el impacto de la hipoalbuminemia sobrela acidosis metablica y la brecha aninica).

Ver apndice para casos adicionales

Anlisis sistemtico de las alteraciones acido-base:Paso 1: El paciente est acidtico o alcaltico?Acidosis (pH < 7,4) o alcalosis (pH > 7,4)

Paso 2: la alteracin primaria o predominante es respiratoria ometablica?En acidosis: metablica si HCO3 < 21 o respiratoria si pCO2 > 40En alcalosis metablica si HCO3 > 25 o respiratoria si pCO2 < 32(en caso coexistir las dos acidosis o las dos alcalosis en forma mixtala de mayor grado de alteracin ser la considerada predominan-te)


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LECTURAS RECOMENDADASDuBose TD Jr. Acid-base disorders. En: Brenner BM, Levine SA (eds.).

Brenner & Rectors The Kidney. 7 ed. Philadelphia: Saunders; 2003.p. 921-996.

Morganroth ML. An analytic approach to diagnosing acid-base disorders.J Crit Illness 1990; 5: 138-150.

Morganroth ML.Six steps to acid-base analysis: Clinical Applications. JCrit Illness 1990; 5: 460-463.

Narins RG, Emmett M. Simple and Mixed Acid-Base Disorders: A practicalApproach. Medicine 1980; 59: 161-187.

Whittier WL, Rutecki GW.Primer on solving acid-base problem solving.Dis Mon 2004; 50: 117-162.

Paso 3: Si hay una alteracin respiratoria predominante, es aguda oes crnica y la compensacin es adecuada?

(En caso de no tener alteracin respiratoria nos saltamos estepaso) Acidosis respiratoria aguda: Ecuacin 1 [HCO

3] esperado = 24 + [(pCO

2actual - 40)/10]

Acidosis respiratoria crnica: Ecuacin 2 [HCO

3] esperado = 24 + 4 [(pCO

2actual - 40)/10]

Alcalosis respiratoria aguda: Ecuacin 3 [HCO

3] esperado = 24 - 2 [(40 - pCO

2actual)/10]

Alcalosis respiratoria crnica: Ecuacin 4 [HCO

3] esperado = 24 - 5 [(40 - pCO

2actual)/10]

Paso 4: Si la alteracin predominante es metablica, la compensa-cin respiratoria es adecuada?(Si la alteracin predominante no es metablica nos saltamos estepaso) Acidosis metablica: Ecuacin 5 pCO


3] + 8 ( 2)

Alcalosis metablica: Ecuacin 6 pCO


3] + 9 ( 2)

Paso 5: Si hay acidosis metablica, hay brecha aninica aumentada?Ecuacin 7 BA = [Na+] ([Cl] + [HCO

3])

Paso 6: Adicionalmente a la acidosis metablica con anin gap hayotra alteracin metablica?Ecuacin 8 HCO

3corregido = HCO

3medido + (brecha aninica me-

dida - 11)

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