Diagnostico y Evaluacion Psiquiatrica

Diagnstico y evaluacin psiquitrica

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur 1 Universidad de Chile


Introduccin La evaluacin psiquitrica es el proceso por el que se

establece un diagnstico de enfermedad o trastorno mental y se planifica una intervencin. Para eso es necesario pesquisar los sntomas que presente la persona que consulta y los factores que contribuyen a su aparicin y mantencin, los que podramos clasificar someramente en psicolgicos, sociales y somticos. La evaluacin normalmente tiene la forma de una entrevista semi-estructurada con un paciente (y, de ser necesario, con los familiares o amigos cercanos que estn disponibles). An cuando el resultado de una evaluacin es normalmente un diagnstico y un plan de intervencin teraputica, a veces tambin puede indicar simplemente la necesidad de mayor evaluacin. Por ejemplo, una nueva entrevista, exmenes de laboratorio, una visita domiciliaria, pruebas psicolgicas o, incluso, un perodo de observacin en rgimen hospitalario.

La evaluacin psiquitrica tiene que responder cinco cuestiones cruciales sobre la condicin del consultante:

Sufre el consultante una enfermedad o trastorno mental, y si es as, cul es el diagnstico? es decir, lo que el paciente sufre es una enfermedad o un problema de otra naturaleza?

Cul es la gravedad de ese trastorno, y en particular existen riesgos que deriven de este? por ejemplo, riesgos de auto o heteroagresin.

Qu factores pueden ser causa del trastorno? factores predisponentes, precipitantes y de mantencin. Es decir, porqu esta persona en particular est enferma en este preciso instante?

Cul es el plan de manejo ms adecuado? Cul es el ms probable pronstico a corto, mediano

y largo plazo? Adicionalmente, existen otros objetivos secundarios: El desarrollo de una buena relacin con el paciente.

Esto es teraputico por s mismo, y har que el paciente acepte de mejor modo la ayuda.

Maximizar los beneficios teraputicos de la entrevista de evaluacin. Por ejemplo, al motivar al paciente a contar lo que le ocurre; al clarificar la naturaleza de su problema; y al proporcionarle alguna esperanza realista sobre la

posibilidad de ayuda (esto en psiquiatra se llama devolucin).

Tabla 1. Objetivos centrales de una evaluacin psiquitrica

Establecer un diagnstico Evaluar su severidad y riesgo Evaluar las causas Establecer el plan de manejo Estimar un pronstico

Cualquier profesional de la salud debiera tener un

conocimiento bsico de las tcnicas que se usan para identificar y evaluar personas que puedan tener un trastorno mental. Hay que recordar nada ms que hasta un 90% de los pacientes mentales son manejados por equipos de salud de atencin primaria, y podran nunca ver a un psiquiatra. De modo similar, los pacientes hospitalizados por trastornos somticos, pero que tambin tienen algn trastorno mental, no siempre requieren ser vistos por un psiquiatra.

En consecuencia, un amplio rango de trabajadores de la salud, en especial mdicos y enfermeras tanto en el hospital como en atencin primaria, debieran estar familiarizados con tcnicas bsicas de evaluacin mental. Esto les permitira mantenerse alerta para detectar un trastorno mental, manejar mejor el problema, y tomar decisiones apropiadas en relacin a solicitar evaluacin o ayuda ms especializada.

Es diferente una evaluacin psiquitrica de una evaluacin mdica somtica?

Hay tres aspectos principales en que la evaluacin psiquitrica difiere de la somtica:

1. Las entrevistas tienden a ser ms largas. Esto es porque el diagnstico psiquitrico raramente depende de un simple examen de laboratorio. Por el contrario, depende de una laboriosa toma de datos cuidadosamente definidos, y el diagnstico slo viene a hacerse luego de encontrar ciertas combinaciones de hechos (el proceso diagnstico).

2. Los antecedentes que entregan otros informantes son muy valiosos, porque muchos hechos de la enfermedad



psiquitrica pueden estar distorsionados o an omitidos en el recuento inevitablemente subjetivo del paciente. Por ejemplo, la relevancia de ciertos eventos estresantes recientes, la contribucin de algunas caractersticas personales de larga data, o un progresivo deterioro del funcionamiento que no ha sido advertido por el paciente.

3. Los pacientes se sienten particularmente vulnerables. Muchos pacientes se sienten menoscabados por el puro hecho de solicitar ayuda psiquitrica una situacin que raramente se da en la medicina somtica. Adems, durante la evaluacin se espera que el paciente relate pensamientos y sentimientos difciles y estresantes, de los que tal vez por primera vez est hablando. Por todo esto es importante que el paciente sienta que puede confiar en el entrevistador. Un modo brusco o indiferente puede ser particularmente daino, dado que puede traer como consecuencia el ocultamiento de importante informacin clnica, adems de dificultar el compromiso del paciente en su tratamiento.

Para poder realizar una evaluacin psiquitrica, se requiere tener un conocimiento adecuado tanto de la nosologa psiquitrica como de los mtodos de evaluacin psiquitricos, y desarrollar habilidades en el uso de estos mtodos.

Mtodos de evaluacin psiquitrica La evaluacin psiquitrica involucra obtener una

detallada anamnesis, un examen del estado fsico y mental del paciente, y la planificacin de futuras investigaciones cuando sea apropiado.

La anamnesis psiquitrica La obtencin de la anamnesis es central para cualquier

evaluacin psiquitrica. La anamnesis genera informacin esencial al proceso de formulacin diagnstica; y constituye un medio para el mutuo conocimiento entre el paciente y el entrevistador. Esto es importante no slo para permitir que el paciente revele sus ms ocultos sentimientos y pensamientos, sino tambin para obtener su cooperacin en cualquier ayuda o tratamiento que se le indique.

Estructura de la anamnesis psiquitrica La informacin de la anamnesis del paciente se recoge

sistemticamente bajo un cierto nmero de acpites similares a los usados en medicina somtica. Estn detallados en la Pauta Gua de Entrevista Psiquitrica Semiestructurada junto a notas explicativas sobre la importancia de cada acpite. Los acpites tambin sirven como tiles ayuda memoria, para asegurarse que reas de investigacin importantes no se han pasado por alto.

El orden en que se recoge la informacin Aunque podran conducir al paciente en su entrega de

informacin en el orden en que se presenta en la Pauta, se requiere flexibilidad dado que el paciente puede necesitar hacer un relato de la informacin a su manera. Naturalmente que no pueden ceirse de modo rgido a la estructura de la entrevista a cualquier precio; esto mostrara

falta de sensibilidad y podra colocar en peligro la relacin con el paciente.

Sin embargo, la informacin tiene que ser registrada de un modo claro, organizada de modo cronolgico, dado que los registros son importantes medios de comunicacin con otros profesionales.

Calidad de la informacin obtenida Es importante que la informacin obtenida durante la

anamnesis sea tan precisa y amplia como sea posible. Informacin poco confiable u omisiones pueden influir en el diagnstico y en las decisiones. Por este motivo, all donde sea posible se entrevistarn familiares y amigos cercanos. Adicionalmente, los contactos con otros profesionales involucrados en el caso, la obtencin de fichas clnicas o incluso (con la autorizacin del paciente) la obtencin de informacin desde el trabajo, todos son recursos que pueden ayudar a realizar una completa evaluacin.

Entrevistas breves para descartar la existencia de un trastorno psiquitrico

Un parte muy importante de los pacientes que consultan en la atencin primaria por molestias fsicas, tienen adems sntomas psquicos suficientemente relevantes como para realizar un diagnstico psiquitrico de cierta gravedad. Sin embargo, por muy distintas razones estos pacientes pueden no revelar sus molestias psquicas, y el mdico no sospecharlas, perdindose una valiosa oportunidad de intervenir de modo positivo para la salud del paciente, de su grupo familiar, y de la propia dinmica de la atencin primaria, dado que estos pacientes no detectados ni tratados tienden a recurrir una y otra vez a la consulta primaria por muy diversas molestias, con una sensacin de permanente insatisfaccin y de frustracin para el equipo de salud. En consecuencia, en cualquier entrevista mdica debe buscarse de regla la sintomatologa psquica con un cuestionario breve y dirigido a su pesquisa. Una evaluacin breve debera incluir temas como: Bienestar: cansancio, irritabilidad, mala concentracin, problemas de sueo y sentirse bajo presin. Ansiedad: tensin, sudoracin, palpitaciones, preocupaciones mantenidas. Depresin: desnimo persistente, decaimiento, desinters, falta de fuerzas y desesperanza. Memoria: dificultad para recordar hechos recientes o antiguos; se puede realizar una breve prueba de memoria. Alcohol y drogas: registrar consumo de alcohol, evaluar con escala EBBA

En cualquiera de estos casos donde haya respuestas positivas, se debe ahondar el tema o programar una nueva entrevista hasta verificar si efectivamente se trata de una patologa mental.

El examen mental El propsito del examen mental es detectar hechos

anormales en la conducta y estado mental del paciente al



momento de la evaluacin. Si se encuentran hechos anormales, esta informacin contribuye al proceso de diagnstico. El examen mental no hace el diagnstico. Slo contribuye a l.

El examen consiste en observaciones sistemticas del paciente durante la entrevista, junto a preguntas especficas sobre varios aspectos de su pensamiento, sentimientos, percepciones y funciones cognitivas.

Estas reas especficas de investigacin usualmente son realizadas luego de concluida la anamnesis, dado que para entonces el paciente estar ms familiarizado con el entrevistador.

All donde el paciente tenga carencias que hagan difcil la entrevista, tales como problemas serios de memoria, orientacin, o concentracin, estas deben evaluarse prioritariamente, dado que estas carencias influenciarn el modo en que se lleve a cabo la evaluacin.

Aunque el examen mental est diseado principalmente para detectar sntomas anormales, tales como delirios o alucinaciones, tambin se pueden hacer observaciones sobre anormalidades psicodinmicas. Por ejemplo, una negacin de sentirse impactado por un duelo reciente; o una tendencia a responsabilizar a otros por lo que le pase a uno mismo. Tales observaciones pueden reflejar rasgos de personalidad de toda una vida, o pueden ser el resultado temporal de una situacin estresante o un trastorno psiquitrico.

Observaciones psicodinmicas tambin son importantes cuando se entrevista una familia, o una pareja. El modo en que interacta la familia o la pareja durante la entrevista puede entregar importantes claves tanto para los factores que han contribuido al problema (como en el caso de los familiares extremadamente crticos de un paciente con una recada esquizofrnica) como para el tipo de ayuda que se les puede ofrecer.

Estructura del examen mental Las observaciones se agrupan en siete categoras

amplias, y estn resumidas en la Pauta Gua junto a notas explicativas.

Tal como en la anamnesis, no siempre se puede examinar los hechos clnicos en el orden estructurado en la Pauta. Sin embargo, siempre se les debe registrar de esa manera.

Tres puntos ms merecen consideracin especial: 1 Establecer las caractersticas individuales de cada

sntoma con la mayor precisin posible. Esto puede ser de crtica importancia diagnstica. En la prctica, esto significa solicitarle al paciente que describa cada sntoma o hecho en detalle. Debe evitarse colocar palabras en boca del paciente y all donde sea posible, debe registrarse las propias palabras del paciente. La entrevista debe profundizar cada detalle hasta que el entrevistador quede satisfecho de haber entendido de manera clara las caractersticas de cada sntoma. La bsqueda de estos detalles naturalmente debe guiarse por las caractersticas de los sntomas (por ejemplo, las caractersticas de un delirio o de un pensamiento obsesivo), por lo que se requiere un

conocimiento previo adecuado de esas caractersticas. A veces sirve tener a mano un glosario de trminos psiquitricos. El tiempo utilizado en establecer la presencia y carcter de sntomas individuales, raramente es tiempo perdido. Esto es particularmente cierto en los sntomas ms inusuales tales como pensamientos obsesivos o ideas de autorreferencia.

2 Hacer un seguimiento de claves tempranas o signos de cuidado. Por ejemplo, si existe una historia familiar de suicidios, asegrense de establecer si el paciente ha tenido pensamientos suicidas y de qu profundidad son. O, si un familiar ha observado que el paciente se ha vuelto progresivamente olvidadizo, asegrense de examinar el dficit cognitivo.

3 Dado que el examen mental se focaliza en el aqu y ahora, puede alterarse en breves perodos de tiempo. Ms an, los exmenes seriados son una importante parte de la evaluacin del progreso. Deben por lo tanto ser cuidadosos en distinguir entre hechos prximos y actuales.

El examen fsico Un examen fsico debiera realizarse donde est

indicado, y esto es particularmente importante en las siguientes circunstancias:

1 Cuando estn presentes sntomas fsicos, como prdida de peso o dolor.

2 Cuando el sindrome psiquitrico es atpico, por ejemplo, primer episodio depresivo en una mujer ya madura sin eventos precipitantes obvios.

3 Cuando el paciente tiene una historia de trastornos fsicos potencialmente relevantes, por ejemplo una historia de trastorno endocrino, o un tratamiento de cncer.

4 Cuando la naturaleza de los hechos psicolgicos sugiere una causa fsica subyacente, como por ejemplo en el caso de una disminucin progresiva de la memoria, amnesia o alucinaciones visuales floridas.

Otros mtodos de evaluacin Para completar una evaluacin psiquitrica, pueden

requerirse ms investigaciones tal como se indica:

Exmenes de laboratorio o exmenes fsicos especiales En psiquiatra los exmenes de laboratorio ms

relevantes son las pruebas tiroideas, dada la similitud de sintomatologa entre el hipotiroidismo y la depresin. Tambin es posible solicitar exmenes generales como el hemograma, pruebas de funcin hepticas, e incluso serologa para la sfilis. Los exmenes fsicos especiales ms relevantes son las radiografas, EEG, TAC o RNM cerebral. Pruebas para anticuerpos VIH pueden a veces indicarse.

Evaluacin no mdica: por un trabajador social, psiclogo o terapeuta ocupacional.

Un trabajador social puede obtener valiosa informacin de fondo, por lo general con visitas a la casa del paciente. Si hay factores sociales tales como el aislamiento o las deudas que hayan influido en el desarrollo



de la enfermedad, la intervencin del trabajador social puede considerarse como parte del plan de tratamiento.

Un psiclogo clnico puede proporcionar una detallada evaluacin de las funciones cognitivas del paciente, por ejemplo, si los dficit cognitivos sugieren patologa cerebral generalizada o focal. Adicionalmente, un psiclogo clnico proporciona un amplio rango de terapias conductuales y tcnicas de adaptacin; por ejemplo, terapia de exposicin en la agorafobia, entrenamiento social para personas con problemas crnicos de habilidades sociales, y entrenamiento en el manejo de la ansiedad y del estrs para aquellos con problemas de este tipo.

Un terapeuta ocupacional es capaz de evaluar las habilidades laborales, de auto-cuidado y de vida en general de un paciente, ya sea en una visita domiciliaria o durante la estada en hospital. Esta forma de evaluacin es particularmente til para pacientes con problemas de salud mental crnicos, y para aquellos en etapa de recuperacin de un episodio agudo.

Evaluacin conductual o mental continua Puede ser realizada durante la permanencia en un

hospital diurno o, como alternativa, durante una corta estada hospitalaria. Podra utilizarse en caso de que se requiera mayor informacin sobre los sntomas, nivel de funcionamiento o factores de riesgo potencial de un paciente que la posible de obtener durante una entrevista; o tambin si una serie de exmenes especiales deben ser completados rpidamente. Por ltimo, para la evaluacin de riesgo suicida o de peligrosidad.

Habilidades y actitudes necesarias para la evaluacin psiquitrica

Los mtodos descritos constituyen un sistema de obtencin de informacin. Pero tan slo les dicen qu hacer. Cmo obtener la informacin, y qu hacer con ella depende en primer lugar de las habilidades de entrevista y de diagnstico, y en segundo trmino, de la actitud mental con la que se aproximen a sus pacientes y sus problemas.

Trataremos ahora cada una de estas reas. Deben tener presente, sin embargo, que las habilidades y las actitudes slo se adquieren por experiencia directa, con entrenamiento apropiado, supervisin y discusin de casos.

Habilidades de entrevista Todos los trabajadores de salud que vean pacientes

necesitan buenas habilidades de entrevista, y esto es particularmente importante para aquellos que vean pacientes con problemas de salud mental. En relacin a la evaluacin psiquitrica, estas habilidades se requieren para lo siguiente:

Construir una buena relacin con el paciente Manejar la entrevista de evaluacin como un todo Obtener informacin importante para el proceso

diagnstico Para aprender habilidades de entrevista, primero tienen

que entender en qu consisten estas y tan pronto como sea posible comenzar a observar evaluaciones de entrevistadores experimentados. Esto les dar la

oportunidad de observar sus tcnicas. Entonces podrn empezar a realizar sus propias entrevistas, con la evaluacin permanente de un supervisor. Esta evaluacin puede obtenerse ya sea conversando sobre la entrevista realizada; observando en conjunto un video de la entrevista; re-actundola en un role-playing; o invitando al supervisor a que asista a una entrevista que vayan a realizar. En forma ideal debiera utilizarse una combinacin de estos mtodos, siendo la grabacin en video una ayuda poderosa en el aprendizaje.

Habilidades diagnsticas y de planificacin de acciones Las habilidades diagnsticas se necesitan para convertir

una masa de informacin sobre un paciente en un diagnstico racional y en un apropiado plan de accin.

Estas habilidades son difciles de definir, sin embargo, pero incluyen los siguientes tres elementos principales.

1 Elegir y categorizar informacin. El objetivo es vislumbrar patrones de hechos clnicos sugerentes de diagnsticos particulares, o etiologas.

2 Ponderar la importancia relativa de la informacin. El objetivo es evaluar la significancia de la informacin. Por ejemplo, ponderar la importancia relativa de factores causantes en la enfermedad del paciente; y la relevancia de ciertos sntomas.

Variables asociadas con deteccin de trastornos mentales comunes por mdicos generales

(R. Araya) Es frecuente que los trastornos mentales no sean reconocidos en la consulta mdica general. Sin embargo hay algunas caractersticas de la conducta de los mdicos que facilitan la deteccin de estos trastornos. Los mdicos ms efectivos muestran las siguientes caractersticas en la entrevista: 1. Al inicio de la entrevista

Buen contacto visual Clarifica la razn de la consulta No muestra gran urgencia ni da informacin tempranamente

2. Habilidades de entrevista generales Capta rpidamente los mensajes verbales y no verbales Puede interrumpir conversacin larga y manejarse con interrupciones No se entierra en la ficha u otros formularios Emite ruidos facilitatorios mientras escucha Realiza preguntas psiquitricas y sociales directas en el momento apropiado

3. Habilidades de los mdicos Al entregar informacin:

Entrega informacin explicativa Entrega informacin de manera negociada Entrega informacin de manera clara Verifica que la informacin fue entendida

Al prescribir medicamentos: Entrega el nombre de los medicamentos prescritos Explica posibles efectos adversos

Al dar instrucciones y consejos: Da instrucciones y consejos claramente Da instrucciones y consejos de manera negociada Verifica que las instrucciones y consejos fueron entendidos



3 Tomar decisiones. Las decisiones son por lo general el principal resultado de una evaluacin, e incluirn diagnsticos diferenciales y sus manejos.

En la prctica, las habilidades diagnsticas funcionan paralelamente con la recopilacin de informacin, y ambas comienzan en el momento de ver al paciente.

Estas dos actividades estn cercanamente relacionadas, cada una constantemente influenciando a la otra. Por ejemplo, la focalizacin de las preguntas estar influenciada por los diagnsticos que estn considerando; a su vez, una informacin novedosa puede hacerlos pensar en diagnsticos alternativos, o en otros factores causales.

Realizar un diagnstico sindromtico Una temprana tarea en la entrevista de evaluacin es

considerar un diagnstico diferencial provisorio. Al comienzo, este debe ser sobreinclusivo. Lo ms apropiado en esta etapa es el diagnstico sindromtico (ver Vidal, 2006). Un sndrome es una constelacin de sntomas que se dan casi siempre de la misma manera, pero que pueden corresponder a trastornos de base diferente. Por ejemplo, un sndrome depresivo puede corresponder a un episodio depresivo, pero podra ser parte de un cuadro obsesivo, una esquizofrenia o un duelo normal. Con el progreso de la entrevista y, sobre todo, con la evolucin del cuadro (y nuevas entrevistas), se llegar a una formulacin diagnstica ms precisa. Pero hay que recordar que se necesita siempre una actitud de apertura para acoger nuevos antecedentes y variar el diagnstico original.

Realizar un plan de manejo Hacia el trmino de la entrevista, cuando se ha

desarrollado una idea mucho ms clara del diagnstico y de los factores etiolgicos relevantes, hay que considerar un plan de manejo junto a una evaluacin del pronstico.

Un plan de manejo debiera considerar dos fundamentos principales. Primero, debiera ser orientado al problema. Segundo, debiera distinguir entre planes inmediatos y de ms largo plazo.

Un plan orientado al problema necesitar una lista de los problemas principales, tanto desde el punto de vista del paciente como del evaluador. Debe considerarse la duracin de cada problema, junto a cualquier plan de accin. Este registro puede as servir como resumen del manejo del paciente, y debiera ser puesto al da tanto como sea necesario.

Distinguir entre planes inmediatos y de largo plazo es igualmente relevante. Luego de una evaluacin, se requerir realizar algunas acciones de forma inmediata. Por ejemplo, ingresar al hospital un paciente con riesgo suicida. Otras acciones sern menos urgentes. Por ejemplo, planificar un tratamiento conductual, o un programa de rehabilitacin de largo alcance.

El pronstico de la enfermedad de un paciente nunca puede ser realizado con certeza. An as, ciertos factores pueden indicar un resultado ms probable, sea en el corto o largo plazo. Estos hechos pueden utilizarse para evaluar el pronstico de una enfermedad, y sern tiles tanto en el

manejo a largo plazo del paciente como en las indicaciones que se le entreguen tanto al paciente y a sus familiares.

La formulacin diagnstica El proceso diagnstico descrito recin puede resumirse

como formulacin diagnstica (ver El proceso diagnstico en psiquiatra).

Sus actitudes frente al paciente Las actitudes que se adopten frente al paciente y la tarea

de evaluacin son igualmente importantes, e influyen en la efectividad y calidad del trabajo. Tres actitudes son particularmente importantes.

1 ser empticos y aceptadores en su relacin con el paciente. La importancia de esto ya ha sido subrayada en la seccin de tcnicas de entrevista.

2 desarrollar una actitud de constante autoevaluacin, y estar preparados para observar su propia conducta y sentimientos en relacin al paciente o a las situaciones. Por ejemplo, si el paciente genera fuertes sentimientos en ustedes, sean de rabia, angustia, o sobreproteccin, es importante entender estos sentimientos y el modo en que pueden influenciar su conducta y toma de decisiones.

3 mantener una actitud de vigoroso cuestionamiento cientfico. Siempre estar preparados para preguntar porqu?, y continuamente evaluar y re-evaluar sus propias opiniones y decisiones, en particular en lo que concierne al diagnstico y manejo.

tica La tica tiene que ver principalmente con lo bueno y lo

malo de las acciones de una persona, en este caso el trabajador de salud. Las consideraciones ticas forman as parte integral de nuestras actitudes y conductas ante los pacientes. Su importancia queda de manifiesto en dos reas.

1 El relativo poder que tienen los trabajadores de salud sobre sus pacientes: el mdico, el psiclogo, o la enfermera que evala un paciente, est haciendo uso del privilegio de enjuiciar el estado mental de otra persona. Se encuentra as en una posicin de relativo poder sobre el paciente, y debe ser cuidadoso de no abusar de ste, por ejemplo, imponindole los propios valores. Este sera el caso si un mdico con ideas muy definidas sobre la sexualidad, las relaciones personales o la religin, buscara influir al paciente de acuerdo a estas ideas.

Adicionalmente, los mdicos, enfermeras y trabajadores sociales tienen un poder todava ms tangible, ese que est avalado socialmente, con el que pueden suspender los derechos de una persona y privarla de libertad.

2 El trabajador de salud recibe la confianza del paciente: la mayora de los pacientes tienden a depositar su confianza en los trabajadores de salud. Esto en parte es porque el mdico y la enfermera representan una tradicin de experticia y buena conducta, y en parte porque el paciente necesita depositar su confianza en alguien para ser ayudado. Cada profesional de salud construye sobre esta confianza con su conducta personal.

La confianza del paciente se manifiesta de diferentes formas, pero es ms obvia en su disposicin a revelar



informacin confidencial o sentimientos vulnerables, y en su disposicin a aceptar que los consejos se entregan de buena fe, y en su mejor inters.

Y esta confianza conlleva una considerable responsabilidad para el profesional.

Circunstancias de la evaluacin psiquitrica Cualquier evaluacin debe tomar en consideracin el

contexto en el que est ocurriendo. Este se puede dividir de modo til en las circunstancias que condujeron a la evaluacin, las circunstancias en las que la evaluacin es hecha, y las consecuencias de esta. Cada una de ellas ser expuesta en orden. Considerar todas estas circunstancias es importante si es que una evaluacin debe cumplir su propsito y tener un resultado efectivo.

Circunstancias que condujeron a la evaluacin Dos factores son importantes. En primer lugar, deben

tener conciencia de cmo fue que el paciente lleg a consultar. Vino por su voluntad o fue trado por amigos o familiares bien intencionados? Si estaba reluctante a venir, tendrn que poner especial atencin en motivarle para que participe en cualquier tratamiento que se le pueda ofrecer.

Ha venido en calidad de urgencia o se trata de una consulta de rutina? Claramente una evaluacin de urgencia es por lo general una respuesta a una conducta que se est deteriorando con rapidez o con riesgo elevado, y tendrn que responder de forma apropiada.

En segundo lugar, tienen que darse cuenta de cules son las expectativas que los dems tienen de la evaluacin. Por ejemplo, los familiares pueden encontrarse al borde de la paciencia y pueden exigir firmemente que ustedes indiquen la internacin del paciente. Por otro lado, un mdico que realiza una interconsulta a un especialista puede necesitar simplemente una opinin para continuar el tratamiento por s mismo. Todas estas expectativas pueden o no ser razonables, pero este no es el punto. A menos que se pregunten de modo expreso, los malentendidos que puedan traer van a afectar de modo negativo el manejo del paciente.

Circunstancias en que se realiza la evaluacin Dnde debiera ser realizada la evaluacin?

Las evaluaciones normalmente son realizadas en algn tipo de entorno mdico, como un centro de salud o un hospital, o en el hogar del paciente. En ocasiones pueden ser realizadas en una prisin o en cuarteles policiales.

La evaluacin del paciente en su hogar tiene una serie de ventajas, entre las que se cuentan la observacin de su conducta en su ambiente natural, la observacin de claves ambientales (como desorden, suciedad, colores o ambientaciones particulares), y la observacin de la dinmica familiar. Por estas razones, una visita domiciliaria a menudo es el mejor medio de establecer una evaluacin global.

Sin embargo, es en un entorno mdico donde se realiza la evaluacin con mayor frecuencia, por lo que hay que reconocer las limitaciones que este impone. Quines deben estar presentes en la evaluacin?

Una evaluacin combinada es a menudo muy til, y puede contribuir al manejo futuro. Por ejemplo, el mdico general y la enfermera comunitaria, el mdico general y el psiquiatra, o el psiquiatra y la asistente social pueden ver y evaluar en conjunto un paciente. En especial, cuando el paciente tiene una historia de violencia, o se encuentra extremadamente perturbado, en general no se le evala solo, sobre todo en su propio hogar.

Consecuencias de la evaluacin Comunicacin clara

El resultado de la evaluacin usualmente involucra una serie de decisiones, diagnsticos y planes futuros. Siempre hay que comunicarle esta informacin con claridad al paciente y a quienes se encuentran involucrados. Del mismo modo, siempre hay que asegurarse que todos entendieron perfectamente lo que se les dijo, junto a las consecuencias que traer.

All donde necesiten comunicarse con otras personas de forma rpida, hganlo por telfono o contacto personal, pero no olviden respaldarse con cartas cuando sea pertinente. Y por ltimo, hagan un registro claro de la evaluacin. Impacto en el paciente

Una entrevista de evaluacin puede tener un considerable impacto en el paciente. Aunque la mayora de los pacientes se sienten ms seguros al trmino de la evaluacin, a veces el resultado puede ser el aumento de los sentimientos penosos, o incluso una escalada de conductas disruptivas. Si este es el caso, necesitarn procedimientos especiales. Por ejemplo, asegurarse que alguien permanecer junto al paciente, o acordar un nuevo contacto en corto plazo. Cuidado con el prejuicio diagnstico subsecuente

No permitan que las ideas iniciales de la evaluacin prejuicien la posterior comprensin del paciente. Siempre estn preparados a desafiar y re-evaluar sus propias opiniones y planes.

Problemas comunes en la evaluacin psiquitrica El paciente rehsa ser visto

Revisen si existe alguna circunstancia en la que el paciente pudiera estar dispuesto a ser visto, por ejemplo en su casa o con un amigo o familiar. De la informacin disponible, consideren la presencia de algn factor de riesgo derivado de un trastorno mental, ya que si lo hay podran llegar a considerar la aplicacin de las disposiciones legales sobre internacin forzosa. El paciente no colabora

Esto puede deberse a varias razones; por ejemplo ansiedad, desnimo o ideas de persecucin. La anamnesis recogida de otros informantes puede ser crtica, as como el ganarse la confianza del paciente. Puede que necesiten ms



tiempo para completar la evaluacin, as como concentrarse en reas claves de informacin que tienen que conocer; por ejemplo una evaluacin de pensamientos suicidas. El paciente se aduea de la entrevista

Por lo general esto se debe a una verborrea que, a su vez, puede ser el resultado de la ansiedad que provoca la misma entrevista. Por eso, puede ser muy til reconocer cun ansioso est el paciente a propsito de esta. Una ntida declaracin al comienzo de la entrevista en relacin al tiempo del que se dispone, y en forma aproximada, cmo ser utilizado, puede ser tambin de gran ayuda. Si el paciente se distrae fcilmente en detalles, y ustedes desean abordar otras reas de inters, eviten pasar sobre l. Esto puede interpretarse como desinters o irritacin, y en la prctica puede empeorar las cosas. En cambio, es mejor reconocer la importancia de lo que el paciente est diciendo, y luego con firmeza recordarle que hay otras reas de inters que ustedes desean inspeccionar. El paciente exigente

Esto puede deberse a una variedad de causas que incluyen desinhibicin (como en la mana o en la intoxicacin por alcohol), una personalidad inmadura bajo condiciones de estrs, o la ansiedad de un familiar preocupado. Recuerden, un paciente demandante a menudo est inseguro y asustado, y es importante no mostrarse fro o rechazador ante demandas poco realistas. Una actitud de apoyo, una informacin clara, y la utilizacin de lmites firmes (pero clidos) pueden ayudar, dependiendo de las razones que estn tras esas demandas. Llanto

Hay que reconocer el llanto y explicar que es parte de los motivos por los que se ha venido a consultar. Es adecuado permitir el llanto y luego de un rato continuar con calidez la entrevista. El estmulo que ha desencadenado el llanto puede ser una importante clave para comprender los problemas del paciente. El hacerse cargo exitosamente del llanto del paciente adems ayudar a establecer una buena relacin teraputica. Hostilidad y suspicacia

Puede deberse a la personalidad del paciente o bien puede indicarnos ideas paranoides de persecucin subyacentes. La primera tarea es la construccin de una relacin con el paciente, ganndose su confianza. Hay que evitar hacer infinitas preguntas al comienzo, concentrndose en cambio en comentarios de facilitacin. Si el paciente se encuentra altamente irritable, o tiene una historia de conducta violenta, tomen las necesarias precauciones. Por ejemplo, el paciente nunca puede encontrarse entre ustedes y la puerta de salida de la habitacin. Es frecuente que se necesite la presencia de otra persona. Estas simples precauciones evitan algn accidente provocado por la conducta hostil del paciente.

El paciente est inquieto, irritable o agitado La entrevista tendr que ser muy breve, por lo que hay

que concentrarse en aquellas reas de investigacin relevantes a las decisiones que se tengan que tomar. Planifiquen futuras entrevistas breves si es apropiado. El paciente y el entrevistador ven el problema de modo muy diferente

Por ejemplo, el paciente considera que el problema consiste en tener las arterias tapadas, mientras que el mdico lo considera una depresin, del que la preocupacin por las arterias es nada ms que un sntoma. El mdico, aqu, debiera tomar muy seriamente esa preocupacin, reconociendo la ansiedad que provoca, pero simultneamente tratando la depresin subyacente. El diagnstico y el plan de manejo estn confusos al trmino de la evaluacin

Consideren futuras fuentes de informacin, por ejemplo el contacto con otros profesionales. Tambin consideren nuevas evaluaciones, por ejemplo viendo al paciente por segunda vez o solicitando una segunda opinin. Si el paciente rehsa cualquier ayuda que se le ofrezca

Hay que asegurarse de que el paciente entiende la naturaleza de la ayuda que se le ofrece. Puede haber formas alternativas de ayuda pudieran ser aceptables. Sin embargo, en ltimo trmino el paciente tiene el derecho a no aceptar ayuda, a menos que ustedes piensen que se encuentra en serio riesgo de daarse a s mismo o a otros como resultado de su trastorno mental. El trastorno psiquitrico est oculto

Entre los pacientes habituales de la atencin primaria existe un alto porcentaje de trastornos psiquitricos significativos que no son reconocidos, ya que suelen presentarse como quejas somticas. En estudios realizados en Chile (de modo similar a otros pases) no ms de un 14% de los trastornos son reconocidos en una primera entrevista.

Naturalmente, mientras ms severo sea el trastorno, ms probabilidad tiene de ser reconocido, pero an en estos casos el paciente puede consultar por otros motivos, habitualmente somticos. Incluso puede consultar por otra persona, como una madre que consulta por problemas de su hijo, o una mujer que consulta por su esposo.

Mantener una actitud de alerta y la sospecha de la presencia de un trastorno psiquitrico o un padecimiento, ms el conocimiento acerca del modo habitual de su presentacin, ayuda a su deteccin, especialmente en grupos de alto riesgo tales como madres jvenes con recin nacidos, ancianos, personas en proceso de duelo, y aquellos con trastornos fsicos crnicos.



Pauta gua de entrevista psiquitrica semiestructurada (basada en Gua elaborada por G. Hernndez)1. Anamnesis psiquitrica

Datos generales. Tratamientos. Medicacin utilizada. Dosis, tiempo, efecto. Intervenciones psicosociales. Tiempo, efecto. Adherencia del paciente a sus tratamientos.

Nombre del paciente. Domicilio. Comuna. Telfono de contacto. Fecha. Lugar. Modalidad (individual, pareja, familia). Fuentes de informacin (paciente, acompalantes, documentos). Previsin (FONASA, ISAPRE, no tiene). Entrevistador.

Datos biodemogrficos.

Actitud y comprensin del problema por parte del paciente y de sus familiares.

Evaluar cunto comprende el paciente o sus familiares lo que le ocurre, y la manera que tienen de afrontar el problema.

Sexo. Edad. Escolaridad. Ocupacin. Oficio. Tiempo de permanencia en su trabajo. Ocupaciones anteriores. Fuentes de financiamiento (su trabajo, cnyugue, pensiones, otros familliares). Estado civil. Hijos. Convivencia (con quin vive).

Red de ayuda y fortalezas del paciente.

Identificar recursos propios (psquicos) y red de ayuda a la que pueda recurrir (familia, amigos, vecinos, instituciones).

Antecedentes familiares.

Caractersticas de la familia, de las relaciones familiares y del ambiente en que el entrevistado inici su existencia. Trastornos psiquitricos en la familia. Otras enfermedades familiares.

Antecedentes mrbidos. Enfermedades relevantes. Cronicidad. Accidentes, prdidas de conciencia. Consultas psiquitricas, tratamientos en pocas anteriores (no relacionadas directamente con la consulta actual).

Consumo de sustancias psicotrpicas.

Tabaco. Alcohol. Otras. Si este fuera el motivo principal de consulta, describir en detalle el consumo de cada sustancia. Consumo de medicamentos psicotrpicos, sobre todo si son por automedicacin.

Fuente de referencia. Motivo de derivacin.

Quin lo enva. Consulta espontnea, motivado por familiar, por otro paciente. Qu requiere la fuente.

Motivo de consulta Qu le ha trado a consultar? Transcribir o citar en palabras del paciente, o del acompaante, o de ambos.

Historia personal. Lugar de procedencia. Ruralidad. Etnias. Eventos familiares importantes. Desarrollo y madurez infantil. Entrenamiento de hbitos. Adquisicin de lenguaje. Miedos en la infancia. Escolaridad. Cambios de escuela. Dificultades. Rendimiento. Relacin conpares y profesores. Educacin superior.Adquisicin de oficios. Trabajos. Permanencia. Dificultades. Situacin financiera. Satisfaccin en su actividad. Menarquia. Historia obsttrica. Menopausia. Relaciones de pareja. Pololeo, matrimonio, convivencia. Calidad, satisfaccin, estabilidad, separaciones. Vida sexual. Opcin de gnero.

Personalidad previa. Preocupaciones habituales. Estabilidad del nimo. Confianza en s mismo, opinin acerca de las propias capacidades (exagerada o no). Dependencia de otros. Impulsividad. Manejo de la agresividad. Meticulosidad, perfeccionismo. Suspicacia, celos. Introversin, frialdad emocional. Capacidad de adaptarse a exigencias. Tolerancia a la frustracin. Calidad de las relaciones sociales. Pasatiempos, intereses. Creencias religiosas y morales.

Anamnesis dirigida. Historia del problema.

Explorar vivencias, sntomas y conductas que se relacionen con el MC. Precisar frecuencia, intensidad, tiempo de evolucin y relaciones entre los fenmenos intentando delimitar algn trastorno o problema que merezca atencin clnica. Fecha de inicio del trastorno. Condiciones previas. Modo deinicio. Primeros sntomas. Detalle de los sntomas: tipo, intensidad, modificaciones con el tiempo o circunstancias. Efecto de los sntomas sobre la condicin general del paciente, sobre el trabajo, estudios, tareas domsticas, actividades recreativas, actividad sexual, relaciones con la familia y con otras personas. Se puede solicitar un detalle de la rutina cotidiana. (por ejemplo: A qu hora se despierta? Qu hace en seguida? Y luego?)

rea del s mismo Qu imagen y qu opinin tiene de s mismo. Qu tipo de persona se considera. Autoestima.



Pauta gua de entrevista psiquitrica semiestructurada (basada en Gua elaborada por G. Hernndez)

2. Examen mental Funciones cognitivas Apariencia y

conducta Observaciones importantes se pueden hacer desde que se abre la puerta, o incluso antes, en la sala de espera. Qu aspecto tiene? Representa su edad cronolgica? Cmo se conduce y se relaciona durante la entrevista? Saludo y respeto de normas sociales. Vestimenta, cuidado, sobriedad, extravagancia. Maquillaje, adornos corporales, tatuajes.

Memoria reciente Indagar recuerdo de acciones recientes (qu desayun, con quin, qu cen anoche). Repetir y memorizar tres palabras, luego realizar otra prueba (por ejemplo, clculo), y luego pedirle que repita otra vez las palabras memorizadas. Lo normal es recordar las tres palabras.

Psicomotricidad Cmo es su marcha, postura corporal (actitud), tono muscular? Cmo ocupa el espacio y mobiliario que se le ofrece? Evaluar su mmica facial y gestos: pobre, exagerada, concordancia con discurso. Contacto ocular.

Memoria remota Habilidad para recordar informacin aprendida antes de aparecer las perturbaciones de memoria, y con un considerable lapso temporal.

Conciencia Grado de alerta (lucidez) y vigilancia. Capacidad de atencin y concentracin en los estmulos. Orientacin tmporo espacial y hacia s mismo.

Inteligencia El nivel previo puede inferirse del nivel educacional. El nivel actual, con la capacidad de abstraccin, de comprensin racional. Incoporacin y manejo de nueva informacin.

Pensamiento y lenguaje Atencin Los problemas de atencin pueden presentarse junto a una capacidad disminuida de enfrentar situaciones complejas, con una tendencia a perder el foco del problema, a extraviarse o a perder el inters con facilidad. Pruebas de concentracin son: 1 Restar de 7 en 7 (100-7=93, 93-7=86, etc.) 2 Meses del ao a la inversa

3 Pedirle al paciente que repita una serie de nmeros, primero en orden (lo normal es entre 6-7) y luego a la inversa (lo normal es hasta 5)

a. Aspectos formales del discurso

Intensidad de voz, tono (agudo, grave, monotona), velocidad, vocabulario. Dificultades articulatorias. Se puede inferir el pensamiento a partir del discurso. Observar continuidad: perseveraciones, bloqueos. Lgica del discurso: coherencia entre las ideas, laxitud asociativa (que pueden dificultar seguir el flujo del discurso del paciente), asociaciones inesperadas (por consonancia, relaciones semnticas inslitas). Creacin de palabras nuevas e idiosincrticas.

Diagnsticos ms probables (hiptesis de trabajo)

Utilizar el diagnstico multiaxial. Eje I: diagnstico principal. Eje II: trastorno del desarrollo o diagnstico de personalidad. Eje III: diagnstico somtico. Eje IV: estrs psicosocial.

Eje V: evaluacin de la actividad global. Cules son los sntomas o problemas blanco del consultante y hacia los que dirigir medidas teraputicas especficas. Ordenar por ejes. Siga un esquema similar al siguiente: Eje sntoma o problema medida teraputica

b. Contenido del discurso

Temas, peculiaridades (delirios?). Pensamientos y preocupaciones: ideas y miedos patolgicos (ejemplo: suicidio, expectacin ansiosa, agorafobia), ideas sobrevaloradas (no delirantes), auto referencia, significados especiales. Explorar delirios. Observar suspicacia (suele aparecer en pacientes que no desean revelar contenidos delirantes). Desafiar ideas que puedan ser delirantes, para probar su inmutabilidad. Anotar ideas del paciente de modo textual, con ejemplos concretos cada vez que sea posible.

Tratamiento inmediato que propone

Afectividad La afectividad se evala por una combinacin de observaciones sobre la conducta, expresin facial, tonalidad de la voz. Cul es el tono afectivo predominante? (tristeza, melancola, disforia, hostilidad, irritabilidad, neutralidad, alegra, buen humor, euforia, mana) Qu otras emociones y sentimientos se mostraron o informaron? (rabia, miedo, temores, culpas).

Sensopercepcin Ilusiones y alucinaciones. Se pueden inferir de la conducta y del discurso (el paciente se distrae porque podra escuchar voces, o puede responderle a estas), o bien, preguntar directamente. Ocasiones en que surgen. Otras percepciones: deja vu, jamais vu. Reactividad del sujeto ante las alteraciones. Describir.

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Diagnostico y Evaluacion Psiquiatrica