Diago Almela VJ

Grado Evidencia B

PROBLEMAS DE LA PREMATURIDAD:

1. «n» pequeña

2. Dosis «suficiente»

«n» pequeña

SDR; OR 0.85, IC95% 0.60-1,20)

DOSIS SUFICIENTE:

❖>Volumen circulante y <P oncótica (alteracióndistribución fcos)

❖Ballabh 2002. Demuestra que el volumen de distribución esidéntico (únicos vs gemelares ). Aunque la Vm de loscorticoides es menor en gemelares.

❖Gyamfi 2010. La concentración betametasona en sangrematerna y cordón umbilical de gestaciones gemelares essimilar a las únicas.

MADURACIÓN PULMONAR: CORTICOIDES

Liggins and Howie 1972Crowley 1990 BJOGSimbolo Cochrane 1993Roberts 2006 (rev 2013)

▪ ANALISIS SECUNDARIO NO PLANIFICADO▪ Randomizado, Doble ciego, de la prevención del

PP en gestaciones múltiples de 17-OHPgC▪ No refiere cuando se pusieron los corticoides ni la

dosis

DOSIS REPETIDAS

Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. NIH Consensus Statement. Volume 17, Number 2 August 17–18, 2000

NO SE DEBEN USAR

V. Serrano De La Cruz, L. Rubert, I.R. Monfort, L. Giménez , E. Tormos, V. Diago, A. Perales

“IS BENEFICIAL THE ADMINISTRATION OF A GLUCOCORTICOID

BOOSTER AFTER THE ADMINISTRATION OF A COMPLETE COURSE WITH TWO DOSES FOR FETAL LUNG MATURATION IN TWIN

PREGNANCIES? OUR EXPERIENCE’’

OBJECTIVE

To compare obstetrical and perinatal outcomes according to the administration of arescue dose of corticosteroids in twin pregnancies and asses if this single dosemantains the effect of the initial course with two doses.

MATERIAL AND METHODS

We compared outcomes in twins exposed to complet course of two doses ofcorticoids “Course Corticoids Group” with the outcomes in twins exposed to arescue dose of corticosteroids “Rescue Corticosteroids Group” after the initialcourse with two doses.

- Retrospective observational study of clinical practice - January 2013 to December

2014- Obstetrical and perinatal

outcomes

MATERIAL AND METHODS

Inclusion criteria: Exclusion criteria:

• Twin pregnancies, with delivery < 35 weeks(monochorial and bichorial)

• Complete course of lung maturation withglucocorticoids (betamethasone)

• Severe maternal and fetal pathology (FFTS,IUGR, structural and chromosomal anomalies,hypertensive state)

•No course of complete corticoids

Statistical analysisX² test (qualitative variables) and Mann-Whitney U(continuous variables). We considered statisticallysignificative p < 0.05 (CI 95%).

RESULTS

Deliveries 2013-20149938

Preterm births < 35 w 478

Preterm rate(<35w): 4.8%

✓GROUP 1 (N: 21) Rescue Corticosteroids Group ✓GROUP 2 (N:23) Course Corticoids Group

Twins 94/478 (19.6%)

44 pregnancies met inclusion criteria

RESULTS

INMEDIATE PERINATAL

RESCUE GROUP (n:42)

SINGLE-COURSE GROUP(n: 46)

S. S.

APGAR 1 minute 8 8 NS

APGAR 5 minutes 8 9 NS

Arterial pH 7,27±0,04 7,28±0,05 NS

Venous pH 7,33±0,04 7,34±0,04 NS

CPR 21 (50%) 20 (43%) NS

Suplementary oxigen 11 (26%) 15 (32,6%) NS

Table 4. Inmediate perinatal outcomes (TOTAL NUMBER OF FETUS)

LATE PERINATALRESCUE GROUP

(n:42)

SINGLE-COURSE GROUP(n: 46)

S. S.

NICU (days) 22,7±22,9 21,6±25,9 NS

Respiratoryproblems

MILD16 (38%) 18 (39%) NS

Respiratoryproblems SEVERE

5 (12%) 4 (8,9%) NS

Jaundice 24 (57%) 27 (58,7%) NS

Sepsis 5 (11,9%) 6 (13%) NS

Intraventricularhaemorrhage

5 (11,9%) 8 (17,4%) NS

Necrotising enterocolitis 3 (7%) 3 (6,5%) NS

Table 5. Late perinatal outcomes (TOTAL NUMBER OF FETUS)

Máx efecto anti-SDR

Reduce mortalidad

Maduración pulmonar

B-metasona (12 mg/24 h, 2 dosis) Celestone Cronodose®

Dexa-metasona (6 mg/12 h, 4 dosis).

PRECAUCIONES si GCC:• DM/ DG? control glucémico + Iniciar / ↑ 20-30% dosis INSULINA • Infección VIRAL o FÚNGICA sistémicas / hª TBC? Debidamente controlada con ANTIINFECCIOSOS? +/- IC a Infecciosas • + RITODRINE! = R de EAP* (monitorizar Sat02)

NO RECOMENDADO si: - ≥35 sem- PARTO en < 1 h- Ya ha llevado 6 dosis- “Por si acaso”

DOSIS de RECUERDO: ¿Cuándo y cómo?• Sólo si: ≥ 7 d. tras TANDA (o último RECUERDO) + persiste

APP!!!• 1 única dosis de B-metasona 12 mg• MÁX 6 dosis (total)

“The most beneficial intervention to improve neonatal outcomes among premature infants”

1ª 2ª

>24h 7d

> 1 h

*EAP= Edema Agudo de Pulmón**GCC= Corticoides

ACOG 2016 (C.O.)• Recuerdo si >7d PERO tanda completa si >

14 d (y si persiste APP)• Considerar MP desde 24 33+6 sem• Si nunca MP 3436+6 = Tanda completa

RECUERDA: Corticoides elevan LEUCOS + NEUTROFILOS!! (24h-3d)

DD con CORIOAMNIONITIS

NEUROPROTECCIÓN:

SULFATO DE MAGNESIO (SO4Mg)

Crowther2003

1062 1255 18,17%

Magpie 2006 1544 1593 3,17%

Marret 2006 645 688 6,66%

Mittendorf2002

149 165 10,7%

Rouse 2008 2241 2444 9,05%

MUJERES R.N. %MULTIPLES

a) Estabilidad hemodinámica: Reduce la vasoconstricción en las arterias cerebrales y la mejoría de la perfusión cerebral en el recién nacido (RN) pretérmino.

b) Prevención de la lesión excitatoria y de la estabilizacion neuronal: Evita el edema citotóxico causado por la alteración de la bomba iónica e impide el ingreso masivo de Calcio a las neuronas y que los neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, sean liberados, con lo cual brinda protección al daño excitatorio y mejora la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica después de una lesión hipóxico-isquémica.

c) Propiedades antioxidantes: Reduce el daño celular producido en condiciones de hipoxia-isquemia que produce la acumulación de los radicales libres de O 2 en la membrana celular neuronal.

d) Propiedades antiinflamatorias: Los mediadores inflamatorios interleuquina 1 beta y FNT alfa están aumentados entre 1 y 4 horas después del daño hipóxico-isquémico. Estas citoquinas contribuyen a la citotoxicidad, aumentando la sintetasa del NO, ciclooxigenasa, liberación de radicales libres y producción de aminoácidos excitatorios en las células gliales. El SM disminuye el nivel de estas citoquinas y se demostró en animales prevención del daño neuronal en parto pretérmino inducido por inflamación

MECANISMO DE ACCIÓN

Neuroprotección fetal

PRECAUCIONES

EVITAR asociar con CAG (Nifedipino/ Adalat®= Tocolisis o antiHTA) Teórica potenciación del bloqueo NM

INSISTIR en que exige MONITORIZACIÓN (estricta tras bolus + cada 4 h si mantenimiento) de:

- Ctes vitales (PA, FC, SatO2, > 14 resp /min)

- Diuresis (> 20 ml/h o > 100 ml en 4 h)

- Presencia ROT p (abolición 1er signo de intoxicación!!!)

- SI INSUFI. RENAL*= Niveles de Mg2+semia/6 h= Ajustar dosis para conseguir rango 4.8 -9.6 mg/dl

CONTRAINDICACIONES: - Miastenia Gravis- I. Respiratoria- Cardiopatía grave- HiperMg2+, hipoCa2+- I. Renal *- Decisión limitación de esf.

terapéutico postnatal RN

ANTÍDOTO:Gluconato cálcico 1 g I.V. en 3-4 min

(10 ml de solución al 10%)

Sulfato de Magnesio (SULMETIN®)

Neuroprotección

SO4 Mg (Sulmetin ®): (1 amp=10ml=1.5 gr)

OTROS NEUROPROTECTORES N-acetylcisteina: antioxidante y antiinflamatorio.

Eritropoyetina: cytokyna primaria en la maduraciónserie roja.

Melatonina: sintetizada endógenamente comoneurotransmisor de la serotonina. Antioxidante,elimina radicales libres y < producción cytokinas.

Stem-Cells de cordón umbilical: progenitoresendoteliales (hipoxia) y mesenquimales (reparacióntejidos)

¡¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!!