DETERMINACIÓN DE GH

PROCEDERES HIPOFISARIOS

Autor Dr. Nedel Valdés Lorenzo

Servicio Endocrinología

DETERMINACIÓN DE PROLACTINA

Su utilidad está relacionada con la presencia o no de hiperprolactinemia cuyo origen puede obedecer a causas orgánicas (tumor hipofisario, aracnoidocele intraselar) o funcionales como: el sueño, la lactancia, el estrés físico y emocional y algunas drogas como los neurolépticos y antihistamínicos.

Objetivo

• Diagnóstico.

Recursos materiales y humanos

• Médico de asistencia.

• Técnico de laboratorio.

• Jeringuillas de 10 ó 20 mL.

• Agujas # 20 ó # 22.

• Tubos de ensayo.

• Heparina.

Orientación

• Explicar al paciente el procedimiento a realizar y obtener su consentimiento:

No ingerir alimentos desde las 10:00 PM del día anterior a la prueba.

Debe estar relajado y en reposo.

• Extraer 10 mL de sangre de vena antecubital para determinar prolactina.

• La muestra se colectará en un tubo de ensayo con 6 gotas de heparina.

• Se envía al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

Límite superior normal: 640 mU/L (20 ng/mL)

Valores entre 640 – 3200 mU/L (20-100 ng/mL): sospechar hiperprolactine-mia funcional, aracnoidocele o tumor hipofisario no funcionante. Todo valor > 3200 mU/L (100 ng/mL) hará pensar en tumor hipofisario (prolactinoma).

DETERMINACIÓN DE GH

Una muestra aislada de GH es de escaso valor diagnóstico debido a las grandes fluctuaciones fisiológicas de esta hormona. Por esta razón es que se realizan pruebas dinámicas. Su utilidad está relacionada tanto en la hipersecreción como en la insuficiencia de GH.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Heparina.

Orientación




• Extraer 10 mL de sangre de vena antecubital para determinar GH.

• La muestra se colectará en un tubo de ensayo con 6 gotas de heparina.


Interpretación

Límites normales: 1 – 6 ng/mL

Un valor elevado de GH sugiere hipersecreción y/o aumento de la liberación de esta hormona como sucede en la acromegalia y en el gigantismo hipofisario.

Un valor bajo sugiere una disminución de la secreción o liberación de la misma como se aprecia en los hipopituitarismos, las bajas tallas por déficit de GH y en el déficit de GH del adulto.

Sin embargo, como ya se señaló, una muestra aislada de GH es de escaso valor diagnóstico debido a las grandes fluctuaciones fisiológicas de esta hormona.

DETERMINACIÓN DE IGF-I

La determinación de IGF-I es una prueba de investigación muy útil y la mejor para documentar la hipersecreción crónica de GH, pues representa un reflejo adecuado de los valores promedios de GH del día precedente. A diferencia de la GH las

concentraciones de IGF-I no varían cada hora, ni con la ingestión de alimentos, ejercicios o sueño.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


Orientación




• Extraer 10 mL de sangre de vena antecubital, preferentemente en el horario de la mañana, en ayunas, aunque dada su estabilidad pueden tomarse muestras en cualquier momento del día, para determinar IGF-I.

• La muestra se colectará en un tubo de ensayo seco.


Interpretación

Valores de referencia: Mujeres = 0.45 - 2.2 UI/mL

Hombres = 0.34 - 1.9 UI/mL

(1 UI/mL = 152 μg/mL)

Los valores normales pueden variar de un laboratorio a otro lo cual puede deberse a diferencias en los estándares de calibración de los ensayos.

Un valor elevado sugiere secreción excesiva de GH (acromegalia o gigantismo hipofisario), excepto durante el embarazo o la pubertad.

Un valor bajo indica una insuficiente secreción o excreción de la hormona (hipopituitarismos, baja talla por déficit de GH y déficit de GH del adulto).

Puede servir además como prueba de “despistaje”, índice de actividad de la enfermedad y estudio de la eficacia del tratamiento.

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA Y DETERMINACIÓN DE GH

Esta prueba se fundamenta en la liberación de hormona del crecimiento que se produce como respuesta al pico hiperglucémico; es de utilidad para el diagnóstico en los casos de hipersecreción basal de GH o cuando se sospecha gigantismo hipofisario o acromegalia.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.

• Trócar

• Glucosa (75 g)

• Frasco con agua (240 mL)


• Heparina

Orientación


La prueba debe ser precedida por una dieta que contenga no menos de 250 g de carbohidratos durante 3 días.


Debe estar relajado y en reposo durante el tiempo que dure la misma.

• Extraer 15 mL de sangre para determinar glucemia y GH basal

• Dar a tomar 75 g de glucosa disueltas en 240 mL de agua, la que debe ser ingerida en menos de 5 minutos.

• Extraer nuevamente 15 mL de sangre venosa a los 30, 60, 120 y 150 minutos para determinaciones de glucemia y GH.

• Las muestras para glucemia (5 mL) se colectarán en tubos secos

• Las muestras para GH (10 mL) en tubos con 6 gotas de heparina.

• Se envían al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

Valores de referencia: Mujeres = 0.45 - 2.2 UI/mL

Hombres = 0.34 - 1.9 UI/mL

(1 UI/mL = 152 μg/mL)

Se señalan tres tipos de posibles respuestas con esta prueba:

Respuesta normal: aparece en personas normales, que no tienen un exceso de GH, observándose una caída en los niveles de ésta hormona por debajo de 3 ng/mL (3 μg/L). entre los 30-60 minutos, con recuperación a los valores basales a los 180 minutos aproximadamente. La respuesta normal en un paciente acromegálico tratado, se considera como criterio bioquímico de curación.

Respuesta plana o ausencia de esta: cuando no se producen modificaciones en los niveles de GH a pesar de la sobrecarga de glucosa, manteniendo valores similares a los basales, que pueden estar ligera o moderadamente elevados.

Respuesta paradójica: cuando después de la sobrecarga de glucosa, los niveles de GH aumentan en lugar de disminuir, lo cual sucede habitualmente entre los 60 y 90 minutos.

La ausencia de respuesta y la respuesta paradójica se pueden presentar en los pacientes con acromegalia o gigantismo hipofisario.

DETERMINACIÓN DE GH DESPUÉS DE INDUCCIÓN DE HIPO-GLUCEMIA MEDIANTE EL EJERCICIO

El fallo en la secreción o liberación de las hormonas que contrarrestan el efecto hipoglucemiante insulínico, en los casos de hipopituitarismo con déficit de GH, ocasiona una caída de la glucemia superior a lo normal y una recuperación mucho más lenta.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.

• Trócar


• Heparina

Orientación


• Extraer 15 mL de sangre venosa en estado basal para determinar glucemia y GH basal.

• Las muestras para glucemia (5 mL) se colectarán en tubos secos

• Las muestras para GH (10 mL) en tubos con 6 gotas de heparina.

• Se le indica al paciente caminar durante 15 minutos a paso normal y a continuación subir y bajar escaleras 5 minutos. Posteriormente se recomienda descansar por 20 minutos.

• Al terminar el ejercicio y al cabo de los 20 minutos de reposo se toman muestras de sangre en forma y cuantía similar a la determinación basal para glucemia y GH.


Interpretación

Valores de referencia de GH: > 6 ng/mL (6 μg/mL)

Para que exista una respuesta es necesario un adecuado grado de hipoglucemia (< 2,2 mMol/L) o que el nivel de glucemia caiga más del 50 % con respecto al basal (entre los 20 y 30 minutos).

La liberación de GH aumenta en un individuo normal cuando se produce una disminución de los niveles de glucemia y no sucede así en los pacientes que presentan un déficit en la secreción y/o excreción de GH, como ocurre en los hipopituitarismos selectivos, parciales o totales; en las baja talla por déficit de GH o en el déficit de GH del adulto.

PRUEBA DE HIPOGLUCEMIA INDUCIDA POR LA INSULINA

El fallo en la secreción o liberación de hormonas que contrarrestan el efecto hipoglucemiante insulínico en caso de hipopituitarismo con déficit de GH y/o ACTH; ocasiona una caída de la glucemia mayor que en el normal y una recuperación mucho más lenta.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.

• Insulina simple


• Heparina (Bbo)

• Glucosa 20 % (ámpulas)

• Adrenalina (ámpulas)

• Glucagón (Bbo)

• Hidrocortisona (Bbo)

• Trócar

Orientación


La alimentación del paciente será rica en carbohidratos los 3 días previos a la prueba (máx. 250 g diario).

El paciente hará su última comida 12 horas antes de la prueba.


• El día de la prueba y en ayunas extraer 20 mL de sangre para glucemia, cortisol y GH.

• La muestra para glucemia (5 mL) se colectará en tubo seco

• Las muestras para GH, cortisol y ACTH (15 mL) en tubos con 6 gotas de heparina.

• Inyectar insulina simple 0,1 U/kg peso, EV, ó 4 U/m2 superficie corporal.

• Se toman muestras de 20 mL. de sangre para determinar glucemia, cortisol, GH y ACTH a los 20, 30, 60, 90 y 120 minutos de la administración de insulina.

• Las muestras para glucemias se colectarán en tubos secos.

• Las muestras para GH, cortisol y ACTH en tubos con 6 gotas de heparina.


• Se vigilará al paciente atentamente durante la prueba, por la posibilidad de que presente síntomas y signos de hipoglucemia intensa.

• Debe tenerse preparada glucosa, adrenalina, hidrocortisona y glucagón para combatirla, tomando previamente una muestra de sangre para confirmar la hipoglucemia.

Interpretación

Para que exista una respuesta es necesario un adecuado grado de hipoglucemia (< 2,2 mMol/L) o que el nivel de glucemia caiga más del 50 % con respecto al basal (entre los 20 y 30 minutos).

La liberación de GH, ACTH y cortisol aumentan en un individuo normal cuando se produce una disminución de los niveles de glucemia y no sucede así cuando

hay un déficit de GH y/o ACTH, como ocurre en los pacientes con un hipopituitarismo (selectivo, parcial o total).

En individuos con déficit de GH y/o ACTH los niveles plasmáticos de GH como respuesta a la hipoglucemia insulínica no superan los 7 ng/mL ni duplican los valores basales y los valores de ACTH y cortisol no duplican los valores basales.

PRUEBA DE SUPRESIÓN DE LÍQUIDOS

Esta prueba se basa en el hecho de que una persona normal o un paciente con polidipsia psicógena restringe su diuresis cuando se suprimen los líquidos, por cuanto se produce un aumento de la osmolaridad del plasma que estimula los centros osmorreguladores, lo que conduce a una mayor secreción de ADH. Esto no ocurre en cambio en los pacientes con diabetes insípida verdadera en los que se mantiene la poliuria.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Frasco recolector de orina.

• Probeta graduada.

• Densímetro.

• EDTA.

• Pesa

Orientación

• Permitir una adecuada hidratación temprano en la mañana.

• Inmediatamente antes del comienzo de la prueba, el paciente vacía su vejiga y se pesa.

• El paciente debe estar relajado y en reposo.

• Tomar muestras de 15 mL de sangre para determinar hematocrito e ionograma en el plasma. La muestra para hematocrito se colocará en tubos de 0,5 mL de EDTA; el ionograma en tubo seco.

• Se le suprime al paciente todo tipo de líquidos durante un período no menor de 8 horas.

• Se permite durante la prueba hacer sus comidas con alimentos con escaso contenido de agua.

• Pesar al paciente, recoger diuresis y medir volumen y densidad de la orina cada 1 hora.

• Al finalizar la prueba repetir el hematocrito e ionograma.

• Enviar las muestras al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder

• En ocasiones la prueba tiene que ser suspendida si se presentan síntomas y signos de deshidratación o en cualquier momento en que la pérdida de peso corporal sea de 5 % ó más con relación al peso inicial.

Interpretación

• El sujeto normal tolera bien la prueba, disminuye su diuresis considerablemente y aumenta la densidad urinaria. No hay variación importante del peso (disminuye < 5 %), ni del hematocrito ni del ionograma.

• En la potomanía la respuesta es normal. A veces el paciente refiere no poder tolerar la supresión de líquidos, no aparecen signos de deshidratación ni hay reducción del peso; en tales casos, por medio de psicoterapia, es posible llevar la prueba hasta el final.

• En la diabetes insípida no disminuye la diuresis ni aumenta la densidad, el peso disminuye en más de 5 %, aumentan el hematocrito y la concentración de electrólitos y en ocasiones aparecen signos de deshidratación. La prueba en general es muy mal tolerada.

PRUEBA DE VASOPRESINA

Esta prueba es útil para distinguir la diabetes insípida hipotálamo-hipofisaria, de la variedad nefrogénica (Vasopresín resistente), así como de la poliuria de los primeros estadios de la insuficiencia renal crónica y de la que acompaña a la depleción de potasio y a la hipercalcemia.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera.

• Probetas graduadas para agua y diuresis.

• Densímetro.

• Tanato de vasopresina oleosa (ámpulas).

• Frascos para agua y orina.

Orientación


Medir la ingestión de líquidos, la diuresis y la densidad urinaria en la orina de 24 horas durante los 3 días previos a la prueba.


• Al cuarto día a las 8:00 AM aplicar por vía IM 5 U de tanato de vasopresina en solución oleosa.

• Medir la ingestión de líquidos, la diuresis y la densidad urinaria diariamente, hasta que se restablezca la diuresis que tenía el paciente antes de la inyección.

• De no producirse una disminución de la diuresis, repetir la prueba, inyectando la vasopresina durante 3 días consecutivos.

• Medir la ingestión de líquidos, la diuresis y la densidad urinaria diariamente, durante la prueba y después de la misma, hasta que se restablezca la diuresis basal.

Interpretación

En la diabetes insípida hipotálamo-hipofisaria disminuye la diuresis y aumenta la densidad urinaria; lo mismo sucede en la potomanía.

En la diabetes insípida nefrogénica u otras poliurias de baja densidad, no disminuye la diuresis ni aumenta la densidad urinaria.

Esta prueba permite además medir el tiempo de actividad de la hormona

PRUEBA DE CARBAMAZEPINA

Esta prueba se basa en el efecto antidiurético rápido y potente de la carbamazepina cuando hay secreción de ADH endógena, ya que potencia la acción de ésta, además de estimular su secreción. Es útil para el diagnóstico del déficit parcial de hormona antidiurética.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera.

• Probetas graduadas para diuresis.

• Densímetro.

• Carbamazepina (tabletas).

• Frascos para agua y orina.

Orientación


Mantenerlo sin tratamiento antidiurético durante 3 días consecutivos.

Debe estar relajado y en reposo durante el tiempo que dure la prueba.

• Para determinar el promedio de diuresis basal se mide la diuresis y la densidad urinaria de la orina de 24 horas el 4to día. Ese mismo día se administran 600 mg de carbamazepina por vía oral (200 mg cada 8 horas).

• Medir la diuresis y la densidad urinaria de la orina de 24 horas el 5to día.

• Explorar, además, la aparición de reacciones adversas al medicamento (mareos, somnolencia, ataxia, nauseas, vómitos o confusión mental).

• De no obtenerse una respuesta andiurética adecuada (< 2 000 mL en 24 horas) y si no se presentaron reacciones adversas al medicamento se repite la prueba con 1 200 mg del fármaco (400 mg cada 8 horas) y se investigan los mismos indicadores.

Interpretación

En la diabetes insípida por defecto parcial de la hormona antidiurética se produce una diuresis de 60 % o menos que la basal y la densidad urinaria aumenta a 1008 o más (400 mOsmol/L o más).

En la diabetes insípida por déficit total de ADH y en las formas nefrogénicas no se produce una respuesta antidiurética;

En la polidipsia psicógena se produce disminución en la diuresis y pueden presentarse síntomas de sobrehidratación por el aumento de la acción hormonal, mientras se mantiene el hábito de tomar agua.

DETERMINACIÓN DE ADH

Determinaciones aisladas tienen poco valor. Es útil en el curso de la prueba de supresión de líquidos, y sus concentraciones deben interpretarse en relación con los cambios de la osmolaridad plasmática. Tiene especial indicación en la sospecha de polidipsia psicógena que no tiene una respuesta normal a la supresión de líquidos. Útil en el diagnóstico diferencial entre la diabetes insípida vasopresín sensible y la nefrogénica.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Frasco recolector de orina.

Orientación




• Extraer sangre de vena antecubital para determinar ADH.

• Enviar al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

Valores bajos de esta hormona sugieren déficit de la misma, pero no son determinantes para afirmar el diagnóstico de diabetes insípida.

Los valores de referencia dependen del laboratorio en que se realicen las determinaciones

DETERMINACIÓN DE T4

Es útil para diagnosticar aquellos estados en los cuales se sospeche una hipersecreción o hiposecreción de esta hormona, pero no permite distinguir si el origen es hipotalámico, hipofisario o tiroideo.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


Orientación




• Extraer 10 mL de sangre de vena antecubital para determinar T4.

• La muestra se colectará en un tubo seco.


Interpretación

Valores normales (varían según al laboratorio)

50-150 nMol/L (4,7-11,7 μg/dL

Valores elevados se observan en

Hipertiroidismo.

Ingestión de hormona tiroidea (tiroides desecado, levotiroxina).

Aumento familiar de TBG.

Hepatitis viral

Presencia de anticuerpos anti T4 (métodos inmunométricos)

Valores diminuidos se observan en

Hipotiroidismo

Uso de antitiroideos de síntesis (ATS)

Síndrome nefrótico

Enfermedades graves

Disminución familiar de TBG

DETERMINACIÓN DE T3

Es útil para diagnosticar aquellos estados en los cuales la dosificación de T4 no es suficiente para esclarecer el diagnostico, por ejemplo sucede en el hipertiroidismo a T3 o en el hipotiroidismo por trastornos de conversión de la hormona.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


Orientación




• Extraer 10 mL de sangre de vena antecubital para determinar T3



Interpretación


1,2 - 3,4 nMol/L (60 - 220 μg/dL)

Valores elevados se observan en

Hipertiroidismo en especial en hipertiroidismo por T3

Ingestión de T3

Hepatitis viral

Presencia de anticuerpos anti T3

Aumento de la proteína transportadora cualquiera que sea el origen.

Valores bajos se observan en

Hipotiroidismo

Administración de andrógenos y glucocorticoides (dosis elevadas)

Síndrome nefrótico

Enfermedades graves

Disminución hereditaria de la TBG

DETERMINACIÓN DE TSH

La TSH sérica se determina por RIA o por métodos inmunométricos y constituye un elemento importante para el diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades tiroideas, fundamentalmente el hipotiroidismo. Puede ser utilizada en forma aislada o como parte de la prueba de estimulación con TRH. Esta prueba es de gran valor en aquellas entidades que evolucionan con valores elevados de TSH. No discrimina los valores normales de los subnormales y sólo permite diferenciar valores entre el rango eutiroideo e hipotiroideo.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


Orientación




• Extraer 10 mL de sangre de vena antecubital para determinar TSH.



Interpretación


1,4 - 7,4 mu/L (RIA);

0,3 – 3,5 mu/L (métodos inmunométricos)

Valores normales se observan en

Personas normales

Pacientes con bocio pero con producción normal de hormona tiroidea

Hipotiroideos tratados con dosis sustitutivas de hormona tiroidea

Valores aumentados se observan en

Hipotiroidismo primario clínico o subclínico

Hipertiroidismo por adenoma hipofisario secretor de TSH.

Resistencia de las células tirotrópicas a la acción de las hormonas tiroideas

Valores bajos (< 0,1 mu/L) se observan en

Hipertiroidismo, salvo en las causas hipotálamo- hipofisarias.

Hipotiroidismo secundario (hipofisario) y terciario (hipotalámico)

Administración de hormona tiroidea en dosis supresiva. Permite valorar si la dosis es la correcta para el paciente.

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON TRH

La síntesis y la secreción de la TSH dependen en gran medida, del estímulo de una hormona hipotalámica, liberadora de TSH, la TRH. La respuesta es regulada por la hormona tiroidea al nivel de la hipófisis. El déficit de hormona tiroidea determina el aumento de la respuesta, mientras que el exceso inhibe dicha respuesta.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Trócar

• TRH (ámpul. 200 μg(

Orientación




• Extraer 10 mL de sangre de vena antecubital para determinar TSH.


• Administrar 200 μg de TRH por vía EV.

• Obtener muestras de 10 mL de sangre a los 30, 60 y 120 minutos para determinar TSH.

• Todas las muestras se colectan en tubos de ensayo secos.


Interpretación

El déficit de hormonas tiroideas (hipotiroidismo) determina una respuesta aumentada de TSH cuando el trastorno es primario lo cual no sucede así en el hipotiroidismo secundario, mientras que el exceso de hormonas tiroideas (hipertiroidismo) inhibe la respuesta de la TSH.

Esta prueba es útil para el diagnóstico de hipotiroidismo o hipertiroidismo en los cuales las otras pruebas no han sido concluyentes.

La administración de TRH puede ocasionar deseos de orinar y sensación de fogaje.

Respuesta normal

El pico de la estimulación se alcanza a los 20 min. y el incremento neto debe ser de 5 a 27 mUI/L, generalmente 3 veces el valor basal. Las cifras de TSH retornan a los valores basales a los 120 minutos.

Respuesta aumentada

Incremento > 30 mUI/L a los 20 minutos de iniciada la prueba o más del triple del valor al compararle con el estudio basal. A los 120 minutos el valor no retorna a las cifras basales. Se obtiene en pacientes con hipotiroidismo primario clínico o subclínico.

Respuesta disminuida

Incremento neto < 3 mUI/L) o ausente se observa en:

Hipotiroidismo hipofisario e hipotalámico

Hipertiroidismo independiente de su etiología

DETERMINACIÓN DE CORTISOL EN PLASMA

Una muestra aislada de cortisol es de escaso valor diagnóstico debido a las grandes fluctuaciones fisiológicas de esta hormona y hay que tener presente además la posibilidad de falsos positivos que es mayor que cuando se determina cortisol libre en orina. Por esta razón su mayor utilidad ocurre cuando se realizan pruebas dinámicas.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Heparina

Orientación




• Tomar la muestra de 10 mL de sangre en ayunas entre las 8:00 AM y 9:00 AM, con cuidado de no hemolizarla al realizar la extracción (al verter la sangre en el tubo de ensayo debe quitarse la aguja de la jeringuilla).

• Invertir el tubo para mezclar la muestra con 6 gotas de heparina.

• Se conserva en refrigeración, no debe congelarse.


Interpretación

Rango de referencia: 214 nMol/L - 773 nMol/L (8-28 µg/dL)

Niveles elevados se observan

Síndrome y enfermedad de Cushing

Algunos pacientes con obesidad exógena.

Alcoholismo

Estados ansioso-depresivos

Enfermedades agudas

Niveles disminuidos en

Insuficiencia adrenal de causa primaria o hipofisaria.

DETERMINACIÓN DE CORTISOL EN ORINA

Esta es una determinación de gran utilidad y ha venido sustituyendo a otros métodos convencionales por su mayor precisión y exactitud.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera

• Frascos para orina

Orientación


• La determinación se hace en la orina recolectada de 24 h.

• El paciente vaciará la vejiga a las 7 AM el día inicial de la recolección, desechando esa orina.

• Recolectará toda la orina emitida desde ese momento hasta las 7:00 AM del día siguiente en que volverá a vaciar la vejiga. Se debe colectar esta última muestra.

• Medir la concentración de creatinina en orina para descartar errores en la recogida de la muestra.

• Enviar al laboratorio general y de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

La excreción urinaria de cortisol libre es un reflejo de la concentración plasmática de cortisol no unido a las proteínas, el cual está considerablemente aumentado cuando el cortisol total en plasma está por encima de los niveles de saturación de la globulina transportadora de cortisol (552 nMol/L = 20 µg/dL).

El nivel de cortisol libre en orina mayor de 276 nMol/24 horas (100 µg/24 h) sugiere un exceso en la producción de cortisol.

Si los niveles están por encima de 552 nMol/24 h (200 µg/24 h) no se requieren más pruebas para confirmar el hipercortisolismo.

Esta determinación está sujeta a mucha menor interferencia por sustancias exógenas y a los cambios en la proteína transportadora.

Niveles elevados se observan en el síndrome y enfermedad de Cushing y disminuidos en la insuficiencia adrenal de causa primaria o hipofisaria.

DETERMINACIÓN DE CORTISOL EN SALIVA El cortisol en saliva es una determinación muy útil, ya que es una expresión de las concentraciones de cortisol plasmático libre, no unido a proteínas, más que del cortisol plasmático total. El cortisol libre en el plasma difunde libremente hacia la saliva y se mantiene muy estable en ese ambiente. Su concentración en ese fluido no guarda relación con el flujo de saliva. Tiene como ventaja adicional que es relativamente fácil de obtener, no es un método invasivo y el paciente puede colectar la muestra en su hogar.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Frascos para coleccionar la muestra de saliva

Orientación


• Se le orienta paciente enjuagar la boca sin cepillarse los dientes.

• A continuación, debe escupir la saliva que contenga en la boca. Si esta es escasa, se le orientará usar goma de mascar que no tenga cubierta, o un material similar.

• La saliva se deposita en un frasco plástico con tapa, en cantidad de 1 mL, y se puede mantener a temperatura ambiente hasta que sea procesada en el laboratorio.

• La muestra se debe tomar por la mañana si se sospecha una insuficiencia suprarrenal y por la noche si se sospecha un hipercortisolismo

• Enviar la muestra al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

Valores normales del cortisol en saliva

Valores matutinos: Hombres: 6.4 - 32 nMol/L

Mujeres: 4.8 – 18 nMol/L

Valores nocturnos: Ambos sexos: 2.2 - 4.2 nMol/L

Los valores matutinos de cortisol están disminuidos en la insuficiencia suprarrenal.

Los valores nocturnos se encuentran elevados en el síndrome y enfermedad de Cushing.

DETERMINACIÓN DE 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHC) URINARIOS

La excreción urinaria en 24 h de 17-OHCS es una determinación que se emplea para evaluar la actividad glucocorticoidea de la corteza adrenal a través de la medición de sus metabolitos. Su utilidad diagnóstica se ha visto limitada por el elevado número de falsos positivos o falsos negativos que pueden presentarse.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera

• Frascos para coleccionar orina

Orientación


• El paciente debe vaciar la vejiga a las 7:00 AM del día de la prueba y desechar esta orina.

• Recolectará toda la orina emitida desde ese momento hasta las 7:00 AM del día siguiente, en que volverá a vaciar su vejiga. Se debe colectar esta última muestra.


Interpretación

Valores normales: 9,6 – 22 nMol/24 h (3,5 – 8 mg/24 h)

Los 17 – OHCS urinarios se encuentran aumentados en

Los hiperadrenocorticismos con hipercortisolismo (síndrome de Cushing).

Algunos pacientes con obesidad exógena.

Alcoholismo

Estados ansioso-depresivos

Enfermedades agudas

Los 17 – OHCS urinarios se encuentran disminuidos en

Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria

Hipotiroidismo

El valor de esta determinación radica en que ayuda a establecer el diagnóstico de una hiperfunción suprarrenal glucocorticoidea. En los lugares donde no se puede determinar cortisol en sangre es útil para conocer el potencial de reserva funcional adrenal, determinando la cantidad de 17-OHCS producidos antes y después de la estimulación con ACTH, la ausencia o disminución de los niveles basales; no tiene valor absoluto para el diagnóstico de insuficiencia adrenal.

DETERMINACIÓN DE 17–CETOSTEROIDES (17 – CS) URINARIOS

Se definen como 17 cetosteroides (17-CS) los esteroides con 19 átomos de carbono y una función cetona en el carbono 17. Esta determinación incluye un conjunto de compuestos como son la dehidroepiandrosterona de origen casi exclusivamente adrenal; la androsterona, 11–cetoandrosterona, 11 hidroxiandros- terona, etiocolanolona y 11–cetocolanolona de origen tanto gonadal como adrenal.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera

• Frascos para coleccionar orina

Orientación


• El paciente debe vaciar la vejiga a las 7:00 AM del día de la prueba y desechar esta orina.

• Recolectar toda la orina emitida desde ese momento hasta 7:00 AM del día siguiente, en que volverá a vaciar su vejiga. Debe colectar esta última muestra


Interpretación

Valores normales: Hombres 20,8 – 52 µmol/24 h (6-15 mg/24 h)

Mujeres 13,8 – 34,7 µmol/24 h (4-10 mg/24 h)

Valores aumentados de 17-CS se pueden encontrar en

Síndrome adrenogenital

Enfermedad y síndrome de Cushing

Tumores funcionantes del testículo

Tumores virilizantes del ovario

Síndrome de ovarios poliquísticos

Algunas pacientes con hirsutismo constitucional

Embarazo

Acromegalia

Obesidad exógena

Valores disminuidos de 17-CS se pueden encontrar en

Insuficiencia adrenal primaria o secundaria

Hipogonadismo masculino

Hipotiroidismo

Desnutrición

• Debe enfatizarse que la utilidad de la determinación de 17-CS como índice de la actividad androgénica es bastante escasa. No todos los 17-CS son andrógenos y no todos los andrógenos y entre ellos el principal, la testosterona se determinan como 17-CS.

• Esta determinación tiene más utilidad cuando se emplea en pruebas dinámicas, así como cuando se utilizan métodos de fraccionamiento. Aunque en la actualidad con los nuevos procederes diagnósticos ha quedado relegado como método diagnóstico a un plano secundario.

DETERMINACIÓN DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)

El andrógeno de mayor producción en las glándulas suprarrenales es la dehidroepiandrosterona (DHEA), con actividad androgénica débil y con un promedio de producción diario cercana a los 16 mg/día (menos del 10% corresponde al ovario). La DHEA sufre un proceso de catalización por enzimas sulfotransferasas en las suprarrenales dando lugar a la dehidroepiandrosterona – sulfato (DHEA – S). Por tanto, la DHEA – S es 95 % de producción adrenal.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Jeringuilla de 10 ó 20 mL.

• Agujas # 20 ó # 22.


• Heparina.

Orientación


• El paciente estará en ayunas el día de la prueba.

• Debe estar relajado y en reposo durante el tiempo que dure la misma.

• Tomar la muestra de 10 mL de sangre en ayunas entre las 8:00 AM y 9:00 AM


Interpretación

Los valores elevados de DHEA y DHEA-S, sugieren enfermedad adrenal.

Si la DHEA-S es el único andrógeno elevado indica casi con exclusividad origen funcional suprarrenal. Esta interpretación es de utilidad en el estudio de hirsutismos de causas adrenal u ovárica.

En los casos de diferenciación entre adenoma y carcinoma adreno-cortical, la DHEA-S tiene niveles generalmente normales en los

adenomas y está habitualmente elevada en el carcinoma. ( > 700 μg/dL ó 18 μmol/L).

DETERMINACIÓN DE ACTH EN PLASMA

La ACTH es el regulador hipofisario más importante de la función adrenocortical. Sólo en presencia de ACTH la corteza adrenal es capaz de sintetizar cantidades normales de glucocorticoides y andrógenos y secretarlos hacia el torrente sanguíneo. En el organismo sano el aumento en la secreción de estas hormonas depende generalmente de niveles elevados de ACTH sanguíneo y cualquier reducción se debe a una concentración disminuida de ACTH. La secreción de ACTH está bajo el control de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) del hipotálamo y del servomecanismo negativo establecido con la secreción de cortisol por la corteza adrenal.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Heparina.

Orientación


• El paciente no requiere estar en ayunas y los niveles de ACTH no son significativamente influidos por la postura o por la actividad física normal.

• Las muestras para determinaciones basales deben tomarse entre 8:00 AM a 10:00 AM.

Si no se obtiene sangre en el primer intento, las punciones siguientes pueden invalidar los resultados.

• Si se trata de evaluar ausencia o presencia de ritmo circadiano, la segunda muestra debe tomarse entre las 10:00 PM y las 12 de la noche.

• Se toman 10 mL de sangre, los cuales deben ser inmediatamente transferidos a un tubo plástico que contenga 6 gotas de heparina.

• Centrifugar la muestra antes de transcurrir 10 min. (preferiblemente en centrífuga refrigerada) y el plasma transferido a un segundo plástico que se almacenará a – 200C hasta que se realice el ensayo.

La presencia de hemólisis visible invalida los resultados, así como las congelaciones y descongelaciones repetidas.


Interpretación

La determinación de ACTH plasmática es de gran utilidad clínica en las siguientes situaciones:

• Ayuda a establecer el origen adrenal o hipofisario del síndrome de Cushing:

Pacientes con enfermedad de Cushing: valores medios de 15 pmol/L (68 pg/mL) con un rango de 6.6 – 55 pmol/L (30 a 250 pg/mL); valores > 33 pmol/L (150 pg/mL) son raros.

Valores por encima de 66 pmol/L (300 pg/mL), son sugestivos de producción ectópica de ACTH por una neoplasia bronquial o de otro tipo.

• Diferencia entre insuficiencia adrenal primaria o secundaria:

Una determinación basal única de ACTH sirve para distinguir entre la forma primaria o secundaria de insuficiencia adrenocortical.

En una paciente con insuficiencia adrenal probada, niveles bajos o no detectables de ACTH indican disfunción hipofisaria o hipotalámica.

Niveles marcadamente elevados son característicos de una insuficiencia adrenocortical primaria, a causa de una enfermedad o un defecto enzimático específico.

• Evaluar la terapia de pacientes con síndrome de Cushing:

La determinación basal de ACTH es útil para:

Predecir aquellos pacientes que tienden a desarrollar un síndrome de Nelson (pigmentación y tumor hipofisario), después de una adrenalectomía bilateral.

Medir la efectividad de la irradiación hipofisaria o de la ablación en el tratamiento de la enfermedad de Cushing

Seguimiento de los efectos de la quimioterapia y/o la cirugía en los pacientes con síndrome de secreción ectópica de ACTH.

• En todos los pacientes que reciban terapia sustitutiva con corticoides; la muestra debe tomarse inmediatamente antes de la dosis matutina y registrarse la hora de la última dosis recibida.

• Evaluar la eficacia de la terapia sustitutiva de esteroides en pacientes con síndrome adrenogenital.

DETERMINACIÓN DEL RITMO CIRCADIANO DEL CORTISOL

La actividad secretora adrenal experimenta ciertas variaciones diarias en forma de un ritmo a lo que se le denomina ritmo circadiano, que se caracteriza por un aumento en los niveles de cortisol en horas de la madrugada, que alcanza un máximo entre las 6:00 a 7:00 AM a partir del cual comienza un descenso progresivo, cuyo nivel más bajo ocurre entre las 8:00 PM y la medianoche.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera.


• Agujas # 20 ó # 22.


Orientación


Estará en ayunas el día de la prueba.


• Tomar una muestra de 10 mL de sangre a las 8:00 AM y otra a las 11:00 PM para determinar cortisol en plasma, con el cuidado de no hemolizar la muestra al realizar la extracción, para lo cual al verter la sangre en el tubo de ensayo debe quitarse la aguja de la jeringuilla.

• Se debe invertir el tubo para mezclarla con 6 gotas de heparina.

• La muestra se conserva en refrigeración y no debe congelarse.


Interpretación

Normalmente los niveles de cortisol a las 8:00 AM varían entre 214 nMol/L (8,0 μg/dL) a 773 nMol/L (25 μg/dL), mientras que a las 11:00 PM los valores disminuyen a 50 % o más del valor basal.

Cuando esto no ocurre, y se mantienen los valores nocturnos similares a los matutinos, sin que el paciente se haya sometido a ningún tipo de estrés, indica una pérdida del ritmo normal de secreción de cortisol (ritmo roto), lo que puede apoyar un diagnóstico de hipercortisolismo.

La pérdida de este ritmo y la existencia de un nivel mantenido de secreción de cortisol sin que su producción global esté necesariamente aumentada resulta suficiente para provocar un cuadro clínico de

hipercortisolismo. Basado en ello, se le ha concedido valor diagnóstico a la determinación del ritmo, aunque limitado por presentar niveles falsamente positivos en algunos trastornos psiquiátricos, obesidad, alcoholismo y enfermedades agudas.

PRUEBAS DE INHIBICIÓN CON DEXAMETASONA

La regulación fisiológica normal de la secreción de cortisol se produce por varios mecanismos: estrés, ritmo circadiano y retroalimentación negativa. Este último mecanismo se efectúa a dos niveles: hipotalámico e hipofisario. Los niveles periféricos de cortisol determinan la regulación de la secreción de ACTH y de CRH, de esta manera, niveles elevados determinan una disminución de las concentraciones de ACTH y CRH, con lo que se regulan los niveles de la hormona. Basado en estos mecanismos fisiológicos, se realizan las pruebas de inhibición con dexametasona (DxM) que son muy útiles para precisar si existe autonomía o no de la secreción de cortisol.

El principio de estas pruebas se basa en que la DxM suprime la secreción hipofisaria de ACTH, no tiene efecto directo sobre la secreción adrenal y no produce reacciones cruzadas en la mayoría de los radioinmunoensayos para el cortisol. La DxM es un 17-OH esteroide, pero se administra una cantidad tan pequeña, que su contribución a los 17-OH esteroides urinarios es despreciable.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera.


• Agujas # 20 ó # 22.


• Tabletas de dexametasona

Prueba de inhibición con dexametasona 1 mg Orientación


Debe estar relajado y en reposo durante el tiempo que dure la misma y evitar otros exámenes que produzcan estrés.

• Tomar una muestra de cortisol basal en plasma, orina o saliva antes de la prueba, como ya se explicó en procedimientos previos.

• A las 10:00 PM, se le administrará 1 mg de DxM por vía oral.

• Se hará una nueva determinación de cortisol en plasma, orina o saliva al día siguiente a las 8:00 AM, según el procedimiento establecido.

• Las muestras se conservan en refrigeración y no deben congelarse.


Interpretación

Esta es una prueba de pesquisaje rápido, aunque tiene un margen de error de hasta 25 % (falsos positivos).

Si el cortisol en la mañana siguiente a la administración de la DxM es inferior a 140 nMol/L, se excluye el síndrome de Cushing.

Valores entre 140 y 275 nMol/L, son equívocos y por tanto, se debe realizar una prueba estándar con 2 mg de DxM.

Valores superiores a 275 nMol/L, confirman la existencia de un hipercortisolismo endógeno.

Prueba de inhibición con dexametasona 2 mg Orientación




• Administrar 0,5 mg de DxM cada 6 horas por vía oral durante dos días.

• Al tercer día en ayunas, se le tomará una muestra de cortisol en plasma


• Se envían al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder

Interpretación

Cuando los valores de cortisol plasmático descienden por debajo de 50 % del valor basal, o cuando descienden por debajo de 140 nMol/L, se considera como inhibida la secreción de cortisol, lo que descarta la presencia de hipercortisolismo endógeno.

Si no se produce respuesta inhibitoria (valores superiores a 50 % ó > 275 nMol/L), se confirma la presencia de un síndrome de Cushing de cualquier causa. Es decir, mediante este resultado se establece el diagnóstico positivo del síndrome.

Prueba de inhibición con dexametasona 8 mg

Orientación




• Administrar 2 mg de DxM cada 6 horas por vía oral durante dos días.

• Al tercer día en ayunas, se le tomará una muestra de cortisol en plasma, saliva u orina, como ya se explicó en procedimientos previos.



Interpretación

Cuando los valores de cortisol plasmático descienden por debajo de 50 % del valor basal, o cuando descienden por debajo de 140 nMol/L, se considera como inhibida la secreción de cortisol, lo que indica la presencia de una enfermedad de Cushing por adenoma hipofisario productor de ACTH. En la mayoría de estos casos, la secreción de cortisol después de la prueba es prácticamente indetectable. Es decir, que esta prueba permite hacer el diagnóstico diferencial entre el origen hipofisario o suprarrenal del síndrome de Cushing.

Cuando la prueba no arroja resultados inhibitorios, debe confirmarse la presencia de hipercortisolismo endógeno de causa adrenal o un síndrome de ACTH ectópico.

Debe señalarse que hay un grupo de pacientes que presentan una enfermedad de Cushing y que no exhiben una respuesta inhibitoria con 8 mg de DxM (se reporta de 5 hasta 20 %). En tal caso, se debe decidir si se realizan pruebas de inhibición con dosis más elevadas de DxM, o aplicar el test de metopirona.

En las pruebas de inhibición con 2 y 8 mg de DxM, se puede determinar también el resultado por el cortisol libre en orina. La recolección inicial de la muestra basal se realiza según se indicó en el acápite correspondiente. Se inicia la administración de DxM inmediatamente después de colectada la orina de 24 horas. Seis horas después de administrada la última dosis de DxM, se recoge la muestra de orina de 24 horas para determinar los resultados.

El resultado se considera inhibido cuando los niveles de cortisol en orina son inferiores a 27 nMol/24 h en la inhibición con DxM 2 mg, y cuando son inferiores a 14 nMol/24 h en la inhibición con DxM 8 mg.

PRUEBA DE DETERMINACIÓN DE ACTH EN SENOS PETROSOS INFERIORES ANTES Y DESPUÉS DE ESTIMULACIÓN CON CRH Esta prueba se basa en que en la mayoría de los pacientes, la sangre venosa proveniente de la hipófisis drena en los senos cavernosos y después en los senos petrosos inferiores, con la característica de que el flujo venoso está lateralizado y las mitades de la hipófisis, por tanto, drenan su secreción hormonal separadamente, aunque esto no es absoluto, teniendo en cuenta la circulación intraportal y que no siempre el drenaje de los senos cavernosos es simétrico.

Esta disposición del drenaje venoso hipofisario permitió la introducción de esta prueba, en primer lugar para demostrar el origen hipofisario de la secreción de ACTH cuando se está en presencia de un síndrome de Cushing-ACTH dependiente, y así confirmar la presencia de un adenoma hipofisario, descartando la presencia de un síndrome de ACTH ectópico.

En segundo lugar, en caso de demostrarse un adenoma hipofisario, permite en algunas ocasiones precisar de qué lado se encuentra y así dirigir mejor la intervención quirúrgica.

Objetivo

• Diagnóstico.



• Radiólogo experimentado.

• Equipo de angiografía



• Catéter femoral (2)


• Trócar

• CRH (ámpulas de 200 μg)

Orientación


Debe estar en ayunas el día de la prueba.

• Se realiza una angiografía para localizar los senos petrosos inferiores

• Con las normas de asepsia y antisepsia requeridas, se procede a insertar los catéteres en las venas femorales, hasta los senos petrosos inferiores, bajo visión radiológica.

• Se deben tomar de forma simultánea las muestras para determinar ACTH en ambos senos y en sangre periférica antes de la administración de CRH.

• Se procede a la administración de CRH en bolo, como se indicó en el acápite correspondiente y se toman muestras simultáneas de la periferia y de los dos senos a los 2 y 5 minutos después de la administración de CRH.


Interpretación

Si se obtiene una razón de 2:1 o más entre la muestra central y la periférica, que además se incrementa a más de 3:1 después de la administración de CRH, se evidencia una fuente hipofisaria de ACTH. Si se demuestra está razón lateralizada, es decir el gradiente predomina más de un lado, se puede determinar que el microadenoma tiene esa localización en la hipófisis.

Esta prueba tiene que ser conducida por un radiólogo experimentado, y no está exenta de complicaciones serias como la hemorragia cerebrovascular, aunque se reportan en < 0.2 % de los pacientes. Otras complicaciones menos graves como el hematoma inguinal, arritmias transitorias y perforación de la pared auricular derecha se han reportado en 20 % de los casos.

La prueba tiene falsos-positivos o falsos-negativos en las siguientes situaciones:

Ocasionalmente, de 5 a 10 % de pacientes con enfermedad de Cushing no tienen una respuesta estimuladora de ACTH frente a la CRH, por lo que no se obtendría en estos casos un gradiente central, dando como resultado un falso-negativo.

En raros casos de síndrome de ACTH ectópico, sobre todo con tumores de pulmón, y en algunos tumores adrenales existe una respuesta de ACTH frente a CRH, por lo que se puede producir un falso-positivo.

En varios pacientes, no se encuentra una fuerte respuesta lateralizada, por lo que la prueba no ofrece un resultado satisfactorio con respecto al objetivo de localizar el tumor. Además, se conoce que en más de 50 % de los pacientes, el adenoma productor de ACTH se localiza en la región media de la adenohipófisis.

Con estos elementos, se señala que esta prueba no debe ser una indicación programada, debido a lo costosa, invasiva y potencialmente peligrosa, además de lo señalado con respecto a los resultados.

Debe ser indicada solamente en:

Casos en los que es muy difícil diferenciar una enfermedad de Cushing de un síndrome de ACTH ectópico; de este último, sobre todo, aquellos casos que tienen una respuesta inhibitoria del cortisol con DxM 8 mg no común, y en los que otras pruebas que exploran la secreción de ACTH, procedimientos de imagen o gammagrafía con octreotide marcado no logran evidenciar el tumor (sólo constituyen menos de la tercera parte de todos los casos de síndrome de Cushing ACTH dependiente).

Otros pacientes en los que se puede justificar el estudio son los que, con un diagnóstico inicial de enfermedad de Cushing, no reducen los niveles de ACTH después de la cirugía hipofisaria.

DETERMINACIÓN DE GONADOTROFINAS EN PLASMA Las hormonas folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH) constituyen dos glucoproteínas secretadas por la adenohipofisis bajo el estímulo de la hormona liberadora hipotalámica (GnRH) y son útiles para el diagnóstico diferencial entre causas primarias o secundarias de disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal).

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Heparina.

Determinación de FSH en plasma Orientación



• Los niveles de FSH pueden determinarse sin estar el paciente en ayunas y no son afectados por la postura, el estrés o la actividad física normal.

• Se extraerán 10 mL de sangre de vena antecubital para determinar FSH.

• La muestra de FSH se colectará en un tubo con 6 gotas de heparina.


Interpretación

Valores normales

Hombre: 1,44 ± 0,7 UI/L

Mujer:

Fase folicular 2,79 ± 1,24 UI/L

Fase ovulatoria 11,1 ± 4,95 UI/L

Fase Lútea 1,42 ± 1,01 UI/L

Resultados elevados sugieren hipogonadismo de causa gonadal (ovárico o testicular).

Valores bajos pueden observarse en los pacientes con hipogonadismos de causa hipotálamámica o hipofisaria, aunque estos resultados no son suficientemente específicos y siempre deberán realizarse pruebas dinámicas como la prueba de estimulación con clomifeno o la de LHRH.

Determinación de LH en plasma Orientación



• Los niveles de LH pueden determinarse sin estar el paciente en ayunas y no son afectados por la postura, el estrés o la actividad física normal.

• Se extraerán 10 mL de sangre de vena antecubital para determinar LH.

• La muestra de LH se colectará en un tubo con 6 gotas de heparina.


Interpretación

Valores normales

Hombre: 2,76 ± 1,06 UI/L

Mujer:

Fase folicular 2,26 ± 1,40 UI/L

Fase ovulatoria 25,2 ± 8,23 UI/L

Fase Lútea 2,38 ± 1,39 UI/L

Resultados elevados sugieren hipogonadismo de causa gonadal (ovárico o testicular).

Valores bajos pueden observarse en los pacientes con hipogonadismos de causa hipotalámica o hipofisaria, aunque estos resultados no son

suficientemente específicos y siempre deberán realizarse pruebas dinámicas como la prueba de estimulación con clomifeno o la de LHRH.

PRUEBA DE CLOMIFENO

El citrato de clomifeno es un compuesto sintético que tiene actividad antiestrogénica y estrogénica débil y actúa por un mecanismo competitivo a nivel de los receptores hipotalámicos. En presencia del clomifeno el efecto de servomecanismo negativo de los estrógenos está bloqueado y consecuentemente la hipófisis incrementa la secreción de FSH y LH.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Citrato de clomifeno (tabletas de 50 mg)

• Heparina

Orientación


• Se toma muestra de 15 mL de sangre de vena antecubital, el día del comienzo de la prueba en el horario de 7.00 AM a 9.00 AM.

• Se administra 1 tableta de citrato de clomifeno cada 12 horas por 5 días, si se trata de una paciente del sexo femenino o por 7 días, si es un paciente del sexo masculino.

• Se toman muestras de 15 mL de sangre de vena antecubital, al día siguiente de haber concluido la administración del clomifeno y 4 días después en el horario de 7.00 AM a 9.00 AM.

• Todas las muestras se colectarán en tubos de ensayo con 6 gotas de heparina para determinar FSH y LH.


Interpretación

Normalmente se observa un pico máximo de FSH y LH al 6to día, que llega a duplicar los valores basales.

Si el trastorno es funcional a nivel hipotalámico se produce un aumento de las gonadotropinas y una respuesta gonadal normal.

Si existe tumor hipotálamo-hipofisario hipersecretor, no habrá respuesta.

Si la causa de la alteración que se estudia es gonadal, las determinaciones de FSH y LH basales estarán aumentadas y podremos encontrar una respuesta normal o subnormal.

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON LHRH

La hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), es también liberadora de FSH. La especificidad en la respuesta depende del estímulo que es mayor para la LH que para la FSH. La administración de LHRH exógeno y la medida de su efecto sobre las gonadotropinas hipofisarias, contribuyen al diagnóstico de afecciones hipotalámicas, hipofisarias y gonadales.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Trócar.

• LHRH (ámpulas de 100 μg).

• Heparina

Orientación


El paciente estará en ayunas el día de la prueba.

• Se toma muestra de 15 mL de sangre de vena antecubital en el horario de 7.00 AM a 9.00 AM.

• Se administra por vía EV 100 μg de LHRH.

• Tomar muestras (15 mL de sangre de vena antecubital) a 15, 30 y 60 min.

• Todas las muestras se colectarán en tubos de ensayo con 6 gotas de heparina para determinar FSH y LH.


Interpretación

Si el trastorno que afecta al paciente es hipotalámico se produce un incremento en 2 ó más veces los valores basales de FSH y LH.

Si el trastorno es hipofisario, no se modifican los valores de FSH y LH.

En los pacientes con afectación gonadal, suele observarse una respuesta exagerada de las gonadotropinas.

DETERMINACIÓN DE TESTOSTERONA PLASMÁTICA

La testosterona es producida por las células de Leydig del testículo y en pequeñas cantidades por el ovario (15 % a 25 %) y la corteza suprarrenal en ambos sexos (15 % a 25 %). Otra fuente de procedencia es la interconversión periférica de algunos esteroides como la androstenediona y la dehidroepiandrosterona (50 % a 75 %). Objetivo

• Diagnóstico. Recursos materiales y humanos

• Médico de asistencia. • Técnico de laboratorio. • Jeringuilla de 10 ó 20 mL. • Agujas # 20 ó # 22. • Tubos de ensayo. • Heparina

Orientación • Explicar al paciente el procedimiento a realizar y obtener su consentimiento:

El paciente estará en ayunas el día de la prueba. • Extraer 10 mL de sangre de vena antecubital para determinar testosterona. • La muestra se colectará en un tubo con 6 gotas de heparina. • Se envía al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

Valores normales

Hombre: 3,0 – 12 ng/mL (16- 34 nMol/L)

Mujer: 0,2 – 1 ng/mL (0,5 – 3 nMol/L)

Un valor bajo en el hombre sugiere un hipogonadismo sin especificar un origen hipotálamo-hipofisario o gonadal.

Un valor elevado en la mujer sugiere una producción anómala de causa presumiblemente adrenal u ovárica.

INSEMINACION ARTIFICIAL INTRAUTERINA

Autora Dra. Kenia Rodríguez Martínez

Servicio Endocrinología

DEFINICIÓN

La inseminación artificial (IA) se define como el depósito de forma no natural de espermatozoides en el tracto reproductivo de la mujer, con el fin de conseguir una gestación. Se divide en dos grandes grupos:

• Cuando el semen procede del cónyuge (IAC)

• Cuando el semen es de donante (IAD)

Objetivos

• Terapéutico

Recursos humanos

• Médico de asistencia

• Técnico de laboratorio de Reproducción

Recursos materiales

• Flujo laminar vertical.

• Mechero Bunsen

• Incubadora de CO2

• Refrigerador de laboratorio.

• Microscopio óptico.

• Láminas porta y cubre objetos.

• Lápiz cristalográfico.

• Pinza.

• Pipetas Pasteur

• jeringuillas plásticas desechables de 10 mL y de 1mL.

• Catéteres de inseminación artificial intrauterina.

• Gradillas.

• Camilla ginecológica.

• Lámpara ginecológica.

• Medios de cultivos.

• Tubos de ensayo Falcón.

• Torundas de gasas.

• Apósitos

• Espéculos.

Orientación a las parejas

• Se le explicará a la pareja el procedimiento que se le realizará y se obtiene su consentimiento por escrito.

• Se recoge la muestra en un recipiente estéril con las mayores medidas de higiene posibles mediante masturbación y tras un período de abstinencia sexual no inferior a 3 días, que asegurará un volumen seminal óptimo para disponer de la mayor cantidad posible de espermatozoides de la eyaculación.

• Esperaremos 15 a 30 minutos a que se licue completamente la muestra y a continuación se realizará un espermograma completo y una extensión para determinar la morfología espermática según los criterios de la OMS.

• Esperas más largas en el procesamiento de las muestras de semen empeoran su calidad y movilidad y esperas más cortas hacen difícil su estudio en fresco por la viscosidad y la densidad del eyaculado

• La muestra de semen se colocará en tubo de ensayo Falcón, previamente flameado en su orificio de apertura, bajo flujo laminar.

• Se realiza capacitación espermática mediante la recuperación espermática, eliminamos el plasma seminal del eyaculado y seleccionamos los espermatozoides con mejor movilidad.

• Son muchas las técnicas empleadas a tal efecto basadas en las más diversas hipótesis de conducta de los espermatozoides frente a ellas; en nuestros laboratorios se realizan: selección de espermatozoides por ZWIM UP, y métodos de centrifugación por gradientes discontinuos (Gradientes de Percoll).

• Se observa al microscopio óptico bajo una resolución de 100x y 400x la movilidad espermática.

• Se acopla un catéter de inseminación preferentemente Frydman a una jeringuilla de 1 mL y con ellos se toman de 0.2 a 0.3 mL de semen capacitado.

• Se acuesta a la paciente en posición ginecológica, se le coloca un espéculo no lubricado y se expone el cuello uterino.

• Se procede a limpiar con gasa estéril el cuello uterino.

• Introducir el catéter a cavidad uterina y se empuja el émbolo suavemente.

• Se retira el catéter lentamente.

• Verificamos visualmente el estado del cuello uterino y vagina.

• Mantenemos a la paciente acostada en posición horizontal durante 20 min.

Indicación de la IA

• Realizar estudio completo de la pareja con el objetivo de establecer el diagnóstico de infertilidad, establecer el esquema de tratamiento individual de cada pareja infértil y conocer el pronóstico del tratamiento indicado.

• Para el tratamiento con inseminación artificial la combinación de la técnica con inductores de la ovulación optimiza los resultados.

• Debe realizarse un seguimiento adecuado mediante ultrasonografía transvaginal y determinación de estradiol sérico para establecer el momento adecuado en el que deben ser realizadas las inseminaciones.

Prevención de la gestación múltiple

• Ante la presencia de 6 ó más folículos de 15 mm el día de la administración de hCG, el ciclo debe ser cancelado por la elevada probabilidad de embarazo múltiple, así como para reducir el riesgo de aparición del síndrome de hiperestimulación ovárica.

Requerimientos Seminales para IAC

• Ante una recuperación espermática deficiente (número total de esperma-tozoides recuperados <3 millones), se debe reconsiderar la terapéutica.

Momento de la inseminación artificial

• Se deben realizar dos inseminaciones por ciclo, los días +1 y +2, considerando día cero el día de la aplicación de la hCG.

Complicaciones de la técnica

• Inflamaciones pélvicas.

• Anticuerpos antiespermatozoides.

• Embarazo ectópico.

• Abortos.

• Embarazo múltiple.

• Síndrome de hiperestimulación ovárica

• Reacciones alérgicas

Documents

DETERMINACIÓN DE GH