DICIEMBRE 2014 – VOLUMEN XI – NÚMERO 2 … · Carlos Pan y Sergio Burguez 58 83 91 100 104 108 60 63 64 67 72 78. editorial ... pasado octubre 2014: la patología tricúspide

Actualizacionesen

Cardiología

ISSN 1510-9372

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Adulto Mayor y Fragilidad en Cardiología No Invasiva Parte II

Dres. Sergio Cáceres, Diego Maianti, Marcela Valentini, Santiago Alonso, Sergio Cáceres y Karina Arieta

¿Se inicia una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca? Comentarios de estudio PARADIGM-HF

Dr. Sergio Burguez

La Válvula Tricúspide y el Ventrículo Derecho en las Valvulopatías Izquierdas. “Los Grandes Olvidados”

Dres. Andrea Pertierra, Daniela Barranco, Karina Arieta, Juan Carlos Grignola y Alejandro Dodera

Ecocardiograma de interésDres. Virginia Beneditto, Daniel Leyes y Daniela Barranco

Electrocardiograma de interésDres. Diego Maianti y Pablo Viana

Protocolo de Reposición Hematológica. CCADres. Carlos Pan y Sergio Burguez

SumarioComité Editor:Dra. Serrana Antunez

Dr. Sergio CáceresDr. Daniel ChafesDr. Tomas DiesteDr. Jorge Mayol

Dr. Dante PicarelliDr. Ramon ScollaDr. Pablo Viana

Dr. Luis VidalDr. Gustavo Vignolo

Editor Responsable:

Dr. Sergio Burguez

Comité Ejecutivo de FEMI

Presidente: Dr. Carlos Cardoso Secretario: Dr. Gerardo Contreras Tesorero: Dr. José Pedro Ibargoyen Vocal: Dra. Graciela Scuadroni Vocal: Dra. Marta Moraes

Directorio del SASA

Presidente: Dr. Ariel Bango Vicepres.: Dr. Eduardo Menoni Secretario: Dr. Sergio Caticha Vocal: Dr. Mario Burguer Vocal: Dra. Cecilia Legnani

Producción editorial:

Projectart [email protected]

Tels.: 099 619 320 - 099 649 040

Composición y diagramación:

Javier FragaCel.: 098 825 900

Impresión:

Empresa Gráfica MoscaGuayabo 1672

Tels.: 2400 0449 - 2408 3049

Publicación deDivulgación Científica del

Centro Cardiológico AmericanoSanatorio Americano - FEMI

[email protected]

Vol. XI - Nº 2 - Diciembre 2014ISSN: 1510-9372 - D. L.: 351.401

Prohibida la reproducción total o parcial de esta publicación sin la autorización expresa de los autores.

EditorialDr. Sergio Burguez

Cardiología Clínica


I. IntroducciónDr. Sergio Cáceres

II. Hipertensión arterialDr. Diego Maianti

III. DislipemiaDra. Marcela Valentini

IV. Cardiopatía isquémicaDr. Santiago Alonso

V. Insuficiencia CardiacaDr. Sergio Cáceres

VI. Fibrilación auricular y anticoagulación en el adulto mayor frágil

Dra. Karina Arieta


Dr. Sergio Burguez





ProtocoloProtocolo de Reposición Hematológica. CCA

Dres. Carlos Pan y Sergio Burguez

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58 Volumen XI - número 2 - DIcIembre 2014

Estimados lectores:

Les estamos entregando un nuevo ejemplar de la revista Actualizaciones en Cardiología, la revista oficial del Centro Cardiológico Americano.

En este número, como en números previos, les proponemos una temática interesante y variada.

En lo referente a Cardiología clínica:

Desarrollamos la segunda parte de un artículo sobre fragilidad, llamado “Adulto Mayor y Fragilidad en Cardiología No Invasiva”, haciendo referencia a diversos aspectos de la misma como la fragilidad en la HTA, en dislipemias, en cardiopatía isquémica, en insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y anticoagulación en el adulto mayor.

Presentamos un artículo sobre una nueva medicación emergente y promi-soria para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, a través de comentarios del estudio PARADIGM-HF, y relacionado a este estudio los fundamentos conceptuales que justifican el uso de este nuevo fármaco.

Publicamos un artículo que trata sobre una de las temáticas expuestas en mesas en nuestras Jornadas Científicas anuales desarrolladas en el LATU el pasado octubre 2014: la patología tricúspide y la del ventrículo derecho en las valvulopatías izquierdas, “los grandes olvidados de la cardiología”. En el próximo, incluiremos un artículo sobre el estudio y tratamiento de los derra-mes pericárdicos.

En la sección Ecocardiograma de interés comentamos un caso de CIV como complicación mecánica del infarto.

En la sección Electrocardiograma de interés comentamos un síndrome de QT largo, probablemente vinculado al uso de un producto natural proveniente del Perú, como lo es la MACA.

En la sección de protocolos y pautas del servicio les entregamos la Pauta de Reposición Hematológica, que aborda y define el sangrado perioperatorio, sus factores de riesgo, criterios actuales para la reposición hematológica, etc.

En este año que finaliza, el servicio de cardiología clínica, hemodinamia y cirugía cardiaca del Centro Cardiológico Americano tuvo una intensa acti-vidad tanto en lo asistencial como en lo académico.

editorial Editorial

ActuAlIzAcIones en cArDIologíA 59

En lo asistencial, logrando alcanzar el récord de cirugías en el año superando las 600, con muy buenos resultados globales de mortalidad y morbilidad.

También se aumentó el número de estudios hemodinámicos y angioplastias realizados, superando los 2.400 estudios hemodinámicos.

En lo académico, el Centro participó en actividades de extensión en instituciones amigas de FEMI, como COMECA, CRAMI, Sociedad Médico Quirúrgica de SALTO, dictando jornadas acreditadas frente a la escuela de postgrados sobre insuficiencia cardiaca.

Realizamos la 12a Jornada Internacional de Cardiología el viernes 3 de octubre en el LATU. Con-tamos con muy buena concurrencia de público y una excelente participación y nivel académico de los invitados extranjeros de Buenos Aires (Argentina), Dres. Pablo Oberti, José Navarro Estrada, César Belziti, Alejandro Palacios, Jorge Trainini, y de São Paulo (Brasil), el Dr. José C. Pachon.

Nuestros hemodinamistas participaron activamente en jornadas SOLACI de la especialidad en el exterior en Puerto Rico, Argentina y Colombia, con presentaciones diversas e incluso se participó en una jornada en Estados Unidos, en la ciudad de Chicago, presentando la experiencia del Centro sobre el abordaje radial para el estudio hemodinámico.

Como ven, ha sido amplia la actividad del año, y con la elaboración de este nuevo número de la revista culminamos el mismo con el deseo que el próximo año podamos continuar transitando junto a ustedes con éxito en el derrotero que el grupo se ha trazado de crecimiento y excelencia en la cardiología nacional de tercer nivel.

Dr. Sergio BurguezEditor


Adulto Mayor y Fragilidad en Cardiología No InvasivaParte II

Dres. Sergio Cáceres1, Diego Maianti2, Marcela Valentini3, Santiago Alonso4 y Karina Arieta5

En esta segunda parte presentamos la evidencia actual y los aspectos controversiales del diagnóstico, tratamiento y pronóstico en situaciones clínicas frecuentes en cardiología no invasiva como la hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular.El perfil clínico, la fisiología y fisiopatología son claramente diferentes en el añoso y el añoso frágil definiendo un grupo de pacientes claramente diferentes a los usualmente incluidos en los ensayos clínicos que han brindado la evidencia. Si bien se está dirigiendo la mirada a este grupo, aún son muy escasos los estudios con pacientes mayores de 65 años y casi inexistentes los reclutamientos en mayores de 80 años. La sostenida tendencia al envejecimiento poblacional obligará a trabajar con este grupo para sacar conclusiones válidas dado que no es posible interpolar la evidencia actual de pacientes jóvenes.

Palabras clave: fragilidad, adulto mayor, hipertensión, dislipemia, CAD, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular.

In this second part we present the current evidence and controversial aspects of diagno-sis, treatment and prognosis in common clinical noninvasive cardiology situations such as hypertension, dyslipidemia, coronary heart disease, heart failure and atrial fibrillation.The clinical profile, physiology and pathophysiology are clearly different in elderly and frail elderly defining a different group of patients usually included in clinical trials. While currently focusing on this group very few studies have been carried out among patients older than 65 years and almost absent recruitments over 80 years. The sustained trend towards an aging population will force to work with this group to draw valid conclusions since it is not possible to interpolate the current evidence from young patients.

Key words: frailty, elderly, hypertension, dyslipidemia, CAD, heart failure, atrial fibrilation.

I. IntroducciónDr. Sergio Cáceres

Abordaremos los sindromes cardiológicos de tratamiento médico con análisis de la literatura sobre las peculiaridades del adulto mayor y el adulto frágil. Revisaremos la evidencia actual respecto al beneficio en el tratamiento de este grupo etario.

En la entrega anterior hemos definido exhaustivamente las diferencias entre discapacidad, fragilidad y comorbilidad así como su interacción. En base a ello detallaremos criterios para definir “sindromes geriátricos”, lo cual hace mover el “modelo basado en la enfermedad” hacia un modelo más complejo que involucra sindromes.

1. Intensivista y Cardiólogo. Sub-Jefe Clínico del Centro Cardiológico Americano.

2. Residente de Cardiología de 1° año del Centro Cardiológico Americano.

3. Internista y Cardióloga del Centro Cardiológico Americano.

4. Cardiólogo del Centro Cardiológico Americano. Cardiólogo intervencionista en formación.

5. Cardióloga del Centro Cardiológico Americano.

Resumen

Abstract


Adulto MAyor y FrAgilidAd en CArdiologíA no invAsivA – PArte ii

El sindrome geriátrico está constituido por signos y síntomas agrupados en cuadros de alta frecuencia en adultos frágiles, que determinan una condición crónica intermitente, disparada por insultos agudos y asociadas al deterioro progresivo. El síntoma principal no representa la alteración pa-tológica subyacente productora de la alteración y es el resultante del deterioro de múltiples sistemas que en última instancia compromete la capacidad com-pensadora del organismo. Es así que se ha acuñado el término de “homeostenosis” en contraposición a homeostasis para definir estos pacientes y como for-ma de graficar la pérdida de reserva funcional. Por ejemplo el “sindrome de delirio agudo” puede ser el resultado de situaciones simultáneas de deterioro cognitivo previo, deshidratación, comorbilidades severas, deterioro sensorial progresivo, aspectos farmacológicos, trastornos del sueño y edad avan-zada. Del mismo modo se definen los “sindromes geriátricos cardiovasculares” que comparten facto-res de riesgo asociados a los “sindromes geriátricos”.

Dentro de los sindromes cardiovasculares geriátricos más frecuentes se encuentran la hiper-tensión arterial sistólica, la insuficiencia cardiaca (IC) particularmente con fracción de eyección preservada (ICFEp), el sindrome sincope-caídas y la fibrilación atrial.

El abordaje habitual conocido en el caso del adulto mayor y el añoso frágil puede llevar a tres situaciones (1):

- Sub-tratamiento.• Tratamos solo la alteración biológica en

lugar de abordar todos los factores contribu-

yentes lo que resulta en perder oportunidades para maximizar los resultados favorables. Ejemplo, no tratar un sindrome depresivo del adulto mayor en un portador de insuficiencia cardiaca atribuyendo la disminución de su capacidad funcional a esta última y condu-ciendo a un aumento en la medicación car-diovascular con mayores efectos colaterales.

- Sobre-tratamiento.• Apartarse de las guías de práctica clínica

o la evidencia vigente aumentando las complicaciones, los efectos secundarios y el deterioro de las funciones como el desarrollo de insuficiencia renal o la reagudización de una enfermedad renal crónica.

- Tratamiento equivocado o no consensuado.• Toma de decisiones basada en la enfermedad

y los resultados esperables en lugar de evaluar la expectativa de vida y/o preferencia del paciente.

Por ello, debemos encarar un modelo de cuidado del adulto mayor con enfermedad cardiovascular con un abordaje global. (2) (Tabla 1)

Es de destacar la alta comorbilidad por lo que no se debe omitir su pesquisa y diagnóstico para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. (Tabla 2)

Sánchez y colaboradores (3) en su estudio obser-vacional prospectivo de 12 meses de seguimiento clínico y funcional en pacientes mayores de 75 años ingresados en la unidad cardiológica y evaluados mediante el test de Evaluación Geriátrica Integral

Tabla 1. Nuevo modelo de cuidado del Adulto Mayor con enfermedades cardiovasculares.

Cardiología tradicional Cardiología GeriátricaTratamiento focalizado en el corazón Tratamiento considera el paciente globalmentePocas comorbilidades Múltiples comorbilidadesTratamiento produce resultados esperados Tratamiento puede resultar en efectos complejosMedicina basada en la evidencia Medicina basada en la evidencia del paciente individualApoyo de grandes ensayos clínicos Grandes ensayos clínicos tienen limitada generalización a este grupo

de pacientesReserva cardiovascular preservada Reserva cardiovascular comprometidaResultados finales se miden en términos de muerte, infarto, revascularización, etc.

Resultados finales incluyen también morbilidad, funcionalidad, inde-pendencia, estado cognitivo.


Dres. sergio CáCeres, Diego Maianti, MarCela Valentini, santiago alonso y Karina arieta

Sistemática encontró que el 60% de los pacientes presentaban al menos un sindrome geriátrico ma-yor (41% frágiles, 31% deterioro cognitivo, 15% dependencia severa y 4% depresión). La presencia de sindrome geriátrico mayor se asociaba con ma-yor incidencia de deterioro funcional durante la hospitalización (35.7% vs 8.6%, p=0.002).

Resumiendo, el nuevo paradigma que se instala en la cardiología geriátrica asienta en los siguientes elementos:

1. Se enfatiza el cuidado centrado en el paciente.2. Se busca proactivamente sindromes geriátricos

coexistentes.3. Se realiza un manejo activo de todo el trata-

miento farmacológico del paciente.4. Actualización de la información y evidencia

para este grupo de pacientes.5. Evaluar las preferencias del paciente.6. Evitar los riesgos de una internación innecesa-

ria.

Tabla 2. Frecuencia de las comorbilidades en el adulto mayor.

Condición Prevalencia Consecuencias potenciales EvaluaciónDisfunción renal 16% FG≤30 ml/min

40% FG 30-59 ml/minEmpeora síntomas y pronóstico.Exacerbado por diuréticos, IECA y ARA.

Cokroft-GaultAlbuminuria.

Enfermedades pul-monares crónicas

20-32% Empeora síntomas y pronóstico.Dificulta diagnóstico de descompensaciones cardiacas.

Estudio funcional respiratorio.BNP

Deterioro cognitivo Demencia 8.5%Deterioro leve 28%Deterioro mod-severo 19%

No adherencia al tratamiento farmacológico, la dieta y los controles

MME

Delirio 30-50% hospitalizados Prolonga la estadía hospitalaria. Incrementa mortalidad.

Test para evaluardelirio y confusión.

Depresión 8-25% Empeora el pronóstico. Exacerba los sín-tomas. Aumenta la no adherencia al tra-tamiento.

Escala de depresión geriátrica.

Diabetes 30-50% Empeora el pronóstico. Incrementa el riesgo asociado a la polifarmacia.Incrementa el riesgo de ECV, demencia, enfermedad renal crónica y anemia.

GlicemiaHBA1c

Caídas y dificultades en la marcha

30-50% Exacerbada por diuréticos y vasodilatadores. Deteriora la vida normal. Dificulta la adhe-rencia a los controles.

Test de velocidad de marcha.Test get up and go.Score de marcha de Tinetti.Score de caídas.

Hipotensión postu-ral o postprandial

Postural: 10-30%Postprandial:10-20%

Exacerbada por diuréticos y vasodilatadores. Control de PA.Tilt test

Anemia Internados: 70%Ambulatorios: 10-20%

Exacerba síntomas. Incrementa internación. Hemograma.Metabolismo del hierro.

Incontinencia uri-naria

Mujer 35%Hombre 22%

Agravada por diuréticos.

Deterioro sensorial Ocular: 22% Interfiere con la adherencia al tratamiento, incrementa los errores de medicación.

Consulta con oftal-mólogo.

Anergia/Fatiga Leve a moderada 70%Severa 20%

Empeora síntomas.Dificulta el diagnóstico.

Escala de anergía.

Polifarmacia Casi 100% Incrementa la no adherencia, la interacción medicamentosa y las reacciones adversas.

Toma 4 o más me-dicamentos.



7. Informar al paciente de riesgos y beneficios de los tratamientos especialmente invasivos.

8. Interactuar con el equipo médico tratante.9. Ser sensible con las necesidades y requerimien-

tos de los pacientes.

1. Tinetti ME, Fried T. The end of the disease era. The American journal of medicine. 2004;116(3):179–85. Epub 2004/01/30.

2. Forman DE, Rich MW, Alexander KP, Zieman S, Maurer MS, Najjar SS, et al. Cardiac care for older adults. Time for a new paradigm. Journal of the American College of Cardiology. 2011; 57(18):1801–10. Epub 2011/04/30.

3. Sanchez E, Vidan MT, Serra JA, Fernan-dez-Aviles F, Bueno H. Prevalence of geriatric syn-dromes and impact on clinical and functional outcomes in older patients with acute cardiac diseases. Heart. 2011;97(19):1602–6. Epub 2011/07/29.

II. Hipertensión arterialDr. Diego Maianti

Dada la tendencia demográfica de la población uru-guaya al envejecimiento (1), el manejo de la presión arterial en el adulto mayor frágil es un problema creciente en los servicios de atención primaria.

Debido al relegamiento de este grupo etario de los grandes ensayos clínicos previos, el beneficio de la reducción de la presión arterial en el adulto mayor ha sido un tema controvertido hasta tiempos recientes. Uno de los estudios más importantes fue el HYVET (Hypertension in the very elderly trial) (2) que incluyó 3.845 pacientes mayores de 80 años con PAS >160 mmHg, a recibir tratamiento con el

diurético indapamida (liberación sostenida de 1.5 mg) o placebo, fijando una meta objetivo de 150/80 mmHg. Si no llegaba a la meta objetivo, se com-binaba con perindopril (2 a 4 mg) o placebo. Los resultados mostraron una disminución de muerte cardiovascular, ictus y riesgo de insuficiencia car-diaca en el grupo de tratamiento activo (indapami-da sola o combinado), interrumpiéndose el estudio prematuramente (1.5 años) dados los resultados significativos en mortalidad. Sin embargo el estu-dio HYVET reclutó a pacientes con buen estado físico y mental excluyendo a los pacientes frágiles, de suma frecuencia en el rango etario analizado.

Esta evidencia ha sido reflejada en la Guía de Práctica Clínica de la ESH/ESC 2013 para el ma-nejo de la hipertensión arterial (3), recomendando para ancianos hipertensos con PAS ≥160 mmHg, la reducción de la PAS a 150-140 mmHg (IA). Sin embargo, para el manejo de los pacientes ancianos frágiles deja la decisión sobre el tratamiento anti-hipertensivo a criterio del médico tratante, según los efectos clínicos monitorizados (IC).

El estudio canadiense, “Blood pressure in rela-tion to age and frailty”(4), evidenció que la presión arterial sistólica se redujo con la fragilidad en todos los grupos (independientemente del tratamiento antihipertensivo), pero en los más altos niveles de fragilidad la presión arterial sistólica aumentó (ver Gráfica 1). Los individuos con presión arterial sistólica mayores pueden tener mayores chances de sobrevida en fragilidad severa.

Un estudio recientemente publicado en JAMA, “Rethinking the Association of High Blood

Gráfica 1. Presión arterial / Índice de fragilidad FI-CGA Frailty Index from a Standardized Comprehen-sive Geriatric Assessment- Blood pressure in relation to age and frailty. (4)



Pressure With Mortality in Elderly Adults: The Impact of Frailty”, planteó que la relación entre la hipertensión y la mortalidad varían dependiendo del nivel de fragilidad medido por la velocidad de marcha. Los participantes debían caminar una distancia de unos 20 pies (aproximadamente 6 metros) a su ritmo normal. Los que caminaron menos de 0,8 metros por segundo se definieron como los caminadores lentos, y los que caminaron a mayor velocidad en caminadores rápidos. Un tercer grupo incluyo a los que por diversas razones no completaron la prueba.

En los adultos con mayor velocidad de marcha, las cifras de presión arterial elevadas se asociaron con una mayor mortalidad. En el grupo más frágiles con velocidades de marcha bajas, ni el aumento de las cifras de tensión arterial sistólicas o diastólicas fueron implicados en este estudio con una mayor mortalidad. En el caso de pacientes que no comple-taban la prueba, también coincidente con mayor comorbilidad y fragilidad, la hipertensión arterial fue sorprendentemente un factor independiente asociado con menor mortalidad.

Esto podría implicar la idea de que una mayor presión arterial objetivo puede ser más apropiada para pacientes frágiles de edad avanzada, y que parámetros de fragilidad podrían ser de utilidad para identificar a los adultos de edad avanzada beneficiados de reducciones de la cifras de tensión arterial.

Mayores estudios en este campo serán la clave para una mejor dirección en el manejo de este fre-cuente y aun relejado grupo de pacientes.

1. Instituto Nacional de Estadística. Resultados del Censo de Población 2011 www.ine.gub.uy/censos2011/index.html

2. Bulpitt C, Fletcher A, Beckett N, Coope J, Gil-Extremera B, Forette F, et al. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): protocol for the main trial. Drugs Aging 2001;18:151–64.

3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hyperten-sion: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31(7):1281–357.

4. Rockwood MR, Howlett SE, et all. Blood pres-sure in relation to age and frailty. Can Geriatr J. 2011 Mar;14(1):2–7. Epub 2011 Apr 13.

5. Odden MC, Peralta CA, Haan MN, Covinsky KE. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med. Aug 13;172(15):1162–1168.

III. DislipemiaDra. Marcela Valentini

La hipercolesterolemia y el aumento del LDLc son los trastornos más frecuentes en este grupo. La reducción del LDLc es uno de los principales obje-tivos en la prevención de las enfermedades cardio-vasculares. El tratamiento higiénico dietético sigue siendo un pilar fundamental en todas las edades. El tratamiento con estatinas tiene un efecto beneficio-so en la incidencia de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica no solamente por su efecto hipoli-pemiante (reduciendo LDLc) sino también por sus efectos anti-aterogénicos e inmunomoduladores. Las estatinas son fármacos muy utilizados en pacien-tes mayores de 65 años, en Australia se indican en más del 40% de este grupo. (1)

Los estudios para evaluar el beneficio de estati-nas en estos pacientes son poco numerosos, sus indi-caciones surgen extrapolando resultados de grandes poblaciones con pocos pacientes mayores de 65 años. Al considerar su indicación y dosis debemos tomar en cuenta que los pacientes presentan mayor comorbilidad, polifarmacia, menor superficie cor-poral y diferente farmacodinamia-farmacocinética.

A. Prevención Primaria

Sorprendentemente, la relación entre niveles LDLc y eventos vasculares no es tan clara si no coexisten otros factores de riesgo como diabetes o HTA. Consecuentemente no existen ECR que apoyen el uso de hipolipemiantes en mayores de 80 años excepto presenten dichos factores de riesgo o alto riesgo vascular por scores.

Por ello, surgen dudas en quiénes indicar estati-nas, cuál es el riesgo-beneficio, qué dosis administrar y justificar su mantenimiento. La prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECAE)



puede ser poco efectivo o aun inefectivo cuando se comienza a tratar en etapas tardías de la vida.

El estudio PROSPER (2) (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) mostró correla-ción entre los niveles de homocisteína plasmática y el riesgo de ECAE en pacientes entre 70 y 82 años requiriendo tratar 15 pacientes con altos niveles de homocisteína durante 3.2 años para prevenir un evento coronario versus 65 pacientes con niveles de homocisteína normales.

El HPS (Heart Protection Study) (3) demostró disminución en enfermedad coronaria e ictus en pacientes diabéticos o no, sin ángor ni IAM previos bajo tratamiento con simvastatina 40mg al día. El efecto fue independiente de los valores basales de colesterol, aunque el riesgo absoluto y el efecto del tratamiento aumentaban con niveles mayores de colesterol.

Kromnal (6) analizó 5.209 pacientes entre 40 y 80 años asistidos entre los años 1948 y 1980 observando una relación directa entre los niveles de colesterol y muerte de cualquier causa en pre-vención primaria en el rango de 40 a 60 años. Todo descenso del LDLc significaba reducción de riesgo cardiovascular pero se atenuaba en edades mayores y pasaba a ser no significativa a los 80 años.

Este resultado se alinea con estudios epide-miológicos mostrando que el riesgo relativo de enfermedad coronaria asociada a altos niveles de colesterol desciende con la edad. Subrayamos que la relación entre niveles elevados de colesterol y aumento del riesgo cardiovascular no es tan clara en edades avanzadas si no existen otros factores de riesgo. Tener en cuenta que los predictores de riesgo como Framingham o Score son menos exactos en mayores de 65 años.

También hay una relación inversa entre coles-terol elevado y riesgo de stroke, y datos contro-vertidos entre colesterol elevado y mortalidad no cardiovascular.

Por lo tanto, en prevención primaria deberíamos tener precaución para iniciar o mantener estatinas, en hombres y mujeres mayores de 65 años con el ob-jetivo de disminuir colesterol plasmático evaluando su riesgo-beneficio. No hay recomendaciones para prevención primaria en mayores de 75 años.

Los efectos de las estatinas no serían tan efec-tivos en plazos menores a 5 años sobre el placebo en pacientes con expectativa de vida más cortas.

Las GPC recomiendan cuando el paciente presenta valores de LDLc superiores a 190mg/dl independientemente de la edad la indicación de estatinas. Por debajo de dicho valor de corte de-beríamos evaluar riesgo cardiovascular elevado por encima de 7.5% y 10% de mortalidad para las guías americana y europea respectivamente descartando contraindicaciones.

Numerosos trabajos con pocos pacientes añosos comparan dosis altas, moderadas y bajas de estati-nas sin obtener conclusiones.

El CTT (5) (Colesterol Treatment Trials) es un metanálisis con 170.000 pacientes que demostró que dosis altas de estatinas versus dosis bajas logra-ban una reducción significativa agregada del 15% en eventos cardiovasculares mayores consistente en muerte de causa coronaria e IAM no fatal (13%), disminución de revascularización coronaria (19%), y una reducción de stroke isquémico (16%).

En adultos mayores la utilización de dosis altas de estatinas o estatinas de mayor potencia no au-menta su efectividad pero sí incrementa el riesgo de efectos adversos.

El tratamiento intensivo con altas dosis de esta-tinas para prevencion primaria en pacientes añosos en los que no haya evidencia firme para su uso, multi-medicados y con baja superficie corporal no parece adecuado. Si bien obtendríamos beneficios en reducción de eventos vasculares, estos serían a largo plazo. En pacientes con expectativa de vida disminuida, solo potenciaríamos la aparición de efectos secundarios.

El beneficio de dosis intensivas de estatinas en SCA fue confirmado en diversos estudios. Ko y colaboradores (6) en mayores de 65 años observó disminución en el riesgo de hospitalización o muerte y no mostró aumento en el diagnóstico de diabetes con respecto al tratamiento standard. La mayoría de los trabajos publicados mantienen dosis altas por aproximadamente 3 meses y solo justifican mantener esta terapéutica intensiva cuando se mantienen valores de LDLc superiores a 190mg/dl.



Debemos considerar menor intensidad del tra-tamiento con estatinas en los pacientes con riesgos elevados de efectos secundarios incluyendo muy añosos, alteraciones hepáticas o renales, efectos secundarios previos e interacciones con otros fármacos, situaciones muy frecuentes en el rango etario que estamos analizando.

ECR observaron reducción de eventos en pa-cientes entre 75-80 años por lo que la GPC ACC/AHA recomiendan continuar con estatinas luego de los 75 años en personas que ya están tomando estatinas con buena tolerancia.

El aumento de transaminasas persistente se ob-jetiva en 0,5 a 3% de los pacientes, es dosis depen-diente, pueden normalizarse al disminuir la dosis y no siempre se reitera al reiniciar la estatina. Se considera moderado un aumento de transaminasas hepáticas 2,5 veces del basal y severo por encima de 5 veces. En ancianos el umbral es menor por tener un 30% menos de masa del hígado siendo rara la falla hepática. Efectos gastrointestinales comunes son constipación, cólicos abdominales y náuseas, mialgias (2-11%) y la rabdomiólisis es excepcional. El genfibrozil asociado con estatinas aumenta la frecuencia de miopatía por lo que no es adecuada su asociación. Un raro efecto es la neuropatía pe-riférica reversible.

En pacientes octogenarios, preservar las funcio-nes, evitar daños y efectos secundarios a corto plazo puede ser más importante que prevenir eventos cardiovasculares futuros o aun extender la vida.

B. Prevención Secundaria

En el grupo de 75 a 80 años incluidos en ECR y estudios observacionales se mostró evidencia apoyando el tratamiento en prevención de ECAE y probablemente en pacientes con diabetes sin ECAE.

Es indudable el beneficio del tratamiento con estatinas en prevención secundaria, las GPC las recomiendan independientemente de la edad con valores objetivos de LDL menores a 100mg/dl y óptimos por debajo de 70 mg/dl especialmente en diabéticos con enfermedad cardiovascular mani-fiesta o enfermedad renal crónica con uno o más factores de riesgo. Los diabéticos en general tienen

LDLc normal o ligeramente elevados, con aumento de triglicéridos y descenso de HDLc y en donde los fibratos obtuvieron resultados inconsistentes.

Un metanálisis de prevención secundaria con estatinas incluyó pacientes entre 65 y 82 años donde 25% eran mujeres y mostró reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad de cualquier causa (15,6% vs 18,7% p=0.001) en seguimiento a 5 años con un NNT de 28 pacientes.

Estudios en pacientes con enfermedad cerebro vascular sugieren que las estatinas se asocian con una disminución de stroke isquémico recurrente, siendo controvertido el mismo efecto sobre el stroke hemorrágico.

Otro meta análisis mostró 80% de reducción de niveles de lípidos con la mitad de la dosis máxima de estatinas. En pacientes añosos la eficacia de las estatinas para prevención secundaria de IAM o muerte aparenta ser efecto de clase, sin diferencias entre estatinas de baja o alta potencia. Marcadores secundarios como HDL, deberían ser interpretados en ancianos. Los datos epidemiológicos sugieren que HDL tiene menor impacto en riesgo relativo de enfermedad coronaria al aumentar la edad.

Las Guías ACC/AHA recomiendan el uso de dosis moderadas de hipolipemiantes, en orden alfabético incluye atorvastatina 10-20 mg, fluvas-tatina 80 mg, lovastatina 40 mg, pravastatina 40 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg en pacientes entre 75-82 años con ECAE clínica.

C. Fragilidad y estatinas

Hay pocos datos sobre el impacto del uso de estati-nas en población añosa sobre otros aspectos como fragilidad, función intelectual o deterioro cognitivo e institucionalización.

Datos epidemiológicos refieren que las estatinas no asocian aumento de fragilidad o riesgo de desa-rrollarla. Tampoco se encuentra asociación entre estatinas e institucionalización o muerte en hom-bres ancianos. Las estatinas en ancianos frágiles en prevención primaria no mejoran mortalidad ni postergan la institucionalización.

Estudios randomizados tienen resultados con-flictivos en el efecto de estatinas en la cognición. En pacientes con demencia, las estatinas no afectan



la declinación cognitiva, función global, compor-tamiento o actividades de la vida diaria. En un estudio reciente en enfermedad de Alzheimer, su retiro se asoció a mejor función cognitiva.

D. Conclusiones

El manejo actual de las estatinas en adultos añosos resulta de extrapolar evidencias.

El rol de las estatinas en prevención primaria en mayores de 65 años no es claro. Sus efectos benefi-ciosos serían a largo plazo, el médico debe evaluar adecuadamente beneficios potenciales y riesgo de efectos secundarios, frecuentemente requiere revi-sión de prioridades, evaluar funciones, patologías asociadas e interacciones cambiantes en el tiempo.

Existe consenso en la indicación de estatinas para el tratamiento de la dislipemia, en especial hipercolesterolemia en pacientes en prevención secundaria en todo rango etario, incluidos adultos añosos, si no existen contraindicaciones, dismi-nuyendo la aparición de eventos cardiovasculares, muerte y stroke isquémico.

Si los niveles de colesterol superan LDL 190 mg/dl o el paciente tiene alto riesgo de eventos cardio-vasculares (Puntaje Framingham o SCORE >7,5 o 10% respectivamente) están indicadas las estatinas.

Pacientes añosos tienen mayor riesgo de efectos adversos, sobre todo con baja superficie corporal y multi-medicados. Se requieren estudios en pacien-tes frágiles para definir la terapéutica más adecuada en una población cada vez mayor.

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IV. Cardiopatía isquémicaDr. Santiago Alonso

En los estudios clínicos, tanto en la enfermedad coronaria estable como de los sindromes coro-narios agudos (SCA), los pacientes añosos están claramente subrepresentados. Como veremos, esto implica limitaciones en la formulación de la evidencia siendo un grupo poblacional con gran influencia en la morbimortalidad cardiovascular.

Los ensayos clínicos en los que se ha incluido a pacientes ancianos son limitados y es frecuente



que las recomendaciones de tratamiento basadas en pacientes de menor edad carezcan de respaldo en la evidencia contundente para los pacientes de edad superior a 75 años. (1)

A. Sindromes Coronarios Agudos

Si bien los pacientes mayores de 75 años compren-den el 32% a 38% de los SCASEST, solamente representan un 18% de la muestra total en los registros. (2) A su vez, los pacientes de más de 85 años constituyen el 2% de la muestra en los estu-dios pero constituyen un 11% de la población del mundo real (3). Sin embargo, el grupo de pacientes mayores de 85 años contribuye en un 30% del total de la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM). (4) En general, en los SCACEST y SCA-SEST los mayores de 75 años comprenden el 60% de la mortalidad total. (5)

Es sabido que la extensión y severidad de la enfermedad coronaria así como la incidencia, morbilidad y mortalidad en los eventos coronarios agudos, dependen directamente de la edad. La edad es el mayor predictor de enfermedad cardiaca. (6) A su vez la principal causa de muerte en pacientes añosos es la cardiovascular. La incorporación de scores de fragilidad como el Edmonton Frail Scale (7) en la evaluación clínica del paciente, además de la edad, es útil como predictor de resultados supe-rior a la edad cronológica. Se ha visto que a mayor fragilidad mayor comorbilidad, días de internación, así como menor tratamiento invasivo, estando los scores más elevados asociados con mayor morta-lidad. (8) La fragilidad a su vez se relaciona con una alteración de la respuesta inflamatoria con elevación de la proteína C reactiva e interleukina 6 basales, lo que podría contribuir a los riesgos relacionados con los eventos coronarios. (9)

Existe subdiagnóstico y subtratamiento en estos pacientes debido a las frecuentes presentaciones atípicas, siendo más frecuente la isquemia silente. A su vez hay menor cantidad de pacientes bajo supervisión de cardiólogos y en estos pacientes se utilizan pocos fármacos con demostrado beneficio como la heparina y clopidogrel por temor a san-grados. (10)

Dentro de las causas que favorecen la mayor mortalidad y morbilidad cardiovascular en añosos se describen: rigidez vascular y miocárdica, altera-ción de la respuesta β adrenérgica, disfunción en-dotelial, coronariopatía más difusa, alta prevalencia de IAM previo, mayor comorbilidad, aumento de las complicaciones (eléctricas, mecánicas y extra cardiacas como el stroke), presentación tardía y dificultad diagnóstica (mayor sedentarismo, dolor torácico más atípico o manifestaciones no angi-nosas como disnea, diaforesis, náuseas, vómitos y síncope) lo que lleva a mayores tiempos isquémicos. En el NRMI (11) en los eventos agudos, tan solo 40% de los pacientes de 85 años presentaron ángor (llegando a un 60% de infartos silentes) (12) vs 77% de los menores de 65 años. Por otro lado existe un aumento del riesgo de complicaciones iatrogé-nicas como sangrado mayor y falla renal aguda. En los SCASEST en mayores de 90 años hubo pocas diferencias en cuanto a la distribución de factores de riesgo, siendo menos frecuentes las alteraciones del segmento ST pero más frecuente la elevación de biomarcadores. La presencia de insuficiencia cardiaca, enfermedad renal o de hipotensión, así como taquicardia al momento de la presentación son indicadores de mortalidad intrahospitalaria. (13) Como elementos fisiopatológicos desfavora-bles se destacan un aumento de la apoptosis peri-infarto, menor angiogénesis y menor beneficio del preacondicionamiento isquémico. (14) También es más frecuente en añosos la presentación de SCA secundarios a eventos que generan estrés hemodi-námico o infecciones, lo que agrava el pronóstico.

1. Sindrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST (SCASEST)

Tratamiento

En pacientes de más de 75 años de riesgo moderado a alto, la conducta invasiva precoz tiene mayor beneficio incluso que en pacientes menores en cuanto a disminución de riesgos (muerte e infarto), aunque con mayor tasa de sangrados (15), sin que ello implique mayor riesgo total. (16) Junto con la conducta invasiva precoz, el uso de AAS y beta-bloqueantes demostraron una vez más disminución



de la mortalidad. El clopidogrel tiene beneficios absolutos pero su beneficio relativo en pacientes añosos de bajo riesgo es de menor jerarquía.

Dentro del subtratamiento en que caen los añosos se describe un menor uso de heparina, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y estatinas, siendo el criterio de paciente “añoso” utilizado dos veces más frecuentemente en mayores de 90 años para “contraindicar” la CACG con respecto a un grupo de 75-89 años. Contra esto es de destacar que hubo una relación directa (incluso en mayores de 90 años) entre la adherencia al tratamiento es-tablecido por las guías (considerándose los ajustes de dosis según función renal) y la sobrevida, por lo que es fundamental proporcionar el tratamiento adecuado. (13)

Un subanálisis del CURE con pacientes mayo-res de 65 años demostró una disminución del riesgo absoluto de IAM no fatal, muerte cardiaca y stroke del 2%, similar a pacientes de menor edad. (17) En cuanto a los IIb/IIIa no hay claro beneficio en pa-cientes mayores de 75 años, teniendo incluso mayor riesgo de sangrados. (18) La bivalirudina aportaría mayor beneficio en este grupo poblacional debido a su menor tasa de sangrados. (19)

Incluso en pacientes mayores de 90 años se debe realizar el tratamiento indicado por las guías al igual que en pacientes menores (con las pre-cauciones debidas en cuanto ajuste de dosis según la función renal, etc.) logrando esto disminuir la mortalidad. (13)

Pronóstico

Los pacientes de 75-89 años presentaron muerte in-trahospitalaria de 7,8 % vs 12,0% de los mayores de 90 años y a su vez las complicaciones cardiovascu-lares fueron menores en los primeros siendo 21,3% vs 26,8% (p=0.001), respectivamente. Dicho de otro modo, uno de cada cuatro pacientes mayores de 90 años sufrió un evento adverso mayor y uno cada 8 no llegó a irse de alta. (13) En el estudio GRACE se encontró una elevada incidencia de eventos luego de los 30 días hasta el primer año, ya que uno de cada 5 pacientes de más de 75 años fallece mientras que lo mismo ocurre con 1 de cada 4 mayores de 85 años. (20)

Las complicaciones como infarto recurrente, sangrado e insuficiencia cardiaca también aumen-tan en relación con la edad

2. Sindrome Coronario Agudo Con Elevación del Segmento ST (SCACEST)

Si bien el número absoluto de pacientes con SCA-CEST aumenta con la edad, el SCACEST corres-ponde a menos del 30% de los SCA en pacientes mayores de 75 años, siendo el BCRI un factor de confusión frecuente. (21)

Además de la presentación atípica y más tardía en los añosos, en casi la mitad (44,7%) de los pacientes mayores de 85 años presentan edema pulmonar al ingreso vs 11,7% en menores de 65 años. (22)

Tratamiento

Nos centraremos en las terapias de reperfusión.Si bien hay pocos estudios realizados con fibri-

nolíticos en pacientes de más de 75 años, el uso de los mismos en un estudio demostró una dismi-nución relativa del 15% de mortalidad (p=0.03) (23), sabiendo que el sangrado intracraneano es una complicación severa (habitualmente mortal) y más frecuente en relación directa con la edad (2,9% en pacientes mayores de 85 años). (24)

La rotura de pared libre del ventrículo es otra complicación temida y se estima que el 17% de los pacientes añosos tratados con fibrinolíticos presentan esta complicación vs 4,9% de los que se realizan ATC, llevando a un 50% de mortalidad por esta causa luego de administrados los trombolíticos. (25-26) La insuficiencia cardiaca y shock (por fallo de bomba o rotura de músculo papilar) son otras complicaciones mecánicas que pueden aparecer en forma más frecuente en los añosos.

Pronóstico

En general la mortalidad a 30 días fue 13,5% para los que recibieron fibrinolíticos, 13,0% para los que se realizó ATC y 20,6% en quienes no se realizó terapia de reperfusión. (27)

Dado el riesgo de sangrado con los fibrinolíticos, la realización de angioplastia coronaria disminui-ría dichos riesgos y aportaría mayores beneficios



en esta población, lo que fue demostrado en un estudio con 87 pacientes mayores de 75 años, al bajar en un 20% el riesgo de muerte, IAM y ACV a los 30 días. (28) En un metanálisis el beneficio en mayores de 70 años fue 13,3% vs 23,6% a favor de la ATC primaria. (29) Este beneficio relativo es superior a mayor edad del paciente, disminuyendo la mortalidad en un 6,9% en mayores de 85 años vs 15% en aquellos menores de 65 años. (30) Con todo, la mortalidad en pacientes menores de 65 años ronda el 3% vs el 30% en pacientes de más de 85 años (31) en general debido a complicaciones mecánicas o eléctricas. (32)

B. Enfermedad coronaria estable

Además de lo descrito en cuanto a los síntomas atípicos, al mayor sedentarismo y menor esfuerzo habitual realizado por estos pacientes se suma la mayor prevalencia de alteraciones del ECG basal (tales como el BCRI que aparece en más de un ter-cio de los pacientes mayores de 85 años) limitando el rendimiento de algunas pruebas funcionales, requiriendo muchas veces estudios funcionales con imágenes.

En cuanto al tratamiento en un subestudio del COURAGE con pacientes mayores de 65 años, no hubo diferencias de resultados de eventos cardiacos mayores o sobrevida libre de angina entre el manejo médico óptimo y el manejo médico óptimo más angioplastia. (33) El beneficio del AAS ha sido demostrado incluso en pacientes añosos. (34) Los betabloqueantes deben usarse con precaución por la mayor prevalencia de disfunción del sistema de conducción y específicamente el atenolol por su depuración renal. Para los IECA el estudio HOPE (35) demostró beneficios en cuanto a mortalidad (HR) = 0.71, IAM (HR) = 0.75 y stroke (HR) = 0.69 con el uso de ramipril pacientes mayores de 70 años. El perindopril también demostró beneficios en el estudio EUROPA. (36)

Para todos los pacientes, sea con enfermedad es-table o SCA, la angioplastia con stent vs con balón sigue siendo más beneficiosa, principalmente en lo referido a menor revascularización del vaso tratado (37) y el stent con drogas (DES) sigue siendo mejor opción que el stent sin drogas (BMS). (38)

Conclusiones

A pesar de ser una población de creciente número con gran influencia en la mortalidad cardiovascular, los pacientes añosos representan una minoría en los estudios clínicos y sus indicaciones en la enfer-medad coronaria son habitualmente una extensión de las poblaciones más jóvenes. A pesar de esta subrepresentación, el mantener una adherencia al tratamiento con adecuados ajustes de las dosis de los fármacos, nos permite disminuir en forma considerable los eventos mayores de este grupo poblacional.

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V. Insuficiencia CardiacaDr. Sergio Cáceres

La prevalencia de la insuficiencia cardiaca aumen-ta con la edad. El 80% de los portadores de falla cardiaca tienen más de 65 años. Esta “epidemia” en el añoso seguramente se deba al mejor manejo de cuadros agudos y comorbilidades, y la mayor expectativa de vida poblacional aumentando así la exposición a los factores de riesgo crónicos. Asi-mismo la incidencia de eventos y hospitalizaciones son mucho más frecuentes en las edades avanzadas. Esto lleva a que la insuficiencia cardiaca es un sin-drome geriátrico además de un sindrome cardiaco. La evidencia surgida e incluida en las GPC han permitido descender la morbimortalidad en esta entidad pero la mayoría de los estudios excluyen al paciente añoso y frágil por lo que muchas preguntas permanecen sin contestar.

La Sociedad Americana de Insuficiencia Car-diaca la define como “el sindrome causado por la disfunción cardiaca generalmente resultante de disfunción o pérdida de músculo cardiaco y caracterizado por dilatación ventricular izquierda o hipertrofia”. La ACC/AHA define la insuficien-cia cardiaca crónica como “un sindrome clínico complejo resultante de algún trastorno cardiaco estructural o funcional que deteriora la capacidad del ventrículo para llenar o eyectar sangre”.

Dado que es un cuadro progresivo, las manifes-taciones clínicas dependen del estadio en que se encuentre el paciente. El estadio A es una etapa preclínica donde no existen ni signos y/o síntomas ni alteraciones estructurales. Sin embargo estos pa-cientes tienen uno o varios factores de riesgo cono-cidos para insuficiencia cardiaca como hipertensión arterial, diabetes o enfermedad coronaria. Es impor-tante identificar este grupo y tratarlo intensamente como forma de prevenir el desarrollo de la enferme-dad. El estadio B presenta algún daño miocárdico estructural pero el paciente aún está asintomático, el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca es mayor. El estadio C ya manifiesta síntomas y sig-nos debiendo ser tratados rápidamente. Aunque el tratamiento exitoso produzca desaparición de los síntomas siempre serán catalogados como estadio C. El estadio D son pacientes sintomáticos y en etapa terminal a menudo refractarios a los tratamientos.

Muchos desafíos están presentes. Dentro de los más frecuentes encontramos la dificultad diagnós-tica por la baja especificidad de síntomas y signos (Tabla 1), el alto número de comorbilidades como

Tabla 1. Síntomas y signos atípicos de presentación de la insuficiencia cardiaca.

Presentación atípica de la IC en el añoso frágil

Delirio Edema de pies o tobillos reflejan insuficiencia venosa crónica, inmovilidad, malnutrición, efecto de drogas

Caídas Edemas sacros

Súbita declinación funcional Estertores son menos específicos

Trastornos del sueño

Nicturia o incontinencia

Disnea poco probable en pacientes sedentarios



diabetes, coronariopatía, hipertensión arterial, fibrilación auricular, artritis, EPOC, etc, la alta prevalencia de IC con función sistólica preservada (ICFEp), la interacción con múltiples etiologías y factores precipitantes, la farmacocinética alterada particularmente la disminución del clearance de creatinina, la polifarmacia y la dificultad en adherir al tratamiento y seguimiento clínico.

A esto se suma los cambios fisiológicos vincula-dos a la edad, con variaciones en la farmacocinética y farmacodinamia. Los añosos asocian disminución de masa magra y agua corporal con un incremento relativo de la grasa corporal resultando en un me-nor volumen de distribución, altas concentracio-nes plasmáticas de drogas hidrofílicas y descenso plasmático de drogas lipofílicas. Hay reducción de la capacidad metabólica del hígado que deteriora el metabolismo de “primer-paso” aumentando la activación de algunas drogas y reduciéndola en otras, una disminución de la función renal o he-pática disminuye el clearance de ciertos fármacos. El tratamiento de las comorbilidades aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas con efec-tos adversos como disfunción renal, hipotensión ortostática y bradicardia.

Los añosos tienen mayor prevalencia de fragili-dad y deterioro cognitivo favoreciendo la demora o aun impidiendo el diagnóstico, el cual si se realiza es en etapas avanzadas y generalmente durante un ingreso hospitalario en lugar de los consultorios periféricos.

Disnea o fatiga al esfuerzo con diferentes grados de edema de miembros inferiores son generalmente los signos más comunes en etapas precoces. La disnea de reposo sin aparición al esfuerzo es muy difícil que sea de causa orgánica y represente una somatización en los añosos. La ortopnea que ocurre inmediatamente al acostarse y la disnea paroxística nocturna que aparece 2-3 horas luego de dormir y despierta al paciente son típicos para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

El perfil de ingreso por insuficiencia cardiaca aguda comprende mujeres con ICFEp, con alta pre-valencia de FA, hipertensión, enfermedad cerebro vascular ECV, anemia, malignidad y enfermedad renal crónica. (ERC) Se presentan con edema

pulmonar agudo e hipertensión, con sintomatología gradual y atípica, los trastornos osteoarticulares que afectan la movilidad demoran el diagnóstico.

Del mismo modo el reingreso es alto con múl-tiple causas desencadenantes. (Tabla 2)

Tabla 2. Causas de readmisión por insuficiencia cardiaca en el añoso.

Causas y frecuencia de readmisión por IC en el añoso

Plan de alta inadecuado y/o incorrecto segui-miento luego del alta

35%

Incumplimiento dietético 15-32%

Infecciones 16-23%

Falla en soporte familiar/institucional 21%

Angina 14-33%

Arritmias 8-28%

Tratamiento farmacológico inadecuado 17%

Factores iatrogénicos <10%

Es fundamental realizar un ecocardiograma para determinar la fracción de eyección y de este modo clasificar la insuficiencia cardiaca con o sin fracción de eyección ventricular disminuida con un punto de corte de 45%. Ambos grupos son diferentes en etiología, presentación, síntomas y tratamiento, comparten un pronóstico adverso. Los criterios diagnósticos se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3. Criterios diagnósticos de insuficiencia cardiaca. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.

Diagnóstico de insuficiencia cardiaca

Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr)

1. Síntomas típicos de IC.2. Signos típicos de IC.3. Fracción de eyección del VI reducida.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preser-vada (ICFEp)

1. Síntomas típicos de IC.2. Signos típicos de IC.3. Fracción de eyección normal o levemente dismi-

nuida sin dilatación de ventrículo izquierdo.4. Cardiopatía estructural relevante (HVI, agran-

damiento de aurícula izquierda) y/o disfunción diastólica.



La ICFEp no es una entidad benigna o infre-cuente como se pensaba hasta no hace mucho, tiene alta prevalencia, ausencia de estrategias de tratamiento y comparte la misma mortalidad que la ICFEd. Cada vez más es la forma de presentación del añoso.

Cada vez toma mayor importancia el uso de biomarcadores para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la eficacia del tratamiento. La ICFEp presenta BNP elevado el cual es útil para el diagnóstico diferencial de otras disneas como el obeso o el añoso desentrenado. (1)

Como se ha dicho anteriormente, las terapias recomendadas en las GPC vigentes están basadas en estudios de poblaciones más jóvenes con distinto perfil clínico y que no han sido adecuadamente testeados en el añoso. Debe individualizarse la in-dicación de implante de dispositivos o indicación de estudios invasivos basados en el riesgo-beneficio así como la expectativa de vida y de cambio en el curso de la insuficiencia cardiaca que realmente mejore la calidad de vida.

En los últimos años han aparecido ensayos clinicos explorando el efecto de las terapias en añosos como el I-PRESERVE “Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function” edad promedio 73 años, SENIORS “Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Re-hospitalisation in Seniors with Heart Failure” edad promedio 76 años, CIBIS-ELD “Cardiac Insuffi-ciency Bisoprolol Study in Elderly” edad promedio 73 años, ELITE “Evaluation of Losartan in the El-derly Study” edad promedio 73 años y el PEP-CHF “Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure Study” edad promedio 75 años.

Pocos datos se han publicado en cuanto a la evolución de la IC en el añoso, el “7-items Risk Score” (2) basado en una cohorte prospectiva de 282 pacientes con edad media de 79 años e IC se-guidos durante 14 años puede predecir mortalidad. El 95% (269 pacientes) fallecieron en una media de seguimiento de 894 días. Asigna un punto por edad mayor a 75 años, natremia menor a 135 mE-q/L, enfermedad coronaria, demencia, enfermedad

vascular periférica, presión sistólica menor a 120 mmHg y azoemia mayor a 30 mg/dL.

Tabla 4. Mortalidad según puntaje del score de riesgo de 7 variables.

Puntaje N Mortalidad

6 meses 1 año 5 años

0-1 89 8 % 9% 57%

2-3 153 10% 22% 79%

4-7 137 59,5% 73% 100%

Es fundamental que las instituciones que mane-jen estos pacientes desarrollen estructuras de apoyo y control ya que la mala adherencia es una causa muy frecuente de reingreso, descompensación y consumo de recursos. Estas estructuras son fáciles de instrumentar y consisten en seguimiento y ase-soramiento telefónico, policlínicas de insuficiencia cardiaca de fácil acceso, visitas domiciliarias para control de cumplimiento de medicación, entre otros. Múltiples estudios han demostrado la eficacia de este enfoque. (3)

Limitada expectativa de vida y estados avan-zados de insuficiencia cardiaca están fuertemente vinculadas a mayor edad y fragilidad requiriendo una decisión multidisciplinaria con apoyo familiar para derivarlo a cuidados paliativos con finaliza-ción de estudios o tratamientos complejos. (4) La National Hospice Organización define criterios de fase terminal en insuficiencia cardiaca que incluye Clase funcional IV a pesar de tratamiento óptimo, FEVI<20%, presencia de otros factores indicado-res de mal pronóstico, incapacidad de controlar arritmias con medicación, historia de resucitación cardiopulmonar, sincope o cardioembolismo.

Resumiendo, tomar en cuenta aspectos nuevos a considerar en IC que involucran también al añoso. En primer lugar reconocer y diagnosticar ambos tipos patogénicos a saber ICFEd e ICFEp, segundo, producir un cambio desde la visión fisiopatológica de las anormalidades hemodinámicas hacia el mo-delo de activación de sistemas neurohumorales y por último un enfoque terapéutico que vaya desde



el alivio sintomático a una mejor calidad de vida con aumento de la sobrevida.

a. Insuficiencia cardiaca con FEVI disminuida (ICFEd)

Más representativa de pacientes jóvenes o añosos jóvenes como resultado de la alta prevalencia de enfermedad coronaria isquémica.

Aunque no existen muchos estudios en añosos, se extrapolan los resultados de los ensayos que mar-caron un cambio en el tratamiento por la eficacia y sustancial disminución de la mortalidad en el grupo de disfunción sistólica.

Son indicación Clase I con un Nivel de Eviden-cia A el uso de IECA o ARA II si no es tolerado el IECA, asociado a BB en todo paciente con FEVI≤40% para reducir el riesgo de muerte pre-matura y hospitalización. También la indicación de antagonista de los receptores mineralocorticoideos en pacientes con persistencia de síntomas (NYHA II-IV) y FEVI≤35% a pesar de tratamiento con IECA o ARAII más BB para reducir el riesgo de muerte prematura y hospitalización.

Los IECA han demostrado disminución de la mortalidad. Los estudios con enalapril mostraron reducción relativa del riesgo (RRR) de mortalidad en los ensayos CONSENSUS (27%) y SOL-VD-Treatment (16%) además de reducción en las rehospitalizaciones. En el mismo sentido los ensayos con lisinopril (ATLAS) revelaron RRR en 15%.

Los ensayos que incluyeron pacientes con infar-to de miocardio también mostraron el mismo efecto beneficioso tanto con captopril (SAVE), ramipril (AIRE) y tandolapril (TRACE) con una RRR de 26% en muerte y 27% en muerte y hospitalización por IC.

Recordar que los IECA pueden empeorar la función renal, producir hiperkalemia e hipotensión sintomática, tos o angioedema. Deben ser usados en pacientes con función renal razonable que implica creatininemia ≤2,5 mg/dL o FG ≥30 mL/min/1,73 m2 con una potasemia normal.

En el añoso debemos asegurarnos de suspender los suplementos de potasio y diuréticos ahorrado-res de potasio, reducir dosis de diuréticos durante 24-48 horas, comenzar con dosis de prueba en la noche incrementando las dosis lentamente en las

siguientes 2 semanas, chequear creatinina y elec-trolitos frecuentemente, alcanzar dosis máximas toleradas por el paciente.

b. Insuficiencia Cardiaca con FEVI preservada (ICFEp)

Existe mayor predisposición del añoso en desarro-llar ICFEp vinculado a rigidez miocárdica y vascular con el consiguiente incremento de la impedancia aórtica que durante los picos hipertensivos conduce a un incremento de la PDFVI en un ventrículo rígido con el resultado del edema pulmonar. Cual-quier situación que deteriore el llenado ventricular como la fibrilación auricular también dispara una descompensación fácilmente. Con la evolución marcada con eventos, la dilatación ventricular y la disfunción ocurren al final de la ICFEp.

Es necesario realizar el diagnóstico correcto basado en la tríada de factores predisponentes, sig-nos y síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca y ecocardiograma preferentemente con doppler tisular apoyado en algunas situaciones con dosifi-cación de BNP.

Como el aspecto ecocardiográfico es fundamen-tal para definir esta entidad es que se han consen-suado algoritmos y criterios diagnósticos. (Figura 1)

Valoración clínicaElectrocardiogramaRadiografía de tórax

Semiología clínicasugestiva de IC

EcocardiogramaFEVI > 50%

Estudio doppler-tisular: E/E’

E/E’ > 8

ICFE-P

Considerarotros

diagnósticos

BNP>

200 pg/ml

BNP>

200 pg/ml

< 8 > 15 8- 15

Valorar alteraciones de la relajación, llenado, distensibilidady/o rigidez diastólicas del ventrículo izquierdo

E/A < 0,5 y DT > 280 msegO

VolAI > 40 ml/m2O

Masa VI > 122 g/m2> 149 g/m2

OFibrilación auricular

Figura 1. Algoritmo diagnóstico para diagnóstico de ICFEp con puntos de corte en variables ecocardiográficas y de biomarcadores.

Andrea R y colaboradores (4), del grupo catalán del Dr. Josep Brugada analizaron un protocolo de



diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o reducida mediante una consulta de alta resolución permitiendo un diagnós-tico rápido y una caracterización de la insuficiencia cardiaca encontrando que en pacientes ambulato-rios hay un predominio del 70% de ICFEp.

El tratamiento de la ICFEp es frustrante. La ausencia de evidencia de fármacos específicos lleva a hacer hincapié en el tratamiento intensivo de los factores de riesgo y así evitar la progresión a formas de disfunción con FEVI preservada.

La GPC de la ESC recomienda control dieté-tico y modificación del estilo de vida como forma de reducir el riesgo de toda forma de enfermedad cardiovascular.

Modificaciones del estilo de vida:

- Control de peso con el consiguiente control de la diabetes, dislipemia e hipertensión.

- Control óptimo de la hipertensión arterial.- Control con nutricionista, dietas bajas en

grasa y sodio. ECR mostraron mejoría clínica y disminución de edema y fatiga con mejora de la calidad de vida en dietas bajas en sodio y restricción de fluidos luego de un periodo de seguimiento de 6 meses.

- Cesación del tabaquismo.- Disminución de la ingesta de alcohol el cual

tiene un efecto inotrópico negativo y se asocia a incremento de la presión arterial. Máximo 1-2 copas de vino al día.

- Identificación y tratamiento de cualquier co-morbilidad que empeore la función diastólica como la hipertensión, diabetes, dislipemia.

Tratamiento farmacológico:No hay terapia que haya demostrado reducir la

morbimortalidad. El efecto beneficioso de IECA, BB, ARAII ha sido mostrado en ICFEd pero no establecidos en ICFEp. El CHARM-Preserve trial evaluó candesartan obteniendo una modesta reduc-ción en hospitalización por IC y sin efecto sobre mortalidad, los mismos desalentadores resultados se observaron en el estudio PEP-CHF con perindopril. El antagonista de los receptores de angiotensina II irbesartan fue testado en el estudio I-PRESERVE entre 1.128 pacientes mayores de 60 años con IC

NYHA II-IV durante un seguimiento de 50 meses y no encontró diferencia con el placebo en cuanto a muerte de cualquier causa u hospitalizaciones por eventos cardiacos.

Los inhibidores de la aldosterona reducen la fibrosis miocárdica, disminuyen la presión arterial y mejoran la relajación miocárdica pero no demostró beneficio en términos de sobrevida aunque se ha asociado a una disminución de la fibrosis miocár-dica. El estudio TOPCAT (5, 6) incluyó pacientes con ICFEp tratados con espironolactora y no redujo significativamente la incidencia en el resultado pri-mario compuesto de muerte de causa cardiovascular, prevención de muerte súbita u hospitalización.

Los betabloqueantes antagonizan la estimula-ción adrenérgica, reducen la frecuencia cardiaca y previenen episodios de taquicardia con el con-siguiente beneficio de la función diastólica. Al prolongar la diástole y el tiempo de llenado ventri-cular izquierdo benefician el control de la isquemia. Favorecen la remisión de la HVI y disminuyen los síntomas. No ha sido demostrado beneficio en la sobrevida en comparación con ICFEd. (7)

Los bloqueadores de los canales calcio aceleran la relajación ventricular en pacientes con mio-cardiopatía hipertrófica con mejoría directa de la función diastólica del ventrículo izquierdo a través de la disminución citoplasmática de calcio del miocito. Hay poca evidencia clínica del beneficio con verapamil en el tratamiento de la disfunción diastólica, salvo pequeños ensayos que mostraron mejoría de la capacidad de ejercicio en 33%. Estu-diados en 15 añosos con CF II-IV y FEVI normal comparados con placebo, luego de 3 meses mejo-raron significativamente el score de congestión por IC, mejoraron los tiempos de ejercicio así como los índices de función diastólica. Falta aún estudiarlos en grandes ensayos.

Los diuréticos se asociaron a mejoría de la sinto-matología. La reducción de la ingesta de sodio y la administración de diuréticos reducen las presiones de llenado el ventrículo izquierdo. Controlando la hipertensión arterial evitan una causa frecuente de descompensación aguda.

Cuando la causa es isquémica se indica el tra-tamiento usual con nitratos, calcio antagonista y



betabloqueantes. Los procedimientos percutáneos o quirúrgicos de revascularización serán indicados tomando en consideración la expectativa de vida, la anatomía coronaria, un riesgo quirúrgico razona-ble, una mejora en la capacidad funcional y calidad de vida factible, y las preferencias del paciente.

Si la causa es vinculada a una valvulopatía que habitualmente consiste en una estenosis valvular aórtica, la cirugía de reemplazo valvular es impe-rativa para el alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida y regresión gradual concomitante de la HVI al disminuir la postcarga del ventrículo izquierdo.

El inhibidor de la fosfodiestearasa-5 sildenafil testado en el estudio RELAX no mostró beneficio clínico.

c. Fragilidad e insuficiencia cardiaca

Khan y colaboradores (8) demostraron una aso-ciación significativa entre fragilidad moderada (HR 1.36, IC95% 1.08-1.71) y severa (HR 1.88, IC95% 1.02-3.47) y el riesgo de desarrollar insu-ficiencia cardiaca, siendo consistentes a través de género y raza persistiendo luego de controlar por otros factores de riesgo de IC. Esto implica incluir una evaluación de fragilidad en todos los añosos para identificar el riesgo aumentado de falla cardiaca y que puedan beneficiarse de intervenciones que mejoren su capacidad física y calidad de vida.

Un enfoque específico debe utilizarse prestando mayor atención a las condiciones geriátricas de po-bre movilidad, discapacidades múltiples y deterioro cognitivo. La fragilidad contribuye a un aumento de las consultas en emergencia, hospitalización y mortalidad en los portadores de insuficiencia cardiaca. Programas de ejercicio mejoran la movi-lidad y el apoyo familiar debe implementarse para mejorar la adherencia al tratamiento. (9)

Ha sido demostrado que la fragilidad es un factor determinante en la sobrevida en pacientes ambu-latorios con IC en todos los estratos de edad. (10)

1. Takeishi Y. Biomarkers in heart failure. Interna-tional heart journal. 2014;55(6):474-81. Epub 2014/10/25.

2. Huynh BC, Rovner A, Rich MW. Long-term sur-vival in elderly patients hospitalized for heart failure: 14-year follow-up from a prospective randomized trial. Arch Intern Med. 2006;166:1892–1898.

3. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K y cols. EuroHeat Failure survey II (EHFS II): a survery on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006;27:2725–2736.

4. Rut Andrea, Carlos Falces, Laura Sanchis, Marta Sitges, Magda Heras y Josep Brugada. Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o reducida mediante una consulta de alta resolución. Aten Primaria. 2013;45(4):184–192.

5. Kelly J, Granger CB. Spironolactone did not reduce cardiac outcomes in symptomatic heart failure with preserved ejection fraction. Ann Intern Med 2014 Oct 21;161(8):JC6.

6. Bertram Pitt, Marc Pfeffer, Susan Assman y colaboradores for the TOPCAT Investigators. Sipironolactone for Heart Failure with Preserved Ejec-tion Fraction. N Engl J Med 2014; 370:1383–1392 April 10, 2014.

7. Lund LH, Benson L, Dahistrom U y colabo-radores. Association between use of β-blockers and outcomes in patients with heart failure and preserved ejection fraction. JAMA 2014 Nov 19;312(19):2008–18.

8. Khan H, Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou VV, Newman AB, Harris TB, Rodondi N, et al. Frail-ty and risk for heart failure in older adults: the health, aging, and body composition study. American heart journal. 2013;166(5):887–94. Epub 2013/11/02.

9. Frailty in heart failure. Uchmanowicz I, Loboz-}rudnicka M, Szelag P y colaboradores. Curr Heart Fail Rep. 2014 Sep;11(3):266–73.

10. Fragility is a key determinant of survival in heart failure patient. Gastelurrutia P, Lupón J, Altimir S y colaboradores. Int J Cardiol. 2014 Jul 15;175(1):62–6.

11. Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Ball J, Lew-inter C, Cullington D, et al. Structured telephone support or telemonitoring programmes for patients with chronic heart failure. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(8):CD007228. Epub 2010/08/06.

12. Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M, Rutten FH, Mc-Donagh T, Mohacsi P, et al. Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the Euro-pean Society of Cardiology. European journal of heart failure. 2009;11(5):433–43. Epub 2009/04/24.

13. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for



the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Car-diology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European journal of heart failure. 2012;14(8):803–69. Epub 2012/07/26.

VI. Fibrilación auricular y anticoagulación en el adulto mayor frágil

Dra. Karina Arieta

Resumen

El envejecimiento de la población y la mayor frecuencia de patologías cardiovasculares y trom-boembólicas (TE) determinan un aumento en la indicación de anticoagulación en adultos mayores. Nuestro país es el más envejecido de América Latina y el 3º a nivel mundial con 15% de adultos mayores. La tasa de empleo de anticoagulantes en la fibrilación auricular varía entre 33 y 67%, de acuerdo a la edad y nivel de complejidad asistencial de la población. Las indicaciones que determinan la anticoagulación son precisas y avaladas por múlti-ples trabajos que demostraron reducir el riesgo TE. En el anciano existe mayor riesgo de sangrado pero el beneficio es francamente superior, sin embargo la edad es una causa frecuente de infrautilización del tratamiento. La estratificación de los adultos ma-yores a través de una valoración geriátrica integral, son cruciales para decidir el tratamiento, realizando una estrategia de manejo individual, teniendo en cuenta el impacto en el resultado clínico y la rela-ción entre los riesgos y beneficios del tratamiento.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente, y tiene lugar en 1-2% de la población general. Dicha prevalencia aumenta con la edad desde el 0,5% a los 40-50 años hasta un 5-15% a los 80 años y un 18% en las personas ≥85 años. (1)

Se estima que a medida que la población enve-jezca, su prevalencia se va a doblar en los próximos 50 años.

La FA está asociada a un aumento de la morta-lidad, tromboembolias, ACV, insuficiencia cardia-

ca, hospitalizaciones, pérdida de calidad de vida, capacidad reducida para el ejercicio, disfunción cognitiva, demencia vascular y disfunción ventri-cular izquierda.

Produce un aumento de 5 veces el riesgo de accidente cerebro-vascular (ACV); causando uno de cada cinco ACV, los cuales son a menudo fatales, y los pacientes que sobreviven quedan más disca-pacitados por su episodio isquémico, siendo más propensos a sufrir recurrencias que los pacientes con otras causas de ACV, por lo cual los costos en salud vinculados a su manejo son mayores.

En el adulto mayor existe una infrautilización de la anticoagulación, siendo múltiples los factores determinantes de la misma; entre ellos el temor al sangrado, falta de difusión de las recomendaciones y de convencimiento de la utilidad del tratamien-to. (2)

Existe una clara limitación para la indicación de anticoagulación en ancianos, en especial de sexo femenino. En el registro de FA de la Sociedad Europea de Cardiología el promedio de edad fue mayor de 65 años y recibieron anticoagulación solo el 67% de los pacientes con indicación de dicho tratamiento, siendo de igual manera la tasa más alta observada en registros clínicos de FA. La misma, analizándola en función de la edad dis-minuye progresivamente llegando a la mitad por encima de los 85 años, siendo la edad avanzada la variable más importante de no anticoagulación. (4) Clínicamente, se distinguen cinco tipos de FA basándose en la presentación y la duración de la arritmia: FA diagnosticada por primera vez, paroxística, persistente, persistente de larga du-ración y permanente. La FA paroxística conlleva el mismo riesgo de ACV que la FA persistente o permanente. Por tal motivo la decisión de anticoa-gular no pasa por el tipo de FA sino por el riesgo tromboembólico. (3)

Se han identificado factores de riesgo clínicos y ecocardiográficos relacionados con un riesgo aumentado de ACV en la FA. La presencia de disfunción sistólica ventricular izquierda de mo-derada a grave es el único factor independiente ecocardiográfico de riesgo de ACV en un análisis multivariable.



El riesgo de ACV en la FA empieza a aumentar a partir de edad >65 años, aunque está claro que los pacientes con FA de 75 o más años tienen un riesgo significativo de ACV y el beneficio que obtienen con la anticoagulación está por encima de los de la aspirina. La identificación de varios factores de riesgo de ACV clínicos ha llevado a la publicación de diversos esquemas de riesgo de ACV. (4)

Las guías de Fibrilación Auricular de la sociedad Europea de Cardiología sugieren evitar el manejo de categorías de riesgo «bajo, moderado y elevado». Reconociendo que el riesgo es un continuo, siendo los factores de riesgo acumulativos, y la presencia simultánea de dos o más factores de riesgo justifi-caría un riesgo de ACV lo suficientemente elevado para requerir anticoagulación. (5)

El actualmente uti l i zado es el esque-ma CHA2DS2-VASc, ampliando el score de CHADS2 considerando factores de riesgo adicio-nales: insuficiencia cardiaca congestiva, hiperten-sión, edad ≥75, edad 65-74 años, sexo femenino, diabetes mellitus, ACV, enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica, incluida revascula-rización previa, amputación debida a enfermedad arterial periférica o evidencia angiográfica de en-fermedad arterial periférica, etc.). Asigna 2 puntos a una historia clínica de ACV o ataque isquémico transitorio o edad ≥75 años y 1 punto a las demás condiciones. La edad ≥75 años conlleva un peor pronóstico de ACV y muerte, por encima de la hipertensión, la diabetes mellitus o la insuficiencia cardiaca. (6)

La gran mayoría de los pacientes con FA tienen factores de riesgo para embolia y en el caso de los mayores de 65 años, todos por definición.

El tratamiento anticoagulante se debe consi-derar en los pacientes con FA con al menos un factor de riesgo de ACV sin contraindicaciones, realizando una evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio y teniendo en cuenta las preferen-cias del paciente. (7)

En 9 ensayos clínicos se ha realizado una com-paración directa entre los efectos de los anticoa-gulantes y la aspirina que ha demostrado que estos son significativamente superiores.

A medida que los pacientes con FA envejecen, la eficacia de la antiagregación para prevenir ACV isquémicos se reduce, mientras que no cambia la de los anticoagulantes.

Todos los pacientes de edad >75 años con FA tienen un riesgo individual anual de tromboembo-lia mayor al 4%, un nivel por encima del cual se prefiere la prescripción de anticoagulantes, a menos que el riesgo de sangrado sea demasiado alto.

La evaluación del riesgo de sangrado debe for-mar parte de la evaluación del paciente antes de comenzar la anticoagulación.

Los ancianos tienen una capacidad homeos-tática menor y un pequeño desequilibrio puede llevarlos a situaciones clínicas de gravedad. En el anciano la anticoagulación es más riesgosa y, por lo tanto, debe evaluarse cuidadosamente la relación riesgo-beneficio antes de indicar el tratamiento.

En el estudio SPAF II al analizar los predictores de sangrado en pacientes anticoagulados: la edad, la intensidad de la anticoagulación y el número de medicamentos fueron los únicos predictores independientes de sangrado y aquellos mayores de 75 años tuvieron el triple de hemorragias mayor y cerebral.

La edad avanzada es un factor de riesgo tanto para el ACV, en pacientes con fibrilación auricu-lar, como para el sangrado en aquellos pacientes anticoagulados. Sin embargo, el riesgo relativo del ACV excede el del sangrado y, siempre que sea po-sible, pacientes añosos con fibrilación auricular no deben de privarse de los beneficios del tratamiento. Estratificar el riesgo de ACV y el peligro de hemo-rragia es crucial antes de indicar el tratamiento. El fracaso en la prescripción de anticoagulación a menudo ocurre por la percepción errónea de que el riesgo de sangrado es inaceptablemente alto.

El miedo a que se produzcan caídas puede ser exagerado, ya que un paciente tiene que caerse unas 300 veces por año para que el riesgo de hemorragia intracraneal supere al beneficio de los anticoagu-lantes orales en la prevención de ACV. (8)

El riesgo de sangrado es mayor en el adulto mayor, debido a múltiples factores que así lo deter-minan como, trastornos en la memoria, que pueden afectar tanto la toma correcta de los medicamentos



como los controles de coagulación, interacciones medicamentosas, mayor fragilidad vascular, meca-nismos homeostáticos más ineficientes, patología potencialmente sangrante, tasa de depuración menor debido a una reducción de los procesos metabólicos, múltiples caídas y alteraciones fun-cionales, etc. Existe una diferencia positiva de los adultos mayores en relación a los pacientes jóvenes y es su mayor adherencia al tratamiento, caracte-rística fundamental que aumenta la seguridad de estos fármacos. (9)

Realizar una valoración integral e individual es de capital importancia para establecer la indica-ción. A través de la misma valoramos al paciente en cuanto a su enfermedad, su condición mental, y dependencia social y funcional.

Las hemorragias intracraneales aumentan con valores de INR >3,5-4, y no se produce aumento del riesgo de hemorragia con valores de INR en 2-3 respecto a valores de INR inferiores.

Se han validado varias clasificaciones del riesgo de hemorragia para establecer ese riesgo en los pa-cientes anticoagulados. Parece razonable suponer que el riesgo de hemorragia elevado con aspirina es similar al riesgo con anticoagulantes, sobre todo en pacientes de edad avanzada.

A partir de una cohorte de 3.978 sujetos eu-ropeos con FA del Euro Heart Survey (10), se ha establecido una clasificación nueva y simple del riesgo de sangrado: HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, ACV, historia o predisposición de sangrado, INR lábil, Edad avanzada [> 65 años], fármacos/alcohol simultá-neamente). Parece razonable utilizar dicho score para valorar el riesgo de sangrado en pacientes con FA, teniendo en cuenta que una puntuación ≥3 indica un riesgo elevado. Existiendo aplicaciones de uso sencillo que combinan ambos esquemas (AF CHADSVASC HASBLED Score). Otros factores como la participación en actividades que predispo-nen a traumas, la presencia de diátesis hemorrágica o de trombocitopenia y el incumplimiento con la supervisión, deberían considerarse de riesgo. (10)

Se ha propuesto un intervalo de INR más bajo (1,8-2,5) para los pacientes ancianos, pero esto no se apoya en ninguna evidencia obtenida en

estudios clínicos. Tener a los pacientes por debajo del intervalo terapéutico más del 60% del tiempo puede contrarrestar completamente el beneficio de la anticoagulación.

Sobre la seguridad de la anticoagulación en ancianos, Hutten y colaboradores publicaron un metanálisis, con un total de 12 estudios y 4.678 pacientes de entre 61 y 73 años con un promedio de dos años de anticoagulación, en el que hallaron que la incidencia de complicaciones mayores fue del 2,1% / tratamiento/año y, en general, hubo una tendencia a un aumento de la incidencia de hemorragia si el INR era mayor de 3. (11)

Recomendaciones

Existen múltiples razones para la subutilización del tratamiento anticoagulante como hemos analizado, pero estas no superan el beneficio que estos con-siguen en la fibrilación auricular, sobre todo en el adulto mayor. Por tal motivo debemos de corregir dicha subutilización y disminuir los efectos adversos a través de otras medidas, utilizando la valoración geriátrica integral y definiendo claramente la indi-cación o no del tratamiento y los scores de riesgo de sangrado, aumentando de esta manera la seguridad del paciente.

Para minimizar los riesgos de hemorragia en el anciano se efectuaron ensayos de inicio de anti-coagulación con esquemas con un régimen simple, con dosis bajas de anticoagulantes. En general se debe iniciar con dosis menores de 5 mg/día debido fundamentalmente a los cambios farmacológicos y a la comorbilidad. La dosis media de warfarina para mantener el INR entre 2 y 3 es de 2 a 3 mg/día. Se ha observado que un esquema con dosis bajas de iniciación, de 2 mg/día durante una semana, y luego ajustar con 1 mg cada 3 o 4 días hasta lograr el INR deseado, no causa episodios de sobre-anti-coagulación y además disminuye el riesgo de olvidar la dosis, en relación a los esquemas de días alternos.

La monitorización debe de realizarse mediante el INR antes de iniciar la anticoagulación, a las 72 horas y cada 72 horas hasta una vez logrado el rango terapéutico entre dos y tres. Se realizará luego en forma mensual. No se recomienda un INR sub óptimo menor a 2 el cual incrementa el riesgo de



eventos tromboembólicos sin disminuir el riesgo de sangrado. Bellelli y colaboradores proponen la selección de pacientes con la evaluación geriá-trica integral, tomando como factores de escasa adherencia y alto riesgo de sangrado las siguientes características: edad mayor de 80 años, vivir en una zona rural, susceptibilidad a caídas (más de tres caí-das en los 12 meses previos), alteración cognitiva (Mini Mental Test menor de 24) y alteraciones en las actividad de la vida diaria (índice de Barthel menor de 70). (12)

La seguridad de la ACO se puede maximizar si mantenemos un INR entre 2 y 3, con el objetivo de lograr un INR entre 2 y 2,5.

Actualmente existen nuevos fármacos anti-coagulantes para la prevención de los ACV en la FA, los inhibidores orales directos de la trombina (dabigatran) y los inhibidores orales del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban).

Los estudios RE-LY, ARISTOTLE y ROC-KET-AF4-6, concluyen que el dabigatran (300 mg/día) y el apixaban (10 mg/día) son superiores a la warfarina para prevenir las embolias y que el dabigatran (220 mg/día) y el rivaroxaban (20 mg/día) no son inferiores a la warfarina.

Las ventajas de estos fármacos son la dosis oral fija, muestran un rápido inicio y cese de acción, sin necesidad de monitorización y menos interacciones que la warfarina con alimentos y otros fármacos.

Si bien estos agentes han demostrado igual o mayor eficacia en relación con la warfarina, es en materia de seguridad donde producen el mayor impacto, con la reducción del riesgo de complica-ciones hemorrágicas, en especial de la hemorragia intracraneal.

La edad avanzada se asocia frecuentemente con varias condiciones comórbidas, tales como insufi-ciencia renal, anemia o hipertensión arterial, que constituyen factores de riesgo para la hemorragia. Los pacientes añosos tienen mayor riesgo de he-morragia cerebral por la presencia de enfermedad microvascular encefálica. Por lo cual en estos pa-cientes podrían en relación al riesgo de sangrado intracraneal, tener mayor seguridad.

En comparación con la warfarina, el dabigatran 300 mg/día reduce el riesgo de ACV hemorrágico

el 74%, en tanto que la dosis menor (220 mg/día) logra un beneficio similar en el 69%. El apixaban, disminuye la tasa de ACV hemorrágico el 49% y el rivaroxaban lo hace en el 41%.

Estos resultados indican que, en comparación con los nuevos fármacos, la warfarina aumenta el riesgo de ACV hemorrágico entre 1,7 y 3,8 veces.

Sin embargo no existe aún una amplia experien-cia en pacientes muy añosos, estando esta pobla-ción poco representada en los estudios publicados (la edad media en el ensayo RE-LY fue 71 años, en el ARISTOTLE, 70 años y en el ROCKET AF, 73 años). Destacando que en el estudio ARISTOTLE el apixaban, mostró una incidencia de hemorragias inferior que la warfarina en mayores de 75 años (3,3 frente a 5,2%).

Otra complicación hemorrágica grave es la de origen gastrointestinal, que puede ser relevante en el anciano. Tanto dabigatran como rivaroxaban se han asociado con un incremento de este tipo de hemorragia en ancianos, mientras que con apixa-ban la incidencia fue inferior que con warfarina.

En pacientes de edad avanzada es frecuente un deterioro progresivo de la función renal, siendo esta la mayor vía de eliminación, lo cual puede condi-cionar la indicación o ajuste de la dosis, dado que su utilización puede determinar un mayor riesgo de sangrado.

Conclusiones

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente y su prevalencia aumenta con la edad. Está asociada a un aumento de la mortalidad, tromboembolias, ACV, insuficiencia cardiaca, hospitalizaciones, pérdida de calidad de vida, capacidad reducida para el ejercicio, disfun-ción cognitiva, demencia vascular y disfunción ventricular izquierda.

Las indicaciones que determinan la Anticoagu-lación son precisas y avaladas por múltiples trabajos que demostraron reducir el riesgo de TE y se basan en la estratificación de riesgo tromboembólico. Sin embargo existe una infrautilización de la mis-ma cuya tasa de empleo varía entre 33 y 67%, de acuerdo a la edad y nivel de complejidad asistencial de la población.



Siendo múltiples los factores determinantes de dicha infrautilización en el adulto mayor; entre ellos el temor al sangrado, falta de difusión de las recomendaciones y de convencimiento de la utili-dad del tratamiento.

En el anciano existe mayor riesgo de sangrado pero el beneficio de la anticoagulación es superior. La estratificación de los adultos mayores a través de una valoración geriátrica integral, son cruciales para decidir el tratamiento.

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¿Se inicia una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca?Comentarios de estudio PARADIGM-HF

Dr. Sergio Burguez1

La insuficiencia cardiaca constituye un sindrome clínico universal y altamente prevalente.Tiene alta mortalidad, alta tasa de reingreso hospitalario y es causante de elevados costos para el sistema sanitario en su conjunto. Hasta el momento el estándar de tratamiento farmacológico es dictado por la evidencia clínica y recogido por las recientes guías Europeas y Americanas de IC.El mismo indica que la politerapia con inhibidores de la enzima de conversión de angio-tensina, y/o bloqueantes del receptor de angiotensina, los betabloqueantes, la inhibición de la aldosterona, más el uso de diuréticos de asa para el tratamiento de la retención hídrica constituyen las buenas prácticas asistenciales actualmente aceptadas.Pero la reciente comunicación de los impactantes resultados positivos del estudio PA-RADIGM-HF que sobre los puntos finales de mortalidad y reingreso hospitalario por IC mostró la nueva droga inhibidor de Neprilisina LCZ696, ha esperanzado a lacomunidad cardiológica acerca del inicio de una nueva era para el tratamiento médico de la IC.Aún más, nos ha introducido en nuevos conceptos sobre vías de acción terapéutica que has-ta el momento no estaban ampliamente difundidas en el ambiente médico y cardiológico.Estas líneas resumen estos dos hechos: los resultados positivos del estudio y el concepto teórico que guía la utilización de esta nueva droga.

Palabras clave: Estudio PARADIGM.HF, Inhibición de Neprilisina, LCZ696.

Heart failure is a universally and highly prevalent clinical syndrome.It has high mortality, high rate of hospital readmission and causing high costs for the healthcare system as a whole.So far the standard pharmacological treatment is dictated by clinical evidence and collected by the recent European and American Heart Failure guidelines.One indicates that the poly therapy with angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers, beta-blockers, aldosterone inhibition, plus the use of loop diuretics to treat fluid retention are good care practices currently accepted.But the recent communication of shocking positive results of PARADIGM-HF study on mor-tality and hospital HF readmission endpointsthat the new Neprilysin inhibitor LCZ696had showed,was hopeful the cardiology community about the beginning of a new era for the medical treatment of HF.Even more had introduced us in new therapeutic pathways not widely reported in medical and cardiological environment.These lines summarize these two facts: the positive results of the study and the theoretical concept that guides the use of this new drug.

Key Words: PARADIGM-HF Trial, NeprilisynInhibition,LCZ696.

Introducción

En agosto de 2014 fue presentado en el Congreso Europeo de Cardiología en la ciudad de Barcelona y concomitantemente publicado en la revista The New EnglandJournal of Medicine el estudio PARADIGM-HF. (1)

1. Jefe Clínico del Centro Cardiológico Americano.

Trabajo realizado en el Centro Cardiológico Americano.

Contacto: [email protected]

Resumen

Abstract


Dr. Sergio Burguez

Dicho estudio está centrado sobre la terapéutica para tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca (IC)con una nueva droga,el inhibidor de la Neprilisina y Angiotensina el LCZ696. Este incluyó a pacien-tes con IC y fracción de eyección del VI reducida (ICFEr) randomizando los pacientes a 2 ramas de tratamiento.

Una de ellas tratada con la nueva droga la LCZ696.

La otra rama tratada con un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) el Enalapril.

Ambas ramas fueron tratadas además con el resto del tratamiento médico estándar de la IC según las buenas prácticas que indican las guías.

Dicho estudio demostró una significativa dis-minución de la mortalidad global, mortalidad CV e ingresos por IC de los pacientes en la rama de tratamiento activo con la nueva droga.

El estudio PARADIGM-HF nos ha colocado por primera vez en muchos años frente a un nuevo horizonte para el tratamiento médico de la insufi-ciencia cardiaca.

Ha sido el estudio que hasta la fecha ha mos-trado mayor disminución de mortalidad en forma “adicional” sobre el tratamiento médico estándar ya existente de la ICFEr.

Pero además de sus resultados impactantes, gran parte de su importancia radica en haber puesto sobre la mesa el entendimiento de una nueva vía de actuación terapéutica para la IC.

Esta vía es la de la inhibición de la Neprilisina.Esta es una enzima encargada del clivado de

múltiples péptidos con acciones fisiológicas y fisio-patológicas destacadas.

Esta vía no es nueva y hay un gran bagaje de estudios clínicos y de experimentación en IC e HTA previos que han mostrado evidencia positiva sobre la utilidad de la actuación sobre la misma.

Bases para el entendimiento de la nueva droga

En el tratamiento farmacológico de la IC existen hoy 2 vías clásicas que constituyen los “Blancos terapéuticos establecidos”:

1) La vía de inhibición-modulación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA).

2) La vía de inhibición-modulación del sistema nervioso simpático (SNS) a través de uso de drogas Betabloqueantes.

Ambas vías están dirigidas a mejorar el gasto cardiaco (GC) disminuir las resistencias vasculares sistémicas (RVS), disminuir el volumen sanguíneo, mejorar la estructura y función arterial, y corregir la PA.

La evidencia clínica actual muestra que ambas vías se asocian con mejoría en el pronóstico en el tratamiento de la IC, la HTA y la enfermedad coronaria (EAC).

Pero los resultados del trabajo PARADIGM-HF que vamos a comentar en estas líneas nos ponen en el camino de una nueva vía de acción terapéutica, o lo que podríamos llamar un “Blanco terapéutico emergente” a través de sistema de la Neprilisina (NEP). (2)

Ambos blancos quedan ejemplificados en la figura Nº 1.

La vía fisiopatológica clásica que actúa en la IC es el SRAA

Los Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) reducen la síntesis de Angio-tensina II (Ang-II) una de las hormonas vasocons-trictorasmás potente, prohipertrófica y profibrótica del hombre.

Además los IECA previenen la proteólisis de la Bradikinina y por tanto incrementan los efec-tos vasodilatadores mediados por la misma. Estos pueden contrarrestar la profunda vasoconstricción vista en la IC.

Niveles excesivos de Ang-II se han implicado en muchas enfermedades CV como la IC y la HTA. Adicionalmente a los IECA las acciones deleté-reas de la Ang-II pueden ser también abolidos por bloqueantes directos del receptor de angiotensina (ARB).

A pesar de resultados alentadores de muchos estudios clínicos la terapia con IECA y ARB está lejos de ser óptima.


¿Se inicia una nueva era en el tratamiento de la inSuficiencia cardiaca? comentarioS de eStudio ParadiGm-Hf

Figura 1. Esquema de los blancos terapéuticos en Insufi-ciencia Cardiaca.

Figura 2. Disminución de mortalidad lograda por los diferen-tes grupos de tratamiento farmacológico en la IC.

Los IECA pierden su eficacia en el tiempo por las vías de generación redundante de Ang-II, y el llamado “escape de aldosterona”.

Los ARB no poseen las propiedades potenciado-ras de bradikininay comparados con los IECA son considerados menos efectivos en la IC.

Este Sistema es fundamental en la regulación de la homeostasis CV a través de importantes hormonas que regulan el tono vascular, la presión arterial a través de vasoconstricción y retención renal de sodio y agua.

Estas hormonas, especialmente la Angio II y la aldosterona, también tienen acciones directas importantes en la IC.

Median la hipertrofia del cardiomiocito y la fibrosis cardiaca mediante síntesis de colágeno y proliferación de fibroblastos.

SRAA también está implicado en la fisiopatolo-gía del sindrome cardio-renal de la IC que acarrea particularmente pobre pronóstico.

Por ello el bloqueo de este sistemaconstituye una estrategia terapéutica central en la IC, usan-do drogas moduladoras como los IECA, ARB y antagonistas de receptor de mineralocorticoides (MRA).

Como resumen: la activación de esta vía que ocurre en la IC ocasiona diversas acciones fisiopa-tológicas como:

• Corazón: hipertrofia y fibrosis.• Vasculatura: vasoconstricción, stress oxida-

tivo y remodelamiento.• Riñones: vasoconstricción, retención de

sodio, liberación de aldosterona, y fibrosis.• Inmunidad: activación de moduladores in-

munes deletéreos.

La otra vía fisiopatológica más actual y novedosa que actúa en la IC, es la del sistema de péptidos vasoactivos

Hay múltiples péptidos vasoactivos como los pép-tidos natriuréticos (PN), bradiquinina, sustancia P, adrenomodulina, etc.

Entre todas estas moléculas, la familia de los PN es la más importante.

Estos péptidos incluyen al péptido natriurético auricular (ANP) sintetizado mayormente en el tejido auricular, el péptido natriurético cerebral (BNP) sintetizado en el miocardio ventricular y el péptido natriurético tipo C (CNP), segregado mayormente en el endotelio vascular.

Los PN son activadores endógenos del receptor de guanilatociclasa de GMPc.

Ejercen sus funciones mediante la unión a re-ceptores de péptido natriurético tipo A (NPR-A) y tipo B (NPR-B) vinculados a la adenilato-ciclasa.

Al estimular el monofosfato de guanosina cícli-co (GMPc) como segundo mensajero intracelular, NPR-A media en toda la conocida cadena de efec-tos biológicos de ANP y BNP. En contraste el CNP se une preferentemente al receptor PN tipo-B.

Esta familia de péptidos tiene múltiples efectos fisiológicos a saber:

Juega un rol importante en la regulación de electrolitos y balance del agua corporal a través de efectos diuréticos y natriuréticos.


Dr. Sergio Burguez

Inhibe el sistema renina angiotensina aldoste-rona y regulan la permeabilidad de la vasculatura sistémica.

Adicionalmente inhiben la actividad del siste-ma nervioso simpático.

A través de sus acciones renales, CV, y neu-rales, los PN juegan un rol mayor en contribuir a la regulación de la hemodinámica y performance cardiaca.

Una vez secretados en respuesta al estiramiento miocárdico producen importantes acciones sistémi-cas que antagonizan la sobrecarga de volumen y por tanto constituyen un importante sistema protector fisiológico en la IC y una blanco terapéutico po-tencial para esta condición clínica.

Particularmente los efectos inhibidores sim-páticos de los PN han probado tener ventajas en combatir la IC.

Nueva evidencia sugiere que los PN juegan un rol beneficioso adicional a través de acciones autocrinas y paracrinas.

El ANP modula el crecimiento celular y la proliferación del endotelio y las células musculares lisas en la pared vascular, donde también ejerce propiedades antiinflamatorias.

También se han documentado afectos anti-ate-roesclerótico in vivo y anti-hipertrófico para el miocardio. (3)

Un componente clave en el sistema de PN es la enzima endopeptidasa neutral llamada neprilisina. Esta enzima ligada a la membrana está ampliamente expresada en el organismo pero es más abundante en el riñón.

La neprilisina limita las acciones biológicas de estos péptidos mediante la rápida degradación de los mismos. CNP > ANP > BNP.

Existen muchos otros sustratos para la neprilisi-na, alguno de los cuales tienen acciones fisiológicas opuestas.

Estos incluyen los péptidos: endotelina 1-ki-nina, la sustancia P, la proteína amiloide beta, la gastrina, los péptidos opioides.

La neprilisina hidroliza la angiotensina I hacia angiotensina 1-7 y esta última se opone a la acción de la angiotensina II.

La hidrólisis de angio I hacia angio 1-7 por neprilisina por tanto tiene efectos CV beneficiosos potenciales.

La inhibición de la neprilisina se ha introducido como una modalidad terapéutica avanzada tanto en la IC como en la HTA.

Si se ataca a la neprilisina como blanco tera-péutico, podrían aumentarse o potenciarse las ac-ciones vasodilatadoras y natriuréticas ocasionadas por los niveles incrementados de los péptidos no degradados.

A pesar de esto la habilidad de la neprilisina para catabolizar numerosos sustratos también sig-nifica que la sola inhibición de esta enzima alcanza efectos más amplios que lo anticipado y explica por qué es mejor combinar con la inhibición otros péptidos vasoactivos.

La inhibición de vasopeptidasa NEP y la ocu-rrencia de angioedema es una complicación seria y potencialmente fatal de los IECA, rara en la población general, pero más común en pacientes de raza negra afro-caribeños.

El angioedema inducido por IECA ocurre con una incidencia de 0.1% a 0.5%.

Menos de 20% de los ataques de angioedema son de potencial riesgo vital, pero esto puede au-mentar hasta 50% de los que tienen angioedema hereditario.

Los síntomas van desde leves disturbios gas-trointestinales (nauseas, vómitos, cólicos y dia-rreas) hasta disnea severa por edema laríngeo.

El mecanismo no es claro pero la bradikinina y su metabolito son los implicados.

Las concentraciones plasmáticas de bradikinina aumentan 10 veces durante un ataque agudo de angioedema asociado con IECA.

Los inhibidores de vasopeptidasa que actúan simultáneamente en dos enzimas que inactivan la bradiquinina ej: IECA y NEP, pueden incrementar el riesgo de angioedema (ej: la droga Omaplati-lat). (4)

El concepto detrás de la nueva droga

La droga en estudio, el LCZ969, es una molécula compuesta “aún sin un nombre comercial”.



Consiste en una molécula combinada con-teniendo el inhibidor de NeprilisinaSacubitril (AHU377) más la molécula del bloqueante de receptor de Angiotensina I Valsartán en una re-lación 1:1.

Esta medicación primera en su clase actúa en múltiples vías en el sistema neurohormonal del corazón, bloqueando receptores que ejercen efectos deletéreos mientras simultáneamente promueve mecanismos protectores.

Se la ha denominado con el acrónimo ARNI (Inhibidor del Receptor de Neprilisina y Angio-tensina) y se piensa que reduce el estiramiento del corazón en falla promoviendo la recuperación del músculo cardiaco.

Dicha droga fue investigada por la casa Novartis y aún no está disponible para comercialización.

Es una medicación para uso en 2 comprimidos al día para la IC. (5)

La combinación Sacubitril / Valsartan está des-tinada a disminuir el angioedema serio que como mencionamos previamente se había descripto previamente con el uso de drogas que inhibían las vías de la IECA más la neprilisina como mostraron estudios previos como el OCTAVE utilizando la droga Omapatrilat. (6, 7)

El estudio PARADIGM-HF

Luego de estos conceptos previos vamos a comentar el estudio PARADIGM-HF. (1)

Es el mayor estudio clínico sobre IC alguna vez realizado.

Se trata de un estudio multicéntrico, randomi-zado, doble ciego de fase III, que evaluó el perfil de eficacia y seguridad de la droga LCZ696 vs enalapril (un IECA ampliamente utilizado) en una población de 8.442 pacientes con IC Clase funcional II-III de la NYHA y FEVI reducida (ICFEr) ≤ 40%.

El Punto Final Primario fue uno compuesto de mortalidad CV y hospitalización por IC.

Pero el estudio fue designado para detectar di-ferencias significativas en la mortalidad por causas CV pues solo se detuvo el estudio cuando dichas diferencias se alcanzaron.

Iniciado en diciembre de 2009, incluyó a 1.042 sitios a lo largo del mundo y enroló a 8.442 pacien-tes con IC crónica con los siguientes criterios de ingreso:

• IC clase II-IV de NYHA.• Fracción de eyección VI ≤ 40%-35%.• BNP ≥ 150 (o NT- proBNP ≥ 600), o 1/3

menor si se hospitaliza por IC los últimos 12 meses.

• Cualquier uso de IECA o ARB, pero capa-ces de tolerar dosis estables equivalentes al menos a 10 mg/día de enalapril por al menos 4 semanas.

• Uso de BB y antagonistas de receptor mine-ralocorticoide según las guías.

Figura 3. Esquema global de acción de las 2 vías terapéuticas en la IC: la vía clásica del SRAA y la vía nueva del sistema de pépti-

dos-neprilisina.


Dr. Sergio Burguez

• PAS ≥ 95 mmHg, eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m2 y K ≤ 5.4 mEq/L al momento de la ran-domización.

Se randomizaron a 200 mg de LCZ696 o 10 mg de enalapril ambos 2 veces día.

Resultados

Luego de una media de seguimiento de 27 meses el estudio fue detenido tempranamente acorde a reglas preestablecidas, por haber alcanzado un beneficio abrumador con la droga en estudio LCZ696.

El punto final primario se alcanzó el 914 pts. (21.8%) del grupo LCZ696 Vs. 1117 pts. (26.5%) del grupo enalapril, hazard ratio (HR)0.80 [95%CI] 0.73-0.87; P<0.001.

Un total de 711 pts. (17.0%) recibiendo LCZ696 y 835 (19.8%) recibiendo enalapril mu-rieron, HR para muerte de cualquier causa 0.84 [95%CI] 0.76-0.93; P<0.001.

De estos 558 (13.3%) y 693 (16.5%) respecti-vamente murieron de causa CV, HR 0.80 [95%CI] 0.71-0.89; P<0.001.

Comparado con enalapril, el LCZ696 también redujo el riesgo de hospitalización por IC en 21% (P<0.001) y disminuyó los síntomas y limitaciones físicas de la IC (P=0.001).

El grupo LCZ696 tuvo mayor proporción de hipotensión y angioedema no serio, pero menor proporción de deterioro renal, hiperkalemia y tos que el grupo enalapril.

Figura 4. Punto final primario compuesto: Mortalidad CV y hospitalización por IC.

Se muestran las curvas de Kaplan-Meier sobre la supervivencia libre de eventos del estudio com-parando la nueva droga respecto al enalapril.

Hay una significativa disminución del Punto Final Primario (PF 1rio) de un 20%, y el número de pacientes necesarios a tratar (NNT) para lograr un resultado positivo es de 21 pacientes.

Tabla 1. Tabla comparativa del EP 1rio combinado y los EP de mortalidad CV y hospitalización por IC por separados así como sus HR y significancia estadística entre la droga en estudio y enalapil.

Se observa que tanto el punto final combinado como sus integrantes individuales de mortalidad CV y hospitalización por IC son altamente signi-ficativos para el uso de la droga LCZ696 respecto a la droga enalapril, con un 20% de disminución para los dos primeros y un 21% de disminución para el último.

Figura 5. Beneficio adicional del tratamiento con ARNI sobre el tratamiento estándar con ARB e IECA en IC.

La Figura 5 compara el porcentaje de beneficio logrado en mortalidad de los bloqueantes de recep-tor de angiotensina (ARB) y los IECA comparati-



vamente con el logrado por la nueva droga LCZ696 denominada con el acrónimo ARNI.

El beneficio tradicional logrado durante los últimos 25 años en el tratamiento de la ICFEr con los IECA ha sido de 18%.

La nueva era en la que estamos ingresando está ejemplificada en la barra de la derecha del gráfico de la figura 5 (llamada ARNI), donde el porcentaje de disminución de mortalidad logrado es de 20% “adicional” al logrado con las otras drogas.

Discusión

En la ICFEr crónica la inhibición conjunta de la neprilisina y el receptor de angiotensina I con la nueva droga LCZ696 fue más efectiva para reducir el riesgo de mortalidad CV y hospitalización por IC que el logrado con el inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina enalapril.

También dicha droga fue más efectiva para reducir la mortalidad de cualquier causa y reducir los síntomas y limitaciones de la IC.

La magnitud de dicha ventajas sobre enalapril fue altamente significativa y clínicamente relevan-te, sobre todo considerando que fue comparada con dosis de enalapril que ya habían demostrado disminución de la mortalidad comparada con placebo.

Además, el beneficio fue observado en pacientes recibiendo otras drogas como betabloqueantes e in-hibidores del receptor de aldosterona que también están asociados con disminución de la mortalidad en la ICFEr.

El beneficio en mortalidad se observó en todos los subgrupos.

Por tanto en el futuro el tratamiento con ARNI debería desplazar al uso de IECA y ARB en el tra-tamiento de la ICFEr.

Conclusiones

En ICFEr, cuando comparamos con las dosis reco-mendadas de enalapril:

LCZ696 fue más efectivo que enalapril en:

• Reducir el riesgo de mortalidad CV y hospi-talización por IC.

• Reducir el riesgo de mortalidad CV por un incremental de 20%.

• Reducir el riesgo de hospitalización por IC por un incremental 21%.

• Reducir la mortalidad de toda causa por un incremental 16%.

• Incrementalmente mejorando síntomas y limitación física.

LCZ696 fue mejor tolerado que Enalapril

• Menos probablemente cause tos, hiperkale-mia o falla renal.

• Menos probablemente sea discontinuado debido a un efecto adverso.

• Causa más hipotensión, pero no incrementos en la discontinuación.

• Probablemente no causa más angioedema serio.

Estos resultados altamente significativos han generado gran entusiasmo en el conjunto de la comunidad cardiológica, y sobre todo en la comu-nidad de expertos en IC.

Pese a ello, la droga aún no está comercializa-da, no se ha probado en el mundo real. Debemos esperar que otros estudios también logren repro-ducir estos resultados tan alentadores del estudio PARADIGM-HF.

Debemos aguardar a que estudios de farmaco-vigilancia de fase IV nos muestren algunos efectos adversos que probablemente ocurrirán cuando el tiempo de uso transcurra con esta innovadora droga.

Permaneceremos en una espera ansiosa a los resultados de estudios similares con la nueva droga pero ahora en el escenario de la ICFE pre-servada. (8)

Este estudio aún en fase de enrolamiento es llamado PARAGON-HF incluirá a 4.300 pacientes con FEVI ≥45% randomizados a la droga LCZ696 en una rama y la droga valsartan en la otra. El seguimiento total será hasta 57 meses.

El Punto Final Primario será el de mortalidad global, hospitalización total por IC sea esta primaria o recurrente, y sus resultados demorarán varios años en estar disponibles, presumiblemente en el 2019.


Dr. Sergio Burguez

De reproducir los resultados positivos pero aho-ra en este grupo tan especial de IC (ICFEp) donde el tratamiento farmacológico tradicional ha sido tan pobre en mejorar eventos, estaríamos ante otra gran novedad terapéutica tan necesaria para estos pacientes no menos numerosos e importantes que los precedentes.

Como conclusión final por todo lo relatado la respuesta más adecuada para la pregunta que plantea el título de nuestra revisión:

“¿Se inicia una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca?”, parece que es “SÍ”.

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8. PARAGON–HF trial ClinicalTrials.gov identifier: NCT01920711.



Dres. Andrea Pertierra1, Daniela Barranco2, Karina Arieta3, Juan Carlos Grignola4 y Alejandro Dodera5

A la válvula tricúspide (VT) se la considera a menudo la válvula olvidada, y es necesario prestarle mayor atención. Hasta hace pocos años se creía que su insuficiencia era con-secuencia de una diferencia de presiones y que desaparecía al mejorar la afectación val-vular izquierda. (1,2) La afectación final que sufre el ventrículo derecho, a veces también causa de insuficiencia Tricuspídea, determina el pobre pronóstico en esta situación, la cual hay que tratar evitar. Recientemente hay evidencia que demuestra su mal pronóstico y consecuencias a largo plazo cuando está afectada la VT. Se han introducido diversos abordajes diagnósticos y quirúrgicos con resultados a medio y a largo plazo alentadores.

The tricuspid valve (TV) is often considered the forgotten valve and is necessary to pay more attention. Until recently it was believed that his failure was due to a pressure difference and disappearing to improve left valve disease. (1.2) The final impairment suffered by the right ventricle, sometimes because of regurgitation tricuspid determines the poor prognosis in this situation, which we must try to avoid. Recently there is evidence confirming the poor prognosis and long-term consequences when TV affected. Have introduced several diagnostic and surgical approaches with encouraging results in the medium and long term.

PALABRAS CLAVES: Insuficiencia tricuspídea funcional – Disfunción Ventricular derecha.

Anatomía de la válvula tricúspide

La VT es la más caudal y la de orificio más grande de las cuatro válvulas in-tracardiacas. Actúa como válvula unidireccional, permite el flujo sanguíneo venoso sistémico procedente de la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho durante la diástole e impide el flujo retrógrado. El aparato de la VT está forma-do por el anillo, las valvas, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. En su función también actúan el ventrículo derecho y la aurícula derecha. (3-5)

El anillo tricuspídeo es ovalado y adopta una configuración más circular cuan-do se dilata. Se ha observado que tiene una forma no planar más compleja, en forma de silla de montar o “saddle shapped” y la comisura posteroseptal es la más alta. (Fig 1) El diámetro, la circunferencia y el área del anillo son mayores que los de la válvula mitral en alrededor de un 20%. El diámetro anular tricuspídeo es de 30-35 mm en los adultos normales, pero esta medida esta influida por la superficie corporal, así que se considera normal un diámetro tricuspídeo de 21 ± 2 mm/m2. La porción septal es relativamente fija por estar vinculada al trígono fibroso. Ello determina que cuando se dilata el anillo lo hace hacia afuera ‘tiro-neando’ las valvas anterior y posterior. (3-5) (Fig 2) Cuando el anillo tricuspídeo

1. Residente de Cardiología Centro Cardiológico Americano.2. Cardióloga. Ecocardiografista. Jefe de Residentes Sanatorio Americano.3. Cardióloga. Ecocardiografista. Médico de Guardia Centro Cardiológico Americano.4. Medico Intensivista Centro Cardiológico Americano. Prof. Agregado Catedra Fisiopatología. UDELAR.5. Cirujano Cardiaco Centro Cardiológico Americano.Correspondencia: [email protected]

Resumen

Summary


Dres. AnDreA PertierrA, DAnielA BArrAnco, KArinA ArietA, JuAn cArlos GriGnolA y AleJAnDro DoDerA

se dilatada pierde su forma en silla de montar y se hace planar en el plano sagital, perdiendo su forma ovalada, tomando una forma circular; también pier-de su contracción sistólica lo que favorece la falta de coaptación valvar en la sistóle. (4)

La VT tiene tres valvas: anterior, septal y posterior; la anterior es la más grande y la septal, la más pequeña. La valva septal se fija a la pared ventricular posterior a través del tabique inter-ventricular, y su inserción es más apical que la de la valva anterior. La valva anterior está fijada a la unión AV derecha. La valva posterior está fijada a la pared. Las cuerdas tendinosas están unidas a la superficie ventricular de las valvas o a los bordes libres de estas, y el músculo papilar actúa como estructura de sostén de la valva. Puede haber cuer-das tendinosas accesorias que vayan de la valva septal a la banda moderadora o a la pared libre del ventrículo derecho. Hay tres grupos de músculos papilares, cada uno de ellos formado por hasta tres músculos. Las cuerdas tendinosas que tienen su origen en cada grupo se insertan en dos valvas adyacentes. Así pues, las cuerdas del grupo anterior se insertan en la mitad de la valva anterior y en la mitad de la posterior, y el grupo medial aporta las cuerdas tendinosas que van a parar a las valvas anterior y septal. El tercer grupo, posterior, es más rudimentario y está unido a la pared diafragmática del ventrículo derecho. (3-5)

Afectación tricuspídea en las valvulopatías izquierdas

La Insuficiencia tricuspídea leve está presente en el 70 a 80% de los individuos sanos, dándose a

conocer como Insuficiencia tricuspídea fisiológica. La misma se identifica en individuos con anatomía valvular, ventrículo derecho y aurícula derecha normales, con diámetro del anillo tricuspídeo dentro de valores normales y con una insuficiencia catalogada por Doppler Color mínima o leve, solo telesistólica. (6)

Al contrario de lo que se pensaba hasta hace unos años, el trabajo de trabajo de Bruce y Connely que siguieron a 5200 pacientes con insuficiencia tricuspídea de todos los grados durante 5 años demostró menor sobrevida en los pacientes que presentaban insuficiencia tricuspídea moderada a severa, siendo de hasta un 50% a los 5 años, inde-pendiente de la edad, función ventricular izquierda (FEVI) y tamaño del ventrículo derecho. (7-8) En ese mismo trabajo se observó que la ocurrencia de fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca clase funcional III-IV, cirugía cardiaca o muerte luego de la aparición de insuficiencia Tricuspídea significa-tiva es de 6,9% anual. La presencia de dilatación de cavidades derechas empeora el pronóstico aún en pacientes asintomáticos.

La afectación patológica tricuspídea puede clasificarse en Primaria o Secundaria. La afecta-ción primaria es la menos frecuente, 25% de los casos y se refiere a la enfermedad valvular orgánica propiamente dicha (Fiebre reumática, Enfermedad de Ebstein, Carcinoide, Endocarditis, Traumática, Iatrogénica, MPD, CDI).

La afectación secundaria es la más frecuente, (80% de los casos) y se debe a dilatación anular por aumento de presiones en las cavidades derechas o disfunción del VD. En esta categoría podemos in-

Fig. 1. Anillo Tricuspídeo. Fig. 2. Anatomía Válvula Tricúspide.Tomado de Di Mauro et al, IJC 2013.


La VáLVuLa Tricúspide y eL VenTrícuLo derecho en Las VaLVuLopaTías izquierdas. “Los Grandes oLVidados”

cluir: 1) Enfermedades de las cavidades izquierdas que determinan aumento de la presión capilar pulmonar (PCP), incluyen las Valvulopatías izquierdas mitral y aórtica, la disfunción del ventrículo izquierdo ya sea por miocar-diopatías o por cardiopatía isquémica. 2) Hipertensión Pulmonar debida a en-fermedad tromboembólica o por shunt intracardiaco. 3) Por Disfunción del Ventrículo Derecho ya sea por Miocar-diopatía o por Cardiopatía isquémica.

En un enfoque pensado en las posi-bles opciones terapéuticas Alfieri y De Bonis (9), dividieron la afectación tricuspídea en 2 grupos:

1) GRUPO 1: Pacientes con enfermedad de múltiples válvulas (mitral y/o aórtica) + IT funcional.

2) GRUPO 2: Pacientes con IT aislada (IT primaria o IT tardía luego de una cirugía cardiaca previa, generalmente valvular iz-quierda).

Este enfoque permite diferenciar pacientes que en general llegan a la cirugía sin afectación de la función ventricular derecho y en quienes la reparación tricuspídea estará determinada por el grado de insuficiencia y dilatación anular, de los pacientes del grupo 2 en quienes la severidad de la insuficiencia tricuspídea ha determinado dilatación y disfunción de cavidades derechas.

La presencia de insuficiencia tricuspídea significativa, mayor que leve, requiere de una combinación de dilatación del anillo tricuspídeo y deformación valvular, ampliando el orificio re-gurgitante. Estos cambios son más significativos durante la inspiración, momento en el cual dismi-nuye el gradiente entre el ventrículo y la aurícula derecha, haciendo que el volumen regurgitante sea mayor. También existe un aumento del orificio regurgitante con la inspiración que es debido a una combinación de la ampliación anular y del tenting valvular. Ya sea la dilatación de las cavidades dere-chas o la hipertensión pulmonar determinan estos cambios anatómicos que explican la IT funcional.

Otro factor que favorece la presencia de IT sig-nificativa es la fibrilación auricular, y su presencia determina un alto riesgo de progresión de IT leve a moderada-severa, más aún cuando existe hiper-tensión pulmonar. (10)

Cuando se desarrolla una IT significativa la remodelación progresiva del VD y su disfunción crónica dan como resultado una sobrecarga de volumen con desplazamiento muscular papilar, determinando el tironeamiento (tethering) valvu-lar que empeoran la IT y llevan a más dilatación. (11) (Fig. 3) La altura y el área de tironeamiento, Fig. 4, son importantes predictores de la gravedad de IT residual después de la reparación valvular tricuspídea. Una altura de coaptación mayor a 1.0 cm se ha demostrado que es un predictor de hasta un 55% de fracaso de la reparación inmediatamente después de la cirugía.

Fig. 4. Muestra altura y área de Tenting.

Fig. 3. Tomado de Badano.

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Acreditado por la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina como Institución Organizadora de Actividades de Desarrollo Profesional Médico Continuo.



Epidemiología

La prevalencia de IT moderada o severa es de 0,8% y se observa un aumento de la misma con la edad. (3) En general, la prevalencia de la IT significativa es 4,3 veces mayor en mujeres que en hombres. La IT se presenta con frecuencia en pacientes con enfermedad de la válvula mitral y más de un 1/3 de los pacientes con estenosis mitral tienen IT al menos moderada. El desarrollo de IT severa luego de la cirugía valvular mitral se ha reportado en hasta 40 % de los casos a pesar de ausencia de alteraciones estructurales de la válvula tricúspide y un 68% desarrolla IT moderada o severa a 10 años luego de la cirugía. (3) Luego de Reparación de Insuficiencia mitral isquémica, se ha encontrado que el 50% tiene IT moderada a severa a 2 años y esto aumenta con el tiempo. (11)

En la mayoría de los casos se diagnostica un IT severa en promedio a los 10 años del reemplazo de la válvula mitral, pero puede aparecer como tarde como 24 años después. (12)

Formas de presentación

La IT funcional el resultado de la disfunción pro-gresiva y dilatación del VD y puede ser dividido en tres fases:

1. En la primera fase, la dilatación del VD da como resultado una dilatación del anillo tricuspídeo, presentando o no insuficiencia tricuspídea.

2. En la segunda fase, hay dilatación progresiva del VD y del anillo tricuspídeo, existiendo IT debido a la falta de coaptación valvar.

3. Finalmente, en la tercera fase, con la dilata-ción progresiva del VD y la excentricidad, la válvula tricúspide queda inmóvil, con separación de los músculos papilares, gene-rando altura de tethering de 8 mm o más, siendo este puno de corte un valor predictivo mayor para el éxito de la reparación de la insuficiencia tricuspídea. (12)

Los pacientes con IT severa presentan mayor mortalidad al momento de la cirugía, tienen más

dilatación y disfunción del VD, así como mayor deterioro de la función ventricular izquierda. (7) Al presentar disfunción VD estos pacientes comien-zan a tener elementos de disfunción hepatocítica y afectación de otros órganos por el bajo gasto cardiaco. Recientemente un estudio realizado por Kim y cols (13), encontró predictores precoces de resultados adversos en la cirugía cardiaca con IT severa, siendo la mala clase funcional, la anemia al menos leve, la hipoalbuminemia y la insuficiencia renal al menos moderada los de mayor impacto en la sobrevida incluso hasta 5 años luego de la ciru-gía. Cuando ya existen elementos de insuficiencia hepatocítica y disfunción marcada del VD, la mor-talidad perioperatoria es muy alta, e incluso no se recomienda la cirugía.

Valoración ecocardiográfica de la válvula tricúspide y el ventrículo derecho

La válvula tricúspide como ya fue mencionado an-tes se encuentra localizada entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, con una inserción un poco más apicalizada con respecto a la inserción de la válvula mitral. El aparato valvular y subvalvular tricuspídeo está formada por tres valvas, anterior (de mayor tamaño), septal y posterior, el anillo tricuspídeo que presenta una forma elíptica siendo su diámetro normal 28 mm ± 5 mm y tres músculos papilares: anterior posterior y septal, estando el posterior muchas veces ausente. (14,15)

En la ecocardiografía 2D, la válvula tricúspide puede valorarse desde tres proyecciones para es-ternal eje corto, Apical 4 cámaras y subcostal, es necesario tener presente que no es posible localizar las tres valvas en una misma proyección.

La insuficiencia tricuspídea puede ser prima-ria, debido a alteraciones propias de la válvula y aparato subvalvular o secundaria a dilatación de cavidades derechas, siendo la principal causa de IT secundaria la dilatación del VD generándose un círculo vicioso en la que la dilatación ventricular genera insuficiencia tricuspídea y a su vez la IT genera más dilatación ventricular. Otra causa de IT secundaria es la enfermedad carcinoide de la válvula tricúspide. (14,15)



Parámetros de valoración y severidad de la insuficiencia tricuspídea

La existencia de IT se valora en las tres proyeccio-nes antes mencionadas usando las técnicas doppler, la evidencia del jet regurgitante se impone por la presencia del mismo a través del doppler color, pero es importante tener en cuenta que este método puede infravalorar la intensidad de la IT. El área de jet regurgitante a su vez no presenta tantas impli-cancias como en la valoración de la insuficiencia mitral y por lo tanto no es un criterio de severidad. Un criterio de valoración que muestra alta especifi-cidad es la Vena contracta; una vena contracta ≥ 7 mm indica una IT severa. Otro parámetro a tener en cuenta es el radio de PISA, un radio de PISA (medido en el apical 4 cámaras o para esternal eje corto) mayor a 9 mm es indicativo de una IT severa que corresponde a un área de orificio regurgitante (AORE) de 40 mm2. Otro criterio de severidad es un Volumen Regurgitante ≥ 45 ml. A través del doppler continuo podemos realizar el trazado de la curva de IT y así obtener sumado al cálculo del radio de PISA realizado previamente el AORE; una curva de IT por doppler continuo con una señal densa y bien delimitada es sugestivo de IT severa. También por medio del doppler continuo podemos cuantificar la existencia de hiperflujo anterógrado dado por una velocidad pico de onda E de llenado tricuspídeo ≥ 1 m/s. Otro criterio de severidad de la IT es la existencia de flujo reverso sistólico en las venas supra hepáticas, valorado por doppler pulsado en a nivel de las venas supra hepáticas en la proyección subcostal, presentado este signo una

especificidad mayor al 80% para el diagnóstico de IT severa. También en esta proyección podemos objetivar una vena cava dilatada con pérdida del colapso inspiratorio normal. Es necesario destacar que en la insuficiencia tricuspídea funcional, así como en la insuficiencia mitral funcional es ob-jetivable un aumento de área de tenting válvular tricuspídeo así como un aumento de la distancia del cierre valvular, un área de tenting > 1,63 cm2 , y una distancia de cierre valvular > 0,7 son sugestivos de IT severa. (14,15)

Ahora bien, como mencionamos anteriormente la IT está estrechamente vinculada a la funcio-nalidad del VD, por lo tanto es de fundamental importancia su detallada valoración ya que su fun-cionalidad tiene implicancias tanto en la decisión del tratamiento a llevar a cabo como pronósticas.

Valoración Ecocradiográfica transtorácica del VD

La principales proyecciones ecocardiográficas transtorácicas para la valoración del VD son las paraesternal eje corto y eje largo, apical 4 cámaras y la subcostal. Las dimensiones normales del VD se establecen por la medida de los diámetros basal y medio así como el ápico-caudal, los valores norma-les son: diámetro basal < 42 mm, medio < 35mm y ápico-caudal < a 86 mm (Fig. 5), medidas mayores a estas permiten diagnosticar un VD dilatado así como un aumento del espesor parietal de la pared libre del VD mayor a 5 mm es diagnóstico de Hi-pertrofia ventricular derecha (HVD).También es conveniente la valoración del Tracto de salida del VD (TSVD), que se visualiza con claridad en la

Tabla 1. Criterios de severidad IT.

Severidad Leve Moderada Severa

Morfología tricuspídea Normal Alterada Flail / Déficit de coaptación valvar

Jet regurgitante Pequeño central Intermedio Extenso/excéntrico

Vena Contracta No determinada <7 ≥ 7

Radio de Pisa ≤5 6 -9 ≥ 9

Flujo en venas supra hepáticas Flujo sistólico reverso

Llenado Tricúspide Vel. Onda E > 1cm/s

Área de Orificio regurgitante ≥ 0,4 cm2

Volumen regurgitante ≥ 45 ml



proyección parasternal de eje corto, un TSVD > a 28 mm indica una dilatación del mismo. La di-latación del VD genera repercusiones objetivables a nivel de las cavidades izquierdas, determinando una rectificación del séptum interventricular y un cambio de morfología del Ventrículo izquierdo que adopta una forma de D, existe un índice fácil de realizar, índice de excentricidad que evidencia estos cambio, relacionando ambos radios ventriculares, en proyección para esternal eje corto, siendo el diámetro más usado el lateral, un índice de excen-tricidad mayor > a 1 es indicativo de dilatación VD. Estas son medidas en cuanto a la valoración morfológica del VD pero es necesario tener presen-te también una valoración funcional del mismo. A continuación mencionaremos algunos parámetros de fácil acceso para la valoración funcional sistólica ventricular derecha. (14,15)

El cambio de área fraccional del VD es un pa-rámetro estimado a partir de los cambios sufridos por el VD en diástole y sístole; se desprende de la relación entre: (área diastólica final – área sistó-lica final)/ área diastólica final X 100. (Medidas estimadas en proyección apical 4 cámaras). Siendo el valor de referencia normal > 35%. De estos cál-culos estimados también se desprende que un área sistólica final del VD mayor a 20 cm2 es indicador de disfunción ventricular. Otro parámetro a estimar es la Fracción de eyección del VD que es normal con valores mayores a 40%.

La excursión anular tricuspídea (TAPSE), va-lorada en modo M, medida que valora la motilidad de la pared lateral del VD, es otro parámetro que

nos habla de la función sistólica VD, esta excursión se estima como normal cuando es mayor a 16 mm (Fig 6). A través del doppler tisular podemos ade-más valorar la velocidad de excursión de la pared lateral del VD, siendo interpretada normal como una velocidad de excursión dada por una onda S’ en el doppler tisular mayor a 10 cm/s (valor límite inferior normal) (Fig. 7). Existen otras medidas más complejas de realizar en la valoración de la función VD como son índice de performance miocárdica del ventrículo derecho que se desprende de un cálculo más complejo por lo que no se desarrolla en profundidad en este texto. También es impor-tante una valoración de la función diastólica del VD teniendo en cuenta que una relación de E/a llenado tricuspídeo < 0,8 y una relación E/e’> 6

Fig. 5. Medición 4 cámaras apical del VD.

Fig. 6. TAPSE. Fig. 7. Doppler Tisular de la pared del VD.



son indicativos de función diastólica del VD dis-minuida. (14,15)

Tabla 2. Criterios de disfunción sistólica Ventricular Derecho.

Parámetros Normal

Morfológicos

Diámetro basal ≤ 42 mm

Diámetro medio ≤ 35 mm

Diámetro ápico-basal ≤ 86 mm

Espesor parietal ≤ 5 mm

Funcionales

TAPSE > 16 mm

Onda S > 10 mm/s

Área de fin de sístole > 20 cm2

Cambio de área fraccional > 35%

Tratamiento

La decisión de tratar la valvulopatía Tricuspídea se basa en gran parte en las consecuencias hemodi-námicas y funcionales de la enfermedad, así como en la coexistencia de otras lesiones valvulares o congénitas. Cuando se trata de una lesión aisla-da, la insuficiencia tricuspídea leve o moderada no requiere tratamiento. La IT leve o incluso moderada puede mantenerse en observación con Ecocardiograma. La insuficiencia tricuspídea severa causa un agrandamiento de la aurícula derecha y el ventrículo derecho y un aumento de la presión auricular derecha y la presión venosa sistémica. Si no se trata, la disfunción ventricular derecha y posterior reducción del gasto cardiaco aparece tanto en el ejercicio inicialmente como en el reposo después. Esto se acentúa con la aparición de fibrilación auricular. Además, la congestión hepática crónica causa fibrosis y cirrosis cardiaca. Las alteraciones de la función hepática muestran anomalías crecientes. La dilatación progresiva de las cámaras cardiacas derechas da lugar a una dilatación del anillo en forma progresiva, con agravamiento de la insuficiencia valvular. Así pues, la insuficiencia crónica grave promueve a menudo una mayor insuficiencia. En los casos de IT seve-ra, debe considerarse una intervención ante los primeros signos de disfunción ventricular derecha

o hepática. En el trabajo realizado por Kim y cols (13) se observó que la aparición de alteraciones en las enzimas hepáticas se relacionaban a mal pronós-tico quirúrgico, y los autores encontraron que otros predictores quirúrgicos para intervenir precozmente debían ser tomados en cuenta; así la clase funcional IV, la hipoalbuminemia, la anemia y un descenso de la función renal fueron predictores adversos de malos resultados quirúrgicos. Las reglas que rigen el tratamiento son diferentes cuando existe IT moderada asociada a valvulopatías izquierdas. El momento de la intervención suele estar determi-nado por consideraciones relativas a la cardiopatía izquierda acompañante. Aproximadamente, un 40% de los pacientes muestran una regresión de la IT tras la cirugía de la válvula mitral con reducción de la hipertensión pulmonar. Dado que en casi un 60% de los pacientes no se produce una regresión, es una práctica recomendada tratar la lesión tricus-pídea de manera más enérgica durante la cirugía de la válvula mitral o aórtica.

La IT secundaria o funcional ofrece una gran va-riedad de opciones terapéuticas: existiendo técnicas de sutura y técnicas de anuloplastia. La reparación en bolsa de tabaco de De Vega, desde su introduc-ción en 1972, esta técnica se ha empleado amplia-mente, con considerable éxito. Sin embargo, los estudios de seguimiento a largo plazo indican una tasa de recurrencia significativamente mayor que la observada con el uso de un anillo o una banda de anuloplastia. (17) Los resultados inmediatos (hasta 6 meses) son buenos, de tal manera que cabría reco-mendar su empleo en los casos en que es probable que se produzca una reducción rápida y persistente de la presión arterial pulmonar tras la cirugía de la válvula mitral. La Plicatura con sutura de la valva posterior se ha utilizado en algunos casos con una dilatación anular extrema, pero generalmente en combinación con una anuloplastia. Las Técnicas de Anuloplastia son respaldadas por mejores re-sultados y mayor durabilidad de la reparación de la VT con el empleo de anillos de anuloplastia. Tant et al. describieron una ausencia de IT recurrente en los pacientes tratados con anillos de un 82% ± 5% a los 15 años, en comparación con un 39% ± 11% (p = 0,0003) en las reparaciones realizadas sin



utilizar un anillo. Observaron también una mejora de la supervivencia a largo plazo, así como de la supervivencia libre de episodios en los pacientes con una reparación de la VT con anillo. McCarthy et al describieron también una tasa más elevada de fallos de la reparación de la VT cuando no se usaban anillos. Esos autores observaron que un 30% de los pacientes tratados con la intervención de De Vega presentaban una insuficiencia severa a los 8 años, en comparación con ninguno de los pacientes tratados con anuloplastia con anillo. (16) Se han utilizado diversos tipos de anillos y bandas de anuloplastia:

– La anuloplastia Peri-Guard consiste en una anuloplastia semicircular individualizada, con el empleo de pericardio bovino. Se ha descrito una tasa elevada de recurrencias tempranas y tardías de la IT. Este enfoque no se recomienda en la actualidad.

– El anillo de Carpentier diseñado para la VT se introdujo hace más de 30 años y se ha utilizado ampliamente. Este anillo semi-rrígido tiene unos resultados inmediatos y tardíos excelentes. Es preciso tener especial precaución para evitar dañar el nodo AV.

– El anillo flexible de Duran es un método propuesto para preservar la función normal del anillo que se dilata en la diástole y se reduce en la sístole. Se ha descrito un buen resultado inmediato y a largo plazo con el empleo del anillo flexible.

– Las bandas o anillos incompletos de anulo-plastia se utilizan para evitar el riesgo de da-ñar el nodo AV. Se ha introducido un anillo parcial especialmente diseñado, con un co-nocimiento de la geometría tridimensional de la VT (anillo MC3) con unos resultados prometedores a corto y medio plazo.

La sustitución de la válvula tricúspide se reserva para los casos en los existe una distorsión notable del anillo o una fijación grave de las valvas en los que puede ser necesaria la sustitución valvular, ya que los resultados a corto y mediano plazo son mejores con anulopastia. Generalmente se prefiere el uso de válvulas biológicas, para evitar el mayor

riesgo de trombosis valvular y de infección tras la sustitución por una válvula mecánica. Algunos es-tudios no han mostrado una diferencia significativa en los resultados a largo plazo entre las válvulas de tejidos y las mecánicas. La insuficiencia residual tras la sustitución de la VT es inferior a la que se da tras la reparación de la válvula; sin embargo, la supervivencia perioperatoria a medio plazo y la supervivencia libre de episodios son mejores con la reparación valvular. (17-20)

El riesgo quirúrgico de los pacientes en quienes se agrega un procedimiento sobre la válvula tricús-pide ha disminuido considerablemente. Guenther y cols (21) observaron una disminución significativa de la mortalidad a 30 días después de la cirugía de TV 33,3% (años 1974 a 1979) al 11,1% (años 2000 a 2003). Las últimas guías de Valvulopatías (15) recomiendan la intervención en la IT severa tanto aislada como cuando se realizara una cirugía valvular izquierda y lo consideran recomenda-ble cuando la IT es menor a severa pero existen antecedentes de insuficiencia cardiaca derecha o dilatación anular tricuspídea significativa (mayor de 21 mm/m2 de superficie corporal).

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Ecocardiograma de interésDres. Virginia Beneditto1, Daniel Leyes2 y Daniela Barranco3

Infarto agudo de miocardio, complicación mecánica, rotura septal postinfarto, shock.

Paciente de 66 años, sexo masculino, procedente de la ciudad de Rivera. Con factores de riesgo cardiovascular dados por diabetes mellitus (DM) no insulino requiriente e hipertensión (HTA).

Comienza 48 hs previo al ingreso con episodio de dolor torácico retroester-nal opresivo en reposo que lo despierta en la madrugada, prolongado, persiste con dolor y consulta la mañana siguiente en su centro asistencial. Se le realiza ECG que evidencia secuela de infarto de miocardio inferior con supradesnivel persistente del ST. Se le realiza nitroglicerina i/v con alivio.

Se le coordina cineangiocoronariografía (CACG). Al ingreso presenta nue-vo episodio de dolor de similares características con sindrome neurovegetativo.

La CACG evidencia lesión severa a nivel proximal y oclusión de aspecto trombótico en tercio medio de arteria coronaria derecha. Se le realiza angio-plastia coronaria percutánea con implante de dos stent liberadores de drogas.

Intraprocedimiento continúa con intenso dolor e instala shock cardiogénico con altos requerimientos de inotrópicos/vasopresores, posteriormente tormen-ta eléctrica que requiere múltiples desfibrilaciones, intubación orotraqueal, ventilación con ambú.

Al arribo al área de cuidados intensivos coronarios se le realiza un ecocar-diograma que evidencia extensa aquinesia póstero inferior con rotura de septum interventricular a nivel medio-basal.

Palabras Clave

Historia clínica

1. Residente de cardiología - Centro Cardiológico Americano

2. Cardiólogo - Centro Cardiológico Americano

3. Cardióloga. Jefa de residentes - Centro Cardiológico Americano

Contacto: [email protected]

Fig. 1. Vista apical 4 cámaras. Se visualiza solución de conti-nuidad a nivel de septum basal con pasaje de flujo doppler color de izquierda a derecha.

Ecocardiograma dE intErés


Comentarios del caso

Las complicaciones mecánicas postinfarto son poco frecuentes pero una vez que se presentan por la gra-vedad que conllevan necesitan rápido diagnóstico y tratamiento.

La rotura septal postinfarto es poco común, tiene una incidencia reportada en la era pretera-pia de reperfusión de 1 a 2%. (1) En la era de la terapia de reperfusión ha disminuido la incidencia de esta complicación, registrándose en el 0,2 % de pacientes que recibieron terapia de reperfusión con firbinolíticos (2) y cifras aún menores en los que recibieron reperfusión mediante angioplastia primaria. (3)

La aparición de esta complicación se produce en general en la primera semana postinfarto (6). Existe una distribución bimodal de la ruptura septal postinfarto, con una alta incidencia en el primer día y en los días 3 a 5 y más raramente dos semanas después del infarto. En los pacientes que reciben tratamiento con fibrinolíticos se presenta más fre-cuentemente en las primeras 24 hs de iniciados los síntomas ya que este tratamiento puede en algunos casos promover la disección hemorrágica del mio-cardio acelerando la aparición de ruptura septal. (8)

La edad avanzada, la HTA y el sexo femenino han sido identificados como factores de riesgo inde-pendientes para su desarrollo. (1,3) También se ha observado que los pacientes no presentan historia de angor ni infarto de miocardio previo. (3)

Los síntomas más frecuentes son dolor torácico, disnea y los asociados a bajo gasto cardiaco. (4) En el examen físico se encuentra frecuentemente

un soplo holosistólico rudo en el borde esternal izquierdo, que irradia hacia la base, ápex y área paraesternal derecha y en ocasiones se acompaña de frémito. (4)

La insuficiencia biventricular generalmente sobreviene en un lapso de horas o días. En compa-ración con la regurgitación mitral aguda, la ruptura septal aguda tiene un soplo más fuerte acompañado de frémito y falla del ventrículo derecho pero se caracteriza por tener menos frecuentemente edema pulmonar. (1) El shock cardiogénico sobreviene en hasta el 80% de estos pacientes. (6) Muchas veces en este contexto el soplo es difícil de identificar porque el flujo turbulento a través del defecto se reduce por la condición de bajo volumen minuto. En esta situación también es más difícil diferenciar de la insuficiencia mitral aguda severa. A su vez, la insuficiencia mitral severa puede ocurrir en hasta un 20 por ciento de pacientes con rotura septal. (1)

La herramienta diagnóstica principal es el eco-cardiograma transtorácico que permite definir la lo-calización del defecto, su tamaño y otros elementos importantes como la función ventricular y evaluar si existen otras complicaciones concomitantes como la insuficiencia mitral. (4) La sensibilidad y la especificidad de la ecocardiografía Doppler color reportada ha sido tan alta como 100 por ciento. (9)

Se han propuesto varias clasificaciones en fun-ción a la morfología de la rotura, pero se considera

Fig. 2. Eje cortó a nivel basal. Se visualiza gran comunicación interventricular a nivel de septum posterior basal de 3 cm.

Fig. 3. Se visualiza comunicación interventricular (flecha) que se sitúa a nivel apical y su morfología es simple. Tomado de Birnbaun et al. N Engl J Med, Vol. 347, No. 18.

Dres. Virginia BeneDitto, Daniel leyes y Daniela Barranco


más simple dividirlas en dos tipos: simples o com-plejas. Las roturas simples se caracterizan por ser defectos pequeños y de trayecto recto. Las roturas complejas son defectos más amplios con trayectos serpiginosos complejos. La topografía de la ruptura depende de la localización del infarto: en pacientes con infarto de miocardio anterior son generalmente apicales y suelen ser simples. Las roturas relaciona-das a infarto inferior, por el contrario, suelen ser a nivel del septum posterior basal y ser complejas. (3)

Los hallazgos angiográficos son frecuentemente la oclusión total del vaso culpable y circulación colateral mínimamente desarrollada. (1) Cuál es la localización más frecuente del infarto y cuál es la arteria involucrada difiere en los diferentes es-tudios. En el estudio GUSTO I la arteria culpable más frecuentemente era la arteria descendente anterior (ADA). En un subestudio del SHOCK trial se encontró que la arteria más frecuentemente involucrada era la arteria coronaria derecha. En ambos estudios se encontró que más del 50% de los pacientes tenían enfermedad de dos o tres vasos. (7) En otros estudios, sin embargo, se ha identificado que la mayoría de los pacientes que desarrollaron CIV tenían enfermedad de un vaso. (1)

La mortalidad de las pacientes que sufren esta complicación es alta, habiéndose reportado una mortalidad a 30 días de 73,8% en el estudio GUSTO I. Cifras recabadas en otros estudios de mortalidad sin intervención quirúrgica son de 25%

en las primeras 24 hs y de 46% en la primer semana. En el estudio GUSTO I los pacientes seleccionados para reparación quirúrgica tuvieron mejores resul-tados que los que fueron tratados médicamente, mortalidad a 30 días 47% vs 94%. Parecería que los pacientes con infartos inferiores y CIV postinfarto tenderían a tener un peor resultado que aquellos con infartos anteriores. Esto se puede explicar porque los infartos inferiores son frecuentemente más complejos morfológicamente y situados en la porción basal del SIV, características que llevan a una más dificultosa reparación. (1,10) La disfunción ventricular derecha, relacionada con los infartos de localización inferior también ha sido demostrada como factor de mal pronóstico en estos pacientes. (10) Los pacientes que se presentan más graves también tienen un peor pronóstico, siendo así que la mayoría de los que desarrollaron shock cardio-géncio no sobreviven. (7) La edad avanzada se ha identificado como otro factor de mal pronóstico. (1)

Por lo tanto, para evitar la alta mortalidad que conlleva la enfermedad librada a su evolución, el tratamiento de elección es la cirugía de reparación de emergencia.

La colocación de balón de contrapulsación intraaórtico provee estabilización efectiva pero tem-poral previo a la realización de la cirugía. El resto del tratamiento médico se basa en reducción de la poscarga con vasodilatadores ya que reduce el shunt de izquierda a derecha, pero puede causar hipoten-sión. En los pacientes hipotensos suele ser necesario el uso inotrópicos/vasopresores, en estos pacientes también es necesaria la intubación orotraqueal y conexión a asistencia respiratoria mecánica. (3)

La cirugía es siempre de alto riesgo, siendo la mortalidad operatoria a 30 días de 40 a 50 %. (1,11) La mortalidad operatoria de los pacientes que se presentan con shock cardiogénico es de 80%. (7) Se ha observado que la clase NYHA al momento de presentación y la necesidad de terapia de susti-tución renal en el posoperatorio como factores de mortalidad temprana post cirugía. En un estudio publicado recientemente se encontró que la cirugía de revascularización miocárdica realizada de forma concomitante con la cirugía de reparación no con-fiere una mejora en la sobrevida. (11)

Fig. 4. Pieza anatomopatológica. Se visualiza secuela de infar-to que involucra septum posterior basal, pared posteroinfe-rior y ventrículo derecho. Gran comunicación intraventicular (flecha) en la zona de unión de la pared inferor con el septum interventriular, compleja, con trayecto irregular. Tomado de Birnbaun et al. N Engl J Med, Vol. 347, No. 18.

Ecocardiograma dE intErés


El cierre percutáneo de la comunicación inter-ventricular con dispositivos es una alternativa que cada vez se usa con mayor frecuencia. Inicialmente se usó para solucionar shunt residuales post repara-ción quirúrgica. Se debe considerar cuidadosamen-te previo al cierre percutáneo si la geometría de la comunicación es apta para el cierre. Habitualmente las CIV posteriores y las de gran tamaño (mayores a 15 mm) no son aptas. (11) El uso de dispositivos de asistencia ventricular mecánica es útil en pacientes con falla uni o biventricuar ya sea durante la etapa pre o posoperatoria. (11)

Para los pacientes que sobreviven a la cirugía, el pronóstico a largo plazo no parece tan malo. En un estudio de 60 pacientes que sortearon la etapa aguda post cirugía se encontró una sobrevida a 5, 10 y 14 años de 69%, 50% y 37 % respectivamente. El 80% de los pacientes cuando fueron encuestados tenían una clase funcional de I o II. (12) En un estudio más reciente que analiza los resultados y sobrevida de pacientes con reparación quirúrgica se han encontrado resultados similares con sobre-vida a 10 años de 45%. En este mismo estudio la disfunción ventricular derecha, la FEVI y la clase NYHA al momento de la presentación fueron encontrados como factores de mal pronóstico a largo plazo. (11)

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12. Davies et al. Late functional results after surgical closure of acquired ventricular septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993 Oct;106(4):592–8.


Electrocardiograma de interésDres. Diego Maianti1 y Pablo Viana2

Sexo femenino, 48 años. FRCV: Tabaquismo

AP: Tratamiento psiquiátrico por depresión (niega utilización de antidepresivos desde hace 3 meses).

Tratamiento actual: clonazepam 1mg/d. Anorexia (adelgazamiento de 10 kg en los últimos meses).

Consumo habitual de maca o lipidum meyenii, planta herbácea consumida como energizante o suplemento.

AF: Sin antecedentes familiares a destacar.

EA: Presenta 2 episodios sincopales, sin pródromos, al esfuerzo.

Examen físico al ingreso normal.

Fig. 1. ECG al ingreso.

ECG de control en policlínica previo normal.La analítica al ingreso se presenta dentro de los parámetros normales (K

4,21mEq/l Mg 2,31 mg/dl).No presenta elevación de biomarcadores (TnT: 0,16, a las 6 h: 0,05 ng/mL).Se realiza ETT sin hallazgos anormales.TAC de cráneo descarta lesión estructural.

Comentarios

El ECG al ingreso presenta una bradicardia sinusal de 56 cpm, P y PR nor-mal, QRS estrecho. Eje eléctrico a 60. Escaso crecimiento de onda R en cara septal, inversión de onda T anterolateral, QT 600ms. QTC 612ms, por lo que presenta prolongación del intervalo QT (Intervalo QT está prolongado cuando el intervalo QTc es superior a 460ms en la mujer). (1) Presenta alto

1. Residente (R1) de Cardiología, Centro Cardiológico Americano

2. CCA. Coordinador de Unidad Cardiológica y POCC. Servicio de Arritmias y Marcapasos. Sanatorio Americano.

ElEctrocardiograma dE intErés


riesgo de Torsades de pointes (sobre todo por pre-sentar QTc mayor a 500ms). (1, 2) La Tdp tiende a revertir espontáneamente pudiendo presentarse en forma de eventos sincopales. Sin embargo, pre-senta probabilidad de recurrencia y degeneración en fibrilación ventricular, siendo por lo tanto un escenario de elevado riesgo. (1)

Se solicita ingreso a la Unidad de Cuidados Intermedios Cardiológicos, iniciando tratamiento en base a reposición hidroelectrolítica, aporte de MgSO4 (monitoreo ECG y controles de magnes-emia). Se mantiene asintomática, no reiterando síncopes ni arritmias.

En la evolución presenta una bradicardia sinusal de 58 cpm, P y PR normal, QRS eje a 60ª persiste inversión de onda T anterorlateral. QTc 470.

Se plantea diagnóstico de QT largo adquirido, siendo un elemento sospechoso para el desarrollo del mismo el consumo de Maca, dada la normali-zación progresiva del intervalo QT en la evolución al retiro de la posible noxa.

Se realiza consulta a CIAT no refiriendo infor-mes de afectación cardiovascular. En la bibliografía no hay casos reportados de sindrome de QT largo adquirido por el uso de lipidum meyenii. Sin em-bargo, debemos destacar que son muy escasos los estudios sobre eficacia y control de efectos adversos de drogas herbáceas, que son de gran difusión y consumo, pero con escaso o inexistente control por parte de mecanismos reguladores (incluyendo FDA).

En un estudio de determinación de elementos de la maca, se advierte que podría contener ele-mentos tóxicos dependiendo de la contaminación de los suelos y el ambiente en que fue cultivada. (3)

Otro factor interesante es el antecedente de anorexia. La anorexia nerviosa es una causa posible de muerte súbita en mujeres jóvenes, observándose

un intervalo QT prolongado con normalización después del tratamiento y mejora en la alimenta-ción. (4)

Reseña Bibliográfica / Sindrome de QT largo Adquirido

El sindrome de QT largo implica una alteración de la repolarización ventricular manifestada por la prolongación del intervalo QT en el electrocar-diograma (QT corregido > 440 ms en varones y > 460 ms en mujeres), que predispone al desarrollo de arritmias ventriculares tipo Torsade de pointes y muerte súbita (Tdp). (1) Tradicionalmente se la diferencia en dos grupos: congénito, asociado a mutaciones genéticas determinadas, y el adquirido, asociado con factores metabólicos, farmacológicos o ambientales (ver Tabla 1). (5)

La principal causa de QT largo adquirido es farmacológica, y hay gran variedad de fármacos asociados con prolongación del intervalo QT. El principal mecanismo involucrado es el bloqueo del canal rápido de corriente rectificadora lenta de K+ (IKr), lo cual prolonga la duración del potencial de acción. Debido a su estructura tridimensional, un espacio mayor en el poro de este canal hace más fácil la interacción con fármacos. (1, 6)

El efecto del fármaco es variable y difícil de predecir dada la interacción de la farmacocinética y farmacodinámicas de las drogas con variantes géni-cas (polimorfismos de metabolizadores enzimáticos y transportadores) y la interacción farmacológica entre diferentes sustancias.

También pueden existir mutaciones subclínicas de los canales principales y no ser manifiestas en el ECG basal. (1)

Otras condiciones importantes que intervienen en el funcionamiento de los canales son los tras-

Fig. 2. ECG en la evolución.

Dres. Diego Maianti y Pablo Viana


tornos hidroelectrolíticos, isquemia aguda, desnu-trición, injuria del sistema nervioso, bradiarritmias (Tabla 1). (5)

Sobre el mecanismo de generación de la Tdp se plantea que son producidas por post despolari-zaciones precoces (PDPs), que ocurren durante la fase 2 o 3 del potencial de acción. Cuando estas PDPs alcanzan el umbral de activación pueden originar un potencial de acción prematuro. Las despolarizaciones resultantes son conocidas como actividad gatillada.

También se ha descrito que en la Tdp en el Sindrome de QT largo adquirido suele estar pre-cedido de ciclo corto-largo-corto. El ciclo largo es una pausa; después hay un ciclo corto, que es una extrasístole (debida a PDP) y entonces sobreviene la Tdp. (5, 7)

Se han definido factores vinculados con mayor riesgo torsadogénico (Tabla 2). (5)

Cuando las Tdp se presenta con inestabilidad hemodinámica o degenera en fibrilación ventri-cular es necesaria la cardioversión eléctrica no

sincronizada inmediata. Para prevenir su recu-rrencia es primordial la interrupción del agente torsadogénico (tabla 1) (5) y la supresión de las PDPs mediante sulfato de magnesio que presenta efecto estabilizante de la membrana celular, y por la disminución de la amplitud de las PDPs a un valor

Tabla 1. Agentes potencialmente torsadogénicos.

Drogas antiarrítmicas Clase IA: quinidina (IKr, It e IKs), procainamida, disopiramidaClase III: sotalol (IKr, Ito), d-sotalol, amiodarona (IKr, IKs), ibutilide, dofetilide (IKr)

Vasodilatadores Bepridil

Antibióticos Macrólidos: eritromicina (IKr), claritromicina, clindamicinaTrimetroprima-sulfametoxazolImidazoles (ketoconazol)

Antihistamínicos Terfenadina, astemizol (IKr)

Drogas psicotrópicas anti-depresivas

Fenotiazinas (clorpromazina, tioridazina), antidepresivos tricíclicos (imipramina, ami-triptilina) y tetracíclicos (haloperidol)

Antagonistas colinérgicos Cisapride (IKr), insecticidas organofosorados

Antagonistas de los Rc se-rotoninérgicos

Ketanserina (IKr, Ito)

Inhibidores de los Rc sero-toninérgicos

Fluoxetina

Diuréticos Indapamida (IKs)

Inotrópicos Amrinona, milrinona

Otras drogas Citratos (transfusiones sanguíneas masivas), vasopresinas, carbamazepina

Anomalías metabólicas Hipokalemia (IKr), hipomagnesemia, hipocalcemia

Desnutrición Anorexia nerviosa, dietas proteicas líquidas, enfermedad celíaca

Injuria del sistema nervioso Hemorragia subaracnoidea, hematoma talámico

Bradiarritmias Bloqueo aurículo-ventricular completo o cualquier bradiarritmia aún transitoria

Tabla 2. Factores de riesgo.

Anomalías metabólicas: hipokalemia, hipomagnesemia.

Uso de diuréticos.

Elevadas concentraciones de fármacos.

Sexo femenino.

Bradicardia, bloqueo auriculoventricular completo.

Insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia cardiaca.

SQTL congénito (Sme. de Jervell-Lange-Nielsen, Sme. de Romano-Ward, casos esporádicos).

ECG basal con intervalo QT prolongado o labilidad de la onda T.

ECG con prolongación del intervalo QT luego de la ex-posición a una droga, morfología patológica del Segmen-to TU y cambios en el intervalo QT postextrasistólico.

ElEctrocardiograma dE intErés


subumbral. También el aumento de la frecuencia cardiaca (100-140 lat/min), previene la aparición de extrasístoles ventriculares, pudiendo utilizarse para tal fin el marcapaso transitorio o el Isoprote-nerol. (5, 8)

Bibliografía1. Medeiros A , Iturralde P, Ackerman MJ. Clínica

y genética en el sindrome de QT largo. Rev. Española de Cardiología. 2007;60:739–52. Vol. 60 Núm.07.

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6. Abriel H, Schlapfer J, Keller DI, Gavillet B, Buclin T, Biollaz J, et al. Molecular and clinical determinants of drug-induced long QT syndrome: an iatrogenic channelopathy. Swiss Med Wkly, 2004; 134:685–94.

7. Braunwald Tratado de Cardiología. 9na edición. Elsevier 2013 Arritmias específicas. Diagnóstico y tratamiento. Cap 39 Pag 814–815.


Protocolo de Reposición Hematológica. CCA

Objetivo

Protocolizar la reposición hematológica de los pacientes del postoperatorio de cirugía cardiaca (POCC) del Centro Cardiológico Americano (CCA).

Alcance

Se aplicará a los pacientes cursando POCC inmediato asistidos en las áreas de cuidados intensivos del CCA.

Definiciones Sangrado postoperatorio: Diagnóstico

Gasto de los Drenajes: Hechos a valorar

1) Cuantía (volumen total)2) Ritmo de drenaje (si va disminuyendo o no)3) Color (rojo, negro, serohemático)

Tener en cuenta los siguientes factores:

- Muchos pacientes pueden drenar ≈ de 100 cc/h por varias horas sin tener una causa “quirúrgica”.

- Un ritmo más elevado que no vaya disminuyendo requiere evaluación sistemática y tratamiento.

- Un drenaje escaso en presencia de otros signos, no descarta el sangrado, ya que puede estar acumulándose en pleura o mediastino.

- Una interrupción brusca del drenaje, sobretodo si se acompaña de eleva-ción de presiones de lleno y disminución del gasto cardiaco debe hacer sospechar taponamiento.

- El drenaje brusco de una cantidad muy alta coincidiendo con moviliza-ción del paciente puede ser por drenaje de contenido hemático acumu-lado (más probable si la sangre es oscura y no se acompaña de shock o drenaje persistentemente elevado).

- También puede producirse drenaje brusco por un sangrado activo (ej. > 300cc rápidos)

- Aunque la valoración debe hacerse de forma conjunta, teniendo en cuenta múltiples factores.


Protocolo de rePosición Hematológica cca

Una regla aproximada que debe hacer plantear la posibilidad de reexploración puede ser:

• 400 ml en 1 h• 300 ml/h durante 2-3 hs seguidas• 200 ml/h durante 4 hs• Más 2 lts. en 24 hs• Más 30 ml/h luego de las 4 hs

No tiene igual repercusión una misma cantidad de sangrado en un paciente de 50 o de 100 Kg.

El sangrado puede ser:

• De causa quirúrgica por falla en la hemostasis en vaso mayor a 50 micras.

• De causa médica por componente coagulo-pático1) Consumo de plaquetas y factores.2) Dilución de plaquetas y factores.3) Activación de reacción inflamatoria

sistémica.

Parámetros hemodinámicos a valorar:

La evaluación de los parámetros hemodinámicos también debe ser multifactorial.

- Un gasto cardiaco bajo con hipotensión puede ser consecuencia de shock hemorrágico por sangrado, pero hay otras causas no asociadas con sangrado que pueden producirlo en el POCC inmediato.

- Unas presiones de llenado bajas pueden ser consecuencia de hipovolemia (no necesariamente anemia), pero también de vasoplegia.

- Unas presiones de llenado elevadas pueden de-berse a sobrecarga hídrica, a disfunción ventricular derecha o izquierda, pero también a taponamiento.

- Un gasto cardiaco, con PA y FC adecuadas, man-tenido sin necesidad de drogas vasoactivas o fluidos, ayudan a realizar con más tranquilidad las explo-raciones que se necesiten si se sospecha sangrado.

Analítica

- Si los test iniciales de coagulación del POCC están alterados, pero no hay datos de sangrado, no está indicado administrar hemoderivados, con las siguientes excepciones: cirugía prolongada, reinter-

vención, aorta frágil, endocarditis activa, paciente con IR, o que el cirujano sugiera la corrección por datos surgidos del intraoperatorio.

- Los test de coagulación, el número de plaquetas o el efecto residual de la heparina son fáciles de obtener y valorar. En cambio la funcionalidad de las plaquetas es más difícil de evaluar.

• Test de coagulación normales, en presencia de sangrado sugieren un origen quirúrgico.

• Test anormales hacen plantear sangrado médico y es lógico intentar corregirlos, antes de la exploración quirúrgica.

- La poli transfusión puede acabar alterando la coagulación, sobre todo si es desequilibrada en plaquetas y factores de coagulación.

- El INR refleja el sistema extrínseco de coagu-lación. Suele estar algo elevado tras la CEC. Un aumento > 30% puede favorecer el sangrado. Puede corregirse con plasma fresco.

- El KPTT refleja el sistema intrínseco y puede indi-car también el efecto de heparina residual. Cuando el KPTT está alterado y el INR es casi normal, la Protamina puede corregir la alteración pero no siempre es así, e incluso un exceso protamina puede alterar el KPTT por lo que es conveniente obtener también un TCA.

- Las plaquetas suele estar disminuidas y alteradas tras la CEC por lo que la transfusión de plaquetas está indicada en el paciente con sangrado y plaque-tas < 100.000, o incluso más altas especialmente si el paciente tomaba Clopidogrel o Aspirina.

- Fibrinógeno: es esencial para el funcionamiento de las plaquetas.

En presencia de sangrado un fibrinógeno < 100 mg/dL debe corregirse con Crioprecipitados o Plasma.

- Si hay datos de fibrinólisis (d-dímeros muy ele-vados, coagulopatía con KPTT, INR, Fibrinógeno alterados pueden utilizarse dosis adicionales de antifibrinolíticos.

El mejor método para determinar si hay fibrinó-lisis excesiva es el tromboelastograma.


Dres. Carlos Pan y sergio Burguez

Estudios de Imágenes

- RX Tórax: ensanchamiento mediastinal, ocupa-ción pleural.

- Ante hemodinamia inestable, en especial si hay sospecha de taponamiento, el ETT o mejor ETE pueden proporcionar una información esencial.

Sangrado postoperatorio: Etiología

1. Sangrado en sitios quirúrgicos:1) Puntos de anastomosis (suturas).2) Ramas laterales de vasos arteriales o venosos.3) Tejidos blandos subesternales, sutura ester-

nal, médula ósea, periostio.4) Zonas cicatrizales de cirugías previas, peri-

carditis o radioterapia.

2. Efecto anticoagulante en relación con la Hepa-rina o un exceso de Protamina:

1) Uso preoperatorio de HBPM < 12-18 hs antes de la cirugía o Fondaparinux < 48 antes (no revierten adecuadamente con protamina).

2) Heparina residual proveniente de la propia CEC o de la reinfusión de sangre recuperada intraoperatorio.

3) Efecto rebote por heparina residual al cesar el efecto de la protamina (vida más corta que la heparina a la que inhibe).

3. Un exceso de Protamina puede por sí mismo causar coagulopatía

4. Disfunción de las Plaquetas.1) Por medicación antiplaquetaria previa

(AAS, Clopidogrel, Prasugrel, Tirofibán); por algunos productos de herboristería y vitaminas (aceites de pescado, ginkgo, vit. E) y por uremia.

2) Hemodilución y consumo en circuito de CEC puede disminuir las plaquetas un 30-50%.

3) La administración de Protamina puede dismi-nuir transitoriamente las plaquetas un 30%.

5. Trombocitopenia:1) preoperatoria: por heparina previa, infec-

ción, hiperesplenismo, medicamentos, PTT, enf. hepática, etc.

Hay que descartar trombopenia inducida por Heparina si el paciente recibía heparina.

2) exposición de plaquetas al circuito de CEC (incrementa con la duración y grado de hipotermia).

3) la heparinización inadecuada es potente disparador de liberación de trombina, que activa las plaquetas.

6. Déficit de factores de coagulación.1) Hepatopatía, Warfarina, déficit de vit. K,

von Wilebrand, trombolíticos previos.2) Hemodilución en el circuito de CEC puede

reducir un 50% los factores de coagulación, sobretodo en pacientes de bajo peso.

3) Pérdida de factores en los aparatos recupe-radores de sangre.

7. Fibrinolisis.1) Fibrinolíticos previos.2) Activación del Plasminógeno por la CEC.3) Heparinización.4) Fibrinólisis local intra pleural o en medias-

tino.

Intervenciones para prevenir el sangrado aumentado

• En el preoperatorio:– Identificación preoperatoria de los pacien-

tes de alto riesgo: edad > 65 años, anemia preoperatoria, tama-

ño corporal pequeño (< 60 kg y < 85 kg ), cirugía diferente

a la coronaria aislada, operación de urgen-cia, uso de antitrombóticos preoperatorio, alteraciones adquiridas o congénitas de la coagulación, y comorbilidades múltiples del paciente).

En este grupo, que recibe la mayoría de las transfusiones, deben realizarse todas las me-didas disponibles de conservación de sangre. (Clase I,NE: A)

– Limitación de drogas antitrombóticas– Aumento de la masa globular (uso de eritro-

poyetina y hierro)

• En el perioperatorio:– Uso selectivo de la cirugía sin bomba.– Uso de dispositivos de recuperación de san-

gre (cell-saver).



– Hemodilución normovolémica con auto-transfusión.

– Uso racional de procoagulantes y antifibri-nolíticos.

Causas de sangrado en el POCC

1) Los pacientes que tienen trombocitopenia me-nor de 50,000/mm2, que son hipersensibles a la aspirina u a otros fármacos antiplaquetarios son un grupo en alto riesgo de sangrado.

2) En pacientes remitidos para cirugía electiva: clopidogrel, y ticagrelor deben suspenderse por lo menos 5 días antes de la cirugía, (NE: B) y prasugrel por lo menos 7 días antes. (NE: C) para limitar las transfusiones de sangre.

La aspirina (100 a 325 mg/día) se debe admi-nistrar preoperatoriamente a los pacientes de CRM. (NE: B)

3) En pacientes remitidos para cirugía urgente: clopidogrel y ticagrelor deben suspenderse por lo menos 24 horas antes para reducir la hemorragia mayor como complicación. (NE: B)

4) La mayoría de los medicamentos antitrom-bóticos y antiplaquetarios (inhibidores de la trombina, las heparinas de BPM, inhibidores de glucoproteína IIb-IIIa, trombolíticos) se asocian con un aumento de sangrado después de una operación cardiaca.

5) En pacientes que están recibiendo AAS y re-quieren cirugía de revascularización coronaria, sugerimos continuar AAS durante la cirugía, en lugar de interrumpirlo 7 a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C).

En pacientes que reciben terapia antiplaquetaria dual y requieren CRM, se aconseja:a) continuar ASA en todo momento de la

cirugíab) interrumpir clopidogrel / prasugrel 5 días

antes de la cirugía (Grado 2C). En pacientes con un stent coronario que reci-

bien terapia antiplaquetaria dual y requieren cirugía, se recomienda posponer la cirugía:• Por lo menos 6 semanas después de colocar

un stent metálico (BMS)• Por lo menos 6 meses después de colocar un

stent liberador de fármacos (DES) en lugar

de llevar a cabo cirugía dentro de estos pe-ríodos de tiempo (Grado 1C).

Si requieren cirugía dentro de las 6 semanas de la colocación de un BMD o dentro de 6 meses de la colocación de un DES, se sugiere conti-nuar la terapia antiplaquetaria dual en torno al momento de la cirugía en lugar de parar la terapia antiplaquetaria dual 7 a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C).

6) En pacientes que reciben anticoagulación tera-péutica puente con dosis de heparina no frac-cionada IV, sugerimos interrumpir la heparina no fraccionada 4 a 6 horas antes de la cirugía (Grado 2C).

En pacientes que reciben anticoagulación puen-te con HBPM s/c, se sugiere dar la última dosis de HBPM preoperatoria aproximadamente 24 hs. antes de la cirugía en lugar de 12 horas antes (Grado 2C).

En pacientes que reciben anticoagulación puen-te con HBPM y están sometidos a cirugía de alto riesgo de sangrado, se sugiere retomar la dosis terapéutica de HBPM 48 a 72 horas después de la cirugía en lugar de reanudar las HBPM en las 24 horas después de la cirugía (Grado 2C)

7) En pacientes que deben retomar anticoagula-ción terapéutico en POCC con alto riesgo de sangrado (remitirse a Identificación preope-ratoria de los pacientes de alto riesgo) se propone iniciar HBPM a las 48 horas de la cirugía , sin desmedro de iniciar la trombopro-filaxis con dosis bajas de HBPM en el día si-guiente a la cirugía (dentro de las 24 horas del POCC).

Recomendaciones basadas en la evidencia para transfusión en el POCC

Triggers de Transfusión en UCI

1) Con niveles de Hb < 6 g/dL, en el posopera-torio la transfusión de GR es razonable ya que esto puede salvar la vida. (NE: A) IIa

2) La transfusión es razonable en pacientes en posoperatorio cuya Hb es < 7 g/dL, pero no hay pruebas de alto nivel apoyen esta recomenda-ción. (NE: C) IIa



3) Es razonable transfundir GR en ciertos pacientes con isquemia crítica no-cardiaca de órgano diana (ej. SNC y el intestino), cuya Hb sea tan alta como 10 g/dL, pero se requieren más pruebas para apoyar esta recomendación. (IIb. NE: C)

4) Situaciones que pueden obligar a transfundir con Hb entre 7 y 10 g/dl:a) Cuando hay signos de isquemia tisular, es-

pecialmente a nivel cardiaco por arritmias e isquemia coronaria del ECG o ecocardiogra-ma.

b) Cuando no se puede mantener la PA por otros medios.

c) Cuando hay sufrimiento isquémico a nivel cerebral, renal o intestinal.

5) La transfusión es poco probable que mejore el transporte de oxígeno cuando la concentración de Hb es > 10 g / dL y por tanto no se reco-mienda. (NE C) III.

6) Es razonable transfundir Hemoderivados he-mostáticos (plasma, plaquetas) basándose en la evidencia clínica de sangrado y de preferencia guiándose por las pruebas de función hemostá-tica obtenidas de manera oportuna y precisa. (NE: C) IIa.

Por lo tanto, salvo en las situaciones de excep-ción mencionadas anteriormente y/o a criterio del médico de guardia, se sugiere administrar sangre “solo” cuando los valores de Hb ≤ a 7 g/dl.

Consideraciones frente al sangrado en el POCC

Cuidados Posoperatorios:• El efecto terapéutico de la PEEP para reducir

el sangrado postoperatorio excesivo está menos establecida. (NE B) IIb.

• El uso de PEEP profiláctica para reducir el san-grado POCC no es efectivo. (NE: B) III.

• La hipertensión postoperatoria puede dar lugar a un aumento de las hemorragias.

• Si tras la corrección de cualquier coagulopatía, la hemorragia persiste a ritmo > 200 ml/h du-rante 4-6 hs sin signos de disminuir suele estar indicada la exploración en BQ.

Corrección de las alteraciones de la coagulación en el POCC

• Se pueden administrar hemoderivados que funcionan como factores de la coagulación:– Plasma fresco para el descenso del Tiempo

de Protrombina.– Complejo protrombínico para el descenso

del Tiempo de Protrombina.– Plaquetas para la trombocitopenia– Crioprecipitados para la hipofibrinogenemia

• Se administran antifibrinolíticos.– Ácido épsilon amino caproico, Ácido Tra-

nexámico. Solo indicados frente a la hemorragia masiva

refractaria a la terapia convencional con hemoderivados.

• Se administran factores procoagulantes.– Protamina para la prolongación del KPTT. Solo cuando se sospeche actividad de he-

parina y no más de las primeras 4-6 hs del posoperatorio.

– Desmopresina para el déficit del factor de Von Willebrand.

• Si el KPTT está prolongado es necesario admi-nistrar Protamina para revertir los efectos de la heparina. Se administra por infusión IV lenta. Si se inyecta de prisa puede provocar hipoten-sión. (Sulfato de protamina, amp. 50 mg en 100 ml dextrosa 5% IV en 1 h).

Con frecuencia los pacientes tienen niveles residuales de heparina después de la reversión con protamina. Puede necesitarse 25-50 mg adicionales en UCI por presencia de heparina residual con TCA elevado. El TCA es demasia-do insensible para diagnosticar con exactitud la neutralización de heparina y se requieren otras pruebas, como el tiempo parcial de tromboplas-tina activado (KPTT), y el tiempo de trombina (TT).

Rebote de la heparina: A pesar de la neutrali-zación con Protamina, hay un cierto porcentaje de la Heparina que se une a proteínas plasmá-ticas, y puede liberarse en las horas siguientes a la neutralización. La Protamina tiene vida



media corta (5-20 minutos), no actúa sobre esa heparina liberada con posterioridad. Este efecto rebote se da más en pacientes obesos que han recibido dosis altas de Heparina.

• Con un TCA normal se administra plasma fresco congelado (PFC).

• Si el recuento plaquetario es < 100.000/mm3, con hemorragia persistente, deberá adminis-trarse concentrados de plaquetas. Es consistente administrar plaquetas, cuando se produce una hemorragia en pacientes que toman antiagre-gantes plaquetarios.

• Si la concentración de fibrinógeno es < 100 mg/dl, administrar crioprecipitados (1 U/10 kg peso) y medir de nuevo concentración de fibrinógeno.

Dosis Recomendadas

• Concentrados Plaquetarios: 1 conc. c/10 Kg peso, salvo uso plaquetas de donante único.

• Plasma fresco: 1 plasma fresco tiene un volumen de 200 a 300 ml.Administrar 10 a 20 ml/kg.

• Crioprecipitados: 1 unidad cada 10 Kg/peso.

Antifibrinolíticos

Acido Tranexámico: Antifibrinolítico, inhibidor de la activación del Plasminógeno, y a altas con-centraciones inhibidor de la Plasmina. Acción similar al E-aminocaproico (10 veces más potente en vitro). No altera el TCA. 1 Amp= 5mL=500 mg. Hay varias pautas:

500-1000 mg (si no se ha utilizado en el in-traoperatorio, probablemente la dosis de 1 gr sea más adecuada).

Ácido Epsilon Aminocaproico: Antifibrinolítico similar al Ác. Tranexámico.

No modifica el TCA 1 Amp = 10 mL= 4 gr. Se puede diluir (ej. 250 SF o glucosado).

Dosis recomendada en Cirugía cardiaca: 5 gr antes de la Heparinización (p ej. en 20 minutos) + 5gr en el cebado + 1 gr/h hasta terminar la in-tervención.

En pacientes de > de 100 Kg se han utilizado dosis del doble.

Aprobado por FDA para profilaxis y tratamiento de Hemorragia postoperatoria y/o inducida por fibrinólisis). Contraindicaciones: CID, Hipersen-sibilidad a EACA, predisposición a trombosis.

Se utiliza fundamentalmente como profilaxis pero también puede administrarse en el postope-ratorio en pacientes con sangrado, especialmente si hay evidencia de Fibrinolisis ( Fibrinógeno, Dímeros). Pocos efectos adversos. Es muy barato.

Aprotinina ya no se utiliza tras la retirada del mer-cado por FDA, tras estudios McSPI EPI-II (2006 Mangano), y BART (2008 Fergusson).

Desmopresina

1 Ampolla de Desmopresina 1cc = 4 μgrLa Desmopresina favorecería la liberación de

factor VIII (von Willebrand) endógeno, y aumen-taría la agregación plaquetaria especialmente en la lesión vascular e incrementa los niveles plasmáticos de activador tisular del plasminógeno.

Podría ser más eficaz en los pacientes tratados previamente con AAS, en los urémicos, y como tratamiento de los pacientes que más sangran (no como profilaxis). También asociado a Ác. trane-xámico.

DOSIS: 0,3-0,4 μgr/kg de Desmopresina, diluida en 100 cc SF, pasar en 30 min.

(Máximo 20 μgr). Teóricamente podría repetirse a las 12 horas durante 3-4 días (peligro de taqui-filaxia). (ej. para 70 Kg: 0,3 x 70 5 Ampollas)

El uso de la Desmopresina puede ser razonable para atenuar el sangrado excesivo y la necesidad de transfusión en ciertos pacientes con disfunción plaquetaria demostrable y específica, que suela responder a este agente (por ejemplo, en urémicos o disfunción plaquetaria inducida por la CEC, o enfermedad de von Willebrand o tipo I). (NE: B) IIb El uso profiláctico rutinario de la Desmopresi-na no es recomendable para reducir el sangrado, o transfusión de sangre tras cirugía cardiaca con CEC. (NE:A) III.

Los pacientes con estenosis severa de la válvula aórtica tienen una función marcadamente reducida



de las plaquetas. La hipótesis de que estos pacientes pueden beneficiarse de la desmopresina.

Un estudio aleatorizado (Steinlechner, 2011) mostró que la Desmopresina en pacientes con Est. Aórtica severa con función plaquetaria alterada, re-dujo la pérdida de sangre en posoperatorio en 42%.

La tendencia actual en hemorragia masiva es infundir en una proporción 1:1:1 (hematíes, plasma, plaquetas)En pacientes con disfunción plaquetaria (ej. ingesta previa de antiagregantes, aspirina y/o clopidogrel) puede requerirse transfusión adicional de plaquetas, a pesar de un recuento plaquetario normal.El concentrado de Complejo Protrombínico solo está indicado en pacientes con hemorra-gia masiva con alargamiento de los tiempos de coagulación.Tiene la ventaja de aportar mayor cantidad de factores de coagulación en menor volumen, pudiendo ser infundido rápidamente.Corrige rápidamente el INR. No requiere compatibilidad de grupos sanguíneos.Menor riego de infección y TRALI.

Resumen general:

- El Sangrado persistente en cantidad importante, debe tratarse de forma inmediata y enérgica, basándose en la sospecha etiológica (causa quirúrgica / Coagulopatía), ya que cuanto más tiempo se prolongue más empeorará la coagu-lopatía.

- En general ante la sospecha de que puede ha-ber un problema de sangrado excesivo, debe comenzarse por las medidas menos peligrosas e invasivas, si la urgencia lo permite.

- La sospecha habitualmente vendrá de drenaje cuantioso (o interrupción brusca + signos de TC), datos clínicos (hipotensión, palidez, oli-guria, taquicardia, PAD baja, o elevada si tapo-namiento), anemización según el hemograma con o sin coagulopatía).

- El planteamiento será: Confirmar o Descartar: Coagulopatía / Causa quirúrgica.

Medidas iniciales (antes incluso de tener resul-tados de laboratorio):- Recalentar hasta 37º con medios físicos, ca-

lefactor, etc., ya que la hipotermia altera los mecanismos de la coagulación y la función plaquetaria.

- Controlar la hipertensión con Nitroprusiato, Betabloqueantes, NTG. Es correcto subir las dosis de sedantes y analgésicos.

- Valorar aumentar PEEP a 10 si es bien tolerada.- Avisar al equipo de guardia de Cirugía Cardiaca

y de Hemotrapia.

Medicación (mejor si ya se dispone de resultados de laboratorio):- La corrección agresiva de la coagulación no está

indicada si no hay signos de sangrado importan-te por los drenajes, o signos de taponamiento cardiaco.

- Valorar administrar Protamina 25-50 mg (si es posible determinar antes el TCA si es >150), repetir otros 25 mg si KPTT elevado. Un exceso de protamina favorece el sangrado.

- Valorar administrar Ác. Tranexámico 1000 mg diluidos a pasar en 20 minutos.

Pocos efectos secundarios y utilidad antihe-morrágica demostrada. Se puede repetir y administrar en perfusión (se citan dosis entre 500 mg y 20 gr). Igualmente válido Ác. Epsilon Aminocaproico.

- Valorar administrar Desmopresina (5 Amp di-luidas a pasar en 30 minutos). Eficacia bastante dudosa. La uremia o el tratamiento con AAS previo favorecerían su efectividad.

Transfusión:- Concentrado de Globulos Rojos para mantener

un Hto por encima del 26%- Si el sangrado parece importante, y con más mo-

tivo si la cirugía ha sido con CEC o el paciente recibió tratamiento previo con antiagregantes, probablemente lo prioritario sea transfundir Pla-quetas (aun cuando no muestre trombopenia).

- Plasma 2-4 Unidades. Especialmente indicado en Hepatopatías o en tratamiento con warfa-rina o ante TP bajo (también puede indicarse complejo Protrombínico).



- Un KPTT elevado puede deberse a persistencia de heparina (pero puede no ser así), lo que ha-ría indicada la Protamina. También el plasma puede ser eficaz.

Si el KPTT persiste elevado tras 1-2 dosis de 25 mg de Protamina sospechar que la coagulopatía no se debe a heparina circulante y más Prota-mina podría ser perjudicial.

- Tanto las Plaquetas como el Plasma estarán especialmente indicados (ante la presencia de sangrado importante) si la CEC ha sido prolon-gada, o si en quirófano se han transfundido más glóbulos rojos que Plaquetas y Plasma.

En transfusión masiva se recomienda propor-ción 1:1:1 de Hematíes/Plasma/Plaquetas.

También estaría indicado Cloruro Cálcico (me-jor que Gluconato): 10 mL de solución al 10% en 15 minutos.

- En presencia de sangrado e hipotensión severa, para remontar la situación hemodinámica cuan-do todavía no se dispone de hemoderivados, puede ser más adecuado Albumina al 5% que Almidones.

- La vitamina K no está indicada. Tarda 4-6 ho-ras en hacer efecto y alcanza su máximo a 24 horas. El Plasma, el complejo protrombínico, o el factor VII actúan en 10 minutos.

Persistencia del sangrado:- Valorar Factor VIIa 60 (40-80) mcg/Kg ante

persistencia de coagulopatía. Se podría repetir a las 2 horas. Si continua el sangrado, podría apoyar su administración:1) Sangrado de > 2L a pesar de tratamiento

correcto,2) Tras administración de > 2 C GR, > 4 U de

Plasma, ≥ 2 Pull de Plaquetas,

3) Persistencia de sangrado tras exploración quirúrgica.

- Valorar Complejo protrombínico, s/t si volumen de plasma puede resultar en sobrecarga hídrica.

- Valorar Concentrado de Fibrinógeno, s/t si los niveles de Fibrinógeno son < 100 mg/dL.

- Cirugía urgente si hay taponamiento cardiaco o sangrado cuantiosos persistente (>400 en 1h, > 300mL/h durante 2-3h, >200mL/h durante 4 horas).

En cualquier caso, alertar al equipo quirúrgico. Exploración de emergencia (inmediata aun en

UCI) si hay exanguinación o taponamiento presagiando paro cardiaco (hipotensión extrema a pesar de las medidas previas, ritmos prefibrila-torios).

BibliografiaFerraris, S et al. Perioperative Blood Transfusion and

Blood Conservation in Cardiac Surgery: Guideline.Ann Thorac Surg; Vol83,N5 Suppl 2007,S27–S86.

Ferraris, V et al. Update to The Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anes-thesiologists Blood Conservation. Clinical Practice Guidelines* Vol 91, N3, 2011;944–985.

Hillis, D et al. ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JACC Vol. 58, No. 24, 2011.

Autores: Dres. Carlos Pan y Sergio Burguez

Versión: 1 – Fecha: 16/12/13Copias: Médicos de guardia, Coordinadores,

Jefatura Clínica, Hemoterapia, Dir. Técnica

Abrobado: 6/03/14

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Cardiología

ISSN 1510-9372

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