DIABETES DIABETES

Prof. Dr. Juan Ricardo CortésProf. Dr. Juan Ricardo CortésCátedra de Clínica Médica I HSRCátedra de Clínica Médica I HSR

Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013

La cantidad de gente con diabetes crecerá más del La cantidad de gente con diabetes crecerá más del doble en los próximos 25 añosdoble en los próximos 25 años

171 millones de personas en 2000171 millones de personas en 2000366 millones proyectadas para 2030366 millones proyectadas para 2030

Wild S Wild S et alet al. . Diabetes CareDiabetes Care 2004;27(5):1047-53 2004;27(5):1047-53Hossain P. Hossain P. et al.et al. N Engl J Med 2007;356(3):N Engl J Med 2007;356(3):213-15.213-15.

72%

148%

32%

162%

164% 150%

161%

104%33,9

19,7

28,3

37,4

20,7

42,3

31,7

79,4

20,0

52.8

7,1

18,6

22,3

58,1

2030

2000

13,3

33,0

0,9

98%

1,7

Prevalencia de Diabetes en Prevalencia de Diabetes en ArgentinaArgentina

Entre el 8,5 y el 9,7 % de la población tiene Entre el 8,5 y el 9,7 % de la población tiene DBT tipo 2DBT tipo 2

Con diagnostico sólo el 50%Con diagnostico sólo el 50%

De los que tienen Dx sólo el 30 % hace trat.De los que tienen Dx sólo el 30 % hace trat.

De los que hacen trat el 66% no tiene buen De los que hacen trat el 66% no tiene buen control metabólicocontrol metabólico

ClasificaciónClasificaciónTipo 1Tipo 1 (resultado de la destrucción celular, (resultado de la destrucción celular, usualmente hacia una deficiencia absoluta de usualmente hacia una deficiencia absoluta de insulina)insulina)Tipo 2Tipo 2 (resultado de un progresivo defecto secretorio (resultado de un progresivo defecto secretorio sobre una base de insulino resistencia)sobre una base de insulino resistencia)Otros tipos específicosOtros tipos específicos (por ej. Defectos genéticos (por ej. Defectos genéticos en la función en la función , en la función de la insulina, , en la función de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, drogas para enfermedades del páncreas exocrino, drogas para VIH ó trasplantes de órganos)VIH ó trasplantes de órganos)GestacionalGestacional (diagnóstico durante el embarazo) (diagnóstico durante el embarazo)

Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013

Predisposición genética

Disparador inmunológico

Alteraciones inmunológicas

Alteración progresiva de la liberación de insulina

Nacimiento Tiempo (años)

“Luna de miel”

No Diabetes

Diabetes

Mas

a d

e C

élu

las

bet

a (%

de

l m

áx)

Diabetes manifiesta

Modelo temporal de desarrollo de Diabetes de Tipo 1

Criterios diagnósticos de DiabetesCriterios diagnósticos de Diabetes

Síntoma de diabetes y una glucemia casual Síntoma de diabetes y una glucemia casual 200 200 mg/dL. Síntomas: poliuria, polidipsia polifagia,astenia, mg/dL. Síntomas: poliuria, polidipsia polifagia,astenia, pérdida inexplicada de peso.pérdida inexplicada de peso.

óóGlucemia en ayunas Glucemia en ayunas 126 mg/dl. Ayuno es no ingesta 126 mg/dl. Ayuno es no ingesta por + de 8 horas.por + de 8 horas.

óóGlucemia Glucemia 200 mg/dL en una CTGA. Hb 200 mg/dL en una CTGA. Hb Glicosilada Glicosilada 6.5 6.5

Diabetes Care 36,Suppl 1, January 2013

DIABETES GESTACIONAL Diagnóstico

Glucemia en ayunas a 92 .Se

solicita POTG 75 gr. de Glucosa

Glucemia 1 hora 180 mg/dl

2hora 153 mg/dl

Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013

Detección de D2 en niñosDetección de D2 en niñosSobrepeso con BMI > percentilo 85% ó peso Sobrepeso con BMI > percentilo 85% ó peso >120% del ideal para la altura y dos ó más de >120% del ideal para la altura y dos ó más de los siguientes criterios:los siguientes criterios:– Tener familiares de 1Tener familiares de 1erer ó 2 ó 2dodo grado diabéticos grado diabéticos– Pertenecer a una etnia de alto riesgoPertenecer a una etnia de alto riesgo– Condiciones asociada a IR: acantosis nigricans, Condiciones asociada a IR: acantosis nigricans,

HTA, dislipidemia, Síndrome de ovario poliq.,HTA, dislipidemia, Síndrome de ovario poliq.,– Historia materna de diabetes o D. GestacionalHistoria materna de diabetes o D. Gestacional– A partir de los 10 años (repetir cada 3 a)A partir de los 10 años (repetir cada 3 a)

Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013

Diabetes Care,36,Suppl Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013 1,January 2013

CC 99

Diagnóstico de las clases glucémicas:

Normal, Pre-Diabetes y Diabetes

GAA

6060 9090 120120 150150 180180300

MinutosAyunas

Plasma Glucosa (mg/dL)

140

200

CTA

DiabetesG Ay >126

NormalG Ay <100

Diabetes

>200

Normal<140

CTGA

La función de la célula La función de la célula está reducida cuando se diagnosticaestá reducida cuando se diagnostica

HHOMA model, diet-treated (n = 376)OMA model, diet-treated (n = 376)

Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21–S25.

100

80

60

40

p < 0.0001

TTiempoiempo (años(años))

100

Fun

ción

de

la c

élul

a β

Fun

ción

de

la c

élul

a β

(%

) (

%)

80

60

40

20

0

Comienzo del tratamiento Comienzo del tratamiento

50% de función de la 50% de función de la célula célula ββ aall diagnósticodiagnóstico

0 1 2 3 4 5 6-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

Sin diagnóstico

EpidemiologíaEpidemiología

OBESIDAD , SEDENTARISMO,COMIDA CHATARRA

AUMENTO DBT TIPO 2 DESDE LA DÉCADA DEL `80.AUMENTO DE TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA.

Variabilidad geográfica de incidencia de DM (Factores genéticos, ambientalesy culturales)

2000: Prevalencia: 0.19% en personas < 20 años y 8.6% en > 20 años. En >65 años es de 20.1%.Diferencias raza/etnias: Año 2000 (Prevalencia de DM en EEUU 13%)

Afroamericanos 16.5%Hispanoamericanos 10.2 %Americanos nativos 8%Blancos no hispánicos 7.8 %

DIABETES: IMPACTO A LA DIABETES: IMPACTO A LA SALUDSALUD

DIABETES

FALLA RENAL*

AMPUTACIONES* ESPERANZA DE VIDA 5 a 10 AÑOS

CEGUERA*

3a CAUSADE MUERTE

ENFERMEDADCARDIOVASCULAR

4 veces

DAÑO A LOS NERVIOS EN EL 60 al 70%

DE LOS PACIENTES

Diabetes Statistics. Oct.1995 (update 1997) NIDDK publication NIH 96-3926. Harris MI. In: Diabetes in America 2nd. Ed. 1995: 1-13

DISFUNCION SEXUAL40 a 60%

•La diabetes en la 1ª causa en el desarrollo de la insuficiencia renal, en los nuevos casos de ceguera y de las amputaciones no traumáticas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

GlucagonGlucagon HiperglucemiaHiperglucemia Exceso de ácidos grasos libresExceso de ácidos grasos libres Resistencia Resistencia

InsIns

Estrés oxidativo PKCRAGE.Polioles

Estrés oxidativo PKCRAGE.Polioles

EndotelioEndotelio

ON Endotelina Angiot. II

ON Endotelina Angiot. II

ON Angiot. IINF- kß

ON Angiot. IINF- kß

ON y prostaciclina factor tisular y PAI-1ON y prostaciclina factor tisular y PAI-1

Vasoc., HTA, CML vascularVasoc., HTA, CML vascular

Inflamación citoquinas VCAM, ICAM

Inflamación citoquinas VCAM, ICAM

TrombosisActiv. Plaquetas fibrinolisis

TrombosisActiv. Plaquetas fibrinolisis

AterogénesisAterogénesis

Fisiopatología de la Aterogenesis en la DBT

INCRETINASAMILINA

Las Incretinas Tienen Funciones Fisiológicas Importantes

Las incretinasLas incretinas son hormonas segregadas por las células son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino(endócrinas del intestino(GLP-1GLP-1:Polipeptido simil Glucagon y :Polipeptido simil Glucagon y GIPGIP:polipeptido insulinotropo dependiente de glucosa) :polipeptido insulinotropo dependiente de glucosa)

Influyen en la homeostasis de la glucosa a través de la secreción Influyen en la homeostasis de la glucosa a través de la secreción de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el retraso del vaciamiento gástricopostprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico

Se descubrieron cuando la glucosa administrada por vía oral Se descubrieron cuando la glucosa administrada por vía oral producía > estimulación de la liberación de insulina que cuando se producía > estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión EValcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión EV

– Este fenómeno se denomina “efecto incretina”Este fenómeno se denomina “efecto incretina”– El efecto incretina representa 60% de la liberación total de El efecto incretina representa 60% de la liberación total de

insulina luego de una comida insulina luego de una comida

GLP 1GLP 1:: Producido por las cel L enteroendocrinas en el ileon Producido por las cel L enteroendocrinas en el ileon

distal y colon.distal y colon.

Se secreta minutos después de que comienza la Se secreta minutos después de que comienza la ingesta y es controlada a través de mecanismos neurales y ingesta y es controlada a través de mecanismos neurales y endocrinos. endocrinos.

Es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivación como Es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivación como su clearence renal hacen que tenga una VM muy corta su clearence renal hacen que tenga una VM muy corta (minutos).(minutos).

GLP-1 estimula la secreción de insulina e inhibe la GLP-1 estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagon y el vaciamiento gástrico. secreción de glucagon y el vaciamiento gástrico.

También activa regiones en el SNC importantes para la También activa regiones en el SNC importantes para la saciedad.saciedad.

Expande la masa de celula B por estimulación de su Expande la masa de celula B por estimulación de su proliferación e inhibición de su apoptosis.proliferación e inhibición de su apoptosis.

El analogo que se usa es el El analogo que se usa es el Exenatide Exenatide

GLP 1GLP 1

Funciones del GIP(Polipeptido Funciones del GIP(Polipeptido insulinotropico dependiente de insulinotropico dependiente de

glucosa)glucosa)

Aumenta la secreción de insulinaAumenta la secreción de insulina

Aumenta la masa de células BetaAumenta la masa de células Beta

Favorece el clearance de TGFavorece el clearance de TG

la actividad de la Lipoproteinlipasala actividad de la Lipoproteinlipasa

AMILINAAMILINA (analogo Pramlintide (analogo Pramlintide))

Es cosecretada con la Insulina por las cel Es cosecretada con la Insulina por las cel B en respuesta a la ingesta,presenta B en respuesta a la ingesta,presenta receptores en las cel.receptores en las cel.ßß y en el SNC y en el SNC

Modula el ingreso de glucosa por reducir Modula el ingreso de glucosa por reducir el vaciamiento gástrico y glucagonel vaciamiento gástrico y glucagon

Disminuye la glucosa hepática y estimula Disminuye la glucosa hepática y estimula su captación.su captación.

Es anorexigeno estimulando el NPYEs anorexigeno estimulando el NPY

IRIRMECANISMO FISIOPATOLOGICO:MECANISMO FISIOPATOLOGICO:

GlucotoxicidadGlucotoxicidad:Glicación de proteinas y glucocilación:Glicación de proteinas y glucocilación enzimática de membranas basalesenzimática de membranas basales

Inhibe replicación y neogenesis Cél. Inhibe replicación y neogenesis Cél. ..Estimula apoptosis .Activa via poliolesEstimula apoptosis .Activa via poliolesEstimula producción de Strés Oxidativo.Estimula producción de Strés Oxidativo.Disminuye GLUT-2 y 4.Disminuye GLUT-2 y 4.

Lipotoxicidad:Lipotoxicidad:Aumenta Radicales Libres.Aumenta Radicales Libres.Dismiuye GLUT-2 y 4.Dismiuye GLUT-2 y 4.Mayor relación HK/GK.Mayor relación HK/GK.Estimula apoptosis.Estimula apoptosis.Inhibe neogenesis de células Inhibe neogenesis de células ßß..

VIA DE LOS POLIOLESVIA DE LOS POLIOLES

Aldosa Reductasa (AR)

Sorbitol Dehidrogenasa (SDH)

Glucosa Sorbitol FructuosaHK

G6P NADPH NADP NAD NADH

Se muestra la conversión de glucosa en sorbitol por acción de la AR y la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducida (NADPH) y la conversiónde sorbitol en fructuosa por la SDH y la nicotinamida adenina dinucleótido Oxidada

HK hexokinasa – G6P Glucosa 6 fosfato

Morfologia islotes pancreaticos: Defectos estructurales son evidentes en Diabetes

tipo 2

Alpha-cells (glucagon)

Normal Type 2 diabetes

Beta-cells(insulin) • Disorganised and misshapen

• Marked reduction in beta-cell number • Amyloid plaques

Amyloid plaque

Adapted from: Rhodes. Science 2005;307:380–4

HiperglucemiaPicos Continua

Toxicidad aguda Alt. lipidos- TA Alt. ON Alt. macrovascular

Toxicidad crónica AGE

LESION TISULARFactoresAceleradoresIndependientesHTA - DISLIPEMIA

FactoresGenéticosdeterminantesde la susceptibilidad

GPP GC

COMPLICACIONES DIABETICASCOMPLICACIONES DIABETICAS

Del Prato S. 2001

FASE POSTPRANDIAL

Hiperglucemia basal y post prandial

Retinopatíadiabética

Nefropatía diabética

EnfermedadCardiovascularIAM

Stroke

Diabetes tipo 2 está asociada a Diabetes tipo 2 está asociada a serias complicaciones crónicasserias complicaciones crónicas

1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.

6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

MicrovascularesMicrovasculares MacrovascularesMacrovasculares

1ª Causa de enfermedad renal terminal2

Neuropatía Neuropatía diabéticadiabética

Causa principal de amputación no traumática de miembros inferiores5

Enfermedead Enfermedead CerebrovascularCerebrovascular2- a 4 veces de incremento de mortalidad por stroke 3

75 – 80 % pacientes diabéticos mueren de ECV4

Enf. VascularEnf. Vascular periféricaperiférica

1causa de cegueraen pacientes en edad laboral

Criterios para screening en asintomáticosCriterios para screening en asintomáticosTodos los Todos los 45 años (sobre todo en BMI >25) y si es normal repetirlo 45 años (sobre todo en BMI >25) y si es normal repetirlo en 3 años. en 3 años. En personas <45 años con BMI >25 y uno ó más de los siguientes En personas <45 años con BMI >25 y uno ó más de los siguientes elementos:elementos:– Ser sedentarioSer sedentario– Tener familiar de 1er grado diabéticoTener familiar de 1er grado diabético– Ser miembro de etnia de alto riesgoSer miembro de etnia de alto riesgo– Haber tenido hijos >4 kg ó D. GestacionalHaber tenido hijos >4 kg ó D. Gestacional– Ser hipertensoSer hipertenso– Tener HDL-C <35 mg/dL ó Tg >250 mg/dLTener HDL-C <35 mg/dL ó Tg >250 mg/dL– Tener condiciones clínicas de IR: SOP, acantosis, etc.Tener condiciones clínicas de IR: SOP, acantosis, etc.– Haber tenido GAA ó IG previasHaber tenido GAA ó IG previas– Tener historia de enfermedad vascular Tener historia de enfermedad vascular

Evidencias con intervención temprana:Evidencias con intervención temprana:reducción del riesgo de desarrollar diabetesreducción del riesgo de desarrollar diabetes

1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60.

5Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207. 7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27:155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.

9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803.

DPS1

58%*

42%*

58%†

31%†

DPP8

26%*

50%†

0%

28%*25%†

37%†

Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4

Estilos de vida

Gliclazide MET MET + lifestyle

IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6

Acarbose Troglitazone

75%†

TRIPOD9

Orlistat + lifestyle

XENDOS7

No-Tiazolidinedionas

MET

Tiazolidinedionas

DREAM10

Rosiglitazone

60%†

Anamnesis

HC completa enfatizando aspectos relevantes tales como :Obesidad o sobrepeso,tipo de alimentación,drogas ingeridasAntecedentes familiares de DBTFR CVEjercicioTabaquismoAlcoholismo

Síntomas de hiperglucemia:PoliuriaPolidipsiaPolifagiaPérdida de pesoFatigaVisión borrosaInfecciones superficiales frecuentes (vaginitis,balanitis, micosis)Cicatrización tardía o lenta de heridas en piel

Examen físicoExamen físico

Presión arterial incluyendo medición Presión arterial incluyendo medición ortostática. FC en reposo y con cambios ortostática. FC en reposo y con cambios posturalesposturales

Examen de fondo de ojosExamen de fondo de ojos

Palpación de tiroidesPalpación de tiroides

Examen de la piel (por ej: acantosis Examen de la piel (por ej: acantosis nigricans )nigricans )

Examen físicoExamen físico

Examen de los piesExamen de los pies– InspecciónInspección– Palpación de pulsos pedios y tibiales Palpación de pulsos pedios y tibiales

posterioresposteriores– Determinación de reflejos patelares y Determinación de reflejos patelares y

aquíleosaquíleos– Determinación de sensibilidad vibratoria y Determinación de sensibilidad vibratoria y

sensación del monofilamentosensación del monofilamento

LaboratorioLaboratorio

HbA1cHbA1c

Colesterol total, LDL-C, HDL-C y TgColesterol total, LDL-C, HDL-C y Tg

HepatogramaHepatograma

Orina completa y MicroalbuminuriaOrina completa y Microalbuminuria

Creatinina y cálculo del clearance de creatininaCreatinina y cálculo del clearance de creatinina

TSHTSH

Screening para enfermedad celíaca en D1 Screening para enfermedad celíaca en D1

DerivacionesDerivaciones

Examen oftalmológicoExamen oftalmológico

Planificación familiar para mujeres fértilesPlanificación familiar para mujeres fértiles

NutricionistaNutricionista

Educación en diabetesEducación en diabetes

Control Glucémico: Control Glucémico: AutomonitoreoAutomonitoreo

El AMGC debe ser hecho 3 ó más veces en los El AMGC debe ser hecho 3 ó más veces en los pacientes con múltiples inyecciones de insulina pacientes con múltiples inyecciones de insulina

Para pacientes con ADO o sólo estilos de vida, Para pacientes con ADO o sólo estilos de vida, el AMGC es útil en lograr objetivos .el AMGC es útil en lograr objetivos .

El AMGC es apropiado para lograr los objetivos El AMGC es apropiado para lograr los objetivos de glucemia postprandial .de glucemia postprandial .

Evaluar rutinariamente la técnica, destreza y el Evaluar rutinariamente la técnica, destreza y el uso de los datos por parte del paciente - uso de los datos por parte del paciente -

AMGC:automonitoreo glucémico ADO: antidiabéticos orales

HbA1cHbA1cRealizar HbA1c al menos 2 veces al año en los Realizar HbA1c al menos 2 veces al año en los pacientes que logran objetivos y que tienen pacientes que logran objetivos y que tienen AMGC estable AMGC estable

Realizar HbA1c cada 3 meses en quienes se ha Realizar HbA1c cada 3 meses en quienes se ha cambiado la terapéutica o en quienes no se cambiado la terapéutica o en quienes no se logran los objetivos glucémicos logran los objetivos glucémicos

Actualmente el uso de HbA1c para el Actualmente el uso de HbA1c para el diagnóstico es recomendado con métodos diagnóstico es recomendado con métodos estandarizados de laboratorio estandarizados de laboratorio

Objetivos de HbA1cObjetivos de HbA1c

Menor HbA1c se asocia con reducción de Menor HbA1c se asocia con reducción de complicaciones microvasculares y neuropáticas complicaciones microvasculares y neuropáticas y y posiblemente reducción de enfermedad posiblemente reducción de enfermedad macrovascular macrovascular

Disminución de la HbADisminución de la HbA1c1c es es asociada con una asociada con una

reducción de las complicacionesreducción de las complicaciones

muerte relacionada con diabetes*

21%

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

Complicaciones microvasculares ej.enfermedad renal y ceguera *

37%

12%

Amputación o severa enfermedad vascular periférica*

43%

ACV**

Ataque cardíaco*

14%

* p<0.0001

** p=0.035

1%HbA1c

Tratamiento Intensivo de la Diabetes y Enfermedad

Cardiovascular en Pacientes con Diabetes tipo 1

The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study

Research Group

N Engl J MedVolume 353;25:2643-2653

December 22, 2005

Resultados del DCCTResultados del DCCT

Estudió 1441 voluntarios con DBT 1 y Estudió 1441 voluntarios con DBT 1 y comparó un grupo con tratamiento comparó un grupo con tratamiento intensivo de Insulina para llevar la A1C a 6 intensivo de Insulina para llevar la A1C a 6 o < y un grupo sin tratamiento intensivoo < y un grupo sin tratamiento intensivo

En el grupo 1 hubo < retinopatia En el grupo 1 hubo < retinopatia (76%),nefropatia(50%),y polineuropatia (76%),nefropatia(50%),y polineuropatia (60%),eventos cardiovasculares (60%),eventos cardiovasculares mayores(42%),IAM no fatal, Stroke (57%)mayores(42%),IAM no fatal, Stroke (57%)

Objetivos de HbA1cObjetivos de HbA1c

Menor HbA1c se asocia con reducción de complicaciones Menor HbA1c se asocia con reducción de complicaciones microvasculares y neuropáticas microvasculares y neuropáticas y posiblemente reducción y posiblemente reducción de enfermedad macrovascular de enfermedad macrovascular El objetivo para pacientes en general es HbA1c <7% El objetivo para pacientes en general es HbA1c <7% El objetivo para el paciente individual es <6,5% si no hay El objetivo para el paciente individual es <6,5% si no hay significativa hipoglucemia significativa hipoglucemia Manejo glucémico agresivo con insulina en embarazo, Manejo glucémico agresivo con insulina en embarazo, enfermo crítico, postoperatorio y post IAM ,etcenfermo crítico, postoperatorio y post IAM ,etcMenos estricto control en historia de hipoglucemia severa, Menos estricto control en historia de hipoglucemia severa, condiciones cómorbidas, niños pequeños y ancianos condiciones cómorbidas, niños pequeños y ancianos

Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013

  

  

Glucemia PAS < 120 PAS < 140 Grupo Grupo

Grupo mm Hg mm Hg A B

A1c < 6.0% 5128

7.0% <= A1c <= 7.9% 5123

2362 2371 2753 2765

4733 5518 10,251

Grupo de PA Grupo Lipidos

1178 1193 1383 1374

1184 1178 1370 1391

Estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Inicio: enero 2001 con 10.251 adultos con diabetes 2Prevista finalización: junio 2009

Objetivo: efecto de un control intensivo de glucemia ,PA, y lipidos en la tasa de eventos cardiovasculares

Diabetes Mellitus: criterios de control

Standard Glycemic Control Intensive Glycemic Control

Deaths, n 203 (11/1000/y) 257 (14/1000/y)

Diabetes Mellitus: criterios de control ACCORD: Deaths in Intensive vs Standard Glycemic Control Groups

6 Febrero 2008:

finalizado de manera prematura !!!

Objetivos glucémicos 2014Objetivos glucémicos 2014

Insulinosensibilizador + 2-3 dosis insulinas premezcladas Insulinosensibilizador

+ inyecciones múltiples de insulina

Dieta + ejercicio + metformina

metformina + (Ins ó SU ó TZD o inhibidores de la DPP-IV o Exenatide

dosis y combinaciones

ADOs + insulina basal

Duración de la diabetes

7

6

9

8

Hb

A1

c (

%)

10

100 %100 %

BASAL 50-70 %BASAL 50-70 %PREPRANDIALPREPRANDIAL

30-50%30-50%DD

AA MM

CC

1 U/10 g HdeC / 1 U/50mg/dl de glucemia1 U/10 g HdeC / 1 U/50mg/dl de glucemia

Ambos criterios se deberán ajustar a Ambos criterios se deberán ajustar a c/paciente y a c/momento del díac/paciente y a c/momento del día

DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIAINSULINA DIARIA

Dosis total:Dosis total:

0.7 U/Kg/día0.7 U/Kg/día

Recomendaciones nutricionalesRecomendaciones nutricionales

Ingesta de grasasIngesta de grasas– Las grasas saturadas deben no ser >7% Las grasas saturadas deben no ser >7% – La ingesta de grasa La ingesta de grasa transtrans debe ser minimizada debe ser minimizada

Ingesta de carbohidratosIngesta de carbohidratos– El conteo de HdC e intercambios es la principal estrategia El conteo de HdC e intercambios es la principal estrategia

para lograr el control glucémico para lograr el control glucémico – El uso del Índice Glucémico y de la Carga Glucémica da un El uso del Índice Glucémico y de la Carga Glucémica da un

modesto beneficio adicional modesto beneficio adicional – Dietas con restricción de HdC (<130 g/d) no son Dietas con restricción de HdC (<130 g/d) no son

recomendables (efectos desconocidos a largo plazo) recomendables (efectos desconocidos a largo plazo)

Comida IG glucosa =100 Porción servida Gr H de C Carga glucémica

Flan 65 70 g 48 g 31

Coca Cola 53 250 mL 26 g 14

Fanta Regular 68 250 mL 34 g 23

Jugo manzana 40 250 mL 29 g 12

Jugo naranja 50 250 mL 26 g 13

Gatorade 78 250 mL 15 g 12

Pan blanco 95-100 30 g 15 g 15

Arroz cocido 64 150 g 36 g 23

Yoghurt 36 200 g 9 g 3

Manzana 38 120 g 15 g 6

Banana 52 120 g 24 g 12

Uva 49 120 g 19 g 9

Naranja 42 120 g 11 g 5

Durazno 42 120 g 11 g 5

Lentejas 29 150 g 18 g 5

Pizza 80 100 g 27 g 22

Porotos 28 150 g 25 g 7

Ensure Plus 40 237 mL 47 g 19

Glucerna 31 237 mL 23 g 7

Ñoquis 68 180 g 48 g 33

Ravioles 39 180 g 38 g 15

Espaguetis 38 180 g 48 g 18

Actividad FísicaActividad Física

150´/sem de ejercicio aeróbico moderado (50-70% de 150´/sem de ejercicio aeróbico moderado (50-70% de FcMáx) y/o 90´/sem de ejercicio aeróbico vigoroso FcMáx) y/o 90´/sem de ejercicio aeróbico vigoroso (70% de FcMáx). Distribuir en 3 d/sem y con no más (70% de FcMáx). Distribuir en 3 d/sem y con no más de 2 d consecutivos sin actividad física de 2 d consecutivos sin actividad física

Si no hay contraindicaciones, los D2 deberían hacer Si no hay contraindicaciones, los D2 deberían hacer ejercicios de resistencia de los grupos musculares ejercicios de resistencia de los grupos musculares mayores (3 series de 8-10 repeticiones) mayores (3 series de 8-10 repeticiones)

Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013

Efectos de la AF en DBTEfectos de la AF en DBT

Mejoría del perfil lipídicoMejoría del perfil lipídicoMejoría de la HTA leve y moderada y mejoría del tono autonómicoMejoría de la HTA leve y moderada y mejoría del tono autonómicoMejoría en la composición física: reducción de peso junto con la dieta, Mejoría en la composición física: reducción de peso junto con la dieta, Preservación de la masa magra, reducción de la adiposidad abdominalPreservación de la masa magra, reducción de la adiposidad abdominalcon disminución de la insulinorresistenciacon disminución de la insulinorresistenciaReducción de la inflamación sistémica y estrés oxidativoReducción de la inflamación sistémica y estrés oxidativoReducción del estado procoagulanteReducción del estado procoagulanteMejoría de la función endotelialMejoría de la función endotelialMejoría de la sensación de bienestar y calidad de vidaMejoría de la sensación de bienestar y calidad de vida

Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013

Actividad FísicaActividad Física

Los beneficios son independientes de la Los beneficios son independientes de la pérdida de pesopérdida de pesoIntensidad: “más intensidad es mejor”Intensidad: “más intensidad es mejor”Frecuencia: “la mayoría, idealmente todos, los Frecuencia: “la mayoría, idealmente todos, los días de la semana”días de la semana”Ejercicios de resistencia: mejoran la Ejercicios de resistencia: mejoran la sensibilidad a la insulina “en la misma sensibilidad a la insulina “en la misma proporción que los ejercicios aeróbicos”proporción que los ejercicios aeróbicos”

Relación entre caminar y mortalidad en diabéticos Relación entre caminar y mortalidad en diabéticos adultos de USA adultos de USA

Edward Gregg et al. Arch Intern Med 2003;163:1440-1447 Edward Gregg et al. Arch Intern Med 2003;163:1440-1447

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

Sed 2 hssem

4 hssem

RR Mort CV

RR Mort total

En otros términos,•En este estudio cada 100 diabéticos, 55 no hacían nada, 25 caminaban 0-2 hs y 20 más de 2 hs.•Se evita 1 muerte por año cada 61 diabéticos tipo 2 que logran caminar 2 ó más horas por semana•En 10 años de cada 100 diabéticos de 58 años de edad media que no caminan nada, mueren 45, si caminan 0-2 hs mueren 38 y si caminan más de 2 hs por semana mueren 28.

¿Mejorar el control glucémico, favorece ¿Mejorar el control glucémico, favorece el pronóstico de los pacientes el pronóstico de los pacientes internados con hiperglucemia?internados con hiperglucemia?

Recientes estudios de intervención han Recientes estudios de intervención han vinculado al control de la hiperglucemia vinculado al control de la hiperglucemia con una mejor evolución en pacientes de con una mejor evolución en pacientes de

ambientes clínicos y quirúrgicosambientes clínicos y quirúrgicosInfarto Agudo de MiocardioInfarto Agudo de MiocardioCirugía CardiovascularCirugía CardiovascularPacientes infectadosPacientes infectadosPacientes críticosPacientes críticos

D Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013 iabetes Care,36,Suppl 1,January 2013

American College of Endocrinology Task Force ha tomado una posición a favor de la normoglucemia

intrahospitalaria.

Los objetivos glucémicos en pacientes internados son:

·         Preprandial: < 110 mg/dL·         Pico posprandial: < 180 mg/dL·         Paciente crítico 80-110 mg/dL

Hipoglucemia: categoríasHipoglucemia: categoríasHipoglucemia SeveraHipoglucemia Severa: requiere la asistencia de otro que : requiere la asistencia de otro que administra glucosa, glucagón u otra acción. Puede administra glucosa, glucagón u otra acción. Puede llegar a tener convulsiones o comallegar a tener convulsiones o comaHipoglucemia Sintomática DocumentadaHipoglucemia Sintomática Documentada: síntomas : síntomas típicos con glucemia <70 mg/dLtípicos con glucemia <70 mg/dLHipoglucemia AsintomáticaHipoglucemia Asintomática: glucemia <70 mg/dl sin : glucemia <70 mg/dl sin síntomassíntomasHipoglucemia Sintomática ProbableHipoglucemia Sintomática Probable: síntomas típicos : síntomas típicos sin mediciónsin medición Hipoglucemia RelativaHipoglucemia Relativa: síntomas típicos con glucemia : síntomas típicos con glucemia >70 mg/dL.>70 mg/dL.

HipoglucemiasHipoglucemias

15-20 g de glucosa es el mejor tratamiento y los 15-20 g de glucosa es el mejor tratamiento y los efectos del tratamiento son aparentes a los 15´ efectos del tratamiento son aparentes a los 15´ Corrige sólo transitoriamente, debe volver a Corrige sólo transitoriamente, debe volver a medirse a los 15´ y repetir el tratamiento si no medirse a los 15´ y repetir el tratamiento si no corrigió corrigió Todos los diabéticos con riesgo de Todos los diabéticos con riesgo de hipoglucemias severas deben disponer de hipoglucemias severas deben disponer de glucagón glucagón

Inmunizaciones Inmunizaciones

Vacunación antigripal anual a todos los diabéticos > Vacunación antigripal anual a todos los diabéticos > 6 meses de edad 6 meses de edad

Vacunación antineumocóccica c/5a. Revacunar en Vacunación antineumocóccica c/5a. Revacunar en >65 años cuando fueron vacunados antes hace + >65 años cuando fueron vacunados antes hace + de 5 años. Otros motivos de revacunar: síndrome de 5 años. Otros motivos de revacunar: síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica y estados nefrótico, insuficiencia renal crónica y estados asociados de inmunocompromiso como post-asociados de inmunocompromiso como post-transplante .transplante .

1.1. Enfermedades Enfermedades cardiovascularescardiovascularesa.a. HTAHTA

b.b. DislipidemiaDislipidemia

c.c. Agregación Agregación plaquetariaplaquetaria

d.d. TabaquismoTabaquismo

e.e. Cardiopatía Cardiopatía isquémicaisquémica

2.2. NefropatíaNefropatíaa.a. ScreeningScreening

b.b. TratamientoTratamiento

3.3. RetinopatíaRetinopatíaa.a. ScreeningScreening

b.b. TratamientoTratamiento

4.4. NeuropatíaNeuropatía

5.5. Cuidado de los Cuidado de los piespies

Estándares Estándares Prevención y manejo de Prevención y manejo de

complicaciones complicaciones

HTA: screening, diagnóstico y HTA: screening, diagnóstico y objetivosobjetivos

Screening y diagnósticoScreening y diagnóstico: La PA debe medirse en : La PA debe medirse en cada visita. Una PAS cada visita. Una PAS 130 mmHg y/o PAD 130 mmHg y/o PAD 80 80 mmHg debe confirmarse en un día diferente mmHg debe confirmarse en un día diferente

ObjetivosObjetivos– PAS < 130 mmHg PAS < 130 mmHg

– PAD < 80 mmHg PAD < 80 mmHg

Los hipertensos (PAS Los hipertensos (PAS 140 y/o PAD 140 y/o PAD 90 mmHg 90 mmHg deben recibir fármacos junto a estilos de vida deben recibir fármacos junto a estilos de vida

Todo diabético hipertenso debe recibir un régimen Todo diabético hipertenso debe recibir un régimen que incluya un IECA o un ARA 2 y si es necesario que incluya un IECA o un ARA 2 y si es necesario asociar un diurético tiazídico tipo indapamida,si no se asociar un diurético tiazídico tipo indapamida,si no se logran los objetivos adicionar un Ca antagonista.logran los objetivos adicionar un Ca antagonista.

HTA: tratamiento

Si se usa IECA, ARA 2 o Diuréticos monitorear función renal Si se usa IECA, ARA 2 o Diuréticos monitorear función renal y potasioy potasio En D1 con HTA+Microalbuminuria los IECAs demoran la En D1 con HTA+Microalbuminuria los IECAs demoran la progresión de la nefropatía progresión de la nefropatía En D2 con HTA+Microalbuminuria los IECAs y los ARA 2 En D2 con HTA+Microalbuminuria los IECAs y los ARA 2 demoran la progresión a I. Renal.demoran la progresión a I. Renal.En D2 con HTA+Macroalbuminuria+IRC los ARA 2 demoran En D2 con HTA+Macroalbuminuria+IRC los ARA 2 demoran la progresión de la nefropatía la progresión de la nefropatía En embarazadas con HTA crónica los objetivos son 110-En embarazadas con HTA crónica los objetivos son 110-129/65-79 mmHg. Los IECA y los ARA 2 están 129/65-79 mmHg. Los IECA y los ARA 2 están contraindicados .contraindicados .

HTA: tratamiento

En pacientes añosos la PA debe ser reducida En pacientes añosos la PA debe ser reducida gradualmente para evitar complicacionesgradualmente para evitar complicaciones

Derivar a especialista si no logra objetivos con Derivar a especialista si no logra objetivos con múltiple asociación de fármacos múltiple asociación de fármacos

Detectar hipotensión ortostática Detectar hipotensión ortostática

HTA: tratamiento

En los pacientes con valores de lípidos de En los pacientes con valores de lípidos de bajo riesgo (LDL <100 mg/dL, HDL-C >50 bajo riesgo (LDL <100 mg/dL, HDL-C >50 mg/dL y triglicéridos <150 mg/dL, la mg/dL y triglicéridos <150 mg/dL, la evaluación de lípidos puede realizarse evaluación de lípidos puede realizarse cada 2 años cada 2 años

Dislipidemia: screening

Las modificaciones del estilo de vida han Las modificaciones del estilo de vida han demostrado mejorar el perfil de lípidos en demostrado mejorar el perfil de lípidos en pacientes con diabetes pacientes con diabetes – Reducción de ingesta de grasas saturadasReducción de ingesta de grasas saturadas– Reducción de ingesta de grasas Reducción de ingesta de grasas transtrans– Reducción de ingesta de colesterolReducción de ingesta de colesterol– Descenso de peso (si está indicado)Descenso de peso (si está indicado)– Alcohol moderado (o nada si hay HTG)Alcohol moderado (o nada si hay HTG)– Mayor actividad físicaMayor actividad física– Dejar de fumarDejar de fumar

Dislipidemia: recomendaciones

terapéuticas y objetivos

Pacientes sin ECV ClínicaPacientes sin ECV ClínicaEl primer objetivo es un LDL-C <100 mg/dL El primer objetivo es un LDL-C <100 mg/dL Tg <150 mg%, HDL-C Tg <150 mg%, HDL-C ♂ >40 mg/dL♀>50 ♂ >40 mg/dL♀>50 mg/dL mg/dL Es recomendable usar estatinas para Es recomendable usar estatinas para LDL-C LDL-C por los efectos pleiotropicos de las mismas por los efectos pleiotropicos de las mismas Si los TG superan los 400 mg,adicionar un Si los TG superan los 400 mg,adicionar un fibrato a estatina (no gemfibrozil) fibrato a estatina (no gemfibrozil)

Dislipidemia: recomendaciones

terapéuticas y objetivos

Pacientes con ECV ClínicaPacientes con ECV ClínicaTodos deben recibir estatinas para Todos deben recibir estatinas para 30-40% el LDL-C 30-40% el LDL-C a <70 mg/dL de LDL-C en prevención secundaria a <70 mg/dL de LDL-C en prevención secundaria Tg y Tg y HDL-C con fibratos se asocia con HDL-C con fibratos se asocia con de eventos de eventos CV en pacientes con ECV clínica, bajo HDL-C y LDL-CV en pacientes con ECV clínica, bajo HDL-C y LDL-C cercano a lo normal C cercano a lo normal

Dislipidemia: recomendaciones

terapéuticas y objetivos

Antiagregantes PlaquetariosAntiagregantes Plaquetarios

Usar AAS (100 mg/d) como prevención 2ª en Usar AAS (100 mg/d) como prevención 2ª en diabéticos con historia de ECV diabéticos con historia de ECV Usar AAS (100 mg/d) como prevención 1ª enUsar AAS (100 mg/d) como prevención 1ª en– D2 >40 años con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, D2 >40 años con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo,

dislipidemia o albuminuria dislipidemia o albuminuria – D1 >40 años con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, D1 >40 años con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo,

dislipidemia o albuminuria dislipidemia o albuminuria

Considerar AAS en 30-40 años en presencia de otros Considerar AAS en 30-40 años en presencia de otros factores de riesgo CV factores de riesgo CV No dar AAS en <21 años por riesgo de S. de Reye. No dar AAS en <21 años por riesgo de S. de Reye.

Antiagregantes PlaquetariosAntiagregantes Plaquetarios

La terapia combinada La terapia combinada usando otros agentes, usando otros agentes, como clopidogrel junto como clopidogrel junto con AAS, podría usarse con AAS, podría usarse en pacientes con en pacientes con Sindromes coronarios Sindromes coronarios agudos o con stents.agudos o con stents.

Otros agentes son Otros agentes son razonables en alérgicos a razonables en alérgicos a AAS o resistentes a la AAS o resistentes a la misma. misma.

TabaquismoTabaquismo

Advertir a todos los pacientes de no fumar Advertir a todos los pacientes de no fumar

Hay formas de tratamiento para el Hay formas de tratamiento para el abandono tabáquico, como el uso de abandono tabáquico, como el uso de barneciclina.barneciclina.

National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995. Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85;

Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370; Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234;

Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543

El Problema: La Aterosclerosis es Común en Diabetes tipo 2 recién diagnosticada

♥ Enfermedad CV aterosclerotica es causa común de morbimortalidad en diabéticos y comienza años o décadas previos al diagnóstico de DM

♥ >50% de diabéticos tipo 2 recién diagnosticada muestran evidencia de enfermedad coronaria

80%

National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995. Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85;

Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370; Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234;

Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543

El Problema: La Aterosclerosis es Común en Diabetes tipo 2 recién diagnosticada

♥ Aterosclerosis contribuye ~80% de la mortalidad diabética total♥ 75% aterosclerosis

coronaria♥ 25% cerebral o vascular

periférico

♥ Aterosclerosis contribuye >75% de todas las hospitalizaciones por complicaciones diabéticas

80%

DIABETES - - Aterosclerosis CoronariaAterosclerosis Coronaria

- - Miocardiopatía Diabética - Severa Aterosclerosis Coronaria - Hipertensión prolongada - Hiperglucemia crónica - Enfermedad microvascular - Glicosilación de proteínas miocárdicas - Neuropatía autonómica

- Stroke - La Mortalidad por Stroke aumenta casi tres veces en Pacientes Diabéticos - Oclusión de las pequeñas arterias paramediales penetrantes - Severa Aterosclerosis Carotídea - El 13 % de los Pacientes Diabéticos > 65 años han tenido un Stroke

- Nefropatía - 35 % de los Diabéticos Tipo I de 18 años de duración desarrollarán Nefropatía - Más del 35 % de nuevos pacientes para diálisis tienen DBT Tipo II

ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES DIABETICOSDIABETICOS

Vasos pequeños .Vasos pequeños .

Alta incidencia en enfermedad de múltiplesAlta incidencia en enfermedad de múltiples

vasosvasos

Alta incidencia en enfermedad del troncoAlta incidencia en enfermedad del tronco

Lesiones complejas; oclusiones totalesLesiones complejas; oclusiones totales

Pobre desarrollo de colateralesPobre desarrollo de colaterales

Mayor incidencia de calcificacionesMayor incidencia de calcificaciones

Enfermedad más severa y difusaEnfermedad más severa y difusa

Screening y tratamiento de Screening y tratamiento de enfermedad coronariaenfermedad coronaria

En >55 a, con o sin HTA, pero con +1 FR, IECA debe En >55 a, con o sin HTA, pero con +1 FR, IECA debe considerarse para considerarse para riesgo de eventos riesgo de eventos Con IAM previo considerar agregar Con IAM previo considerar agregar B , estatina,y B , estatina,y AAS para AAS para mortalidad mortalidad En asintomáticos estratificar riesgo a 10 años y tratar En asintomáticos estratificar riesgo a 10 años y tratar los FR en base al mismo los FR en base al mismo En ICC metformina está contraindicada(si la FE es En ICC metformina está contraindicada(si la FE es muy baja). TZD dan retención hidrosalina y pueden muy baja). TZD dan retención hidrosalina y pueden precipitar ICC. Precaución en uso de TZDs en ICC precipitar ICC. Precaución en uso de TZDs en ICC

Candidatos para pruebas de estrés (Ergometria, Eco Candidatos para pruebas de estrés (Ergometria, Eco estrés,o spect miocárdico en reposo y con esfuerzo o estrés,o spect miocárdico en reposo y con esfuerzo o estrés farmacológico): estrés farmacológico): – Síntomas coronarios típicos o atípicosSíntomas coronarios típicos o atípicos– ECG de reposo anormalECG de reposo anormal

El screening con pruebas de estrés en asintomáticos El screening con pruebas de estrés en asintomáticos es controvertido : Candidatos asintomáticos:es controvertido : Candidatos asintomáticos:– Historia de enfermedad carotídea o periférica oclusivaHistoria de enfermedad carotídea o periférica oclusiva– Vida sedentaria, edad >35 años y plan de inicio de actividad Vida sedentaria, edad >35 años y plan de inicio de actividad

física vigorosafísica vigorosa

Screening y tratamiento de Screening y tratamiento de enfermedad coronariaenfermedad coronaria

No hay evidencias actuales de que estas pruebas, en No hay evidencias actuales de que estas pruebas, en asintomáticos con FR, mejoren el pronóstico o asintomáticos con FR, mejoren el pronóstico o generen una mejor utilización de los tratamientos generen una mejor utilización de los tratamientos

Sin considerar lo anterior, todos los pacientes deben Sin considerar lo anterior, todos los pacientes deben ser tratados en forma agresiva en sus FR según la ser tratados en forma agresiva en sus FR según la estratificación del riesgoestratificación del riesgo

Screening y tratamiento de Screening y tratamiento de enfermedad coronariaenfermedad coronaria

Con ergometría anormal (o imposibilidad) la Con ergometría anormal (o imposibilidad) la etapa siguiente es Eco estrés o Spect etapa siguiente es Eco estrés o Spect miocárdico en reposo y con esfuerzo o estrés miocárdico en reposo y con esfuerzo o estrés farmacológico.farmacológico.

Luego de identificada la isquemia Luego de identificada la isquemia miocárdica,se realiza coronariografia para miocárdica,se realiza coronariografia para revascularizar area comprometida.revascularizar area comprometida.

Screening y tratamiento de Screening y tratamiento de enfermedad coronariaenfermedad coronaria

Retinopatía diabéticaRetinopatía diabéticaRecomendaciones GeneralesRecomendaciones Generales

Un óptimo control glucémico y de PA puede Un óptimo control glucémico y de PA puede reducir sustancialmente el riesgo y progresión reducir sustancialmente el riesgo y progresión de la retinopatía diabética (RD)de la retinopatía diabética (RD)

La aspirina ni previene ni incrementa el riesgo La aspirina ni previene ni incrementa el riesgo de RDde RD

En ambos tipos repetir examen anualmenteEn ambos tipos repetir examen anualmenteLa mujer diabética que planea embarazo debe hacer La mujer diabética que planea embarazo debe hacer el examen en el 1º trimestre con seguimiento el examen en el 1º trimestre con seguimiento estrecho. estrecho. FisiopatologiaFisiopatologia: Hipergluc. : Hipergluc. vía de los polioles vía de los polioles de la de la

MB endot. c/ pérdida de pericitos, cede la MB endot. c/ pérdida de pericitos, cede la M.hemoretinal: 1)Hiperfiltración 2) form. de M.hemoretinal: 1)Hiperfiltración 2) form. de microaneurismasmicroaneurismas

3)Trombosis con isquemia retiniana3)Trombosis con isquemia retiniana

Retinopatía diabéticaRetinopatía diabética

RDNP leve a moderadaRDNP leve a moderada

MICROANEURISMASMICROANEURISMAS

EXUDADOS DUROSEXUDADOS DUROS

HEMORRAGIAS INTRARRETINALESHEMORRAGIAS INTRARRETINALES

DILATACIONES VENOSASDILATACIONES VENOSAS

EDEMA DE RETINAEDEMA DE RETINA

RDNP moderada a severaRDNP moderada a severa

EXUDADOS ALGODONOSOSEXUDADOS ALGODONOSOS

ARROSARIAMIENTO VENOSOARROSARIAMIENTO VENOSO

ANOMALIAS MICROVASCULARES ANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARRETINIANAS ( IRMA )INTRARRETINIANAS ( IRMA )

Retinopatia proliferativaRetinopatia proliferativa

Neoformación de vasos (se produce por el Neoformación de vasos (se produce por el cierre capilar)cierre capilar)La progresión de la neovascularizacion La progresión de la neovascularizacion el el

riesgo de hem. prerretinales y vitreas c/riesgo de hem. prerretinales y vitreas c/ proliferación fibrovascular que tracciona aproliferación fibrovascular que tracciona a la retina con desprendimiento.la retina con desprendimiento. Se da por VEG (Factor de crec. Vasc. Se da por VEG (Factor de crec. Vasc.

Endotelial) y por el Endotelial) y por el ßFGB (Factor de ßFGB (Factor de crec.fibroblástico)crec.fibroblástico)

CLASIFICACIONCLASIFICACION

* SIN EDEMA MACULAR* SIN EDEMA MACULAR

* CON EDEMA MACULAR* CON EDEMA MACULAR

FOCAL O DIFUSOFOCAL O DIFUSO

RELACION CON LA FOVEARELACION CON LA FOVEA

RDNPRDNP

RDPRDP

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Fotocoagulación c/ laserFotocoagulación c/ laser VitrectomíaVitrectomía

CrioterapiaCrioterapia

Corticoides intravítreosCorticoides intravítreos– TriamcinolonaTriamcinolona– Acetónido de fluocinolonaAcetónido de fluocinolona– dexametasonadexametasona

Antiangiogénicos (anti-VEGF)Antiangiogénicos (anti-VEGF)

La terapia con láser reduce el riesgo de pérdida de la La terapia con láser reduce el riesgo de pérdida de la visión en los pacientes con características de alto visión en los pacientes con características de alto riesgo riesgo

Rápidamente referir a los pacientes con cualquier Rápidamente referir a los pacientes con cualquier grado de edema macular, RDNP severa o cualquier grado de edema macular, RDNP severa o cualquier grado de RDP, a un oftalmólogo con conocimiento y grado de RDP, a un oftalmólogo con conocimiento y experiencia en el manejo y tratamiento de la experiencia en el manejo y tratamiento de la Retinopatía Diabética Retinopatía Diabética

Retinopatía diabéticaRetinopatía diabéticaTratamientoTratamiento

EDEMA MACULAREDEMA MACULAR

Neuropatía DiabéticaNeuropatía Diabética

Defecto metabólico

primario

Defecto metabólico

primario

Defectometabólico secundario

Defectometabólico secundario

Defectofuncionalprimario

Defectofuncionalprimario

Defecto estructural

Defecto estructural

Interacción metabólica y funcional en su patogénesisInteracción metabólica y funcional en su patogénesis

Hiperglucemia

Incremento de lavía del sorbitol

Glicación proteica

PKC

Disminución de la velocidadde conducción nerviosa sensitivay motora.

Alteración de umbrales paratemperatura y dolor

Pérdida de fibras nerviosas

RL

ON Acidos grasosFactores Crecimiento

Neuropatía periférica distal simétrica

Formas focales: Mononeuropatía de pares craneales Neuropatía toracoabdominal

Neuropatía por atrapamiento

Neuropatía proximal amiotrofica diabética

Neuropatía Diabética autonómica

Neuropatía periférica distal simétrica

Formas focales: Mononeuropatía de pares craneales Neuropatía toracoabdominal

Neuropatía por atrapamiento

Neuropatía proximal amiotrofica diabética

Neuropatía Diabética autonómica

Neuropatía Diabética Neuropatía Diabética Clasificación clínica Clasificación clínica

Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210

Pérdida sensorial: 0 → +++

Dolor: + → +++

Reflejos tendinosos: N → ↓

Déficit motor: 0 → 1

Pérdida sensorial: 0 → +++

Dolor: + → +++

Reflejos tendinosos: N → ↓

Déficit motor: 0 → 1

La forma mas común de ND donde predomina la

alteración de la sensibilidad en bota y posteriormente

la aparición de parestesias, adormecimiento y más

tarde dolor nocturno con escaso compromiso motor

La forma mas común de ND donde predomina la

alteración de la sensibilidad en bota y posteriormente

la aparición de parestesias, adormecimiento y más

tarde dolor nocturno con escaso compromiso motor

Neuropatía periférica distal simétrica Neuropatía periférica distal simétrica

Diagnóstico clínico: Diagnóstico clínico:

Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210

Neuropatía Periférica SensitivaNeuropatía Periférica Sensitiva

Calambres,parestesiasDisestesias,dolor, y anestesiaCalambres,parestesiasDisestesias,dolor, y anestesia

Neuropatía Periférica Motora

Atrofia Muscular Modificación de las líneas de fuerza del pie Dedos en martillo Hiperqueratosis Ulceraciones

NEUROPATIA AUTONOMICA DIABETICA

•Neuropatía cardíaca: < variabilidad de la FC,hipotensión ortostatica , FC en reposo,IAM silente,arritmias•Afectación del aparato digestivo: gastroparesia constipación diarrea neurogénica•Disfunción genito-urinaria: vejiga neurogénica disfunción sexual masculina disfunción sexual femenina•Alteración sudomotora: anhidrosis diabética•Falta de percepción de la hipoglucemia.•Falta de adaptación pupilar a los cambios de luz.

TRATAMIENTO SINTOMATICO PND

CLASE DROGA DOSIS

TricíclicosTricíclicos AmitriptilinaAmitriptilina 25 a 75 mg25 a 75 mg

NortriptilinaNortriptilina 25 a 75 mg25 a 75 mg

ImipraminaImipramina 25 a 75 mg25 a 75 mg

Anticonvulsiv.Anticonvulsiv. GabapentinGabapentin 300 a 1200 300 a 1200 mgmg

CarbamacepiCarbamacepinana

200 a 400 mg200 a 400 mg

Pregabalina*Pregabalina* 25-75mg 3/d25-75mg 3/d

IRSSIRSS Duloxetina*Duloxetina* 60 a 120 mg60 a 120 mg

Inh. Sust. PInh. Sust. P CapsaicinaCapsaicina 0.025-0.075%0.025-0.075%ADA. Recomendaciones 2008

•Potente antioxidante.•Mejoría en Score Total de Síntomas

•Mejoría en signos neuropáticos.•Administración oral (600 a 1800 mg)•Pocos efectos colaterales.

Acido alfa lipoico

Nefropatia diabeticaNefropatia diabeticaEpidemiologíaEpidemiología

** Principal causa de IRCT : “Nefropatía Diabética “ Principal causa de IRCT : “Nefropatía Diabética “

** Prevalencia global en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % ) Prevalencia global en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % ) ** Mortalidad : 40 veces > que en los Diabéticos sin ND Mortalidad : 40 veces > que en los Diabéticos sin ND

* * Incidencia ND Incidencia ND drásticamente especialmente DM II drásticamente especialmente DM II** Pico máximo Incidencia - DM 1 : Pico máximo Incidencia - DM 1 : 10 y 15 años de Dx10 y 15 años de Dx

++ ALTERACIONES METABOLICAS ALTERACIONES METABOLICAS *Acumulación AGE y activación R-AGE*Acumulación AGE y activación R-AGE * Vía de poliol* Vía de poliol * Activación proteínkinasa C (PKC)* Activación proteínkinasa C (PKC) * Aumento especies reactivas O2 (ROS) * Aumento especies reactivas O2 (ROS) ++ALTERACIONES HEMODIANAMICASALTERACIONES HEMODIANAMICAS * Hiperfiltración glomerular* Hiperfiltración glomerular++ FACTORES GENETICOS FACTORES GENETICOS * Mayor incidencia familiar* Mayor incidencia familiar * Polimorfismo del gen de la ECA* Polimorfismo del gen de la ECA++CITOCINAS Y F.CRECIMIENTOCITOCINAS Y F.CRECIMIENTO * IGF – TGF – VEGF – Angiot II – IL1 - TNF* IGF – TGF – VEGF – Angiot II – IL1 - TNF

“ AMBIENTE DIABÉTICO “

CONDICIONANTE GENÉTICO

Alteraciones Metabólicas :

-Alteración de la células endoteliales - Engrosamiento de la M.B.G y Vasoconstricción - Celulas a ) síntesis de la Matriz mesangial Mesangiales B ) respuesta ante vasoconstrictores ( Angiotensina II )

Hiperglucemia

PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADAPRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADA

Alt. Prot- celularesAlt. Prot- celulares

Hiperglucemia

A.A. libres

Proteìnas

AGE

Colágeno tisular (AGE-R

TGF-B, genes de colágeno

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

A Alt. Vìa de transducción Matriz E.C. aparición de defectos vasculares

Sintesis de citoquinasHormonas y radicales l.

VÍA DEL POLIOLVÍA DEL POLIOL

HIPERGLUCEMIA

ALDOLASA REDUCTASA

SORBITOL

DAÑO CELULAR A

ENDOTELIO de

GLOMERULOS y

TÙBULOS MIOINOSITOL

INH. ALDOLASA ALBUMINURIA Y EL ENGROSAMIENTOREDUCTASA MBG

Sorbitol

RiñonCélula

Fosforila proteinas responsables de Fosforila proteinas responsables de transducción de señales intracelulares.transducción de señales intracelulares.

Regula funciones vasculares que Regula funciones vasculares que incluyen:incluyen:

- contractilidad, flujo, proliferación celular, - contractilidad, flujo, proliferación celular, permeabilidadpermeabilidad

HIPERFILTRACIÓNHIPERFILTRACIÓN

MesangioMesangio - Estadios tempranos de la N.D MBG - Estadios tempranos de la N.D MBG - Génesis y Progresión de la Nefropatía Esclerosis- Génesis y Progresión de la Nefropatía Esclerosis - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular

- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA

- Retroalimentación túbulo-glomerular - Retroalimentación túbulo-glomerular

HiperglucemiaHiperglucemia Hipertensión Arterial:Hipertensión Arterial: MicroalbuminuriaMicroalbuminuria Tiempo de evolución de la DMTiempo de evolución de la DM Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas )Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas ) Susceptibilidad GenéticaSusceptibilidad Genética ObesidadObesidad Raza : Mayor incidencia DM II, Afroamericanos Raza : Mayor incidencia DM II, Afroamericanos

Asiáticos y Americanos NativosAsiáticos y Americanos Nativos

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

PROTEINURIA

DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIÒN RENAL

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA

Estadio 1 Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal: Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal

Estadio 2 Estadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones funcionales:Lesión Estructural sin alteraciones funcionales

Estadio 3 Estadio 3 : Microalbuminuria 30- 300 mg / dìa 0: Microalbuminuria 30- 300 mg / dìa 0 20 – 200 mg / min 20 – 200 mg / min

Reversible con el control glucemia y T AReversible con el control glucemia y T AEstadio 4 Estadio 4 :” Nefropatía Establecida”:” Nefropatía Establecida” Proteinuria > 300 mg / 24 hrs , MA > 200 mg / minProteinuria > 300 mg / 24 hrs , MA > 200 mg / min

Estadio 5 Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal: Insuficiencia Renal Terminal

Nefropatía Diabética: Estadios de Nefropatía Diabética: Estadios de enfermedad renal crónica (ERC)enfermedad renal crónica (ERC)

EstadioEstadio Descripción Descripción VFG mL/MinVFG mL/Min

11 Daño renal con VFG normal o Daño renal con VFG normal o aumentadaaumentada

>90>90

22 Daño renal con leve descenso de Daño renal con leve descenso de la VFGla VFG

60-8960-89

33 Moderada disminución de la VFGModerada disminución de la VFG 30-5930-59

44 Severa disminución de la VFGSevera disminución de la VFG 15-2915-29

55 Fallo renalFallo renal <15 o diálisis<15 o diálisis

National Kidney Foundation Am J Kidney Dis 39 (2 Suppl. 1):S1–S266, 2002

• MOMO: :

GLOMERULOGLOMERULO

- Hipertrofia glomerular, expansión mesangio , engrosamiento - Hipertrofia glomerular, expansión mesangio , engrosamiento de MBG.de MBG.

- Nefropatía difusa: * engrosamiento uniforme MBG - Nefropatía difusa: * engrosamiento uniforme MBG

* Hialinosis exudativa* Hialinosis exudativa

* Prolif. Mesangial* Prolif. Mesangial

* esclerosis difusa* esclerosis difusa

--“Glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstein- Wilson” “Glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstein- Wilson”

- Gota casular y capuchón de fibrina- Gota casular y capuchón de fibrina

INTERSTICIOINTERSTICIO: : Alteraciones inespecíficas y similares a Alteraciones inespecíficas y similares a enfermedades renales progresivas:enfermedades renales progresivas:

- Atrofia tubular, engrosamiento MBT y fibrosis- Atrofia tubular, engrosamiento MBT y fibrosis

VASCULARVASCULAR :Arterioesclerosis hialina :Arterioesclerosis hialina

IF : IF : Es inespecífica. Depósitos de IgG, IgM, fibrinógeno en Es inespecífica. Depósitos de IgG, IgM, fibrinógeno en MBG y tubularMBG y tubular

ME: ME: Engrosamiento MBG, fusión de pedicitos, aumento de Engrosamiento MBG, fusión de pedicitos, aumento de

matriz mesangialmatriz mesangial

++ Proteinuria franca: DM I < 10 años Proteinuria franca: DM I < 10 años evoluciónevolución

++ Ausencia retinopatía proliferativa Ausencia retinopatía proliferativa

++ Sedimento urinario activo: hematuria Sedimento urinario activo: hematuria macro y / o cilíndros hemáticosmacro y / o cilíndros hemáticos

++ Rápido deterioro de la función renal Rápido deterioro de la función renal

++ Proteinuria severa a pesar de adecuado Proteinuria severa a pesar de adecuado tratamientotratamiento

++ Evidencia clínica o bioquímica de Evidencia clínica o bioquímica de enfermedad sistémica enfermedad sistémica

* * Prevención PrimariaPrevención Primaria: evitar la progresión de : evitar la progresión de Normo a microalbuminuria Normo a microalbuminuria

** Prevención Secundaria Prevención Secundaria : evitar la progresión de: evitar la progresión de microalbumiuria a nefropatía diabéticamicroalbumiuria a nefropatía diabética establecidaestablecida

* * Nefropatía Diabética : Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la es disminuir o retardar la progresión del daño renal , retardar progresión del daño renal , retardar la evolución a la IRT la evolución a la IRT

.

Objetivo :Objetivo :

++ Cuantificar microalbuminúria:Cuantificar microalbuminúria:

- Cociente albumina/ creatinína: < 30mg/dl- Cociente albumina/ creatinína: < 30mg/dl

- Orina minutada: < 20mg/min - Orina minutada: < 20mg/min

- Orina 24 hs: < 30mg/dl- Orina 24 hs: < 30mg/dl

++ Periodicidad:Periodicidad:

- DM 1: 1 vez/año a partir de 5 años de Dx.- DM 1: 1 vez/año a partir de 5 años de Dx.

- DM2:Anual desde el Dx - DM2:Anual desde el Dx

Si alguna determinación es positiva, la periodicidad será 3 Si alguna determinación es positiva, la periodicidad será 3 veces al año veces al año

++ Cuantificar microalbuminúria:Cuantificar microalbuminúria:

- Cociente albumina/ creatinína: < 30mg/dl- Cociente albumina/ creatinína: < 30mg/dl

- Orina minutada: < 20mg/min - Orina minutada: < 20mg/min

- Orina 24 hs: < 30mg/dl- Orina 24 hs: < 30mg/dl

++ Periodicidad:Periodicidad:

- DM 1: 1 vez/año a partir de 5 años de Dx.- DM 1: 1 vez/año a partir de 5 años de Dx.

- DM2:Anual desde el Dx - DM2:Anual desde el Dx

Si alguna determinación es positiva, la periodicidad será 3 Si alguna determinación es positiva, la periodicidad será 3

veces al añoveces al año

Fármacos en la DM tipo 2Fármacos en la DM tipo 2 BiguanidasBiguanidas SulfonilureasSulfonilureas GlinidasGlinidas Inhibidores Inhibidores -glucosidasas-glucosidasas GlitazonasGlitazonas Inhibidores de la DPP IVInhibidores de la DPP IV

Fármacos inyectables en la DM tipo 2Fármacos inyectables en la DM tipo 2

Miméticos de las GLP1Insulinas

.

Efecto de Diferentes terapias sobre la Efecto de Diferentes terapias sobre la HbA1cHbA1c

A1C (%)A1C (%) INTERVENTIONINTERVENTION

Consenso del manejo de DBT2 – ADA y Asociación Europea de DBT- care.diabetesjournal.org. Published online- April 19- 2012

Hígado

Músculo

GlucemiaGlucemia

Captación muscularCaptación muscularglucosaglucosa

PHGPHG

Insulina

GlucosaGlucosaGLUT-4

Glucógeno Glucolisis

Ciclo KrebsCiclo Krebs

Glucosa

Gluconeogénesis

Glucogenólisis

Glucosa

Su

ReceptorSu

Cierrecanal K+

K+

Despolarización

Célula

Aperturacanal Ca++

Ca++

Secreción insulinaSecreción insulina

InsulinaInsulina(Ca++)

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNDE SULFONILUREASDE SULFONILUREAS

Glucosa Glucosa

Insulina

I

I

I

I I

I

I

I

G

G

GG

G

G

GG

I

G

G

G

Tejido Adiposo

Hígado

Pancreas

Músculo

Intestino

IG

Carbohidratos

EstómagoInh. Glicosidasa

Sulfonilureas y Meglitinidas

Metformina

Hipoglucemiantes: Sitios de AcciónHipoglucemiantes: Sitios de Acción

Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S32–S40.Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309–329.

Glitazonas

Agonista GLP1 Inhibidor DPP4

Al diagnóstico:

Cambios en el estilo de vida + Metformina

estilo de vida + Metformina +

insulina

estilo de vida + Metformina + sulfonilurea

Estilo de vida + Metformina +

insulina intensiva

estilo de vida + Metformina + PioglitazonaNo hipoglucemiaEdema. Insuficiencia cardíaca

estilo de vida + Metformina + Exenatide o SitagliptinaNo hipoglucemia. Pérdida de PesoNáuseas / vómitos

estilo de vida + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea

estilo de vida + Metformina +

Insulina Basal

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

1 : Terapias más utilizadas

2 : Terapias menos utilizadas

Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2ADA /EASD

Diabetes Care,January 2009, Vol 32, 193 - 203

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICASCARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICASDE LAS SUlFONILUREASDE LAS SUlFONILUREAS

GlimepiridaGlimepirida

3030

RENAL 60%RENAL 60%

BILIAR 40%BILIAR 40%22

Dosis Dosis media media

equivalente equivalente (mg)(mg)

Dosis diaria Dosis diaria máxima máxima

(mg)(mg)

Vida media Vida media (h)(h)

Duración de Duración de la acciónla acción

Vía de Vía de eliminacióneliminación

RENAL 50%RENAL 50%

BILIAR 50% BILIAR 50%

RENAL 70%RENAL 70%

BILIAR 30%BILIAR 30%

RENAL 20% RENAL 20%

BILIAR 80%BILIAR 80%

MedicamentoMedicamento

RENAL 70%RENAL 70%

BILIAR 30%BILIAR 30%

GlibenclamidaGlibenclamida

Gliclazida Gliclazida

GlicazidaGlicazida

GlipizidaGlipizida

55

8080

55

120120

88

2020

320320

4040

2020

99

1010

6-126-12

2-42-4

2424

24 24

18-2418-24

16-2416-24

16-2416-24

HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIAA. LACTICAA. LACTICA

PESOPESO PESOPESO

SECRECION I.SECRECION I.IR IR

SULFONILUREASULFONILUREAMETFORMINAMETFORMINA

DOSIS Y CARACTERÍSTICAS DOSIS Y CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LAS MEGLITINIDASFARMACOLÓGICAS DE LAS MEGLITINIDAS

RepaglinidaRepaglinida 0,5 mg 0,5 mg 16 mg 16 mg 0,5 - 4 mg 0,5 - 4 mg 3 - 4 h 3 - 4 h

NateglinidaNateglinida 120 mg 120 mg 720 mg 720 mg 120 mg 120 mg 3 - 4 h 3 - 4 h

MedicamentoMedicamentoDosis Media Dosis Media EquivalenteEquivalente

Dosis Diaria Dosis Diaria Mx (mg)Mx (mg)

Dosis Diaria Dosis Diaria recomendadrecomendad

a en a en c/comidac/comida

Duración de Duración de la Acciónla Acción

TZD

GLUCEMIA

Reduce la salida

glucosa

Aumenta captación de

glucosa

A.GRASOS LIBRES

▼TG.

▼TG.

Tiazolidinedionas:Pioglitazona 15 a 45 mg/d Mecanismo de Acción

PPAR

CELULAS ADIPOSAS + PEQUEÑAS y

SENSIBLES A INSULINA

LIPOLISIS -TNF

Exenatide Exenatide (analogo del (analogo del

GLP1 GLP1 Estimula la secreción pancreatica de Ins.,suprimen la Estimula la secreción pancreatica de Ins.,suprimen la

producción de glucagon,< apetito, < peso, y estimulan producción de glucagon,< apetito, < peso, y estimulan el vaciado gástricoel vaciado gástrico

♦ Se da 30 a 60´ antes de cada comidaSe da 30 a 60´ antes de cada comida♦ Se puede inicialmente experimentar nauseasSe puede inicialmente experimentar nauseas♦ Se comienza con 5 mcg, y luego se puede aumentar a Se comienza con 5 mcg, y luego se puede aumentar a

10mcg10mcg♦ Puede producir pancreatitisPuede producir pancreatitis

INHIBIDORES DE LA DPP-4

♣ Favorecen y prolongan la acción de las incretinas Favorecen y prolongan la acción de las incretinas al retardar su degradación en metabolitos GLP1 y al retardar su degradación en metabolitos GLP1 y GIP.GIP.

♣ Disminuye las concentraciones de glucagon.Disminuye las concentraciones de glucagon.♣ Se administra por vía oral, una vez al día, Se administra por vía oral, una vez al día, ♣ Se puede combinar con otros hipoglucemiantes.Se puede combinar con otros hipoglucemiantes.♣ Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis.Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis.♣ Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina,

alogliptina. Costos elevados. Modesta HbA1calogliptina. Costos elevados. Modesta HbA1c

Indicaciones de la insulinaIndicaciones de la insulina

Como tratamiento inicial Como tratamiento inicial en diabéticos tipo 2 de reciente diagnóstico con signos y en diabéticos tipo 2 de reciente diagnóstico con signos y síntomas de descompensación metabólica moderada a severa ( adelgazamiento, síntomas de descompensación metabólica moderada a severa ( adelgazamiento, cetosis, infecciones intercurrentes) y glucemias superiores a 300 mg% en ayunas y/o cetosis, infecciones intercurrentes) y glucemias superiores a 300 mg% en ayunas y/o HgA1c > 9 %HgA1c > 9 %

Pacientes con hiperglucemia sintomáticaPacientes con hiperglucemia sintomática

En pacientes con DM2 conocidaEn pacientes con DM2 conocida que no obtienen buen control glucémico (HgA1c > 7 que no obtienen buen control glucémico (HgA1c > 7 %) con tratamiento adecuado ( dieta, ejercicio e H. Orales) durante mas de 3 meses.%) con tratamiento adecuado ( dieta, ejercicio e H. Orales) durante mas de 3 meses.

Objetivo a lograrseObjetivo a lograrse : HgA1c < 7 % sostenido en un lapso de 3 a 6 meses : HgA1c < 7 % sostenido en un lapso de 3 a 6 meses

Diabetes Care,36,Suppl 1,January 2013