--------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

Gua de Prctica ClnicaDiagnstico y tratamiento del Tromboembolismo pulmonar (TEP) en pacientes adultos internados 2009

Miembros del Equipo Tcnico Interdisciplinario ETI a cargo del desarrollo de la gua: Snchez Agustn Molini Walter Juan.

Redactores: Snchez Agustn Molini Walter Juan.

Servicio Clnica Mdica. Residencia Clnica Mdica. Hospital Provincial Neuqun. Dr. Castro Rendn.1

ndice de ContenidosCaptulos Pginas Introduccin...3 a 4 Justificacin...5 Metodologa...5 a 10 Tabla de Preguntas clnica....11 a 12 Tabla de Recomendaciones preliminares...13 a 15 Alcance...16 Propsito y objetivo general de la gua.16 Poblacin diana ...16 Poblacin de usuarios..16 Planteo del problema..17 Diagnostico18 a 22 Tratamiento23 a 26 Aspectos de la atencin que se abordarn.27 Beneficios sanitarios esperados27 Sntesis de la Evidencia Diagnstico...................................................................................28 a 34 Tratamiento ..................................................................................35 a 42 Anexos ...43 a 46 Referencias Bibliogrficas ..47 a 55

2

Introduccin:El TEP es un problema de salud importante. Es una de las principales causas de muerte en pacientes hospitalizados. Su mortalidad sin tratamiento alcanza al 30% y solo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida. Es una patologa de difcil diagnostico con signo sintomatologa poco especfica, amplio espectro de gravedad y posibilidad de dejar secuelas como la hipertensin pulmonar. Su diagnostico implica criterio clnico, datos de laboratorio y mtodos por imagen. Obliga a decisiones que ponen en juego por un lado una enfermedad potencialmente mortal y por otro un tratamiento de larga duracin, que expone al paciente a complicaciones graves y requiere de seguimiento intensivo. El manejo del tromboembolismo pulmonar histricamente ha estado sujeto a numerosas controversias, tanto para su diagnostico como para su tratamiento. Con el transcurrir de los aos han sido desarrolladas nuevas herramientas que fueron incorporndose a la prctica clnica: 1. Utilizacin de las reglas de prediccin ampliamente validadas como elemento inicial y central para estratificacin por riesgo en la toma de decisiones. Aportando claridad a la subjetividad histrica a la que est sujeta esta patologa. Todos hablamos de lo mismo . 2. Indicaciones concretas en cuanto a la utilizacin e interpretacin del dmero D. Herramienta de gran valor predictivo negativo si esta correctamente indicada. 3. Utilizacin de la tomografa multislice como imagen pulmonar inicial. Este mtodo supera a los ya conocidos en cuanto a accesibilidad, celeridad, y seguridad. Permite hacer diagnostico diferencial. Su sensibilidad y especificidad para el diagnostico de TEP son en trminos prcticos similares a la angiografa. 4. Implementacin de algoritmos simples, dicotomizados en cuanto a la estratificacin del riesgo y la toma de decisiones, dentro de los cuales se conjugan reglas de prediccin clnica, dmero d y TAC helicoidal. 5. Incorporacin de las heparinas de bajo peso molecular que han permitido un manejo inicial censillo y seguro principalmente en aquellos pacientes con alta sospecha que aguardan una confirmacin por imagen.

3

El desarrollo de una Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Tromboembolismo de Pulmn, vlida y prctica a la vez, permitir orientar la utilizacin ms adecuada de los recursos diagnsticos - teraputicos, siempre escasos y no disponibles en toda la geografa provincial. Adems, de brindar respuestas con evidencia cientfica, ayudar a disminuir la variabilidad de la prctica mdica mejorando la equidad y los resultados de la atencin sanitaria. Se buscaron preguntas desde la perspectiva del clnico de un hospital de mediana complejidad, con acceso restringido a la metodologa diagnstica teraputica de alta complejidad, con evidencia que demuestre la utilidad de una secuencia de diagnstico y tratamiento que comience con la menor complejidad, de amplia disponibilidad.

4

Justificacin:Prevalencia y repercusiones sanitarias del TEP en pacientes adultos internados. La elevada prevalencia de TEP en pacientes adultos internados y la variabilidad observable en su manejo diagnstico teraputico en los distintos niveles de complejidad hospitalaria, son condiciones que justifican la elaboracin de una Gua de Prctica Clnica (GPC).

Metodologa:Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estndares metodolgicos propuestos por la Colaboracin AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estndares incluyen: la definicin del alcance y objetivos de la gua, desarrollo y revisin por un equipo multidisciplinario, identificacin sistemtica de la evidencia cientfica, formulacin explcita de las recomendaciones, claridad en la presentacin de la gua y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualizacin peridica e independencia editorial. 1. Conformacin de un grupo multidisciplinario y definicin del alcance de la Gua El proceso se inici con la conformacin de un Equipo Interdisciplinario integrado por profesionales potenciales usuarios de la Gua. Dicho grupo defini el alcance de la GPC, para lo cual se describieron: el objetivo general de la gua; el planteo de la cuestin a abordar, incluyendo la descripcin de la epidemiologa de la enfermedad ; la poblacin diana a considerar; los mbitos y aspectos de la atencin (diagnstico y tratamiento); las intervenciones (procedimientos empleados para el diagnstico y tratamiento) que se incluiran y excluiran y los beneficios sanitarios esperados. A continuacin se realiz la identificacin y elaboracin de las preguntas clnicas relevantes, utilizando el esquema Paciente/Problema, Intervencin, Comparacin, Outcome/ Resultado y tipo de estudio.

5

2. Formulacin de las Preguntas Clnicas (PC) A partir de las preguntas se desarroll y aplic una estrategia de bsqueda de GPC y Revisiones Sistemticas (RS) en MEDLINE, buscadores genricos y en los sitios Web de GPC. La bsqueda de GPC se complement con la de RS, con objeto de evaluar el grado de actualizacin de las recomendaciones contenidas en las guas seleccionadas para el proceso de adaptacin e incorporar evidencia reciente y relevante a dicho proceso (en caso de que la misma no estuviere contemplada en dichas guas). 3. Bsqueda Sistemtica de GPC y Revisiones Sistemticas (RS) La bsqueda de GPC se organiz en 3 componentes10: a) Bases de Datos Genricas y Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos los casos, se aplic una estrategia de bsqueda sistemtica teniendo en cuenta las caractersticas de cada componente ( Tabla 1). La bsqueda de RS se realiz en las siguientes bases de datos: Medline Lilacs Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboracin Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de bsqueda especfica. Se elabor una estrategia de bsqueda sensible, de manera de identificar el mayor nmero posible de revisiones sobre el tema. Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de criterios de inclusin y exclusin (Tabla 2). Bsqueda de la Evidencia: (Tabla 1) El resultado de la bsqueda bibliogrfica fue revisado de manera independiente por dos de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente ms relevantes para la formulacin de una propuesta metodolgica para la adaptacin de GPC. Tabla 1. Estrategia y resultados de la bsqueda sistemtica de trabajos sobre TEP Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTHPLANNING-GUIDELINES[Text Word]) OR Consensus+Development+Conference[Publication Type] AND Termino introducido para la especificidad temtica.

6

Tabla 2. Criterios de inclusin y exclusin de GPC Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estar presentes para la inclusin de la GPC). a) Documentos que contengan recomendaciones explcitas para el diagnostico y tratamiento de TEP en adultos. b) Documentos que en su ttulo o resumen contengan al menos uno de los siguientes trminos: Gua, Gua de Prctica Clnica, Recomendaciones, Consenso para los documentos en castellano y Guideline, Clinical Practice Guideline, Recommendations, Consensus para los documentos en ingls. c) Documentos cuya fecha de elaboracin sea igual o mayor al ao2001. Criterios de Exclusin (slo uno de estos criterios era considerado razn suficiente para excluir la GPC): d) Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls o portugus. e) Documentos cuya versin completa no pueda ser recuperada. f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por uno o ms autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales Criterios de inclusin y exclusin de RS Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estar presentes para la inclusin de la GPC). a. RS que hubieran evaluado ensayos clnicos realizados sobre el evento de inters. b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clnicos en la poblacin blanco definida en el alcance de la Gua en elaboracin. c. RS elaboradas en los ltimos 10 aos. d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluacin de los tipos de intervencin definidos en el alcance de la GPC en elaboracin (por ej. diagnstico y tratamiento), abarcando cualquier manifestacin clnica asociada, comparada con otra intervencin y/o placebo. Criterios de exclusin (slo uno de estos criterios era considerado razn suficiente para excluir la RS). a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados. b. Revisiones narrativas. c. Documentos de consenso. d. Revisiones en que la bsqueda bibliogrfica sea manifiestamente incompleta o no est especificada. e. Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls, francs,7

italiano o portugus. La calidad de las GPC se evalu por medio del Instrumento AGREE 5, mientras que la de las RS con los criterios de evaluacin propuestos por el SIGN. (Tabla 3) Slo las GPC y RS que cumplieron con mnimos estndares de calidad fueron utilizadas como insumos para el proceso de adaptacin. Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendacin adaptada de SIGN8 1 ++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con muy poco riesgo de sesgo.

1+

Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

2 ++

Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+

Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

3 4

Estudios no analticos, como informe de casos y serie de casos. Opinin de expertos.

8

Grados de Recomendacin Al menos 1 metanlisis, revisin sistemticas o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

A

B

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.

C

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++

D

Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

I

Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervencin (*)

V

Consenso del equipo redactor (#)

Nota: Tomado del SIGN 50; (*) Tomado de las categoras de la Task Force USA. 12(#) Tomado del documento de OSTEBA6.

9

4. Validacin Externa. La actual versin de la GPC ser sometida a un consenso por parte de los actores interesados en el diagnostico y tratamiento del TEP en el Sistema de Salud Publica de Neuqun. Previamente a esta difusin ms extendida de esta versin preliminar, la misma ser remitida a las autoridades de la Subsecretaria de Salud de la Provincia de Neuqun.(SSPN) para su evaluacin, sugerencias y convalidacin. Una vez logrado el consenso interno con la SSPN ,se proceder a realizar el consenso externo a travs de estrategias especficas de difusin y diseminacin de las recomendaciones propuestas. Este consenso permitir profundizar aquellos aspectos referidos a la aplicabilidad de las recomendaciones con la finalidad de modificarlas, en caso de ser necesario. 5. Autorizacin por autoridades oficiales La ltima etapa previa a su edicin final consiste en una revisin externa por un panel de expertos y metodlogos seleccionado para tal fin.

10

Tabla de Preguntas ClnicasEn base a la aplicacin de los Criterios de Adaptacin a cada Pregunta Clnica (PC), segn el anlisis de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guas/RS, se efectu la siguiente categorizacin de las Preguntas.

Diagnostico:N Pregunta clnica 1 Cul es el rendimiento diagnostico de las escalas de prediccin clnica para TEP?

2

La adicin del Dmero D a las reglas de prediccin clnica mejora el rendimiento diagnostico?

3

El Dmero D negativo sirve para excluir TEP? En pacientes con TVP confirmada por ecografa y sospecha clnica de TEP, es necesario realizar estudios adicionales?

4

5

Cul es el rendimiento diagnostico de la TAC helicoidal multidetector comparada con la angiografa en pacientes con sospecha clnica moderada o alta de TEP?

6

Cual es el estudio a realizar en un paciente Clnicamente inestable con alta sospecha de TEP ?

11

Tratamiento:N Pregunta clnica 7 Ante una alta sospecha clnica de TEP debo iniciar tratamiento anticoagulante?

8

Es necesario realizar monitoreo de anticoagulacin cuando se utiliza HBPM?

9

En que pacientes NO se recomienda utilizar HBPM?

10

Con intencin de prevenir el TEV recurrente Cunto tiempo seria prudente tratar con anticoagulantes a un paciente con TEP?

11

Cuando estara indicado realizar tromboliticos? Cul de ellos debe utilizarse?

12

En que casos estara indicado colocar filtros en vena cava inferior?

12

Tabla de Recomendaciones Preliminares: DiagnosticoN RECOMENDACIONES Fuerza de recomendacin A

1

La escala de prediccin clnica validada (Wells dicotomizado) debe ser usada para estimar la probabilidad clnica pretest de TEP. En pacientes con baja probabilidad (< 4 ptos) clnica pretest de TEP obtener un Dmero D de alta sensibilidad, es una opcin razonable y si es negativo indica una baja probabilidad de TEP.

A

2

En pacientes con trauma o ciruga reciente el Dimero D no es til para descartar TEP, por lo que se deben realizar estudios de imagen para TVP o TEP (ej eco doppler [con compresin] de miembros inferiores o CT helicoidal de trax para confirmar el diagnstico. Un Dmero D de alta sensibilidad negativo ayuda a excluir tromboembolismo venoso en pacientes con baja probabilidad clnica pretest. Una Ecografa doppler venoso de miembros inferiores antes de realizar TC helicoidal es opcional, si es positiva iniciar tratamiento, sin realizar otros estudios de imgenes. Una ecografa negativa no descarta TVP ni TEP. Para pacientes con probabilidad clnica pretest alta (> 4ptos) de TEP la TC helicoidal es el estudio de primera lnea. Las revisiones sistemticas para uso de TC multidetector en TEP comunican una sensibilidad del 90% y especificidad del 95% comparado con la angiografa pulmonar. En pacientes clnicamente inestables tanto la TAC helicoidal como el ecocardiograma transtorcico son mtodos vlidos. Utilizar el ms accesible. A

3

B

4

5

A

6

B

13

Tabla de Recomendaciones Preliminares: TratamientoN RECOMENDACIONES Fuerza de recomendacin

7

En pacientes con alta probabilidad clnica TEP (score de Wells >6) se recomienda anticoagulacin con HBPM mientras se espera confirmar el diagnostico.

A

8

No esta indicado el monitoreo de los niveles de factor anti Xa en forma rutinaria. Solo en embarazadas.

A

9

En pacientes con insuficiencia renal severa (Clearance creatinina 4 das aproximadamente Lesin por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos. Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica. Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo y liberacin de sustancias procoagulantes. Antecedentes de TEP y TVP. Parto y puerperio. Anticonceptivos y terapia estrogenica. Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crnica. Estados de hipercoagulabilidad primaria. Accidentes cerebrovasculares. Sndrome nefrtico. Edad > 40 aos

17

La coincidencia de diversos factores de riesgo incrementa la predisposicin de embolia. El 40% de los TEP no tienen un factor de riesgo conocido, son de causa primaria o idiopticos.

-Diagnostico:Sntomas y signos clnicos: El diagnostico de TEP debera ser considerado en los pacientes que presentan los tres signos y sntomas mas frecuentes: Disnea, dolor torxico tipo pleurtico y taquipnea. Signos y sntomas menos frecuentes son taquicardia, tos, hemoptisis, fiebre, sincope y diaforesis. El TEP masivo puede presentarse con inestabilidad hemodinmica e insuficiencia cardiaca derecha. Los signos y sntomas no son especficos y no deben ser usados como los nicos elementos en la valoracin diagnostica. Los sntomas son inespecficos, su intensidad depende del grado de oclusin del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. El diagnstico de la enfermedad se ve favorecido por mantener altos niveles de sospecha. La hipotensin es el indicador pronstico ms importante. El estndar de referencia para el diagnostico de TEP es la visualizacin de los cogulos con angiografa pulmonar. Sin embargo, lo invasivo de esta metodologa, sus riesgos y la falta de disponibilidad, han llevado al desarrollo de alternativas diagnsticas no invasivas o mnimamente invasivas, junto con escalas de prediccin clnica para determinar la probabilidad pre- test. REGLAS de PREDICCION CLINICA: Existen 2 reglas de prediccin validadas por estudios prospectivos randomizados bien diseados: el Score de Wells y el Score de Gnova. Se basan en la bsqueda sistemtica de signos, sntomas y datos de la historia clnica, conformando as un score o regla de prediccin.

18

Ayudan a clasificar y estandarizar la sospecha clnica en baja, moderada o alta probabilidad de TEP o en su forma dicotomizada en TEP mas probable o menos probable. Fueron jerarquizadas en una gran cantidad de guas de practica clnica de buena calidad como instrumento central e ineludible en el diagnostico de TEP. Por su capacidad de estratificacin del riesgo son la puerta de entrada a los algoritmos diagnsticos.

Estudios disponibles:Dmero D El dmero D es muy poco especfico para diagnostico de TEP. Se eleva en otras enfermedades como: IAM, ACV, neoplasias, infecciones pulmonares, ciruga, traumatismos, edad avanzada, embarazo y enfermedades inflamatorias. Tiene una sensibilidad del 96-100% y un alto valor predictivo negativo 98% sirve para excluir el diagnstico. Si el valor del dmero-D es < 500 ng/ml y la sospecha clnica es baja, permite excluir el diagnstico de TEP y no es necesario realizar otras pruebas complementarias. El dmero-D debe solicitarse siempre luego de efectuar la estratificacin del riesgo a travs del score de valoracin pretest y debe solicitarse solo en los pacientes de baja probabilidad ya que en los pacientes con alta probabilidad un dimero D negativo no excluye TEP Ventaja: Disponible en Hospitales de mediana y alta complejidad.

TAC Helicoidal de traxVentajas: Alta sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, Mtodo poco cruento. Con los equipos de ultima generacin se obtiene diagnostico en pocos minutos. Permite hacer diagnostico diferencial (Ej. diseccin artica, neumotrax).

19

Inconvenientes: Disminuye su sensibilidad y especificidad en los TEP perifricos subsegmentarios. No est disponible en todos los hospitales de nuestro Sistema de Salud. La utilizacin de contraste iodado puede alterar la funcin renal en pacientes con predisposicin y o generar trastornos por hipersensibilidad.

Ecografa doppler de miembros inferiores.Ventajas: De resultar positivo para TVP, confirma el diagnostico de TEP y evita progresar en estudios. Es el estudio por imagen mas barato de los propuestos para el diagnostico de TEP. Esta disponible en hospitales de mediana complejidad. Es el estudio menos cruento y no tiene efectos adversos. Desventajas: Es operador dependiente. Tiene menor sensibilidad y especificidad que la TAC, un resultado negativo no permite descartar el diagnostico.

ArteriografaSensibilidad y especificidad del 99%. Es la prueba definitiva y de referencia. Es una tcnica cruenta, con morbimortalidad. Precisa de infraestructura compleja no siempre disponible. Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnstico de certeza. La logstica que requiere para su implementacin la hace una prueba poco elegible para tomar decisiones urgentes.

20

Algoritmo Diagnostico: Ver Anexos N 1 y N 2La presente gua propone un algoritmo diagnostico cuyos ejes centrales son: Diagnostico diferencial: Interrogatorio, examen fsico, Rx trax, electrocardiograma y laboratorio bsico. Reglas de prediccin clnica: en su forma dicotomizada como puerta de entrada. Clasifica en TEP ms probable y menos probable. Dimero D: para los casos de TEP menos probable. Su resultado negativo excluye TEP. TAC helicoidal: para los casos de TEP ms probable y aquellos con TEP menos probable y dimero D positivo. Excluye y confirma TEP. Ecografa doppler de miembros inferiores: como mtodo optativo en todo paciente con signos de TVP. Su resultado positivo confirma TEP.

Puntos clave:1. Identificar la gravedad del cuadro: Debe ser el primer reflejo diagnostico ante un paciente con probabilidad de TEP. Cuanto tiempo dispongo para estudiar al paciente. Que probabilidad hay de estar frente a un TEP masivo. (velocidad de instalacin, falla hemodinmica. deterioro del sensorio, insuficiencia ventilatoria, insuficiencia respiratoria). 2. Efectuar diagnostico diferencial: Cuando se pone en juego el diagnostico de TEP el diagnostico diferencial cobra una relevancia ineludible, sin poner en juego las reglas de prediccin clnica, el hecho de no haber un diagnostico alternativo, es quiz la justificacin mas importante para jerarquizar el diagnostico de TEP. Es por ello que el Interrogatorio, el examen fsico, el ECG, la Rx Trax y el laboratorio bsico son centrales para el diagnostico. Por otro lado la rpida identificacin de un cuadro como TEP podra resultar en el no reconocimiento de patologas quiz ms frecuentes y potencialmente tratables (IAM, neumotrax, neumona, arritmias ETC),

21

3. Posicionamiento probabilstico: No existe el diagnostico clnico de certeza de un TEP, esta patologa debe ser siempre pensada en trminos de probabilidad clnica hasta poder confirmar el diagnostico con otros mtodos. Las reglas de prediccin clnica estn validadas para estandarizar la estratificacin segn probabilidad. . 4. Identificar signos de TVP: Resulta importante para los autores de la presente gua jerarquizar la bsqueda exhaustiva de signos y sntomas de TVP. Para ello se puede utilizar el score de Wells para TVP que esta validado. El hecho de identificar signos de TVP orientan notablemente al diagnostico, en estos casos se puede realizar una ecografa doppler y al certificar el diagnostico de TVP se asume el cuadro como TEP, evitando as la escalada diagnostica de mayor complejidad. Esto resulta particularmente importante si se tiene en cuenta que el recurso ecografa es mas accesible que el resto de los propuestos para el diagnostico de TEP en nuestra provincia. 5. Disponibilidad de recursos: Debido a que el TEP es una patologa que requiere de mtodos complementarios de diagnostico, resulta importante saber que disponibilidad y accesibilidad hay para los mismos a la hora de planear estrategias diagnosticas y teraputicas. 6. Pronostico por comorbilidades: El TEP puede ser el evento final para una no despreciable cantidad de pacientes con enfermedades en estadio terminal, particularmente en aquellos con cncer. Esto debe tenerse presente a la hora de efectuar escaladas diagnosticas y teraputicas. (Anticoagulacin, tromboliticos, asistencia respiratoria mecnica, ETC).

22

Algoritmo Tratamiento Ver Anexos N 3, 4 y 5HEPARINA NO FRACCIONADA. Numerosos estudios demostraron que el tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada (HNF) disminua la morbimortalidad en pacientes con tromboembolismo venoso. Se desarrollaron diversas estrategias de tratamiento que incluan formas EV o SC de administracin y ajuste segn peso y /o monitoreo de KPTT. Actualmente su utilizacin queda relegada a casos en que exista deterioro de la funcin renal o inestabilidad hemodinmica. Ventajas Vida media corta. Antdoto disponible. (Protamina). Puede ser utilizada en pacientes con deterioro de funcin renal. Menos costosa. Desventajas Requiere de monitoreo. Mayor incidencia de sangrado mayor.

HEPARINAS de BAJO PESO MOLECULAR El advenimiento de las heparinas de bajo peso molecular revoluciono el manejo del tromboembolismo venoso. Por sus facultades farmacocinticas las HBPM pueden ser administradas en forma subcutnea 1 o 2 veces al da y no tiene requerimiento de monitoreo. En los ltimos aos se publicaron 2 metanlisis que nuclean numerosos estudios que comparan la seguridad y eficacia de la HBPM comparada con la HNF. Se ha podido demostrar que la utilizacin de la HBPM es cuanto menos tan eficaz como la HNF y ms segura ya que su utilizacin resulta en menor incidencia de complicaciones hemorrgicas mayores. Un gran numero de estudios bien diseados compararon la eficacia y seguridad de la HBPM SC sin monitoreo, con HNF EV o SC administrada con monitoreo y ajuste de dosis en pacientes con TEP.23

Los resultados de estos estudios se combinaron en recientes meta anlisis. La HBPM fue asociada con menos complicaciones trombticas (3.6% vs. 5.4%; [OR], 0.68; 95% CI, 0.55 a 0.84), menor incidencia de sangrado mayor (1.2% vs. 2.0%; OR, 0.57; 95% CI, 0.39 a 0.83) y menor mortalidad (4.5% vs. 6.0%; OR, 0.76; 95% CI, 0.62 a 0.92). La heparina de bajo peso molecular es actualmente el tratamiento de inicio para el TEP confirmado y para pacientes con alta sospecha que aguardan confirmacin. Una vez confirmado el diagnstico se debe comenzar en forma simultanea anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K. Una limitacin que tiene el uso de la HBPM es el aumento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con deterioro de la funcin renal. .Algunos estudios indican que pacientes con un clearence de creatinina menor a 30 ml/ min tienen el doble de riesgo de una complicacin hemorrgica. Se ha puesto este valor para contraindicar el tratamiento con la misma. Otra potencial desventaja de la HBPM es el costo de la misma, sin embargo anlisis de costos demuestran que aun en los pacientes internados esta resulta menos costosa que la HNF. Desventajas No se recomienda su uso en pacientes con deterioro de la funcin renal (Cl. CR < 30mil/min.) Ms costosa. No tiene antdoto. Una vida media prolongada (12 hs.) Ventajas No requiere monitoreo. 1 o 2 aplicaciones diarias. Menor incidencia de sangrado mayor. Menos complicaciones tromboticas. Segn algunas fuentes menor mortalidad.

Fondaparinux: Recientemente incorporada como alternativa teraputica en pacientes con TEP. The Matisse PE study (2.213 pacientes) demostr no inferioridad comparada con HNF y HBPM. Implica 1 aplicacin diaria y tampoco se necesita monitoreo. Aun costosa.

24

TIEMPO de TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE: Este ha sido histricamente uno de los aspectos ms sujetos a controversia. Esta debidamente documentado que existe riesgo de recurrencia luego de un episodio de TEV y que dicha recurrencia puede ser potencialmente mortal. Se sabe tambin que riesgo de recurrencia disminuye a medida que se aleja el primer episodio. El tratamiento que impide la recurrencia implica mantener al paciente anticoagulado y expuesto a complicaciones hemorrgicas menores y mayores potencialmente mortales. De manera tal que la valoracin del tiempo de anticogulacin implica poner en la balanza riesgo de un evento trombotico vs. riesgo de un evento hemorrgico. En los ltimos aos se han identificado factores que aumentan el riesgo de recurrencia trombotica cuya presencia obliga a inclinar la balanza hacia un tratamiento prolongado mayor a 1 ao o en forma indefinida: Tromboembolismo venoso recurrente. Primer episodio no provocado o idioptico. Presencia de cncer activo. Por otro lado se ha podido demostrar que en presencia de un factor de riesgo transitorio (ciruga traumatolgica, inmovilizacin prolongada) y en ausencia de aquellos que implican alto riesgo de recurrencia, un tratamiento de 3 meses es lo suficientemente seguro con tasas de recurrencias menores a los potenciales riesgos de sangrado mayor. Si bien durante mucho tiempo se ha pensado que un paciente que tiene como evento trombotico un TEP tiene mayor riesgo de recurrencia o un riesgo aumentado de un prximo evento mas grave que uno que tiene una TVP, esto no se ha podido probar debidamente. Por otro lado existe evidencia de que un alto porcentaje de los pacientes que tienen TVP, tienen embolia pulmonar asintomtica asociada. Los estudios realizados para identificar tiempos prudentes de anticoagulacion no diferencian que tipo de evento trombotico tuvo el paciente. De esta manera las recomendaciones no tienen en cuenta esta eventualidad para tomar decisiones en cuanto a tiempo de anticoagulacion.

25

FILTROS de VENA CAVA INFERIOR: La poca evidencia disponible indica que son efectivos para disminuir la incidencia de embolias pulmonares, aunque tambin se ha visto que aumentan la incidencia de nuevos eventos tromboticos. Ningn estudio ha demostrado que disminuyan la mortalidad. Tampoco se ha visto que modifiquen puntos finales duros como mortalidad y/o incidencia de embolia pulmonar en pacientes que estn anticoagulados. Su indicacin estara reservada para aquellos pacientes con contra indicacin absoluta de anticoagulacion. TROMBOLITICOS: Dentro del amplio espectro clnico de formas de presentacin de un TEP est la embolia pulmonar masiva como resultado de la oclusin total o parcial de las arterias principales. El cuadro se caracteriza por una rpida velocidad de instalacin, falla respiratoria, falla ventilatoria y falla hemodinmica. Este cuadro implica un alto nivel de sospecha y la forma de confirmarlo puede ser un ecocardiograma que muestre signos de sobrecarga ventricular derecha. La evidencia existente indica que no hay an tratamiento trombolitico que modifique la altsima mortalidad de este catastrfico cuadro. Existen reportes que muestran mayor tasa de disolucin del trombo o mejora hemodinmica. No se a podido demostrar superioridad de alguno de los tromboliticos existentes y la poca evidencia hoy se inclina por los tratamientos cortos y agresivos por sobre infusiones continuas prolongadas ya que se ha visto tendencia a menores complicaciones hemorrgicas.

26

Aspectos de la atencin que se abordarnCon la finalidad de optimizar el diagnostico y tratamiento del TEP en pacientes adultos mayores de 18 aos (no embarazadas) internados en sala general de hospitales de mediana y alta complejidad que presenten sospecha clnica de TEP, esta gua contemplar aspectos del diagnostico y tratamiento. Los procedimientos para el diagnstico de TEP incluyen sospecha clnica a travs de los factores de riesgo (score de probabilidad clnica) y confirmacin diagnstica a travs de pruebas de laboratorio (Dmero D) y estudios de imagen (TC helicoidal Multidetector). Los procedimientos para el tratamiento de TEP incluyen inicio de AC, contraindicaciones de HBPM, uso de trombolticos y de filtros en VC.

Beneficios sanitarios esperadosUna GPC para el manejo diagnostico teraputico del TEP basada en la mejor evidencia disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a los profesionales mdicos que atienden poblacin adulta como a sus pacientes. A los mdicos, porque los orienta en el manejo ptimo de esta patologa y en la utilizacin adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se benefician de un diagnostico precoz y atencin homognea de calidad. La gua pretende uniformizar criterios de actuacin entre los diferentes profesionales que atienden poblacin adulta internada en sala general de hospitales de mediana y alta complejidad que presenten sospecha clnica de TEP.

Beneficios esperados de la implementacin:1-Mejorar la precisin clnica diagnostica de TEP. 2-Evitar la realizacin de estudios de mayor complejidad innecesarios. 3-Evitar derivaciones innecesarias para la realizacin de estudios de mayor complejidad desde los hospitales de menor complejidad. 4-Evitar el inicio de tratamiento anticoagulante innecesario. 5-Mejorar la solicitud de la TAC helicoidal multidetector. 6-En base a los puntos 1, 2, 3, 4 y 5 disminucin de las complicaciones derivadas del TEP, del tratamiento anticoagulante, de los estudios, del traslado de los pacientes (entre 400 y 800 Km.) y de los costos.27

Sntesis de la evidencia y recomendacionesA continuacin se presenta la sntesis de la evidencia contenida en las GPC y RS seleccionadas para el proceso de adaptacin que responde las PC N 1 a 12 as como las Recomendaciones correspondientes a cada una de las preguntas.

DiagnsticoPregunta clnica N 1: Cul es el rendimiento diagnstico de las escalas de prediccin clnica para TEP? Sntesis de la Evidencia: Evidencia de buena calidad soporta el uso de escalas de prediccin clnica para establecer la probabilidad pretest de la enfermedad. La escala de prediccin de Wells para TEP ha sido validada y es usada para estimar la probabilidad de tromboembolismo venoso antes de realizar mayores pruebas sobre el paciente. Una escala simplificada de probabilidad clnica pretest puede mejorar la certeza diagnostica y alertar sobre de la necesidad de realizar otras pruebas diagnosticas 6,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,26 Evidencia 1++ Un reciente estudio prospectivo de 3,306 pacientes presento un algoritmo simplificado validado basado sobre el trabajo previo de Wells.17-Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Computed Tomography. Writing Group for the Christopher Study Investigators JAMA, 2006; 295:172-9

28

Estimar la probabilidad clnica pretest (Wells Score dicotomizado) Para el propsito del diagnostico de TEP, el grupo de trabajo combin moderada probabilidad pretest y alta probabilidad pretest dentro del grupo de TEP mas probable. Evidencia 1++Resultados Probabilidad clinica pretest: Writing Group for the Christopher Study Investigators

- TEP menos probable (score < o = 4) El Christopher Study Investigators encontr que en pacientes con score menor para TEP, niveles de Dimero D deberan ser medidos y puede proveer informacin diagnostica para excluir TEP. Con Dimero D negativo riesgo de tromboembolismo venoso a los tres meses es 0,5%. - TEP ms probable (score > 4) Los datos de Wells y el Christopher Study Investigators hallaron que en pacientes con un score ms probable, una TC debera ser la prxima prueba y esta puede seguramente excluir EP. Prevalencia de TEP 37%. Si el score de probabilidad clnica pretest es alto (seis o mas), iniciar heparina sin diferir. Probabilidad de TEP del 65%. de la evidencia Grado Recomendacin

A

La escala de prediccin clnica validada (Wells dicotomizado) debe ser usada para estimar la probabilidad clnica pretest de tromboembolismo venoso.

A

Ante la presencia de un valor alto (>6) en la escala de prediccin clnica, se debe comenzar tratamiento anticoagulante emprico y solicitar una TAC.

29

Pregunta clnica N 2: La adicin del Dmero D a las reglas de prediccin clnica, mejora el rendimiento diagnostico? Sntesis de la Evidencia: El ensayo de ELISA, cuantitativo rpido de ELISA y avanzado turbidimtrico Dimero D son ensayos altamente sensibles (Sensibilidad 96-100%) y su uso es practico en diagnstico de tromboembolismo venoso. En pacientes seleccionados quienes tienen una baja probabilidad pretest de tromboembolismo venoso definido por el score de prediccin de Wells (< o = 4 ptos), un Dmero D negativo tiene el valor predictivo negativo lo suficientemente seguro como para inhibir la necesidad de mayor estudio con imgenes. El Dmero D tiene el mas alto valor predictivo negativo (99%) cuando se usa para excluir tromboembolismo venoso en pacientes jvenes, sin comorbilidades asociadas o historia de tromboembolismo venoso y con corta duracin de los sntomas. 23,24,25,26. Evidencia 1++. Resultados del dimero D En pacientes con baja probabilidad pre test ( < o = 4 ptos), el Christopher Study Investigators demostr que pacientes con dimero D negativo podan ser seguramente observados sin mayor investigacin, dado que la incidencia de TEP no fatal fue de 0.5% a los tres meses. Estos datos coinciden con otros estudios (Stein, 1993; Stein, 1995; Wells, 1998). En este grupo es seguro seguirlos clnicamente. Si el dimero D es positivo, es necesaria mayor evaluacin para excluir adecuadamente TEP. La sensibilidad del dimero D puede disminuir si la duracin de los sntomas o signos de tromboembolismo venoso excede los dos o tres das previos al test. Igualmente la sensibilidad puede ser reducida si el paciente ha iniciado terapia con heparina. Un procedimiento o ciruga eleva los niveles de Dimero D en plasma, la utilidad clnica del Dimero D es mayor para la evaluacin de pacientes ambulatorios (ej. emergencia).

30

Usualmente, pacientes con sospecha de tromboembolismo venoso con trauma o ciruga reciente son inapropiados para test de Dimero D y deberan ir directamente a estudios de imagen para TVP o TEP (ej. duplex ultrasound [con compresin] de la pierna, CT helicoidal). 23,24,25,26,27,28,29,31,32,33,34. Evidencia 1++

Grado

Recomendacin

A

En pacientes con baja probabilidad ( < o = 4 ptos) obtener un Dmero D de alta sensibilidad, es una opcin razonable y si es negativo indica una baja probabilidad de TEP.

A

En pacientes con trauma o ciruga reciente el Dimero D no es til para descartar TEP, por lo que se deben realizar estudios de imagen para TVP o TEP (ej eco doppler [con compresin] de miembros inferiores o CT helicoidal de trax para confirmar el diagnstico

Pregunta clnica N 3: El Dmero D negativo sirve para excluir TEP? Sntesis de la Evidencia: Cuatro revisiones sistemticas evaluaron el uso de Dimero D solo (sin el uso concomitante de un score de prediccin clnica) para diagnosticar o excluir TEV. Dos de estos estudios examinaron el uso de Dimero D para excluir TEP. Estos estudios mostraron que ambos ensayos ELISA y turbidimetrico tenan alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo para embolismo pulmonar en pacientes con baja a moderada probabilidad clnica (usando un corte de Dimero D de 500ng/ml). La Especificidad disminua para pacientes con comorbilidades, ancianos y larga duracin de los sntomas. En un meta anlisis Stein y colegas hallaron una especificidad para ELISA del 40-50% para el diagnostico de TVP o TEP, en resumen la evidencia sugiere que un Dimero D de alta sensibilidad negativo puede31

ayudar a excluir el diagnostico de TVP y TEP en pacientes con baja probabilidad clnica pretest. Cuando el anlisis por ELISA o mtodo turbidimtrico de dimero D resulta negativo en pacientes con baja o moderada probabilidad de TEP el likelihood ratio de tener un episodio tromboemblico es bajo y permite excluir con seguridad esta patologa. En paciente con alta probabilidad de TEP un resultado negativo en el dimero D no lo excluye. Por lo tanto no esta indicado solicitar dimero D en pacientes con alta probabilidad de TVP o TEP. 23,24,25,26,27,28,29,31,32,33,34. Evidencia 1++ Grado Recomendacin

A

Un Dmero D de alta sensibilidad negativo puede ayudar a excluir tromboembolismo venoso en pacientes con baja probabilidad clnica pretest (score < o = 4 ptos).

Pregunta clnica N4: En pacientes con TVP confirmada y sospecha clnica de TEP es necesario realizar estudios adicionales? Sntesis de la Evidencia: La ecografa doppler de miembros inferiores detecta TVP en aproximadamente un 13 a 15 % de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar y esta cifra crece a 29 % en casos de TEP confirmado. Comparada con la venografa, la ecografa tiene una sensibilidad del 97 al 100 % y una especificidad de 98 a 99 % para la deteccin de TVP proximal en pacientes sintomticos. Es menos sensible en pacientes con TVP infrapatelar (73% a 93%) y en pacientes asintomticos (47% a 62%) es por ello que un resultado negativo no descarta TVP.

32

El tratamiento inicial para el TEP sin descompensacin hemodinmica es el mismo que para una TVP y la evidencia disponible hasta el momento indica que el tratamiento a largo plazo en cuanto a duracin del mismo debera ser el mismo. De esta manera pierde sentido progresar en estudios para confirmar el diagnostico de TEP habiendo confirmado una TVP por ecografa. 39,40,41,42,43,44,45,46. Evidencia 2++ Grado Recomendacin

B

Una Ecografa doppler venoso de miembros inferiores antes de realizar TC helicoidal es opcional, si es positiva iniciar tratamiento, sin realizar otros estudios de imgenes. Una ecografa negativa no descarta TVP ni TEP.

Pregunta clnica N 5: Cul es el rendimiento diagnostico de la TAC helicoidal multidetector comparada con la angiografa en pacientes con sospecha clnica intermedia y alta de TEP? Sntesis de la Evidencia: La arteriografa por TAC tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar embolias en las arterias principales, lobares y segmentarias. El uso de la arteriografa por TAC multidetector permite realizar cortes ms finos, reduce el tiempo de exposicin y aumenta marcadamente la visualizacin de los vasos segmentarios y subsegmentarios. Revisiones sistemticas y estudios prospectivos randomizados bien diseados sugieren que pacientes con alta o moderada sospecha de TEP y una arteriografa por TAC negativa tienen buena evolucin sin tratamiento, sin necesidad de realizar estudios adicionales. 47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57.Evidencia 1++

33

Para pacientes que tienen alta probabilidad pretest (Score > 4) de TEP resulta esencial realizar una imagen. La angiografa por TAC es el estudio de primera lnea a menos que exista una contraindicacin. Grado Recomendacin Para pacientes con probabilidad clnica pretest alta (> 4 ptos) de TEP la TC helicoidal es el estudio de primera lnea. Las revisiones sistemticas para uso de TC multidetector en TEP comunican una sensibilidad del 90% y especificidad del 95% comparado con la angiografa pulmonar.

A

Pregunta clnica N 6 Cual es el estudio a realizar en un paciente clnicamente inestable con alta sospecha de TEP? Sntesis de la Evidencia: No existen estudios adecuadamente diseados para evaluar cual es el estudio a realizar en caso de sospecha de TEP masivo en un paciente clnicamente inestable. Se han realizado estudios donde se utilizan parmetros ecocardiogrficos de disfuncin ventricular derecha e hipertensin pulmonar que ayudaran a realizar un diagnostico de urgencia. Por otro lado la TAC, si est disponible en forma urgente, permite ser mas preciso en el diagnostico y realizar diagnsticos diferenciales como la diseccin artica que contraindicara la utilizacin de trombolticos. Existe consenso general en las distintas guas internacionales en utilizar el mtodo de ms fcil acceso para no retrasar el tratamiento. 58,59,60,61,62,63,64,65. Evidencia 2++ Grado Recomendacin

B .

En pacientes clnicamente inestables tanto la TAC helicoidal como el ecocardiograma transtorcico son mtodos validos. Utilizar el ms accesible.

34

TratamientoPregunta clnica N 7: Si existe alta sospecha de TEP debo iniciar tratamiento del mismo? Sntesis de la Evidencia: Existe consenso general en las guas internacionales en cuanto a iniciar anticoagulacin en caso de obtener, luego de la evaluacin clnica inicial y la aplicacin de reglas de prediccin validadas, una alta probabilidad de TEP. Esta recomendacin resulta ser una medida altamente costo efectiva y de bajo riesgo gracias a las caractersticas farmacocinticas de la HBPM. De esta manera se pretende evitar progresin en gravedad de una patologa potencialmente mortal. Si el score de probabilidad clnica pretest es alto (seis o mas), iniciar heparina sin diferir. Probabilidad de TEP del 65%.Resultados Probabilidad clinica pretest: Writing Group for the Christopher Study Investigators . Evidencia 1++

Grado

Recomendacin

A

En pacientes con alta probabilidad clnica (score >6) de TEP se recomienda anticoagulacin con HBPM mientras se espera confirmar el diagnostico.

Pregunta clnica N 8 Es necesario realizar monitoreo de anticoagulacin cuando se utiliza HBPM? Sntesis de la Evidencia Una gran cantidad de estudios probaron la eficacia y la seguridad de la HBPM sin monitoreo. Se vio que el monitoreo de tratamiento estara solo

35

indicado en los casos de insuficiencia renal, embarazo y en los pacientes obesos. En un estudio utilizando enoxaparina se vio que los pacientes obesos (> 144 Kg.) tendran una actividad anti factor Xa aumentada si se ajusta la dosis al peso. 95 Durante el embarazo los requerimientos de HBPM podran alterarse debido a los cambios en el volumen de distribucin y en la tasa de filtrado glomerular particularmente en el segundo trimestre. La necesidad de ajustar dosis de acuerdo al aumento de peso durante el embarazo persiste aun en controversia 96. Algunos autores sugieren monitoreo de factor anti Xa 4 a 6 hs luego de la inyeccin para poder ajustar dosis y mantener niveles de 0.6 a1 U / ml cada 1 a 3 meses. Otros autores 97 sostienen que muy pocas mujeres embarazadas requieren ajuste de dosis cuando se utilizan las dosis teraputicas propuestas. Tanto en el embarazo como en los pacientes obesos el monitoreo seria una recomendacin de expertos, no hay evidencia de que en estos casos aumente el riesgo de sangrado mayor o de eventos tromboemblicos.98. Evidencia 1++ Grado Recomendacin

A

No se recomienda el monitoreo rutinario del tratamiento con HBPM. Solo se recomienda en embarazadas.

Pregunta clnica N 9 En que pacientes NO se recomienda utilizar HBPM? Sntesis de la Evidencia La HBPM fue asociada con un aumento estadsticamente significativo del riesgo de sangrado mayor en pacientes con clearence de creatinina menor de 30ml/min. comparado con aquellos con clearence superior (5.0% vs. 2.4%; odds ratio, 2.25 (95% CI, 1,19 a 4,27) P 0.013).94 Evidencia 1++

36

Grado

Recomendacin

A

En pacientes con TEP e insuficiencia renal severa se recomienda el uso de HNF EV por sobre la HBPM.

Pregunta clnica N 10 Cunto tiempo seria prudente tratar con anticoagulantes a un paciente con TEP? Sntesis de la Evidencia: En los primeros trabajos realizados sobre anticoagulacin y duracin de la misma se identifico que el riesgo de recurrencia era notablemente menor en aquellos casos en que el evento de TEV se produjo como consecuencia de un factor de riesgo transitorio, que en aquellos donde no se identificaba factor desencadenante (idioptico). 126,127,138,140 al148

Tambin se observo que los pacientes con un segundo episodio de TEV tenan riesgo aumentado de recurrencia. Los principales factores de riesgo transitorios identificados fueron ciruga mayor, hospitalizacin e inmovilizacin dentro del ltimo mes al evento. 139,142,149. Como factores de riesgo menor aparecen terapia estrognica, embarazo, viajes prolongados y un factor de riesgo mayor pero ocurrido entre 1 mes y 3 meses antes del evento trombtico. La presencia de un factor de riesgo reversible 126,127,130,138,140,141 al 148, de TEV idioptico 131,132,134,136,137,139 y/o cncer activo 141 al 144 fueron utilizados como criterios de seleccin en los trabajos mas recientes de duracin de tratamiento. Estos fueron sealados como los factores determinantes de recurrencia ms importantes luego de la suspensin del mismo.37

EN 5 estudios 126,127,138,139,140 que evaluaron acortar la duracin de la anticoagulacin de 3 o 6 meses a 4 o 6 semanas en pacientes con primer episodio de TVP proximal o TEP con o sin factores de riesgo. Se observo que acortar la duracin de anticoagulacin se asocia con aproximadamente el doble de frecuencia en TEV recurrente dentro de 1 a 2 aos lo cual aumenta el riesgo absoluto en un 5% .126,127,140 2 estudios 133,138 compararon 6 vs.3 meses de anticoagulacin en pacientes con primer episodio de TVP o TEP sin distinguir si existan o no factores de riesgo transitorios. No hubo diferencia en cuanto al riesgo de recurrencia durante el seguimiento y un estudio mostr un menor riesgo de sangrado en el grupo de 3 meses. Agnelli y colaboradores 72 compararon suspender anticoagulacin a los 3 meses con continuarla por 9 meses luego de un primer episodio de TVP proximal idioptica. Al final del primer ao TEV recurrente fue menor en el grupo que persisti anticoagulado (3% vs. 8.3%). Este beneficio se pierde 2 aos luego de suspender aticoagulacin (RR, 1.0; 95% CI, 0.6 a 1.7). Los mismos investigadores, en un estudio similar con TEP sin factores de riesgo, obtuvieron resultados similares.131 En dichos estudios que incluyen TVP proximal y TEP como primer episodio no provocado al final del seguimiento extendido suspender el tratamiento a los 6 y a los 12 meses resulta en un riesgo similar comparado con 3 meses ( RR, 0.95; 95% CI, 0.72 a1.26;) Un meta anlisis 160 de 7 estudios que compararon duraciones de anticoagulacin para VTE estimo una tasa de sangrado mayor de 1.1% paciente ao comparada con 0.6 % paciente ao en pacientes no anticoagulados (RR, 1.80; 95% CI, 0.72 a 4.51). El beneficio de anticoagulacin indefinida en pacientes con TEP y TVP sin factores de riesgo se ve parcialmente disminuido por el mayor riesgo de sangrado. Debe tenerse en cuenta las particularidades de cada caso y sopesar valores y preferencias en la decisin de anticoagulacin indefinida particularmente en los pacientes con primer episodio de TVP proximal donde el riesgo de recurrencia es menor que en el segundo episodio 79,82,,89 y el riesgo de muerte en un nuevo evento es menor que en los pacientes que tuvieron un TEP. 142

38

Cuando los pacientes con TEV son cuidadosamente estudiados la mayora de los que tienen TVP proximal tienen asociada embolia pulmonar (sintomtica o sintomtica) y viceversa 162. Estudios clnicos controlados encontraron eficacia y seguridad similar del tratamiento en pacientes con TVP sola, aquellos con TVP y TEP y paciente solo con TEP. Tambin el riesgo de recurrencia parece ser similar luego de un episodio de TEP y de una TVP proximal.142,162 El riesgo de TEP en un episodio de recurrencia es 3 veces mayor si el primer episodio fue un TEP y no una TVP. 142,162 Evidencia 1++

Grado

Recomendacin En pacientes con TEP como consecuencia de un factor de riesgo transitorio se recomienda el tratamiento con antagonistas de la vitamina K por 3 meses.

A

En pacientes con primer episodio de TEP no provocado en ausencia de factores de riesgo para sangrado mayor y en quienes el monitoreo de anticoagulacion es factible, se recomienda tratamiento prolongado. 1 ao o mas En todo paciente con un segundo episodio de tromboembolismo venoso se recomienda tratamiento prolongado.

Pregunta clnica N 11 Cuando estara indicado realizar tromboliticos? Cul de ellos debe utilizarse? Sntesis de la Evidencia: La terapia tromboltica para TEP es aun controvertida. La evidencia disponible se ha resumido en 3 metanlisis publicados recientemente 99,100,101.

39

En 11 estudios 102 al 111 (748 pacientes con severidad variable) la trombolisis fue asociada con tendencia a la reduccin en el TEV recurrente (2.7% vs. 4.3%; OR, 0.67; 95% CI, 0.33 a 1.37), reduccin de la mortalidad por todas las causas (4.3% vs. 5.9%; OR, 0.70; 95% CI, 0.37 a 1.30), y un aumento en la incidencia de sangrado mayor, (9.1% vs. 6.1%; OR, 1.42; 95% CI, 0.81 a 2.46). En un subgrupo de 5 estudios 102,104,106,108,111 (254 pacientes) enfocado a pacientes con TEP severo la reduccin en la mortalidad fue (6.2% vs. 12.7%; OR, 0.47; 95% CI, 0.20 a 1.10) y fue mas marcado el aumento en la incidencia de sangrado mayor (21.9% vs. 11.9%; OR, 1.98; 95% CI, 1.00 a 3.92) con el uso de trombolticos.101 Existe consenso general en cuanto a la utilizacin de trombolticos en el TEP asociado a compromiso hemodinmico. Sin embargo retrasar el tratamiento trombolitico hasta el momento del compromiso hemodinmico expone a los pacientes a la posibilidad de falla multiorgnica irreversible. Resulta indispensable realizar una rpida y lo ms ajustada posible estratificacin del riesgo y sopesar el riesgo de muerte con el de sangrado mayor. Dentro de los pacientes sin descompensacin hemodinmica se han identificado indicadores de peor pronostico 1) disnea marcada, ansiedad y baja saturacin de oxigeno 3) niveles elevados de troponina indicando micro infartos ventriculares derechos 4) disfuncin ventricular derecha en el ecocardiograma. Estos pacientes estn en riesgo de un desenlace fatal y deberan recibir trombolisis a pesar de no tener compromiso hemodinmico, siempre y cuando no existan contraindicaciones para el uso de los mismos. En resumen existe evidencia de que el tratamiento trombolitico acelera la disolucin del trombo y acelera la mejora hemodinmica. La evidencia de que los trombolticos mejoran puntos finales clnicos como la mortalidad es menos segura. En ausencia de factores de riesgo para sangrado mayor los pacientes con compromiso hemodinmico son candidatos a los trombolticos como tambin lo serian aquellos con indicadores de mal pronstico aunque la evidencia que sustenta esta ltima aseveracin es indirecta 9 estudios randomizados 113 al 120 (621 pacientes) compararon las cifras de resolucin del trombo alcanzada con distintos regimenes trombolticos. Estos incluan Urokinasa, administrada en 2 hs o en 12 hs, estreptokinasa administrada en 2 hs, 12 hs o 24 hs y rt. PA40

administrado en 15 minutos o en 2 hs. Los resultados de estos estudios sugieren lo siguiente: 1) los regimenes de administracin prolongados estn asociados a cifras mas elevadas de sangrado 113,114,115 2) los regimenes de 2 hs alcanzan mas rpidamente la disolucin del trombo que los de 12 o 24 hs 115,118,119. 3) cuando se utilizan regimenes de 2 hs no hay claras diferencias entre el Rt. PA y la estreptokinasa 119. Las dosis de Rt- PA recomendadas son 100 mg a pasar en 2 hs por va perifrica No existe una recomendacin uniforme en cuanto rgimen de administracin de estreptokinasa, una opcin seria 1.500.000 U a pasar en 2 hs. Otra opcin es realizar bolos de 250.000 U a pasar en 15 min cada 2 hs y luego infusin continua hasta completar 1.500 000 U. Evidencia 2+

Grado

Recomendacin No esta indicada la utilizacin rutinaria de trombolticos en los pacientes con TEP.

C

Se debe utilizar trombolticos en caso de falla hemodinmica y/o respiratoria severas. Utilizar aquel tratamiento trombolitico que este disponible y con el cual se este mas familiarizado en su uso.

I

Por consenso del equipo redactor se recomienda: Estreptokinasa 1.500.000 U a pasar en 2 hs. EV

41

Pregunta clnica N 12 En que casos estara indicado colocar filtros en vena cava inferior? Sntesis de la Evidencia Aunque los filtros de VCI son efectivos en la reduccin de la incidencia de embolia pulmonar, tambin aumentan la incidencia de TVP y no se han asociados con aumento en la sobrevida. La insercin de filtros en la VCI en forma rutinaria en pacientes que tambin estn anticoagulados no altera la frecuencia de TEV recurrente (RR, 1.34 a 2 aos; y RR, 1.03 a 8 aos) ni la mortalidad (RR, 1.08 a 2 aos; y RR, 0.95 a 8 aos). Los filtros reducen la embolia pulmonar a los 12 das (RR, 0.4; incluyendo TEP asintomtico detectado por centellograma pulmonar), a los 2 aos (RR, 0.54), y a los 8 aos (RR, 0.41). Los filtros aumentan el riesgo de TVP a 2 aos (RR, 1.8) y a 8 aos (RR, 1.3; hazard ratio, 1.5; 95% CI, 1.02 a 2.3) Hay notable escasez de pruebas sobre los resultados del filtro en la cava, usado en sus indicaciones aprobadas actualmente. No existen tampoco ensayos de los filtros recuperables. Se necesitan ensayos adicionales para evaluar la seguridad y efectividad de los filtros en la vena cava. 121,122,123,124,125. Evidencia 2+ Grado Recomendacin

Se recomienda en contra de la utilizacin rutinaria de filtros de VCI en los pacientes con TEP en forma adicional al tratamiento anticoagulante D Los filtros de VCI estn indicados en casos de TEP y contraindicacin de anticoagulacin por alto grado de sangrado. Si se resuelve el factor que contraindica la anticoagulacin esta indicado instaurar la misma y luego retirar el filtro de VCI.

42

Anexo N: 1 Score de Wells.

4 Ms probable

Dimero D

DOPPLER VENOSO opcional

Negativo

Positivo

TAC Helicoidal

Descarto TEP

Negativo DescartoTEP

Indeterminado Actuar de acuerdo a juicio clnico

Positivo Inicio o contino tratamiento

43

Anexo N 2SCORE de WELLSSignos y sntomas de TVP TEP ms probable que un diagnstico alternativo Inmovilizacin > 3 das o ciruga < 3 semanas Frecuencia. Cardiaca > 100 lpm Antecedentes de TVP o TEP Hemoptisis Enfermedad neoplsica Puntos 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1

6 puntos:

Protocolo de Wells modificado (Algoritno dicotomizado):(Writing Group for the Christopher Study Investigators) TEP menos probable 4

44

Anexo N 3 Anticoagulacin.Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina 1 mg /Kg. cada 12 hs Subcutnea, sin monitoreo. Heparina no fraccionada endovenosa monitoreada: Bolo inicial 80 U/Kg o 5000 U EV. Infusin continua de 18 U/kg/h EV con dosis ajustada a alcanzar y mantener prolongacin del KPTT entre 1,5 y 2,5 veces el cual se correlaciona con niveles de heparina anti Xa 0,3 a 0,7 U/ml.

Ajuste Dosis Heparina EVVariables Dosis Inicial KPPT < 35 s KPPT 35-45 s KPPT 46-70 s * KPPT 71-90 s KPPT > 90 s Ajuste Bolo 80 U/kg, luego 18U/kg/h Bolo 80 U/kg, luego aumentar 4U/kg/h Bolo 40 U/kg, luego aumentar 2U/kg/h No cambios Disminuir frecuencia infusin 2U/kg/h Suspender 1 hora , disminuir infusin por 3U/kg/h

Adaptado de Raschke et al, 1996. * Rango terapeutico de 46-70 s corresponde a actividad anti Xa de 03-07 U/ml.

45

Una vez iniciada la anticoagulacin con HBPM o HNF se debe: Iniciar en forma simultnea Acenocumarol a dosis: Primer dia 4 mg. Via oral. Segundo y tercer dia 2 mg. Via oral. Hasta alcanzar al cuarto y quinto da RIN 2-3. Alcanzado RIN 2-3 al quinto da suspender heparina.

En pacientes aosos, desnutridos, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad heptica, ciruga mayor reciente o uso de medicaciones que incrementan la sensibilidad al acenocumarol (ej, amiodarona), se recomienda iniciar a menor dosis ( 2mg el primer da, 1mg el segundo da y tercer da ) , con dosis subsecuentes basados en el RIN.

Anexo N 4De ser necesario como controlo la anticoagulacin con HBPM ? El momento para el dosaje de factor anti Xa es 4 hs luego de la ltima dosis, cuando los niveles de heparina estn en el pico. Recomendado solo en embarazo. El rango esperado esta entre 0.6 y 1.0 UI/mL para los casos de dos colocaciones diarias y entre 1.0 y 2.0 UI/mL para los de 1 colocacin diaria.

46

No Score de WellsMenos probable 4

Dimero d

Estreptokinasa 1.500.000 U a pasar en 2 hs. EV

DOPPLER VENOSO opcional

< 500

>500

TAC HELICOIDAL Descarto TEP--+

Funcin renal alterada Cl Cr