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DIABETES DIABETES MELLITUSMELLITUS
Dr. José Luis Colina Dr. José Luis Colina BB
Medico internistaMedico internista
0 100.000.000 200.000.000 300.000.000 400.000.000
2000
2030
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
world
A nivel mundial, cada año 3.2 millones de A nivel mundial, cada año 3.2 millones de muertes son atribuidas a la Diabetesmuertes son atribuidas a la Diabetes
• Una de cada 20 muertes se atribuye a la • Una de cada 20 muertes se atribuye a la diabetes; 8,700 muertes cada día, seis muertes diabetes; 8,700 muertes cada día, seis muertes cada minutocada minuto
• Por lo menos una de cada diez muertes en • Por lo menos una de cada diez muertes en adultos de 35 a 64 años de edad, es atribuida a la adultos de 35 a 64 años de edad, es atribuida a la diabetes.diabetes.
• Tres cuartas partes de las muertes en las • Tres cuartas partes de las muertes en las personas menores de 35 años de edad con personas menores de 35 años de edad con diabetes son debidas a esta condición.diabetes son debidas a esta condición.
Por lo menos 171 millones de personas en el mundo tienen Por lo menos 171 millones de personas en el mundo tienen diabetes.diabetes.Es probable que para el 2030 esta cantidad aumente a más del Es probable que para el 2030 esta cantidad aumente a más del doble.doble.
• En los países en vías de desarrollo el número de personas con• En los países en vías de desarrollo el número de personas condiabetes aumentará un 150% en los próximos 25 años.diabetes aumentará un 150% en los próximos 25 años.
• El aumento mundial que ocurrirá de la diabetes será debido al• El aumento mundial que ocurrirá de la diabetes será debido alenvejecimiento y crecimiento de la población, además de la envejecimiento y crecimiento de la población, además de la tendenciatendenciaen el aumento de la obesidad, dietas no saludables y estilos de en el aumento de la obesidad, dietas no saludables y estilos de vidavidasedentarios.sedentarios.
• En los países desarrollados la mayoría de las personas con • En los países desarrollados la mayoría de las personas con diabetesdiabetesse encuentran por encima de la edad de jubilación, mientras que se encuentran por encima de la edad de jubilación, mientras que enenlos países en vías de desarrollo los afectados con más frecuencia los países en vías de desarrollo los afectados con más frecuencia sonsonlas personas entre los 35 y los 64 años de edad.las personas entre los 35 y los 64 años de edad.
Clasificación de la Diabetes MellitusClasificación de la Diabetes MellitusClasificación realizada por el comité de expertos de la ADA y la Clasificación realizada por el comité de expertos de la ADA y la OMS, de acuerdo con las causas de la enfermedadOMS, de acuerdo con las causas de la enfermedad
Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mediada por procesos autoinmunesDiabetes mediada por procesos autoinmunes Está causada por un proceso autoinmune que destruye las Está causada por un proceso autoinmune que destruye las células beta pancreáticas.células beta pancreáticas.Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez. pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez. Diabetes idiopática Diabetes idiopática Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida. Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida.
Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 2 Puede presentarse por una resistencia a la insulina acompañada Puede presentarse por una resistencia a la insulina acompañada de una deficiencia relativa en su producción pancreática. de una deficiencia relativa en su producción pancreática. Diabetes gestacional Diabetes gestacional Otros tipos específicos de diabetes Otros tipos específicos de diabetes
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000; 2 3:
S4-S19.
Defectos genéticos de la función de la Defectos genéticos de la función de la célula beta:célula beta: Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1) Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1) DNA mitocondrial DNA mitocondrial OtrasOtras
Defectos genéticos en la acción de la Defectos genéticos en la acción de la insulinainsulina Resistencia insulínica tipo A Resistencia insulínica tipo A Leprechaunismo Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófica Diabetes lipoatrófica OtrasOtras
Enfermedades del páncreas exocrino:Enfermedades del páncreas exocrino: Pancreatitis Pancreatitis Traumatismo/pancreatectomía Traumatismo/pancreatectomía Neoplasia Neoplasia Fibrosis quística Fibrosis quística Hemocromatosis Hemocromatosis Pancreatopatía fibrocalculosa Pancreatopatía fibrocalculosa OtrasOtras
Endocrinopatías : Acromegalia. Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostinoma Aldosteronoma OtrasInducida por químicos o drogas: Vacor Pentamidina Ácido nicotínico Glucocorticoides Hormonas tiroideas Diazoxido
Agonistas beta-adrenérgicos Agonistas beta-adrenérgicos Tiazidas Tiazidas Dilantin Dilantin Alfa-interferón Alfa-interferón OtrasOtras
InfeccionesInfecciones Rubeola congénita Rubeola congénita Citomegalovirus Citomegalovirus OtrasOtras
Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunesFormas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes Síndrome de "stiff-man" Síndrome de "stiff-man" Anticuerpos anti-receptor de insulina Anticuerpos anti-receptor de insulina OtrasOtras
Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetesOtros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes Síndrome de Down Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Turner Síndrome de Wolframs Síndrome de Wolframs Ataxia de Friedreich Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Corea de Huntington Síndrome de Laurence Moon Beidl Síndrome de Laurence Moon Beidl Distrofia miotónica Distrofia miotónica Porfiria Porfiria Síndrome de Prader Willi Síndrome de Prader Willi OtrosOtros
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIABETES MELLITUSCRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIABETES MELLITUSNATIONAL DIABETES GROUP Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL NATIONAL DIABETES GROUP Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL
DE LA SALUDDE LA SALUD
SINTOMAS DE DIABETES MAS CONCENTRACION DE GLUCOSA SANGUINEA SINTOMAS DE DIABETES MAS CONCENTRACION DE GLUCOSA SANGUINEA AL AZAR > 200 MG/100ML O BIEN.AL AZAR > 200 MG/100ML O BIEN.
GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 126 MG/100ML O BIENGLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 126 MG/100ML O BIENGLUCOSA PLASMATICA A LAS 2 HORAS > 200MG/100ML DURANTE UNA GLUCOSA PLASMATICA A LAS 2 HORAS > 200MG/100ML DURANTE UNA
PRUEBA DE TOLERANCIA GLUCOSADA.PRUEBA DE TOLERANCIA GLUCOSADA.
Se define como “al azar” la extracción sin tener en cuenta el tiempo Se define como “al azar” la extracción sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ultima toma de alimento.transcurrido desde la ultima toma de alimento.
Se define como “ayunas” la ausencia de ingestión calórico durante al Se define como “ayunas” la ausencia de ingestión calórico durante al menos de 8 horas. menos de 8 horas.
Esta Prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el Esta Prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en aguaequivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004.
FACTORES DE RIESGO DE DM2FACTORES DE RIESGO DE DM2
1.- 1.- Antecedentes familiares de diabetes (progenitor Antecedentes familiares de diabetes (progenitor o hermano con diabetes de tipo2).o hermano con diabetes de tipo2).2.- Obesidad IMC>25Kg/m22.- Obesidad IMC>25Kg/m23.- Inactividad física, sedentarismo3.- Inactividad física, sedentarismo4.- Raza o Etnicidad (Afroamericano, hispano 4.- Raza o Etnicidad (Afroamericano, hispano estadounidense, ascendencia asiática, isleño del estadounidense, ascendencia asiática, isleño del pacifico).pacifico).5.- IFG o IGT previamente identificados.5.- IFG o IGT previamente identificados.6.- Antecedentes de GDM o Nacimiento de un niño 6.- Antecedentes de GDM o Nacimiento de un niño que pesa >4Kg.que pesa >4Kg.7.- Hipertensión arterial >o= 140/90 mmHg.7.- Hipertensión arterial >o= 140/90 mmHg.8.- Concentración de colesterol de HDL <0= 35mg, 8.- Concentración de colesterol de HDL <0= 35mg, concentración de triglicéridos >o= 250 o ambos.concentración de triglicéridos >o= 250 o ambos.9.-Síndrome de ovario poliquistico o acantosis 9.-Síndrome de ovario poliquistico o acantosis nigricansnigricans10.- Antecedentes de enfermedad vascular.10.- Antecedentes de enfermedad vascular.
ESPECTRO DE LA
HOMEOSTASIA DE LA
GLUCOSA Y LA DIABETES
Diabetes y anormalidades de la secreción
de insulina estimulada por
glucosa
Datos sobre CADDatos sobre CAD
• Mortalidad del 10–15% Mortalidad del 10–15%
• El 50% de los casos son reversiblesEl 50% de los casos son reversibles
• Los diabéticos tipo 1 debutan con Los diabéticos tipo 1 debutan con CADCAD
Diagnóstico de CADDiagnóstico de CAD
• Náuseas y/o vómitoNáuseas y/o vómito
• Dolor abdominalDolor abdominal
• Depresión del SNCDepresión del SNC
• TaquipneaTaquipnea
• FiebreFiebre
• SepsisSepsis
• Glicemia > 250 mg/dlGlicemia > 250 mg/dl
Signos clínicos de CADSignos clínicos de CAD
• Disminución turgencia de la Disminución turgencia de la piel y tensión ocularpiel y tensión ocular
• Mucosas secasMucosas secas
• HipotensiónHipotensión
• TaquicardiaTaquicardia
• TaquipneaTaquipnea
• Respiración de KussmaulRespiración de Kussmaul
Datos de laboratorio para Datos de laboratorio para CADCAD
• GlucemiaGlucemia
• CetonemiaCetonemia
• Hc03Hc03
• PhPh
• Pc02Pc02
• 200–2000 mg/dl200–2000 mg/dl
• 4–15 meq/lt4–15 meq/lt
• 6.8 a 7.36.8 a 7.3
• 14 – 30 mm hg14 – 30 mm hg
Monitoreo de pacientes con Monitoreo de pacientes con CADCAD
• Peso al ingreso y cada 6–12 Peso al ingreso y cada 6–12 horashoras
• Control de líquidosControl de líquidos
• Signos vitales y estado Signos vitales y estado neurológiconeurológico
• Glicemia cada 1–2 horasGlicemia cada 1–2 horas
• Electrolitos séricosElectrolitos séricos
Monitoreo del paciente con Monitoreo del paciente con CADCAD
• Química sanguíneaQuímica sanguínea
• EGO (cetonuria)EGO (cetonuria)
• EKGEKG
• Rx. de tóraxRx. de tórax
• Gasometría arterialGasometría arterial
• Ph completaPh completa
Tratamiento CAD con insulinaTratamiento CAD con insulina
• IAR 10 us por horaIAR 10 us por hora
• Aumentar de 2 a 10 veces si Aumentar de 2 a 10 veces si no hay respuestano hay respuesta
• Disminuir 1–2 us al corregir Disminuir 1–2 us al corregir la acidosisla acidosis
Tratamiento de CADTratamiento de CAD
• Control estricto de líquidos.Control estricto de líquidos.
• Acceso venosoAcceso venoso
• Corregir DHECorregir DHE
• Determinar déficit hídricoDeterminar déficit hídrico
• Colocar sonda de FoleyColocar sonda de Foley
• Vigilancia del estado neurológicoVigilancia del estado neurológico
• Vigilancia de la función ventilatoriaVigilancia de la función ventilatoria
Tratamiento de CADTratamiento de CAD
• Reposición de bicarbonatoReposición de bicarbonato
Déficit de bicarbonato:Déficit de bicarbonato:
0.3 x peso x (24 – HC03 medido)0.3 x peso x (24 – HC03 medido)
O.3 x peso x (HC03 real – HC03 O.3 x peso x (HC03 real – HC03 ideal / 3)ideal / 3)
Tratamiento de CADTratamiento de CAD
• ACT: 0.6 x peso (kg)ACT: 0.6 x peso (kg)
• ACT real: ACT real: NA ideal/ NE medido x act. NA ideal/ NE medido x act.
• Déficit de agua: Déficit de agua: ACT normal - ACT real ACT normal - ACT real
Datos sobre EHNCDatos sobre EHNC
• Se distingue de la cetoacidosis Se distingue de la cetoacidosis diabética (CAD) por ausencia de diabética (CAD) por ausencia de cetosis.cetosis.
• 1/1000 ingresos1/1000 ingresos• 35% no diagnosticados35% no diagnosticados• 40% infecciones40% infecciones• 38% diuréticos38% diuréticos• 28% asilos28% asilos
Mortalidad de EHNCMortalidad de EHNC
12 – 42 %12 – 42 %
Diagnóstico de EHNCDiagnóstico de EHNC
• Ausencia de cetonas.Ausencia de cetonas.
• Glucemia > 600 mgs/dlGlucemia > 600 mgs/dl
• Osmolaridad > 230 mmosOsmolaridad > 230 mmos
• Ph - 7.30Ph - 7.30
• DM tipo 2DM tipo 2
• Ancianos con deterioro de SNCAncianos con deterioro de SNC
Diagnóstico de EHNCDiagnóstico de EHNC
•DHE GraveDHE Grave
•Hipotensión Hipotensión arterialarterial
•HipertermiaHipertermia
•HipotermiaHipotermia
Valores bioquímicos de Valores bioquímicos de EHNCEHNC
• Glucemia > 600 mg/dlGlucemia > 600 mg/dl
• Osmolaridad sérica > 320Osmolaridad sérica > 320
• NA 140 meq / ltNA 140 meq / lt
• BUN 65 meq / dlBUN 65 meq / dl
• Creatinina 3 mg/dlCreatinina 3 mg/dl
• K 4.9 meq/ltK 4.9 meq/lt
• Ph - 7.30Ph - 7.30
Desencadenantes de EHNCDesencadenantes de EHNC
• IAMIAM
•PancreatitisPancreatitis
•Choque sépticoChoque séptico
•FármacosFármacos
• InfeccionesInfecciones
Tratamiento de EHNCTratamiento de EHNC
•1O US IAR IV1O US IAR IV
•Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales
•Plan de alimentaciónPlan de alimentación
•Actividad físicaActividad física
•Reposición de KReposición de K
Tratamiento de EHNCTratamiento de EHNC
• Líquidos Líquidos – SSI 0.9% 1000 CC en 30 minutosSSI 0.9% 1000 CC en 30 minutos– 1000 CC en 30–60 minutos1000 CC en 30–60 minutos– SS 0.45% 2000–3000 cc (500 cc/hr)SS 0.45% 2000–3000 cc (500 cc/hr)– Glucemia entre 250 – 300 MG/DL, Glucemia entre 250 – 300 MG/DL,
iniciariniciarcon solución de glucosa (SG) al 5%, con solución de glucosa (SG) al 5%, solución salina (SS) de 0.45%solución salina (SS) de 0.45%
Hipernatremia: SG5% - SS AL 2%Hipernatremia: SG5% - SS AL 2%
Cuidados generales de Cuidados generales de EHNCEHNC
• Control de pesoControl de peso
• Diuresis horariaDiuresis horaria
• Función renalFunción renal
• Congestión pulmonarCongestión pulmonar
• Dilatación de venas yugularesDilatación de venas yugulares
• PVCPVC
• Vigilancia neurológicaVigilancia neurológica
Complicaciones de EHNCComplicaciones de EHNC
• Insuficiencia renal Insuficiencia renal agudaaguda
•SIRPASIRPA
•CIDCID
•MuerteMuerte
Cálculo osmolaridad de Cálculo osmolaridad de EHNC EHNC
• Osmolaridad calculadaOsmolaridad calculada
(Na + K) 2 + BUN/2.8 + Glucosa/18(Na + K) 2 + BUN/2.8 + Glucosa/18
• Osmolaridad normalOsmolaridad normal
280–300 mosm280–300 mosm
COMPLICACIONES COMPLICACIONES CRONICAS Y TRATAMIENTOCRONICAS Y TRATAMIENTO
MAÑANA VIERNES AULA 13 MAÑANA VIERNES AULA 13
7 AM7 AM
COMPLICACIONES CRONICAS DE LA COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
MICROVASCULARESMICROVASCULARES ENFERMEDAD OCULARESENFERMEDAD OCULARES: RETINOPATIA (NO : RETINOPATIA (NO PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA), EDEMA DE LA PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA), EDEMA DE LA MACULA.MACULA. NEUROPATIASNEUROPATIAS: SENSITIVAS Y MOTORAS : SENSITIVAS Y MOTORAS (MONONEUROPATIAS Y POLINEUROPATIAS), (MONONEUROPATIAS Y POLINEUROPATIAS), VEGETATIVASVEGETATIVAS NEFROPATIASNEFROPATIAS
MACROVASCULARESMACROVASCULARES ARTERIOPATIA CORONARIAARTERIOPATIA CORONARIA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRALENFERMEDAD VASCULAR CEREBRALOTRASOTRAS DEL TUBO DIGESTIVODEL TUBO DIGESTIVO ( GASTROPARESIA, ( GASTROPARESIA, DIARREA)DIARREA) GENITOURINARIAGENITOURINARIA (UROPATIA Y DISFUNCION (UROPATIA Y DISFUNCION SEXUAL)SEXUAL) DERMATOLOGICASDERMATOLOGICAS INFECCIOSASINFECCIOSAS CATARATASCATARATAS GLAUCOMASGLAUCOMAS
.· Grado I: además de las anteriores existeúlcera superficial que no sobrepasa el tejido
celular subcutáneo.· Grado II: La úlcera llega a los planos
profundos, hasta los músculos, tendoneso huesos pero no existe supuración de
partes blandas ni osteomielitis.· Grado III: Se presentan la supuración y/o
la osteomielitis.· Grado IV: Hay gangrena localizada (undedo en todo o parte del mismo, una zona
circunscrita en el talón).· Grado V: La gangrena es extensa abarcando
todo el pie, y a veces, parte de lapierna.
PIEPIE
DIABETICODIABETICO
PREVENCION DEL PIE DIABETICOPREVENCION DEL PIE DIABETICO
EDUCACION DEL EQUIPO DE SALUDEDUCACION DEL EQUIPO DE SALUD
EDUCACION DEL PACIENTEEDUCACION DEL PACIENTE
EDUCACION POBLACIONEDUCACION POBLACION
EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍAEXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍA
INSTRUMENTALINSTRUMENTAL
VALORACION DE FACTORES DE RIESGOVALORACION DE FACTORES DE RIESGO
PREVENCION DEL PIE DIABETICOPREVENCION DEL PIE DIABETICO
EDUCACION DEL EQUIPO DE SALUDEDUCACION DEL EQUIPO DE SALUD
EDUCACION DEL PACIENTEEDUCACION DEL PACIENTE
EDUCACION POBLACIONEDUCACION POBLACION
EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍAEXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍA
INSTRUMENTALINSTRUMENTAL
VALORACION DE FACTORES DE RIESGOVALORACION DE FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIEFACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIE
Edad avanzadaEdad avanzada
Duración de la diabetesDuración de la diabetes
Sexo masculinoSexo masculino
Estado socioeconómico bajo y pobre educaciónEstado socioeconómico bajo y pobre educación
Individuos que viven solosIndividuos que viven solos
Pobre control de la diabetesPobre control de la diabetes
Presencia de complicaciones crónicas- RetinopatíaPresencia de complicaciones crónicas- Retinopatía
vasculopatía-neuropatía- nefropatíavasculopatía-neuropatía- nefropatía
Tabaquismo- alcoholTabaquismo- alcohol
HTA- DLP- Sedentarismo- ObesidadHTA- DLP- Sedentarismo- Obesidad
CALZADO INAPROPIADOCALZADO INAPROPIADO
Ulceras y/o amputacionesUlceras y/o amputaciones previasprevias
FACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIEFACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIE
Edad avanzadaEdad avanzada
Duración de la diabetesDuración de la diabetes
Sexo masculinoSexo masculino
Estado socioeconómico bajo y pobre educaciónEstado socioeconómico bajo y pobre educación
Individuos que viven solosIndividuos que viven solos
Pobre control de la diabetesPobre control de la diabetes
Presencia de complicaciones crónicas- RetinopatíaPresencia de complicaciones crónicas- Retinopatía
vasculopatía-neuropatía- nefropatíavasculopatía-neuropatía- nefropatía
Tabaquismo- alcoholTabaquismo- alcohol
HTA- DLP- Sedentarismo- ObesidadHTA- DLP- Sedentarismo- Obesidad
CALZADO INAPROPIADOCALZADO INAPROPIADO
Ulceras y/o amputacionesUlceras y/o amputaciones previasprevias
FISIOPATOGENIA DE LAS LESIONES DEL PIE DIABETICOFISIOPATOGENIA DE LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO
TRAUMA tabaco
HTA- DLP
ALTALT..ORTOPEDICAS NEUROPATIAORTOPEDICAS NEUROPATIA VASCULOPATIA
M S A MICRO MACRO
posición anormal dolor shunts
del pie S.propio
ceptiva Nutrición
Deformación tisular
presión ISQUEMIA
ptos. apoyo
OSTEOARTROPATIA CALLOS ULCERA
CHARCOT
INFECCION
ALTERACIONES ORTOPEDICASALTERACIONES ORTOPEDICAS
Función del pieFunción del pie Sustentación y locomociónSustentación y locomoción
80% de la población presenta algún tipo de alteración de apoyo
Alteración de biomecánica del pieAlteración de biomecánica del pie
Aumento de presiones de apoyoAumento de presiones de apoyo: obesidad- talla mayor- Limitación movilidad articular del pie- Deformaciones óseas - Alteraciones de columna vertebral - desigualdad de miembros inferiores
ValoraciónValoración: individuo descalzo, sin medias
marcha
deformaciones
cantidad, calidad y desplazamiento almohadilla plantar
Rx ambos pies:Rx ambos pies: frente-perfil con apoyo monopódico-3/4 oblicua
A-B-C-S
ALTERACIONES ORTOPEDICASALTERACIONES ORTOPEDICAS
Función del pieFunción del pie Sustentación y locomociónSustentación y locomoción
80% de la población presenta algún tipo de alteración de apoyo
Alteración de biomecánica del pieAlteración de biomecánica del pie
Aumento de presiones de apoyoAumento de presiones de apoyo: obesidad- talla mayor- Limitación movilidad articular del pie- Deformaciones óseas - Alteraciones de columna vertebral - desigualdad de miembros inferiores
ValoraciónValoración: individuo descalzo, sin medias
marcha
deformaciones
cantidad, calidad y desplazamiento almohadilla plantar
Rx ambos pies:Rx ambos pies: frente-perfil con apoyo monopódico-3/4 oblicua
A-B-C-S
NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA
POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA
- Sensitiva
- Motora
- Mixta
MONONEUROPATIAS
- Proximales: Femoral y Crural
- Amiotrofia escapular o pelviana
NEUROPATIA AUTONOMICA
- Anhidrosis
- Dilatación venosa
- Aumento de temperatura
NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA
POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA
- Sensitiva
- Motora
- Mixta
MONONEUROPATIAS
- Proximales: Femoral y Crural
- Amiotrofia escapular o pelviana
NEUROPATIA AUTONOMICA
- Anhidrosis
- Dilatación venosa
- Aumento de temperatura
EVALUACION de la NEUROPATIAEVALUACION de la NEUROPATIA
SINTOMASSINTOMAS SIGNOS SIGNOS
Sensitivos: disestesias, anestesia, Pérdida sensibilidad táctil,
parestesia, hiperestesia vibratoria-dolorosa
Autonómicos: sequedad, hipertermia Sensibilidad térmica, edema -
Motores: debilidad muscular Hipotrofia interóseos, dedos en
garra - hiperqueratosis- abanico
o ausencia reflejo aquiliano
alteración trófica uñas
SCORE SENSITIVOSCORE SENSITIVO
S. Dolor 0-1 Aguja o lanceta
Frío/calor 0-1
S. Vibratoria 0-1 Diapasón 128HZ
S. Táctil 0-1-2 Monofilamento 10 grs.
Reflejo aquiliano 0-1-2
Hasta 3 normal - 3-6 leve - 6-9 moderara - más de 9 grave.
EVALUACION de la NEUROPATIAEVALUACION de la NEUROPATIA
SINTOMASSINTOMAS SIGNOS SIGNOS
Sensitivos: disestesias, anestesia, Pérdida sensibilidad táctil,
parestesia, hiperestesia vibratoria-dolorosa
Autonómicos: sequedad, hipertermia Sensibilidad térmica, edema -
Motores: debilidad muscular Hipotrofia interóseos, dedos en
garra - hiperqueratosis- abanico
o ausencia reflejo aquiliano
alteración trófica uñas
SCORE SENSITIVOSCORE SENSITIVO
S. Dolor 0-1 Aguja o lanceta
Frío/calor 0-1
S. Vibratoria 0-1 Diapasón 128HZ
S. Táctil 0-1-2 Monofilamento 10 grs.
Reflejo aquiliano 0-1-2
Hasta 3 normal - 3-6 leve - 6-9 moderara - más de 9 grave.
CATEGORIAS DE RIESGO DE ULCERA
RIESGO BAJO: SIN ALTERACION VASCULAR -NEUROPATICA U
ORTOPEDICA- SOLO DIABETES
RIESGO MODERADO: DIABETES MÁS ALTERACIÓN ORTOPÉDICA S/C
ESCASA ALTERACIÓN VASCULAR O NEUROPÁTICA
RIESGO ALTO: ALTERACION VASCULAR Y/O VASCULOPATÍA MÁS
DEFORMACION ESTRUCTURADA
RIESGO MUY ANTECEDENTES DE ULCERA O AMPUTACION
ALTO:
CATEGORIAS DE RIESGO DE ULCERA
RIESGO BAJO: SIN ALTERACION VASCULAR -NEUROPATICA U
ORTOPEDICA- SOLO DIABETES
RIESGO MODERADO: DIABETES MÁS ALTERACIÓN ORTOPÉDICA S/C
ESCASA ALTERACIÓN VASCULAR O NEUROPÁTICA
RIESGO ALTO: ALTERACION VASCULAR Y/O VASCULOPATÍA MÁS
DEFORMACION ESTRUCTURADA
RIESGO MUY ANTECEDENTES DE ULCERA O AMPUTACION
ALTO:
TRATAMIIENTO DE LA NEUROPATIA
ETIOLOGICOETIOLOGICO
CONTROL ESTRICTO DE LA HIPERGLUCEMIIA
Acido Tióctico 600-1200 mg/ día VO.
1200 mg/día E.V
100 mg/ día IM
Acido Gamalinolénico 500- 1500 mg/ día
Inhibidores de la Aldosa Reductasa en estudio
Aminoguanidina
Factores de Crecimiento neuronal
SINTOMATICOSINTOMATICO
AINE
ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA-IMIPRAMINA-VENLAFAXINA- FLUOXETINA
PAROXETINA
ANTICONVULSIVANTES CARBAMACEPINA- GABAPENTIN-VALPROATO DE SODIO
ANTIARRITMICOS LIDOCAINA- MEXITILEN
LOCAL: CAPSAICINA
TRATAMIIENTO DE LA NEUROPATIA
ETIOLOGICOETIOLOGICO
CONTROL ESTRICTO DE LA HIPERGLUCEMIIA
Acido Tióctico 600-1200 mg/ día VO.
1200 mg/día E.V
100 mg/ día IM
Acido Gamalinolénico 500- 1500 mg/ día
Inhibidores de la Aldosa Reductasa en estudio
Aminoguanidina
Factores de Crecimiento neuronal
SINTOMATICOSINTOMATICO
AINE
ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA-IMIPRAMINA-VENLAFAXINA- FLUOXETINA
PAROXETINA
ANTICONVULSIVANTES CARBAMACEPINA- GABAPENTIN-VALPROATO DE SODIO
ANTIARRITMICOS LIDOCAINA- MEXITILEN
LOCAL: CAPSAICINA
TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYOTRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYO
CUIDADO de los PACIENTESCUIDADO de los PACIENTESEDUCACIÓN- ENTREGA DE CARTILLA DE CUIDADOS Y EVALUACION DE SU APLICACIÓN
MEDIDAS PROTECTORASMEDIDAS PROTECTORAS
EJERCICIOS DE PIES Y DEDOS - CUIDADOS DE LA PIEL-
CALZADO ADECUADO- ZAPATILLAS DEPORTIVAS- ZAPATOS EXTRAANCHOS Y
PROFUNDOS-ACOLCHADOS
MEDIAS de ALGODON tipo tenis- PLANTILLAS de Polifoam- PLAZTAZOTE y PPT
CONTROL periódico y regular con personal idóneo del cuidado de pie
MEDIDAS CORRECTORASMEDIDAS CORRECTORAS
PLANTARES DE CAUCHO Y CUERO
CALZADO ESPECIAL ROCKER O ROLLER - BOTAS
CIRUGIA
TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYOTRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYO
CUIDADO de los PACIENTESCUIDADO de los PACIENTESEDUCACIÓN- ENTREGA DE CARTILLA DE CUIDADOS Y EVALUACION DE SU APLICACIÓN
MEDIDAS PROTECTORASMEDIDAS PROTECTORAS
EJERCICIOS DE PIES Y DEDOS - CUIDADOS DE LA PIEL-
CALZADO ADECUADO- ZAPATILLAS DEPORTIVAS- ZAPATOS EXTRAANCHOS Y
PROFUNDOS-ACOLCHADOS
MEDIAS de ALGODON tipo tenis- PLANTILLAS de Polifoam- PLAZTAZOTE y PPT
CONTROL periódico y regular con personal idóneo del cuidado de pie
MEDIDAS CORRECTORASMEDIDAS CORRECTORAS
PLANTARES DE CAUCHO Y CUERO
CALZADO ESPECIAL ROCKER O ROLLER - BOTAS
CIRUGIA
ULCERAS EN EL PIE DIABETICO
MULTICAUSALIDAD
PREDICTOR MAYOR DE AMPUTACION
15% de todos los diabéticos padece una lesión de
pie
14-25% ULCERA requieren AMPUTACION
ULCERASULCERAS
ISQUEMICA
NEUROPATICA
NEUROISQUEMICA
ULCERA DE PIEULCERA DE PIE
EVALUACIONEVALUACION TRAUMA -DURACIÓN DE LESION-TRATAMIENTOS PREVIOS
LOCALIZACION- PROFUNDIDAD - EXTENSION-- ASPECTO
TEMPERATURA- OLOR -INFECCION SUPERFICIAL O PROFUNDA
INFLAMACION-EDEMA-CELULITIS
DRENAJE-VISUALIZACION OSEA
CLASIFICACION WAGNERCLASIFICACION WAGNER
GRADO 0: PIE DE RIESGO
GRADO 1: ULCERA SUPERFICIAL (NO PASA PIEL ni TCS)
GRADO 2: ULCERA LLEGA PLANOS PROFUNDOS -TENDON-LIGAMENTO-INFECCION
GRADO 3: ABSCESO PROFUNDO / OSTEOMIELITIS FRECUENTE
GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA
GRADO 5: GANGRENA EXTENSA
ULCERA DE PIEULCERA DE PIE
EVALUACIONEVALUACION TRAUMA -DURACIÓN DE LESION-TRATAMIENTOS PREVIOS
LOCALIZACION- PROFUNDIDAD - EXTENSION-- ASPECTO
TEMPERATURA- OLOR -INFECCION SUPERFICIAL O PROFUNDA
INFLAMACION-EDEMA-CELULITIS
DRENAJE-VISUALIZACION OSEA
CLASIFICACION WAGNERCLASIFICACION WAGNER
GRADO 0: PIE DE RIESGO
GRADO 1: ULCERA SUPERFICIAL (NO PASA PIEL ni TCS)
GRADO 2: ULCERA LLEGA PLANOS PROFUNDOS -TENDON-LIGAMENTO-INFECCION
GRADO 3: ABSCESO PROFUNDO / OSTEOMIELITIS FRECUENTE
GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA
GRADO 5: GANGRENA EXTENSA
ULCERASULCERAS
NEUROPATICA ISQUEMICANEUROPATICA ISQUEMICA
INDOLORA DOLOROSA
CALLO SIN CALLO
BORDE REGULAR BORDE IRREGULAR
BUENA GRANULACION MALA GRANULACION
CABEZA METATARSAL BORDE TALON o
DEFORMACIONES DORSO DEDOS
BORDE LATERAL
EXAMEN DE LA ULCERA
EXAMEN FISICO GENERAL
Factores desencadenantes y predisponentes
Profundidad y extensión- medida
VALORAR FLUJO
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
CULTIVO
CLASIFICACION DE INFECCIONCLASIFICACION DE INFECCION- WARREN- JOSEPH- WARREN- JOSEPH
LEVE ULCERA SUPERFICIAL-CELULITIS LOCALIZADA-
MODERADA ULCERA PROFUNDA-ABSCESO -CELULITIS PIE O TOBILLO-ADENOPATIAS
ERS Y LEUCOCITOS- FIEBRE
SEVERA EXTENSION A PIERNA- SEPTICEMIA-DESCOMPENSACION DBT- FIEBRE
CLASIFICACION DE INFECCIONCLASIFICACION DE INFECCION- WARREN- JOSEPH- WARREN- JOSEPH
LEVE ULCERA SUPERFICIAL-CELULITIS LOCALIZADA-
MODERADA ULCERA PROFUNDA-ABSCESO -CELULITIS PIE O TOBILLO-ADENOPATIAS
ERS Y LEUCOCITOS- FIEBRE
SEVERA EXTENSION A PIERNA- SEPTICEMIA-DESCOMPENSACION DBT- FIEBRE
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PREVENCION
DETECCION PRECOZ
CONTROL DIABETES-INSULINA
EDUCACION
ESTADO NUTRICIONAL
DEBRIDAMIENTO QUIMICO O QUIRURGICO
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
DESCARGA DE LA ZONA
HIGIENE LOCAL-CURA HUMEDA Y CERRADA
CUIDADO DE LA PIEL
AMPUTACIONES
GRAN BS.AS. Y CAP. FED. 75% DE LAS
NO TRAUMATICAS
EUROPA MENOS 70%
Cirugía 1er rayo : sólo en caso de osteomielitis
Alineación metatarsal: U. Plantares recurrentes
U. Metartarsiana
Cirugía previa
AMPUTACIONES
INDICACIONES: ISQUEMIA SIN SOLUCION QUIRURGICA U OTRAS MEDIDAS
INFECCION PROGRESIVA CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
NIVELES TRANSMETATARSIANA
INFRACONDILEA
SUPRACONDILEA
EVITAR: SYME- RESECCION PRIMER RADIO
NO SE DEBE AMPUTAR MAS DE 2 RADIOS
OSTEOARTROPATIA DE CHARCOTOSTEOARTROPATIA DE CHARCOT
LUXACION- FRACTURAS-REABSORCION OSEA-
Diabetes MAL CONTROLADA- DM 1 y 2
cambio rápido -indoloro forma del pie -edema temperatura
sin trauma
AMPUTACIONES
INDICACIONES: ISQUEMIA SIN SOLUCION QUIRURGICA U OTRAS MEDIDAS
INFECCION PROGRESIVA CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
NIVELES TRANSMETATARSIANA
INFRACONDILEA
SUPRACONDILEA
EVITAR: SYME- RESECCION PRIMER RADIO
NO SE DEBE AMPUTAR MAS DE 2 RADIOS
OSTEOARTROPATIA DE CHARCOTOSTEOARTROPATIA DE CHARCOT
LUXACION- FRACTURAS-REABSORCION OSEA-
Diabetes MAL CONTROLADA- DM 1 y 2
cambio rápido -indoloro forma del pie -edema temperatura
sin trauma
Ventajas: superficie plantar para dis. Peso
más funcional
fácil calzar posoperatorio
mejor aceptada
A. Transmetatarsiana: puede dar pie varo por
disbalance
Amputación máxima: en caso de fracaso revascula-
rización
isquemia establecida
Charcot de tobillo
RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA
PROLIFERATIVA Y NO PROLIFERATIVA Y NO PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA
RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA
RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA
RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA
ESPECTRO DE LA
HOMEOSTASIA DE LA
GLUCOSA Y LA DIABETES
TRATAMIENTO DE
CETOACIDOSIS DIABETICA