Diagnóstico de ICD para dejar

7/30/2019 Diagnstico de ICD para dejar

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INFECCION POR CLOSTRIDIUMDIFFICILE: EPIDEMIOLOGA , DIAGNSTICOYTRATAMIENTO

Liliana Fernndez Canigia,[email protected]

Carrera de Especial ista- San L uis agos to 2013
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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CLOSTRIDIUMDIFFICILE

Bacilo gram-positivoesporulado

Habitat

Suelo

AvesAnimales (portador y

enfermedad): Caballos

Conejos

Guinea pig

Cerdos neonatos

Hamsters


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ICD MANIFESTACIONES

Colitis pseudomembranosa (95%de los casos)

Diarrea asociada a ATB (15 a25%)

Colonizacin asintomtica


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Colonizacin asintomtica

3 - 4% adultos 15-75% neonatos

> 20% internados

DACD- COLONIZACIN


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TASADEADQUISICINDEC. DIFFICILEENFUNCINDELTIEMPODEPERMANENCIAENELHOSPITAL

0

10

20

30

40

50

60

< 1 1-2 2-3 3-4 > 4

Tiempo de estada en el hospital (semanas)%d

epacientescolo

nizadoscon

C.

diffici

le

Johnson and

Gerding, CID1998; 26

DACD Epidemiologa

Principal causa de diarrea de origen infecciosointrahospitalaria (prevalencia 10 a 17%, incid. 40-56/100.000)

Incremento de diarrea de origen extrahospitalario


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ICD-FACTORESDERIESGO

Edad avanzada Enfermedad de base severa Procedimientos gastrointestinales Permanencia en UCI Internacin prolongada Medicacin antiulcerosaAntibiticos previos Terapias mltiples con antibiticos Signos y sntomas: fiebre y leucocitosis (solo en la

mitad de los pacientes)


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ATB de amplioespectro

Alteracin de la microfloraintestinal

Resistencia a la infeccin

Antineoplsicos

Sobrecrecimiento yproliferacin de C. diff ici le

Toxignico

No toxignico

Otros

Colonizacin conC. diff ici le

Exgeno

Endgeno

Portadorasintomtico

Colitisfulminante

CPMDiarrea

IgA/IgG


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ICD: CARACTERSTICASDELOSPACIENTES

Edad promedio: 72,9 aos

La mayora de los pacientes internados tenan unaenfermedad severa o terminal

Media de das hospitalizacin: 25 (4 a 45 das) 75% con Tox positiva: reciente hospitalizacin o

institucin dentro de los dos meses previos a ladiarrea.

93,7% con historia de exposicin a ATB Media de agentes antimicrobianos: 4,2 (1-9)

L. Fernndez Canigia, et al. RAM 2005


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ICD- CARACTERSTICASDELOSPACIENTES

Antimicrobianos: 87% beta-lactmicos (inhibidores, cefalosporinas y

carbapenemes)

60% quinolonas

33 % aminoglucsidos y fluconazol 20% macrlidos

86% tratados con metronidazol

14% sufrieron recada o reinfeccin

L. Fernndez Canigia, et al. RAM 2005


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CITOTOXINASDECLOSTRIDIUM

DIFFICILE


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AUMENTODELAINCIDENCIAEN DACD-COMUNIDAD

Philadelphia- 2004-2005 (CDC) 7,6 casos/100.000habitantes (30% s/atb)

Connecticut 2006- 6,9/100.000 habitantes (25% s/atb niFR trradicionales). Aumento mortalidad

UK- 22/100.000 habit, 30% s/atb previo

Caracterstica en comn: Mayor gravedad, pacientes sinFR tradicionales (no reciben antibiticos previso,embarazadas, jovenes)


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ICD TOXINAS

Principales toxinas:

Tox A (enterotoxignica)

Tox B (citotoxignica)

Slo son patgenas lascepas tox ignicas


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Clostr id ium dif f ic i le t iene dos toxin as que son internal izadas para

actuar: TcdA y TcdB

TcdA y TcdB: son toxinas glicosil-transferasas tipo A/B que ADP-glicosilan

protenas llamadas Rho-GTPasas y las inactivan.

La inactivacin de Rho-GTPasas implica mltiples alteraciones en el

metabolismo celular. Una de las ms importantes es la despolimerizacin

de los filamentos de actina y la disrupcin del citoesqueleto, lo que lleva

a la muerte celular.


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ICD TOXINAS

Principales toxinas:

Tcd A (enterotoxica): Produce quimiotaxis; inducela produccin de citoquinas con hipersecrecin de

fluido; produce necrosis hemorrgica.

Tcd B (citotxica): Induce la despolimerizacin dela actina con la prdida del citoesqueleto celular.

Destru cc in de ent eroc ito s ms

respuesta inf lamator ia: col i t is

pseudomembranosa.


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ICD TOXINAS

Tox A - / Tox B +Ribotipo 017, toxinotipo VIII-

Resistentes a Clindamicina y eritromicina (erm (B))8 cluster descriptos en el 8 pases

Prevalencia: 0,2% EEUU, 3% Inglaterra12,5% Japn, 31% Polonia24,1% Argentina (2002)

Kato et al, 1999; Renate J. van den Berg, et al. JCM, 2007; Goorhuis B,Legaria MC et al, Clin Microbiol Infect , 2009; van den Berg RJ, 2004


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ICD TOXINAS

Tox A - / Tox B +

Toxina B: Sustitucin de bases. Igualmentecitotxica y ligeramente enterotxica. Produce ICD

Delecin pequea del extremo 3del gen de laToxina A de 1,8 kb


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Toxina Binaria CDT

ICD TOXINAS

Componente enzimtico y Componente receptor

8 a 10% de las cepas tcd A y tcd B diferentes o ausentes

ADP ribosiltransferasa

patognesis desconocida (mayor virulencia?(Barbut et al, Infect Control and epidemiol, 2007)


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UNANUEVACEPADEC.

DIFFICILEMSVIRULENTA!!!

Nueva cepa epidmica: Ribotipo 027

Toxinotipo III

North American PFGE tipo 1 (NAP1/027)

REA group: BI (restriction-endonuclease analysis)

Contiene toxina binaria (CDT)


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UNANUEVACEPADEC. DIFFICILEMSVIRULENTA

Deleciones en un regulador negativo de Tox A y ToxB (tcdC)

Mayor produccin de Tox A y Tox B (16 y 23 vecesmayor que otros ribotipos)

Patrn de sensibilidad caracterstico: Resistente a quinolonas (CIM > 32ug/ml) Sensibilidad a clindamicina (CIM= 4 a 6ug/ml)


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Antibiticos- lactmicos CIM (g/ml) % R % I % SRango CIM50 CIM90 ModoAMP 0,06 - 4 0,5 2 0,5 13 23 64

AMS 0,06 - 4 0,5 2 1 0 0 100

AMC 0,06 - 4 0,5 1 1 0 0 100

PIP 4 - >64 32 >64 32 15 13 72

PTAZ 0,5 - >64 16 64 32 10 15 75

CRO 1 - >128 16 64 16 21 17 62IMI 0,06 - 16 4 8 4 2 12 86

Subcomisin Bacterias Anaerobias, SADEBAC, 2006


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Subcomisin Bacterias Anaerobias, SADEBAC 2006

Antibiticosno -

lactmicos

CIM (g/ml)

% R % I % SRango CIM50 CIM90 Modo

VAN 0,125 - 2 0,5 1 0,5 0 0 100

TEI 0,03 - 2 0,125 0,125 0,125 0 0 100

MET 0,125 - 2 0,5 1 1 0 0 100

CLI 0,25 - >64 64 >64 >64 58 11 31

MOX 0,25 - 16 4 16 16 52 13 35

AZT 0,25 - >64 32 >64 >64 56 10 35

TIG 0,016 - 0,03 0,016

0,03 0,016 0 0 100


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DIAGNO

STICODIF

ERENCIAL

DEICD

Diarreas simples asociadas a ATBu otros medicamentos.

Diarreas crnicas y agudasdebidas a otros patgenos

entricos Colitis isqumica.

Sndromes inflamatoriosidiopticos del intestino.

Sepsis intrabdominal.

ICD

Aislamientode contacto

Control deinfecciones

Camb io de los FR

Deteccin de to xinas


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TRATAMIENTO I

Mejora del cuadro clnico

Prevencin de la propagacin de CD

Antibiticos utilizados: Metronidazol o Vancomicina

(oral)Alto porcentaje de recurrencias (5 a 20%) con tto

adecuado-


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TRATAMIENTO II

Revisin Cochrane 2006: Vancomicina,Metronidazol, ac. Fusidico, bacitracina,teicoplanina: No hay antibitico superior-

Teicoplanina mostr algunos resultados significativoscon respecto a vanco y una tendencia hacia el beneficiocon respecto a Metronidazol.

Parecera tener superioridad con respecto a lavancomicina para cura microbiologica


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TRATAMIENTO III

2007- Estudio randomizado, prospectivo dobleciego (Zar FA, CID 2007) Vancomicina similar a metronidazol en ICD moderadas.

Vancomicina superior a metronidazol en ICD graves

Transplante de materia fecal

Nuevos antimicrobianos

TODOS DIAGN STICOS PARA


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TODOSDIAGN STICOSPARAPrueba TAT Sensibilidad Ventajas Desventajas

Endoscopa 2 h 51% Diag de CPS Baja sensibilidad

Cultivo CDToxignico 72 h a 4das 89 a 100%Epidemiologa-Gold standard Lento- Laborioso

Citotoxicidad 48 h 67% - 95% Detecta ABGold standard

Falsos positivos ynegativos. Noestandarizado

EIA Tox A 2 h 80-95% Fcil No det. Tox A-B+

EIA ToxA+B(placa)

2 h 70 a 95% Detecta A-B+ Detecta bajosniveles de toxina?

Inmunocromatografa Tox AB(membrana)

< 1 h 58 a 95% Simple yrpido

Baja sensibilidad? segn el kit

GDH-EIA 2 h 69 a 100% Simple y rp. Baja especificidad

Real time PCR 72-96h/2h?

>90 % tcd A, B oTcdC

No disponible enArg

Adaptado de Sunenshine R and McDonald C (CDC), Cleveland Clinic Jornal of Medicine, 73, 2006

Peterson LR and Robicsek A. 2009- Eastwood, et al JCM 2009, OHoro, et al, Mayo Clinic Proced.2012

DETECCIN DE CITOTOXINA EN CULTIVO


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DETECCINDECITOTOXINAENCULTIVOCELULARCONNEUTRALIZACIN (CTA)

Mtodo de referencia Sensibilidad 60 a 70 %

Especificidad 99 %

Desventajas Inactivacin de toxinas

Distinta sensibilidad de laslneas celulares

tiempo equipo y personal

especializado.

ATBsM.F

Conservacin:

4 C -72 hs

-70 C >72hs

Filtracin o ultracentrifugacin

Extracto + antitoxina ExtractoCultivo

celular

48 a 72 h incubacin


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Cultivo toxignico de C. d iff ici le(CT)

Ventajas Sensibilidad (89 a 100%)

Especificidad (90-95%)

Anlisis epidemiolgico

Desventajas No diferencia cepas

toxignicas y no toxignicas

Tiempo: hasta 4 das

Shocketanlico

Etanol

30 minT. Amb. Bru + sangre

ACCF

Conservar < 2 hs o en

medio de transporte

M.F

Deteccin de toxina por efectocitoptico u otro mtodo

anaerobiosis24-48hs

TODOS DIAGN STICOS PARA


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TODOSDIAGN STICOSPARAPrueba TAT Sensibilidad Ventajas Desventajas

Endoscopa 2 h 51% Diag de CPS Baja sensibilidad

Cultivo CDToxignico 72 h a 4das 89 a 100%Epidemiologa-Gold standard Lento- Laborioso

Citotoxicidad 48 h 67% - 95% Detecta ABGold standard

Falsos positivos ynegativos. Noestandarizado

EIA Tox A 2 h 80-95% Fcil No det. Tox A-B+

EIA ToxA+B(placa)

2 h 70 a 95% Detecta A-B+ Detecta bajosniveles de toxina?

Inmunocromatografa Tox AB(membrana)

< 1 h 58 a 95% Simple yrpido

Baja sensibilidad? segn el kit

GDH-EIA 2 h 69 a 100% Simple y rp. Baja especificidad

Real time PCR 72-96h/2h?

>90 % tcd A, B oTcdC

No disponible enArg

Adaptado de Sunenshine R and McDonald C (CDC), Cleveland Clinic Jornal of Medicine, 73, 2006

Peterson LR and Robicsek A. 2009- Eastwood, et al JCM 2009, OHoro, et al, Mayo Clinic Proced.2012


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FACTORESQUEPRODUCEN VARIABILIDADENLOSMTODOSDIAGNSTICOSDE ICD

Rpida degradacin de la toxinadurante el transporte yalmacenamiento (protelisis yefecto del pH)

Secuestro natural de las

toxinas (protenas) porpolmeros en el intestino, puedeinterferir con el reconocimientodel anticuerpo en los EIA

Variacin antignica de lastoxinas que afecta la

sensibilidad de los ensayosbasados en anticuerpos. Altogrado de diversidad gentica.


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BAJASENSIBILIDADDELOSMTODOSDEEIA SOBREMATERIAFECAL

Comparison of real time PCR for detection of the tcdC gene with four toxin

inmunoassays and culture in diagnosis of C. difficile infection. Sloan et al. JCM,

2008


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BAJASENSIBILIDADDELOSMTODOSDE EIASOBREMATERIAFECAL- VSCTA

Eastwood, K, et al. J. Clinical Microbiol. 2009. p3211-3217


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BAJASENSIBILIDADDELOSMTODOSDE EIASOBREMATERIAFECAL- VSCT

Eastwood, K, et al. J. Clinical Microbiol. 2009. p3211-3217

Ensayo S % E% LR+ LR-

Ridascreen tox A/B 60 95,6 13,3 0,42

Remel ProSpecT 81,6 93,3 12,2 0,2

Vidas CD Tox A/B 80 97,3 29,6 0,21

Remel Xpect 68,8 99,4 114 0,31

Techlab Tox A/B Quick Check 74,4 98,9 67 0,26

Techlab Cdif Check-60 87,6 94,3 15,5 0,13


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GDH: ENZIMADELAMEMBRANACELULARDEC.DIFFICILE:ALTASENSIBILIDAD

Shetty N, et al. 2011. The role of glutamato dehidrogenasa for the detection of Clostridium difficile infaecal samples: meta-analysis. J Hosp. Infection.

LR+ 8,7 LR- 0,12;


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SENSIBILIDADDELADETECCIONDEGDH-META-ANALISIS


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ESPECIFICIDADDELADETECCIONDEGDH-META-ANALISIS


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ALGORITMOENDOSPASOSCON GDH(ANTIGENOCOMNDEC. difficile) Y PCR

Deteccin e GDH- EIA + TOX A/B(428)

No se detect C.difficile ICDnegativo (398)Ambos test

positivos (16):POSITIVO

Resultado

discordanteGDH+/Tox (27)

PCR: 13 negativas y 14 POSITIVAS CULTIVO TOX: 13 negativas (9 no toxigenicos)12 POSITIVAS2 no creci

SI(-)SI

+Si?

Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the

Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society

of America (IDSA) Calvo N et al Enferm Infecc Microbiol Clin 2012.


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Johnson and Gerding, CID 1998

RECOMENDACIONESDEL COLEGIO AMERICANODE GASTROENTEROLOGA - 1998

El diagnstico de DACD debera sospecharse en elpaciente con diarrea que ha recibido ATB dentro de los 2meses previos y/o cuya diarrea comenz 72 hs despusde la hospitalizacin.

Cuando se sospecha DACD, una sola muestra de hecesno formes debera enviarse al laboratorio para detectar lapresencia de C. difficile o sus toxinas.

Si los resultados de estos mtodos fueran negativos ypersiste la diarrea: una o dos muestras adicionalespueden enviarse para ser procesadas con los mismos odiferentes mtodos.

RECOMENDACIONES DE LA SHEA-IDSA- 2010


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RECOMENDACIONES DE LA SHEA-IDSA- 2010PARA DIAGNSTICO DE C. diff ic i le

BuscarC. difficile o sus toxinas slo en heces diarricas(no formadas), con excepcin de leo producido por CD.

(BII) No es clnicamente til investigar muestras de materia

fecal de pacientes asintomticos, incluyendo la prueba decura. No se recomienda con excepcin de estudiosepidemiolgicos (BIII)

El cultivo de CD en materia fecal es el mtodo mssensible y es esencial para estudios epidemiolgicos (A-II)

Aunque el cultivo no es clnicamente prctico debido a queel TAT es prolongado, la S y E del cultivo de materia fecalseguido de la identificacin de aislamientos toxignicos(Cultivo Toxignico), realizado por un laboratorio

experimentado provee un gold standard frente al cul sepueden comparar mtodos con utilidad clnica (B-III)



of America (IDSA)

RECOMENDACIONES DE LA SHEA-IDSA- 2010


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RECOMENDACIONES DE LA SHEA IDSA 2010PARA DIAGNSTICO DE C. diff ic i le

Los enzimo-inmuno ensayos (EIA) que detectan toxina A y toxina Bde C. difficile son rpidos pero es menos sensible que el ensayo de

citotoxicidad y es una alternativa suboptima para el diagnstico. (B-II). La deteccin de las toxinas en MF es lo ms importante

clnicamente, pero tiene muy baja sensibilidad. Una estrategiapotencial es la utilizacin de un algoritmo diagnstico en dos etapas.Utilizando la deteccin de GDH como inicial screening.Recomendacin provisoria hasta que alla mas datos sobre lasensibilidad del mtodo (GDH EIA) (B-II)

Polymerase chain reaction(PCR) parece ser un mtodo rpido,sensible y especfico sensitive, podra ser una alternativa queresuelva el problema. Se necesitan mas datos sobre su utilidad para

ser recomendado como mtodo de rutina.(B-II) Repetir la prueba durante el mismo episodio de diarrea tiene valor

limitado y no se recomienda (B-II).



of America (IDSA)


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MET

ODOS

MOLECULARES

EVALUACIN DE METODOS MOLECULARES


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EVALUACINDEMETODOSMOLECULARESPARAELDIAGNOSTICODEICD

OHoro, J. Mayo Clinic Proceedings, 2012- meta-anlisis y Revisin Sistemtica

GS: Ensayo de citotox ic idad

Pool :

S: 92% (95% IC 91%-94%)

E: 94% (95% IC 94%-95%)

LR+: 15,4- LR-: 0,08

GS: Cu lt iv o tox ignico

Pool :

S: 87% (95% IC 84%-90%)

E: 97% (95% IC 97%-98%)

LR+: 29,24- LR-: 0,13

EVALUACIN DE METODOS MOLECULARES - VARIACIN DE VPP


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EVALUACINDEMETODOSMOLECULARES VARIACINDE VPPCONLAPREVALENCIA

OHoro, J. Mayo Clinic Proceedings, 2012- meta-anlisis y Revisin Sistemtica


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MTODOSMOLECULARES: PCR Los cebadores estn dirigidos a los genes tcdB

y tcdC- Pueden ser necesario PCR multiplex. Hay pocos kit en el mercado. Se prefiere

RTPCR (BD GeneOhm, LightCycler, CepheidXpert)

Tiene buena Sensibilidad y Especificidad

Cuestionamientos sobre si detectan genes tcdBque no son expresados (baja especificidad). Seresuelve teniendo en cuenta la sospecha clnicay heces diarricas.

Est controvertido el uso de algoritmos en trespasos. Aumenta el costo y el TAT (GDH-seguido

por EIA y luego PCR para GDH+/EIA-) Mtodo LAMP (loop-mediated amplification

(LAMP) Amplificacin isotrmica-

Tenover FC, Jo Baron, J Mol Diag 2011

DIAGNSTICO ICD CONCLUSIONES


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DIAGNSTICO ICD: CONCLUSIONES

El diagnstico de toxina sobre MF por EIA es elms accesible pero tiene baja sensibilidad-

Permite descartar ICD en poblaciones con bajaprevalencia

El algoritmo en dos etapas o equipos condeteccin de GDH y toxinas : aumentan la

sensibilidad

Mtodos basados en PCR: sensibilidad yespecificiad similares a GDH?- No hay equipos

comerciales actualmente en el pas. Puede ser laherramienta de diagnstico en un futuro cercano

El cultivo toxignico una alternativa cuando no secuenta con deteccin de antgeno, aunque es

laborioso y TAT largos- Epidemiologa

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Diagnóstico de ICD para dejar