DIAGNSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO EN ORTODONCIAPara su examen clnico, se revisar ampliamente en cuanto a cada una de sus partes y el orden de exploracin en que se debe realizar dicho examen, sin olvidar ninguna estructura por ms pequea que esta sea y, por ms alejada de la visin del explorador, adems, se dar justo valor a la parte posterior de la boca, junto con las estructuras que la conforman, muchas veces olvidadas por el odontlogo durante el examen. Orden lgico para su exploracin: labios, mucosa oral o yugal, encas, dientes, lengua, piso de la boca, paladar, istmo de las fauces, amgdalas, vula, faringe y laringe. Se evaluara el estado general de salud bucal, se deber detectar la presencia de prtesis bucales y el aliento del pacienteEXAMEN DE LOS LABIOS En los labios se revisa simetra, forma, textura y color, as como signos de irritacin, sequedad, grietas especialmente en las comisuras, y si hay dificultad para cerrarlosLos labios son dos repliegues mucocutneos que circunscriben el orificio de la boca, constituidos por cuatro partes: el revestimiento cutneo, el borde libre, las comisuras labiales y el revestimiento mucoso. El revestimiento cutneo: es la parte ms visible a la exploracin.

Limites de los labios: Base de la nariz. Surco nasogeniano por arriba. Lnea imaginaria que baja de la pupila medio centmetro de la comisura. Surco mentolabial por abajoPrimero se examinara con la boca cerrada y se observara el revestimiento cutneo. Se le estudiara su forma, textura, tamao, funcin, color y posibles alteraciones, como ampollas, ulceras, costras y descamacin. Borde libre: constituido principalmente por semimucosa, da color a los labios, esta depender de la raza y de los individuos. En raza blanca es de color rosa y de raza negra el color ser ms obscuro, es visible a simple vista.

En los ngulos externos se aplicara la inspeccin y palpacin, con los dedos pulgares e ndice se estiraran la semimucosa y as se observara toda la superficie de este borde libre y parte de estas comisuras.

Se le pide al paciente que abra la boca lo ms que pueda y observaremos ambas comisuras, se observarn posibles alteraciones como costras, grietasREVESTIMIENTOS INTERNOS O MUCOSA DE LOS LABIOScontiene a la mucosa labial, para su exploracin se revierten los labios con los dedos pulgar por dentro e ndice por fuera, en forma bimanual. Primero el labio superior, despus el labio inferior.

Tambin se puede realizar de otra forma: pedir al sujeto que cierre la boca de tal forma que se pueda introducir una abatelenguas a lo largo del labio superior para observar su mucosa, despus se introduce en el labio inferior. Se le estudiara: el color, la textura y la humedad de la mucosa. Adems de evaluar la secrecin de las glndulas salivales accesorias mediante el secado de la mucosa con una gasa. En la mucosa se observaran las siguientes estructuras: La lnea de Klein. (que separa a la mucosa de la semimucosa) Granulaciones Cuerpos de las glndulas salivales accesorias Frenillo y bridas Fondo de saco

EXAMEN DE LOS MUCOSA BUCAL O YUGALLa mucosa yugal es de color rosado, brillante, hmedo y de aspecto liso. Para su exploracin se divide en:Mucosa yugal o retrocomisural: Para su visualizacin se ejecuta eversin del carrillo con los dedos ndice y pulgar de ambas manos.Mucosa yugal posterior: La cual se examina en forma indirecta, empleando el espejo dental para separar los carrillos, se exploran los orificios de salida de los conductos de Stenon y la lnea alba bucal o interoclusa

Los primeros se ubican enfrente del primer molar superior, tiene un aspecto de papila y al comprimir la glndula partida homolateral (previo secado del orificio con una gasa), se podr ver la saliva fluida y clara (el masaje a la glndula partida se realiza por encima del ngulo de la mandbula.EXPLORACIN DE LA ENCIA Es la porcin engrosada y modificada de la mucosa bucal, la cual es de color rosada, y se encuentra cubriendo el arco dentario y adherido al cuello de los dientes. Fig. 22 Es la mucosa masticatoria que recubre las porciones coronales de los procesos alveolares y rodea el cuello de los dientes en forma de collar.

EXPLORACIN DE LA LENGUAPara examinar la lengua y poder visualizar sus superficies en su totalidad, se pide al paciente que abra la boca ampliamente. Para realizar el examen completo tenemos que recordar sus partes anatmicas como son: la base o raz, la punta, la cara dorsal, la cara ventral y sus bordes.Adems la lengua es un aparato musculomenbranoso movible, destinado para el gusto, pero contribuye a la masticacin, deglucin y articulacin de las palabras. Compuesto de una musculatura intrnseca y extrnseca cubierto de una membrana mucosa, que en la cara inferior presenta un pliegue o frenillo que la fija al suelo de la boca. La exploracin de lengua se efecta por inspeccin en reposo y en movimiento.

EXPLORACIN DE LOS DIENTES La exploracin de los dientes se va a realizar primeramente contando los rganos dentarios que tiene nuestro paciente, teniendo en cuenta a la exclusiva atencin de la existencia de alguna prtesis; en el caso de encontrar dicha prtesis en la cavidad bucal de nuestro paciente tendremos que retirarla para realizar una buena exploracin.

Realizaremos la graficacin del estado de nuestros rganos dentarios con el odontograma para anotar los detalles de la exploracin, lo haremos en base al sistema universal el cual consta de designarle un numero a cada rgano dentario en direccin al giro de las manecillas del reloj; iniciando la designacin numrica con el 1 para el tercer molar superior derecho contando hacia la izquierda 2, 3, 4 hasta llegar al tercer molar superior izquierdo , que sera el numero 16 , bajando inmediatamente al tercer molar inferior izquierdo al cual se le designa el numero 17 y continuando el conteo hacia la derecha con el numero 18, 19 ,20 hasta llegar al 32 que sera el tercer molar inferior derecho. Aunque tambin podemos utilizar la divisin por cuadrantes.Se utilizaran tres mtodos: Inspeccin Palpacin Percusin

1.-La inspeccin evala: numero de dientes, cambios de color, su morfologa, la simetra de estos, su posicin y su tamao.

2- Palpacin; se comprueban los datos de la inspeccin, recordando que la palpacin es de manera indirecta realizndose con el explorador, el cual se va a posicionar sobre la superficie a explorar y se va a deslizar con firmeza para analizar los detalles anatmicos y directa de forma digital para evaluar el grado de movilidad de algn rgano dentario que presente algn problema periodontal.

3. Percusin: obtendremos datos como, dolor y sonidos anormales. Recordando que la percusin ya sea vertical u horizontal se realizara con el mango del espejo dental.

EXAMEN DE LAS ARCADAS EN FORMA INDIVIDUALTanto en la maxila como en la mandbula debemos registrar alteraciones individuales de piezas dentarias como movilidad o anquilosis, anomalas de forma, como dientes cnicos o fusiones dentarias. Las anomalas de color tambin es importante registrarlas, sobre todo las descalcificaciones, de modo que no sean atribuidas a algn aparato que se use posteriormente. Anomalas de nmero, como agenesias o supernumerarios necesariamente deben ser registradas pues formarn un factor importante para el posterior diagnstico y plan de tratamiento.ANOMALIAS EN LA POSICION DE DIENTES AISLADOS. - Desplazamiento dental (coronal/ radicular). Mesioversin. (M.V.) Distoversin. (D.V.) Labioversin. (LA.V.) Linguoversin. (L.V.) - Rotacin dental (giroversin). - Separacin de dientes (diastemas). - Posicin dental (malposicin).

ERUPCION DENTARIA: En pacientes infantiles es muy importante registrar la cronologa de la erupcin, es decir de acuerdo a la normalidad de estudios clsicos comparar al paciente.

Los espacios disponibles se evalan como una proyeccin de la futura denticin permanente. Clnicamente se puede usar un criterio subjetivo y predecir el tamao promedio de cada diente y compararlo con el espacio existente. Un ejemplo clsico es el espacio para la erupcin de los incisivos laterales en ausencia de los incisivos laterales temporales donde el espacio entre los centrales definitivos y los caninos temporales es de 3 a 4 mm y sabemos que un lateral normal mide 7 a 8 mm, entonces diremos que el permetro del arco (longitud de mesial de molares contralaterales pasando por los puntos de contactos de la piezas dentarias de un lado al otro) es deficiente En la mandbula evaluamos la Curva de Spee, evaluando con un plano que pase desde los incisivos centrales inferiores y los molares permanentes, que en general es suave o recto. En la maxila debemos apreciar la profundidad del paladar, que es una evaluacin subjetiva, pero que ante la existencia de una gran profundidad lo consideraremos un paladar alto. El ancho y forma del arco tambin deben ser consignados y a pesar de que existen algunas referencias numricas de algunos estudios, interesa saber si el ancho es normal respecto a la parbola que se forma. En todo caso lo ms importante es que el ancho sea congruente con el acho de la arcada antagonista, como veremos ms adelante. En la maxila evaluaremos la rotacin de los molares trazando una lnea desde la cspide distovestibular hasta la cspide mesiopalatina, cuya prolongacin debe pasar por el tercio distal del canino. En la mandbula evaluaremos la inclinacin de los molares trazando una perpendicular al plano oclusal que debe ser paralela al surco vestibular del primer molar inferior. La base apical es la expresin del tejido seo en los tejidos blandos. En general registraremos una base deficiente cuando se note claramente la forma de las races de las piezas dentarias.EXAMEN DE LAS ARCADAS EN OCLUSION EN RELACIN CNTRICA:La odontologa ha tenido una gran controversia por el concepto de relacin cntrica articular y su coincidencia con la mxima intercuspidacin dentaria. En Ortodoncia interceptiva nos preocuparemos de que clnicamente exista la menor discrepancia entre ellas y tendremos que ser capaces de descubrir si existe una interferencia cuspdea, sobre todo de caninos temporales de incisivos en mal posicin. En ORTODONCIA, al igual que en todas las especialidades de la salud, el diagnstico es la base para cualquier decisin teraputica. Un diagnstico correcto requiere de variados elementos, que organizados y estudiados nos conducirn a entregar el mejor tratamiento a nuestro paciente. Como paso previo, es necesario tener muy claro lo que es NORMAL para cada paciente, no es posible reconocer y describir lo anormal sin tener un conocimiento profundo de lo normal. Comenzaremos por recordar sus caractersticas:OCLUSION : Relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto. OCLUSION NORMAL Se usa como patrn de referencia, es la relacin ideal entre los arcos dentarios. Es el tipo de oclusin ms equilibrada para cumplir con la funcin masticatoria y preservar la integridad de la denticin a lo largo de la vida, en armona con el sistema estomatogntico. Es una relacin dinmica, en cualquier relacin de contacto. Debe producirse en relacin cntrica condilea, esto es que los cndilos se encuentran en la posicin no forzada ms superior y ms medial. El anlisis oclusal debe necesariamente partir de la consideracin gnatolgica de las relaciones entre la denticin, es decir, arco superior con relacin al inferior y la articulacin temporomandibular. La oclusin ideal significa una serie de eventos tales como: inclinacin axial normal de los dientes, distribucin normal de las fibras periodontales y de las estructuras seas alveolares, de un crecimiento armnico de los maxilares, de una funcionalidad correcta y de un sistema neuromuscular equilibrado.Definicin de Normoclusin: Es la oclusin ideal, en mxima intercuspidacin (mximo nmero de contactos dentarios) en Relacin Centrica Condilar y en equilibrio del Sistema Estomatogntico. Anatoma de la Normoclusin: Relacin Incisal : Overjet o resalte (entrecruzamiento horizontal). Overbite o escaln (entrecruzamiento vertical). Curva Oclusal : Plano sagital: Curva de Spee. Plano horizontal: Curva de Wilson. Relaciones Interproximales: Puntos de contacto. Relaciones Anteroposteriores: Oclusin de molares (clase I, II y III Angle). En la clase I, la cspide mesial del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior Relacin de Caninos : Vrtice de cspide del canino superior en espacio proximal entre canino y primer premolar inferiorcspides palatinas de premolares superiores en fosa distal de premolares inferiores.RELACIONES DE LOS INCISIVOS: OVER-BITE OVER-JET Es conveniente determinar los milmetros o la distancia que existe entre los incisivos. Existe un concenso de que entre 2 y 3 mm es lo normal para ambas relaciones. Interesa registrar si existe esta normalidad, est aumentada o est disminuida, existiendo un registro especial si se encuentra vis a vis (punta con punta) ya que se considerara una posicin de inestabilidad.

Muy importante es registrar la oclusin posterior, a nivel de los molares, ya que normalmente debiera existir una sobremordida transversal de los superiores respecto de los inferiores. Un anlisis de la relacin interbasal a nivel de los puntos A y B de Downs puede ser orientadora respecto a definir la clase o relacin esqueletal de bases seas del paciente.