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Diagnostico Diferencial de Lesiones Intramedulares
Dr. Gonzalo Miranda GonzálezNeuroradiologo
Hospital Clínico de la Universidad de ChileClínica Tabancura
Introducción
• Las lesiones que pueden comprometer a la médula espinal son de un espectro muy amplio
• Muchas de estas patologías tienen síntomas y signos similares
• Se requieren estudios complementarios para poder establecer la patología subyacente
Introducción
• Objetivos del estudio imagenologico– Descartar o confirmar la presencia de lesión
medular– Determinar si existe una lesión extrínseca, con
afectación secundaria de la médula (Mielopatia compresiva)
– Establecer el o los diagnósticos diferenciales más probables
…pero como nos enseño
“LA IMAGEN NO LO ES TODO”
Introducción
• Muchas afectaciones de la médula tienen un aspecto similar en los estudios de RM
• La mayoría de las lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2
• El realce o no de una lesión en general no aporta mucho al diagnostico diferencial
No todo es lo que parece ser
Introducción
• Se requiere un enfrentamiento por localización anatómica
• Correlato clínico
Clasificación Anatómica
• Primero¿Es la lesión intramedular?
• Clasificación según el compartimento afectado– Lesiones extradurales– Lesiones intradurales– Lesiones intramedulares
Clasificación Anatómica
Clasificación Anatómica
Clasificación Anatómica
Clasificación Anatómica
• LESIONES EXTRADURALES– Comprometen el espacio epidural– Ejemplos característicos
• Hernia discal, osteofitos, metástasis, etc.
• Imagenologia– Desplazamiento del saco dural y de su contenido– Se puede observar desplazamiento del LLP cuando la masa
proviene del disco o cuerpos vertebrales– Ángulos obtusos
Lesiones extradurales: Hernia
Lesiones Extradurales: Metástasis
Clasificación Anatómica
• LESIONES INTRADURALES– Dentro del saco dural pero fuera de la medula espinal– Ejemplos: Tumores de las vainas nerviosas y meningiomas
(80 a 90%).
• Imagenologia– La masa desplaza a la médula espinal– Ensancha el espacio subaracnoideo del mismo lado y
oblitera el del lado contralateral– Imagen de media luna por encima y debajo de la lesión
Lesiones Intradurales: Meningioma
Clasificación Anatómica
• LESIONES INTRAMEDULARES – Dentro de la médula espinal– Parénquima medular y piamadre– Ejemplos: Mielitis, astrocitomas, ependimonas,
hidrosiringomielia, etc.
• Imagenologia– Medula engrosada con borramiento gradual del espacio
subaracnoideo
• Descartar Artefactos – Volumen parcial, flujo, ruido
Lesiones intramedulares
Lesiones intramedulares
• Una vez establecido el origen intramedularEntonces ¿Quién podrá ayudarnos?
Lesiones intramedulares
• Establecer algunas características de la lesión medular– Ubicación dentro de la médula
• Anterior, central, lateral o posterior
– Morfología de la lesión (redondeada, alargada)– Segmentos afectados ( en relación a los cuerpos
vertebrales)– Características de algunas lesiones en particular
Lesiones intramedulares
• Algunas lesiones tienen una localización bastante característica en la médula espinal
• Sumado a otros elementos– Morfología– Extensión– Cuadro clínico
• Permiten un diagnostico bastante preciso
Lesiones intramedulares
• Con afectación predominantemente central– Siringomelia– Mielitis transversa– Neoplasias Medulares
• Ependimoma• Astrocitoma
Siringomielia
• Cavidad quística de la médula espinal que puede (hidromielia) o no (siringomielia) estar comunicada con el conducto medular central
• Termino hidrosiringomielia• La cavidad puede estar marginada por gliosis• Primaria o secundaria
– Descartar tumor subyacente
Siringomielia Imagenologia
• Lesión expansiva quistica central• Aspecto fusiforme • Extensión variable, suele comprometer una
longitud de varios cuerpos vertebrales• Ausencia de realce
– Excluir tumor
Siringomielia
Siringomielia
Mielitis Transversa
• Mielopatía transversa aguda idiopática• Sindrome clínico y no una entidad patológica, que
involucra múltiples etiologías, caracterizado por perdida rapidamente ascendente de la función sensitiva y motora
• Se asocia a varios cuadros– Infección aguda, post infecciosa, secundaria a vacunación,
autoinmune (LES, EM, Devic).
• Necrosis, desmielinización, infiltrado linfocitico perivascular
Mielitis Transversa Imagenologia
• Lesión central • Predominantemente de médula dorsal• Compromete mas de dos tercios transversales de la
médula espinal• Longitud mayor a dos segmentos vertebrales• Expansión medular discreta• Realce variable con el gadolinio
Mielitis Transversa
Mielitis Transversa
Mielitis Transversa
Neoplasias Medulares
• Entre un 90 a 95% de los tumores medulares son gliomas– Astrocitoma/ependimoma 90 a 95%
• El astrocitoma es más frecuente en gente joven. El ependimoma es el tumor intramedular más frecuente en adultos
• Ubicación en el cono medular/filum terminale– Ependimoma Mixopapilar– Paragangliomas
Neoplasias Medulares
• Astrocitoma– Astrocitomas fibrilares de bajo grado, anaplásico y GBM– Suele ser más exentico que el ependimoma– Más frecuente en región cervical– Crecimiento lento
• Ependimoma– Tumores derivados de células ependimarias– Tumor mas frecuente del cono medular– Asociado a NF2
Neoplasias Medulares Imagenologia
• Masas con realce y expansión medular• Extensión en general mayor a 4 cuerpos
vertebrales, especialmente en Ependimoma• Formaciones de quistes y siringomielia• Realce heterogéneo parcial: Astrocitoma;
Realce homogéneo bien delimitado: Ependimoma
• Hemorragia (Signo del Gorro): Ependimoma
Neoplasias Medulares
Neoplasias medulares
Lesiones Intramedulares
• Con afectación predominantemente anterior o ventral– Infarto medular– Esclerosis lateral Amiotrófica (cordones laterales)
• Poliomielitis
Infarto Medular
• Extremadamente infrecuente• Pacientes con enfermedad ateromatosa
severa o disección aortica. Otros Infección hipotensión, traumatismo, cirugía.
• Principalmente segmento dorsal o dorsolumbar
• Inicio brusco de los síntomas con progresión rápida de los síntomas
Infarto Medular Imagenologia
• Lesión intramedular central o anterior con escasa representación en T1– Compromiso de la sustancia gris
• Ligera tumefacción medular• Realce en etapa subaguada• Fase crónica atrofia medular
Infarto Medular
Esclerosis Lateral Amiotrófica
• Enfermedad neurodegenerativa caracterizada por la degeneración de las motoneuronas superiores/inferiores
• Clínica característica: Atrofia con debilidad , leve espasticidad e hiperreflexia generalizada
• Pacientes de 50 años o más• Mayoría de los casos esporádicos pero hay
casos familiares
ELA Imagenología
• Compromiso de la vía corticoespinal– Hiperintensidad en secuencias T2/DP
• Desmielinización/ gliosis
– Atrofia en estadios avanzados– Deposito de hierro
• Corteza motora
– Compromiso anterior y lateral
• Hallazgos mas precoces y característicos a nivel del SNC
ELA
Poliomelitis
AJR 1993;161:863-865
Lesiones Intramedulares
• Con afectación predominantemente posterior– Degeneración subaguda combinada de la médula
espinal– Mielopatia VIH
• Sifilis (tabes dorsal)
Degeneración Subaguda combinada de la Medula espinal
• Causada por la deficiencia de B12
• Puede afectar a la médula espinal o el SNC• La DSC hace referencia a la desmielinización y
vacuolización de los cordones posteriores y laterales de la médula espinal
• Causas más frecuente anemia perniciosa, gastrectomizados y malnutrición
• Síntomas y signos– Parestesias, inestabilidad de la marcha, paraplejia, perdida
de la posición y de la vibración
DSC Imagenología
• Aumento de intensidad de señal en secuencias T2 de los cordones posteriores en la médula cervical y torácica por un largo segmento vertebral
• Ligera expansión de la médula• Puede haber un leve realce
DSC
Mielopatia Vacuolar VIH
• Prevalencia entre 15 a 30%• Paraparesia lentamente progresiva, deterioro
de la sensibilidad vibratorio y posicional• Vacuolización de la sustancia blanca con
macrofagos cargados de lípidos• Entidad distinta a la mielitis por VIH
Mielopatia Vacuolar VIH
• Afecta predominantemente a la médula dorsal y cervical
• Compromete los cordones posteriores y laterales, generalmente simétrica
• Lesiones de varios segmentos vertebrales• Ausencia de tumefacción y de realce• Indistinguible por imágenes de la DSC
– Ausencia de realce
Lesiones Intramedulares
• Con afectación predominantemente lateral (periférica)– EM– ADEM– Diversas causas de mielitides
• LES• Behçet• Sarcoidosis• Virales• Infecciosas
Esclerosis Múltiple
• Clásica enfermedad desmielinizante crónica recidivante
• Afectación aislada de la médula 10 a 20% de los casos
• Mielopatia de predominio sensorial• Proceso autoinmune inflamatorio localizado en
la mielina– Destrucción de la mielina, infiltrado de macrófagos,
linfocitos perivascularses gliosis, cavidades
EM Imagenologia
• Lesiones solitarias o múltiples predominantemente en la columna cervical
• Localización periférica: Lateral o Dorsal• Área menor al 50% de la médula• Longitud menor a dos segmentos vertebrales• Puede existir una ligera expansión medular,
atrofia en estadios tardíos• Realce variable
EM
EM
Encefalomielitis Aguda Diseminada
• Enfermedad inflamatoria desmielinizante• Enfermedad monofásica auto limitada• Posterior a cuadros virales o post vacunación
de distinta naturaleza. Días a semanas• Cuadro clínico variables dependiendo de la
localización de las lesiones
ADEM Imagenologia
• Las características imagenlógicas no son especificas
• Puede ser idéntico a la EM• Compromiso intracraneano en el ADEM suele
comprometer con mayor frecuencia ganglios de la base y talamos
• Realce variable• Correlato clínico
ADEM
Otras Mielopatías
• LES, Behçet, Sarcoidosis– Presentación como Mielitis transversa LES– Lesiones “similares” a la EM– Realce variable– Compromiso intracraneal– Pequeñas lesiones con realce
• Sarcoidosis
Otras Mielopatías
Otras Mielopatías
Resumiendo
• Establecer el origen de la lesión intrarraquídea– Lesiones extradurales– Lesiones intradurales– Lesiones intramedulares
Resumiendo
• Lesiones medulares – Centrales
• Siringomelia• Mielitis transversa• Neoplasias Medulares
– Anteriores• Infarto medular• Esclerosis lateral
Amiotrófica
– Posteriores• Degeneración subaguda
combinada de la médula espinal• Mielopatia VIH
– Laterales (periférica)• EM• ADEM• Otras Mielopatias
– LES, Beçet
Resumiendo
• Formaciones quísticas– Hidrosiringomielia– Tumores
• Hemorragia– Tumores (Ependimoma)– Malformaciones vasculares
• Estructuras vasculares– Malformaciones vasculares– Tumores
• Lesiones con marcado realce– Tumores
• Lesiones sin realce– Mielopatia vacuolar VIH– Hidrosiringomielia
• Longitud de varios segmentos vertebrales– Hidrosiringomielia– Mielitis transversa– DSC