Diagnóstico y Clasificación de DM y condiciones asociadas

8/19/2019 Diagnóstico y Clasificación de DM y condiciones asociadas

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Dr. Juan Patricio ValderasDepartamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo

Facultad de Medicina

Pontificia Universidad Católica de Chile


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Introducción1. Clasificación etiológica

2. Exámenes empleados3. Criterios diagnósticos:

i. Diabetes

ii. Diabetes Gestacionaliii. Pre-Diabetesiv. Síndrome Metabólico

v. Insulinoresistenciavi. Hipoglicemia


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Guías de la Asociación

Americana de Diabetes 2012

http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S64.full


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I. Diabetes tipo 1( por destrucción de la celula , usualmentellevando a una deficiencia absoluta de insulina).

A. Mediada por inmunidad

B. IdiopáticaII. Diabetes tipo 2 ( puede ir desde el predominio de la

insulinorresistencia con deficiencia insulina relativa, a predominio

de defecto secretor con insulinorresistencia)

Clasificación de Etiológica

de Diabetes


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III. Otros tipos de Diabetes

A. Defectos genéticos en la función de la célula (MODY 1 a MODY 6;

mutaciones del DNA mitocondrial)B. Defectos genéticos de la acción de la insulina (leprechaunismo)

C. Enfermedades del páncreas exocrino (trauma, cirugía,hemocromatosis)

D. Endocrinopatías ( Cushing, acromegalia)E. Inducida por drogas o químicos ( corticoides, antineoplásicos,neurolépticos)

F. Infecciones (rubeola congénita, virus hepatitis C)

G. Formas inusuales de diabetes inducida por inmunidad ( anticuerposanti receptor de insulina)

H. Otros síndromes genéticos asociados a Diabetes (Prader- Willi,Turner)

IV. Diabetes Gestacional


de Diabetes


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DM

tipo 2

DM tipo 1 MODY, DNA

mitocondrial

LADA

Prevalencia 5-10% 80 % 2% 10%

Historia familiar ++ + +++ +

Tendencia cetoacidosis + +++ + ++

Respuesta metformina +++ - + +

Respuesta sulfonilureas ++ - +++ +

Edad diagnóstico 15-65 2-25 8-25* 25-90

Condiciones asociadas NASH,SOP,acantosis,DLP

Graves, celiaca,

Hashimoto,Addison, vitiligo

Miopatia,

sordera,acidosis lactica

Graves, celiaca,

Hashimoto,Addison,vitiligo

Confirmación diagnostica Clínica AnticuerposICA;, GAD, IA2

Estudiogenétcico

AnticuerposICA o GAD


de Diabetes


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o Péptido C:o la falla de célula puede ser reversible. Un valor bajo debe ser

cuidadosamente interpretado.

o Cetosis:o cerca de un 30% de los cuadros de cetoacidosis corresponden a DM2.

o Obesidad no constituye hoy un rasgo característico.

o MODYo Paciente con DM1 de mas de 3 años con péptido C detectable

o DM2 diagnosticado antes de los 30 años

o LADA: 2 de 5 rasgos clínicos alta sospecha:o Edad < 50

o BMI < 25

o Síntomas agudos

o Historia personal de enfermedad autoinmune

o Historia familiar de enfermedad autoinmune


de Diabetes


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Glicemia: ayuno, postprandial, post carga

Insulinemia: ayuno, postcarga

HOMA

Glicemia capilar (hemoglucotest)

Hemoglobina glicosilada A1c

Exámenes utilizados


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Ingestión de 75 gramos de glucosa diluidos en 300 (250) ml de agua con

o sin sabor, a temperatura ambiente, en un período no mayor de cinco

minutos. Muestras a los 0 y 120 minutos (± 5 minutos)

Glicemia: 1 tubo de sangre con fluoruro de sodio (tapa gris)

Debe ser centrifugada rápidamente para separar el plasma (el fluoruro deNa no alcanza a penetrar las células para inhibir la glicolisis totalmente).

Más de 1-4 hora a T°ambiente puede disminuir 3 a 10 mg

Las muestras intermediadas no son recomendadas o no deben llamarsePTGO.

No incluye la toma de muestras de insulinemia.

ALAD, ADA, OMS

Prueba de Tolerancia

a la Glucosa Oral (PTGO)


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Ayuno de ocho a 14 horas, (se puede tomar agua)

a) Evitar restricciones en la dieta durante los tres días precedentes

(consumo mínimo de 150 gramos de hidratos de carbono al día).

b) La evidencia actual sugiere que es conveniente consumir la noche

anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50

g)c) Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días

precedentes

d) Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar.e) Es preferible que no tenga una infección u otra enfermedad

intercurrente. De lo contrario, debe quedar consignada en el informe de la

prueba

Condiciones de realización


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Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los

valores de la glicemia mínimo 12 horas previas a la realización de la

prueba .De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la

prueba.

En niños la PTGO rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga deglucosa se calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en

total.

Condiciones de realización


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Producto de Amadori ( combinación de glucosa con residuos

aminoacidicos de la Hb) Índice de control glicémico, predictor de complicaciones crónicas

Recientemente método de diagnostico ADA 2009

Estable a T°ambiente No requiere ayuno, preparación ni condiciones especiales

Se recomienda certificación y estandarización

Condiciones asociadas a alto recambio de globulos rojos afecta suresultado (anemia, transfusiones , I renal o hepatica, triterapia HIV)

Hemoglobina Glicosila A1c


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Criterios diagnósticos

de Diabetes1. HbA1c 6,5 %. Test debe ser hecho en laboratorio certificado y

estandarizado según el test de DCCT. *2. Glicemia de ayuno (mayor de 8 horas) 126 mg/dL.

3. Glicemia a las 2 horas post sobrecarga de glucosa oral ( 75 gr.)

200 mg/ dL.

4. En pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemias (poliuria,

polidipsia, baja de peso inexplicada) o crisis hiperglicemica con

glicemia casual mayor de 200 mg/dL.

En ausencia de hiperglicemia inequívoca, criterios 1,2 y 3 deben

ser repetidos

* Solo ADA


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Diabetes Gestacional Cualquier alteración de la glicemias diagnosticada durante el

embarazo (II y III trimestre) TTGO (0, 1 y 2 horas) con 75 gramos de glucosa a las 24-28

semanas de gestación en mujeres sin DM diagnosticada

previamente.

Ayuno 1 hora 2horas

Minsal 105 140

Ada 2010 95 180 155

Ada 2012 92 180 153


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Hb Glicosilada en el

Diagnóstico de Diabetes

Desde 2009 distintas organizaciones han recomendado el uso de

HbA1c para el diagnostico de DM y pre DM

HbA1c > 6,5 %, agrega un 30% de pacientes con DM pero glicemias

en ayunas < 126 mg/dl.

HbA1c 5,7 a 6.4% : pre diabetes , riesgo hasta 20% de desarrollar

DM en 5 años.

Esto último es una riesgo continuo desde 5%, pero con 6% se

recomienda intervención.

Se requiere estandarización y certificación del método.


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HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1cHEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c


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Diagnóstico de Pre-Diabetes

omité de expertos reconoce la existencia de grupos intermedios de

sujetos que denomina pre-diabéticos:

IFG o glicemia de ayuno alterada= 100-125 mg/dl

IGT o Intolerancia a la glucosa= glicemia 2 horas post-carga

140-199 mg/dl.


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Definiciones

OMS 1999

DM-GAA-IG-IR +2:

ØObesidadvIMC > 30 óvÍndice Cintura Cadera:

> 0,9 H> 0,85 M

ØTG 150 mg/dlØ C-HDL < 35 mg/dl H

< 39 mg/dl MØHTA 140/90 o en ttoØMicroalbuminuria/creat

Ø30 mg/g

ATP III 2004

Al menos 3 de:

ØPerimetro de cinturav>102 cm Hv> 88 cm M

ØTG 150 mg/dlØC-HDL

v< 40 mg/dl Hv< 50 mg/dl M

ØHTA 130/85 o en ttoØGAA 100 mg/dl o en tto

IDF 2005

ØObesidad central(según raza) + 2 :

vEuropa: 94/80vSudasia: 90/80vJapon:85/90vAfrica:94/80vCentro-sudamerica: 90/80

ØTG 150 mg/dlØHDL < 40 H

< 50 MØHTA 130/85 o en ttoØGAA 100 mg/dl o e tto


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Insulinorresistencia

isminución de la función biológica de la insulina caracterizada por

requerir un alto nivel de insulina plasmática para mantener la

homeostasis metabólica.

Patogenia de enfermedades como diabetes mellitus tipo 2,enfermedad coronaria y hipertensión arterial.

oncepto fisiológico (embarazo, pubertad) y fisiopatológico y no una

enfermedad.

o es lo mismo que síndrome metabólico o de insulino-resistencia

(Reaven).


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o “Gold standard”: Clampeuglicémico hiperinsulinémico

o A mayor aporte exógeno de

glucosa mayor sensibilidad.

o Impracticable rutinariamente

o Otros test ev: TTGEV (modelominimo), TTI.

o Orales (TTGO): Matsuda,

Stumvoll, Celerom.o En ayunas: insulinemia ayuno,

QUICKI, HOMA,

Determinación de Insulinorresistencia


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Test de Tolerancia a la Glucosa Oral

con Insulinemias

uestras a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos con 75 gr de glucosa

uestras de insulinemias (1 por tiempo, rubo rojo, sin

anticoagulante)

e pueden calcular índices de insulinosensibilidad e

insulinosecreción

equiere el establecimiento de valores normales

l valor de insulinemia post carga mayor de 60 uU/ml no es


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1st PHestOGTT

2ndPHestOGTT

SecrHOMA ins30 ins30/

Glu30

ins30/

Glu30

AUCIns/

AUCGlu1st PH(clamp)

0.78 0.78 0.57 0.66 0.25 0.25 0.71

2nd PH(clamp)

0.79 0.79 0.62 0.59 0.22 0.22 0.73

MCR estOGTT

ISI e s tOGTT

IRHOMA 1 /IRHOMA ISI Cederho m ISI(comp)Matsuda

I n s120

MCR(clamp)

0.80 0.79 -0.56 0.58 0.58 0.66 -0.62

ISI (clamp) 0.79 0.79 -0.59 0.59 0.6 0.66 ‘.62

Indices for insulin sensitivity:

HOMA-IR= (Fasting glucose x Fasting Insulin)/405

ISI comp (Matsuda Index) = 10,000/([ (G0xI0)x(GmeanxImean) ]

Indices for insulin secretion:

Increase I30 = I30-I0

1st Phase Ins secretion =1,283 + 1,829 x Ins30 – 138,7 x Gluc30 + 3,772 x Ins0

Stumvoll et al, Diabetes Care 239:295–301, 2000.


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HOMEOSTATIC MODEL ASSESSMENTHOMA

3 muestras separadas por 5 minutos para insulina.

Pulsatibilidad de la secreción de insulina

Radioinmunoanálisis (RIA), Inmunoradiometria (IRMA)

Inmunoenzitometria(EIMA), Inmuno-fluorimetria (IFMA)

Baja estabilidad de plasma de insulina Especificidad alterada por detección de proinsulina.

RIA original y más específico.

La medición de una muestra buena correlación con 3 en estudios

poblacionales (r= 0.099, P< 0.0001)

Mala individualmente : CV sube de 5.8% a 10.3%.

Wallace, Levy, Matthews. Use and abuse of HOMA modeling. Diab Care 2004: 27: 1487-95

Homeostatic Model Assesment

(HOMA)


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Acosta et al. Rev Med Chile 2002; 130:1227-31

Matthews et al.: 1,21 a 1,41 en

normales, 2.61 a 2.89 en IR.

Otros estudios IR > 2,1m 2,7 y3,8.

Estudio UC: 2,6 (1 SD)

En la practica se hace el cálculocon una sola determinación de

insulina.

Se puede dar información sobre

secreción de insulina con HOMA- o HOMA 2.

En pacientes con insulina o

secretagogos no esta validado

HOMA-IR


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Como se determina el valor normal: 1 o 2 DS del promedio, quintil o

percentil más alto de determinada población.

Ideal: el valor que mejor predice determinado riesgo o patología(Dislipidemia, HTA, DM).

Insulinemia en ayunas y HOMA.

Monzillo, Hamdy . Nut Rev 2003; 61:397.

Valor normal anormal de

Insulinorresistencia


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2.321 sujetos (2.138 no diabéticos) estudiados con clamp en 17países europeos (EGIR), San Antonio Study, Pima study.

Se estableció punto de corte < 28 umol/min x kg masa magra.

HOMA > 4.65 (insulinemia > 20.7 uU/ml)

IMC > 28.9

HOMA > 3.6 (insulinemia > 16.3) e IMC > 27.5

Diabetes 54:333–339, 2005


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DIABETESTIPO 2

HIPERTENSIONARTERIAL

DISLIPIDEMIA

ATEROGENICA

ARTEROESCLEROSIS

HIGADO GRASOCANCER

ACANTOSISNIGRICANS SINDROME OVARIO

POLIQUISTICO

INSULINO-RESISTENCIAHIPERINSULINEMIA

Insulinoresistencia:

Diagnóstico Clínico


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Distintas series han demostrado que entre un 12,5% a un 50%de sujetos asintomáticos tiene glicemias inferiores a 50mg/dl

en el TTGO.

No existe correlación en pacientes sintomáticos entre la

glicemia durante el episodio con la de durante le TTGO Palardy et al. NEJM 1989; 321:1421-1425

• El test con glucosa o con comida prolongado se emplea para elestudio

Hipoglicemia


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Menor de 50 mg/dl asociada a síntomas neuroglucopénicos

Menor de 40 mg/dl sin síntomas Clasificación para diabéticos (ADA);

Severa (con o sin documentación)

El individuo no es capaz de tratarse por si solo. Requiere hospitalización, glucosa ev o glucagón.

Sintomática documentadas: < 70 mg/dl.

Probable no documentada Hipoglicemia asintomática:< 70 mg/dl

Relativa: síntomas con > 70 mg/dl)

Hipoglicemia: definición


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Determinación en sangre total.

11 % mas baja que en plasma Multiplicar glicemias capilar por 1.11

Los estudio comparativos muestran diferencias que van del 6 al 30 %

Aumento bajo 55 (4 a 9 mg/dl/) y sobre 250 mg/dl ( 4 a 20 mg) Voulgari, Tentolourius. Diabetes Technol Ther. 2011 Jul;13(7):723-30.

Debe tener < 20 % con glicemia o 15 mg/dl < 100 mg/dl y 10% sobre 100

mg/dl

Roche performa y Optium xceed < 6% y hasta 14 mg/dl (Florkowski et al.Ann Clin Biochem 2009; 46:302-5)

Glicemia Capilar, Intersticial o

Sangre total (HGT)


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Persona asintomática, sin comorbilidades asociadas y HOMA >

2.6 esta sana.

Los antecedentes familiares de DM2 y el IMC son más

importantes.

Muchas pacientes inician tratamiento antes del diagnóstico de

DM2

Dificultades diagnósticas:

Ejemplo paciente con HbA1c > 6.5 en tto. farmacológico

tiene DM.

Paciente con HbA1c < 6,5 y tto. que hacer para establecer el

diagnóstico?

Controversias


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Muchas gracias


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Dr. Juan Patricio ValderasDepartamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo

Facultad de MedicinaPontificia Universidad Católica de Chile

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