Dexmedetomidina.bupivacína.fentanilo.dolorpostoperatorio

1

“Cuando la acción crece sin provecho, obtener información;

cuando la información

crece sin provecho, dormir.”

Ursula Kröeber Le Guin.

RETÓRICA :

“Todo aquello de lo que nos servimos

en el discurso para causar buen

efecto en el público, para

PERSUADIR a los oyentes.

DESEAR EL CONOCIMIENTO,

luchar por él, siempre infunde

cierto respeto, incluso sabiendo cuán

fácilmente se resbala desde esa

SINCERIDAD hasta una

PEDANTERÍA INSOPORTABLE.”

José Saramago.

(“Manual de pintura y caligrafía.”)

“Hablar mucho es una cosa, hablar lo OPORTUNO, otra.“ Sófocles.

(“Edipo Rey.”)

“En un principio fue LA PALABRA . LA PALABRA convirtió al

mar con su mensaje, copiándose sin cesar y para siempre. LA PALABRA descubrió como reordenar las

sustancias químicas a fin de captar PEQUEÑOS REMOLINOS

en la corriente de la ENTROPÍA y hacerlos VIVIR. LA PALABRA transformó la superficie terrestre del PLANETA de un infierno polvoriento a un PARAÍSO

DE VERDOR . Finalmente LA PALABRA floreció y se tornó

suficientemente ingeniosa como para construir un artilugio precioso llamado CEREBRO HUMANO , que podía descubrir y tener CONCIENCIA DE LA PALABRA MISMA .”

Matt Ridley.

Adán a Eva después de haber sido desterrados del Paraíso:

“…el vocabulario que

el Señor nos enseñó da

para todo, tener diarrea o cagadera, si te gusta más esa palabra.”

José Saramago. (“Caín.”)

PECADOS Y VIRTUDES DE LOS MÉDICOS, SEGÚN ASHER Y SÁNCHEZ MEDAL.

(Pérez T R. En: Pérez T R. Ética médica laica. F C E. México. 2002. pp. 93-128.)

“La interacción de influencias genéticas y externashace que mi conducta sea imprevisible, pero no indeterminada,

la LIBERTAD se encuentra entre la distancia que separa esas palabras.”Matt Ridley.

VIRTUDES. 1.- Claridad. 2.- Caridad. 3.- Buena educación. 4.- Subespecialización. 5.- Amor a lo común. 6.- SENTIDO COMÚN. 7.- Diligencia 8.- Voto de pobreza. 9.- Orientación.10.- Equidad.11.- Uso correcto del lenguaje.

PECADOS.

1.- Oscuridad. 2.- Crueldad. 3.- Mala educación. 4.- Superespecialización. 5.- Amor a lo raro. 6.- ESTUPIDEZ COMÚN. 7.- Pereza. 8.- Afán de lucro. 9.- Desorientación.10.- Discriminación.11.- Barbarismo en el lenguaje.

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN.

“El humanismo consiste en permitir la toma de conciencia de nuestra plena humanidad, como condición y obligación, como situación y proyecto.”

Pierre Funter.

Los proyectos de investigación:

1. Mejoran la enseñanza.2. Mejoran la atención a los enfermos.3. Mejoran la producción académica.

Generalmente son responsabilidad de los jefes de servicio y/o los médicos adscritos, ya que son ellos

los que conocen las metas departamentales , son los más capacitados para orientar la investigación.

( Cañedo D. L. Cómo definir un proyecto de investigación. En: Cañedo D L. Investigación Clínica. Interamericana. México. 1986. pp. 199-212. )

“LA MEDICINA ES…

…MEDICINA CLÍNICA; lo demás puede ser ciencia, pero

sin clínica no es medicina.

Eso es lo que representa el

hospitaldonde no hay experiencia perdida.

La experiencia del hombre está hecha

fundamentalmente de sus errores y del juicio que de ellos derive y en el

hospital es donde se aprende y se adquiere experiencia, observando,

discutiendo, trabajando y

equivocándose…”

Dr. Ignacio Chávez Sánchez.

7

8

I. Dexmedetomidina, bupivacaína y fentanilo vs. bupivacaína y

fentanilo. Analgesia extradural continua en cirugía de extremidad

inferior.II. Cedillo M A , Cárdenas J J , Juárez C O , González S J M .

Rev Mex Anest 2006 ; 29 (3) : 152-8 .

Dr. José Manuel González Santillán. Médico No Familiar. Anestesiólogo.

“Es humana costumbre declarar lo que somos antes de decir a que venimos.”

José Saramago.

(“La balsa de piedra.”)

“No las palabras: obras te lo declaran.”

Sófocles.(“Filoctetes.”)

III. Hospital de Urgencias Traumatológicas.“Dr. José Manuel Ortega Domínguez.”Instituto Mexicano del Seguro Social.

Delegación Sur, Distrito Federal.

Servicio de Anestesia.

“Si un hombre mira con AMOR COMPASIVO

a sus DOLORIDOS PRÓJIMOS y a causa

de su amargura pregunta a DIOS: ¿por qué afliges a mis hermanos?,

sin duda será mirado por DIOS con más ternura que el hombre que se felicita por su misericordia y

prospera feliz y sólo tiene palabras de adoración que ofrecer. Porque el primero habla a causa

del AMOR y la PIEDAD atributos divinos y cercanos al corazón de

DIOS, mientras que el segundo habla

a causa de un satisfecho egoísmo, un atributo bestial, que no tiene lugar en el ambiente luminoso que rodea el

ESPÍRITU DE DIOS.” Homero.

(Cit. Taylor Cadwell. “Médico de cuerpos y almas.”)

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO.

INTRODUCCIÓN 1.

1559.

“Siendo cierto, la cirugía con buena razón debe preferirse a la farmacia; dada la oportunidad y la circunstancia puede contribuir

mucho a aquélla parte de la medicina en la que se trata con drogas; y por el contrario los efectos de las operaciones son claramente

evidentes, obvias y ciertas.”

Hicronymus Fabriciusab Aquapendente.

+287

…1846…

+164

2010.

“Con respecto a la cirugía…resulta obvio que solamente era posible progresar con la introducción de los antisépticos y naturalmente, de la ANESTESIA.”

Probusta R. I. y Arandés R. J. M.

ANALGESIA EXTRADURAL.

IV. MARCO TEÓRICO. INTRODUCCIÓN 2.

1846. “Dr. Warren: -

Bueno, señor, su paciente

está listo… Dr. Morton: -

Doctor Warren, su paciente

está listo… Dr.Warren:

Señores, ¡no son

patrañas! Dr. Bigellow:

- ¡Hoy me ha tocado ver

un hecho que recorrerá el

mundo!”

A William T. G. Morton:

Inventor y promotor de la anestesia inhalatoria. Antes de él, la cirugía era una agonía.

Por él se evitó y anuló el dolor de la cirugía. Gracias a él, la ciencia ha controlado el dolor.

Dr. Henry Jacob Bigellow.

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO. INTRODUCCIÓN 3.

“Sólo el necio veo ser en quien remedio no cabe porque pensando que sabe

no cuida de más saber.”

Arturo Pérez Reverte.(“El puente de los asesinos.”)

“Educar es el ánimo de liberar el pensar mediante la ACCIÓN

de los hombres, los unos con los otros, en la tarea

común de rehacer el mundo y transformarlo en un mundo

cada vez más HUMANO.”

Paulo Freire.(“Pedagogía del oprimido.”)

13

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO. HISTORIA 1, OPIÁCEOS.

“Entre los remedios que el Dios Todopoderoso se complació en otorgar al ser humano para aliviar sus sufrimientos,

ninguno es tan universal ni tan eficaz como el opio.”Thomas Sydenham.

- Sumerios 5,000 a. de C.

-Serturner 1817. - Pert-Snyder, Simon-Hiller- Edelman y Terenius 1973.

- Wang y cols. 1979. - Yaksh y Hammond 1982.

“El tiempo todo lo ve y todo lo descubre.”

Sófocles.

14

ANALGESIA EXTRADURAL . IV. MARCO TEÓRICO. HISTORIA 2, ANESTÉSICOS LOCALES .

A :

- Scharzer 1850.- Niemann 1860.

- Freud y Koller 1884.- Quincké 1891.- Wood 1898.- Bier 1898.

“Me he impresionado con el deseo de introducir remedios dentro del canal espinal, con la mira de producir todavía más poderosas impresiones en el

cordón y aún más especialmente en el segmento inferior.”Leonard Corning.

15

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO. HISTORIA 3, ANESTÉSICOS LOCALES.

B :- Bieren 1901.

- Sicard y Cathelin 1901.- Sicard 1921.- Aburel 1931.

- Löfgren y Lunfquist 1943.

“Tras el tiempo,…tiempo viene.”José Saramago.

(“El evangelio según Jesucristo.”)

16

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO. HISTORIA 4, ANEST - ÉSICOS LOCALES.

C :

- Tuohy 194¿ ?.

- Curbello 1949. - Ekenstam 1957. - Takman

1958. -

Levobupivacaína 1958 . - Ropivacaína 1986.

“Somos hombres de nuestro tiempo, que tomamos del pasado

lo que él encierra de

herencia, pero tomamos

del futuro lo que guarda

de promesa.” Dr. Ignacio Chávez

Sánchez.

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO. HISTORIA 5, AGONISTAS a2-ADRENÉRGICOS.

A :

- Ahlquist 1948.- Miller 1968.- Paton 1969.

- Paalzow 1974.- Kaukinen 1978.

“Lo que el señor nos envía hay que aceptarlo.”Selma Lagerlöf. (“Jerusalén.”) 18

ANALGESIA EXTRADURAL. . IV. MARCO TEÓRICO.

HISTORIA 6, AGONISTAS a2 -ADRENÉRGICOS. B :

- Buesquest 1981-4.

- Tamsen y Gordh 1984.

- Coombs 1985. - Bylwid 1985. - Erasberg

1987. - - Dexmedetomidina

1980.

“Todos sabemos que cada día que nace es el PRIMERO para unos y será el ÚLTIMO para otros y

que, para la mayoría, es SÓLO UN DÍA MÁS.” José Saramago.

(“El hombre duplicado.”)

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 1.

“El océano es más que la suma de sus partes. Todo cuanto allí sucede

está relacionado con otra cosa.” Anselm Audley.

(“Herejía.”)

Definición de dolor según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ( A . I . E. D . { I . A . S . P . } ] :

“Sensación desagradable y una experiencia emocional en respuesta a una alteración de los

tejidos real o potencial, o descrita en éstos términos.”

( Los factores que pertenecen a la esfera psicológica y a las funciones cognitivas, contribuyen en gran medida a la

dificultad de cuantificar el dolor. )

(Mersky H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2nd. IASP Press. Seatle. 1994. Le Bars D, Willer J C. Encicl Med Quir. Anestesia-Reanimación.E-36-020-A-10. Elsevier. París. 2005.)

“LOS CINCOS.”

“Palpen** la espiga el cáliz el estambrela huella dejada por la tierra

busquen el cuerpo amado entre los cuerpos

el que no es

miren en qué baldosa de la historiase emprende a tientas el regreso y cómo

se va reconociendo palmo a palmolo que no es

olfateen el miedo huéspedla invitación del sexo la osadíarastreen el olor de la confianza

la que no es

21

oigan cómo se entiende la llamadala impunidad del eco su caricia

y cómo se cosecha entre las vocesla que no es

saboreen la lluvia y el duraznolos párpados del alba y la madera

tómenle el gusto al lecho de la vidala que no es.”

** Mario Benedetti.


“Un conjunto de sentidos, todos menos el

tacto concentrados en un solo lugar.” Stephanie Meyer. (“La huésped.”)

FISIOLOGÍA DEL DOLOR I.ASPECTOS PSICOFISIOLÓGICOS A :

Se describen cinco sentidos:1. Vista ( Conos y bastones, { C } ).2.Oído ( Órgano auditivo, { A d } ).

3. Gusto ( Papilas gustativas, { C } ).4. Olfato ( Bulbo olfatorio, { C } ).

5. Tacto, (Corpúsculos para el tacto, presión, temperatura, etc. { A b } ):a. Exteroceptiva ( Ab, Ad y C ).

b. Propioceptiva ( Ab ).c. Interoceptiva ( A d , B, C ).

La interfase entre la energía física del estímulo y el sistema sensorial está formada por estructuras celulares especializadas llamadas

“RECEPTORES SENSORIALES.”(Le Bars D, Willer J C. Fisiología del dolor. Encicl Med Quir. Anestesia-

Reanimación. E-36-020-10. Elsevier. París. 2005. pp. 1-30.)

ANALGESIA EXTRADURAL . IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 2 Bis.

FISIOLOGÍA DEL DOLOR II.ASPECTOS PSICOFISIOLÓGICOS

B:

El dolor es una parte normal de la fisiología,

proporciona al individuo un amplio sistema de

importancia vital para la sobrevivencia.

(Ekblom A, et al. In: Rawal N. Management of acute and chronic pain. B M J. London. 1998. pp. 1-22.)


ANTECEDENTES 3. FISIOLOGÍA DEL DOLOR III.ASPECTOS PSICOFISIOLÓGICOS C:

En la percepción dolorosa concurren tres factores:1. Discriminativo sensorial.

2. Afectivo-emocional.3. Cognitivo.

Se influyen y elaboran una característica propia del sistema nervioso central: la experiencia subjetiva de una percepción dolorosa.

(Le Bars D, Willer J C. Fisiología del Dolor. Encicl Med Quir. Anestesia-Reanimación. E-36-020-A-10. Elsevier. París. 2005. pp. 1-30.)

“La conciencia y el mundo se dan al mismo tiempo: exterior por esencia a la conciencia, el mundo es,

por esencia relativo a ella.” Jean Paul Sartre.

(“El hombre y las cosas.”)

24


FISIOLOGÍA DEL DOLOR IV. ASPECTOS PSICOFISIOLÓGICOS D : El carácter NOCICEPTIVO de un estímulo sólo se determina por sus consecuencias: lesión hística, real o potencial; mientras que su carácter ALGÓGENO ( DOLOROSO ) sólo lo hace por la percepción que provoca.

Estas peculiaridades sitúan al OBSERVADOR

en una POSICIÓN DIFÍCIL .

(Le Bars D, Willer J C. Fisiología del dolor. Encicl Med Quir. Anestesia-Reanimación. E-36-020-A-10. Elsevier. París. 2005. pp 1-30.)

“El dolor es real cuando logras hacer creer en él

a alguien más. Si nadie lo cree excepto tú, tu dolor es locura o histeria.” Naomi Wolf.

25

ANALGESIA EXTRADURAL . IV. MARCO TEÓRICO.

ANTECEDENTES 5. FISIOLOGÍA DEL DOLOR V.ASPECTOS PSICOFISIOLÓGICOS D

:

I. Nociceptores: 1.- Peptidérgicos. 2.- No peptidérgicos.

* Receptores bioquímicos de los nociceptores: A.- Vanilloides. B.- Purinérgicos. C.- Acidez (H +). D.- Canales de sodio: a.- Sensibles a la tetradotoxina. b.- Insensibles a la tetradotoxina.

II. Mediadores de la inflamación: 1.- Cininas. 2.- Citocinas. 3.- Prostanoides. 4.- Neurotrofinas. 5.- Péptidos. 6.- Proteasas. 7.- Receptores NMDA y AMPA-cainato. 8.- Receptores -b adrenérgicos. 9.- Opiáceos.

“La búsqueda de la finalidad, la

cuestión del porqué (Teleología),

no suele ser científica; es

mucho más fecundo pretender saber EL CÓMO.” J. Wolfang

Goethe. “Feliz aquel que puede desentrañar

las causas secretas

de las

cosas.” Virgilio.


ANALGESIA EXTRADURAL.IV. MARCO TEÓRICO.

ANTECEDENTES 6.

“Donde hay peligro crece también lo que salva.”Johan-Christian Freferich Hölderlin.

FISIOLOGÍA DEL DOLOR VI: 1.- GANGLIO ESPINAL:

a. Primera neurona: fibras Ad y C.2.- NEURONAS MEDULARES:

a. Interneuronas.b. Transferencia espinal.

3.- NEURONAS CEREBRALES:a. Relevos.

b. Sistema límbico y corteza somestésica.“CEREBRO DOLOROSO” REFLEJO

DEL “CUERPO DOLOROSO.”

“No sólo acumulamos: el cerebro es un órganode inhibición, de ahí su dignidad.”

Ikram Antaki.

1.- MECANISMOS DE CONTROL:a. Segmentarios medulares.

b. Supramedulares.

“Leeuwenhoeck tenía mucho cuidado en no decir que una cosa era la causa de la otra; un sano instinto le enseñaba loinfinitamente compleja que es la realidad, y esto le previno

de caer en el peligro de señalar determinada causa entre el material laberíntico de causas que rigen la vida.”

Dr. Paul de Kruif. (“Cazadores de microbios.”)

27


ANTECEDENTES 7.“No sabes lo que aroma una rosa… que la pala… que la zanja… la semilla… y el sobre que contiene la semilla- que la mano femenina que la cuida

… que el corazón mal puesto que la poda…que la lluvia… que el sol…¡ y a veces hasta el aire !

son factores importantes de perfume…”

Víctor Kuhne.

(“Florilegio.”)

FISIOLOGÍA DEL DOLOR VII:Existe una indiscutible

interdependencia entre los sistemas nociceptivo y vegetativo, lo que indica

que la nocicepción pertenece a un SISTEMA HOMEOSTÁTICO MÁS AMPLIO.


28

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 8. DOLOR POSTOPERATORIO 1.

“…y después el dolor por todas partes… el dolor es todo.” Stephanie Meyer. (“La huésped.”)

El dolor postoperatorio se ha convertido en el

<QUINTO SIGNO VITAL>, es hoy día un tema crítico en la atención del paciente.

Existen cada vez más evidencias de que un tratamiento óptimo de este dolor puede tener efectos benéficos en el

resultado, más allá del periodo intraoperatorio.

(Flesher L. A. Prólogo. Clín Anest Norteam 2005; 23 [1]: ix-x.)

“El dolor penetra a través de mis huesos como un fuego perdido.”Theodore Roethke.

ANALGESIA EXTRADURAL . IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 9.

DOLOR POSTOPERATORIO 2.

“Todos moriremos, pero si puedo evitarle días de tortura, siento que es mi mayor y más reciente privilegio. El dolor es uno de los más terribles amos de la especie humana, tanto como la muerte misma.” Albert Schwitzer.

POTENCIALES RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL

DOLOR I. 1.

PULMONARES:

a. Reducción de la capacidad vital forzada. b. Reducción del volumen corriente. c. Reducción de la capacidad residual funcional. d. Reducción en el pico de la tasa de flujo espiratorio. e. Tos pobre. f. Retención de secreciones y atelectasia.

(Lamer T J. Postoperative analgesia. In: Wedel D J. Orthopedic Anesthesia.

Churchill-Livingstone. New York. 1993. pp. 363-84.)

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO.ANTECEDENTES 10. DOLOR POSTOPERATORIO 3.

POTENCIALES RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL DOLOR II.

2. VASCULARES:a. Vasoconstricción.

b. Reducción del flujo sanguíneo de las extremidades.

c. Aumento de la trombosis venosa.

(Lamer T J. Postoperative analgesia. In: Wedel D J. Orthopedic Anesthesia. Churchill Livingstone. New York. 1993. pp. 363-84.)

“No es una divinidad, sino el

misterio de la arterioesclerosis quien da forma al final de la mayoría

de las vidas.”

Walter Álvarez.


POTENCIALES RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL DOLOR III.

3. CARDIACAS:a. Taquicardia.

b. Hipertensión. (Lamer T J. Postoperative analgesia. In: Wedel D J. Orthopedic Anesthesia. Churchill-Livingstone. New York. 1993. pp. 363-84.)

“… por ejemplo el dolor no es trinchera es un pozo del que se debe salir urgentemente

otro ejemplo la alegría no estorba la amargura sí es torva

y además nos recluye y segregauna pena que no vale la pena…”

Mario Bendetti.(“Croquis para un día.” , fgto.) 32


POTENCIALES RESPUESTASFISIOLÓGICAS AL DOLOR IV.

4. ENDÓCRINAS: a. Metabolismo proteico alterado.

b. Cambios reológicos. c. Hiperglucemia. 5. GENITOURINARIAS:

a. Retención urinaria. 6. GASTROINTESTINALES:

a. Alteraciones de la motilidad intestinal.

(Lamer T J. Postoperative analgesia. In: Wedel D J. Orthopedic Anesthesia. Churchill-Livingstone. New York. 1993. pp. 363-84.)

“Los fenómenos biológicos ignoran los compartimientos artificiales y se entrelazan siempre.”

Dr. Ignacio Chávez Sánchez.


“El dolor es el agudo grito del organismo contra nuestra impotencia.”

T. Zuloaga.

El dolor postoperatorio contribuye a unamultitud de cambios en el organismo, los cuales van en detrimento de la

recuperación de los pacientes.(Lamer T J. Postoperative analgesia. In: Wedel D J. Orthopedic Anesthesia. Churchill-Livingstone. New York. 1993. pp. 363-84.)

“Lo que no se nombra casi no existe, el silencio lo va borrando hasta hacerlo desaparecer.”

Isabel Allende

34


“El dolor es algo que se olvida gustosamente.”Abraham Lincoln.

Hay evidencias convincentes de que el bloqueo extradural:1.- Mejora la función pulmonar.

2.- Incrementa el flujo de las extremidades inferiores. 3.- Reduce la incidencia de complicaciones

tromboembólicas. 4.- Atenúa la respuesta neuroendócrina al

estrés quirúrgico. 5.- Disminuye la demanda de

oxígeno por el miocardio.

6.- Estimula la motilidad intestinal. (Rawal N. Postoperative pain and its management. In: Rawal N. Management of acute and chronic pain. B M J. London. 1998. pp. 51-88.)

ANALGESIA EXTRADURAL IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 15. DOLOR POSTOPERATORIO 8.

“El alivio del dolor ha sido una de las mayores metas de la profesión médica, pero ha sido también la más elusiva.”

Dr. Narinder Rawal.

De todas las técnicas disponibles para el alivio del dolor postoperatorio,

ninguna proporciona mayor versatilidad que el bloqueo extradural continuo.

La analgesia puede abarcar desde la parte

superior del tórax hasta los dedos de los pies.

(Bonnet F, Baubillar E. Analgesia postoperatoria. Encycl Med Chir. Anestesia-Reanimación. 1998. 1-36-320-A-101. pp 1-16.)

36

ANALGESIA EXTRADURAL.. IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 16. DOLOR POSTOPERATORIO 9.

“Después de un GRAN DOLOR, aparece un GRAN ALIVIO.” Emily Dickinson.

LA ANALGESIA EXTRADURAL PROPORCIONA: 1.- Una intensa analgesia dosis-dependiente.

2.- Previene los espasmos musculares. 3.- Aumenta el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores

por bloqueo simpático. 4.- Permite un mayor rango de motilidad

en las extremidades. (Lamer T J. Postoperative analgesia. In: Wedel D J. Orthopedic

Anesthesia. Churchill-Livingstone. New York. 1993. pp. 363-84.)


La finalidad de la analgesiaextradural es obtener un bloqueo

disociado que predomine sobrela nocicepción, respete la

sensibilidad táctil y lamotilidad evitando los efectos

HEMODINÁMICOSASOCIADOS.

(Rygnestad T, Borchgrewinck P C, Eide E. Postoperative epidural infusion of morphine and bupivacaine is safe

on surgical wards. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41 [7]: 868-76.)

“Es el mejor delos buenos quien sabe que en esta

vida todo es cuestión

de MEDIDA:

UN POCO MÁS, ALGO

MENOS...”

Antonio Machado.


“… y en la calle codo a codo somos mucho más que dos.” Mario Benedetti. (“Te quiero.”, fgto.)

La asociación de medicamentos con diferente modo de acción permite evitar el fenómeno de

“TAQUIFILAXIA.”

Por otro lado, esta asociación forma parte del concepto de

“ANALGESIA MULTIMODAL.” - (Bonnet F, Baubillar E. Analgesia postoperatoria. Encycl Med Chir.

Anestesia-Reanimación.1998. 1-36-320-A-101. pp. 1-16.) - (Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophisiology

and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.)


“El sabio debe pensar no sólo en el medio, sino también en el remedio.”Visnú Sharma. (“Pancha-tranta.”)

La asociación de anestésicos locales y opiáceos por vía

extradural proporciona una analgesia de mejor calidad.

(Coussins J M, Mather L E. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 1984; 61: 276-310.)

40


IV. MARCO TEÓRICO.

ANTECEDENTES 20.

DOLOR POSTOPERATORIO 13.

En la práctica clínica han sido demostrados efectos analgésicos después de la administración extradural o intratecal de agentes no opiáceos como la clonidina, somatostatina, ocreótido, ketamina, calcitonina, midazolam, droperidol y neostigmina.

No obstante con la excepción de la CLONIDINA, las

otras drogas están en este momento aún en fase

experimental.

(Rawal N. Postoperative pain and its management. In: Rawal N. Management of acute and chronic pain. B M J. London. 1998. pp. 51-88.)

“Los RECEPTORES no son

componentes estáticos de las células , se mantienen en estado dinámico y reciben la influencia de factores endógenos y exógenos.” Dr. Alan S. Nies.

41

ANALGESIA EXTRADURAL . IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 21. DOLOR POSTOPERATORIO 14.

“Que aunque natura el llanto os aconseja, risa es de la razón su amarga queja.”

William Shakespeare.

Agregar CLONIDINA a los

anestésicos locales aumenta

marcadamente la duración de

la analgesia postoperatoria.

(Murat I. Management of acute pediatric pain. In: Rawal N. Management of acute and chronic pain. B M J. London. 1998. pp. 118-38.)

“Cuando el dolor la frente inclina,y al pecho roba paz y calma,la voz de música argentina…

se las devuelve tierna al alma.”William Shakespeare.

42


“Ni el primero en aceptar lo nuevo, ni el último en desechar lo viejo.” Dr. Alan S. Nies.

El Clorhidrato de DEXMEDETOMIDINA es un nuevo agente que ha demostrado MAYOR AFINIDAD que la CLONIDINA

como agonista de los receptores

a2-adrenérgicos.

(Aanta R. Assesment of the sedative effects of dexmedetomidine, on a2-adrenergic agonist, with analysis possaccodiic eye

movements. Pharmacol Toxicol 1991; 68: 394-8.)

43


“…sin olvidar que lo más novedoso tiene poco valor si no mejora el conocimiento de los mecanismos

de las enfermedades.”Dr. Kumar Vinay.

Clínicamente, los opiáceos, los a2-agonistas

o los antagonistas de NMDA pueden ser una medida efectiva para disminuir la excitabilidad de neuronas nociceptivas.

(Ekblom A, Rydh-Rinder M. Pain mechanisms. Anatomy and phisiology. In: Rawal N. Management of acute and chronic pain.

B M J. London. 1998. pp 1-22.)

44


“… pues así de débiles nos hicieron, todo nervios y fragilidad…”

José Saramago. (“El evangelio según Jesucristo.”)

Los promisorios reportes de una analgesia “selectiva” y de larga duración, después de la administración de

opiáceos espinales fueron moderados por la documentación de un número de efectos

colaterales como son: 1.- Prurito.

2.- Náuseas y/o vómito. 3.- Retención urinaria.

4.- DEPRESIÓN RESPIRATORIA TEMPRANA Y TARDÍA.

(Cousins M J, Mather E L. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 1984; 61: 276-310.)

ANALGESIA EXTRADURAL .IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 25. DOLOR POSTOPERATORIO 18.

“…aquéllos que sin morir, a la muerte estaban.” José Saramago. (“Las intermitencias de la muerte.”)

En toxicología, un principio BÁSICO es:

tratar al paciente y no al envenenamiento.

(Klaassen C D. Principios de toxicología y tratamiento de la intoxicación. En: Hardman J G, Limbird L E. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 10ª. McGraw Hill.

México. 2003. pp. 2-33.)


“La mejor ciencia de las cosas es la gran norma que regula la acción.” Sófocles. (“Edipo Rey.”)

La depresión respiratoria provocada por la CLONIDINA es MÍNIMA.

Su ADICIÓN a los anestésicos locales es una técnica efectiva y segura para AUMENTAR la analgesia.

(Penon C, Ecoffey C, Cohen S E. Ventilatory response to carbon dioxide after epidural clonidine injection. Anesth Analg 1991; 72: 761-4.)

ANALGESIA EXTRADURAL.IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 27.DOLOR POSTOPERATORIO 20.

“ La identificación de los efectos beneficiosos y el reconocimiento y la prevención de las interacciones adversas obligan a tener un conocimiento amplio de los efectos buscados y posibles de los medicamentos; EVITAR LA TENDENCIA A ATRIBUIR HECHOS RAROS A LOS FÁRMACOS EN VEZ DE HACERLO A LA ENFERMEDAD Y A UNA INADECUADA OBSERVACIÓN DEL

PACIENTE.”

Dr. Alan S. Nies.

EFECTOS COLATERALES DE LOS OPIÁCEOS

EXTRADURALES:

1. Somnolencia excesiva..2. Depresión respiratoria.

3. Prurito.4. Retención urinaria.5. Náusea y/o vómito.

(Lamer T J. Postoperative analgesia. In: Wedel DJ. Orthopedic Anesthesia.Churchill Livingstone.New York.

1993. pp. 363-84.)


“Las interacciones entre un fármaco y otros adquieren gran importancia clínica cuando la enfermedad que se busca controlar es grave o puede causar la muerte si el tratamiento no alcanza un grado óptimo.”

Dr. Alan S. Nies.

EFECTOS COLATERALES DE LOS ANESTÉSICOS

LOCALES

EXTRADURALES:

1. Retención urinaria. 2. Bloqueo motor. 3. Hipotensión. 4. Toxicidad.

(Lamer T J. Postoperative Analgesia. In: Wedel D J. Orthopedic Anesthesia.

Churchill-Livingstone. New York. 1991. pp. 363-84.)


“Ningún fármaco genera un solo efecto.” Dr. Alan S. Nies.

EFECTOS COLATERALES DE LOS AGONISTAS

a2-ADRENÉRGICOS EXTRADURALES:

1. Hipotensión.2. Bradicardia.3. Sedación.

(Jankovic D, De Andrés J. Coadyuvantes utilizados junto a los anestésicos locales en bloqueos neuroaxiales. En: Jankovic D, De Andrés J. Técnicas de analgesia

y anestesia regional. 2ª. Ed. Prado. México. 2002. pp. 307-12.)


Factores de riesgo para que se presente depresión respiratoria después de la administración de opiáceos extradurales o intratecales :

1. Grandes dosis de opiáceos (>5 mg de morfina extradural o > 0.03-0.04 mg, intratecal. )

2. Edad avanzada.3. Pacientes de alto riesgo, 3, 4 y 5, según la Sociedad Americana de

Anestesiólogos ( S. A. A, [ American Society of Anesthesiologists { A. S. A. } ] )

4. Pacientes tratados previamente con opiáceos.5. Administración de otros analgésicos o sedantes.

6. Administración de opiáceos ( torácicos vs. lumbares. )

(Rawal N. Postoperative pain and its management. In: Rawal N. Management of acute and chronic pain. B M. J. London. 1998. pp. 51-88.)“Todas las sustancias son tóxicas; no hay alguna que no lo sea. La

dosis exacta es la que establece la diferencia entre un veneno y un

fármaco curativo.”Theophrastus Philipus Aureolus Bombastus von Hohenheimn (Paracelso.)


DIFERENCIAS ENTRE LOS ANESTÉSICOS LOCALES, OPIÁCEOS Y AGONISTAS a2-ADRENÉRGICOS

EN LA ANALGESIA EXTRADURAL: ANESTÉSICOS OPIÁCEOS U AGONISTAS a 2 -

LOCALES: OPIOIDES: ADRENÉRGICOS:

Bloqueo motor sí no no Bloqueo sensitivo sí no no Bloqueo simpático sí no no Efectos adversos: Hipotensión sí no sí Depresión respiratoria no sí no Prurito no sí no Retención urinaria sí sí no Motilidad intestinal aumenta disminuye sin cambios Sedación no sí/no* sí *sí: lipófilos/no: hidrófilos.

( Rawal N. Postoperative pain and its management. In: Rawal N. Management of acute and chronic pain. B M J. London. 1998. pp. 51-88 . )

( Jankovic D, De Andrés J. Técnicas de analgesia y anestesia regional. 2ª. Ed. Prado. México. 2003. pp. 307-12 . )


“Las transducciones de señales a nivel celular son extraordinariamente específicas y primorosamente sensibles.”

Dres. Nelson D L , Cox M M .

La capacidad de las células para recibir y actuar en respuesta a señales que provienen de más allá de la membrana plasmática es fundamental para la vida.

La señal es detectada por un receptor específico

y se convierte en una respuesta celular.

( Nelson D L , Cox M M . Bioseñalización. En : Nelson D L , Cox M M . Lehninger . Principios de bioquímica . 3ª . Omega . Barcelona . 2000 . pp . 437-83. )

ANALGESIA EXTRADURAL. IV. MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES 33. DOLOR POSTOPERATORIO 26. “Por todas partes te busco sin encontrarte jamás,

y en todas partes te encuentro sólo por irte a buscar.” Antonio Machado.

Existen similitudes en el peso molecular y el potencial de disociación ( pK a )

entre los anestésicos locales y los opiáceos principalmente los

derivados de la FENILPIPERIDINA. (Cousins J M, Mather L E. Intrathecal and epidural

administration of opioids. Anesthesiology 1984; 61: 276-310.)

“Al despertar, sabes que ese día va a serdistinto. Aún así, permaneces fiel a losrituales de todas las mañanas, incluidoel arrodillarte ante mi busto y hablar

conmigo en voz baja…”Rodolfo Martínez.

(“Sondela.”)

54

55


“Nada aprende mejor el hombre que lo que

aprende por sí mismo, lo que le exige un esfuerzo

personal de BÚSQUEDA Y DE ASIMILACIÓN; y si los maestros sirven de guías y orientadores, las fuentes perennes del

conocimiento están en los libros…”

Alfonso Reyes.

“Si piensas que tu solución es justa,

¿por qué sólo lo piensas?

Deberías hacer

un experimento.”

John Hunter.

56


El CONOCIMIENTO se obtiene observando o EXPERIMENTANDO. Es el resultado de la acción recíproca del sujeto sobre el objeto y de éste sobre aquél.

Sólo es posible si media la RAZÓN. Requiere la proposición de nuevas preguntas para antiguos problemas - PARADIGMAS .- L. Cañedo D. (“Investigación clínica.”) •

“El Padre imagina y es. El ser humano imagina porque ya es.”

Juan José Benítez. (“Caballo de Troya 8.”)

ANALGESIA EXTRADURAL .V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..

“No hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados por las cuestiones.”

Dr. Santiago Ramón y Cajal.

¿ ?

¿ Será mayor el número de pacientes que refieran analgesia

“satisfactoria”, cuando se utilice una mezcla de dexmedetomidina , bupivacaína simple y fentanilo por vía extradural en el control del

dolor postoperatorio, en comparación con la mezcla de bupivacaína simple más fentanilo por la misma vía ?

“Sin preguntas, los misterios quedarían eternamente sin resolver.”

Stephen Dando-Collins.(“El informe Judea.”)


VI. HIPÓTESIS.“La medicina científica, como parte de la ciencia que es, se preocupa menos por los hechos y más por encontrar

las relaciones que les den significado.”Dr. Luis Cañedo.

Ho.- Se presentará EL MISMO NÚMERO de casos que refieran analgesia satisfactoria, con la administración de la mezcla de dexmedetomidina,

bupivacaína simple más fentanilo, en comparación con lamezcla de bupivacaína simple más fentanilo, por vía extradural para analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía

ortopédica de extremidad inferior.

Hi.- Se presentará UN MAYOR NÚMERO de casos que refieran analgesia satisfactoria, con la administración de la mezcla de dexmedetomidina,

bupivacaína simple más fentanilo, en comparación con la mezcla de bupivacaína simple más fentanilo por vía extradural para analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía

ortopédica de extremidad inferior.

ANALGESIA EXTRADURAL. VII. OBJETIVO.

“Ya sabemos como es sin las respuestas, mas ¿cómo

será el mundo sin preguntas?…”

Mario Benedetti. (“Happybirthday”, fgto.)

COMPROBAR : Que habrá un mayor número de pacientes

sometidos a cirugía ortopédica de miembro inferior, que refieran analgesia “satisfactoria”, al administrar

una mezcla de dexmedetomidina, bupivacaína simple y fentanilo, en comparación con la mezcla

de bupivacaína simple y fentanilo, por vía extradural para el alivio del dolor postoperatorio.

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60

ANALGESIA EXTRADURAL. VIII. MATERIAL Y MÉTODOS I. “Busca hechos y tendrás ideas.” Emmanuel Kant .

* 1. Diseño del estudio.* 2. Universo de trabajo.

+ 2a.Variables.- 2a. Descripción operativa de las variables.

“Estudiar los fenómenos bajo ciertas condiciones diseñadas artificialmente y en las cuales se controlan voluntariamente

las variables más importantes es igual a EXPERIMENTAR.”Dr. Luis Cañedo.

ANALGESIA EXTRADURAL . VIII. MATERIAL Y MÉTODOS II.

* 2 a. VARIABLE DEPENDIENTE: “ANALGESIA SATISFACTORIA”:

Se considerará cuando el paciente refiera valores de 0 a 2, por medio de una escala visual análoga ( E. V. A. )

( Valores de 3 a 10, por lo tanto, serán considerados como “ANALGESIA NO SATISFACTORIA.” )

“Todo lo que puede suceder, sucederá, es una mera cuestión de tiempo, y, si no llegamos a verlo mientras que anduvimos

por aquí, será porque NO VIVIMOS LO SUFICIENTE.” José Saramago.

(“Las intermitencias de la muerte.”)


VIII. MATERIAL Y MÉTODOS III.

“Cuando usted puede medir algo, entonces, puede

conocer algo acerca de ello.” Lord William Thomson Kelvin.

* 3 a. SELECCIÓN DE LA MUESTRA: GRUPO EXPERIMENTAL GRUPO CONTROL Analgesia no satisfactoria 0% 12.9% D ( ) d 12.9% (diferencia.) I ( )a 00.05% (significancia.) II ( ) 0b 0.10% (potencia.)

3 b. TAMAÑO DE LA MUESTRA:64 pacientes en cada grupo, más 10% por pérdida durante el estudio, total :

140 pacientes divididos en dos grupos: Experimental (70) y Control (70.)

ANALGESIA EXTRADURAL. VIII. MATERIAL Y MÉTODOS III a. “La gente es lo que hace.”

José Saramago.(“Manual de caligrafía y pintura.”)

PRUEBA DE HIPÓTESIS.______________________________________________________________________________

SI LA DECISIÓN DEL INVESTIGADOR ES:

ACEPTAR LA Ho______ RECHAZAR LA Ho______ Y LA Ho ES VERDADERA: la decisión es: se comete el: correcta (1-a) Error tipo I (riesgo *a ) * nivel de significancia estadística______________________________________________________________________________ Y LA Ho ES FALSA: se comete el: la decisión es: Error tipo II (riesgo b) correcta (1-b)______________________________________________________________________________

“El gran error: creer que la verdad se puede captar

desde fuera, sólo con los ojos.”José Saramago.

(“Manual de caligrafía y pintura.”)

ANALGESIA EXTRADURAL.VIII. MATERIAL YMÉTODOS IV.

* 4 a. CRITERIOS DE SELECCIÓN I.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1. Pacientes mayores de 18 años.2. Pacientes que ameriten intervención

quirúrgica de extremidad inferior.3. Pacientes de cualquier sexo.4. Pacientes de cualquier peso.

5. Pacientes con estado físico 1, 2 y 3, según la Sociedad Americana de Anestesiólogos, ( S. A. A.,

[ American Society of Anesthesiologists, { A. S. A. } ] )“La variabilidad humana es la regla

y no la excepción.”Dr. Ivanhoe E. Gamboa. 64

ANALGESIA EXTRADURAL.VIII. MATERIAL Y MÉTODOS V.

* 4 a. CRITERIOS DE SELECCIÓN II.- CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:

1. Pacientes con patología de columna vertebral que impidan la realización del bloqueo extradural.

2. Pacientes con enfermedades psiquiátricas que impidan el desarrollo del bloqueo extradural.3. Pacientes con alteraciones de la coagulación.

4. Pacientes con infección en el sitio de la punción lumbar.5. Pacientes con hipersensibilidad a las amidas.

•

“La diversidad es el signo más patente asombroso y <expresivo> de la vida universal.”

Juliana González Valenzuela.

ANALGESIA EXTRADURAL. VIII. MATERIAL Y MÉTODOS VI.

* 4 a. CRITERIOS DE SELECCIÓN III.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

1. Pacientes que no acepten recibir bloqueo extradural. 2. Pacientes en los que no se pueda realizar el bloqueo extradural.

3. Pacientes que por cualquier razón médica o

administrativa no completen el tratamiento de las primeras 24 horas postoperatorias.

“… es imposible llegar a conocer de manera definitiva

a un ser humano, totalidad que se escurre de todas las

redes teóricas y racionales que tratan de capturarla.”

Mario Vargas Llosa.(“El sueño del celta.”)

ANALGESIA EXTRADURAL. VIII. MATERIAL Y MÉTODOS VII. * 5. PROCEDIMIENTOS 1.

GRUPO 1. EXPERIMENTALVARIABLE INDEPENDIENTE 2 b.

Infusor elastomérico conectado a catéter extradural, con:

- Dexmedetomidina 0.001 mg/kg-1

- Bupivacaína simple 1 mg/kg-1

- Fentanilo 0.005 mg/kg-1

- Solución salina 0.9% c. b. p. 60 mls/24 hs. “No basta saber, se debe también aplicar.

No es suficiente querer, se debe también hacer.”Johann Wolfang Goethe. 67

ANALGESIA EXTRADURAL.VIII. MATERIAL Y MÉTODOS VIII.* 5. PROCEDIMIENTOS 2.

GRUPO 2. CONTROL:VARIABLE INDEPENDIENTE 2 b.Infusor elastomérico conectado

a catéter extradural, con:- Bupivacaína simple 1.0 mg/kg-1

- Fentanilo 0.005 mg/kg-1

- Solución salina 0.9% c. b. p. 60 mls/24 hs.

“Lo sabe, pero no junta una cosa con la otra, el culo y los calzones.” José Saramago.


68

ANALGESIA EXTRADURAL.VIII. MATERIAL Y MÉTODOS IX.* 5. PROCEDIMIENTOS 3.

Escala visual análoga:

- Analgesia satisfactoria:0, 1 y 2.

- Analgesia no satisfactoria: 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10.

A las 4, 12 y 24 horas postoperatorias.

“Para que las cosas existan son necesarias dos condiciones:

que el hombre las vea y que les ponga nombre.”

José Saramago.(“La balsa de piedra.”)

“El ojo que ves no es ojo porque tú lo ves;

es ojo porque te ve.”Antonio Machado.

“…con respecto a las horas, todas hieren, la última mata.”

Arturo Pérez Reverte.(“El club Dumas.”)

ANALGESIA EXTRADURAL .VIII. MATERIAL Y MÉTODOS X.* 6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

“Medicina sin ciencia es sólo un oficio.”Dr. Ignacio Chávez Sánchez.

Promedio: Ẋ. Desviación estándar:s = √ S (xi –Ẋ )2fi/n-1.

“t” de Student: t = (Ẋ – m)/s [√n].

x 2 : D = S (O-E)2/E.

“Si usamos el método científico para entender al hombre y seguimos las leyes universales,

la humanidad podrá entrar a una nueva era de desarrollo.”

Alexis Carral.

ANALGESIA EXTRADURAL. IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS.

- Carta de Consentimiento Informado.

- Normas éticas, Reglamento

de la Ley General de Salud.

- Declaración de Helsinki.

“Relativos, son en efecto, tanto la libertad como la

fatalidad y de ahí emerge el sentido ético de la vida humana.”

Juliana González Valenzuela.

“Una confianza frente a una conciencia.”

Louis Portes.

“… el respeto por los sentimientos ajenos es la

mejor condición para una próspera y feliz vida de relaciones y

afectos.”José Saramago.

71

ANALGESIA EXTRADURAL. X. RECURSOS PARA EL ESTUDIO.

- Humanos .- Materiales :

Precedex , ® ( Dexmedetomidina . )

Laboratorios Abbot de México , S . A . de C . V . ,

( División de productos hospitalarios. )

“Lo insignificante es tan importante como todo lo demás.”Walt Whitman.

“El más bello de los trabajos es ser útil a otros en lo que

uno tiene y en lo que uno

puede.”

Sófocles.

“…la estación apropiada no es

tan importante como las ventajas del terreno; y éstas

no son tan importantes como la armonía en las relaciones

humanas.”Sun Tzú.

72

73

ANALGESIA EXTRADURAL. XI. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

septiembre de 2004 a abril de 2005.

“Nuestras horas son minutos cuando esperamos saber, y siglos cuando sabemos

lo que se puede aprender.

Demos tiempo al tiempo: para que el vaso rebose

hay que llenarlo primero.”

Antonio Machado.

“Todo ha de ser comprendido en categorías de TIEMPO, porque tiempo es SER.” Eduardo Nicol.

ANALGESIA EXTRADURAL. XII. BIBLIOGRAFÍA.“… en cuanto a mí , sólo sé que no sé nada ,

y cuando quiero saber lo busco en los LIBROS, a los que nunca falla la memoria .”

Arturo Pérez Reverte .

“La educación es un quehacer permanente . permanente en razón de la INCONCLUSIÓN DE

LOS HOMBRES y del devenir de la realidad .” Paulo Freire .

“…no podemos pretender construir un mundo mejor , sin MEJORAR A LOS INDIVIDUOS . Todos debemos esforzarnos por nuestra superación propia y , al mismo tiempo, compartir

una responsabilidad común por toda la humanidad .” Marie Curie .

“….el médico debe seguir siendo un estudiante toda su vida .” Dr. Ruy Pérez Tamayo.

74

75

ANALGESIA EXTRADURAL. RESULTADOS 1.“Cuando miran los hechos,

cuánto a los hombres dicen a sus ojos. Antes de verlos, nadie, por présago que sea

puede rastrear la marcha del futuro.”Sófocles.

DATOS DEMOGRÁFICOS: Edad (años) Sexo (m/f) Peso (kg)

Grupo experimental 53.74 ± 21.33 36/34 65.94 ± 11.63 n= 70.

Grupo control 53.22 ± 21.59 35/35 66.51 ± 10.82 n= 70.

ANALGESIA EXTRADURAL. RESULTADOS 2.

“...el que bien cuenta,

poco yerra.”Refrán español.

(Cit. Arturo Pérez Reverte,[“El puente de los

asesinos.”])

76

CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIÓLOGOS , (S. A . A., [American Society of Anesthesiologists, { A. S. A. }]):

1 2 3

GRUPO 1 EXPERIMENTAL (n=70) 28 22 20

GRUPO 2 CONTROL (n=70) 29 20 21

77

ANALGESIA EXTRADURAL. RESULTADOS 3.“La razón de obtener una imagen por radiografía es conseguir

una reproducción lo más cercana posible a la realidad; en el caso de las

imágenes radiológicas, lo más cercano a los órganos internos del paciente.”

Dr. Rafael Casanova.DIAGNÓSTICOS, NÚMERO DE CASOS Y PORCENTAJES

Diagnóstico Número de casos y porcentaje

Número de casos y porcentajes

GRUPO 1 EXPERIMENTAL GRUPO 2 CONTROL

n=70 n=70

Fractura de tobillo 16.0 (22.5%) 15.0 (21.5%)

Fractura de tibia 10.5 (15.5%)* 11.0 (15.7%)

Gonartrosis 07.0 (09.9%) 08.0 (11.4%)

Fractura de patela 02 .0 (02.8%) 01.0 (01.4%)

Fractura de fémur 10.5 (15.5%)* 11.0 (15.7%)

Fractura de cadera 24.0 (33.8%) 24.0 (34.3%)

TOTALES 70.0 (100%)* 70 .0 (100%)

* Una paciente con fractura de tibia y fémur ipsilateral

78

ANALGESIA EXTRADURAL. RESULTADOS 4.“…lo que se busca se halla, lo que se deja,… perdido

queda.”Sófocles.

(“Edipo Rey.”)

“…aunque haya quien no crea en coincidencias, cuando coincidencias es lo que más se encuentra

y se prepara en este mundo, si no son las coincidencias la propia lógica del mundo.”


ANALGESIA “SATISFACTORIA”

ANALGESIA “NO SATISFACTORIA”

GRUPO 1. EXPERIMENTAL n=7069 (98.5%) 1 (01.5%)

GRUPO 2. CONTROL n=70 61 (87.2%) 9 (12.8%)


Las pruebas de hipótesis son procedimientos estadísticos, por medio de los cuales se pueden comparar los parámetros poblacionales, utilizando los valores de esos parámetros obtenidos de las muestras.

Para hacer esta comparación se emplea la hipótesis de nulidad, la cual supone como base de trabajo que no existe diferencia real entre los dos grupos de valores que se quieren comparar, y se supone que las diferencias observadas son debidas a variaciones aleatorias de los datos.

(Cañedo D L. Pruebas de hipótesis y significancia estadística. En: Cañedo D L. Investigación Clínica. Interamericana. México. 1986. pp. 159-70.)

“Las investigaciones analíticas, si no son seguidas del intento de síntesis, degenerannecesariamente en crudo EMPIRISMO, y las construcciones sintéticas sin contacto

experimental periódico, degeneran necesariamente en estéril DOGMATISMO.” Sartón.

79

ANALGESIA EXTRADURAL. RESULTADOS 5a. “La realidad es sólo aproximada.”

Dr. Ivanhoe A. Gamboa.

Prueba de X 2 . Comparación de proporciones poblacionales:

La comparación se establece entre cuatro grupos posibles:

- La población de pacientes (P) con analgesia satisfactoria (a)que recibe el tratamiento 1 (dexmedetomidina,

buívacaína simple y fentanilo) [Pa1.]- La población de pacientes (P) con analgesia no

satisfactoria (b) que recibe el tratamiento 1 (dexmedetomidina, bupivacaína simple y fentanilo)

[Pb1.]- La población de pacientes (P) con analgesia satisfactoria (a) que recibe el tratamiento 2

(bupivacaína simple y fentanilo) [Pa2.)- La población de pacientes (P) con analgesia

no satisfactoria (b) que recibe el tratamiento 2 (bupivacaína simple y

fentanilo [Pb2.]

“Este mundo, no nos cansamos de repetirlo, es una comedia de engaños.”José Saramago.



“¿Para que llamar caminosa los surcos del azar?...

Todo el que camina anda,como Jesús sobre la mar.”

Antonio Machado.

PRUEBA DE X 2.

Hipótesis de nulidad (Ho): Pa1=Pa2 y Pb1=Pb2.

81

82


“Tiempo, lugar y ventura, muchos hay que los han tenido;

pero pocos han sabido gozar de la coyuntura.”Copla castellana.

(Cit. Arturo Pérez Reverte. “El puente de los asesinos.”)

PRUEBA X 2 VALORES DE FRECUENCIAS OBSERVADAS (O):

COLUMNA ITRATAMIENTO

1

COLUMNA II TRATAMIENTO 2

TOTAL DE HILERAS

Hilera I. Analgesia satisfactoria Oa1 Oa2 Oa1+Oa2

Hilera II. Analgesia no satisfactoria Ob1 Ob2 Ob1+Ob2

TOTAL de columnas Oa1+Ob1 Oa2+Ob2 Oa1+Oa2+Ob1+Ob2

ANALGESIA EXTRADURAL . RESULTADOS 8.

“Existen tres clases de mentiras: las mentiras,

las malditas mentiras y las estadísticas.”

Anónimo.

“¿Azar? Permitid que me ría pardiez. Esa es una explicación

que sólo satisface a los imbéciles”.M. Zevaco.

(“Los pardellanes.”)

VALORES ESPERADOS [E]:[Ea1] = 69 (130/140)= 64.071[Ea2] = 61 (130/140)= 56.642[Eb1] = 01 (010/140)= 00.071[Eb2] = 09 (010/140)= 00.642


“Señales y avisos son fáciles de interpretar si estamos

con los ojos abiertos.”

José Saramago. (“El viaje del elefante.”)

TABLA DE CONTINGENCIA 2 X 2

COLUMNA I

D/B/F (1)

COLUMNA IIB/F (2)

TOTAL DE HILERAS (2)

HILERA IANALGESIA SATISFACTORIA (a)

69(64.071)

61(56.642) 130

HILERA IIANALGESIA NO SATISFACTORIA

(b)01

(00.071)09

(00.642) 10

TOTAL DE COLUMNAS (2) 70 70 140

ANALGESIA EXTRADURAL.RESULTADOS 10.

PRUEBA DE X2 .D= S(O-E)2/E.

D = (69-64.071)2/64.071 + (01-0.071)2/0.071 + (61-56.642)2/56.642+ (09-0.642)2/0.642 =

121.695

Número de columnas: 2-1=1Número de hileras: 2-1=1Grados de libertad: 1x1=1

121.695 > 03.84 (0.05 a) y 10.83 (0.001 a)

p < 0.001

“El proceso de VERIFICACIÓN tiende a reducir la subjetividad.”Dr. Luis Cañedo.

“VERIFICAR ES LA REGLA DE ORO.”

José Saramago.

“El empirismo, si no se apoya en métodos de observación y

técnicas estadísticas adecuados, suele aportar datos

SIN VALIDEZ NI ORIENTACIÓN.” Dr. Alan S. Nies.

85

ANALGESIA EXTRADURAL. CONCLUSIÓN 1.

Se rechaza la hipótesis de nulidad (Ho): porque los tratamientos 1 y 2 son diferentes.

Se acepta la hipótesis de investigación (Hi): la administración del tratamiento 1

-dexmedetomidina, bupivacaína simple y fentanilo- , permite que se presente un número mayor de casos que refieren

<analgesia satisfactoria>, en comparación con

la administración del tratamiento 2 - bupivacaína simple y fentanilo- ,

por vía extradural, para analgesia postoperatoria,en pacientes intervenidos de cirugía ortopédica de extremidad inferior,

con una probabilidad de error menor al 0.1% ( p < 0.001 )

“Es mucho más fácil escribir sobre una enfermedad que sobre un remedio. La primera está en manos de la naturaleza, y un observador minucioso capaz de un juicio aceptable, puede hacer un retrato sin equivocarse, el segundo o sea el remedio, siempre estará sujeto a los caprichos,

imprecisiones y errores del hombre.” Dr. Frank G. Slaughter. (“La hija del médico.”)

ANALGESIA EXTRADURAL . CONCLUSIÓN 2.“Yo no tengo talentos especiales,

sólo soy apasionadamente curioso.”Albert Einstein.

“Un conocimiento científico de la realidad único y verdadero no existe.

El método científico consiste en proponer hipótesis como resultado de una

inducción, quedándose con aquélla o aquéllas que no puedan rechazarse en ese momento y

que utilizamos como conocimiento científico válido

mientras no exista forma de rechazarlas o someterlas a contrastación con otras nuevas

hipótesis.”(Cañedo D L. Métodos más frecuentemente utilizados en la obtención de

conocimiento científicos. En: Cañedo D L. Investigación clínica. Interamericana. México. 1986. pp. 21-32.)87

ANALGESIA EXTRADURAL . CONCLUSIÓN 3.

“El tratamiento que yo elija será en beneficio de mi paciente en la

medida de mi propia CAPACIDAD y mi JUICIO.”

Hipócrates.

“El médico tiene por misión natural la protección

de la salud del hombre, función que desempeña en la plenitud de sus

CONOCIMIENTOS y de su CONCIENCIA…

En el curso del tratamiento de un enfermo, el médico debe

estar en libertad de recurrir a una nueva medida terapéutica si, a su juicio, ésta ofrece fundadas

esperanzas de salvar la vida, de restablecer la salud

o de ALIVIAR EL DOLOR DEL PACIENTE”.

Declaración de Helsinki.

“Acostarse tarde y levantarse temprano,

salud no da, pero alarga el vivir.”


“…un médico tiene laobligación de saber

lo que dice, para eso ha ido a la facultad.”

José Saramago.(“Ensayo sobre la ceguera.”)

•

“Hipócrates en su

célebre juramento no incluyó el tema del estudio y el saber médico… Y yo pienso que la moral médica empieza allí justamente, en prestar al

enfermo el servicio mejor que la medicina ofrezca; en

responder a la confianza con los elementos más eficaces que la medicina tenga.”

“…hay que pensar con alegría que llegará

un momento en que el costo de la farmacoterapia,

incluida la geneterapia, constituya la

fracción mayor del presupuesto asistencial;

en que existan los hospitales

solamente como centros de

traumatología, y la vida no

sea amenazada por dishabilidades

perdurables y termine

prematuramente por alguna

enfermedad.”

Alfred Goodman Gilman.

90

PROVERBIOS Y CANTARES.

XXIX.

Caminante, son tus huellas

el camino y nada más;

caminante no hay camino,

se hace camino al andar.

Al andar se hace camino,

y al volver la vista atrás

se ve la senda que nunca

se ha de volver a pisar.

Caminante no hay camino,

sino estelas en la mar.

A. Machado.91

92

“CANTO A MÍ.” (fragmento).

“Dije que el alma no es superior al cuerpo,y dije que el cuerpo no es superior al almay nada, ni Dios siquiera, es más grandepara uno que lo que uno mismo es,y quien camina una cuadra sin amar al PRÓJIMOcamina amortajado hacia su propio funeral… …y no hay oficio ni empleo en el que un jovenno pueda convertirse en héroe,y el objeto más delicado puede servirde eje al universo,y digo a cualquier hombre o mujer:que tu alma se alce tranquila y serenaante un millón de universos.”

Walt Whitman.

Actitud. “…la actitud es a menudo más importante

que los hechos… La actitud es más importante

que el dinero… La actitud es más importante

que el pasado… La actitud es más importante que las

circunstancias…

La actitud es más importante que los fracasos o los éxitos…

La actitud es más importante que lo que otra gente piensa, dice o hace…

La actitud es más importante que la capacidad física o la capacidad mental…

La actitud puede destruir una compañía… una asociación… o un hogar…

Lo notable es que tengo una opción todos los días con respecto a la

actitud que abrazaré para ese día. No puedo cambiar el

pasado… No puedo controlar el

futuro… No puedo controlar como actuará otra

persona …

La única cosa que puedo hacer es controlar mi propia

actitud…”

Charles Swindell.

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