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|25n 02 septiembre-octubre 2007 ENFERMERAdermatolgica
La utilizacin de la presin negativa ha sido ycontina siendo una
buena y eficaz herramienta detrabajo, no slo en el tratamiento de
las heridasposquirrgicas (drenajes abdominales,
vaciamientoganglionar), sino tambin en patologas mdicascomo
(aspiraciones gstricas, neumotrax, etc.).El trabajo que presentamos
esta basado en la tera-pia con presin negativa de distintas
patologas tantoen heridas agudas como crnicas, teniendo unos
ex-celentes resultados y una considerable casustica,ya que el
estudio se ha realizado con 60 pacientesde nuestro hospital con un
total de 65 heridas. Se harealizado tanto en heridas crnicas como
en inter-venciones donde el postoperatorio ha desencade-nado en
dehiscencias. Se presenta un caso clnico.Palabra clave: Heridas
agudas y crnicas, terapiapresin negativa.
IntroduccinLa presin negativa o vaco (redn, aspiracin dedoble
botella, aspiracin elctrica, vaco hospitala-rio de pared, etc),
siempre se han utilizado en lostratamientos posquirrgicos, pero
fueron en 1989el Dr. Louis Argenta y el Prof. Michael
Morykwas(EEUU), los que realizaron estudios sobre la pre-sin
negativa en animales y en heridas crnicas,con la aplicacin de unas
gasas y posteriormenteesponjas y con una film de poliuretano fino
selln-dolas para evitar fugas y aplicar la presin nega-tiva. Mas
tarde qued comercializado y patentadoun kit de esponjas y aspirador
(VAC), con el cualse realizaba la terapia con presin negativa. La
aplicacin de la terapia negativa ha supuestoun gran logro para la
cicatrizacin no solamentede heridas agudas de difcil resolucin sino
que seha aplicado a heridas crnicas que suponen unelevado coste a
la administracin y que con estatcnica se ha conseguido no solamente
la reduc-cin y solucin de estas heridas, sino bajar loscostes y
tiempos de enfermera y mdicos.Fue introducido en Europa en 1994 y
en Espaa enel 2000. En nuestro hospital lo estamos utilizandopara
el tratamiento de heridas tanto agudas como
crnicas de difcil solucin desde el ao 2003 conuna casustica de
60 pacientes con 65 heridas. Hoy en da no solamente est indicado en
el trata-miento de heridas agudas que deben cerrar porsegunda
intencin, como dehiscencias, fstulas,etc., sino que esta pauta
teraputica es extensiblea cualquier tipo de lesin que afecte a la
solucinde continuidad cutnea definida como heridas cr-nicas o
lceras tanto vasculares, pie diabtico, l-ceras por presin; siempre
y cuando el lecho de laherida presente por lo menos un 75% de
tejido degranulacin y un mximo de 25% de esfcelos yest libre de
necrosis seca o placa necrtica.
DefinicinEs un procedimiento teraputico que acelera el pro-ceso
de cicatrizacin, englobndose en la tcnica decura en ambiente hmedo.
Es un sistema indoloro,oclusivo y no invasivo, que se basa en un
principio f-sico que emplea o maneja un flujo de presin nega-tiva o
vaco (TPN), para desarrollar una serie deprocesos fisio-biolgicos
acelerados, que se van atraducir en un aumento de la vasodilatacin
capilarpor el efecto de smosis y por consiguiente un au-mento del
corriente sanguneo con un mayor aportede oxgeno y nutrientes a la
zona, dando con ello unahipergranulacin de los tejidos drmicos o
lecho de laherida y una neoformacin capilar a la par que seacelera
desde la epidermis, la epitelizacin propia-mente dicha de la
herida. La traccin o aproximacinde los bordes o labios de la herida
por un efecto fsicode la presin negativa o traccin entre estos,
hacenque este tejido de granulacin forme entramados ypuentes de
unin desde el lecho hacia los bordes yse forme un nuevo tejido de
contencin y traccin. El edema intercelular y su drenaje convertido
en unaumento de exudados es controlado y evacuado alexterior por la
aspiracin del vaco o presin nega-tiva, evitando con ello el riesgo
de infeccin por sereste exudado un excelente caldo de cultivo para
losmicroorganismos y a su vez por ser una cura oclu-siva o sellada
existe menos riesgo de infeccindesde el exterior por su baja
manipulacin.
Aplicacin de la Terapia de Presion NegativaProcedimiento y Caso
Clnico
Palomar Llatas F., FornesPujalte B., Muoz Manez V.y Lucha
Fernandez V.Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras yheridas.
Hospital GeneralUniversitario de Valencia.Dr. D. Dvila, Dr. S.
Casanova, Dr. J. Todoli y Dr. S. Marin.Ciruga Digestiva,
CirugaCardiaca y Ciruga Vascular,Ciruga Plastica. CHGUV.
Correspondencia:[email protected]. Tres Cruces
s/n.46014 Valencia Telf: 618335988 Busca 46808
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26|ENFERMERAdermatolgica n 02 septiembre-octubre 2007
HH ee rr ii dd aa ss EE ss tt uu dd ii aa dd aa ss
UPP (Fotos 1)
Pie diabtico (Fotos 2)
Dehiscencia abdominal (Fotos 3)
Preparacin lecho para injerto (Fotos 4)
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|27n 02 septiembre-octubre 2007 ENFERMERAdermatolgica
Mediastinitis (Fotos 5)
Histerectoma (Fotos 6)
Cirugia torcica (Fotos 7)
Dehiscencia inguinal (Fotos 8)
Fistulas (Fotos 9)
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28|ENFERMERAdermatolgica n 02 septiembre-octubre 2007
La gestin del exudado hace a su vez que dismi-nuya el edema
debido a que con el aumento delflujo sanguneo se reduce la presin
hidrostticay reabsorbe el lquido intersticial.Est comprobado que un
aumento de exudadosinhibe el proceso de cicatrizacin por la
inhibi-cin de los queratinocitos, fibroblastos y
clulasendoteliales, por contener exceso de enzimasproteolticas
(metaloproteinas de matriz).El desbridamiento mecnico es mnimo
debidoa la leve adherencia en el lecho del material uti-lizado,
pero se ve favorecido el autoltico pormantener los principios de la
cura en ambientehmedo; este desbridamiento hace que existaun mnimo
de lecho con fibrina.En animales de laboratorio se comprob que
un633% aceleraba el proceso de cicatrizacin con pre-sin contina y
un 1034% con presin alterna (4).Todo este proceso podr llevarse a
cabo siemprey cuando exista una correcta distribucin de la pre-sin
negativa en toda la superficie de la herida.
ExclusionesQuedan excluidos para la aplicacin de la terapia
depresin negativa (TPN) todos los pacientes que pre-sentaban en la
herida una necrosis seca o placa ne-crtica, lesiones neoplsicas,
las heridas conexposicin de rganos, vsceras, arterias y
venasprincipales sin proteccin y pacientes con tratamientode
anticoagulantes. Las infecciones se consideran unparmetro de
exclusin, aunque en nuestra experien-cia incluimos a los pacientes
con infeccin moderaday sujetos a una mayor vigilancia observando
siempreque la TPN mejora considerablemente los signos deinfeccin
(disminucin de exudados purulentos).
Heridas estudiadas:UPP (Foto
1)..................................................6 casosPie
diabtico (Foto 2) ....................................5
casosDehiscencia abdominal (Foto 3)..................32
casosPreparacin lecho para injerto (Foto 4) ........7
casosMediastinitos (Foto 5) ....................................2
casosHisterectoma (Foto 6) ..................................1
casosCirugia torcica (Foto 7) ................................4
casosDehiscencia inguinal (Foto 8) ........................1
casosFistulas (Foto 9)
............................................7 casos
Material en la Presin Negativa Consentimiento informado.
Poliuretano en film o lmina selladora. Sonda de silicona semirgida
preferiblemente
y perforada. Recipiente colector para los exudados con sello
de
seguridad para evitar el reflujo de estos (tipo drenajetorcico
desechable, lechera, Pleur-EVAC).
Conectores para la sonda, con el vaco y lechera. Apsito
hidrocoloide fino, hidrocelular. Apsito de silicona o hidrocoloide
en malla. Apsito barrera copolmero-acrlico siliconado. Bistur o
tijera, pinzas de diseccin, pinzas de
Kcher estriles.
Paos y gasas estriles. Guantes estriles. Solucin salina al 09%.
Solucin de Clorhexidina al 1%. Esponja esterilizada.
ProcedimientoCon los enfermos tratados en nuestro hospital seha
utilizado la terapia con Presin Negativa depared y teniendo como
referencia que los man-metros empleados en medir dicha presin
reflejanlas unidades de medida en centmetros de agua(cm./H2O),
mientras que los aparatos generadores devaco los hacen en milmetros
de mercurio (mm./Hg.),siendo la equivalencia entre ambas unidades
demedida, 1 mm./Hg. es igual a 1,36 cm./H2O. (1,36:1), elcontrol es
bastante sencillo. Las presiones utiliza-das en el estudio han
estado entre -10 y -20 cmde H2O del manmetro de pared dependiendo
dela extensin y profundidad de la lesin.Se realiza una valoracin
integral del paciente y dela lesin para comprobar la viabilidad de
aplicacinde la TPN. Se valorar a nivel local tanto el lechocomo
bordes de la herida, la no presencia de tejidonecrtico en placa y
que porcentaje puede existirde esfcelos y/o tejido de granulacin,
localizacinanatmica, piel perilesional y la presencia de posi-bles
ostomias en dehiscencias abdominales y porltimo tipo y cantidad de
exudado existe.
TcnicaEn primer lugar se tendr en cuenta todas las me-didas de
asepsia, tanto en el personal como en lalesin. Una vez la herida
destapada se realiza lim-pieza de esta con solucin salina por
arrastre, siel lecho presenta un tejido de granulacin factibleal
sangrado se pondr sobre l, un aposito de hi-drocoloide en tul o
silicona en malla para evitaradherencias a la esponja.Se toma
medida de la superficie de la herida paramoldear la esponja que
sirva de relleno y a la quese le ha acoplado una sonda de silicona
semir-gida preferiblemente y perforada, el tamao de-pender de la
superficie en extensin de la heriday el calibre y la fenestracin de
esta, del tipo y vo-lumen de exudado que nos podamos
encontrar.Protegeremos la piel perilesional con apsito ba-rrera
copolmero-acrlico siliconado o con apsitode hidrocoloides fino (15
cm. de ancho).Con el bistur o tijera estriles recortaremos la
es-ponja (textura gruesa o fina dependiendo de la formaen la que se
pretende extraer el exudado) esterilizada(Nuestro Hospital dispone
de una central de esterili-zacin que hace que el proceso sea ms
rpido ymenos costoso), se acoplar en forma y tamao deextensin y
profundidad a la lesin a tratar, no sobre-pasando los bordes de la
herida y consiguiendo quela presin negativa se distribuya
uniformemente portodo el lecho de la herida, para ello la sonda
debe deestar dentro de la esponja nunca sobre el tejido, ha-ciendo
un canal con el bistur para introducir la sonda.
Bibliografa:
Vacuumassisted closure: a new method for wound control and
treatment: animal studiesand basic foundation.
Morykwas MJ, Argenta LC,Shelton-Brown EI, Giman
McGuirt W. Ann Plast Surg.1997, 38: 553-562.
Ficha tcnica V.A.C.
(Vacuum Assisted Closure-cierre asistido
por vaco) Therapy. KCI.Cuidados de enfermera
en pacientes sometidos aterapia de presin nega-tiva-V.A.C., en
el proceso
de curacin de heridas.Carmen Lozano Carrero y
M. Eugenia HernndezDomnguez. Hospital General Universitario
Gregorio Maran (Madrid).Curso de entrenamiento.
Terapia agresiva costoefectiva y segura para
cuidado de heridas. Mdulos, KCI.
Evaluacin de la eficacia yseguridad de la presin ne-gativa en el
tratamiento deheridas crnicas CT2005/01. Cerd Mota T.,
Gastelu-Iturbi
Bilbao J., Atienza Merino G.Axencia de avalacin de
tecnoloxias sanitarias deGalicia. Xunta de Galicia.
Septiembre 2005Lavery, for the Diabetic Foot
Study Consortium. Negatiepressure wound therapy
after partial diabetic footamputation: a multicentre,randomised
controlled trial.
David G. Amstrong y Lawrence A.
The Lancet 2005, V366:1704-10, November.
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|29n 02 septiembre-octubre 2007 ENFERMERAdermatolgica
Para la proteccin de la piel en el trayecto pordonde pasa la
sonda y prevenir lceras por pre-sin, tambin pueden ser utilizados
otros apsitos(hidrocoloides, hidrocelulares) sobre el trayectode la
sonda o zonas de riesgo de friccin, quepuedan daar el film
sellador.Una vez sellada la lesin completamente, conec-taremos la
sonda al recipiente colector para losexudados, y por ltimo al vaco
de pared.Se comprueba la no existencia de fugas y se con-trola
diariamente, la pauta de cura es de 48/72 horas,salvo en presencia
de infeccin que pasara a sercada 24 horas o al retirarse la TPN,
segn proceda.Esta tcnica que no se aplica permanentemente, sinoque
requiere un periodo de descanso, que aproxima-damente puede ser de
dos horas, a la hora de comery dos horas a la hora de cenar,
incluso indistinta-mente puede desconectarse durante cortos
periodosde tiempo si el paciente puede o desea caminar, paravolver
luego a conectarlo al mecanismo productor delvaco teniendo presente
el haber conectado tubos losuficientemente largos para que el
paciente tengacierta autonoma estando encamado.
Cuidados de EnfermeraLos cuidados que realiza enfermera son
informaral paciente de la posibilidad de movilizacin dedesconexin
del vaco y de que en algunos casospueden aparecer olores
desagradables, lo que notiene porque ser, ningn sntoma de alarma.Se
realiza control diario de la aspiracin, control dela ausencia de
fugas, cambio del contenedor de exu-dados, control del tipo de
exudado y control de sig-nos de infeccin, en este ltimo caso cursar
cultivode muestras de exudados si se estima conveniente. En
lesiones que pueden ser cavitadas controlar enlos cambios el nmero
de esponjas que puedan ha-berse introducido. Controlar en todas las
curas elcuidado de la piel perilesional y el riesgo de
lcerasiatrognicas en el trayecto de la sonda. La aparicin de dolor
no suele ser normal y reque-rir valoracin especfica. Tambin se har
controlde posibles hemorragias.
ResultadosLos resultados obtenidos muestran que con estatcnica,
se aceleran los tiempos del proceso decicatrizacin hasta un 75% con
respecto a losestimados con otras tcnicas de curacin, supo-niendo
esto un ahorro en estancias hospitalarias,en material de cura y en
tiempos de enfermeraya que este tipo de lesiones principalmente
UPP,Pie diabtico y dehiscencias abdominales, sonde un largo periodo
en cicatrizacin e incluso dealto riesgo de infeccin.No ha existido
ningn tipo de contaminacin niinfeccin en las lesiones tratadas.Los
pacientes se han encontrados cmodos ysin perder su autonoma en el
99% de los casosy solamente el 1% ha estado incmodo (dehis-cencia
en un Crohn).
Respecto al dolor, el 100% de los casos no ha tenidomolestias en
el periodo de tratamiento, aunque hayautores (7) que refieren dolor
y otras complicacionescon la instauracin de esta tcnica.
ConclusionesLa terapia de vaco, es una tcnica vieja y almismo
tiempo una nueva alternativa, que resultacmoda para el paciente,
muy til para enfermeray econmica para la administracin:
- Reduce tiempos de hospitalizacin.- Reduce tiempos de
enfermera.- Reduce el riesgo de infeccin.- Bajo coste de
material.
No pretendemos con este trabajo promover uno uotro de los dos
sistemas de terapia de presin ne-gativa (el de vaco de pared o el
patentado), ni va-lorar cual es el mejor; tampoco crear polmica
alrespecto, puesto que ambos se basan en el mismoprincipio y mtodo;
pensamos y creemos que losdos son vlidos, puesto que el fin que se
persiguees la curacin mediante el vaco o presin nega-tiva, que es
en definitiva lo que se pretende conse-guir para el paciente,
mejorando as, la calidad devida que todos esperamos y
deseamos.Simplemente queremos expresar en esta exposi-cin, que
existe una alternativa eficaz, para quecada profesional pueda
valorar y seleccionar segnlas caractersticas que existen en torno
al pacientey de cada centro y por supuesto, que cada uno uti-lice
la que considere ms adecuada, mejor, msfcil de emplear o quizs ms
asequible.Nuestra propuesta como alternativa, es utilizar elvaco de
pared u hospitalario, en aquellos casosen que el propio hospital no
disponga de los otrossistemas patentados o que por las
caractersticasdel habitculo sea imposible colocarlos y tambinen
funcin de la disponibilidad econmica de cadacentro hospitalario,
residencia, ambulatorio, etc.Existen opiniones en las que aconsejan
la noutilizacin de este sistema de vaco, por la po-sible
inexactitud de la medicin de la presinnegativa a utilizar, pero
creemos que no tienefundamento, debido a que, y concretamente
ennuestra Unidad, utilizamos dicho vaco en lasaspiraciones
torcicas, ya sea por neumotraxo por otro tipo de intervenciones en
las que serequiere la aplicacin de vaco, y que reali-zando el
control pertinente de la presin nuncahemos tenido ningn problema en
cuanto a unposible exceso de presin negativa. Obviamente no se
tendr en cuenta esta alterna-tiva cuando el sistema sea para su
utilizacin endomicilio particular; en este caso disponemos deun VAC
porttil que puede ser utilizado en loscentros de Atencin
Primaria.En nuestra Unidad se ha desarrollado un proto-colo de
actuacin con presin negativa depared u hospitalaria, siguiendo un
procedi-miento que se ha instaurado dentro de las guasde actuacin
en Enfermera (10).
Bibliografa: (continuacin)
www.buenasalud.com/news/index.cfm?news_id=9957&mode=browse&fromhome=y.
Anne Harding. Drug and Therapeutics Bulletin, 8 agosto del 2007
Vacuum-assisted closure forcutaneous gastrointestinalfistula
management. Alvarez A.A., Maxwell G.L.,Rodriguez G.C.Department of
Obstetricsand Gynecology, DukeUniversity Medical Center,Durham,
North. Carolina27710, USA. Registre la propiedad literaria de2001
Acadmico Press.PMID: 11263943 [PubMed-indexed for MEDLINE]
Abdominal Wall Defectand Enterocutaneous FistulaTreatment with
theVacuum-Assisted Closure(V.A.C.) System.Erdmann D., Drye C.,
Heller L., Wong M.S., Scott Levin aL a. Divisionof Plastic,
Reconstructive,Maxillofacial, and OralSurgery, Department
ofSurgery, Duke UniversityMedical Center. Plast Reconstr Surg
2001Dec;108(7):2066-2068.PMID: 11743402 [PubMed-as supplied by
publisher]
Cura con Presin Negativa o
Vacio.www.enfervalencia.org/anedidic/procedimientos/documentos/protocolo-cura-con-presi-n-nega-tiva-o-vacio.pdf
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30|ENFERMERAdermatolgica n 02 septiembre-octubre 2007
Caso ClinicoPaciente de 72 aos de edad, sin
antecedentespatolgicos, que acude a la consulta de derma-tologa por
presentar tumoracin abdominal de13 x 13 (foto 11), de 13 aos de
evolucin y que noacuda a su mdico de cabecera por temor a
serintervenido. El paciente no vive slo ya que estcasado y con
hijos fuera del domicilio.Tras una biopsia de confirmacin se
diagnosticapor el dermatlogo como Carcinoma BasocelularMorfeiforme
Infiltrante.Es derivado a ciruga para su extirpacin, la cualse
realiza con anestesia general, y se realiza unareseccin por planos
infiltrados, dejando viscerasintestinales expuestas, las cuales
quedan protegi-das tras la colocacin de una malla de contencinde
propileno (Foto 12). Y colocacin de drenajes, re-llenando el hueco
abdominal con paos de gasahilada y oclusin de la herida y aspiracin
(Foto 13).A las 48 h. por interconsulta de ciruga a la uni-dad de
lceras y heridas se visita al pacientepara ver la posibilidad de
aplicar la TPN. La he-rida una vez retiramos apsitos presenta
unlecho sonrosado y con pequeas hemorragiascapilares: en zona de
sutura de la malla una can-tidad pequea de tejido esfacelado y con
unasmedidas de la lesin de 45 x 35 x 3 (Foto 14).Se decide
instaurar la TPN con las mximas medi-das de asepsia, realizando un
lavado de la lesincon solucin de clorhexidina y retirada de esta
consolucin salina por lavado y secado del lecho porempapamiento con
gasas estriles. Debido a lagran extensin de la herida se decide
colocar unaun hidrocoloide en malla (Foto 15) para evitar que
la
esponja quede adherida por el vaco en el lecho dela herida y una
vez acoplada la esponja se aplicaun doble drenaje para mayor
dispersin del vaco.Colocamos un hidrocoloide en la zona de paso
dela sonda para evitar una posible UPP (Foto 16). Semantiene la
presin a -15 cm./H2O.A los 17 das de evolucin, la lesin presenta
lasmedidas de 33 x 24 y puesta a plano o a nivel depiel (Foto 17) y
a los 15 das posteriores las medidascontinuan disminuyendo de tamao
24 x 15.La lesin durante este periodo de tiempo no pre-senta nuevo
epitelio sobre ir disminuyendo detamao debido a la traccin de la
TPN que haceque haya una aproximacin de bordes y unagranulacin del
lecho (Foto 18).A los dos meses de tratamiento y cuando losbordes
no pueden aproximarse ms, comienzael ciclo de epitelizacin (Foto
19).Se retira la TPN y se instura la cura en ambientehmedo
realizando lavado con solucin salina,retirada de malla con tijera a
medida que es ex-pulsada (Foto 20), colocacin de apsitos de
alginatoy en aquellos casos que presentaban signos dealta carga
bacteriana se aplicaba hidrofibra de hi-drocoloide con plata (Foto
21).La piel perilesional una vez pasada la TPN, siem-pre es
protegida con cremas barrera a base desulfato de cobre y xido de
zinc o con co/Terpol-mero acrlico con base siliconada (Foto 22).
Lascuras se realizaban cada 24-48 h.Para concluir el proceso al
paciente le realiza-mos, con anestesia local, injertos en sellos
depiel ponindolos en el lecho de la herida paraque terminase de
epitelizar y cicatrizar (Foto 23).
Foto 11 Foto 12 Foto 13 Foto 14
Foto 20 Foto 21 Foto 22 Foto 23
Foto 15 Foto 16 Foto 17 Foto 18 Foto 19
