DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Litiasis Renoureteral

Dra. Silvana F. Ciardullo

Medica Especialista en Diagn. Por Imágenes

Objetivos

� Recordar los métodos de diagnóstico que tienen indicación en la detección, caracterización y seguimiento de la litiasis renoureteral.

� Conocer las indicaciones y contraindicaciones de cada uno de ellos.

� Identificar los hallazgos en imágenes, directos e indirectos, que establecen el diagnóstico de esta patología.

� Aplicar estos conocimientos en la práctica clínica diaria, indicando en cada paciente el algoritmo más apropiado.

Métodos de Diagnóstico

1. Radiología:

A. Rx Simple de árbol urinario.

B. Radiología contrastada:

• Urograma Excretor o Pielografía Excretora.

• Pielografía Retrógrada.

• Pielografía Anterógrada Percutánea.

2. Ultrasonografía o Ecografía.

3. Tomografía Computada.

4. Resonancia Magnética.

En desuso

Clasificación según su composición

� Litiasis Cálcica:

� Idiopática: hipercalciuria; hiperuricosuria; hiperoxaluria; etc.

� Secundaria: Hiperoxaluria; Hiperparatiroidismo primario; acidosis tubular renal; Cushing; etc.

� Litiasis de ácido úrico:

� Hiperuricemia con hiperuricosuria o normouricosuria: policitemia vera; linfomas; anemia hemolítica.

� Normouricemia o hipouricemia con hiperuricosuria: aporte excesivo de proteínas/purinas; sindrome de Fanconi; empleo de uricosúricos.

� Litiasis de xantinas: déficit hereditario de xantino-oxidasa; tratamiento con allopurinol

� Litiasis de estruvita: infecciones por microorganismos ureolíticos(Proteus)

� Litiasis cistínica: manifestación clínica de la cistinuria humana (tubulopatía hereditaria)

Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores etiológicos asociados

Oxalato de calcio

40-60% Radiopaco 1700-2800 Desórdenes metabólicos (Hipercalciuria; hiperoxaluria)

Hidroxiapatita

20-60% Radiopaco 1200-1600 Sin alteraciones

Brushita 2-4% Radiopaco 1700-2800 …

Ácido Úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 Hiperuricemia o hiperuricosuria

Estruvita 5-15% Radiopaco 600-900 Infecciones renales

Cistina 1-2,5 % Mediana 600-1100 Cistinuria(tubulopatíahereditaria)

Radiographics 2010; 30: 603-623

1A. Radiografía de Árbol Urinario

Las litiasis coraliformes son fácilmente diagnosticadas en la Rxsimple por su configuración, que representa un molde del sistema pielocalicial y su densidad cálcica.

Litiasis Coraliforme

1A. Radiografía de Árbol Urinario

� Paciente se sexo masculino de 62 años de edad.

� Consulta por dolor tipo cólico derecho.

� Ecografía renal que muestra dilatación pielocalicial derecha.

� En la Rx simple de árbol urinario se identifica imagen focal ovoidea de densidad cálcica paravertebral derecha (flecha).

Combinación de los Métodos

Cuando a la ecografía se le agrega la radiografía directa de abdomen, se observa una sensibilidad del 77% y una especificidad del 92%.

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

1B. Urograma Excretor

Jack W. T Sao, et al.Indinavir Crystalluria

N ENGL J MED 1999; 340:1329

Litiasis por Indinavir

Litiasis Radiolúcida

Rx Directa Rx 5 minutos Rx 15 minutos

Urograma Excretor:

Sensibilidad: 45% Especificidad: 77%

Nefrocalcinosis

En la etapa de excreción del UE se demuestra su localización en el parénquima renal:

• Calcificaciones corticales o distróficas

• Calcificaciones medulares o intersticiales

• Calcificaciones intratubulares

2. Ecografía

� Signo Directo: visualización de la litiasis imagen hiperecogénicacon sombra acústica posterior, sean radiopacos o no.

� Sensibilidad: 37%

� Signo Indirecto: Dilatación del sistema pielocalicial y del uréter proximal a la obstrucción.

� Sensibilidad: 74%

SIGNO DIRECTO SIGNOS INDIRECTOS

2. Ecografía

VENTAJAS:

� Amplia disponibilidad y bajo costo.

� No tiene contraindicaciones.

� Es la primera elección en niños y embarazadas.

� Diagnóstico diferencial: puede detectar colelitiasis y aneurismas de aorta abdominal.

INCONVENIENTES:

� La visualización directa del cálculo es más difícil cuando su tamaño es menor a 4mm y cuando se localiza los tercios medio y distal del uréter (excepto el segmento intramural) por la interposición de aire intestinal.

� No evalúa la función renal.

� Es operador y equipo dependiente.

2. Ecografía

Eco Doppler Color:

La evaluación del jet ureteral con doppler color en un corte axial a la altura del trígono vesical, mostrará en el caso de una obstrucción, una asimetría del registro con menor velocidad, amplitud y duración, o incluso ausencia del jet de ese lado.

1. Dilatación pielocalicial 2.Uréter distal dilatado 3. Jet ureteral asimétrico

3. Tomografía Computada

TC Helicoidal o Multidetector sin contraste:

� Sensibilidad: 94%

� Especificidad: 100%

� VPP: 93-98%

� VPN: 83-97%

Litiasis en tránsito postlitotricia

3. Tomografía Computada

Hallazgo VPP Incidencia Observación

1. Signo del anillo 90% 50-70% >Litos <5m

2. Dilatación ureteral 60% 60-90% Otras causas

3. Estriación periureteral 100% 60-70% >Drenaje linfático

1 2 3

3. Tomografía Computada

Hallazgo VPP Incidencia Observación

1. Estriación renal 80% 40-80% >6 días de obstrucción

2. Obliteración del seno renal 70% 60-70% Raro en pacientes jóvenes

3. Aumento del tamaño renal 60% 30-70% Edema aguda

1 2 3

3. Tomografía Computada

INCONVENIENTES:

� La más importante es la dosis de radiación que recibe el paciente, ya que la posibilidad de recurrencia es alta en esta patología y es probable que el paciente requiera nuevos exámenes o exámenes repetidos.

� Para subsanar este problema se han creado protocolos de baja dosis, con similares especificidad y sensibilidad, y una reducción de la dosis radiante de la mitad (similar a la de un urograma excretor).

VENTAJAS:

� Es un examen de fácil realización.

� La adquisición de un volumen de información de todo el abdomen en una única apnea (60 segundos),

� No requiere preparación aunque es conveniente una retención de orina de una o dos horas.

� No requiere la administración de contraste oral o EV, que podrían dificultar la identificación de un cálculo o su diagnóstico diferencial.

Comparación de los Métodos

1. Radiología:� Sensibilidad………………..45%� Especificidad………………77%

2. Ecografías:� Sensibilidad

• Litisasis……………………37%

• Uronefrosis………………..74%

• Asimetría “jet ureteral”……81%

� Especificidad……………….90-92%3. TCMD:

� Sensibilidad………………..94-96%� Especificidad………………96-99%

Radiology 2000;217: 792-797

Radiology 2003;228: 319-329

4. Resonancia Magnética

� Utiliza ondas de radiofrecuencia, no irradia al paciente.

� Es necesaria la colaboración del paciente.

� Para evaluar la función renal es necesario administrar contraste EV, el gadolinio (no es un compuesto iodado).

� Pueden obtenerse imágenes del sistema excretor sin necesidad de administrar un contraste EV: UroRM

� Es una opción en pacientes pediátricos y embarazadas, cuando hay dudas con la ecografía.

4. Resonancia Magnética

INCONVENIENTES:

� No siempre está disponible.

� Alto costo

� Tiempo de examen: al menos 30 minutos.

� Recordar las contraindicaciones absolutas (P.ej: marcapasos cardíaco; neuroestimuladosres;etc.).

Cólicorenal

Rx árbol urinario+

Ecografía

Positiva:Litiasis ureteral

Dudosa

Pielo TCSin contraste

LitiasisUretral

TratamientoLitiasis Ureteral

Diagnóstico de Otra patología

Otra Patología

Tratamiento Específico

Algoritmo Diagnóstico

Conclusiones

1. Actualmente la TCMD sin contraste se considera el goldstandard en el diagnóstico de la litiasis.

2. Teniendo en cuenta la alta incidencidencia de recurrencias, la radiología convencional y contrastada deben considerarse para el seguimiento del paciente.

3. En ciertos escenarios, una Rx de árbol urinario y una ecografía con hallazgos positivos pueden establecer el diagnóstico.

4. En pacientes embarazdas y niños la primera opción es la ecografía, en caso de dudas, puede indicarse la RM, si no existen otras contraindicaciones.