DIARREA. La mejor definicin de la diarrea es la prdida excesiva de lquido y electrlitos a travs de las heces. Un lactante pequeo presenta una eliminacin de alrededor de 5 g/kg de heces; el volumen aumenta hasta 200 g/24 horas en el adulto. El intestino delgado absorbe la mayora del agua; el colon concentra el contenido intestinal frente a un elevado gradiente osmtico. El intestino delgado de un adulto puede absorber 10-11 litros al da de una combinacin de lquido ingerido y secretado, mientras que el colon absorbe 0,5 l. Los trastornos que interfieren con la absorcin del intestino delgado suelen producir una diarrea voluminosa, mientras que los que comprometen la absorcin colnica cursan con una diarrea de menor volumen. La disentera (heces sanguinolentas, frecuentes y de pequeo volumen con moco, tenesmo y urgencia) es el sntoma predominante de la colitis.La causa de cualquier diarrea es el trastorno del transporte de solutos a travs de la pared intestinal; el movimiento del agua a travs de las membranas intestinales es pasivo y est determinado por los flujos activos y pasivos de los solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la glucosa.La patogenia de la mayor parte de los episodios de diarrea se puede explicar mediante alteraciones secretoras, osmticas o de la motilidad, o por cualquier combinacin de ellas (tabla 303-7).

La diarrea secretora suele estar causada por algn secretagogo, como la toxina del clera, que se une a un receptor en el epitelio de la superficie intestinal y que, por tanto, estimula la acumulacin intracelularde AMPc o GMPc. Algunos cidos grasos y sales biliares intraluminales hacen que la mucosa del colon secrete mediante este mecanismo. La diarrea no asociada con un secretagogo exgeno tambin puede presentar un componente secretor (enfermedad de inclusin microvellositaria congnita). La diarrea secretora suele ser acuosa y de gran volumen; la osmolalidad de las heces se puede explicar por la presencia de electrlitos.La diarrea secretora persiste generalmente incluso aunque no se administren alimentos por va oral.

La diarrea osmtica aparece tras la ingestin de solutos mal absorbidos.El soluto puede ser cualquiera que normalmente no se absorbe bien (magnesio, fosfato, lactulosa o sorbitol), o que presenta dificultades de absorcin por algn trastorno del intestino delgado (lactosa en el dficit de lactasa o glucosa en la diarrea por rotavirus). Los carbohidratos malabsorbidos fermentan tpicamente en el colon y producen cidos grasos de cadena corta (AGCC). Aunque los AGCC se pueden absorber en el colon y utilizar como fuente de energa, el efecto neto que producen es el incremento de la carga osmtica del soluto. Esta forma de diarrea suele tener un volumen menor que la diarrea secretora y desaparece con el ayuno. La osmolalidad de las heces no se explica por su contenido electroltico, dado que existe otro componente osmtico; la diferencia entre el contenido de electrlitos (suma de Na+, K+ y los aniones asociados) y la osmolalidad de las heces es >50 mOsm (v. cap. 337). Los trastornos de la motilidad se pueden asociar con un trnsito rpido o lento, y generalmente no se acompaan de una diarrea de gran volumen. La motilidad con trnsito lento se puede asociar con un crecimiento bacteriano excesivo como causa de diarrea.