198 | Act Terap Dermatol | 2006 | 29

ALGORITMOSAlgoritmo integral del melanoma

Prof. Dr. M. Marini, Dr. M. Mariniy Prof. Dr. M. AllevatoAct Terap Dermatol 2006; 29: 198

El manejo del melanoma está consen-suado internacionalmente y no puededesconocerse. Hemos diseñado un algo-ritmo integral de melanoma (cuadro I)que iremos describiendo.

1 La dermatoscopía mejora el diag-nóstico de sospecha clínica de muchasvariedades de melanomas primarios.No es tan útil en el nodular ni en el ame-lanótico, como así tampoco en lesionesmuy extensas. Se requiere entrenamien-to para su buena utilización y no reem-plaza al estudio histopatológico.

2 Lo ideal es que la biopsia incluya ala totalidad de la lesión (escisional), conun margen de 2 mm. Los márgenesmayores (en caso de tratarse de un me-lanoma), pueden dificultar el posteriormapeo linfático intraoperatorio y ladetección del ganglio centinela, modifi-cando los resultados del estudio histopa-tológico del mismo (dar falsos negativos).

3 Si el melanoma primario es degran tamaño o está localizado en áreasde importancia estética o funcional, sepodrán realizar biopsias parciales detipo incisional (1 o 2 tomas con punch),sobre las lesiones clínicamente más sos-pechosas de invasión (sobreelevadas,más oscuras). No deben practicarse téc-

nicas de biopsias por afeitado en lesio-nes sospechosas de melanoma.

4 Las líneas discontinuas (- - - - -)corresponden a temas controvertidos.

5 Los estudios básicos de bajo costo,no son útiles para diagnosticar temprana-mente metástasis subclínicas, pero son in-dispensables para futuras comparaciones.

6 Las solicitudes de métodos de diag-nóstico por imágenes (alto costo), seintensificarán de acuerdo con el espesorde Breslow del melanoma primario (amayor espesor, mayor riesgo de metás-tasis); la presencia clínica o histopatoló-gica de ulceración; la localización deltumor primario; la signosintomatologíaacompañante; la observación de deter-minadas características histopatológicas(fenómeno de regresión, desmoplásico-neurotropo), etc. Estos estudios podránpermitir detectar en forma precoz la pre-sencia de metástasis subclínicas, reesta-dificarlos y ofrecerles a los enfermosalguna alternativa terapéutica. Enpaciente con metástasis confirmadas,estos procedimientos serán útiles parainvestigar el grado de diseminación yevitar tratamientos quirúrgicos agresivos.

No se justifica la solicitud de estudioscostosos en pacientes asintomáticos con

melanoma fino (<1mm de Breslow).Marini M.A. y col. Dermatol Argentina2006; 12: 18-32.

7 El mapeo linfático y la detección yestudio del ganglio centinela es de capi-tal importancia, ya que no sólo permiteestadificar, sino que además identificagrupos de poblaciones especiales. Estosprocedimientos deben solicitarse enpacientes cuyos melanomas están com-prendidos entre 1 y 4 mm de espesor deBreslow. Excepciones: a) casos conmenos de 1 mm, cuando el Clark es IV -V o el melanoma primario es ulcerado oes de 0,75 a 1 mm en una personajoven; b) Cuando el Breslow es mayorde 4 mm se considera que las metásta-sis ya se desarrollaron, sin embargo enpacientes asintomáticos tiene utilidadjunto con los diagnósticos por imágenesde alta resolución; c) Otra indicacióndel estudio del ganglio centinela estaríadada por melanomas finos con marca-do fenómeno de regresión histopatoló-gico o en melanoma desmoplásico-neu-rotropo.

8 Es indispensable integrar equiposmédicos multidisciplinarios. Confirmadala presencia de metástasis, estos equiposdebe ser conducidos por el oncólogo.

Prof. Dr. Mario A. Marini*, Dr. Mariano G. Marini**,Prof. Dr. Miguel A. Allevato***

* PROF. TITULAR DE DERMATOLOGÍA, UBA. JEFE DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITALBRITÁNICO DE BUENOS AIRES.

** MÉDICO DE LA CARRERA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN DERMATOLOGÍA, UBA (SEDE HOSPITALBRITÁNICO DE BUENOS AIRES),

*** PROF. ADJUNTO DE DERMATOLOGÍA. JEFE DIVISIÓN DERMATOLOGÍA. HOSPITAL DE CLÍNICAS"JOSÉ DE SAN MARTÍN". UBA.

Algoritmo integraldel melanoma - 2006

* Presentado en las XV Jornadas de Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas y estéticas (Buenos Aires, abril 2006)

*

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SOSPECHA CLÍNICA DE ENFERMEDAD PRIMARIA

DERMATOSCOPÍAMejora el diagnóstico

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

BIOPSIA ESCISIONAL(preferible)

2 mm de margen

BIOPSIA(s) ESCISIONAL(es)>2 cm - desfigurante...

no afeitado

FINOS

MM“in situ”

1,0 -4,0 mm

0,5 cmmargen

1,0 cmmargen

1,0 cmmargen

2,0 cmmargen

≥ 2,0 cmmargen

>4,0 mm ≤ 1 mmespesor

≤ 1 mm≥ Clarck IVUlcerado

Joven (>0.75-1)

regresión,desmoplásiconeurotropo

• Sangre (LDH-FAL)• Orina• Rx tórax• Ecografía

• INF alfa2b• Protocolos

ESTUDIOSBÁSICOS

IMÁGENES- TAC- RM- Centellografía

MAPEO LINFÁTICOBIOPSIA GANGLIO

CENTINELA

ESTUDIOSBÁSICOS

TRATAMIENTOADYUVANTE

REESTADIFICACIÓN(exámenes)

VACIAMIENTOGANGLIONAR

Nuevos estudios:- PET- TAC guiada- Confirmación HP

TRATAMIENTO• Quirúrgico• Radioterapia• Aislamiento. Perfusión

con hipertermia• Sistémicos• Protocolos

TRAT. SISTÉMICO• Inmunoquimioterapia• Radioterapia• Protocolos

SOSPECHAMETÁSTASIS

VISCERAL

ASPIRACIÓNAGUJA FINA

SOSPECHAENFERMEDADGANGLIONAR

estadifica

(micrometástasis)

estadificaidentifica poblaciones

Biopsiaquirúrgica

evitacirugíasagresivas

--

-

-

+

+

+

+

CONTROLES

CONTROLES

• Clínico• Laboratorio: LDH - FAL• Diagnóstico por imágenes:

- Pulmón TAC-PET- Hígado TAC-RM (Ecog-PET)- SNC RM (TAC)- Ganglios Ecog (PET)- Huesos Cent. -RM (TAC-FAL)- Tej. bland. abd. PET (TAC)- Gang. cerv. y axil. TAC tórax- Gang. inguinales TAC pelvis- Diseminación PET (LDH)

GRUESOS

+

CONTROLES

CONTROLES

CONTROLES

METÁSTASIS

MTS LIMITADA O SOLITARIA MTS DISEMINADA

1

2 3

4

6

45 7

6

6

6

8

Algoritmo integraldel melanoma

Cuadro I