LA diarrea persistente es un episodio diarreico que se inicia con una diarrea aguda y se prolonga por mas de 14 dias.Tenemos k excluir algunas enfermedades subyacentes como la enfermedad celiaca, como la enfermedad inflamatoria intestinal, alergia alimentaria, fibrosis qustica, enfermedades autoinmunes, defectos enzimticos congnitos ; los cuales se les define como diarreas crnicas.En la malnutricin hay un retardo en la reparacin de la mucosa intestinal. En cuanto la edad generalmente ataca a nios menores de 3 aos, la mayora de casos es en nios menores de 18 meses.LA diarrea aguda a repeticin , un 22% tienen riesgo de hacer diarreas persistentes.Tambien es muy frecuente y hay k tomar como factor de riesgo a los nios prematuros.

La mayora de los agentes se han encontrado en diarrea aguda. La salmonella se ha encontrado mas en diarrea persistente k en diarrea aguda. La shiguella produce un gran dao tisular. Tenemos la ECAL y la ECEA, siendo la principal la ECEA. Tambien hay otroa parasitos aparte de la guardia y de la entammoeba k me pueden causar diarrea persistente tales como: ciclospora cayetanensis, blastocistis homini, balantidium coli, y trichuris.En los pacientes con VIH usualmente hacen diarreas de larga data por criptosporidium, produciendo diarreas acuosas sin moco. Pero tambin podemos enconrar en pactes inmunocompetentes y que son causa de diarrea aguda. FISIOPATOLOGIATodos estos agentes van a afectar el borde en cepillo del enterocito del I. delgado , se va a ver afectada la produccin de disacaridasas , principalmente de la lactasa que se produce en el borde mas apical de la vellosidad. Si es k el dao aumenta tambin se ven afectadas las otras disacaridasas como la sacarasa y maltasa. SI el dao sigue aumentando se va a ver afectado la digestin de los monosacridos. Estos carbohidratos que no son digeridos van a causar una fuerza osmtica a nivel intestinal y van a producir diarreas osmticas.La mayora de los pctes con diarrea aguda presentan un mayor menor grado de intolerancia a los azucares, pero es la mayora de veces subclinico entonces no hay mayor implicancia clnica. Mas o menos el 50% de los pacientes con diarrea persistente siguen teniendo intolerancia a los carbohidratos. Tambien se ven afectadas la produccin de las peptidasas , esto es mas frecuente en una diarrea persistente posterior a disentera, especialmene por shiguella; a la cual le va a dar una enteropata perdedora de protenas. Tanto las diarreas agudas como las persistentes pueden tener intolerancia a las grasas por tanto hay un menor ingreso calrico del pcte. El sobrecrecimiento bacteriano tambin va a influir en esto. El zinc puede tener un papel muy importante, esta presente en mas de 300 enzimas del organismo , dentro de sus funciones es para mejorar la reparacin de los tejidos. Si el tejido intestinal esta daado, obvio k la absorcin de zinc va a estar disminuida, entonces va a ver una menor cantidad de zinc en el organismo lo cual va a retardar la reparacin de los tejidos, va a ver menor absorcin de zinc, lo cual va a entrar en un circulo vicioso. EL ZINC ES MUY IMPORTANTE VA A PREVENIR NUEVOS EPISODIOS DE DIARREA EN EL NIO X LO MENOS EN LOS PROXIMOS 3 MESES, X LO TANTO DISMINUYE LA MORTALIDAD EN ESTE PACIENTE. Tambien es importante la vit A, pork en los paces con diarreas persistente se les ha encontrado una tasa baja de vit A, ES IMPORTANTE PERO NO TAN IMPORTANTE COMO EL ZINC. En relacin al sobrecrecimiento bacteriano, es unal alteracin de la flora intestinas, hay nmades a predominio de anaerobios, bacteroides, esto se van a ver adolecidos con aquellos pactes k les han administrado antibiticos, antiperistlticos, y tambin por la hipocloridia gstrica k generalmente esta presente en los pacientes. Como consecuencia de esto los anaerobios se van a poner en contacto con las sales biliares en mayor cantidad k la ocurre normalmente, por tanto va a ver una abundante produccin del ac. Desoxicolico e histocolico; osea mucho mas alto de lo k se produce de forma normal. Estos acidos unidos a otros acidos organicos, por ejemplo a ac. Hidroxilados van a estimular la secrecin de agua y electrolitos por lo cual van a producir diarrea y aumentar el gasto fecal. Tambien se van a ver afectadas la produccin de hormonas a nivel del duodeno , lo cual va a disminuir la motilidad intestinal, lo cual contribuir al sobrecimento bacteriano. Una buena historia clnica y el examen fsico tendramos un 80% del diagnostico. Y el 20% restante estara dado por los exmenes complementarios. Urocultivo y sudan III para ver la malaabsorcion de grasas. Prueba para rotavirus, albumina serica ya habamos comentado k podra haber un enteropata perdedora de protenas. Biopsia intestinal cuando haya bastante duda sobre la etiologa de la entidad, nos servira para hacer diagnostico diferencial con otras enfermedades inflamatorias. Endoscopia para ver sobrecrecimiento bacteriano.

Si es un paciente k esta con deshidratacin actuar con el plan b o con el plan c. Los pacientes k hacen ontolerancia a la glucosa va a aumentar el gasto fecal. Por tanto hay k ponerle un endovenoso, hasta k el paciente este en condiciones de tomar sales de rehidratacin, k agarren y no le aumenten la diarrea. LA identificacin y tratamiento de las infecciones, estn infecciones pueden ser digestivas(giardia,entamoeba histolitica) o extradigestivas ( infx urinaria, otitis media, neumona, o cuadros de sepsis). En estos pacientes tenemos k agarrar y darles tratamiento, se da tratamiento especifico una vez identificado el germen. Restringir la leche de vaca, a 50 ml /kg/dia. Se indican 6 comidas al dia, por lo menos hasta un mes despus k haya dejado el proceso de la diarrea o hasta k el nio haya recuperado su peso y talla para la edad. Los suplementos vitamnicos y minerales darlos por 10 a 14 dias.

La shiguella mas o menos 60-65% DE LOS CASOS DE DISENTERIA son producidos por este patgeno. La shiguella produce una potente toxina, que tiene accin enterotoxica, citotoxica y neurotxica. La shiguella no requi e de grandes inoculos, su inoculo es minimo. Solamente se requiere entre 10 a 100 microorganismos para producir la enfermedad. La forma de transmisin es fecal oral, mala higiene.La toxina shiga, actua como una enterotoxina, va a desencadenar el sistema adenilatociclasa , podr producir en su inicio una diarrea secretora, abundante perdida de agua y electrolitos que puede llevar a la deshidratacin del paciente. La ECEI, tiene un mecanismo patogenico similar a la shiguella, porque tiene capacidad para invadir, colonizar y destruir al enterocito del colon. La salmonella, campilobacter, yersinia y vibrio producen disentera por translocacion de la mucosa. Seguida de la pproliferacion bacteriana de la lamina propia y de los ganglios mesentricos. LA clnica mas frecuente de la yersinia, es una linfadenitis mesentrica que va a producir dolor abdominal, que puede ser confundido con una apendicitis.

La ECEM produce diarrea con abundante sangre pero tienen una gran caracterstica, se contagian por leche no pasteurizada, tambin de hamburguesas mal cocinadas de ganado vacuno. Otra cualidad del ECEM es k puede hacer SUH caracterizado por anemia microangiopatica, trobocitopenia e insuficiencia renal, otra caracterstica es k cuando le dan tratamiento antibitico puede empeorar, osea su tratamiento es controvertido. El reservorio es el ganado vacuno. Entonces la colitis hemorrgica, por la E.Coli enterohemorragica o 157 H7 es considerada una zoonosis. El clostridium difficile lo vamos a encontrar en pacientes k hayan recibido tratamiento antibitico, muchas veces el antibitico va a agarrar y barrer la flora bacteriana con la flora intestinal, ya pueden conducir una prolongacin de la diarrea, pero tambin hay casos en la k producen una colitis pseudomembranosa.

Se puede encontrar abundante moco, y PMN pero esto nos estara indicando k seria una bacteria la k ha invadido la mucosa, como la sguela y el campilobacter. Complicaciones severas: perforacion intestinal, megacolon toxico, prolapso rectal, convulsiones con o sin fiebre, SUH, hiponatremia, hipoglicemia , encefalopata.No es muy frecuente k hayan nios con disentera. Mas frecuente en nios mayores de 5 aos. Liquidos apropiados para prevenir la deshidratacin, si estn ya con deshidratacin actuar con plan b o con plan c. La alimentacin, hay k darle una comida extra, hasta 2 semanas despus k haya culminado el episodio de disentera. Continuar con lactancia materna.

Antes el TMT SMX era tto de eleccin de la shiguella, ahora hay muchas resistencias. Ac. Nalidixico tienen muy buena respuesta, se da 50mg/kg/dia 4 dosis por dia x 5 dias de tratamiento. Ciprofloxacino 15mg/kg 2 dosis x 3 dias, ceftriaxona principalmente en pacientes k estn hospitalizados 50-100 mg/kg/dia x 2 dias , azitromicina. Para campilobacter los macrolidos siguen siendo de eleccin . Gralmente la E.Coli se autolimita y los mdicos dicen k la E.coli no requiere tratamiento, a excepcin de que haya un compromiso en la alteracin de la vida del nio.

ETIOLOGABacterias:SalmonellaShiguellaE. Coli de adherencia localizada (ECAL)E. Coli enteroagregativa (ECEA)Virus:Parsitos:Giardia LambliaE. histolyticaV.I.H./SIDAEnterovirusPicornavirusAstrovirus humanoDIAGNSTICOHistoria clnica y Ex. Fsico

Exmenes complementariosEx. Heces: coprocultivo, parasitolgico, azcares reductores, thevenon, moco fecal.UrocultivoSudan IIIPrueba para rotavirusAlbmina sricaDosaje de zinc y Vit. AOtras pruebas: radiografas, biopsia intestinal, endoscopa, serologa VIHEvaluar estado de hidratacin.Identificacin y tratamiento de infecciones.Administracin de dieta nutritivaContinuar L.M.Yogurt6 comidas al daAdministracin suplementos vitamnicos y mineralesc. flico:50 ug./daZinc:10-20 mg./daVit. A.:400 ug./daFe:10 mg./daCu:1 mg./daMg.:80 mg./da

TRATAMIENTOOBJETIVORestablecer el aumento de peso y la funcin intestinal normal

HOSPITALIZACIND.P. grave con deshidratacin y/o malnutricin, menores de 6 meses, infeccin sistmica.

AMBULATORIOMayores de 6 meses y D.P. no grave.Reevaluar a los 7 das o antes.

Aumento de peso y menos de 3 cm/da: reanudar alimentacin normal para la edad.

No aumento de peso. No mejora de diarrea: Hospitalizacin.INVASIVAPrototipo: Shiguella

Otros agentes:E. coli enteroinvasiva (ECEI)SalmonellaCampilobacter yeyuniYersinia enterocolticaVibrio parahemolyticusDISENTERADiarrea con sangre visible en hecesCausa importante de morbilidad y mortalidad por diarrea.10% de episodios diarreicos en menores de 5 aos.15% decesos por diarrea.Ms posibilidades de volverse persistentes.

De manera prctica puede ser:InvasivaNo invasivaNO INVASIVAPrototipo: E. coli enterohemorrgica (ECEM).

Otros agentes: E. coli enteroagregativa (ECEA).Clostridium difficileCUADRO CLNICO Y DIAGNSTICODiagnstico basado exclusivamente en la presencia de sangre en heces diarreicas.En algunos episodios de shiguelosis sangre puede aparecer despus de uno o dos das.Fiebre, dolor abdominal, clico, dolor en el recto y/o tenesmo.Complicaciones severas.Complicacin importantePrdida de pesoEmpeoramiento del estado nutricional

Causas de muerteDao extenso en leon distal y colonSepsisInfeccin secundariaMalnutricin severa.

ManejoTRATAMIENTO INICIAL Y SEGUIMIENTO

Menor de dos meses o desnutrido severo: HospitalizarLquidosAlimentacinAntibitico de acuerdo a sensibilidad de las cepas locales de shiguella.Evaluacin en dos das.Si no hay mejora y estuvieron deshidratados o son menores de un ao: hospitalizar.En otro nios, cambio de antibitico.Si ha mejorado: continuar antibitico por 5 das.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOShiguella:TMT SMXAc. NalidxicoCiprofloxacinoCeftriaxonaAzitromicina

Campilobacter:Eritromicina

E. Coli:TMT SMX

Giardia:MetronidazolSecnidazolTinidazolFurazolidona

E. Histolytica:MetronidazolSecnidazolTinidazol

DIARREA PERSISTENTEEpisodio diarreico que se prolonga por 14 das o ms.10-15% de consultas por diarrea.A menudo causa deterioro del estado nutricional.Cerca del 50% fallecimientos por diarrea.Alrededor del 15% de D.P. evolucionan hasta la muerte.FACTORES DE RIESGOMalnutricinEdadDiarrea aguda a repeticinEpisodio previo de D.P.Deterioro de la inmunidad celularIntroduccin reciente de frmula o leche animal.Abandono de L.M. antes y durante la diarrea.Uso indiscriminado de antibiticos.Coexistencia de otra infeccin