Upload
arantza-pinedo
View
22
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES
Arantza Pinedo 20 noviembre 2013
ESQUEMA Introducción Epidemiología de las intoxicaciones Cuadro clínico
Principales síndromes tóxicos: “TOXÍNDROMES” Diagnóstico Tratamiento
Soporte vital Disminuir la absorción (descontaminación) Neutralización (antídotos) Aumentar la eliminación (depuración)
Aspectos psiquiátricos y médico-legales
DEFINICIÓN
“Tóxico es la sustancia química que va actuar
sobre sistemas biológicos bien
definidos causando alteraciones morfológicas, funcionales o bioquímica”
EPIDEMIOLOGÍA Datos del Instituto Nacional de Toxicología:
Se reciben unas 16.000 llamadas al año. La mayoría de las intoxicaciones fueron:
Accidentales (81%) En el domicilio (93%) Con:
productos de uso doméstico (43%) Medicamentos (40%)
Vía de entrada oral (82%) Niños <5 años (46%)
Tasa de 234 intoxicaciones/ 100.000 hab./año La mayoría de las intoxicaciones mortales son
intentos de suicidio.
EPIDEMIOLOGÍA 3-5% de las urgencias Más de 100.000 intoxicaciones al año
EPIDEMIOLOGÍAEstudio MULTICATOX
hay un 20% con más de un agente tóxico
EPIDEMIOLOGÍA Estudio HISPATOX
Destino de los pacientes:
CAUSAS
Cuadro clínico Depende de 3 factores básicos:
Mecanismo fisiopatológico a través del que actúa el tóxico.
Dosis absorbida. Presencia de complicaciones
Síndromes tóxicos: “TOXÍNDROMES” COLINÉRGICO ANTICOLINÉRGICO OPIÁCEO HIPNÓTICO-SEDANTE ALUCINÓGENO SEROTONINÉRGICO SIMPATICOMIMÉTICO
COLINÉRGICOCONSTANTES
VITALES
BradicardiaTaquipneaHipotermia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DiaforesisDiarrea
SalivaciónBroncospasmo y
broncorreaConfusión
Miosis y visión borrosa
AGENTES CAUSALES
Insecticidas organofosforado
s
Insecticidas carbamatos
Armas químicas (agente
nervioso)
Pilocarpina
Setas: amanita
muscaria, inocybes fastigata
ANTÍDOTO
Atropina
Oximas (pralidoxima u
obidoxima)
ANTICOLINÉRGICOCONSTANTES
VITALES
TaquicardiaTaquipnea
Hipertermia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Retención urinariaPiel seca
Disminución peristaltismo
intestinalDelirio
Rubor facialMidriasis
AGENTES CAUSALES
Antidepresivos tricíclicos
Antihistamínicos
Antiparkinsonianos
Atropina
Amantadina
Plantas: Belladona, estramonium huosciamus
ANTÍDOTO
Fisostigmina
Eserina
OPIÁCEOCONSTANTES
VITALES
BradipneaBradicardiaHipotensiónHipotermia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ComaMiosis
Shock (casos graves)
AGENTES CAUSALES
Opiáceos: morfina,
codeína, heroína
Opioides: metadona,
pentazocina, petidina, fentanilo, tramadol,
dextropropoxifeno
ANTÍDOTO
Naloxona
HIPNÓTICO-SEDANTECONSTANTES
VITALES
BradipneaHipotensión
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Estupor/comaShock (casos
graves)
AGENTES CAUSALES
Benzodiacepinas
Barbitúricos
Etanol
Monóxido de carbono
ANTÍDOTO
Flumazenilo (BZ)
Oxígeno (CO)
ALUCINÓGENOCONSTANTES
VITALES
HipertensiónTaquicardiaHipertermia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Alucinaciones (visuales)Diaforesis
Desorientación Peristaltismo
intestinalAgitación
Ataques de pánico
AGENTES CAUSALES
Agentes causales de síndrome
anticolinérgico
LSD
Anfetaminas
Cocaína
Baclofeno
IRSS
ANTÍDOTO
No hay
SEROTONINÉRGICOCONSTANTES
VITALES
HipertensiónTaquicardiaHipertermia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Diaforesis PeristaltismoHiperreflexia,
clonusTemblor
AgitaciónMidriasis
Hipotensión/ shock (graves)Rubor facial
AGENTES CAUSALES
IRSS
IMAO
ATC
Triptófano
Extasis (MDMA)
LSD
Cocaína
ANTÍDOTO
Ciproheptadina
Olanzapina
Clorpromazina
DIAGNÓSTICO Anamnesis:
Base del diagnóstico en el 95% de las intoxicaciones. Generalmente paciente consciente, revela la historia. Si no, a
familiares, amigos… o investigar el lugar de residencia habitual o donde ha sido hallado el paciente.
Exploración física
Exploraciones complementarias
AnamnesisDirecta (al enfermo) ó indirecta. ¿Qué? ¿Cuánto? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cuáles son los medicamentos habituales que
toma? ¿Tiene alguna enfermedad subyacente o
alergia? ¿Está la paciente embarazada?
Exploración física
Exploraciones complementarias
Analítica general
• Hemograma• Glucemia• Creatinina• Iones• Equilibrio acido-
base
Analítica toxicológica
• Cualitativo• Cuantitativo:• Paracetamol• Litio• Metanol• Etilenglicol• OH (legal)
Rx
• Tórax: si expuestos a gases y vapores irritantes
• Abdomen: ingesta cáusticos, sustancias radioopacas (hierro), drogas ilegales (“boleros”)
ECG
• Trastornos del ritmo, conducción o repolarización
• Sustancias cardiotóxicas: digoxina, antiarrítmicos, ATC.
Radiografías
EKG
Prolongación QT en intoxicación por ATC
Intoxicación por digital
TRATAMIENTO Evaluación inicial y prioridades terapéuticas
A: vía aérea B: ventilación y oxigenación C: circulación SNC
Medidas para disminuir la absorción (descontaminación ó decontaminación) Absorción digestiva
Vaciado gástrico Eméticos Lavado gástrico
Carbón activado Catárticos
Absorción respiratoria Absorción cutánea Absorción parenteral
Antídotos Medidas para aumentar la eliminación
Diuresis forzada Depuración extrarrenal
MANEJO GLOBAL
Soporte
Neutralizar
DepurarAbsorción
MANEJO GLOBAL
Soporte
Neutralizar
DepurarAbsorción
A: vía aérea
B: ventilación y oxigenación
C: circulación
SNC Coma, diagnóstico diferencial y tratamiento
empírico: Glucosa Naloxona Flumazenilo Oxígeno (intoxicación monóxido carbono
metahemoglobinopatías, ácido sulfhídrico o cianhídrico)
Convulsiones: Clonazepam, diazepam (refractario) tiopental, pentobarbital Piridoxina (intoxiación isoniazida)
Agitación: Sedación con benzodiacepinas
MANEJO GLOBAL
Soporte
Neutralizar
DepurarAbsorción
Medidas para disminuir la absorción Descontaminación ocular:
Descontaminación cutánea:
Descontaminación digestiva
Irrigar inmediatamente con suero salino o agua De 15 a 20 minutos No usar otras sustancias Consulta oftalmológica
Lavado cuidadoso y repetido con agua y jabón Retirada de toda la ropa Protección con guantes
Descontaminación digestiva Vaciado gástrico
Eméticos
Lavado gástrico
Carbón activado
Catárticos
Irrigación intestinal
Vaciado gástrico
Eméticos• Jarabe de ipecacuana:
• El paciente tiene que estar consciente.• Ingesta reciente (<2 horas).• Contraindicado si cáusticos, aguarrás u otros hidrocarburos.• No si sospecha de aparición inmediata de convulsiones o coma.• Dosis: 30cc + 250cc agua (se puede repetir a los 20 minutos).• Complicaciones: vómitos prolongados, diarrea, broncoaspiración.
Lavado gástrico• Puede aplicarse a pacientes en coma (previa intubación traqueal)• Eficacia y seguridad determinados por una serie de factores:
• Empleo de sondas con diámetro interno lo más amplio y multiperforadas.• Colocación semidecúbito lateral izquierdo, ligero Trendelenburg, rodillas
flexionadas.• Comprobación correcta ubicación de la sonda en el estómago (rx)• Aspirar todo el contenido gástrico antes del lavado.• Lavado con agua tibia ligeramente salinizada, pocas cantidades cada vez
(250cc)• Puede administrarse carbón activado.• Precaución al retirar la sonda.
• El intervalo también es importante (<2 horas).• Contraindicaciones: cáusticos, cirugía digestiva reciente.
Carbón activado
Dosis única de carbón activado• Gran capacidad adsorbente, alternativa o complemento del lavado gástrico en
ingestas reciente (<2 horas) de una dosis tóxica.• Se administra por vía oral o por sonda nasogástrica (tras haber vaciado el
estómago)• Dosis inicial: 0,5-1 gr/kg + 200-400 cc de agua (50-100 gr.)• Contraindicado o poco eficaz: cáusticos, ácido bórico, cianuro, hierro, litio,
etanol, metanol, etilenglicol y derivados del petróleo.• Efecto secundario: vómitos antieméticos y prevenir broncoaspiración.
Diálisis gastrointestinal• Dosis repetidas: 0,5 gr. cada 3 horas.• Ingestión de cantidades masivas de una sustancia.• Sustancias que se absorben con lentitud (salicilatos)• Enlentecimiento del peristaltismo intestinal (anticolinérgicos, hipnosedanes)• Preparaciones tipo retard• Sustancias con recirculación enterohepática (digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricíclicos, Amanita phalloides)
• Sustancias adsorbidas en capilares de mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina)
• Asociar un catártico para evitar estreñimiento.
Excepciones
Fármacos en los que puede prolongarse el intervalo del vaciado gástrico (4-6 horas)
• Litio• Salicilatos• ATC• Fenotiazinas• Opiáceos• Productos anticolinérgicos• Formas retard
Fármacos no adsorbibles por el carbón activado
• Alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol, isopropílico)
• Litio• Hierro• Plomo y otros metales pesados• Acido bórico• Cáusticos• Hidrocarburos• Aceites esenciales
Catárticos y laxantes
Catárticos• Salinos: Sulfato de magnesio
• Sulfato Mg: 30 gr + 250 cc agua cada 5 horas, sólo 3 dosis.
• Osmóticos: sorbitol, manitol
• Indicados para contrarrestar el estreñimiento que provocan las dosis repetidas de carbón activado.
• Su utilización aislada no ha demostrado influir en la evolución del intoxicado.• Dosis excesivas pueden ser causa de deshidratación y alteración electrolítica.
Lavado intestinal• Con una solución de polietilenglicol (vía oral o por SNG)• Indicado en:
• Drogas que no se adsorben por carbón activado: hierro, litio.• Preparaciones de liberación retardada.• Transporte intestinal de drogas de abuso (“boleros” o body-packers”)
Descontaminación digestiva inicial en la ingesta medicamentosa aguda
MANEJO GLOBAL
Soporte
Neutralizar
DepurarAbsorción
Medidas para neutralizar el tóxico ANTÍDOTOS: son un conjunto de medicamentos que, a
través de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y síntomas de las intoxicaciones.
Los antídotos NO están exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnostica como por el estado del paciente.
Se usan menos de lo que se debiera: Poca disponibilidad Precio Desconocimiento
“Expert consensus guidelines for stocking of antidotes in hospitals that provide emergency care”Dart RC. Et als. Ann. Emerg. Med 2009; 54 (3) 386-394
AntídotosTóxico Antídoto
Paracetamol Acetilcisteína
Organofosforado Atropina y pradiloxima
Carbamatos Atropina
Rodenticidas cumarínicos
Vitamina K
Metanol Etanol
Benzodiacepinas Flumazenil
Opiáceos Naloxona
Mercurio, arsénico Dimercaprol
Mercurio, plomo Penicilamina
Antídotos en el coma
Dosis Indicaciones
Glucosa 50cc al 50% Trastornos concienciaGlucemia <80
Tiamina 100 mg Deficiencia tiamina abuso de etanol desnutricion
Naloxona 0.1-0.8 mg Alteración concienciaMiosisDepresión respiratoria
Flumazenilo 0.2 cada 30 min, máx 5mg
Intoxicación por benzodiacepinas
Dotación mínima de antídotos y otros fármacos de especial interés en el tratamiento de las intoxicaciones agudas (según nivel asistencial)
Área básica de saludCentro
penitenciario
Urgencia extrahospitala
ria
Hospital de nivel I
Hospital de nivel II
Hospital de nivel III
Hospital de referencia
toxicológica
Atropina
Biperideno
Carbón activado
Diazepam
Flumazenilo
Glucosa 50%
Naloxona
Oxígeno
Vitamina K
Jarabe de
ipecacuana
Acido ascórbico
Acido folínico
Apomorfina
Azul de
metileno
Bicarbonato 1M
Etanol absoluto
iv
Gluconato
cálcio
Hidroxicobalami
na
Piridoxina
Protamina
Sulfato
magnésico
+
(todos los del
área básica de
salud)
Fisostigmina
N-acetilcisteína
Penicilina
Plasma fresco
Polietilenglicol
de cadena larga
Sulfato sódico
+
(todos los de
urgencias
extrahospitalari
as)
Bromocriptina
Dantroleno
+
(todos los del
hospital de nivel
I)
Ciproheptadina
Complejo de
protrombina
Fentolamina
Glucagón
Penicilamina
Suero
antiofídico
+
(todos los del
hospital de nivel
I)
Anticuerpos
antidigoxina
Dimercaprol
(BAL)
EDTA cálcico
Pralidoxina
Silibinina
Suero
antibotulínico
Tiosulfato
sódico
+
(todos los del
hospital de nivel
I)
MANEJO GLOBAL
Soporte
Neutralizar
DepurarAbsorción
Medidas para aumentar la eliminación
Depuración renal
• Diuresis forzada
Depuración extrarrenal
• Diálisis peritoneal• Hemodiálisis• Hemoperfusión• Hemofiltración, hemodiafiltración y hemodiálisis contínua
• Plasmaféresis y exanguinotransfusión
Depuración
Diuresis forzada Aumentar la eliminación del
tóxico por vía renal
Requisitos:
Contraindicaciones:
Pautas Diuresis forzada
alcalina Dificulta reabsorción ácidos débiles. Tóxicos: salicilatos, fenobarbital,
clorpropamida, flúor y metrotexate. Pauta: Bicarbonato 1/6M 500 cc en 1 hora,
repetir hasta pH orina > 7,5.
Diuresis forzada neutra
Tóxicos: alcohol, calcio, flúor, litio, meprobamato, potasio, isoniacida, paraquat, amanita phalloides, talio.
Pauta: 1ª hora: Fisiológico 0,9% + ClK 10 meq 2ª hora: Glucosado 5% + ClK 10 meq 3ª hora: Fisiolófico 500cc + ClK 10 meq 4ª hora: Manitol 10% 500 cc.
•Eliminación renal del tóxico.•Hidrosoluble.•Bajo volumen de distribución.•Baja unión a proteínas.•Intoxicación grave.
•Insuficiencia cardíaca.•Insuficiencia renal.•Hipertensión endocraneal.•Alteraciones hidroelectrolíticas severas.
Filtrado Glomerular
• volúmen
Reabsorción
tubular• diuréticos• manipulando
pH orina
Hemodiálisis
Características del tóxico• Hidrosoluble• P mol <500 daltons• Vd <1L/kg• Fijación proteica <50%
Estado del paciente• Grave: coma profundo, hipoventilación,
convulsiones• Patología previa que riesgo de
complicaciones (ICC, insuficiencia renal, hepatopatía, insuficiencia respiratoria)
• Los niveles del tóxico pueden ayudar a decidir la conveniencia de la depuración extrarrenal.
Tóxicos:• salicilatos• alcoholes• litio• teofilina
Hemodiálisis
Características del tóxico
• No depende:• Hidrosolubilidad• Fijación proteica
• P mol 1.000-5.000 daltons
Tóxicos:• barbitúricos• metotrexate• amanita phalloides• cloranfenicol• meprobamato• fenitoína• glutetimida• etilenglicol• bromuro• litio
Cartuchos de carbón activado
Aspectos psiquiátricos y médico-legales 25% intoxicaciones de urgencias son de
carácter voluntario (tentativa suicidio). Precisarán valoración psiquiátrica, por el
riesgo de recidiva. La atención a un intoxicado supone dar parte
al Juzgado de Guardia.
Errores más frecuentes en terapéutica toxicológica1. Olvidar, en los pacientes que presentan un
compromiso de sus funciones vitales, la prioridad del apoyo cardiocirculatorio y respiratorio frente a cualquier antídoto o método de depuración.
2. No proteger la vía aérea del enfermo en coma profundo.
3. No descartar la hipoglucemia o no administrar naloxona y flumazenilo ante un coma de origen desconocido.
4. Retrasar el inicio de la oxigenoterapia en la intoxicación por monóxido de carbono.
5. Retrasar el lavado ocular y cutáneo tras la exposición a cáusticos irritantes o sustancias liposolubles (insecticidas, disolventes).
6. Intentar neutralizar con álcalis la ingesta de ácidos, y viceversa.
7. No valorar el intervalo asistencial, ni la dosis ingerida ni el tipo de tóxico al decidir la práctica de la descontaminación digestiva tras la ingesta de una dosis tóxica.
8. Inducir el vómito en enfermos con depresión de conciencia.
9. Practicar el lavado gástrico con el enfermo en una posición inadecuada.
10. No valorar el beneficio del carbón activado.
11. Practicar la depuración renal o extrarrenal sin que las características cinéticas del tóxico o el estado del paciente lo justifiquen.
Errores más frecuentes en terapéutica toxicológica
“El fracaso en el diagnóstico de las intoxicaciones se debe a que no se
piensa en ellas”