Diabetes y Embarazo

DIABETES GESTACIONAL

CRISTIAN VILLAGRÁN.M

MATRÓN

CLASIFICACION DE LA DIABETES

DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada

Se reconocen dos tipos

•Diabetes Mellitus Tipo I

•Diabetes mellitus Tipo II

DIABETES GESTACIONAL:Es la diabetes que se inicia o pesquiza por primera vez durante la gestación

•Diabetes Gestacional prop. tal (Clase A de White)

•Diabetes Pregestacional, no diagnosticada previamente


CLASE “A” DE WHITE•Se manifiesta en el 2° o 3° trimestre de la gestación

•Se diagnostica por una prueba de tol. A la glucosa alterada (PTGO).

•Dos glicemias en ayuno alteradas.

•Es metabolicamente estable y de mejor pronóstico perinatal..

Las normas Técnicas del Ministerio distinguen aquí dos situaciones:

•Disminución de la tolerancia a la glucosa o intolerancia a los hidratos de carbono: glicemias post carga entre 140 y 199.

•Diabetes gestacional prop.tal: glicemias igual o mayor a 200 mgr/dl a las 2 hrs. post carga.


LA DIABETES GESTACIONAL ES LA

ALTERACION DEL METABOLISMO DE LOS

HIDRATOS DE CARBONO DE SEVERIDAD

VARIABLE QUE SE INICIA O PESQUISA

POR PRIMERA VEZ DURANTE EL

EMBARAZO.

DIABETES Y EMBARAZO

FRECUENCIA:

EMBARAZO SIN FACTORES DE RIESGO 3 a 5%

EMBARAZO CON FACTORES DE RIESGO: 10 a 14 %

FACTORES DE RIESGO:

1. Antec. D.Mellitus en familia 1er grado

2. Edad Materna igual o sup. A 30 años

3. Obesidad

4. Diabetes gestacional en embarazos anteriores.

5. Mortalidad perinatal inexplicada

6. Macrosomía actual o antecedentes.

7. Antec. de malformaciones congénitas y o PHA

DIABETES GESTACIONAL—FISIOPATOLOGIA

El embarazo es una verdadera PTG

CAMBIOS HORMONALES

Aumento Resist. Insulina

Aumento Insulinemia

Capacidad Pancreas Secretar Insulina

HIPERGLICEMIA

HIPERINSULINISMO FETAL

Alt.metabólicas del Feto y Recién NacidoDr.Jorge Varela 2005

DIAGNOSTICO DE DIABETES EN LA EMBARAZADA

SE CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO:

Dos Glicemias en ayunas igual o mayor de 105 mgr./dl.

Glicemia mayor a 140 mgr/dl a las dos horas (PTG 75)

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL

Condiciones:

Alimentación sin restricción de H.de C.por tres días.

A primera hora de la mañana,ayuno de 12 a 14 hrs.

Durante la prueba, reposo,sentada, sin fumar,ni beber, ni ingerir alimentos.

VALOR NORMAL: < 140mg/dl

PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL

1er Control, 1er trimestre

Glicemia en ayunas

Mayor 105

Repetir

Mayor 105


Menor 105

PTGO 24-28 sem

>140 <140

Repetir 32-34

Mayor 140 Menor 140

Sin diabetes gest.

CLASIFICACIÓN SEGÚN RESULTADOS

1. DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA O INTOLERANCIA A LOS H.DE C.:

Glicemia post carga entre 140 y 199 mg/dl

2. DIABETES GESTACIONAL PROPIAMENTE TAL:

Glicemias mayor o igual a 200mg/dl a las dos horas post carga

EN LA PRACTICA EL CRITERIO 1 Y 2 SE DENOMINAN DIABETES GESTACIONAL

Si la PTGO es normal continuar con los controles habituales del embarazo.Si hay antecedentes de riesgo o PHO o macrosomía repetir a las 32-34 sem. Si esta es mayor a 140 se confirma diabetes gestacional.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL BASES GENERALES

•ALIMENTACION:PESO, EVITAR OBESIDAD

•CONTROL OBSTETRICO ESPECIALIZADO

•INSULINOTERAPIA( CUANDO CORRESP.)

•AUTOCONTROL Y EDUCACIÓN

•ACTIVIDAD FISICA (EJERCICIO FISICO, EFECTO HIPOGLICEMIANTE)

Dr.Jorge Varela, 2005

OBJETIVOS OBSTETRICOS Y METABOLICOSObjetivos obstétricos:

•Disminución de la macrosomía fetal.

•Llevar el embarazo hasta el término : distress RN

•Evitar el traumatismo obstétrico.

•Disminuir las complicaciones metabólicas del RN

Objetivos metabólicos:

•Glicemia en ayuno 70 a 90 mg/dl

•Glicemias post prandiales 2hrs entre 90 y 120 mg/dl.

•Cetonurias negativas

•Glucosurias negativas

NUTRICION Y ALIMENTACION

•Plan de alimentación de acuerdo a estado nutricional y actividad física.

•Recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución de nutrientes igual a embarazada normal.

•Evitar fundamentalmente incremento desproporcionado de peso.

•Es un factor de riesgo diabético que produce deterioro del metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo.

REQUERIMIENTOS CALORICOS Y NUTRITIVOS

•DIETA: aporte de 30 a 35 kcal por kg de peso ideal

•INGESTA DE H.DE C.: 1500 Kcal y 160 gr. de H.de C. No menos para evitar cetoacidosis.

•TIPO de H.de C.: polisacàridos, evitar el consumo de sacarosa (azucar de mesa)

•FRACCIONAMIENTO DE LA ALIMENTACION

Distribuciòn en 3 o 4 comidas màs dos colaciones

•INSULINOTERAPIA

INSULINO TERAPIA: ESQUEMA GENERAL

A-Se indica tratamiento de entrada con insulina:

1. Glicemias en ayunas > 105 mg/dl

2. Glicemia post prandial > 200 mg/dl

B-Se indica tratamiento dietètico:

con glicemias en ayuno normal y post prandiales entre 120-200 mg/dl.

Si al cabo de 7dias de trat.estricto,glicemias post prandiales continùan sobre 130 mr/dl, iniciar terapia con insulina.

Si glicemias estan 120 130 mg/dl, esperar otra semana

INSULINOTERAPIA.(Interc. Endocrino)

1. EL TRATAMIENTO CON INSULINA DEBE INICIARSE CON LA PACIENTE HOSPITALIZADA.

2. HACER UN PERFIL DE GLICEMIA..

3. INICIAR INSULINA SI:

4. GLICEMIA EN AYUNAS ES IGUAL O SUPERIOR A 105 mg/dl

5. SI LAS GLICEMIAS POST PRANDIALES SON SUPERIORES A 120 mg/dl.

6. EL TRAT. SE INICIA CON INSULINA (NPH) A DOSIS DE 0.1 A 0.3 UN/K/DÌA 2/3 EN LA MAÑANA Y 1/3 EN LA NOCHE.

7. SEGÚN GLICEMIAS SE HACEN AJUSTES Y SE INDICA INSULINA CRISTALINA.

CONTROL OBSTETRICO AMBULATORIO

El control ambulatorio de la paciente con D.G. Se deberá hacer de acuerdo a las pautas locales de ARO II.

•Pesquisa de bacteriuria asintomática.

•Ecografía periódica: crecimiento y anatomía fetal.

•Doppler materno y fetal( pesquisa de pre eclampsia).

•Evaluación de la Unidad Feto Placentaria.

•TNE semanal desde la semana 32-34.

•Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metabólico o una cetosis de ayuno.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

1. D.G. SIN PATOLOGIA ASOCIADA:

• D.G. Sin insulino terapia: parto de término

• D.G. Con insulinoterapia: inducción del parto a las 38 semanas previa hospitalización y evaluación metabólica estricta.Certificar madurez pulmonar fetal si el control metabólico no ha sido adecuado.

2. D.G. CON PATOLOGIA ASOCIADA:

• Interrupción electiva del embarazo con inducción de madurez pulmonar fetal según riesgo de la patología asociada.

VIA DEL PARTO

VIA VAGINAL: SI NO EXISTE CONTRAINDICACION OBSTETRICA.

CESAREA: ELECTIVA SI EL PESO FETAL ESTIMADO ES IGUAL O MAYOR A 4300 gr.

MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO I

A-Paciente sin tratamiento insulínico: no requiere tratamiento especial, infundir sol. Glucosada 5% a 125 cc.

B-Paciente con tratamiento insulínico:

1-Parto Programado: Inducción

• No insulina de la mañana.

• Glicemis en ayunas.

• Sol. Glucosada 5% 125 cc/hora

• Mantener glicemia entre 70/120 mgr/dl(control c/2 hrs.

•Insulina: 5Un./500 cc.sol.fisiolog.

•Suspender Insulina post parto.

MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO II

2-Parto Programado Cesarea Electiva:

•Programar Cirugía a primera hora.

•No administrar dosis de Insulina de la mañana.

•Administrar infusión de Insulina a 1 Un./hora (ver tabla).

•Mantener glicemias entre 70-120 mgr/dl.

•Suspender Insulina post parto durante las primera 24 hrs.Mantener sol. glucosada al 5% a 125cc/hora

3-Puerperio: control glicemia en ayunas 2 y 3er día.

Control dietético. Excepcional uso de Insulina

AJUSTE DE DOSIS DE INSULINA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO(5 Un.para 500cc S.F.)

GLICEMIA INSULINA U/HR INF.CC/HR

<90 SUSP GOTEO -------

90-110 0.5 50

111-140 1.0 100

141-170 1.5 150

171-200 2.0 200

>200 2.5 250.

CONTROL POST PARTO

SI LA PACIENTE PRESENTE GLICEMIA DE AYUNO ELEVADAS DURANTE LOS PRIMEROS TRES DIAS POST PARTO SE CATALOGA COMO DIABETES MELLITUS.

ES OBLIGATORIO REALIZAR A LAS 6-8 SEMANAS UNA NUEVA PTGO, PARA RECLASIFICAR SU CONDICION E INICIAR EL CONTROL SI RESULTA ALTERADA

DIABETES PREGESTACIONAL

ES LA PACIENTE PORTADORA DE UNA DIABETES MELLITUS , TIPO 1 O TIPO 2 DIAGNOSTICADA ANTES DE LA GESTACION Y QUE SE EMBARAZA.

•LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 ES LA JUVENIL, POCO PREVALENTE EN NUESTRO MEDIO.

•LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 SE PRESENTA EN EDADES MAYORES (40 AÑOS) CUANDO LA FERTILIDAD HA DISMINUIDO.

•PREVALENCIA 1/1000 EMBARAZOS.

PUEDE AUMENTAR: obesidad, gestantes tardías

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