Diagnstico y Tratamiento:El diagnstico descansa en los elementos clnicos positivos y la exclusin de las causas orgnicas en base a la historia y examen fsico. Se ha sugerido que todo paciente con constipacin crnica debiera tener un examen de orina completo y urocultivo, porque un nmero significativo de estos nios tienen infecciones urinarias recurrentes. Una radiografa abdominal puede identificar la extensin de una impactacin fecal y puede ser til en el seguimiento del paciente, pero el mismo objetivo puede lograrse con un cuidadoso examen fsico.El tratamiento tiene que ser prolongado, especialmente si hay presencia de fecaloma, en cuyo caso debe prolongarse por ms de un ao, pues el colon y el recto se demoran mucho en normalizar su funcin. Se deben discontinuar aquellos medicamentos que puedan tener un rol en la gnesis del problema. Parte importante del tratamiento debe estar enfocado en la educacin de aspectos dietticos y de comportamiento. El objetivo del tratamiento es mantener el recto desocupado, y esto se puede lograr con las siguientes medidas:1) Desimpactacin y vaciamiento del fecaloma:Ningn rgimen diettico ni medicamentoso puede mejorar la constipacin si no se desocupa el colon previamente. Una posibilidad es utilizar enemas evacuantes diarios de una solucin de NaCl al 9%o (20-30 cc/kg de peso). Si el fecaloma es demasiado voluminoso, puede ser necesaria la hospitalizacin del paciente para practicar una proctoclisis o sifonaje. Algunos nios con impactacin fecal refractaria pueden ser tratados con el uso oral de soluciones de polietilenglicol por va oral o nasogstrica por 6 a 8 horas. Si se requiere de una desimpactacin manual, se recomienda el uso de anestesia general.2) Medidas dietticas:Es de gran importancia que el paciente y su familia tomen conciencia de que al largo plazo, slo la adopcin de un estilo de vida en que se enfatice el consumo de una dieta rica en fibras: verduras, frutas, legumbres y cereales y de abundantes lquidos del tipo de los jugos (zumos) naturales de frutas, conseguir un control apropiado de la constipacin. Deben evitarse las bebidas carbonatadas y los jugos artificiales, as como el exceso de azcares refinados (golosinas, masas).3) Medicamentos:Ciertos medicamentos pueden ser coadyuvantes a las medidas dietticas y a la instauracin de un hbito adecuado de defecacin. Entre estos medicamentos, figuran principalmente los lubricantes y agentes osmticos, los que deben utilizarse en forma permanente durante los primeros meses de tratamiento, para ayudar a normalizar el hbito intestinal. No es conveniente utilizar laxantes de otro tipo, pues pueden provocar una rectitis qumica. Los ms utilizados son:a) Extracto de "sopa de malta" (Maltn). La constipacin en lactantes menores generalmente responde bien al aumento en la ingesta de lquidos y el uso de extracto de sopa de malta (15-60 ml/da), que puede ser agregada en dosis fraccionadas al bibern. Este preparado existe desde principios de siglo en los Estados Unidos y desde hace muchos aos en Chile. Su uso es generalmente emprico, con buenos reultados comunicados por quienes lo prescriben, y est libre de efectos indeseables. En cuanto al aumento de los lquidos, stos deben ser principalmente zumos de frutas, no recomendndose el uso de "jugos" artificiales ni de bebidas carbonatadas.b) Lactulosa: es un disacrido artificial (galactosa-fructosa,) muy seguro para uso a largo plazo, ya que no entra a la circulacin sistmica (< 1% de absorcin). Produce un aumento en la actividad osmtica y acidificacin del contenido colnico, produciendo un aumento en el contenido acuoso de las deposiciones y en la motilidad colnica. La dosis es de aproximadamente 2 ml/Kg/da en 2-3 dosis diarias.c) Aceite mineral (vaselina lquida): es una mezcla de hidrocarburos que lubrica el contenido intestinal y ablanda las deposiciones. Es de accin local, aunque se pueden absorber pequeas cantidades, produciendo depsitos en el hgado, bazo, ndulos linfticos y otros tejidos, que son de significado clnico desconocido. Debe modularse su dosis hasta obtenerse deposiciones blandas. Habitualmente se utilizan entre 10 y 20 ml 3-4 veces al da. El uso prolongado de aceite mineral no produce complicaciones; no se ha demostrado con su uso reduccin significativa de los niveles plasmticos de vitaminas liposolubles. Sin embargo, no es recomendable el uso de aceite mineral en lactantes, ni en pacientes neurolgicos daados, ni en pacientes habitualmente vomitadores, por el riesgo de aspiracin pulmonar.d) Dioctilsuccinato sdico (Regal, colace): laxante que ayuda a ablandar las deposiciones, al parecer sin provocar irritacin de la mucosa rectal o incrementar la motilidad intestinal. No hay contraindicaciones conocidas y la incidencia de efectos adversos (gusto amargo y nuseas) es muy bajo. No hay suficientes estudios controlados de este medicamento en nios constipados; la informacin que se maneja es principalmente emprica. La dosis parece ser efectiva solamente despus de 2 a 3 das de terapia y las dosis recomendadas varan con la edad (< 3 aos: 10-40 mg/da; 3-6 aos: 20-60 mg/da; 6-12 aos: 40-120 mg/da; >12 aos: 50-500 mg/da; en 2 0 3 dosis al da).e) Sales de magnesio: pueden ser asociados a alguno de los medicamentos anteriores en casos refractarios, por cortos perodos debido al riesgo potencial de trastornos electrolticos, hipotensin o depresin respiratoria, ya que hasta un 20% de la dosis es absorbida. El citrato de Magnesio (16.17% magnesio; 4-4.7 mEq/5 ml) se usa en 4 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, por va oral, hasta obtenerse deposiciones lquidas (dosis mxima: 200 ml/da). El hidrxido de Magnesio (leche de magnesia) (41.69% magnesio; 13.7 mEq/5 ml) se usa en 40 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, por va oral, hasta obtener deposiciones lquidas.f) Cisaprida: Es un agente procintico, que colaborara a la evacuacin acelerando la peristalsis en el colon. Se usa en dosis de 0,3 mg/kg por dosis, cada 8 horas. Su utilidad parece estar confirmada en estudios controlados, pero siempre que se utilice en concomitancia con las medidas dietticas, los hbitos de defecacin y los ablandadores fecales. No tiene mayor impacto teraputico usado en forma aislada de las medidas citadas.4) Entrenamiento intestinal para establecer una evacuacin peridica frecuente:Con la retencin crnica, se origina un aumento del umbral del reflejo rectal-anal, y el paciente experimenta el deseo de defecar slo cuando llega un gran volumen de deposiciones al recto. Para que se reinstale un reflejo normal, que se inicie con volmenes fecales pequeos, se requiere de un tratamiento medicamentoso prolongado de varios meses. Inicialmente el nio deber evacuar sin experimentar el deseo, utilizando la musculatura voluntaria. Es til establecer un horario regular, para crear el hbito, preferentemente despus de las comidas, de modo de aprovechar el reflejo gastro-clico, dedicando un tiempo razonable (5-15 minutos) a los intentos de defecacin completa. Se puede inclur un sistema de refuerzos positivos usando un calendario en que el nio pone una estrella cada vez que pasa una deposicin en el bao, logrando un refuerzo positivo o gratificacin (un juguete, por ejemplo) despus de un cierto nmero de estrellas.5) Tratamiento de fisuras:El tratar adecuadamente las fisuras anales es de vital importancia para que el paciente pierda la fobia que lo lleva a evitar la defecacin, a causa del dolor. Al ablandarse considerablemente las deposiciones por medio de la dieta con fibra, y el uso de lubricantes, se consigue ya un objetivo en el manejo de las fisuras. El tratamiento local debe iniciarse con la desimpactacin fecal del recto. Deben usarse, adems, cremas cicatrizantes en la regin anal (por no ms de 4-5 das cuando contienen corticoides) y pomadas de anestesia tpica (dimecana); el paciente debe limpiarse con algodn mojado en agua tibia despus de defecar (nunca con papel) y, por ltimo, puede recurrirse a "baos de asiento", que contribuyen a la cicatrizacin pronta de la fisura. La gran mayora de los nios mejoran de las fisuras con este tratamiento. Pocos pacientes, generalmente nios mayores, pueden requerir una intervencin quirrgica local.Los pacientes que no responden a este esquema teraputico en un plazo aproximado de dos meses, o antes si aparecen otros problemas, deben ser derivados al especialista, a fin de que ste pueda descartar las causas orgnicas, no evidentes en el examen fsico. En algunos nios con mala respuesta al tratamiento mdico, se ha observado una contraccin paradjica del esfnter anal externo, en el momento de la evacuacin. En estos casos puede ser beneficioso un tratamiento de modificacin conductual mediante retroalimentacin (biofeedback) manomtrico. Esta tcnica se realiza con el mismo equipo utilizado con fines diagnsticos y tiene como objetivo mejorar la sensibilidad de percepcin rectal, y ensear al nio a evitar la contraccin paradjica del esfnter anal externo. Dicha modalidad teraputica se utiliza todava escasamente en nuestro medio y an es de costo elevado.