DIAGNÒSTIC I SEGUIMENT DE LA HTA CLÍNICA, AMPA i … i seguime… · Cap Sant Fruitos del Bages DIAGNÒSTIC I SEGUIMENT DE LA HTA CLÍNICA, AMPA i MAPA Pere Farras. Metge de AP

Conxita Capsada Metge de AP. ABS Artés

Xavier Puigdengolas. Metge de AP. Cap Sant Fruitos del Bages

DIAGNÒSTIC I SEGUIMENT DE LA HTA CLÍNICA, AMPA i MAPA

Pere Farras. Metge de AP. CAP Callús ABS Súria

LA MESURA DE LA PRESIÓ ARTERIAL ÉS PROBABLEMENT L’EXPLORACIÓ MÈDICA MÉS REPETIDA I MÉS IMPORTANT, I MALGRAT LA

SEVA APARENT SENZILLESA

Guia Española de la Hta 2005.Hipertension 2005:22 supl2-16-26

ÉS UNA DE LES QUE ES REALITZA DE MANERA

MENYS FIABLE

I AMB POC COMPLIMENT DE LES

RECOMANACIONS

MESURES DE PRESSIÓ ARTERIAL

• PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA

• AMPA

• MAPA

• PRESSIÓ ARTERIAL CENTRAL

• PRESSIÓ ARTERIAL BRAQUIAL

PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA

PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA:

Patró OR:

MESURA EFECTUADA PER SANITARI (metge,

infermera , farmacèutic) EN CONSULTA/CLÍNICA EN

SITUACIÓ DE REPÒS FÍSIC I MENTAL,

MITJANÇANT TECNICA AUSCULTATÒRIA, USANT

ARTÈRIA BRAQUIAL I ESTIMAT NIVELL PROMIG DE

PAS I PAD



1-GRAN VARIABILITAT, es modifica per múltiples situacions externes i internes del pacient: temperatura ambient, estat físic ,

emocional,tipus d’activitat realitzada

2-LIMITACIONS EN LA PRECISIÓ DE LA MESURA

INDIRECTA:observador és la font de més inexactitud

3-MODIFICACIÓ IATROGÈNICA DE LA PRESSIÓ : La majoria

d’individus experimenta una reacció d’alerta a la presa de

PA, que en alguns casos pot ser molt important: el conegut

fenomen de la “bata blanca”


Diferentes variables en la técnica de medida de la PA

Observador

• Sanitario (médicos, enfermeros, farmacéuticos)*

• El propio paciente o familiares

Lugar

• Consulta / clínica*

• Farmacia

• Domicilio

• Trabajo

Situación del paciente

• Reposo*

• Actividad (ambulatorio)

• Sueño

• Provocación: esfuerzo físico o estrés mental


Diferentes variables en la técnica de medida de la PA

Técnica de medida

• Auscultatoria*

• Oscilométrica

• Pletismográfica• Otras: ultrasonidos, tonometría, intraarterial

Arteria utilizada

• Braquial*

• Radial

• Digital • Otras: aorta, pedia

Parámetros a estimar

• Nivel promedio de PAS y de PAD*

• Variación diurna de PA

• Variabilidad intrínseca

*Técnica de referencia o «patrón de oro».



• tipus d’aparells:

• calibració



Quantes vegades hem de prendre la pressió arterial a un

malalt/a?



Quantes vegades hem de prendre la pressió arterial a un

malalt/a?

Les que calguin per poder estimar una PA el més

aproximada possible a la realitat


Quantes vegades hem de prendre la pressió arterial a un malalt/a?

1 mesura 2 mesures 3 mesures 5 mesures 7 mesures més mesures

Variabilidad de la Presión Arterial con las actividades cotidianas

TECNICAS ESTÁNDAR DE LA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

•

Desarrollo de la medida

• TECNICAS ESTÁNDAR DE LA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (Guía Española de Hipertensión Arterial 2005)

• Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios

> 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas)

Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes

La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia

En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestación

•(Guía Española de Hipertensión Arterial 2005)Diciembre 2006

QUÈ DIUEN LES GUIES SOBRE LA MESURA DE LA PRESSIÓ

ARTERIAL

•

Grupo de Hipertensión Arterial de la AGAMFEC [Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria] Moliner de la Puente, J. Ramón. Domínguez Sardiña, Manuel. González Paradela, Mª Concepción. Alfaro Alonso, Guillermo.

Médicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria

Toma inicial:la PA en ambos brazos, y si se encuentra una diferencia de presión superior a 10 mmHg se deben valorar las posibles causas y considerar como presión del individuo la medida más alta. En visitas sucesivas se determinará la PA únicamente en el brazo con cifras más elevadas (“brazo control”). En cada visita deben hacerse al menos dos tomas de la PA separadas entre sí por 2 minutos y promediar los valores. Si las primeras dos lecturas difieren en más de 5 mm Hg, deberían efectuarse tomas adicionales hasta que la diferencia se estabilice. Considerar como PA de la visita la media de las dos últimas tomas. Si existe una arritmia se recomienda medir la PA cinco veces y promediar.


ARTERIAL

•

GUIA ESH-ESC 2007 Permitir que los pacientes permanezcan sentadosdurante varios minutos en una habitación

tranquila antes de comenzar las determinaciones de PA. Efectuar al menos dos determinaciones con una diferencia de 1-2 minutos y determinaciones adicionales en caso de que las dos primeras sean bastante diferentes.


ARTERIAL

•

Què diu la Guia de Semergen?

1. Los grandes estudios de morbi-mortalildad relacionados con la Hipertensión Arterial se basan en mediciones realizadas en la clínica.

2.El diagnóstico de HTA se basa en el promedio de dos ó más lecturas, obtenidas en cada una de dos ó más visitas realizadas después del examen inicial.

3. Es fundamental respetar las normas de medición de la presión arterial en la clínica ya que en base a ella se van a tomar decisiones terapéuticas.


ARTERIAL

•

GUÍA ESPAÑA HTA 2005 Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestación En jóvenes: hacer una medida en la pierna (para excluir coartación)



Les guies recomanen 2 mesures com a mínim

(promitjades) Si trobem diferències de

>5 mm de Hg cal fer mesures adicionals, fins

a 4 mesures , que cal promitjar juntes



Per a fer diagnòstic: 3 sèries de mesures en setmanes diferents

En la primera cal mesurar PA en braços diferents i

establir braç guia



En vells 1 mesura en ortostatisme després de 1 minut en bipedestació

En joves una mesura en

cama per excloure la coartació.


Quantes vegades prenem la pressió arterial a un malalt/a?

Sembla que malgrat el que

diguin algunes guies és millor fer 3 mesures , i promitjar les

2 últimes, rebutjant la primera

(alguns aparells automàtics fan la mitjana de les 3 mesures efectuades)

En cas de diferències de >5 mmHg caldria repetir les

mesures fins a estabilitzar la PA (es parla que poden caldre 7 mesures

seguides)

Cas clínic HTA

Mesura Pressió Arterial Clinica

Cas clínic mesura Pressió Arterial Clinica

• Home de 54 anys

• Problemes de salut:

– HTA coneguda, no

controlada

– Hipercolesterolèmia lleu

– No tabac

– Alcohol: 20g/dia

• Laboral: magisteri

• Activ física: 4h/ setmana

en 1 o 2 sessions (BTT)


• Home de 54 anys


– HTA coneguda, no

controlada


– No tabac



• Activ física: 4h/ setmana

en 1 o 2 sessions (BTT)

• TA:174/78 f.c: 69x’


• Home de 54 anys


– HTA coneguda, no controlada


– No tabac



• Activ física: 4h/ setmana en 1 o 2

sessions (BTT)

• Braç

• Dia, hora

• Tipus aparell

• observador

• TA:174/78 f.c: 69x’


• Home de 54 anys




– No tabac




sessions (BTT)

• Braç: esquerre (guia?)

• Dia, hora: 7/4/2009

11:05 h

• Tipus aparell: omron

semiautomàtic COLSON

• Observador: metge de

família

• TA:174/78 f.c: 69x’


• Home de 54 anys



• Hipercolesterolèmia lleu

– No tabac




sessions (BTT)


• Dia, hora: 7/4/2009

11:05 h




família

• TA:174/78 f.c: 69x’

• TA: 169/78 f.c.:64x’


Promig TA:

171,5/78

• Home de 54 anys



• Hipercolesterolèmia lleu

– No tabac




sessions (BTT)


• Dia, hora: 7/4/2009

11:05 h




família

• TA: 174/78 f.c: 69x’

• TA: 169/78 f.c.:64x’

• TA: 152/77 f.c.:58x’

• TA: 143/73 f.c.:58x’

• TA: 150/68 f.c.:58x’

Mitjana 3

últimes:TA:

148,3/78,6


Promig 2 primeres mesures TA: 171,5/78

5 mesures PA: 157,6/74,8

• Home de 54 anys

• Problemes de salut: – HTA coneguda, no controlada

• Hipercolesterolèmia lleu – No tabac



• Activ física: 4h/ setmana en 1 o 2 sessions (BTT)

• Possible reacció d’alerta

• Objectiu: seguiment de HTA

• Es fa AMPA. – Si l’AMPA és normal: mesures higienico-

dietètiques i controls anuals AMPA,

– Si AMPA anormal: • reforçem mesures CEVS / iniciem fàrmac?

• Indiquem MAPA o el fem després d’iniciar mesures.


Normalitat en les mesures

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Consulta o clínica 140 90

Domiciliària (AMPA) 130-135 85

MAPA

24 hores 125-130 80

Activitat 130-135 85

Son 120 70

Han estat proposats per diferents metodologies:

– Conclusions d’estudis transversals

- Estudis prospectius i RCV

Recomanacions de la ESH per a la mesura de la TA Journal of Hypertension 2007

Tipus de mesures de la TA:

TA a la consulta (tradicional) AMPA: autorregistres TA a domicili MAPA: registre TA x Holter de 24 h

Problemes al mesurar la TA:

• variabilitat (externes/internes)

• precisió de l’observador, validesa de l’aparell

• reacció d’alerta a la toma de la TA


•

Condiciones del paciente Relajación física: Evitar ejercicio físico previo

Reposo durante 5 minutos antes de la medida Evitar actividad muscular isométrica: sedestación, espalda y brazo apoyados,piernas no cruzadas. Evitar medir en casos de disconfort, vejiga replecionada, etc.

Relajación mental: Ambiente en consulta tranquilo y confortable Relajación previa a la medida Reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar

Circunstancias a evitar:Consumo previo de cafeína o tabaco en los 15 min previos Administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos) Medir en pacientes sintomáticos o con agitación psíquica/emocional



• Condiciones del equipo

• Dispositivo de media: Esfigmomanómetro de mercurio mantenido de

forma adecuada Manómetro aneroide calibrado en los últimos 6 meses Aparato automático validado y calibrado en el último año Manguito: Adecuado al tamaño del brazo; la cámara debe cubrir el 80% del perímetro. Disponer de manguitos de diferentes tamaños: delgado, normal, obeso. Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza Estanqueidad en el sistema de aire



•

Desarrollo de la medida

Colocación del manguito:

Seleccionar el brazo con PA más elevada, si lo hubiere Ajustar sin holgura y sin que comprima Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman. Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; también los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial El manguito debe quedar a la altura del corazón, no así el aparato que debe ser bien visible para el explorador

Técnica:Establecer primero la PAS por palpación de la arterial radial Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada Desinflar a ritmo de 2-3 mmHg/segundo Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición) para la PAD, si no es clara (niños, embarazadas) la fase IV (amortiguación) Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, después insuflar el manguito rápidamente Ajustar a 2 mmHg, no redondear la cifras a 5 o 10 mmHg

Medidas: Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestación


SEGUIMENT PERIÒDIC MESURA DE P.ARTERIAL

•

SEGUIMENT

•

•

EU-lic. René Castillo F. 40

TECNICA DE MEDICION


• Que la persona se

siente con el brazo a la

altura del razón, apoyado

en una mesa

• Coloque el manómetro a

nivel de los ojos del

examinador y de la

aurícula derecha del

examinado

TECNICA DE MEDICION


Ubique la arteria braquial por palpación en el

lado interno del pliegue del codo

TECNICA DE MEDICION


• Envuelva el manguito alrededor del brazo, ajustado y firme

• Su borde inferior debe quedar 2.5 cm. (2 traveses de dedo) sobre el

pliegue del codo

TECNICA DE MEDICION


• Ubique la arteria radial por

palpación

• Determine el nivel máximo de

insuflación

• Constate el nivel de presión en

que deja de palparse el pulso

radial y súmele 30 mm de Hg

• Espere 30 segundos antes de

reinflar

PRESIÓN SISTÓLICA PALPATORIA

TECNICA DE MEDICION


• Coloque el fonendoscopio

sobre arteria braquial

• Aplicar el fonendoscopio con

una presión suave,

asegurando que contacte la

piel en todo momento

• Una presión excesiva puede

distorsionar los sonidos

TECNICA DE MEDICION

PRESIÓN AUSCULTATORIA


• Infle el manguito en forma

rápida y continua

• Hasta el máximo de

insuflación determinado

por la presión palpatoria

TECNICA DE MEDICION



Libere la cámara a una

velocidad aproximada de

2 a 4 mm de Hg por

segundo

TECNICA DE MEDICION



• El nivel de presión arterial se determina a

través de los ruidos que se producen cuando

la sangre comienza a fluir por la arteria

braquial, al soltar la válvula de la pera de

insuflación

• Los ruidos desaparecen cuando la presión

ejercida por el mango es menor a la presión

dentro de la arteria

TECNICA DE MEDICION



• La hipotensión ortostática es

definida por el descenso de

la presión arterial

cuando el paciente cambia

de posición supina a la

bidespedación

• Disminución en 20 mm de

Hg. en presión sistólica y

diastólica.

TECNICA DE MEDICION

CAMBIOS POSTURALES


RUIDOS DE KOROTKOFF


RUIDOS DE KOROTKOFF

SE AGRUPAN EN 5 FASES:

FASE 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar

la válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de

insuflación máxima

FASE 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión

del manguito

FASE 3 Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad

FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido

FASE 5 El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece


Silencio

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

Fase 5

Fases ausculatorias del registro manométrico de la PA

PRESION

SISTOLICA

PRESION

DIASTOLICA


RUIDOS DE KOROTKOFF

LA PRESION SISTOLICA Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos

consecutivos (Fase 1 de Korotkoff), tanto en

adultos como niños.

LA PRESION DIASTOLICA Se identifica por un ensordecimiento del ruido

(Fase 4 de Korotkoff), en niños y en algunas

embarazadas y por la cesación de ruidos

(Fase 5 de Korotkoff) en adultos


• Registre las presiones sistólica y diastólica.

• Los niveles de presión arterial deben siempre

registrarse en números pares

• Registre el brazo en que efectuó la medición

• Ejemplo: 138/92 b.d. (brazo derecho)

• Espere 1 a 2 minutos antes de una nueva medición

en el mismo brazo, para permitir la salida de la

sangre atrapada en las venas

RUIDOS DE KOROTKOFF


PROBLEMAS ESPECIALES


• Es la desaparición precoz y transitoria del ruido

que ocurre en la última etapa de la fase 5 de

Korotkoff

• Este vacío puede extenderse por 40 a 60 mm de

Hg

• Esto puede inducir a errores:

– Que el nivel de presión sistólica es más que el real

– Que el nivel de presión diastólica es más alto que el

real

AGUJERO AUSCULTARIO


AUSENCIA DE LA FASE 5

• En algunas personas, los ruidos de Korotkoff

son audibles hasta que la presión del

manguito cae a 0 (niños, insufic. aórtica,

acentuada vasodilatación)

• En estos casos, utilice la Fase 4 como

indicador de la presión arterial diastólica y

registre las Fases 4 y 5 de la siguiente

manera:

148/72/0 mm Hg b.i.


• DEL AMBIENTE

• DEL EXAMINADOR

• DEL EXAMINADO

• DEL INSTRUMENTO

• DE LA TECNICA

VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN LA MEDICION

DE LA PRESION ARTERIAL


DEL AMBIENTE

Lugar tranquilo

Libre de ruidos

Examinado debe estar

sentado por lo menos

5 Minutos

T° ambiental ideal 23 °

(vasocontricción,

vasodilatación)


DEL EXAMINADOR

La perdida de la audición

La perdida de la visión


DEL EXAMINADO

FACTORES QUE ELEVAN P/A:

Ejercicio intenso

Haber fumado o alcohol

(1/2 hora antes)


DEL EXAMINADO

DOLOR


DEL EXAMINADO

STRESS


DEL EXAMINADO

DISTENCION VESICAL


DEL EXAMINADO

MEDICAMENTOS

Inhaladores

Antigripales

Antiinflamatorios


DEL INSTRUMENTO

APARATOS DEFECTUOSOS

MAL CALIBRADOS

SUCIOS

TUBO SUCIO

NIVEL DE MERCURIO

POR DEBAJO DEL 0

VALVULAS

DEFECTUOSAS

PIEZA DE GOMA:

VIEJAS, AGRIETADAS

PERMEABLES

MANGUITO:

DEMASIADO BLANDO

SUJETADORES DEFECTUOSOS

CAMARA DEMASIADO ESTRECHA

O DEMASIADO CORTA


ERRORES MAS FRECUENTES EN

LA TOMA DE PRESION ARTERIAL


Ubicar mal el fonendoscopio

ERRORES MAS FRECUENTES



Centrar mal la cámara del manguito, sin comprimir

la arteria braquial

Usar mango inadecuado a la circunferencia del brazo


Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial



Afirmar el manguito con las manos mientras se está

realizando la técnica



Pedir al examinado que colabore afirmando el manguito

con sus manos




PREFERENCIA POR DIGITO TERMINAL

El examinador registra repetidamnete presiones que terminan en los

mismos números

El error más frecuente es que se registre como dígito terminal 0 o el 5

Ejemplo: 120/85 130/90



SESGO DEL EXAMINADOR

Es frecuente que la persona que mide la presión arterial lea sobre o

bajo el nivel real en forma inconciente, basado en nociones

preconcebidas.

Ejemplo: Obeso debería tener la presión más alta que una

delgada



ERROR SISTEMATICO

Por diversas causas, el examinador en repetidas oportunidades

comete el mismo error al leer el nivel de presión arterial

diferencias en la concentración mental, especialmemnte si el

entorno es ruidoso

diferencias significativas en el tiempo empleado en la medición

de la presión arterial entre distintos examinadores

Documents

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