Tripanosomiasis americana

Enfermedad de Chagas - Mazza

Ricardo Ariel Floridia

Descubierto en 1909 por Carlos Chagas.

Descubre primero el parásito, luego el vector y la enfermedad.

Descrédito (tiroiditis chagásica y compromisos viscerales)

Re-descubierta por Salvador MazzaMédico sanitarista ArgentinoEn 1926 creó la MEPRAInstauró el E-600

Breve reseña histórica

La tripanosoniasis americana o enfermedad de Chagas – Mazza es una infección zoonótica producida en el hombre y animales por el Tripanosoma cruzi, protozoo de la clase Zoomastigophora.

Agente causal de la enfermedad

Según la OMS existirían alrededor de 16 millones de personas infectadas en el continente y 90 millones de americanos están expuestos a contraerla. Unos 200,000 nuevos casos ocurren por año y 21.000 muertes anuales.

En la Argentina, la población expuesta al riesgo de contraer la infección se estima en alrededor de diez millones, con 2.500.000 individuos infectados de los cuales el 25 o el 30% tendría algún grado de daño miocárdico.

En Brasil, el número de individuos infectados se estima en no menos de diez millones.

En Chile se estima el número de los infectados en 350.000.

Epidemiología

Grupo 1. Jujuy, La Pampa, Neuquén, Río Negro.

Grupo 2. Entre Ríos, Salta, Catamarca, Tucumán y Santa Fe.

Grupo 3. Santiago del Estero, Formosa, Chaco, La Rioja, Córdoba y San Juan.

Grupo 4. Misiones, Corrientes, San Luis y La Rioja.

Situación epidemiológica en las provincias

Dentro del Orden Hemípteros podemos encontrar:Especies que succionan la savia de las plantas

(fitófagos) Especies predadoras que se alimentan de otros

insectos Especies que se alimenta de sangre de vertebrados

(hematófagos).Frecuentemente estos tres grupos son confundidos,

sin embargo la coloración y estructura de su cuerpo ayuda a diferenciarlos.

Hay 118 especies de triatominos (con tamaños a partir de 5 milímetros a 45 milímetros) y 14 géneros. Todos son bloodsuckers obligatorios, sin importar edad y sexo. Más que la mitad de ellos fueron demostradas tener la capacidad de llevar el Trypanosoma.

Vectores

Reino: AnimaliaPhylum: ArtropodaClase: InsectaOrden: HemípteraFamilia: ReduviidaeSubfamilia: TriatominaeGeneros: Pastrongylus, Triatoma,

Rhodnius.Especies: Infestans

Clasificación de los vectores

Los triatominos se distribuyen en América desde el paralelo 43° al Norte (Sur E.U.), hasta el paralelo 49° de latitud sur (Argentina) y hasta una altitud de 3000 m snm principalmente.

Afecta principalmente las áreas rurales:Condiciones ecológicasTradiciones culturales Condiciones socioeconómicas

Distribución

Barbeiros (Brasil)

Chinche besucona (México)

Chinche hocicona (Jalisco, México)

Pito (Colombia)

Chichâ (Paraguay)

Vinchuca (Argentina, Chile, Bolivia y Uruguay)

Chinche gaucha (Argentina)

Chipo (Venezuela)

Chirimacha (Perú)

Chinche de compostela , entre otros

Nombre de los triatominos

Características generalesComportamiento y hábitos: chinches asesinas excepto

triatoma Insecto alado AntenasCaracterísticas de la proboscisConexivosOvíparosBúsqueda del anfitrión:

Estímulos:CalorCO2Luz

Ciclo biológicoAnálisis del vector

Descripción del vector

Tripanosoma cruzi

Agente causal de la enfermedad

Mide de 20 - 25 um de largo x 3 a 5 um de ancho.

NúcleoComplejo de GolgiPeroxisomas y VacuolasÚnica mitocondria que recorre todo el cuerpoUn cinetoplasto (DNA en porción de mitocondria+ doble membrana

mitocondrial)

Flagelo

Características morfológicas

T. cruzi requiere glucosa u otros monosacáridos procesables como fructosa, manosa, galactosa.

Usan la vía glucolítica y también la vía de las pentosas

Carecen de reserva de polisacáridosNo realizan gluconeogénesisCarecen de catalasas y sistema de glutatión

peroxidasaContienen 43 – 53% de su peso en proteínas (40%

constituidos por alanina)Contienen el 20% del peso en lípidos (colesterol)Incapaz de sintetizar el anillo de purina, pero si

pueden sintetizar las pirimidinas.

Características metabólicas

Reino ProtistaSub Reino ProtozoaPhylum SarcomastigophoraSub Phylum MastigophoraClase ZoomastigophoreaOrden KinetoplastidaSub Orden TrypanosomatinaFamilia TrypanosomatidaeGénero TrypanosomaSub género SchizotrypanumEspecie cruzi

Clasificación del parásito

Stercoraria: Tripanosomas que se desarrollan en el tubo digestivo del vector, progresando en el sentido de la porción intestinal con liberación de las formas infectivas con las heces. Ej. T. cruzi y T. lewisi.

Salivaria: Tripanosomas que inicialmente se desarrollan en el tubo digestivo y luego atraviesan el epitelio digestivo y llegan a las glándulas salivales, donde las formas infectivas son inoculadas mecánicamente. Ej: T. brucei, T. rangeli.

Clasificación según comportamiento

El Trypanosoma cruzi es un protozoo mastigóforo perteneciente a la familia Trypanosomatidae, en cuyo ciclo biológico intervienen:Mamíferos (hombre y algunos animales domésticos

(el perro o el gato) o silvestres (roedores y otros carnívoros)

Un insecto vector. Aspectos morfológicos según el hospedero y

función: AmastigoteEpimatigoteTripomastigote

Características del parásito

Redondeado, de unos 2 a 4 um de diámetro, en el cual se distingue el núcleo y el kinetoplasto. Presenta un corto flagelo no emergente. Es la forma de multiplicación del parásito (intracelular).

Amastigote

De aspecto fusiforme, (20 - 40 x 2 μm), forma elongada, con un kinetoplasto localizado por delante del núcleo, o a su nivel, y presenta una corta membrana ondulante con un flagelo libre que emerge en el extremo anterior. Es la forma de multiplicación del parásito en el intestino del triatoma y la predominante en los medios de cultivo.

 

Epimastigote

Fusiforme (20 a 25 m), citoplasma granuloso con un núcleo central. Presenta un kinetoplasto subterminal posterior al núcleo, de éste nace una membrana ondulante que en su borde libre lleva un flagelo. Circula en la sangre de los mamíferos y en la ampolla rectal del vector (tripomastigote metacíclico). Carece de capacidad replicativa.

Tripomastigote

La acción patógena inicial de T cruzi en la fase aguda consiste en la ruptura de las células parasitadas, lo cual desencadena una reacción inflámatoria.

La miocarditis crónica chagásica depende no solo de la presencia del parasito sino que de la destrucción de neuronas parasimpáticas durante la fase aguda y también del procesos de autoinmunidad. Se han detectado antígenos comunes con T cruzi en el endotelio vascular cardíaco y en las neuronas autonómicas del tejido cardíaco y digestivo.

Las lesiones del tubo digestivo producen cuadros de megaesófago y megacolon.

Se puede observar trombosis intracardíacas y atrofia en la punta del ventriculo izquierdo, también disminución de su espesor.

Patogenia de la enfermedad

Vías de infecciónPor triatominos Por transfusiones de sangrePor vía transplacentaria Por trasplante de órganosPor vía digestiva Por contaminación accidental en el

laboratorioPor manejo de animales parasitados Vías discutidasPor leche maternaPor picadura de insectos hematófagosPor vía sexual

Etapas clínicas de la enfermedad

Aguda

Indeterminada

Crónica

Generalmente asintomática, 1-2% de los pacientes presentan síntomas, los cuales se presentan 1-2 semanas después de adquirir la infección.

Rápida multiplicación y diseminación , sin respuesta inmune.

Infecta células nucleadas : cardiacas, macrófagos, gliales. El periodo de incubación es de 4 a 15 días (vectorial). (25 –

45 días transfunción) Resuelve espontáneamente en 4-8 semanas. Un pequeño

número de pacientes, desarrollan miocarditis aguda o meningoencefalitis.

Si se infectan por transfusión, la fase aguda puede ser fulminante con daño cardiaco y del sistema nervioso central severos.

La infección congénita puede producir aborto, muerte intrauterina o enfermedad aguda.

La enfermedad de Chagas congénita se caracteriza por fiebre, ictericia, anemia, crecimiento de bazo e hígado y lesiones cutáneas.

Fase aguda

Formas con puerta de entrada aparenteComplejo oftalmo-ganglionar: Denominado

también signo de Romaña. Los síntomas que habitualmente componen el complejo son: edema de párpados, eritema, adenopatía satélite, conjuntivitis y dacrioadenitis

Chagoma de inoculación: Forma parte de las “manifestaciones cutáneas”.

Formas sin puerta de entrada aparente:Chagoma hematógeno: Si bien se los puede

observar en cualquier parte del cuerpo, la localización más frecuente es abdomen inferior, nalgas y muslos; en general son indoloros y pueden ser sensibles a la presión.

Lipochagoma geniano

Formas de inoculación

Asintomático o con leve sintomatología gripal Signo de Romaña: edema bipalpebral unilateral,

generalmente con infartación ganglionar pos-auricular y fiebre de 39 a 41°C.

Chagoma de inoculación nódulo subcutáneo, microadenitis regional y fiebre.

Miocarditis aguda fulminate y lesiones neurológicas. En el laboratorio se puede observar:

Leucocitosis, LinfocitosisEosinofilia tardíaAnenia hipocrómicaHipoalbuminemiaHiperglobulinemia con gamma y alfa 2 aumentadasTransaminasas elevadas

Manifestaciones clínicas

Métodos directos (Alta parasitemia se alcanza entre 4 y 15 días de infección )

Gota frescaGota gruesaTriple centrifugaciónMétodo de siliconesDesne - KirchnerStroutMicrohematocrito

Métodos indirectosXenodiagnósticoPruebas serológicasHemocultivoInoculación en animales

Diagnóstico

Empieza 8-10 semanas después de la infección.Durante esta etapa los enfermos no tienen ningún

síntoma y son detectados por la presencia de anticuerpos específicos. En condiciones de inmunosupresión puede activarse rápidamente la infección.

Criterios de clasificación: Estudio serológico positivo Ausencia de signo de enfermedad Electrocardiograma normal Ergometría Radioisópotos con cámara gamma Holter Estudio del tubo digestivo

Fase indeterminada

Persiste en toda la vida del huésped Los parásitos están disminuidos en sangreHay respuesta humoral y celular.Entre el 20 al 30% de los casos presentarán esta

fase, con alteraciones en el corazón, tracto digestivo y sist. nervioso. Esto puede tardar de 10 a 30 años después de la infección inicial.

Cardiacas: MiocarditisIntestinales: Megaesófago, megacólonNeurológicas

Fase crónica

Evolución: Grado l: Solo serología (+) sin alteraciones Grado ll: Trastornos de conducción sin cardiomegalia Grado lll: Cardiomegalia sin trastornos de conducción Grado lV: ll + lll

Alteraciones del ECGBloqueo completo de la rama derecha del haz de HissHemibloqueo anterior izquierdo

Aumento del tamaño, Insuficiencia cardiaca, tromboembolismo, Fibrilación ventricular, bradicardia, arritmias, extrasístoles, soplos

Formas digestivas:Megacolon, megaesófago (destrucción neuronal)Trastornos de motilidad, dolores, regurgitación

Trastornos sensitivos y motores

Fase crónica

Durante la fase crónica de la enfermedad la cantidad de parásitos es muy baja e incluso ausente. Por lo tanto, la detección de anticuerpos circulantes ha sido el método más utilizado para su diagnóstico.

Métodos utilizados para el diagnóstico:ElisaIFIHAI

Diagnóstico

Los títulos de anticuerpos circulantes no guardan relación con la edad o sexo, con la gravedad de la enfermedad o con su evolución clínica. El estudio del perfil de anticuerpos demuestra que el tipo M de inmunoglobulinas es el que aparece precozmente en el curso de la infección, disminuyendo a niveles casi no detectables en el crónico. La aparición de inmunoglobulinas del tipo G se produce hacia la segunda y tercera semana de infección, perdurando en niveles detectables durante todo el curso de la misma.

Deben utilizarse por lo menos dos reacciones serológicas.

Pueden dar resultados falsos positivos en : Leishmaniasis, Sífilis, Fiebre Reumática, Malaria, Toxoplasmosis, o con infección con T. rangeli

Diagnóstico por anticuerpos

El criterio actual de curación es la negativización postratamiento de la serología convencional.

El momento en que se negativiza la SC está relacionado directamente con el tiempo de evolución de la infección previa al tratamiento.

Los niños en la fase aguda entre los 2 y 12 meses postratamiento.

En el período indeterminado se suele negativizar varios años después de finalizada la medicación.

En Brasil se propuso a la desaparición de los anticuerpos líticos (AL) como un nuevo marcador de curación.

AL (F2/3, ESAg, GPs 160, 75/90, T-DAF y 57/51).

Criterios de curación

BenznidazolDosis general 5 mg/Kg/día

NifurtimoxLactantes: 12 – 15 mg/Kg/díaNiños mayores: 8 - 10 mg/Kg/díaAdolescentes: 8 mg/Kg/día

Reacciones adversas:Anorexia, náusas, vómitos, alergia cutánea, neuritis

distales, depresión psíquica, insomnio

Tratamiento

1 Trypanosoma cruzi y la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Ana María Cevallos, Roberto Hernández Departamento Biología Molecular, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad Nacional Autónoma de México

2 Medicina - Volumen 57 - Nº 2, 1997. MEDICINA (Buenos Aires) 1997; 57:161-168. Respuesta inmune en enfermedad de Chagas. Reactividad serologica hacia antigenos crudos y semipurificados del T. cruzi en distintos grupos clinicos de pacientes. L. Cervetta*, B. Basso, I. Castro, N. Santamarina, E. Moretti. . Area Diagnóstico y Tratamiento, Servicio Nacional de Chagas, Córdoba. *Becaria de CONICOR (Consejo de Investigaciones Científicas y tecnológicas de la Pcia. de Córdoba). Revista Argentina de Cardiología, vol. 70, Suplemento 1. 2002

3 Rev Biomed 1998; 9:151-157. Distribución de los vectores de la enfermedad de Chagas. (Hemiptera: Reduviidae: Triatominae), en el estado de Jalisco, México. (Rev Biomed 1998; 9:151-157.Ezequiel Magallón-Gastélum, Norma C. Magdaleno-Peñaloza, Gala Katthain-Duchateau, Francisco Trujillo-Contreras, Felipe J. Lozano-Kasten, René J. Hernández-Gutiérrez. Universidad de Guadalajara, Departamento de Salud Pública del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Guadalajara, Jalisco, México.

4 Tripanosomiasis Americana. Aspectos teóricos. Realizado por: Eva Mary Rodríguez, Luis Briceño, Miguel Angel Chiurillo, Walter Mosca, Yelitza Campos, Colaboradores: Dayana Turanzas, Luis

5 Epidemiología y Control de la Enfermedad de Chagas. Sergio Sosa Estani, Elsa L. Segura. Instituto Nacional de Parasitología “Dr. M. Fatala Chaben”, ANLIS, Ministerio de Salud, Buenos Aires, Argentina

6 Control de Chagas en la Argentina. Su evolución. Mario Zaidember, Cynthia Spillmann, Rubén Carrizo Páez. Dirección para separatas: Mario Zaidemberg. Coordinación Nacional Control de Vectores. 9 de Julio Nº 356 – 5º Piso. (CP 5000) Córdoba.

7 Libro: Enfermedad de Chagas. Rubén Storino, José Milei

8 TRIPANOSOMIASIS Y TRIATOMINOS VECTORES. Dr. José Witremundo Torrealba

Bibliografía