Diabetes y Embarazo Dr. h. Malaverry 028-04-2011

DIABETES Y EMBARAZO

Dr. Héctor Malaverry Lozano

Cuidados Críticos Obstétricos

HNERM-EsSALUD

I- DIABETES MELLITUS

• Afecta al 2% a 3% de todos los embarazos. De éstos, el 90% son casos de diabetes gestacional, que es la diabetes cuyo inicio ocurre durante embarazo.

CLASIFICACIÓN

• Diabetes tipo I• Diabetes tipò II• Diabetes Gestacional

• Filtración glomerular incrementada en embarazo normal: glucosuria 300 mg/dia

• En diabéticas gestantes: orina rica en glucosa→ duplica incidencia de ITU

• Doble incidencia de toxemia

• La retinopatía empeora en 15%

• Los infantes: 3 veces mayor riesgo de malformaciones congénitas

A. Efecto del embarazo sobre metabolismo de la glucosa

1. En el embarazo tardío normalmente ocurre una disminución de más del 40% de la sensibilidad de la insulina, y se mantiene la homeostasis de la glucosa por rejuaste en la cantidad y liberación de insulina.

2. Ajustes del metabolismo materno para proporcionar nutrición al feto y la madre.

a. La secreción creciente de la insulina ocurre como resultado de hiperplasia de las β-célula por los niveles crecientes de estrógeno y de progesterona.

b. El antagonismo de la insulina resulta del aumento en la somatomamotrofina coriónica humana (SCh) (sincitiotrophoblasto).

c. Ocurre degradación creciente de la insulina por insulinasa placentaria

A. Efecto del embarazo sobre metabolismo de la glucosa

3. Por lo tanto, con el progreso del embarazo, la reserva pancreática puede no cubrir las demandas de insulina, especialmente en el III trimestre, y aquellas con diabetes preexistente necesitarán más insulina.

4. Los niveles fetales de la glucosa son directamente proporcionales a las concentraciones maternales de la glucosa.

a. La insulina no cruza la placenta

b. Después del parto, los requerimientos de insulina por la paciente con diabetes subyacente disminuyen debido a la ↓de estrógenos, progesterona, insulinasa placentaria, y SCh

B. Efectos de la diabetes preexistente sobre embarazo

• Antes de la terapia insulinica, las complicaciones de la diabetes para la madre y el feto eran muy altos.

• Aunque la terapia insulinica haya bajado el riesgo de complicaciones, los embarazos en mujeres con diabetes todavía se asocian a un riesgo creciente de acontecimientos adversos


1. Complicaciones maternas:a. Preeclampsia y eclampsiab. Cetoacidosis diabéticoc. Empeoramiento de la nefropatía preexistented. Empeoramiento de la retinopatía preexistentee. Infección f. Polihidramnios g. Cesárea h. Hemorragia pospartumi. Mortalidad

2. Complicaciones fetales


2. Complicaciones fetales:a. Aborto b. Muerte súbita

c. Mortalidad perinatal de aprox. 2% a 5% (bajo comparado con el aprox. 65% antes de la terapia con insulina)

d. Malformaciones congénitas, (que explican el 50% de mortalidad perinatal asociada. Las anomalías pueden afectar a la mayoría de los sistemas del órgano, particularmente anencefalia y espina bífida en el sistema nervioso central, los defectos septales ventriculares y el situs inversus en el sistema cardiaco, y una embriopatía característica llamada agenesia sacral o regresión caudal. Estos generalmente ocurre a las 7 semanas de gestación).

e. Crecimiento fetal intrauterino anormal (macrosomia y RCIU)

f. Complicaciones neonatales, (síndrome de distress respiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, e hperbilirubinemia).

C. Manejo de pacientes con diabetes preexistente

1. Cuidado preconcepcional

2. Primer trimestre3. Segundo trimestre: screening malfor. Cong.

4. Tercer trimestre: evaluar bienestar fetal

5. Momento del parto:

6. Método del parto


1. Cuidado preconcepcional: ↓ riesgo de malformaciones congénitas:

a. Ajuste la insulina para normalizar niveles de la glucosa. Ayuno <95 mg/dL y posprandial <120 mg/dL.

b. Hemoglobina A1C para determinar control glicemia

c. Proporcionar suplemento de ácido fólico

d. Proporcionar asesoramiento de nutrición.


2. Primer trimestrea. Ecografía 6 a 8 semans para referencia

b. Hb A1C: si ↑→↑ riesgo de malformaciones cong

c. Evaluar la salud total para ver la implicación vascular (Ej: renal, oftalmológico, o cardiaco).

d. Las inyecciones diarias de insulina (bomba de la insulina) necesitarán mantener la glucosa en la gama descrita

VALORES DE Hb A1C


3. Segundo trimestre: screening para malformaciones

a. Investigar α-fetoproteína (AFP) en suero materno entre 15 - 20 semanas (riesgo de anomalias fetales del tubo neural)

b. Ultrasonido entre 16 a 20 semanas (para evaluar la anatomía fetal)

c. Ecocardiografía fetal entre 20 a 22 semanas (anomalias cardiacas fetales)


4. Tercer trimestre: Evaluación del bienestar fetal

a. Vigilancia del bienestar fetal iniciar a las 28s con evaluación feto-materna (x ↑ riesgo de muerte súbita fetal). TNS y PB iniciar en 32 semanas o anterior si hay enfermedad vascular maternal significativa o evidencia de RCIU.

b. Ultrasonido c/4 a 6 semanas para evaluar crecimiento fetal


5. Momento del parto: depende de glicemia materna y la salud y madurez fetal.

a. En pacientes con buena glicemia y bienestar fetal normal, se puede esperar el inicio del trabajo hasta 40S.

b. Si se considera inducción antes de 37S, evaluar madurez pulmonar fetal por amniocentesis (para índice L/S y presencia de fosfatidilglicerol en el líquido amniótico). Si la prueba no revela un cociente de L/S por lo menos del 2:1 o la presencia de fosfatidilglicerol, retrasar parto hasta que otra prueba confirme madurez, o después de 37 semanas mientras la evaluación fetal siga siendo tranquilizadora.


6. Método del parto: la forma del parto debe ser individualizado. El feto puede pesar >4000 g, que aumenta el riesgo del distocia de hombro. Sin embargo, muchos casos ocurren en fetos <4000 g.

a. Si ponderado fetal ≤4000 g, intentar parto vaginal incluyendo inducción.

b. Si peso fetal >4000 g (macrosomia), cesárea electiva.

c. Para todas las formas de parto, debe mantenerse la euglicemia para evitar la cetosis

D. Diabetes gestacional (DG)

• Se define como diabetes cuyo inicio ocurre durante embarazo y se atribuye al propio embarazo.

1. Efectos de la diabetes gestacional sobre el embarazo:

2. El screening para diabetes gestacional se puede necesitar basado en factores de riesgo:

3. Se recomienda el screening universal por que en la investigación selectiva puede faltar hasta el 50% de casos de DG.

4. Manejo5. Seguimiento


1. Efectos de la diabetes gestacional sobre el embarazo:a. Riesgo incrementado para macrosomía

b. Riesgo incrementado para preeclampsia

c. Índice creciente de natimuertos (si hay hiperglicemia en ayuno)

d. Anomalías fetales no se incrementan


2. El screening para diabetes gestacional se puede necesitar basado en los siguientes factores de riesgo:

a. Fuerte historia familiar

b. Glucosuria persistente

c. Historia inexplicable de natimuertos y abortos

d. Feto macrosomico anterior

e. Obesidad

f. Edad mayores de 25 años


3. Se recomienda el screening universal por que en la investigación selectiva puede faltar hasta el 50% de casos de DG.

a. La prueba de tolerancia de glucosa de una hora consiste en una carga de la glucosa de 50 g. Normal ≤140 mg/dL. Un valor anormal requiere una prueba de tolerancia de glucosa estándar.

b. La prueba de tolerancia de glucosa estándar es en 3 horas con una carga de 100 g de glucosa y cuatro determinaciones de glicemia. si hay por lo menos dos valores anormales Se diagnostica diabetes gestacional 1. Valor basal en ayuno: 95 mg/dL

2. valor de una hora: 180 mg/dL

3. valor de dos horas: 155 mg/dL

4. valor de tres horas: 140 mg/dL


4. Manejo:a. Proporcione el asesoramiento alimenticio y el

ajuste dietético. (35 Kcal/Kg del peso corporal. Ideal 45% carbohidratos complejos, 35% grasas, 20% proteínas.)

a. Supervisar la glucosa a 2 h posprandial

b. Dar insulina si los valores de ayuno de la glucosa son mayores de 95 mg/dL y los valores posprandiales de dos horas son >120 mg/dL.

c. Los pacientes que requieren o no insulina, pueden ser manejados igual a los pacientes con diabetes preexistente.


4. Seguimiento: Después del control postparto, pacientes con diabetes gestacional deben entrar en manejo rutinario para la diabetes.

• Mantener infusión de dextrosa 5% 100mL/hr• Posparto: se reduce los requerimientos de

insulina de acuerdo al tipo de diabetes• 95% de diabetes gestacional vuelve a lo

normal luego del parto• Screening de tolerancia 2 a 4 meses luego

del parto para detectar 3 a 5%

Requieren seguimiento:• Glicemias >140 mg/dL en ayunas

• Glicemias >120mg/dL 2 hr posprandial requieren seguimiento.

• Anticoncepción

gracias

Documents

Diabetes y Embarazo Dr. h. Malaverry 028-04-2011