Diabetes en El Embarazo. José Valencia

DIABETES MELLITUS Y

EMBARAZO

ObstetriciaJosé ValenciaUABC 2013-2

CONTENIDO

1. Antecedentes2. Metabolismo energético

1. Tolerancia normal a la glucosa2. Metabolismo de glucosa3. Metabolismo de aminoácidos4. Metabolismo lipídico5. Ganancia de peso materno y gasto de energía

3. Diabetes Mellitus1. Diabetes Mellitus tipo 1 y embarazo2. Diabetes Mellitus tipo 2 y Diabetes gestacional

1. Fisiopatología metabolismo glucémico 2. Fisiopatología resistencia a la insulina

CONTENIDO

4. Morbilidad y mortalidad perinatal1. Muerte fetal2. Malformaciones congénitas3. Macrosomía fetal4. Hipoglicemia5. Síndrome de distress respiratorio 6. Metabolismo de calcio y magnesio7. Hiperbilirrubinemia y Policitemia 8. Cardiomiopatía

5. Clasificación de White6. Diagnóstico7. Tratamiento pacientes con DM durante el embarazo8. Evaluación fetal pre-parto

CONTENIDO

9. Tiempo y Modo de parto10.Glucorregulacion durante el trabajo de parto y la

expulsión. 11.Manejo de la mujeres con DMG12.Seguimiento post-parto de mujeres con DMG13.Consejo de embarazo en mujeres con diabetes

preexistente.14.Contracepción en diabéticas.

ANTECEDENTES

TERAPIA INSULINICA

• Mortalidad fetal y riesgo de muerte materna.

• 90 Años• Prevención de

complicaciones y estudio de fisiopatología.

Mejorar en el control glicémico antes y durante el embarazo

Disminución de la tasa de mortalidadObjetivos: Etiología y prevención de enfermedades

congénitas Fisiopatología del crecimiento fetal anormal

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES

DIABETES GESTACIONAL1. Forma mas común en el

embarazo2. 50 años del término

1. Estudios observacionales2. Ensayos clínicos

3. Controversia clínica y en investigación1. Screening2. Criterios diagnósticos3. Inicio terapia con insulina4. Uso de hipoglucemiantes

orales

METABOLISMO ENERGETICO DEL EMBARAZO

OBJETIVOS-Crear depósitos nutricionales durante el embarazo temprano

-Cubrir demandas fetales y maternas durante el embarazo tardío y la lactancia.

CONSIDERACIONES-DM: Afecta el metabolismo de TODOS los nutrientes.

• Metabolismo de la glucosa

• Producción insulina • Aclaramiento de

insulina• Producción

endógena de glucosa

• Supresión de sensibilidad periférica a la insulina

• Metabolismo proteico

• Metabolismo lipídico • Gasto energético

materno y crecimiento fetal


METABOLISMO DE GLUCOSA

• Embarazo = “Estado diabetógeno”• Embarazo temprano: Estado anabólico

García Paterson et al 2010

FACTORES VINCULADOS CON

REQUERIMIENTOS DISMINUIDOS DE INSULINA


Incremento a la sensibilidad de la insulina Bajos substratos disponibles:

Nausea Feto “Pool de glucosa” Secreción aumentada de insulina materna


-Estudios longitudinales-Pos-carga intravenosa de glucosa.

SECRECION DE

INSULINA

SECRECION DE

INSULINA


-Estudios longitudinales-Pos-carga intravenosa de glucosa.

ACLARAMIENTO DE

INSULINA


-Catalano et al-Ratón como modelo euglicemico. -Incremento 20% en mujeres delgadas-Incremento 30% en mujeres obesas

GLUCONEOGENESIS


-Catalano et al-Isotopo de glucosa-Incremento en 30% en el embarazo tardío.

SENSIBILIDAD A INSULINA


-Disminución de la sensibilidad de insulina del 33-78%

SESGOS:-Utilización de glucosa no mediada por insulina del feto y la placenta. -1/3 de la glucosa materna tiene propósitos uterino, placentarios y fetales.

FACTORES VINCULADOS CON DISMINUCION A

LA SENSIBILIDAD DE INSULINA


Incremento en la producción de hormonas maternas y placentarias Lactógeno placentario humano Progesterona Estrógenos Cortisol Prolactina




Mediadores de la resistencia a insulina Leptina TNF-a

Factor predictor mas fuerte de sensibilidad a la insulina en el embarazo.

Leptina

“Condición inflamatoria crónica de bajo grado” Infiltración de macrófagos en tejido

adiposo materno y placenta. Incremento en PCR Incremento en IL-6




Efectos en la cascada de señalización de insulina. Incremento de nutrientes

Productos macrosomicos

TRANSPORTADORES DE GLUCOSA


METABOLISMO DE AMINOACIDOS


-Esencial para el crecimiento feto placentario.

Embarazo temprano: Disminución de aminoácidos maternos en ayuno. Embarazo tardío: Acreción en tejido materno y fetal.

Concentraciones de AA (Serina): Se correlación significativamente con crecimiento fetal en etapas tempranas y tardías del embarazo.

Concentraciones de AA disminuidos en madre con neonatos pequeños para estad gestacional.

Retención de nitrógeno en ambos compartimentos

Incremento de 0.9kg no grasos para semana 27



Revisión: Duggleby y Jackson• Incremento en 15% en síntesis de proteína

durante el segundo trimestre• Incremento en 25% en síntesis de proteína

durante el tercer trimestre.

ACRECIONPRODUCCION

ENERGIAFases tempranas del embarazo

Fases tardías del embarazo



Ornitina

Fenilalanina

Leucina

Glutamato

Pacientes con DM durante el embarazo

TRANSPORTE DE AMINOACIDOS


Transportadores dependientes de ATP Altamente estereoespecificos, baja

especificidad por sustrato. Membranas microvellosas y basalas.

Bajas concentraciones de aminoácidos se vinculan con restricción del crecimiento fetal. Disminución de la actividad del

transportador

METABOLISMO LIPIDICO


7 SEMANAS

PROGRESIVO RESTO DE EMBARAZO

POS-PARTO

-25% AGL-50% Colesterol

total

Vahratian et al-Incremento en colesterol, triglicéridos, LDL, HDL. -Mujeres obesas mayor incremento. En etapa tardía de gestación : Baja LDL y colesterol total.

METABOLISMO LIPIDICO: ACIDOS GRASOS LIBRES


Vinculados con hipercrecimient

o fetalTEJIDO ADIPOSO

Peso en el nacimiento

correlacionado con niveles de Tg y AGL maternos en etapa tardía

del embarazo

Knopp et al

Neonatos de obesas:AGL y pliegues cutáneo mas gruesos

Ogburn et al


METABOLISMO LIPIDICO: ACIDOS GRASOS LIBRES

Concentraciones maternas de AGL se correlacionan con circunferencia abdominal

neonatal Schaeffer-Graf et al

Disminución en la actividad de la insulina para suprimir AGLActividad todavía mas disminuida en pacientes con DMG. Disminución a la actividad de insulina

en todos los nutrientes

Factores - Baja

sensibilidad a insulina pre-gravidez.

- DMG- Aumentada

secreción de insulina.

- Nutrientes aumentados

METABOLISMO LIPIDICO: DIABETES MELLITUS


DM1-Tg sin cambios-Baja concentración de colesterol total-Baja concentración de HDL

DM2 Y DG-Incremento en Tg-Disminución HDL-Cambios mínimos: AGL-Disminución LDL: DG Correlacionado con

desarrollo de DG y preclampsia

GANANCIA DE PESO MATERNA Y GASTO DE ENERGIA


Desde 80,000kcal hasta un ahorro de 10,000kcal.• Nutrición materna dependen de la

población evaluada. TEORIA DEL COSTO ENERGETICO

• Tejido acretico materno y fetoplacentario durante el embarazo.

• El costo energético del embarazo (Aumento de GC)

Hytten y Leitch

Mayor gasto energético:-10-30semanas(Acreción de tejido adiposo materno)

• 5kg: Suecas• 0kg:

Gambianas• 52,000 kcal: Suecas (Gasto)

• 10,700 kcal: Gambianas (Ahorro)

GANANCIA DE PESO MATERNA Y GASTO DE ENERGIA:

DM


Mujeres con DMG tienen una disminuida

sensibilidad a la insulina en el embarazo

temprano y pequeños incrementos en peso

graso en comparación con mujeres con

tolerancia normal a la glucosa.

Mujeres pregravidas con disminución a la sensibilidad de insulina tienen menos acreción de peso graso comprada con normales.

-2.5kg

GANANCIA DE PESO MATERNA Y GASTO DE ENERGIA:

DM


1. Estado basal en mujeres delgadas: Incremento del uso de carbohidratos.

2. Estado basal en mujeres obesas: Incremento en el uso de lípidos para necesidades oxidativas. Durante la fase tardía de la gestación:

Sensibilidada insulina

Incremento en oxidación de grasas

Deposito de glucógeno

Leptina

DIABETES MELLITUS

ENFERMEDAD METABOLICA CRONICA CARACTERIZADA POR DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVO DE INSULINA

RESULTANDO EN UNA ELEVACION EN LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSACLASIFICACION MAYOR

TIPO 1 TIPO 2

CLASIFICACION DIABETES

EMBARAZO

CLASIFICACION DE WHITE

DIABETES MELLITUS 1 Y

EMBARAZO

Consideraciones:1. Inicio abrupto2. Requerimientos de insulina de por vida 3. Predisposición genética por anticuerpos dirigidos

hacia islotes pancreáticos.

Riesgo incrementado de cetoacidosis diabéticaUso intensivo de insulinaRiesgos altos de hipoglucemia• Disminución de

hormonas contrarreguladoras.

DIABETES MELLITUS 2 Y DG

CONSIDERACIONES-Anormalidades en la sensibilidad a la insulina en tejido ME y hepático.-Respuesta inadecuada de las células B al grado de glicemia. -Mujeres mas añosas. PPP


DIABETES

GESTACIONAL

Intolerancia a la glucosa reconocida por primera vez durante el embarazo.

Incidencia anticuerpos de islotes pancreáticos: 10-35%

Incidencia anticuerpos monoclonales: 1-2%DESENMASCARAMIENTO


METABOLISMO DE GLUCOSA EN DIABETES

GESTACIONAL

Respuesta de insulina disminuida a una carga de glucosa en embarazo tardío.

Disminución progresiva de la primera fase de la respuesta a la insulina en embarazo tardío.

Obesas: Primera fase: igual. Aumento en la segunda fase de secreción de insulina en respuesta a carga glucosada.

Aclaramiento: No existen diferencias significativas.





GESTACIONAL

Disminución en concentraciones de glucosa en ayuno

Incremento en concentraciones de insulina en ayuno.

Aumento gluconeogénesis en embarazo tardío.



GESTACIONAL

Baja sensibilidad a la insulina



GESTACIONAL

RESISTENCIA A LA INSULINA


Defectos posreceptores en cascada de señalización de insulina.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL

MUERTE FETAL

Pasado: 10-30%Después semana 36

(+)Enfermedad vascularPobre control glicémicoPolihidramniosFeto macrosómicoPrecamplasia


MALFORMACIONES

CONGENITAS Aumento por disminución en mortalidad fetal

Causa mas importante de muerte perinatal

Pasado: 10%. Actualidad: 30-50%

MALFORMACIONES

CONGENITAS


10 veces mas malformaciones SNC: Anencefalia Espina bífida abierta Holoprosencefalia

Anomalías cardiacas (Mas comunes) Defectos septo

ventricular Trasposición de grandes

vasos

Agenesia sacro Displasia caudal

MALFORMACIONES

CONGENITAS


Embriogénesis anormal Pobre control

glicémico

Factores teratogénico Hiperglicemia

materna Hipercetonemia Inhibición de

somatomedina C Deficiencia de acido

araquidónico Exceso de radicales

libres de oxigeno


MACROSOMIA FETAL

“Peso al nacimiento mayor de 4000-4500 g, por arriba del percentil 90”

Complica el 50% de los embarazos DMG

10 veces mas común


MACROSOMIA FETAL

Hipótesis de Pedersen

Hiperglicemia

materna

Hiperglicemia fetal

Hiperinsulinemia fetal

Crecimiento fetal

excesivo• Lípidos

elevados• Proteínas

elevadas


MACROSOMIA FETAL: Características Mayor peso en masa grasa Crecimiento desproporcionado

Longitud cabeza-pecho mayor Longitud hombro-cabeza mayor


HIPOCLIGEMIA

“Niveles de glucosa menores de 35-40mg/dl en las primeras 12 horas de vida extrauterina.” Rápida disminución de

glucosa plasmática seguida del pinzamiento del cordón.

Común en macrosómico : 50%

Grado de hipoglicemia Control glicémico

materno durante embarazo

Control glicémico durante el trabajo de parto y expulsión.


SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO

Hiperglicemia e Hiperinsulinemia

Cortisol


METABOLISMO DE CALCIO Y MAGNESIOHipocalcemia neonatal : <7mg/dL

Hipomagnesemia neonatal: Inhibe la secreción de hormona paratiroidea.


Hiperbilirrubinemia y Policitemia Ictericia neonatal: 25-53% de embarazos

complicados. Aumenta en productos macrosómicos

Eritropoyetina

EritrocitosEstado hipóxico


CARDIOMIOPATIA Cardiomiopatía

Transitorio Hipertrofia septal Obstrucción flujo

ventricular izquierda. Hiperinsulinemia fetal Deposito de grasa y

glucógeno en el miocardio.

Productos macrosómicos

CLASIFICACION MATERNA Y RIESGO

Priscilla White Inicio Duración Vasculopatía

A: Prueba tolerancia a glucosa anormal. Cualquier edad, de cualquier duración.

A1: Controlada con dieta y ejercicioA2: Requiere insulina

B: Inicio a los 20 años de edad y duración menor a 10 años

C: Inicio entre 10-19 años de edad y duración menor de 10-19años

Rev Obstet Gynecol. 2008 Summer; 1(3): 129–134.



D: Inicio antes de los 10 años de edad, duración mayor a 20 años, retinopatía benigna o hipertensión.

D1: Inicio antes de los 10 años de edadD2: Duración mayor a 20 añosD3: Calcificación vascular en pierna (Enfermedad

macrovascular)D4: Hipertensión

R: Retinopatía proliferativa o hemorragia vítreaF: Nefropatía con proteinuria mayor a 500mgRF: Aplica criterios R y FG: Alta cantidad de abortosH: Evidencia de enfermedad ateroesclerotica coronaria T: Trasplante renal previo

Rev Obstet Gynecol. 2008 Summer; 1(3): 129–134.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

Prevalencia incrementada: Hispanas Africanas Nativas Americanas Asiáticas

Riesgo de DM2: 50% 22-28 años Latinas +10% 5

años

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

PROCESO DIAGNOSTICO

1 Evaluación del Riesgo

PRIMERA VISITA PRENATAL

Riesgo BajoRiesgo Medio

Riesgo Alto• Grupo Étnico• No AHF DM• <25• Peso

saludable• No Historia

AMG• No Historia

PO

• PTG Semana 24-28

• Obesidad severa

• AHF DM• Historia de

DMG, alteración

metabolismo de

glucosa o glucosuria

Glu

cosa

Pla

smática

Si no se diagnostica DMG: PTG S 24-28 ante cualquier síntoma o signo de HG

Cribado/Screening

PROCESO DIAGNOSTICO

Glucosa plasmática en ayunas

seguida de PTG oral 100g

• Muestras sanguíneas:• 1 hora• 2 horas• 3 horas

Valores de 130-140mg/dl (MAX)Limite 130mg/dl: 90-

100% S

CLASIFICACION DE PEDOWITZ

Grupo I: Grupo favorable• Pacientes sin evidencia de cambios vasculares• Independientemente de la edad de aparición o de la

duración de la enfermedad.

Clase A,B,C y pacientes sin vasculopatía de la D

Grupo II: Grupo desfavorable • Pacientes con cambios vasculares,• Independientemente de la edad o duración del

proceso.

Clases F,R, H

CLASIFICACION DE PEDERSEN

1965 Pedersen y Molsted-Pedersen Base: Posibles

complicaciones durante gestación. 1. Pielonofritis clínica

2. Acidosis metabólica 3. Toxemia: Leve y Grave4. Control inadecuado por

negligencia

Cultivo+/39grados T

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO DE

PEDERSEN

Leve:• TA: >140/90

(5días)• Albuminuria:

>0.05%/24h• Edema

moderado/IPT: 15kg

Grave:• TA: >150/100 (5

días)• Albuminuria:

>0.1%/24h• Anasarca/IPT: 20kg

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM 1 Y 2 DURANTE EL EMBARAZO

Dieta:• 40-60% Carbohidratos• 20% Proteínas• 30-40% Gasas

• <10% Saturadas• 10% Ácidos grasos

polinsaturado • Resto: Monosaturadas

Requerimientos Calóricos:• IMC 22-27:

• 35kcal/kg (PI)• IMC > 30

• 15kcal/kg (PA)


Monitoreo glicémico capilar

Terapia Insulina


Terapia convencional de insulina Vs Terapia intensiva con insulina

Requerimientos:-Basales-Pandriales

Enseñanza al paciente: Composición

dietética Acción de

insulina Reconocimiento

y tratamiento de hipoglicemia

Ajuste de dosis de insulina Ejercicio Enfermedad

Monitoreo de hiperglicemia y cetoacidosis

Basales: 2am-4am

Pandriales: Composición de la comida.


Requerimiento de insulina: Primer trimestre: 0.7 Ukg A termino: 1.1 U/kg

Pandriales

Basales

2VD


Administración:

2-3 veces al día

Combinación: Intermedia y corta

acción durante después de la cena(1/3) y desayuno (2/3).

Relación intermedia/corta acción 2:1

Algunos pacientes requieren pequeña dosis de corta acción después de la comida.


-Bomba se insulina• Reducen

episodios de hipoglucemia

• Mecanismo


Presencia de vasculopatía:-Reconocimiento en embarazo temprano

Evaluación oftalmológica:-Cada trimestre-Retinopatía

Función renal:-Recolección de orina en 24 horas (A. Creatinina)

Electrocardiograma

Cultivo de orina


1. El paciente es mas que su glucosa plasmática2. No sobrestimar al paciente: Cambios3. Mantener terapia de insulina simple, cambios

en base a patrones.4. Enfocarnos en apoyo familiar5. Evitar reacciones de hipoglicemia6. Trabajo multidisciplinario7. ¿Pobre control? Casi siempre es la dieta.8. Los fines de semana no son tus amigos9. ¿Cambios en insulina? 1 insulina a la vez10.Los análogos de insulina son costosos11.Atención urgente a nausea, vomito y fiebre.

APRENDIZAJE:

Gabbe SG, Carpenter LB, Garrison EA: New strategies for glucose control in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 50:1014, 2007.

EVALUACION FETAL

Estudio Indicado

Ultrasonografía en intervalos de 4-6 semanas

Si

Conteo de actividad fetal diario a partir de semana 28

Si

Prueba sin estrés semana 32 ¿Negativo? Prueba contracciones o perfil biofísico

Si

Amniocentesis (Perfil pulmonar)

Si, si se induce trabajo de parto antes de semana 39

BA

JO R

IES

GO

EVALUACION FETAL

Estudio Indicado

Ultrasonografía en intervalos de 4-6 semanas

Si

Conteo de actividad fetal diario a partir de semana 28

Si

Prueba sin estrés. ¿Negativo? Prueba contracciones o perfil biofísico

Inicio en semana 28-30

Considerar amniocentesis antes de semana 38

ALT

O R

IES

GO

EVALUACION FETAL

ULTRASONIDO:

• Semana 16: Alfafetoproteina + US 3 trimestre.

• Semana 20-22: + Ecocardiografía

• Tercer trimestre

TIEMPO DE PARTO

Retraso en el parto Esteroides

antenatales

38.5-40 semanas (Controladas sin vasculopatía)

Adelanto del parto (Vasculopatía) Empeoramiento

hipertensión Restricción

crecimiento fetal significativo

Prueba biofísica lo exige

Preeclamsia significativa

Empeoramiento función renal

Deterioro visión (2RPD)

MODO DE PARTO

Trabajo de parto Cesárea: 64%

Cesárea: 50% Peso entre

4000-4500g Historia

obstétrica Pelvimetría

clínica

GLUCORREGULACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

OBJETIVO:Reducir riesgo de hipoglicemia neonatal.

Ayuno Administración de dosis

nocturna Medición de glucosa

plasmática (Mañana)

10U ICA en 100ml Sol Glucosada 5%

100-124ml/h

Durante parto: Primera etapa: Infusión

de glucosa: 2.5mg/kg/m

Segunda etapa: Aumento de insulina

GLUCORREGULACION DESPUES DEL TRABAJO DE PARTO

Parto fisiológico: 1/3 Dosis de

NPH y Acción corta

DM2: Sin necesidad

de insulina: 24-48h

Lactancia

TRATAMIENTO DMG

1 DIETA y EJERCICIO 2000-2500 kcal/día 33-40% Carbohidratos (Jovanovic-

Peterson) Preferencia por carbohidratos

complejos Caminata 30minutos/3 veces semana2 MONITORIZACION GLUCOSA

PLASMATICA Diaria Tasas en ayuno y pandriales normales:

Ajuste. ACOG:

Ayuno: Debajo 105mg/dl Postprandriales (2h): Debajo

120mg/dl

TRATAMIENTO DMG

2 MONITORIZACION GLUCOSA PLASMATICA 5to Taller Internacional

Ayuno: <95mg/dl PP 1hr: <140mg/dl PP 2hr: <120mg/dl

3 INSULINA 25% Pacientes Dosis única de NPH al acostarse Dosis postpandriales

TRATAMIENTO DMG

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

GLIBURIDA METFORMINA• Glicemia• Cruza barrera

placentaria• Macrosomía• Preeclampsia,

fototerapia.• Aumento masa

neonatal

Langer et al

Hebert et al

Langer et al

Langer et al

Lain et al

• Morbilidad 1/3• 46% Insulina

Rowan et al

FCF:• Complicada: 2 veces a la semana después de

semana 32• No complicada: 40 semanas

MONITOREO

SEGUIMIENTO POSTPARTO

CONSEJO PRE-GESTACIONAL A MUJERES CON DM PREEXISENTE

1- Manejo y consejo antes del embarazo

2-Establecer estatus vascular

3-Establecer control glicémico

4-Enseñanza:• Automonitoreo de glucosa• Dieta

5-Suplemento con acido fólico: 0.4mg/día

6-Hablar sobre factores de riesgo para complicaciones

7-Hemoglobina glucosilada (Primer trimestre)

CONTRACEPCION

Preferido: Diafragma. Porcentaje de falla: 10%

AO Mas efectivos Porcentaje de falla: 1% E2:

Enfermedad tromboebolica Infarto al miocardio

19% Cambios insulina

Mujeres con DM sin compromisos vasculares

PUNTOS CLAVE

1. Embarazo “Estado diabetogeno” 2. Sensibilidad hepática y periférica disminuida 3. Desenmascaramiento4. Hipótesis de Pedersen5. Malformaciones congénitas 6. Mujeres con nefropatía: Preeclampsia7. Retinopatía diabética8. Screening: 24-28 Semanas 9. Tratamiento: Insulina intensiva10.Elemento base en el tratamiento: DIETA11.Cuidados fetales prenatales12.Parto: maduración13.Mujeres con DM1 Y DM2: Búsqueda de consejo pre-

gestacional.

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Diabetes en El Embarazo. José Valencia