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ENSAYO
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Diagnóstico y tratamiento de la neumonía extrahospitalaria en adultosRICHARD R. Watkins, MD, MS, Centro Médico General de Akron, Akron, Ohio
Tracy L. LEMONOVICH, MD, de la Universidad Case de los Hospitales Medical Center, Cleveland, Ohio
. Am Fam Physician 2011 01 de junio; 83 (11): 1.299 a 1.306.
La neumonía adquirida en la comunidad se diagnostica por características clínicas (por ejemplo, tos, fiebre,
dolor torácico pleurítico) y por imágenes de pulmón, por lo general un infiltrado visto en la radiografía de
tórax. La evaluación inicial debe determinar la necesidad de hospitalización versus tratamiento ambulatorio
usando la mortalidad validado o predicción de resultados de gravedad. Las pruebas de laboratorio de
diagnóstico seleccionados, tales como cultivos de esputo y de sangre, está indicado para pacientes con
enfermedad grave, pero rara vez es útil para los pacientes ambulatorios. La terapia inicial para pacientes
externos debe incluir un macrólido o doxiciclina. Para pacientes ambulatorios con comorbilidades o que
han utilizado antibióticos dentro de los tres meses anteriores, se debe utilizar una fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina, gemifloxacina o moxifloxacina), o un antibiótico betalactámico oral más un
macrólido. Los pacientes hospitalizados no ingresados en una unidad de cuidados intensivos deben recibir
una fluoroquinolona respiratoria, o un antibiótico betalactámico más un macrólido. Los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad grave o que están ingresados en la unidad de cuidados intensivos
deben ser tratados con un antibiótico betalactámico, además de azitromicina o una fluoroquinolona
respiratoria. Las personas con factores de riesgo para Pseudomonasdeben ser tratados con un antibiótico
betalactámico (piperacilina / tazobactam, imipenem / cilastatina, meropenem, doripenem o cefepima), más
un aminoglucósido y azitromicina o una fluoroquinolona antipseudomónica (levofloxacino o
ciprofloxacino). Las personas con factores de riesgo para el Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina se debe dar vancomicina o linezolid. Los pacientes hospitalizados pueden ser cambiado de vía
intravenosa a los antibióticos orales después de tener una mejoría clínica y son capaces de tolerar
medicamentos por vía oral, por lo general en los tres primeros días. La adhesión a la Infectious Diseases
Society of America / directrices de la American Thoracic Society para el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad se ha demostrado que mejora los resultados del paciente. Los médicos deben
promover neumocócica y vacunación contra la influenza como un medio para prevenir la neumonía
adquirida en la comunidad y la bacteriemia neumocócica.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los adultos. .
CAP se define como una infección del parénquima pulmonar que no se adquiere en un hospital, centro de atención
a largo plazo, u otro contacto reciente con el sistema de salud Tabla 1incluye etiologías comunes de la
PAC. 1 - tres Este artículo aborda el importante estudios y directrices para la PAC que se han publicado desde que el
tema ha sido revisado en American Family Physician.4
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SORT: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
PUNTUACIÓN
EVIDENCIA REFERENCIAS
En los pacientes con sospecha clínica de la PAC, la radiografía de tórax se debe obtener
para confirmar el diagnóstico.
C 12
Evaluación para patógenos específicos que alterarían el tratamiento empírico estándar se
debe realizar cuando se sospecha de la presencia de dichos agentes patógenos sobre la
base de indicios clínicos y epidemiológicos; esta prueba por lo general no es necesaria en
pacientes ambulatorios.
C 12
La mortalidad y la predicción de resultados de severidad se deben utilizar para determinar
paciente hospitalizado versus atención ambulatoria para los pacientes con NAC.
LA 22 de - 24
Todos los pacientes con NAC que ingresan a la unidad de cuidados intensivos deben ser
tratados con la terapia dual.
LA 28
Prevención de la PAC debe centrarse en la vacunación antigripal universal y la vacunación
antineumocócica en pacientes con alto riesgo de enfermedad neumocócica.
B 12, 35 - 37
Neumonía CAP = adquirida en la comunidad.
A = consistente, de buena calidad evidencia orientada al paciente; B = inconsistente o limitada calidad evidencia orientada al paciente; C =
consenso, evidencia orientada a la enfermedad, la práctica habitual, la opinión de expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el
sistema de calificación de pruebas SORT, vaya ahttp://www.aafp.org/afpsort.xml.
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Mesa 1.
Las etiologías más comunes de neumonía extrahospitalaria
ETIOLOGÍA
FRECUENCIA
(PORCENTAJE
MEDIO) ETIOLOGÍA
FRECUENCIA
(PORCENTAJE
MEDIO) ETIOLOGÍA
FRECUENCIA
(PORCENTAJE
MEDIO)
Los pacientes ambulatorios Los pacientes hospitalizados no
ingresados en la UCI
Los pacientes hospitalizados ingresados en
la UCI
Mycoplasma
pneumoniae
16 S.
pneumoniae
25 S. pneumoniae 17
ETIOLOGÍA
FRECUENCIA
(PORCENTAJE
MEDIO) ETIOLOGÍA
FRECUENCIA
(PORCENTAJE
MEDIO) ETIOLOGÍA
FRECUENCIA
(PORCENTAJE
MEDIO)
Los virus
respiratorios
15 Los virus
respiratorios
10 Especies de
Legionella
10
Pneumoniae
estreptocócica
14 M.
pneumoniae
6 Bacilos
gramnegativos
5
Chlamydophila
pneumoniae
12 H. influenzae 5 Staphylococcus
aureus
5
Especies de
Legionella
2 C.
pneumoniae
3 Los virus
respiratorios
4
Haemophilus
influenzae
1 Especies de
Legionella
3 H. influenzae 3
Incógnita 44 Incógnita 37 Incógnita 41
UCI = unidad de cuidados intensivos.
Información referencias 1 a través de 3.
Epidemiología
La neumonía y la influenza combinado es la octava causa de muerte en los Estados Unidos y la causa más común
de mortalidad relacionada con la infección. 5 En 2007, alrededor de 52.700 personas murieron a causa de las
condiciones. 5 La incidencia anual global de la PAC va de cinco a 11 por cada 1.000 personas, con más casos que
ocurren en los meses de invierno. 1 En 2006, había aproximadamente 4,2 millones de visitas ambulatorias para el
cuidado de la PAC en los Estados Unidos, con Streptococcus pneumoniae como agente patógeno más
comúnmente identificados. 6 La carga económica anual estimada de la PAC en los Estados Unidos supera los $ 17
mil millones. 6
Diagnóstico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muchos patógenos microbiológicos pueden causar PAC. Neumonía tradicionalmente ha sido clasificado como
típica, generalmente causada por S. pneumoniae, o como atípico, causada por Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae (anteriormente Chlamydia pneumoniae), especiesde Legionella, y los virus
respiratorios. Sin embargo, a menudo no es posible distinguir típica frente a la neumonía atípica exclusivamente
sobre bases clínicas.
HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
Los síntomas comunes incluyen fiebre (razón de probabilidad positiva [LR +] = 4,5), escalofríos, dolor pleurítico y tos
que produce esputo mucopurulento. En general, el juicio médico es moderadamente precisa para el diagnóstico de
la neumonía, especialmente para lo descartamos (LR + = 2,0, razón de verosimilitud negativa [LR] = 0,24). 7 La
ausencia de fiebre y el esputo también reduce significativamente la probabilidad de neumonía en pacientes
ambulatorios. 8
Fiebre alta (superior a 104 ° F [40 ° C]), anomalías sexo masculino, de participación multilobar y gastrointestinales y
neurológicos se han asociado con NAC causada por la infección por Legionella. 9La presentación clínica de la PAC
es a menudo más sutil en los pacientes de edad avanzada, y muchos de estos pacientes no presentan síntomas
clásicos. 1 A menudo se presentan con debilidad y disminución de la capacidad funcional y mental.
La historia del paciente debe centrarse en la detección de síntomas compatibles con la PAC, que subyace a
defectos en las defensas del huésped, y la posible exposición a patógenos específicos.Las personas con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una mayor
incidencia de CAP. Se debe pedir a los pacientes sobre la ocupación, las exposiciones de animales, y la historia
sexual para ayudar a identificar un agente infeccioso específico. Una historia de viaje reciente (dentro de dos
semanas) puede ayudar a identificar la neumonía por Legionella, que se ha asociado con estancias en los hoteles y
en los cruceros. La influenza se sugiere a menudo sobre la base de los síntomas típicos durante la temporada de
influenza pico.
El examen físico puede revelar fiebre, falta de brillo a la percusión, egofonía, taquicardia (LR + = 2,1), y taquipnea
(LR + = 3,5). Ruidos respiratorios asimétrica, roces pleurales, egofonía, y el aumento de fremitus son relativamente
poco comunes, pero son altamente específico para la neumonía (LR + = 8,0); estas señales ayudan regla en la
neumonía cuando están presentes, pero no son útiles cuando se ausente. 8 estertores o ruidos respiratorios
bronquiales son útiles, pero mucho menos precisa que la radiografía de tórax. 10 La taquipnea es frecuente en
pacientes de edad avanzada con NAC, que ocurre en hasta el 70 por ciento de los mayores de 65 años. 11 de
cribado La oximetría de pulso se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de la PAC. 12
RADIOLÓGICA EXAMEN
Un infiltrado en las imágenes de pulmón, por lo general la radiografía de tórax, que se requiere para el diagnóstico
de CAP; por lo tanto, la prueba debe realizarse en pacientes con sospecha clínica de la PAC. 12 Tabla 2 incluye una
herramienta para la identificación de pacientes con enfermedad respiratoria que se beneficiarían de la radiografía de
tórax. 13 La extensión de los hallazgos radiográficos pueden ayudar a identificar la gravedad de la enfermedad y
ayudar con la inicial punto de atención decisiones. Consolidación lobar, cavitación y derrames pleurales sugieren
una etiología bacteriana. Afectación parenquimatosa difusa es más a menudo asociado con Legionella o neumonía
viral. Debido a que el uso excesivo de antibióticos para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior
promueve la resistencia a los medicamentos y puede tener efectos adversos, la identificación de los pacientes que
se beneficiarán de la terapia antimicrobiana es importante.
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Tabla 2.
Los pacientes con infección respiratoria aguda que se benefician de la radiografía de tórax
La radiografía de tórax debe realizarse en:
Cualquier paciente con al menos uno de los siguientes signos vitales anormales:
Temperatura> 100 ° F (37.8 ° C)
Frecuencia cardíaca> 100 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones por minuto
Cualquier paciente con al menos dos de los siguientes hallazgos clínicos:
Disminución de los ruidos respiratorios
Crepitaciones (estertores)
Ausencia de asma
Adaptado de Ebell MH. La predicción de la neumonía en adultos con enfermedad respiratoria. Am Fam Physician 2007; 76 (4):. 562.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio de rutina para establecer una etiología en pacientes ambulatorios con NAC es
generalmente innecesario. Sin embargo, la evaluación de los agentes patógenos específicos que alterarían el
tratamiento empírico estándar se debe realizar cuando se sospecha de la presencia de dichos agentes patógenos
sobre la base de indicios clínicos y epidemiológicos (Tabla 3). 12 Un ensayo clínico aleatorizado comparando la
terapia patógeno impulsada versus tratamiento empírico en pacientes con NAC no encontraron diferencias
estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad o la duración de la hospitalización. 14
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Tabla 3.
Pruebas de diagnóstico recomendado en pacientes con sospecha de neumonía
extrahospitalaria
INDICACIÓN
CULTURA
DE
SANGRE
CULTIVO
DE
ESPUTO
LEGIONELLA
PRUEBA DE
ANTÍGENO DE
ORINA
PRUEBA DE
ANTÍGENO DE
ORINA
NEUMOCÓCICA OTROS
La admisión a la unidad
de cuidados intensivos
✓ ✓ ✓ ✓ Aspirado
endotraqueal si
intubado
Abuso de alcohol ✓ ✓ ✓ ✓
Asplenia ✓ ✓
Infiltrados cavitarias ✓ ✓ Cultivos de
hongos y la
tuberculosis
Enfermedad hepática
crónica grave
✓ ✓
Leucopenia ✓ ✓
Terapia ambulatoria
ineficaces
✓ ✓ ✓
El derrame pleural ✓ ✓ ✓ ✓ Toracocentesis y
cultivos de
líquido pleural
Positivo resultado de la
prueba de
antígeno deLegionella
en orina
✓
Positivo resultado de la
prueba de antígeno en
orina neumocócica
✓ ✓
Viaje reciente (en las
dos últimas semanas)
✓
Enfermedad pulmonar ✓
INDICACIÓN
CULTURA
DE
SANGRE
CULTIVO
DE
ESPUTO
LEGIONELLA
PRUEBA DE
ANTÍGENO DE
ORINA
PRUEBA DE
ANTÍGENO DE
ORINA
NEUMOCÓCICA OTROS
obstructiva grave
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / directrices de
consenso American Thoracic Society en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. . Clin Infect Dis 2007; 44 (Supl 2):
S40.
La hipoglucemia (nivel de glucosa en la sangre de menos de 70 mg por dl [3,89 mmol por litro]) en la presentación
se asocia con mayor mortalidad a los 30 días, incluso después de ajustar por otras variables, incluyendo
enfermedades comórbidas y Neumonía Severity Index (PSI) puntuación. 15niveles de procalcitonina son elevados en
muchos pacientes con infecciones bacterianas, y varios estudios han mostrado pruebas de procalcitonina ser
potencialmente útiles en. CAP 16, 17 Sin embargo, el tiempo de respuesta para los resultados de procalcitonina puede
prolongarse, lo que limita su utilidad clínica. Un recuento de glóbulos blancos superior a 10.400 por mm 3 (10,40 ×
10 9 porL, LR + = 3,4, LR = 0,52) y un nivel de proteína C reactiva de 5,0 mg por dl (47,62 nmol por l) o mayor (LR + =
3,1, LR = 0,7) son moderadamente útil cuando es positiva, pero es importante tener en cuenta que los valores
normales no descartan la neumonía. 18
Los cultivos de sangre no se recomiendan para la mayoría de pacientes hospitalizados con NAC y deben realizarse
de acuerdo con las recomendaciones que figuran en el Cuadro 3. 12 La sangre más común aislar en pacientes con
NAC es S. pneumoniae. Un estudio comparativo de 125 pacientes con NAC causada por bacteriemia neumocócica
y 1.847 pacientes con NAC no bacteriémica encontró ningún aumento en los malos resultados entre aquellos con
bacteriemia. 19 Además, los resultados falsos positivos de hemocultivo se han asociado con la hospitalización
prolongada y un uso más vancomicina. 20 Los hemocultivos deben ser ordenados para los pacientes con NAC
grave (Tabla 4), ya que son más propensos a ser infectados con bacterias distintas
de S. pneumoniae. 12hemocultivos en pacientes con NAC grave tener un rendimiento más alto, son más propensos
a crecer patógenos no cubiertos por la terapia empírica, y tienen mayor potencial para influir en la gestión de los
antibióticos. 12
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Tabla 4.
Criterios para la severa neumonía adquirida en la comunidad
Criterios menores
Nivel de nitrógeno de urea en sangre = 20 mg por dl (7,14 mmol por litro)
Confusión / desorientación
La hipotensión que requiere reanimación con líquidos agresivos
La hipotermia (temperatura central <96.8 ° F [36 ° C])
Leucopenia (recuento de glóbulos blancos <4,000 por mm 3 [4.00 × 10 9 por L])
Infiltrados multilobar
PaO 2 / FiO 2 ratio de ≤ 250
≥ La frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto
La trombocitopenia (recuento de plaquetas <100 x 10 3 por mm 3 [100 × 10 9 por L])
Los principales criterios
La ventilación mecánica invasiva
El shock séptico con necesidad de vasopresores
NOTA: CUALQUIER criterio principal es una indicación absoluta para la admisión a una unidad de cuidados intensivos. Uno o más criterios
menores indican un mayor riesgo de muerte, y el ingreso en una unidad de cuidados intensivos pueden ser apropiados.
FiO 2 = fracción de oxígeno inspirado; PaO 2 = presión parcial de oxígeno arterial.
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / American Thoracic
Directrices de Consenso de la Sociedad sobre el Manejo de la neumonía extrahospitalaria en adultos. . Clin Infect Dis 2007; 44 (Supl 2): S38.
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / American Thoracic Society (/ ATS IDSA) directrices
recomiendan que las muestras de esputo se obtuvieron antes de la iniciación de la terapia con antibióticos en
pacientes hospitalizados. 12 Un resultado negativo cultivo de esputo de una muestra de buena calidad (es decir,
positivo para los neutrófilos, pero menos de 25 células epiteliales por campo de bajo consumo) es una fuerte
evidencia de que los bacilos gramnegativos yStaphylococcus aureus son ausentes, y pueden llevar a salvo de-
escalada de la terapia con antibióticos. Necrotizante o neumonía cavitaria pueden ser causados por resistentes a la
meticilina S.aureus (MRSA). Los médicos deben mantener una alta sospecha clínica de neumonía por SARM en
pacientes con antecedentes de lesiones en la piel por SARM u otros factores de riesgo. En los pacientes con
sospecha de neumonía por Legionella, cultivo de esputo puede ayudar a identificar una exposición ambiental
causante. 12
Los derrames pleurales mayores de 5 cm en la radiografía de tórax lateral deben ser drenados mediante
toracocentesis, y el fluido enviados por tinción de Gram y cultivos aerobios y anaerobios.Pruebas de antígeno de
orina son útiles cuando un cultivo de esputo adecuada es inalcanzable o cuando ya se ha iniciado el tratamiento
antibiótico. La sensibilidad de la prueba de antígeno orina neumocócica es de 50 a 80 por ciento con una
especificidad mayor de 90 por ciento. Aunque la prueba de antígeno en orina sólo detecta Legionella serogrupo 1,
este serogrupo hace 80 a 95 por ciento de la PAC de Legionella; la prueba es 70 a 90 por ciento y 99 por ciento
sensible específica para el serogrupo 1. La orina resultados de la prueba de antígeno son positivos en el primer día
de enfermedad y siguen siendo positivos durante varias semanas. 12 En general, las pruebas de antígeno orina son
mejores en gobernante en la enfermedad cuando es positiva ; un resultado negativo no descarta la infección por un
patógeno específico dada su sensibilidad un tanto limitada.
Aguda y de las pruebas serológicas fase convaleciente es el estándar para otras causas de neumonía atípica. Sin
embargo, el tratamiento de los pacientes en base a consecuencia título de fase aguda positiva se ha demostrado
que es poco fiable. 21 Por lo tanto, la serología para otros patógenos atípicos no deben ser ordenados de manera
rutinaria. Prueba rápida de antígenos o la prueba de inmunofluorescencia directa para la gripe pueden ayudar con
la consideración de la terapia antiviral y pueden disminuir el uso de agentes antibacterianos. 12
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Tabla 5.
CURB-65 Mortalidad herramienta de predicción para los pacientes con neumonía
extrahospitalaria
Variables pronósticas *
Confusión
Nivel de nitrógeno de urea en sangre> 20 mg por dl (7,14 mmol por litro)
≥ La frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto
La presión arterial (sistólica <90 mm Hg o diastólica ≤ 60 mm Hg)
Edad ≥ 65 años
Puntuación Hospitalización ambulatorio vs. Mortalidad a los 30 días (%)
0 o 1 punto Tratar como paciente ambulatorio 0,7 a 2.1
2 puntos Tratar como paciente interno 9.2
≥ 3 puntos Tratar en la unidad de cuidados intensivos De 15 a 40
* - Asigne 1 punto por cada variable.
Información de referencia 1.
Administración
El tratamiento inicial de la PAC depende de la severidad de la enfermedad del paciente; subyace en condiciones
médicas y factores de riesgo, como el tabaquismo; y la capacidad de adherirse a un plan de tratamiento. La
necesidad de hospitalización es la primera decisión que hay que hacer después de la PAC se diagnostica o se
sospecha.
VS. PACIENTES HOSPITALIZADOS ATENCIÓN AMBULATORIA
El costo directo estimado de una sola hospitalización CAP oscila entre $ 3.000 a $ 13.000. 6pacientes ingresados en
el hospital están en riesgo de complicaciones intrahospitalarias, como eventos tromboembólicos, sobreinfecciones
(por ejemplo, Clostridium difficile colitis), y asociada al catéter del tracto urinario infecciones. Puntajes de mortalidad
y de predicción de gravedad han sido diseñados para identificar a los pacientes con NAC que pueden ser tratados
de manera segura como pacientes ambulatorios. El PSI es la puntuación de predicción más ampliamente validado,
pero está limitado por su complejidad y falta de reconocimiento de siempre a los pacientes más gravemente
enfermos, especialmente los que no tienen la enfermedad comórbida. 22
Tabla 5 resume el CURB-65 (confusión, uremia, la frecuencia respiratoria, la presión arterial), una predicción
puntuación desarrollado por la British Thoracic Society. 1 Es más simple que el PSI, pero no tiene en cuenta
específicamente para la enfermedad crónica descompensada que ocurre con la PAC. CURB-65 se ha demostrado
predecir la muerte de la PAC en los hospitales y ambulatorios. 23
Más recientemente, la SMART-COP (presión arterial sistólica, la radiografía de tórax multilobar, nivel de albúmina,
la frecuencia respiratoria, taquicardia, confusión, nivel de oxígeno, pH arterial) fue creado para predecir qué
pacientes requerirán respiratoria intensiva o vasopresores (Tabla 6). 24Una puntuación SMART-COP de 3 o más
puntos identifica 92 por ciento de los que recibirán respiratoria intensiva o vasopresores, mientras que la
sensibilidad de la ISP y CURB-65 son 74 y 39 por ciento, respectivamente. 24 pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos (UCI ) con NAC son más propensos a ser hombres con insuficiencia cardíaca congestiva o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 25
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Tabla 6.
SMART-COP Score para Predecir Necesidad de IRVS en pacientes con neumonía
extrahospitalaria
VARIABLE PUNTOS
La presión arterial sistólica <90 mm Hg 2
Participación multilobar en la radiografía de tórax 1
Nivel de albúmina <3.5 g por dl (35 g por litro) 1
La frecuencia respiratoria 1
50 años y más jóvenes: ≥ 25 respiraciones por minutos
Mayor de 50 años: ≥ 30 respiraciones por minutos
Taquicardia (≥ 125 latidos por minuto) 1
Confusión (nueva aparición) 1
El nivel de oxígeno 2
50 años y menores: PaO 2 <70 mm Hg, la saturación de oxígeno ≤ 93 por ciento, o (si el oxígeno) PaO 2 /
FiO 2 ratio de <333
Mayor de 50 años: PaO 2 <60 mm Hg, la saturación de oxígeno ≤90 ciento, o (si el oxígeno) PaO 2 /
FiO 2 ratio de <250
PH arterial <7,35 2
Total:_____
Puntuación Riesgo de IRVS necesitan
0 a 2 puntos Baja
3 o 4 puntos Moderado (uno de cada ocho pacientes)
5 o 6 puntos High (uno de cada tres pacientes)
≥ 7 puntos Muy alto (dos de cada tres pacientes)
Interpretación alternativa para los médicos de atención primaria (nivel de albúmina desprecio, pH arterial y PaO 2):
Puntuación Riesgo de IRVS necesitan
0 puntos Muy bajo
1 punto Baja (uno de cada 20 pacientes)
2 puntos Moderado (uno de cada 10 pacientes)
3 puntos High (uno de cada seis pacientes)
≥ 4 puntos High (uno de cada tres pacientes)
FiO 2 = fracción de oxígeno inspirado; IRVS = soporte respiratorio o vasopresores intensiva; PaO 2 = presión parcial de oxígeno arterial.
Adaptado con permiso de Carlos PG, Wolfe R, Whitby M, et al .; Australia Colaboración neumonía extrahospitalaria Estudio. SMART-COP: una
herramienta para predecir la necesidad de apoyo intensiva respiratoria o vasopresores en la neumonía adquirida en la comunidad. . Clin Infect
Dis 2008; 47 (3): 380.
LA TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS
Debido a que el organismo causal exacta no se identifica en muchos pacientes con NAC, el tratamiento suele ser
empírico. Recomendaciones para la terapia antibiótica en estos pacientes se muestran en la Tabla 7. 12 Una de las
principales diferencias entre Estados Unidos y directrices europeas para el tratamiento de la NAC es que todos los
pacientes en los Estados Unidos reciben tratamiento para S. pneumoniae y microorganismos atípicos debido a la
PAC es más a menudo causada por estos patógenos en América del Norte. 26 macrólidos (por ejemplo, azitromicina
[Zithromax], claritromicina [Biaxin]) se puede utilizar para los pacientes ambulatorios sin enfermedad cardiopulmonar
o uso reciente de antibióticos.
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Tabla 7.
Tratamiento empírico de la neumonía extrahospitalaria
GRUPO DE PACIENTES EL TRATAMIENTO INICIAL
Pacientes ambulatorios previamente sanos; sin
el uso de antibióticos en los últimos tres meses
Un macrólido o doxiciclina
Pacientes ambulatorios con comorbilidades * o el
uso de antibióticos en los tres últimos meses †
Una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino [Levaquin], gemifloxacino
[Factive], o moxifloxacina [Avelox]), o un antibiótico betalactámico (altas
dosis de amoxicilina, amoxicilina / clavulánico [Augmentin], o cefpodoxima)
más un macrólido ‡
Los pacientes hospitalizados, no la UCI Una fluoroquinolona respiratoria, o un antibiótico beta-lactámico más un
macrólido
Los pacientes hospitalizados, la UCI Un antibiótico beta-lactámico (ceftriaxona [Rocephin], cefotaxima
[Claforan], o ampicilina / sulbactam [Unasyn]), además de azitromicina
(Zithromax) o una fluoroquinolone§ respiratoria
Consideraciones especiales
Los factores de riesgo
paraPseudomonasespecies
Un antibiótico betalactámico (piperacilina / tazobactam [Zosyn], cefepime,
imipenem / cilastatina [Primaxin], meropenem [Merrem], o doripenem
[Doribax]), más bien ciprofloxacina (Cipro) o levofloxacino
o
El antibiótico beta-lactámico anterior más un aminoglucósido y azitromicina
o
GRUPO DE PACIENTES EL TRATAMIENTO INICIAL
El antibiótico beta-lactámico anterior más un aminoglucósido y un
fluoroquinolona respiratoria antineumocócica
Los factores de riesgo para resistente a la
meticilinaStaphylococcus aureus
La vancomicina o linezolid (Zyvox)
Virus de la gripe Oseltamivir (Tamiflu) o zanamivir (Relenza)
UCI = unidad de cuidados intensivos.
* Corazón -Chronic, pulmón, hígado, o enfermedad renal; diabetes mellitus; el alcoholismo; malignidad;asplenia.
† -Antibiotic de una clase diferente se debe utilizar.
‡ -También se recomienda en regiones con una tasa de alto nivel resistente a macrólidos pneumoniae estreptocócica de más de 25 por ciento.
§ -Para pacientes alérgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria más aztreonam (azactam) serecomiendan.
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / directrices de
consenso American Thoracic Society en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. . Clin Infect Dis 2007; 44 (Supl
2): S45.
Resistente a los medicamentos S. pneumoniae es una preocupación en los pacientes con enfermedades
comórbidas o terapia reciente de antibióticos (dentro de los tres meses anteriores) y deben ser tratados con un
antibiótico oral beta-lactámicos (por ejemplo, dosis altas de amoxicilina, amoxicilina / clavulánico [Augmentin],
cefpodoxima), combinada con una macrólidos. Una fluoroquinolona respiratoria es otra opción. Si un paciente ha
utilizado un antibiótico en los tres meses anteriores, un fármaco de una clase diferente debe prescribirse para
disminuir el riesgo de resistencia neumocócica. Para los pacientes hospitalizados no ingresados en la UCI, se debe
dar una fluoroquinolona respiratoria intravenosa solas o una dosis intravenosa de antibióticos beta-lactámicos
combinado con un macrólido o doxiciclina. Un estudio mostró doxiciclina ser comparable a la levofloxacina
(Levaquin) en la eficacia, la duración de la estancia hospitalaria y tasa de fracaso para el tratamiento empírico de la
PAC; doxiciclina es también una opción menos costosa para los pacientes hospitalizados que no son admitidos en
la UCI. 27 Sin embargo, el tamaño de la muestra en el estudio fue pequeño y directrices IDSA / ATS recomienda
doxiciclina sólo para pacientes ambulatorios. 12
Todos los pacientes con NAC que ingresan en la UCI deben ser tratados con la terapia dual, que se asocia con una
menor mortalidad por neumonía neumocócica bacteriémica y mejora la supervivencia en pacientes con NAC y
shock. 28 Algunos pacientes con NAC grave, sobre todo después de un episodio de la gripe o enfermedad viral, que
son admitidos a la necesidad UCI añadió cobertura paraS. aureus, incluyendo MRSA. CAP MRSA asociada se
caracteriza por una severa,, neumonía bilateral necrotizante inducida por leucocidina Panton-Valentine y otras
toxinas.
La duración del tratamiento para los pacientes con NAC ha sido tradicionalmente 10 a 14 días, pero la evidencia
más reciente sugiere un curso más corto de hasta siete días es igualmente eficaz. 29 Los pacientes hospitalizados
pueden ser cambiado de vía intravenosa a la terapia con antibióticos por vía oral después de tener una mejoría
clínica y son capaces de tolerar los medicamentos orales. Un interruptor de principios del intravenosa a los
antibióticos orales después de tres días en los pacientes con NAC grave se ha demostrado ser eficaz y puede
disminuir la estancia hospitalaria. 30Un curso de azitromicina por vía oral después de completar la azitromicina y
ceftriaxona intravenosa (Rocephin) es eficaz y bien tolerada. 31 El tratamiento de los pacientes que no responden
bien al tratamiento inicial se resume en la Tabla 8. 12
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Tabla 8.
Gestión de No responde neumonía extrahospitalaria
ESCENARIO CONSIDERACIONES *
Respuesta retrasada al tratamiento sin
mejoría después de 72 horas
Microorganismo resistente o patógeno descubierto
Derrame paraneumónico o empiema
Superinfección Nosocomiales
Condición no infecciosa, como la embolia pulmonar, fiebre medicamentosa,
bronquiolitis obliterante, neumonía organizativa, insuficiencia cardíaca congestiva,
vasculitis
El deterioro clínico o la continuación
de la progresión de la enfermedad
La severidad de la enfermedad en la presentación
Infección metastásica, como empiema, endocarditis, meningitis, artritis
Diagnóstico inexacto, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la aspiración
La exacerbación de la enfermedad comórbida o coexistencia de enfermedad no
infecciosa, como la insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar
NOTA: no se ha mejorado dentro de las 72 horas de tratamiento no se considera anormal.
* - Además de tratamiento y gestión de la enfermedad que no responde incluyen cultivos de sangre, repetir cultivo de esputo (interpretar con
precaución debido a la posible colonización), la prueba de antígeno de orina para pneumoniae estreptocócica y Legionella si no se realiza
previamente, el pecho la tomografía computarizada, la toracocentesis si derrame pleural significativo está presente con análisis del líquido y la
cultura, y la broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial.
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / directrices de
consenso American Thoracic Society en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis. 2007; 44 (Supl
2): S57.
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Terapia de prednisolona (40 mg una vez al día) durante una semana no mejoró los resultados en los pacientes
hospitalizados con NAC. 32 Las directrices de la IDSA / ATS recomiendan considerar drotrecogina alfa (Xigris) dentro
de las 24 horas de ingreso hospitalario en pacientes con NAC grave y shock séptico persistente. 12
Mejora y Prevención de Calidad
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ha desarrollado un conjunto de medidas básicas para la PAC que
se recoge para cada hospital y reportadas en el sitio web de comparación de
hospital (http://www.healthcare.gov/compare). La adhesión a las directrices nacionales se ha demostrado que
mejora la duración de la estancia hospitalaria y otros resultados 33, 34; sin embargo, no tienen en cuenta las diferencias
de los pacientes individuales y no deben suplantar el juicio médico. Se recomienda la vacunación antineumocócica
para todas las personas de 65 años y mayores, los adultos menores de 65 años que tienen una enfermedad
crónica o asplenia, y todos los adultos que fuman o tienen asma. 35 Sin embargo, la eficacia puede disminuir con la
edad, y los estudios de evaluación de su eficacia contra la neumonía y sin bacteriemia han sido mixtos. treinta y
seis - 38 vacuna contra la gripe El también es importante para la prevención de la PAC. Sin embargo, su eficacia se ve
influenciada por factores del huésped y cómo de cerca los antígenos de la vacuna se corresponden con la cepa de
la gripe circulantes. 12 La vacuna contra la influenza también se ha demostrado para prevenir eficazmente la
neumonía, hospitalización y muerte en las personas de edad. 39
Fuentes de datos: se completó una búsqueda en PubMed en consultas clínicas utilizando la neumonía adquirida en
la comunidad término clave. La búsqueda incluyó metaanálisis, ensayos controlados aleatorios, ensayos clínicos,
guías de práctica, y revisiones. Los límites incluyen idioma Inglés, los seres humanos, y todos los adultos de 19
años o mayores. También se buscó en la National Guideline Clearinghouse, Agencia para la Investigación y
Reportes pruebas de calidad, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Preventive Services Task
Force de Estados Unidos. Fecha Buscar: 19 de septiembre de 2010.
Los autores
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RICHARD R. Watkins, MD, MS, es un médico personal de la División de Enfermedades Infecciosas en Akron
General Medical Center en Ohio. ...
