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Fisiopatología de la Diarrea
Int. Cristián Marín L.Alumno Ayudante
Fisiología del SistemaGastrointestinal
• Las principales funciones del sistema• digestivo son:• • Digerir alimentos• • Absorber las moléculas nutritivas hacia el• torrente sanguíneo Histología
• Motilidad• Secreción• digestión• Absorción
• Secreciones gastrointestinales
• Saliva 1L• Jugo Gástrico 2L• Bilis 1L• Jugo Pancreático tico 2L • Jugo Gastrointestinal 1L
Intestino Delgado
• La absorción de agua se asocia de forma
activa y pasiva a
la absorción de Na+ y nutrientes
…Fisiología del Aparato Digestivo
• Los mecanismos que se han descrito para
delgado son:• Directamente como ión por
difusiónelectrogénica • Unida al ión cloro • Mediante el intercambio con el ión hidrogeno • Unido a sustancias orgánicas como glucosa o
ciertos aminoácidos
…Fisiología del Aparato Digestivo
• Movimiento de agua a
• través del epitelio es
• secundario al movimiento de electrolitos
• (electroquímico de los compartimentos
• Control intracelular de la secreción:Cambio de laPermeabilidad
• Nucleótidos cíclicos enterocitarios (AMPc yGMPc).
• Sistema endógeno de producción de prostaglandinas (PGs).
• Calcio intracelular.
• Agentes que aumentan la absorción intestinal e inhiben la secreción: Nutrientes: Glucosa, Aminoácidos, Péptidos • Ácidos grasos volátiles (colon)Neurotransmisores o• neuromodulares: • Neuropéptido Y • Noradrenalina • Dopamina • Somatostatina• Encefalinas
Agentes que disminuyen la absorción y estimulan la secreción: • Toxinas bacterianas • Toxina del Vibrión colérico • Toxinas de Escherichia coli• Contenidos del lumen intestinal • Ácidos biliares• Acidos grasos de cadena larga (colon) Neurotransmisores o neuromoduladores• Acetilcolina• Prostaglandinas• Leucotrienos• Serotonina• Histamina
• En el íleon terminal el Na+ se cotransporta junto a las sales biliares
• En el colon el Na+ se absorbe a través de canales específicos
• Existe un cotransporte Na+-Cl- que permite la entrada de estos iones a la célula intercambiándolos por H+ y HCO3-
• También existen mecanismos de absorción para Ca+ regulados mediante vit D, H. paratiroidea, calcitonina, y proteínas cotranportadoras de Ca+
• El desplazamiento de potasio en todas las regiones del intestino es pasivo, en respuesta a los gradientes
electroquímicos
• COLON• Epitelio relativamente impermeable• Canal de absorción de Na+ (activo)• Eficiente mecanismo de absorción H2O (2º) • Mecanismo secretor activo de K+• Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) están en
altas concentraciones • Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.
Definición Diarrea
• Alteración de la función intestinal, caracterizada por la evacuación de más de 200 gr. (>10g/kg/24h) de heces por día, de consistencia líquida o semiformada y por una mayor frecuencia de las deposiciones
• Definición Clínica• Deposiciones de consistencia disminuida • Aumento de la frecuencia (generalmente > O = 3
veces/día) • Puede asociarse a evidencias de lesión
estructuralintestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)
Clasificación
• Diarrea aguda: duración menor a 14 días (Su duración habitual es de 4-5 días)
• Diarrea prolongada: duración mayor de 14 días y menor de un mes
• Diarrea crónica: duración mayor de un mes
Fisiopatología
• ¿Qué necesitamos para no tener diarrea ? • Absorción Adecuada
• Secreción Adecuada • Motilidad Adecuada • Indemnidad de la Mucosa
Clasificación
• osmótica
• secretora
• inflamatorias
• motoras
Fisiopatología de la Diarrea Osmótica• Presencia luminal de sustancias con capacidad osmótica (malabsortivas)
• Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+)
Causas:
• EXÓGENASLaxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) Antiácidos (Mg+2)Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
• Endógenos Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)
• HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)• Ayuno :cede la diarrea• Diarreas acuosas (lientéricas o esteatorreicas)
Características:
• Cesa con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible
• Volumen de las heces es generalmente <1lt día
• GAP fecal = > 175 mosmol/kg
• pH fecal <5
• tendencia a la hipernatremia
Fisiopatología de la Diarrea Secretoria• Se produce por una inhibición de la
absorción o Por un estímulo de la secreción intestinal de líquidos y electrolitos
Mecanismos de secreción: • Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) Luminal (enterotoxina) Local Sistémica • Aumenta el AMPc intracelular del enterocito • Abertura de canales de cloro • Secreción de H20 hacia el lumen • Inhibición de la absorción
• Estímulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles
Mecanosensibles
• Secreción de sustancias neuroendocrinas.
• Causas según mecanismo fisiopatológico:• Mediados por AMPc (la mayoría)Enterotoxinas bacterianas Ácidos orgánicos (OH)Prostaglandinas Medicamentos VIP• Mediado por sustancias neuroendocrinas Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.• Desconocidos • Adenoma velloso, medicamentos, enf. congénita
• Según el tipo de agente clínico: • Exógenas • Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc) • Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)• Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos) • Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)• Alergia intestinal sin inflamación • Endógenas • Enterotoxinas bacterianas (• V cholerae, EColi ) • Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados) • Tumores productores de hormonas • Congénitas
Diarrea por Vibrio cholerae
Características clínicas diarrea secretora: • Heces voluminosas >1Ldía • GAP fecal <50 mosmol/kg • Diarrea persistente tras un ayuno de 48 –72 hrs.
Fisiopatología de la diarreaInflamatoria
• Se caracteriza por la exudación de moco• sangre y proteínas procedentes de una• mucosa intestinal inflamada
• Daño del enterocitoRpta inflamatoria• humoral• celular• fagocítica
• Aumento de secreción intestinal aumento de la motilidad • Daño al epitelio (enterocitos)Alteración de la permeabilidad • Intestino delgadoAtrofia vellositaria e hiperplasia de las criptasMenor cantidad de disacaridasasMenor cantidad de proteasas epiteliales disminuyen transportadores de
absorción de NaCl Mantiene la capacidad de secretar Cl- yHCO3-
• Colon Criptas regenerativas irregulares e hiperplásticas
Causas: • Infecciosas Invasoras (bacterias, virus, parásitos) Producción de citotoxinas (bacterias, virus)
• Inflamatorias (autoinmunes) • Tóxicas • Vasculares • Idiopáticas
• Esprue Celíaco
Fisiopatología de la Diarrea Motora
• Se produce por alteraciones en la motilidad intestinal
• Peristaltismo ++ o --
Fisiopatología de la diarrea MotoraAumento de la Actividad
Fisiopatología de la diarrea MotoraDisminución de la Actividad
Causas: • Hiperperistaltismo:
Sd de intestino irritable, DM, hipertiroidismo,
carcinoma medular de tiroides, malabsorción de
ácidos biliares
• Hipoperistaltismo:
Esclerodermia, DM, pseudoobstrucción intestinal
Tratamiento
Objetivos:
• Evitar (o tratar) la deshidratación
• Mantener el estado nutricional
• Fomentar la recuperación espontánea del
• intestino
Terapia Rehidratación oral• La base fisiológica de la hidratación oral
es el transporte acoplado de sodio y nutrientes ( glucosa, galactosa, aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, gracias a Proteínas cotransportadoras.
Transporte instestinal deaminoácidos
Aminoácidos yMaltodextrinas:sustratosorgánicos de las SHO
• Los aminoácidos neutros, los dipéptidos y tripéptidos son sustratos que comparten la misma base fisiológica de la glucosa: transporte acoplado de Na+ y sustrato
• Los Aa estudiados: glicina, alanina yglutamina • Las maltodextrinas, polímetros de glucosa,
producen baja osmolaridad antes de su desdoblamiento
• Son digeridas por la sacarasa-isomaltasa yLa glucoamilasa
Soluciones con cereales
• Tradicionalmente, se han utilizado bebidas basadas en arroz para suministrar a
• Los niños con diarrea
• Arroz: 70% de almidón, 7.1% de proteínas
• La hidrólisis del almidón:
• amilosa y amilopectina
• Amilopectina Maltodextrinas GLUCOSA
• Estos favorecen la absorción de Na+ y agua
• Además, contiene una molécula de 1,5 kDa que inhibe la secreción de cloruro a nivel de las criptas de Lieberkum
• La hidrólisis de las proteínas:
• Además, ayuda en la reabsorción de una parte de los elementos secretados por el intestino disminuyendo el gasto fecal
• Los estudios permitieron concluir: • En adultos con diarrea colérica, el gasto fecal se
redujo en un 35%• En niños con cólera, la reducción fue de un 32% • En niños con diarrea no cólerica, fue solo de un
18%
Soluciones electrolíticasde baja osmolaridad
• La solución estándar (331 mOsm/l), posee concentración elevada de Na+, que en el manejo de la diarrea no secretora, existe el riesgo de producir hipernatremia
• SHO-R contienen 60 mmol/l de Na+ y osmolaridad total de 200 a240 mOsm/l
• Disminuyen de manera significativa el gasto fecal y duración de la diarrea
Sales de Rehidratacióndisponibles en Chile
Medidas generales
• FIN!!