Diagnóstico y tratamiento de las manifestaciones

Diagnóstico y tratamiento de las manifestaciones articulares del Lupus Eritematoso

Sistémico

Diagnosis and treatment of articular manifestations of Systemic Lupus Erythematosus

Beatriz Frade-Sosaa, Juan C. Sarmiento-Monroya, Tarek C. Salman-Monteb, Patricia Corzoa,

José A. Gómez-Puertaa*

a Departamento de Reumatología, Hospital Clínic, Barcelona, España. b Departamento de Reumatología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Institut Hospital del

Mar d'Investigacions Mèdiques (IMIM), Barcelona, España.

*Autor para correspondencia: José A. Gómez-Puerta, MD, PhD, MPH

Departamento de Reumatología

Hospital Clínic, Villarroel 170, 08036, Barcelona, España.

Correo electrónico: [email protected]

Teléfono: +34-932275400

ORCID: 0000-0001-8177-702X

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Resumen

El compromiso articular en Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es bien reconocido como una

de las manifestaciones más comunes de la enfermedad. En el presente artículo se revisa el

conocimiento reciente sobre las manifestaciones clínicas, las técnicas de diagnóstico y los

tratamientos utilizados para tratar el compromiso articular en LES. El grado de compromiso

articular se caracteriza por la amplia heterogeneidad en su presentación clínica y en su

severidad. Puede variar desde artralgia menor sin erosiones o deformidad, hasta una

artropatía erosiva y severa discapacidad funcional. Se describen las manifestaciones

inflamatorias musculoesqueléticas como la principal causa de dolor que afecta las actividades

de la vida cotidiana y como uno de los principales factores determinantes del deterioro de la

calidad de vida. Por lo tanto, los médicos deben estar conscientes del compromiso articular

en LES. El diagnóstico de la artritis lúpica puede ser difícil debido a la sinovitis usualmente

leve. El advenimiento de nuevas técnicas de imágenes más sensibles, tales como el

ultrasonido y la resonancia magnética ha contribuido significativamente a mejorar el

diagnóstico del compromiso osteoarticular en LES. Existen varias opciones de tratamiento

para las manifestaciones articulares en pacientes con LES. La opción de tratamiento

dependerá del tipo y del patrón del compromiso articular, y de las características del paciente.

Palabras claves: Lupus Eritematoso Sistémico; Artritis; Artralgia; Sinovitis; Imágenes de Resonancia Magnética; Ultrasonografía.

Abstract

Articular involvement in Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is well recognized as one of the

most common manifestations of the disease. This article reviews the recent knowledge of the

clinical manifestations, diagnostic techniques and therapies used for the treatment of joint

involvement in SLE. The degree of articular involvement is characterized by widespread

heterogeneity in terms of clinical presentation and severity. It may range from minor

arthralgia without erosions or deformity to erosive arthropathy and severe functional

disability. Inflammatory musculoskeletal manifestations are described as a major cause of

pain impacting daily activities and as a major determinant of quality-of-life impairment. Thus,

physicians must be aware of articular involvement in SLE. Lupus arthritis diagnosis may be


challenging, due to the frequently mild synovitis. The introduction of new more sensitive

imaging techniques, such as ultrasound, and MRI have contributed significantly to improving

the diagnosis of osteoarticular involvement in SLE. There are several treatment options for

the management of joint manifestations in patients with SLE. The choice of treatment will

depend on the type and pattern of joint involvement, its severity, and the characteristics of

the patient.

Keywords: Systemic Lupus Erythematosus; Arthritis; Arthralgia; Synovitis; Magnetic Resonance Imaging; Ultrasonography.

Puntos Claves

• El compromiso articular es una de las manifestaciones más comunes de LES.

• Las manifestaciones articulares refractarias afectan la calidad de vida del paciente.

• Se requieren nuevos abordajes de clasificación basados en ecografía y en resonancia

magnética.

• La artritis refractaria requiere tratamiento con inmunosupresores y biológicos.


Introducción

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad crónica que afecta diferentes

órganos y sistemas. En su descripción original en 1872, Kaposi reportó compromiso auricular

en 53-95% de los pacientes con LES (1). Posteriormente, el compromiso articular en lupus se

consideró de importancia secundaria hasta 1940 (2–4). Una revisión realizada por Slocumb

de la Clínica Mayo, incluyó el compromiso articular como parte del compromiso sistémico en

LES (5). El compromiso articular se estableció definitivamente como una característica del

diagnóstico de LES en 1950, luego de la publicación por Daugherty y Baggenstoss (6).

La importancia del compromiso articular en LES llevó a que se incluyera dentro de los criterios

de clasificación del American College of Rheumatology, propuestos en 1982 (7). En la

actualidad, el compromiso articular en LES está ampliamente reconocido como una de las

manifestaciones más comunes de la enfermedad (8–13). A pesar de no ser una condición que

amenace la vida del paciente, el compromiso articular es la manifestación más común y más

temprana de LES, afectando significativamente la calidad de vida de los pacientes (14).

El presente artículo es una revisión sobre el conocimiento reciente de las manifestaciones

clínicas las técnicas diagnósticas y los tratamientos utilizados para el manejo del compromiso

articular en LES.

Métodos

Búsqueda en la Literatura

La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos de MEDLINE hasta el 2020. Se

identificaron las publicaciones utilizando los siguientes términos MeSH: “Systemic Lupus

Erythematosus” y [“arthritis” o “arthralgia” o “joint”].

Criterios de inclusión

Se incluyeron artículos originales que describieran manifestaciones de LES, el impacto de

pronóstico, la calidad de vida, técnicas de diagnóstico y tratamiento. Los criterios de inclusión

fueron los siguientes:


• Tipos de estudios: Metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados,

revisiones, estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos y estudios transversales.

• Población: Pacientes mayores de 18 años con LES y compromiso articular.

• Intervención: Estudios que describieran los patrones articulares, las técnicas de

diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y las complicaciones.

Criterios de exclusión

• Artículos sin acceso a su texto completo.

• Informes de casos.

• Estudios no realizados en humanos.

Selección de los artículos y extracción de la información

Se llevó a cabo un tamizaje para identificar los artículos pertinentes de posible interés,

seguido de un análisis del texto completo. Se extrajeron los datos de los artículos en texto

completo que cumplieron con los criterios de inclusión.

Resultados

Manifestaciones clínicas

Más del noventa porciento de los pacientes con LES presentan síntomas articulares durante

su seguimiento clínico y es la forma clínica de presentación de la enfermedad en casi el 50%

de los pacientes (14,15). El grado de compromiso articular se caracteriza por una amplia

heterogeneidad, en términos de su presentación clínica y severidad (14). Puede variar desde

artralgia leve sin erosión ni deformidad, hasta artropatía erosiva y discapacidad funcional

severa. La Tabla 1 muestra la prevalencia del compromiso articular en diferentes cohortes de

pacientes con lupus, representando diferentes áreas geográficas.

Artralgia y artritis

La artralgia representa uno de los síntomas más frecuentes de LES, manifestándose como

dolor articular persistente, transitorio o migratorio, pero sin evidencia de inflamación.

Compromete principalmente las manos y algunas veces puede asociarse a rigidez matutina

(14).


Un alto porcentaje de pacientes con LES tienen artritis (16). Puede afectar tanto articulaciones

grandes como pequeñas. La artritis asociada a LES suele ser transitoria, migratoria, reversible

y no erosiva (17). Las articulaciones más afectadas son las metacarpofalángicas (MCF), las

interfalángicas proximales (IFP), las muñecas y las rodillas (18). El compromiso de los pies

incluye al hallux valgus, luxación de las articulaciones metatarsofalángicas (MTF) y arco

plantar aumentado. En algunas ocasiones se pueden ver afectadas articulaciones atípicas

como la articulación temporomandibular y la articulación sacroilíaca (especialmente en los

hombres) (19). El compromiso articular puede presentarse inicialmente al inicio de la

presentación clínica del LES, o en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. Al

hacer el examen físico, los síntomas del paciente (ej., dolor inflamatorio y rigidez matutina)

suelen ser más marcados que la sinovitis, que generalmente es leve. En la mayoría de

pacientes este proceso inflamatorio no está asociado con erosión ósea ni desarrollo de

deformidades (20), pero el uso de técnicas más sensibles como las imágenes de ultrasonido

o la resonancia magnética (IRM) han mostrado la presencia de erosiones óseas en pacientes

con LES.

Los pacientes con LES también presentan una artropatía más severa, que lleva al desarrollo

de deformidades en las articulaciones. La artritis mutilante es una complicación rara del LES,

caracterizada por esclerosis del segmento terminal de las falanges distales (es decir, acro-

osteólisis) y suele asociarse con el fenómeno de Raynaud. Algunas veces hay presencia de

tractos tróficos de la piel de los dedos y en las uñas (21).

Artropatía de Jaccoud (AJ)

En 1867 François-Sigismond Jaccoud describió por primera vez las artropatías deformantes,

no erosivas, reversibles, asociadas a la fiebre reumática en un paciente joven (22). En 1962,

Zvaifler describió las características de la contractura en flexión y la desviación cubital de las

articulaciones MCF en lupus (23). Posteriormente, Bywaters se refirió a la descripción de

Zvaifler como “artropatía de Jaccoud’’ debido a su parecido con las deformidades descritas

en 1867 después de la fiebre reumática (24).

Estas deformidades son la luxación reducible de la articulación MCF, desviación y ocasional

hiperextensión de las articulaciones interfalángicas (IF) del pulgar (8). La AJ corresponde a una


forma de artropatía deformante propuesta por Vugt y colaboradores, y está caracterizada por

deformidades crónicas no erosivas (25). La AJ se ha descrito en pacientes con LES (24,26) con

una prevalencia de hasta 42% (18,27). Esta artropatía también se observó en otras

enfermedades autoinmunes (Ej., esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren, polimiositis y

vasculitis), así como en infecciones y neoplasias (28).

Las deformidades articulares en AJ pueden limitarse a desviación cubital de las articulaciones

MCF. La AJ puede estar diseminada y simular artritis reumatoide (AR) avanzada con

hiperlaxitud de las articulaciones interfalángicas distales (IFD), deformidades en cuello de

cisne, deformidades en ojal, pulgar en Z e hiperlaxitud del carpo (29). [Figura 1].

Recientemente se han propuesto nuevos criterios de clasificación para AJ (30). Estos criterios

están diseñados para definir la presencia de artropatía lúpica tipo Jaccoud (ALJ), para

diferenciarla de las deformidades tipo Jaccoud que se observan en la AR y en otras

condiciones, así como de las formas “primarias” y familiares de artropatía. La ALJ puede ser

de dos tipos: “clásica”, cuando las deformidades son reducibles mediante movimientos

pasivos y “severa” cuando las deformidades son fijas.

La presencia de AJ en pacientes con LES se ha asociado con ciertos haplotipos HLA (Ej., HLA-

A11 y HLA-B61), edad avanzada, inicio tardío de la enfermedad, poliautoinmunidad (a saber,

la presencia de más de una enfermedad autoinmune en un solo paciente), con síndrome de

Sjögren, y ruptura frecuente de tendones (31,32).

Rhupus

Los síndromes de solapamiento pueden definirse como estados de múltiples patologías que

se presentan simultáneamente y producen un fenotipo clínico y comportamiento patológico

únicos. La presencia concomitante de dos enfermedades autoinmunes – LES y AR – en un

mismo paciente se conoce como Rhupus. Los primeros informes sobre la coexistencia de LES

y AR se remontan a 1963 con Toone, quien describió la presencia de células de lupus

eritematoso en la sangre de 15 pacientes con AR. Durante los años siguientes se reportaron

otros casos de pacientes con LES y artritis tipo AR, así como pacientes con AR con

manifestaciones sistémicas de LES. Sin embargo, no fue sino hasta la década de los 70 cuando


Peter Schur describió por primera vez el término Rhupus (33). El definió el Rhupus como una

condición clínica rara, en la cual los pacientes muestran señales y síntomas característicos de

las enfermedades autoinmunes (AR y LES).

No existe una definición oficial de Rhupus. La definición más frecuentemente aceptada es

cuando se cumplen los criterios tanto de LES como de AR. Sin embargo, algunos autores

incluyeron dentro de la clasificación de Rhupus, solamente a pacientes con erosiones, factor

reumatoide (FR), anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) y anticuerpos

antinucleares (ANAs), así como anticuerpo anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA). A pesar

de que la poliautoinmunidad es un fenómeno común descrito en pacientes con enfermedades

autoinmunes sistémicas, hasta el momento solo se han descrito unas pocas series de

pacientes.

La verdadera prevalencia de esta condición de solapamiento pareciera ser baja (0,01–2%)

(34,35). Básicamente es una enfermedad secuencial en la cual las características de AR y LES

rara vez se diagnostican simultáneamente. La AR es el primer diagnóstico en dos terceras

partes de los pacientes (36,37).

Los pacientes diagnosticados con Rhupus siguen una evolución clínica particular. Los estudios

en pacientes con Rhupus muestran signos y síntomas predominantes de AR sobre daño

orgánico, asociado a LES (18). La artropatía erosiva es la característica predominante en la

cual el daño estructural pareciera asemejarse más a la AR, con una mayor frecuencia de

erosiones óseas e hipertrofia sinovial que en el LES (38,39). No obstante, los pacientes pueden

presentar cualquiera de las manifestaciones clásicas de LES. El pronóstico del síndrome de

Rhupus depende típicamente de la severidad del daño orgánico y existe un subconjunto de

pacientes de alto riesgo con un peor pronóstico de largo plazo (40).

Oros síndromes de solapamiento

La enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) se describió por primera vez en 1972, como

una entidad con características mixtas de LES, esclerosis sistémica,

polimiositis/dermatomiositis y AR (41). Los altos títulos de anticuerpos dirigidos a la partícula

U1 nuclear ribonucleoproteína pequeña (U1 snRNP) en sangre periférica es una condición


sine qua non para el diagnóstico de EMTC (42). El compromiso articular varía de artralgias

mínimas, artritis de las articulaciones pequeñas o grandes, y erosiones típicas de AR, hasta

artritis mutilante. En general, la poliartralgia es un síntoma precoz común en la EMTC,

presentándose en aproximadamente el 60% de los pacientes y puede ir acompañada por

deformidades articulares con cambios radiográficos (41). La artritis se incluye en todos los

conjuntos de criterios de la EMTC, siendo la poliartritis el patrón descrito con mayor

frecuencia (42). El factor reumatoide y la positividad anti-CCp pueden ser positivos (43).

Otras manifestaciones articulares

Los nódulos subcutáneos como los nódulos en AR rara vez están presentes en LES y

usualmente se encuentran en el olecranon, en las articulaciones MCF e IFP. Las características

histopatológicas son similares a las que se encuentran en pacientes con AR (44). La

tenosinovitis puede ser una manifestación precoz y puede ocurrir ruptura de tendones. Entre

el 10 y el 13% de los pacientes presentan tenosinovitis, incluyendo epicondilitis, tendinitis del

maguito rotador, tendinitis de tibial posterior y fascitis plantar (45).

Acumulación de daño y pronóstico

El daño en LES se evalúa principalmente mediante el índice SLICC / ACR (Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC)/American College of Rheumatology Damage Index

(SDI)) (46), que ha sido ampliamente validado. Los ítems del SDI representan el daño

irreversible que se ha producido después del diagnóstico de LES y predice mortalidad futura,

además de asociarse tanto con la salud física global, como la función física medidas según los

desenlaces reportados por el paciente en el formulario corto de encuesta de salud SF-36

(47,48). La artritis deformante o erosiva se incluye bajo el subtítulo del sistema

musculoesquelético.

La manifestación inflamatoria musculoesquelética se describe como una causa principal de

dolor. El dolor articular, con o sin artritis, empeora la calidad de vida (HRQOL) de pacientes

comprometidos, interfiere con las actividades de la vida cotidiana en un 73% de los pacientes

con LES y genera baja productividad o discapacidad laboral en 49% y 17% de estos pacientes,

respectivamente (49). Se ha determinado que la actividad de la enfermedad en el sistema


musculoesquelético es un determinante fundamental del deterioro de la calidad de vida

relacionada con la salud en LES (50,51).

Diagnóstico

El diagnóstico de la artritis lúpica puede ser difícil debido a una sinovitis usualmente leve. Los

clínicos deben estar conscientes de hacer un diagnóstico basado únicamente en la historia

del paciente, cuando no se encuentra sinovitis objetiva en el examen clínico.

Biomarcadores

Alrededor del 45% de los pacientes con LES son FR positivos, usualmente con un bajo título y

no se ha encontrado ninguna relación con la presencia de artritis erosiva (14,52). En 2001 se

sugirió por primera vez que anti-CCP podría ser un marcador útil para diferenciar a los

pacientes con enfermedad erosiva en LES (53). La presencia de anti-CCP pudiera representar

un aumento de 18 a 20 veces en el riesgo de desarrollar artritis erosiva en pacientes con LES

(54–56), apoyando así la idea de que anti-CCP pudiera ser un predictor de enfermedad erosiva

en pacientes con LES.

Algunos autores han señalado una asociación de AJ con varios biomarcadores; sin embargo,

muchas de dichas asociaciones no han demostrado resultados consistentes en las diferentes

series. Estos marcadores de laboratorio incluyen la presencia de FR (57), mayores niveles de

proteína C-reactiva (PCR) o Interleucina-6, aumento de anti-dsDNA (27), anticuerpos

antifosfolípidos (bien sea anticoagulante lúpico o anticuerpos anticardiolipina) (25), y

anticuerpos anti-U1-RNP (58). Más recientemente, se ha descrito una asociación significativa

con las proteínas anti-carbamilasas en pacientes con LES y compromiso articular, en

comparación con pacientes sin compromiso articular (59).

Entre los pacientes con Rhupus se ha descrito una marcada diferencia entre la positividad de

los anticuerpos AR (anti-CCP y FR) en comparación con LES (35), apoyando la idea de que

Rhupus es un verdadero solapamiento. No se ha encontrado diferencia en la prevalencia de

los anticuerpos anti-ribonucleoproteína (RNP) y otros ENAs, entre los pacientes con Rhupus y

LES (34). La presencia de anti-U1-RNP en pacientes con características clínicas de lupus

pudiera ser indicativo de problemas diagnósticos. La presencia de anticuerpos anti-U1-RNP


en pacientes que cumplen con los criterios para LES (pero no cumplen los criterios para EMTC)

se asoció con manifestaciones tales como el fenómeno de Raynaud, deterioro

musculoesquelético y pulmonar, algunas características clínicas que suelen estar presentes

en pacientes con EMTC y solo descritas raramente en poblaciones con lupus (60).

Imágenes

Clásicamente se ha descrito el patrón articular inflamatorio no erosivo; pero con la llegada de

técnicas de imágenes más sensibles, tales como la resonancia magnética nuclear y el

ultrasonido, e incluso el uso del Doppler de Poder, han contribuido significativamente a

mejorar el diagnóstico del compromiso osteoarticular en LES (61).

Rayos X

En pacientes con artritis lúpica, la radiografía simple puede mostrar inflamación de tejidos

blandos de las articulaciones comprometidas. La presencia de esclerosis acral, calcificación de

tejidos blandos, osteoporosis peri-articular y lesiones quísticas óseas, se ha descrito

ampliamente en pacientes con LES (14). Pude haber inestabilidad del carpo en un 15% de los

pacientes, caracterizada por un aumento del espacio inter-articular entre el escafoides y el

semilunar u otros huesos del carpo. La inestabilidad de la muñeca se demuestra mediante

radiografía realizada con una desviación cubital de la muñeca (61).

Ultrasonido

El ultrasonido (US) es probablemente el método más productivo y costo-efectivo para

detectar la sinovitis en LES. Es ampliamente aceptado que el ultrasonido musculoesquelético

detecta un mayor número de articulaciones y tendones inflamados que el examen físico

clínico en el caso de artropatías inflamatorias. El US ha demostrado resultados diferentes en

términos de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico ce LES (sinovitis 25-94%, positividad

con Doppler de potencia 5-82%, tenosinovitis 28-65%, erosiones 2-41%) (62–68), [Figura 2].

A pesar de que algunas veces los pacientes con LES solo reportan artralgia de las manos sin

artritis, la sinovitis subclínica puede estar presente en un 38% en algunas series (65). El papel

del ultrasonido en esta área es esencial para el diagnóstico temprano de lupus. Más aún, un


estudio prospectivo con 6 años de seguimiento (69) mostró que los pacientes con artralgia

que presentaban alteraciones en el ultrasonido basal, tuvieron peores desenlaces y

pronóstico osteomuscular y recibieron más tratamiento inmunosupresor al final del

seguimiento. Este hallazgo resalta el posible papel predictivo del ultrasonido para el estudio

de las articulaciones.

Cabe destacar igualmente que tanto el ultrasonido como la resonancia magnética identifican

erosiones en pacientes con LES (excluyendo Rhupus y otros solapamientos). A pesar de que

existen estudios que objetan que los pacientes con LES y erosiones no obtuvieron un peor

puntaje en las escalas de calidad de vida (HRQOL), se necesitan estudios adicionales para

determinar si estas erosiones llevan a daño articular acumulado irreversible en el largo plazo

en estos pacientes. Otro punto que vale la pena destacar es que el uso actual del ultrasonido

nos ha permitido determinar que la tenosinovitis de los tendones extensores del carpo es más

prevalente que la artritis del carpo o de las articulaciones MCF, como se evidencia en

numerosas series (63,66,67).

Finalmente, existen diversos estudios que relacionan las alteraciones en el US con actividad

en LES. Algunos ejemplos son el estudio por Torrente-Segarra y colaboradores (64), en donde

hubo una relación significativa entre las alteraciones en el ultrasonido de los pacientes y el

índice SLEDAI, o el estudio por Gabba y colaboradores (63), que encontró una relación

significativa entre el Doppler de poder y el dominio musculoesquelético de BILAG.

Imágenes de Resonancia Magnética

El surgimiento de técnicas de imágenes más sensibles como la resonancia magnética

permiten una identificación temprana del compromiso articular en pacientes con LES,

incluyendo sinovitis, erosiones, edema óseo y tenosinovitis.

Siguiendo principios similares desarrollados por el grupo OMERACT para el sistema de

calificación (RAMSIS) (73), también se sugiere una evaluación sistemática de las manos y de

las muñecas en pacientes con LES (20,38,70,71).


De acuerdo con los criterios RAMRIS, la evaluación con resonancia magnética en pacientes

con LES incluye:

1. Muñeca: articulación radiocubital distal, articulación radiocarpal, articulaciones

intercarpiana-carpometacarpianas y epífisis metacarpianas proximales.

2. Mano: articulaciones metacarpofalángicas segunda – quinta, considerando la

cabeza distal metacarpiana y la base proximal de la falange.

A) Sinovitis: la escala es de 0 – 3, en donde 0 es normal, 1-3 (leve, moderado,

severo) son por tercios del volumen máximo supuesto de tejido realzado en el

compartimiento sinovial.

B) Calificación de erosiones en el rango de 0–10, con incrementos del 10% de

acuerdo con la proporción de hueso erosionado.

C) Calificaciones de edema de la médula ósea en el rango de 0 - 3 de acuerdo con

la proporción de hueso con edema (en incrementos de 33%).

La resonancia realzada con gadolinio demostró ser la modalidad de mayor sensibilidad para

estudiar el compromiso articular con inflamación, incluyendo sinovitis, erosiones

(particularmente en las articulaciones de la muñeca), edema óseo y tejidos blandos

circundantes. La resonancia magnética también mejoró la precisión de la medición

cuantitativa de la carga inflamatoria articular, así como nuestra compresión acerca de la

patogenia de la enfermedad articular inflamatoria y su reparación (72,73).

La resonancia mostró erosiones en hasta el 98% de los pacientes con LES, especialmente en

las muñecas; a pesar de que las erosiones de las muñecas también se han visto en sujetos

sanos, la prevalencia es significativamente mayor en pacientes con LES, en comparación con

los controles sanos (hasta un 47%), aun después de ajustar por edad (71). Las áreas más

afectadas son el segmento distal de la segunda y tercera articulación MCF (base de la falange)

(38). En comparación con la AR, la segunda articulación MCF es la única área en donde la

prevalencia de erosión es significativamente superior que en pacientes con LES (20).

Los datos muestran que la artritis lúpica erosiva puede ser independiente del FR y de la

condición del anticuerpo anticitrulinado proteína péptido (ACPA), pero un menor número de

pacientes estudiados que fueron ACPA positivos mostraron una mayor carga de enfermedad


erosiva (20). Con relación al edema óseo, éste puede afectar hasta un 35-55% de los pacientes

con LES, siendo más frecuente en las articulaciones de las muñecas, mientras que es 0% en

individuos sanos (71). La sinovitis puede estar presente en hasta el 100% de los pacientes con

LES, quienes padecen de dolor inflamatorio de las muñecas y las manos (20,70). La

tenosinovitis en pacientes con LES no se ha evaluado bien utilizando IRM. El sistema de

calificación de tenosinovitis (74), ha reportado 20% y 10% de evidencia de tenosinovitis de los

tendones extensores y flexores, respectivamente (20), a pesar de que en cohortes más

pequeñas ha alcanzado el 85% (75).

Estas nuevas herramientas apenas se están comenzando a utilizar en LES, debido a la novedad

de las mismas y a limitaciones de costo. Todos estos hallazgos sugieren la presencia de

compromiso articular con inflamación subclínica, que puede aumentar la acumulación de

daño en el tiempo, introduciendo diferentes estrategias terapéuticas y tal vez un cuidado

médico más intensivo; sin embargo, la correlación real entre función e importancia clínica aún

no se ha estudiado. [Figura 3]

Líquido sinovial

El líquido sinovial suele ser levemente inflamatorio (entre 2.000 y 15.000 células),

predominantemente de infiltrado linfocítico, con concentraciones de glucosa normales,

proteínas normales o elevadas y concentraciones de complemento normales o reducidas. En

el líquido articular los ANAs pueden ser positivos con bajos títulos y también pueden

identificarse células eritematosas. El análisis bioquímico del líquido sinovial no es diferente a

otras artropatías inflamatorias, incluyendo la AR o la artritis psoriásica (19,76).

El análisis del líquido sinovial ha identificado mecanismos fisiopatológicos únicos en la artritis

en LES, que sugieren que es diferente a la AR. La biopsia del líquido sinovial en artritis con LES

tiene una huella molecular única, con sobre-regulación de los genes inducibles por el

interferón, en tanto que los genes que participan en la homeostasis de la matriz extracelular

están sub-regulados. Por el contrario, los genes del tejido sinovial en AR que participan en la

regulación de las células T y B están sobre-regulados (77).


Tratamiento

Existen diversas opciones de tratamiento para el manejo de las manifestaciones articulares

en pacientes con LES. El arsenal terapéutico disponible en la actualidad incluye fármacos

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), antimaláricos, glucocorticoides, medicamentos

convencionales antirreumáticos sintéticos modificadores de la enfermedad (FARMEs), por

ejemplo, metotrexato), y terapias dirigidas incluyendo el inhibidor específico de la proteína

estimulante de linfocitos B (BLyS- belimumab), anti-CD20 (rituximab) y un inhibidor

costimulatorio (abatacept) (78). La selección del tratamiento dependerá del tipo y patrón del

compromiso articular, su severidad y de las características del paciente.

En virtud del amplio espectro de efectos benéficos y del perfil de seguridad, los antimaláricos

se recomiendan para todos los pacientes con LES, a lo largo del curso de la enfermedad,

excepto en pacientes que rechacen el tratamiento o presenten contraindicaciones absolutas

para su uso (79). La hidrocloroquina debe administrarse a la mayoría de los pacientes con

LES, independientemente de la severidad de la enfermedad y no debe interrumpirse durante

el embarazo (80).

Se suelen administrar glucocorticoides a bajas dosis (≤ 10 mg/día equivalentes de prednisona)

y en caso de requerirse dosis más altas, deben utilizarse agentes ahorradores de corticoides.

La inyección directa de corticoesteroides en las articulaciones puede ayudar en algunos casos

(81). Los AINEs deberán usarse como tratamiento adjunto durante cualquier etapa del

tratamiento para poliartritis inflamatoria no erosiva, no deformante (82). Sin embargo, la

tendencia actual es utilizar glucocorticoides a bajas dosis, en lugar de AINEs. Las guías EULAR

recomiendan el uso de hidrocloroquina o glucocorticoides a bajas dosis para pacientes sin

lesiones orgánicas mayores, pero con síntomas tales como artritis, dolor muscular y fiebre

(83).

El metotrexato es el FARME con más evidencia en el tratamiento del compromiso

musculoesquelético en LES (84). Algunos estudios, incluyendo estudios aleatorizados,

controlados, doble ciego y abiertos, sugieren que el MTX (10-20 mg/semana) es efectivo para

el control de la actividad articular en LES y permite reducir la dosis de prednisona (82). Otros


inmunosupresores utilizados son leflunomida, azatioprina, y micofenolato mofetil, pero su

evidencia en la literatura es limitada (82).

Los datos de la literatura sugieren que belimumab pudiera utilizarse para el tratamiento de

síntomas articulares severos en lupus resistente a glucocorticoides, o en pacientes

refractarios al tratamiento convencional. De acuerdo con estudios pivote, la artritis es una de

las manifestaciones del lupus con mayor probabilidad de responder a belimumab (85).

Adicionalmente, la poliartritis, una alta actividad de la enfermedad (SLEDAI ≥ 10), y elevación

de anti-dsDNA, se han sugerido como predictores de respuesta a belimumab (86). El

tratamiento dirigido a CD20 con rituximab se ha avalado en varios centros donde se utiliza

como una opción terapéutica “off-label” en LES, más que todo en caso de enfermedad renal

refractaria, pero también para otras manifestaciones orgánicas cuando falla el tratamiento

convencional, incluyendo la poliartritis lúpica severa (87,88).

La información en la literatura sugiere que abatacept es eficaz para el tratamiento de

pacientes con LES y compromiso articular (14). Un estudio clínico multicéntrico exploratorio

fase II con 175 pacientes con LES que amenazaba su vida, evaluó la eficacia de abatacept. La

proporción de nuevas exacerbaciones BILAG A/B a lo largo de 12 meses fue de 79,7% en el

grupo de abatacept y de 82,5% en el grupo placebo. A pesar de que en este estudio no se

cumplieron los criterios de valoración primarios/secundarios, las mejoras en algunas medidas

exploratorias sugieren cierta eficacia de abatacept en pacientes con LES (89). Por lo tanto,

deberán diseñarse nuevos estudios clínicos con abatacept, a fin de confirmar su posible

utilidad en LES (90). También se ha reportado el uso de inhibidores del TNF en LES; sin

embargo, este abordaje no es rutinario en LES, en parte por el riesgo de desarrollar lupus

inducido por medicamentos. Se han reportado algunos casos exitosos en pacientes renales

con lupus, así como en pacientes con enfermedad articular “difícil de tratar” y en otras

manifestaciones (91).

Las guías para el tratamiento de LES presentadas por el Grupo Latinoamericano para el

Estudio del Lupus (GLADEL,) y la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología

(PANLAR) sugirió el uso de glucocorticoides y antimaláricos como el estándar de cuidado

(SOC) (79). Si la enfermedad permanece activa después de administrar el estándar de cuidado,


deberá considerarse agregar bien sea metotrexato, leflunomida, belimumab o abatacept,

además de otros inmunosupresores. Un porcentaje significativo de pacientes va a lograr un

control adecuado de los síntomas con el estándar de cuidado y se les deben evitar los efectos

adversos / costos excesivos asociados con esas otras opciones. [Figura 4].

Con respecto al tratamiento para el síndrome de Rhupus, existe poca información basada en

pocos casos de estudio y series pequeñas (92). La progresión erosiva del Rhupus puede dar

lugar a una severa discapacidad. Por tal motivo, los pacientes afectados se tratan con FARMEs

sintéticos convencionales, principalmente MTX. Sin embargo, algunos pacientes con Rhupus

han tenido respuestas inadecuadas. Hay algunos estudios sobre tratamientos biológicos en

pacientes con Rhupus, en los cuales rituximab y abatacept parecieran ser las opciones de

tratamiento más promisorias (93–95). Un estudio observacional en pacientes refractarios con

Rhupus, mostró que los agentes anti-TNF-alfa también pueden reducir la actividad de la

enfermedad y proteger contra la progresión del daño estructural (96).

Un análisis post hoc del estudio MUSE (fase IIb) comparó a anifrolumab (un anticuerpo

monoclonal receptor del Interferón tipo 1) contra placebo a la semana 52, en mediciones de

erupción y artritis, con diferentes niveles de rigor, en pacientes con LES moderado a severo.

Este estudio muestra que el tratamiento con anifrolumab se asoció a mejoras en comparación

con placebo, respecto a características específicas de LES, incluyendo artritis evaluada

utilizando SLEDAI-2K, BILAG y el recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas (97).

Un estudio clínico fase IIb con baricitinib, un compuesto de bajo peso molecular dirigido a la

Janus cinasa 1/2, en pacientes con LES reveló que baricitinib era significativamente más

efectivo para aliviar la artritis y las manifestaciones de piel que el placebo y el estudio cumplió

con el criterio de valoración primario (resolución de la artritis según SLEDAI-2000 o de las

manifestaciones de piel a la semana 24) (98). Actualmente se están desarrollando nuevos

biológicos y fármacos de moléculas pequeñas para LES (99).

Conclusiones

El compromiso articular es una de las manifestaciones más comunes de LES., siendo en

muchas ocasiones la primera manifestación de la enfermedad. Los médicos deben estar


conscientes de que el compromiso articular en LES afecta considerablemente la percepción

de calidad de vida relacionada con la salud en el paciente y por lo tanto no debe subestimarse.

El compromiso articular puede influir sobre las actividades de la vida cotidiana y afectar la

calidad de vida. Los avances recientes en imágenes, con la introducción de nuevas técnicas

de imagen más sensibles, han contribuido significativamente a mejorar el diagnóstico del

compromiso osteoarticular en LES. El uso de ultrasonido en LES es una técnica muy segura y

económica, que puede ayudar al diagnóstico temprano del compromiso articular en LES,

incluso en ausencia de inflamación, durante el examen físico y contribuir al diagnóstico precoz

de la enfermedad misma. La resonancia magnética detecta signos característicos de las

alteraciones óseas; sin embargo, en la actualidad no existe un patrón validado específico de

compromiso articular asociado con esta enfermedad, pero hay estudios en marcha. La

selección del tratamiento dependerá del tipo y del patrón del compromiso articular, de su

severidad y de las características del paciente. Los glucocorticoides y los antimaláricos son el

estándar de cuidado del compromiso articular. Las manifestaciones refractarias requieren

tratamiento con inmunosupresores o biológicos.

Conflictos de interés

José A. Gómez-Puerta recibió honorarios como conferencista de GSK, Roche y Lilly.

Beatriz Frade-Sosa recibió honorarios como conferencista de Abbvie.

Tarek C. Salman-Monte recibió honorarios como conferencista de GSK.


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Figura 1. Artropatía tipo Jaccoud. Paciente masculino de 40 años de edad, con lupus eritematoso sistémico de larga data (ANA positivo, anti-dsDNA, y anticuerpos anti-nucleosoma) y síndrome antifosfolípido triple positivo. El factor reumatoide y los anticuerpos del antipéptido cíclico citrulinado fueron negativos. Las deformidades de la mano, incluyendo desviación cubital en las articulaciones metacarpofalágicas, cuello de cisne y deformidades en ojal, así como hiperextensión de la articulación interfalágica del pulgar, se asemejan a las observadas en artritis reumatoide. La ausencia de erosiones en las radiografías y su capacidad para reducirlas, diferencia a esta condición de la artritis deformante o la artritis reumatoide.


Figura 2. Estudio ecográfico estándar con integración del módulo de Doppler de potencia, utilizando un transductor lineal en un paciente con LES. El examen longitudinal a nivel de la articulación interfalángica proximal indica la presencia de un componente discreto de derrame sinovial, irregularidad y prominencia del componente articular de la epífisis distal de la falange proximal. La evaluación con el Dopper de poder mostró un aumento moderado en la captación vascular a nivel de la distensión de la cápsula sinovial y de los tejidos blandos periarticulares de la epífisis distal de la falange proximal. Hallazgos sugestivos de sinovitis activa, con remodelación articular asociada y signos inflamatorios y neovasculares activos de los tejidos blandos periarticulares.


Figura 3. IRM de las manos y de la muñeca. Secuencia STIR coronal. Presencia de sinovitis leve en la segunda, tercera y cuarta articulación metacarpofalángica y en la articulación radiocubital distal. No se observa daño estructural o inflamatorio (es decir, erosiones o edema).


Figura 4. Tratamiento de las manifestaciones articulares en LES. Las recomendaciones para el manejo de las manifestaciones en LES se basan en las guías EULAR y GLADEL/PANLAR (79,83). La decisión de tratamiento depende del tipo de condición articular (artralgia vs artritis), de su severidad (actividad y fenotipo erosivo) y de las características de cada paciente. AM: antimaláricos; BEL: belimumab; scFARMEs: Fármacos Anti-Reumáticos Modificadores de la Enfermedad sintéticos convencionales; GC: glucocorticoides; HCQ: hidroxicloroquina; AJ: artropatía de Jaccoud; AINEs: anti-inflamatorios no esteroideos; MTX: Metotrexato; SOC: estándar de cuidado; RTX: rituximab. *Otros posibles tratamientos para enfermedad refractaria: Anifrolumab y Baricitinib


Tabla 1. Prevalencia del compromiso articular en una cohorte de pacientes con LES,

representando diferentes áreas geográficas. *Artralgia/artritis, mialgia o miositis.

Cohorte RELESSER

(100)

Euro-

Lupus (10)

GLADEL (9) LUMINA (12) Mok et al.

(11)

Wang et

al. (13)

Faezi et

al.

(101)

No. de

pacientes

3.679 1.000 1.214 554 442 539 2.355

Área

Geográfica

España Europa Latinoamérica Norteamérica Asia

(China)

Asia

(Malasia)

Irán

Artralgia y/o

artritis 77,9% 48,1% 93,2% 91%* 77% 50,5% 61,1%


Documents

Diagnóstico y tratamiento de las manifestaciones