Dieta en los 1000 primeros días de vida · La nutrición en las etapas precoces de la vida tiene efectos de programación metabólica precoz cuyos efectos perduran a lo largo de

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NUTRICIÓN APLICADA EN CLÍNICA

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ÍNDICE1. Programación metabólica precoz y la importancia de la nutrición 3 1.1 Cómo el ambiente puede cambiar la genética 4 1.2 Mecanimos que utiliza la epigenética 52. Necesidades nutricionales en los primeros días de vida 73. Nutrición en la embarazada 8 3.1 Bajo peso y riesgo cardiovascular 8 3.2 Dieta en el embarazo 11 3.3 Nutrición en el embarazo 13 3.4 Cambios fisiológicos en el embarazo 13 3.5 Aporte de energía 14 3.6 Ganancia de peso 16 3.7 Macronutrientes 18 3.8 Micronutrientes 21 3.9 Suplementación en la embarazada 27 3.10 Probióticos en el embarazo 42 3.10 Embarazo vegano 434. Nutrición y lactancia 44 4.1 Nutrición de la madre durante la lactancia 45 4.2 Lactancia artificial 535. Alimentación complementaria 56 5.1 Niño prematuro 58 5.2 Factores que condicionan el inicio de la alimentación complementaria 58 5.3 Periodos de la alimentación 596. ¿Cómo introducir los alimentos? 60 6.1 Alimentos de origen vegetal 62 Cereales 62 Frutas y verduras 63 6.2 Alimentos de origen animal 64 Carne 64 Pescado y huevo 65 Huevo 66 Legumbres 66 Leche y derivados 667. Alimentos infantiles de preparación industrial 678. ¿Cómo ofrecerlos? Alimentar de forma receptiva 679. ¿Antes o después del pecho? 6810. Preparación y almacenaje seguro de los alimentos 6911. Consistencia y textura de los alimentos 6912. Guía práctica de introducción de alimentos 7013. Suplementación 72 13.1 Vitamina D 72 13.2 Hierro 7214. Alimentaciónvegana y vegetariana 7315. Alimentación complementaria dirigida por el bebé (Baby-Led Weaning) 7316. Recomendaciones prácticas para la alimentación complementaria 75 16.1 Preparación, cantidades y consistencia de los alimentos 75 16.2 Orden de introducción de alimentos 7617. El niño de uno a tres años 7618. Bibliografía 78

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1. PROGRAMACIÓN METABÓLICA PRECOZ Y LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN

Destacar la importancia de este periodo en el crecimiento, el desarrollo neurológico, inmunológico y la programación metabólica.

La nutrición en las etapas precoces de la vida tiene efectos de programación metabólica precoz cuyos efectos perduran a lo largo de la vida. Por tanto, durante el embarazo y los primeros años de vida y especialmente durante los dos primeros años de vida, (los primeros mil días de vida), no se trata solamente de recomendar una dieta sana que aporte una cantidad suficiente de energía para garantizar un crecimiento adecuado, sino de optimizar la disponibilidad de nutrientes al niño en desarrollo para lograr una adecuada programación nutricional temprana, como promueve la OMS, en su Plan de Aplicación Integral sobre Nutrición Materna del Lactante y Niño Pequeño. Ginebra: OMS (2014).

Desde hace varias décadas, cada vez se es más consciente de la importancia de la alimentación para el correcto crecimiento y desarrollo funcional del organismo, para el mantenimiento de la salud y su recuperación. Y así mismo se conoce cómo, cada vez más, la nutrición durante las etapas tempranas de la vida influye en la progresión y en la aparición de enfermedades en la edad adulta como la obesidad, las alergias, la diabetes o las afecciones cardiovasculares, lo cual tiene importantes implicaciones clínicas y de salud pública.

Más allá del riesgo genético, estas enfermedades se han incrementado en el último siglo. Este aumento se relaciona claramente con los cambios del estilo de vida y alimentación. Hoy se conoce que la salud depende

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solo un 20% de la genética, siendo el 80% el resultado de las modificaciones originadas por el ambiente (y, dentro del mismo, la nutrición juega un papel fundamental, así como la exposición a tóxicos y el estilo de vida: sueño, ejercicio, relaciones sociales, ...). Los acontecimientos que suceden en las etapas tempranas de la vida, incluso en el periodo embrionario-fetal, modifican la salud a largo plazo.

Por tanto, ¿es posible que la programación de la salud se haya modificado, más allá de nuestra información genética? Y, si es así, ¿es posible reprogramarla?, ¿Cuál sería el periodo más sensible para la programación y reprogramación?

El concepto de programación nutricional se aplica para referirse a cómo un estímulo en un periodo sensible del desarrollo “periodo crítico” ocasiona efectos a largo plazo o de por vida en un individuo. La “programación” es el proceso en el que la exposición a estímulos o a agresiones ambientales específicas durante fases críticas del desarrollo puede desencadenar adaptaciones que producen cambios permanentes en la fisiología del organismo, encaminadas inicialmente a garantizar su supervivencia, pero que pueden producir repercusiones permanentes. Esa programación es fruto de la plasticidad de las células y de los tejidos durante el desarrollo, y es lo que permite al organismo responder a los cambios en el ambiente que le rodea. Esos estímulos o agresiones pueden ser de diversa naturaleza, por ejemplo, tóxicos, infecciones, el tabaquismo materno o el estrés psicológico, pero fundamentalmente se refiere al ambiente nutricional que rodea esos primeros años de la vida.

La sensibilidad y, por tanto, las repercusiones, son mayores cuanto más precozmente aparece ese estímulo, pues se trata de periodos de mayor crecimiento y maduración, así como cuanto más larga es su duración. Puede decirse que la aparición de una enfermedad no transmisible es fruto de la interacción de aspectos genéticos y estilos de vida a lo largo del tiempo, pero también de lo que se denomina “programación metabólica”.

Desde el punto de vista antropológico, los cambios que se producen durante estos periodos críticos, en respuesta a la acción del ambiente, actuarían como ajuste del organismo a estos estímulos precoces con el fin de prepararlo para la exposición al medio que presumiblemente se encontrará (adaptación biológica). Sin embargo, puede ser que no sirvan para el ambiente al que realmente el organismo se va a enfrentar (mala programación).

Hoy se sabe, por estudios clínicos y experimentales que, en el desarrollo humano, el periodo de máxima plasticidad y por tanto crítico se corresponde con los mil primeros días de vida que abarcan desde la concepción a los dos primeros años de vida. Esto constituye una verdadera ”ventana de oportunidad” para poder ir más allá de la genética y llevar a cabo una correcta programación.

¿Cómo el ambiente puede cambiar la genética?

La epigenética estudia las modificaciones en la expresión del ADN sin modificarse, por tanto, su secuencia. El ambiente puede inducir cambios fenotípicos sin modificaciones genéticas. Estas variaciones son más profundas y duraderas cuanto más precozmente se producen en el desarrollo (periodo de máxima plasticidad).La nutrigenómica estudia el impacto que determinados factores nutricionales tienen en la regulación de la expresión de los genes. La importancia de estos cambios epigenéticos es lo que denominamos programación nutricional temprana. Existe ejemplos de esta programación en la naturaleza; uno de ellos es que la alimentación

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con jalea real hace que una abeja se desarrolle como reina. Los cambios epigenéticos no solo afectan al individuo sometido a ellos sino que se transmiten hasta tres generaciones.

Los primeros datos en humanos sobre programación nutricional se obtuvieron tras la observación de mujeres embarazadas holandesas, durante la hambruna, por el asedio nazi en la segunda guerra mundial (Painter y col.). Ellos observaron que los niños de las mujeres que sufrieron esta hambruna durante las primeras etapas del embarazo nacían con peso normal pero con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hiperlipidemia, obesidad, y síndrome metabólico. Si la privación sucedía en las últimas fases del embarazo, parían niños de bajo peso con mayor riesgo de diabetes tipo 2 y obesidad en la edad adulta. Estos estudios condujeron a la hipótesis de Baker, del “fenotipo ahorrador”; que postula que, en condiciones de desnutrición, el feto se adapta mediante la preservación de sus funciones, la adaptación de su metabolismo y el establecimiento de vías metabólicas encaminadas al almacenamiento de nutrientes que perdurarán tras el nacimiento. Si al nacer ya no hay déficit de nutrientes, sino un ambiente de abundancia, estas vías en lugar de una ventaja adaptativa contribuirán al desarrollo de diabetes, obesidad y síndrome metabólico.

No solo la carencia de macronutrientes en el embarazo influye en la programación nutricional; también en la de micronutrientes. Así, la deficiencia de hierro en el embarazo influye en la neurogénesis y la de B12 con riesgo de diabetes, al igual que las deficiencias de Zinc, Cromo, Calcio y Magnesio. Destacar que se ha visto que las mujeres con sobrepeso requieren en el embarazo mayor suplementación con ácido fólico, así como de vitamina D que, al ser secuestrada en la grasa, ya no está disponible para su transferencia al feto.

Al igual que las carencias se relacionan con la mala programación, la obesidad materna durante el embarazo se vincula con el riesgo de obesidad y resistencia a la insulina en la infancia, asma,… también, el estado nutricional del padre influye a través de cambios epigenéticos transmitidos al ovocito.

¿Qué mecanismos utiliza la epigenética para modificar la expresión de los genes?

Los mecanismos epigenéticos incluyen cambios en la metilación, modificación de histonas o cambios en RNAs no codificantes, entre otros.

En cuanto a la metilación, los cambios del DNA podrían activar o silenciar determinadas regiones promotoras, lo que modifica la síntesis proteica y dando lugar a diferentes modificaciones fenotípicas. Así, niveles bajos de B12 originan sobreexpresión del gen IGFBP3, lo que provoca una mayor resistencia a la insulina.

El riesgo de metilación del blastocito es muy elevado siendo, por tanto, muy sensible a los cambios epi-genéticos. Esta plasticidad adaptativa se prolonga durante los dos primeros años de vida, fundamentalmente, constituyendo un periodo de máxima oportunidad para potenciar la salud futura e, incluso, contra-rrestar ciertos riesgos genéticos.

La microbiota intestinal es otro de los aspectos que está cobrando relevancia en la programación de la salud, así como la exposición a tóxicos ambientales; entre ellos, el tabaco. Las interacciones de la microbiota con el huésped influyen en la programación temprana de las funciones intestinales y de otros órganos.

Alteraciones en la colonización bacteriana tras el nacimiento aumentan el riesgo de enfermedades como la obesidad y la alergia. La microbiota es fundamental, además, para el desarrollo del sistema inmunológico del niño.

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En cuanto a la programación nutricional, destacar la importancia de las grasas. En la génesis del tejido adiposo se ha visto que una dieta materna balanceada positivamente hacia ácidos grasos omega 6 fomenta la adipogénesis; al contrario, un ratio equilibrado con más relevancia de omega 3 la disminuye. Una dieta deficitaria en grasas en los primeros 20 años se correlaciona con mayor IMC; también ocurre con una ingesta de proteínas alta en los primeros tres años de vida.

En el caso del sistema inmune, su proliferación comienza en el primer trimestre y va madurando a lo largo de la infancia para alcanzar su máximo desarrollo en la adolescencia. Diferentes nutrientes serían críticos para el desarrollo del sistema inmune, como los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (considerados esenciales en las primeras etapas de la vida), el hierro, zinc y vitamina C.

En el desarrollo del sistema inmunológico, cada vez se otorga más importancia a la microbiota. La inflamación persistente, que acompaña a casi todas las enfermedades crónicas no transmisibles, sugiere que el papel central del sistema inmune en el aumento de las enfermedades alérgicas, autoinmunes y enfermedades como la de Lyme no puede ser causada solo por la genética.

La colonización microbiana del bebé se inicia durante el periodo perinatal. Se ha observado la existencia de DNA materno en el líquido amniótico, la placenta y el meconio, procedentes de embarazos sanos. El establecimiento de la microbiota es un proceso dinámico influenciado por factores ambientales como el tipo de parto, la exposición a antibióticos y a microorganismos ambientales, prematuridad, tipo de alimentación de la madre y del niño, así como por el genotipo.

La primera infancia es un período corto y muy dinámico. Su impacto en el desarrollo es una característica peculiar que distingue al ser humano de otras especies. La etapa prenatal y los primeros tres años de vida constituyen un período crítico para el desarrollo cognitivo, del lenguaje y de las destrezas sociales y emocionales de las personas. Lo que sucede con un niño durante esta etapa es determinante para su bienestar presente y futuro: el 40% de las habilidades mentales del adulto se forman en los tres primeros años de vida.

Los mayores cambios ocurren en el cerebro durante los primeros dos años de vida. Se trata del período de la vida en el que este órgano experimenta un crecimiento único: su tamaño se duplica y el número de sinapsis neuronales crece exponencialmente. Alcanza el 87% de su peso a los 3 años de edad. Entre el 50 y el 75% del consumo de energía en los primeros años está mayoritariamente asignado al desarrollo cerebral, el cual es muy sensible a cambios nutricionales y ambientales en estas etapas precoces. Destacar la importancia de nutrientes como las grasas (las altas necesidades de DHA para la formación de membranas celulares y sinapsis), la colina o el hierro son fundamentales para la neurogénesis. Estas modificaciones constituyen un verdadero cimiento para la actividad cerebral. Al igual que una casa, todo lo que se pretenda construir estará determinado por la fortaleza y la extensión de dichos cimientos.

Este crecimiento y desarrollo cerebral está determinado en gran parte por una buena nutrición pero, también, por la vivencia durante la primera infancia de experiencias emocionales enriquecedoras las cuales, según han demostrado numerosos estudios internacionales, tienen efectos que perduran durante toda la vida. Una situación adversa en la primera infancia se asocia con problemas de salud (física y psíquica) en la vida adulta, mayor mortalidad, desempeño social conflictivo y menor nivel educativo. Por el contrario, la experiencia positiva se relaciona con efectos altamente favorables en todas estas dimensiones. Se trata de una oportunidad irrepetible en cualquier otra etapa de la vida; un momento único que, bien encarado, puede desencadenar un desarrollo pleno y saludable.

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La forma en que las niñas y niños son criados o atendidos en los primeros años de vida puede influir el funcionamiento cerebral para siempre e, incluso, repercutir en futuras generaciones. El estímulo y la interacción temprana con los padres y otros cuidadores es un impulso esencial para el desarrollo cerebral y para el aprendizaje a lo largo de la vida. El aprendizaje durante la primera infancia es perpetuo y arroja grandes dividendos.

La falta de un vínculo seguro con un adulto que lo cuide, la privación temprana, la adversidad y la violencia generan en el niño un tipo de estrés tóxico que causa daños permanentes en el desarrollo de su cerebro. Estos efectos, que se mantienen de generación en generación por la reproducción de un mismo modelo de crianza entre padres e hijos, pueden desencadenar en los niños una situación de desigualdad que continúe de manera cíclica.

2. NECESIDADES NUTRICIONALES EN LOS PRIMEROS DÍAS DE VIDA

Las necesidades nutricionales en este periodo son muy altas, por lo que hay que tratar de evitar las deficiencias de macro y micronutrientes. El concepto de “nutrición óptima” es referido a aquella que cubre la promoción de la salud de máximo rendimiento, tanto físico como psíquico, y la reducción de los factores de riesgo de enfermedad cuya obtención, por parte de la mayoría de la población, es potencialmente imposible que sea de forma exclusiva a través de la dieta, por lo que es necesaria la suplementación en algunos casos. Debe considerarse, además, que las “nuevas funciones” que se están planteando para los nutrientes, especialmente vitaminas y minerales, requieren cantidades mayores —nunca menores— a las establecidas tradicionalmente en las Ingestas Recomendadas. También, existe un elevado número de situaciones en las que está comprometido el seguimiento de una dieta equilibrada y variada y, en estos casos, la utilización de alimentos enriquecidos estaría justificada.

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3. NUTRICIÓN EN LA EMBARAZADALa alimentación de la madre durante el embarazo es uno de los principales determinantes externos de la salud materno-fetal.

Ya se ha mencionado en la introducción a este capítulo que el estado nutricional de las madres que sufrieron hambruna durante la guerra en Europa en el siglo XX afectó directamente a sus hijos nacidos en esa época, pues sufrieron más enfermedades cardiovasculares, metabólicas y neurológicas.

Sobre los efectos que tiene la desnutrición durante el embarazo, en un trabajo muy interesante de Susser, estos fueron analizados según la etapa en que la mujer era sometida a privación nutricional. En esta investigación se siguió, durante 55 años, a una población holandesa que sufrió un problema nutricional puntual en un período de 6 meses en el que la ingesta calórica bajó de 1800 a 600 calorías y produjo las repercusiones siguientes:

• Cuando el problema nutricional se producía a nivel periconcepcional, se comprometía fundamentalmente la fertilidad y se producían efectos en el SNC de los niños, con problemas de esquizofrenia y trastornos de personalidad a futuro.

• Si sucedía durante el primer trimestre, afectaba la duración de la gestación con riesgo de parto prematuro, muerte neonatal precoz y aumento de la obesidad de los sujetos a largo plazo.

• Si ocurría en el tercer trimestre, se perjudicaba el peso materno y el de nacimiento del niño incluso, hasta la segunda generación, es decir, muchas de esas niñas tuvieron a su vez hijos con menor peso. Esta población posee menor tasa de obesidad que los que fueron afectados durante los primeros tres meses.

Por lo tanto, el estado nutricional materno atañe al peso de nacimiento. Si la malnutrición se produce al final del embarazo, el niño nacerá con una talla adecuada y bajo peso, es decir, será un niño desproporcionado; pero si la malnutrición ocurre durante todo el embarazo, nacerá un niño pequeño para la edad gestacional (PEG), pero con peso y talla relativamente proporcionados.

Por otra parte se ha visto que, a mayor peso de nacimiento, hay un mayor volumen lácteo materno porque el niño estimula mejor el pezón, de modo que el estado nutricional materno afecta, por un lado, al peso de nacimiento y, por otro, a la lactancia; todo esto influye en la morbilidad neonatal, el crecimiento y la duración de la lactancia.

Bajo peso de nacimiento y riesgo cardiovascular

Barker, epidemiólogo inglés, se dio cuenta de que, en cierta zona de Inglaterra, la incidencia de problemas cardiovasculares era mayor que en otras, por lo que decidió estudiar una población de hombres ingleses. Al analizar los pesos de nacimiento, observó que, en los sujetos que tenían menor peso al nacer, las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular eran más elevadas. También encontró que una menor circunferencia abdominal al nacer se asociaba a un mayor síndrome metabólico, lo que resulta lógico, dada la conocida asociación entre obesidad abdominal y enfermedades cardiovasculares y concluyó también que, a menor peso, al año de vida la tasa de mortalidad es más alta y que los niños con mejor peso, al año, tienen menor mortalidad.

Presión sistólica y peso de nacimiento: En un trabajo muy interesante se observa que, a menor peso de nacimiento, hay mayor presión sistólica y que esta disminuye a medida que mejora el peso. En cambio, cuando

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se analizan las placentas de estos niños, se aprecia que con los menores pesos placentarios el problema no es tan grave como se haría prever, por lo que hay una desproporción entre el peso de nacimiento y el placentario. Esto podría deberse a situaciones que aumentan el peso de la placenta como la anemia, nacer en altura o mucho ejercicio materno que se asocian con aumento de la presión arterial, alteraciones de la tolerancia a la glucosa y coagulación, fenómenos relacionados con las enfermedades cardiovasculares. La correlación de los pesos de nacimiento con el peso placentario le agrega un plus al estudio.

En una investigación de Barker (1989) se observó que, a menor peso de nacimiento, mayor porcentaje de diabetes tipo II no insulinodependiente.

En resumen, el bajo peso de nacimiento se asocia a lo siguiente:

• Aumento de la prevalencia de enfermedades cardiovasculares.• Alteración de la presión arterial.• Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus.• Elevación de los niveles de colesterol total y LDL.• También hay evidencias de que se modifica la función endotelial y la estructura vascular.

El feto depende totalmente de la madre ya que todos los nutrientes los recibe a través de la placenta. En el Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR), si la dieta es pobre en proteínas y en calcio, aun cuando el aporte energético es adecuado, existe una mayor incidencia de abortos y muertes perinatales; también es bien conocida la relación entre el déficit de ácido fólico y el aumento de defectos del tubo neural (DTN).

Estas evidencias, junto a los conocimientos de la influencia ambiental y otros fenómenos biológicos desde la concepción a todo el embarazo, han concienciado a la población sobre la importancia de la adecuada nutrición antes y durante la gestación.

La etapa fetal y los primeros años de vida de un ser humano son períodos críticos en la vida, pues se establecen las bases moleculares, genéticas y metabólicas que condicionan el posterior desarrollo, o no, de ciertas enfermedades; esto se conoce como “programación fetal”.

La alimentación de la madre durante el embarazo es uno de los principales determinantes externos de la salud materno-fetal. Las necesidades energéticas y, en mayor proporción, la de muchos micronutrientes están aumentadas.

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Una alimentación deficiente en micronutrientes está relacionada con preeclampsia, partos prematuros, crecimiento intrauterino retardado (CIR), bajo peso al nacer (BPN) y malformaciones congénitas. Numerosos estudios realizados en madres gestantes de países desarrollados muestran ingestas y niveles séricos deficitarios en micronutrientes. Se recomienda en esta situación la suplementación nutricional. Entre los micronutrientes críticos para el normal desarrollo placentario y fetal se encuentran el iodo, hierro, calcio, vitaminas B9, B6, C, A, D y E.

Además, muchos fármacos intervienen en la disponibilidad de las vitaminas.

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Dieta en el embarazo

Los objetivos de mantener una dieta equilibrada durante el embarazo son los siguientes:

• Cubrir las necesidades nutricionales de la mujer embarazada • Preparar el organismo de la madre para el parto • Satisfacer las exigencias nutritivas del bebé • Asegurar la reserva energética en forma de grasa para la lactancia.

Sería conveniente una consulta preconcepcional, de ambos progenitores, pues la formación de los distintos órganos es muy precoz: la mayoría ya están formados.

La consulta preconcepcional constituye una herramienta efectiva de prevención de enfermedades neonatales y maternas, incluyéndose entre sus objetivos primordiales el control de la diabetes, la intervención sobre el consumo de alcohol y tabaco, así como la suplementación periconcepcional de ácido fólico (AF).

El padre, igualmente progenitor, debe comprometerse en el embarazo desde antes de su comienzo, ya que su estado de salud influye preconcepcionalmente y, desde luego, enormemente en la educación y cooperación nutricional a partir del nacimiento del bebé. Los conocimientos moleculares actuales han puesto de manifiesto que las “improntas” derivadas de un estilo de vida inadecuado pueden transmitirse al nuevo ser.

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Se ha concluido que el modelo de dieta mediterránea puede aumentar las posibilidades de quedarse embarazada, según un estudio de la Universidad de Navarra (2011 en el que se analizó la dieta de 2.000 mujeres de entre 20 y 45 años. Se observó que aquellas que consumían de forma habitual frutas, verduras, aceite de oliva, pescado y carnes blancas acudían un 44% menos al médico por dificultades para concebir, tras un seguimiento de 6 años y medio.

La calificación de la dieta mediterránea como patrimonio mundial incluye aspectos no alimentarios de la misma como la sociabilidad, el placer por comer en compañía e, incluso, la “siesta reparadora”. Antes del embarazo es importante asegurar una dieta y un estilo de vida adecuados. De forma especial, incidir en el consumo adecuado de Vitamina D, Ácido Fólico, Vitamina B12, Hierro, Omega 3. Son recomendables los Lácteos (no desnatados), pescados azules, yema de huevo (3-4/semana), verduras y hortalizas, legumbres, frutos secos, cereales integrales, mariscos (berberechos, almejas) y carnes rojas (ternera, buey, conejo, etc.).

El consumo de estos alimentos debe ser en cantidades moderadas y con una frecuencia adecuada, junto a unas prácticas que eviten o disminuyan al máximo la exposición a tóxicos.

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Nutrición en el embarazo

Los objetivos de la nutrición en el embarazo son satisfacer las exigencias nutritivas del bebé y asegurar la reserva energética en forma de grasa para la lactancia. Hay que tratar de evitar que la responsabilidad de llevar la gestación con las máximas garantías de salud pese tanto que acabe produciendo ansiedad o inhibición en los padres. La cantidad de cuidados médicos que se despliegan en torno a una mujer gestante tienen el peligro de “medicalizar” los embarazos: control estricto del peso, prohibición de muchos alimentos, polimedicación con suplementos,…

Se considera que la mujer embarazada tiene alto riesgo de malnutrición ya que por ejemplo, si es adolescente, se asume que consume alcohol o drogas, no lleva una dieta equilibrada, posibilidad de embarazo múltiple, bajo nivel económico y de peso preconcepcional, escasa o excesiva ganancia de peso en el primer trimestre, enfermedad crónica, dietas restrictivas y otras condiciones reflejadas en la siguiente tabla:

Irles Rocamora JA. [et al.] (2003) efectuaron una encuesta dietética en mujeres embarazadas en Sevilla y encontraron que la dieta era deficitaria en Ca, hierro, ácido fólico, fibra y excesiva en proteína animal. Durante el embarazo es imprescindible que la dieta reúna todos los nutrientes; debe ser, por ello, variada y equilibrada, que incluya todos los grupos y respete el número de raciones adecuadas que garanticen, así, no solo el correcto desarrollo del niño y su bienestar sino, también, las reservas adecuadas para la lactancia.

Cambios fisiológicos durante el embarazo

El aumento en la absorción y descenso de la excreción conllevan una mayor utilización de nutrientes por:

• Incremento de las reservas de energía, proteína y calcio.• Cambios en el metabolismo de hidratos de carbono para elevar la disponibilidad de glucosa para el feto.• Modificaciones en el sistema gastrointestinal: la motilidad intestinal disminuye para mejorar la absorción

de los nutrientes; esto puede ocasionar estreñimiento, náuseas, vómitos y cambios en el apetito.

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Durante la gestación se producen una serie de variaciones hormonales que dirigen los nutrientes hacia la placenta para favorecer la transferencia de los mismos al feto y promover su crecimiento. La secreción hormonal causa una mayor liberación de insulina, lo que eleva los depósitos de glucógeno e induce el depósito de grasa en la madre. El volumen sanguíneo aumenta, lo que provoca un proceso de hemodilución (anemia fisiológica de la embarazada) y afecta a la composición de la sangre, pues disminuye la concentración de Hb, albúmina, vitaminas hidrosolubles y proteínas del suero y crece la concentración de la fracción grasa y los factores de coagulación. Se produce una hipertrofia cardiaca con un mayor gasto cardiaco y respiratorio y un intercambio más eficiente de gases. Hay, también, cambios en la función GI, como la disminución de la motilidad intestinal y del vaciado gástrico para favorecer la absorción de nutrientes. Estos son responsables de algunos síntomas típicos del embarazo como náuseas, vómitos, estreñimiento y ardores.

En cuanto a la función renal, se agranda la filtración glomerular y se reduce la capacidad de excretar agua, lo que provoca edemas. Por último, los cambios metabólicos se caracterizan por una primera fase de anabolismo con elevación de los depósitos grasos maternos gracias a la lipogénesis y a la mayor absorción de nutrientes y de ingesta de alimentos. Le sigue una fase de catabolismo que asegura el crecimiento del feto favorecida por el aumento de la gluconeogénesis hepática y la lipólisis maternas.

En el primer trimestre, el crecimiento fetal es rápido y cualquier déficit de nutrientes puede provocar alteraciones irreversibles en el feto. Las necesidades calóricas apenas varían pero se debe asegurar un aporte de nutrientes de buena calidad, por lo que se necesitan alimentos de elevada densidad nutricional.

En el segundo trimestre, el crecimiento fetal continúa y se establecen los depósitos grasos de la madre, que están destinados a garantizar la LM, por lo que el aporte calórico es fundamental ya que, si no se asegura, podría comprometerse la futura lactancia.

En el tercer trimestre se incrementa la demanda de energía y nutrientes porque el aumento de peso del feto es muy elevado. Para establecer los requerimientos energéticos durante la gestación, partimos de las necesidades de la mujer previa concepción.

Aporte de Energía

Durante el embarazo, hay más gasto metabólico en reposo por el desarrollo del feto y por el aumento de la actividad de órganos maternos como el corazón, la circulación, la respiración, etc. Esta elevación se producirá sobre todo en el segundo y tercer trimestre.

El coste energético de la gestación completa es de aproximadamente 75.000 kcal. Las recomendaciones varían desde un incremento de 200 kcal al día, que son aconsejadas por las instituciones británicas sólo en el tercer trimestre, a las 300 kcal extras diarias que recomienda la OMS durante todo el embarazo.

En España se recomienda aumentar 250 kcal/día durante la segunda mitad de la gestación. Lógicamente, estos valores varían en función del peso previo de la embarazada. Lo lógico será individualizar cada caso dependiendo del IMC al inicio del embarazo y del ejercicio físico, adaptando el aporte energético a la ganancia de peso de la madre y evitando la cetosis.

En el primer trimestre de gestación por tanto, en general, no es preciso consumir calorías adicionales, pero sí vigilar el orden de tomas y de nutrientes para asegurar reservas y prevenir complicaciones.

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A partir del segundo trimestre es cuando se aconseja un incremento de entre 300 y 500 kcal, que deberá proceder principalmente de hidratos de carbono de absorción lenta como legumbres, pasta, arroz o patata.En el tercer trimestre se mantiene esa subida en calorías, pero asegurando alimentos con alto contenido en proteínas porque son necesarios para el desarrollo estructural del feto.

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Ganancia de peso

La causa del incremento de peso es que durante la gestación se produce la síntesis de nuevos tejidos: glándulas mamarias, engrosamiento del tejido uterino, aumento del tejido adiposo y desarrollo del feto y de la placenta. También es necesaria la acumulación de masa grasa para sustentar el crecimiento del bebé durante el embarazo y la lactancia que, en general, se localiza en el pecho, los muslos y el abdomen. Sin embargo, aunque ganar peso es necesario, debe ser adecuado y controlado.

Es aconsejable que la mujer tenga un peso adecuado antes del embarazo. Si es así, durante los 9 meses de gestación se debe aumentar de media entre 9 y 12 Kg, pero depende mucho de cada situación y de cada persona. En el primer trimestre, la subida de peso medio es entre 1-3 kg por el aumento de reservas. Aunque hay mujeres que incluso adelgazan debido a las náuseas y los vómitos que aparecen, en este trimestre no es necesario ingerir más calorías.

Durante el segundo y tercer trimestre es cuando se produce la mayor subida de peso, por el crecimiento del feto y los tejidos, así como los depósitos de grasa de cara a la lactancia materna. Causas:

• Crecimiento fetal: 30%

• Síntesis de nuevos tejidos: o Placenta 15% o Líquido Amniótico, útero y mamas: 30%

• Aumento de agua corporal, del volumen sanguíneo y reservas de energía: 25%

El incremento de calorías en el segundo trimestre es de unas 300kc/día. Esto no es realmente una cantidad importante (equivalente a un bocadillo grande o a 1 taza de fruta con 12 almendras / cacahuetes y un yogurt bajo en grasas).

El Índice de masa corporal (IMC) es una fórmula muy sencilla para determinar el grado de peso de la mujer en función de su estatura, pero no es determinante porque no nos dice el porcentaje de grasa. IMC= Peso (kg)/ Talla2 (m). Para evaluar si la ganancia de peso es adecuada, se utilizará la Gráfica de IMC/edad gestacional que tiene un eje horizontal en que se ubica la edad gestacional en semanas y un eje vertical de IMC. El mismo presenta 5 curvas que corresponden a los desvíos estándar (DE) – 2, -1 mediana o percentil 50, + 1 y + 2 desvíos, de abajo hacia arriba respectivamente. El área normal está delimitada por las curvas de –1 y +1 desvío estándar en sombreado.

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La ganancia de peso es adecuada cuando la curva se encuentra entre – 1 y +1 DE. (Zona sombreada, normal). La Ganancia de peso baja si se encuentra por debajo de -1 DE. Esto eleva el riesgo de que el peso del niño sea bajo. Cuando la ganancia de peso se encuentra por encima del +1 DE., crece el riesgo de tener un niño con alto peso al nacer. Por encima de + 2 DE. , se considera que la embarazada padece obesidad.

Durante el embarazo la mujer no debe perder peso, por lo cual nunca su dieta no da de ser hipocalórica. En caso de recibir una consulta preconcepcional de una mujer con sobrepeso u obesidad, sería recomendable que, antes de quedar embarazada, se le indique una alimentación con restricción calórica con asesoramiento profesional adecuado. Durante el curso de la gestación sólo se brindarán pautas alimentarias orientadas a evitar una ganancia excesiva de peso.

Durante el embarazo, no hay que seguir una dieta especial. Lo importante es tener una alimentación variada y equilibrada como lo es la mediterránea, que se caracteriza por:

• GRASAS: 30-35% (Cantidad moderada de grasa insaturada) • PROTEÍNAS: 15-20% (Aporte no excesivo de alimentos proteicos)• HIDRATOS DE CARBONO50: 55% • BASE DE ALIMENTOS DE ORIGEN VEGETAL: cereales, legumbres y verduras.

Para llevar una dieta equilibrada, hay que consumir en su adecuada proporción y en cantidades moderadas los 6 grupos de alimentos de la pirámide nutricional.

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MACRONUTRIENTES

HIDRATOS DE CARBONO

Los HC deberían aportar el 50-55% de kcal totales. Son imprescindibles por ser la principal fuente de energía. Se debe potenciar el consumo de los complejos y de fibra a, al menos, 30gr al día. Es recomendable distribuir el consumo de hidratos de carbono en las 5 tomas diarias, y se deben ajustar las cantidades a cada embarazada, aumentando sobre todo a partir del 2º trimestre que es cuando más energía se gasta. Es mejor evitar el consumo de azúcares, que eleva el riesgo de diabetes gestacional, y sólo consumirlos en ocasiones especiales. Dentro de los carbohidratos, se distinguen los siguientes grupos de alimentos:

• Los lácteos: aportan hidratos de carbono pero, también, proteínas y grasas.• Cereales y derivados: Los cereales suponen la principal fuente de energía de la dieta. Al estar aumentadas

las necesidades de micronutrientes, el consumo de carbohidratos ayudará a llegar al aporte de vitaminas del grupo B y calcio, entre otros minerales. Es importante adecuar las cantidades y distribuirlas bien a lo largo del día, ingeriendo un mínimo en las 5 tomas diarias pero, siempre, consultando a un nutricionista, pues en cada persona puede ser diferente. En cualquier caso, se debe evitar el consumo de dulces, bebidas azucaradas y bollería.

• Legumbres: son uno de los alimentos más completos a nivel nutricional y gastronómico y, sin embargo, se tiende a reducir su consumo en el embarazo. Son una buena fuente de hidratos de carbono complejo. Ventajas:

> Aporte de: o carbohidratos de absorción lenta que sacia y previene diabetes gestacional. o proteína vegetal que ayuda a cubrir las necesidades. o vitaminas del grupo B, ácido fólico, calcio y antioxidantes. > Alto contenido en fibra.• Verduras y hortalizas: Su cantidad energética es muy baja y contiene mucha fibra que mejora el

estreñimiento y sacia. Las verduras contienen potasio para mejorar la retención de líquidos, vitamina C y ácido fólico. Conviene tomar un plato, guarnición o mezclarla con carbohidratos y proteína siempre en comida y cena.

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• Frutas: Contienen hidrato de carbono en forma de fructosa y fibra soluble. Son especialmente importantes por su alto contenido en potasio, vitamina C y agua que ayuda a prevenir la preeclampsia. Se ha de intentar ingerir, como mínimo, 3 piezas al día distribuidas en diferentes tomas.

• Lácteos: aportan los 3 nutrientes: > carbohidratos en forma de lactosa > grasas > proteína de alta calidad como es la caseína, imprescindible para cubrir las necesidades en el embarazo.

Los lácteos también aportan grasas saturadas, de las que no se debe abusar, sobre todo en situación de sobrepeso o diabetes; sin embargo, se ha de recordar que, en esa grasa, también se encuentran vitaminas liposolubles como la A y la D, por lo que no se debe recurrir a desnatados sino a semidesnatados. Se aconseja dos raciones al día pues un vaso de leche equivale a dos yogures. Es recomendable tomar lácteos fermentados como kéfir, yogur y queso fermentado.

PROTEÍNAS (15-20% kcal totales)

Los requerimientos de proteínas, preferiblemente que sean de alto valor biológico, son mayores en el segundo y tercer trimestre porque éstas son necesarias para crear tejidos nuevos. Sobre las necesidades individuales, se aconseja incrementar en consumo en 1gr al día de proteínas en el primer trimestre; 9 en el segundo y 28 en el tercero. Se encuentran en alimentos de origen animal, pero también en lácteos y en legumbres. Para asegurar un consumo adecuado, hay que incluirla siempre en la comida y la cena. A partir del 2º trimestre, se puede añadir un mínimo entre horas como jamón cocido, pavo o frutos secos.

• Carnes: buena fuente de proteína, hierro y otras vitaminas y minerales, como se explica en la tabla anterior, por lo que es muy recomendable variar mucho su consumo:

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• Pescados: Aportan grasas insaturadas omega-3 como el ácido decosahexaenoico (DHA), fundamental para el desarrollo del sistema nervioso del feto. Además, los pescados azules con espina aportan calcio y vitamina D. En cuanto a los Metales Pesados, como mercurio o plomo, si aumentan en el organismo se puede causar trastornos en el desarrollo del bebé. Por eso, hay que evitar el emperador, el tiburón y la caballa. También, los pescados ahumados y las conservas en vinagre y los pescados crudos -se prefieren congelados-. En cuanto al número de raciones, serían las siguientes:

> 3-4 de pescado blanco > 2-3 de pescado azul• Marisco: es una buena fuente de proteína y hierro y contiene muy poca grasa. Sin embargo, en crustáceos

el contenido de colesterol es elevado, por lo que no deben tomar grandes cantidades aquellas embarazadas con hipercolesterolemia. Contienen, en ocasiones, numerosos tícos, por lo que debe restringirse en el embarazo.

• Huevo: 2 – 4 Huevos / Semana. Su proteína es la de mayor valor biológico, y en la yema hay gran aporte de vitaminas del grupo B, A, D y E. Se debe potenciar su consumo, siempre que sean de calidad, preferiblemente de gallinas criadas en libertad, por el alto contenido en vitamina D y omega 3.

• Frutos Secos: 2 – 4 Puñados / Semana. Aportan proteína de origen vegetal, que es menos aprovechable, y un alto contenido en grasa en forma de omega-3 y oleico muy beneficiosos a nivel cardiovascular. Además, su contenido en calcio, fósforo, magnesio, zinc y vitamina E convierte los frutos secos en un alimento imprescindible en tu dieta.

GRASAS (30% Kcal Totales)

La grasa debe provenir fundamentalmente del aceite de oliva, aunque también conviene elegir alimentos con grasa omega-3, como frutos secos y pescados; en especial, el ácido DHA es esencial en el desarrollo del sistema nervioso del feto.

• Aceite de Oliva: El aceite de oliva es el gran referente de la dieta mediterránea, debido a su contenido en ácido oleico, vitamina E y otros antioxidantes. Este alimento ayuda a:

> Prevenir enfermedades cardiovasculares como hipercolesterolemia y preeclampsia. > Mejorar nuestras defensas y es antioxidante. > Mejorar el control metabólico de la glucosa, previniendo diabetes gestacional. Este aceite debería ser de elección diaria para cocinar y aliñar platos, o incluso incluirlo con pan en el desayuno. Si es virgen extra la calidad organoléptica y nutricional será mucho mayor. Se aconseja tomar de Aceite de oliva 3-5 Cucharadas soperas / día.

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Has de evitar el consumo excesivo de grasas saturadas, presentes en los alimentos de origen animal, que pueden suponer más molestias digestivas al inicio del embarazo y un aumento excesivo de peso, con los riegos que entraña (diabetes gestacional, hipercolesterolemia, preeclampsia, etc.)

MICRONUTRIENTES

Durante el embarazo aumentan todos los requerimientos de vitaminas y minerales, con especial atención a:

VITAMINAS

• Ácido Fólico: es imprescindible para prevenir defectos en el tubo neural (espina bífida y anencefalia) y para prevenir un parto prematuro. Se debe aumentar su consumo los meses antes del embarazo y también durante el primer trimestre para un correcto desarrollo fetal y placentario.

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• Vitamina D: ayuda a aumentar la absorción del calcio, cuyo requerimiento es mayor. Se encuentra en alimentos como pescados azules y lácteos, pero aquellos que no están completamente desnatados. Puesto que su síntesis depende del sol, se recomienda salir al exterior y pasear.

• Vitamina B6: es necesaria para el desarrollo del sistema nervioso y el crecimiento del feto en general. También participa en el metabolismo de carbohidratos. Se encuentra en carnes, pescados, frutos secos y legumbres.

• Vitamina B12: es imprescindible en la formación de la espina bífida del feto, junto con la vitamina anterior. Con el aporte el contenido en los alimentos de origen animal, es suficiente. En dietas vegetarianas, hay que suplementarla siempre en el embarazo.

• Vitamina C: está implicada en los procesos de crecimiento y reparación de tejidos del feto. También mejora la absorción de hierro y del sistema inmunitario. Se encuentra, fundamentalmente, en frutas y verduras que, a ser posible, han de ser frescas y crudas:

> Espinacas, acelgas, espárragos verdes, brócoli, lentejas, judías pintas, frutas, frutos secos y cereales integrales.

En general, las verduras, las hortalizas y las legumbres han de ser integrales.

MINERALES

• Hierro: el aporte es fundamental debido a que el volumen sanguíneo de la madre aumenta. Además, durante el parto hay pérdida de sangre, por lo que sus requerimientos suelen ser altos incluso después del embarazo. Es necesario asegurar al menos 2 tomas a la semana de alimentos ricos en hierro, preferiblemente, carnes e conejo, buey y ternera. Para mejorar su absorción, se sugiere acompañamiento junto con vitamina C, como un zumo de naranja, pomelo, kiwi o tomate y siempre sin café o té, ya que reducen su absorción.

• Calcio: en el embarazo las recomendaciones de calcio son de 1.200 mg/día, 200 mg más que en una mujer adulta sana. Su déficit disminuye la densidad ósea materna y fetal lo que puede producir hipertensión y bajo peso fetal. 3/4 partes del calcio de la dieta se obtiene a través de los lácteos, pero también aportan Ca las Vísceras (Hígado) del Conejo, liebre, ternera, buey, las almejas, berberechos, mejillones, Carnes, Mariscos, verduras, hortalizas y legumbres y, en menor medida, los cereales integrales y frutos secos.

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• Yodo: es fundamental para la síntesis de hormonas tiroideas, responsables del metabolismo basal de la mujer embarazada. En este proceso, dichas hormonas aumentan por su contribución en el crecimiento del feto y maduración de tejidos. Una carencia de yodo influye en el desarrollo del sistema nervioso del niño, pero, un exceso puede causar alteraciones en la glándula tiroides del recién nacido. La mujer embarazada necesita 50 µg más que en normalidad. Esta cantidad se puede conseguir consumiendo pescados, mariscos y algas, y sal yodada.

En la siguiente tabla se resumen las fuentes de micronutrientes:

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Ejemplo de dieta aconsejada:

Conviene realizar ejercicio en el embarazo. El aeróbico ayuda a controlar las subidas de glucosa en sangre. También, se recomienda realizar actividad física diariamente a moderada intensidad, como caminar durante, al menos, 30 minutos seguidos. Hay que evitar un sobre-esfuerzo, especialmente, en el primer y tercer trimestre para evitar complicaciones. Un ejercicio moderado es aquel en el que puedes mantener una conversación mientras lo realizas. Como en el embarazo se producen ciertos cambios fisiológicos, hay que tener una serie de cuidados a la hora de hacer ejercicio:

• Evitar movimientos bruscos, de rebote o de gran impacto como saltar, deportes de equipo o de raqueta pues los ligamentos que sostienen las articulaciones son más propensos a sufrir una lesión.

• Vigilar las pulsaciones durante el ejercicio. Para que este no sea demasiado intenso, tu esfuerzo no ha de ser mayor del 40-60%.

La pirámide nutricional, en el embarazo, es una forma visual de representar las recomendaciones:

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Hoy se tiende más a utilizar El plato de Harvard:

”El Plato para Comer Saludable”, creado por expertos en nutrición de la Escuela de Salud Pública de Harvard y los editores en Publicaciones de Salud de Harvard, (www.health.harvard.edu) es una guía para crear comidas saludables. El resumen del plato saludable sería el siguiente:

Haga que la mayoría de sus comidas sean vegetales y frutas – ½ de su plato

Intente incorporar color y variedad, y recuerde que las patatas (papas) no cuentan como un vegetal en El Plato para Comer Saludable por su efecto negativo en la azúcar en la sangre.

Escoja granos integrales – ¼ de su plato:

Granos integrales e intactos – trigo integral, cebada, granos de trigo, quínoa, avena, arroz integral y las comidas preparadas con estos ingredientes como pasta de trigo integral que tienen un efecto más moderado en la azúcar en la sangre y la insulina que el pan blanco, arroz blanco y otros granos refinados.Las legumbres, grandes aliadas, proteínas de origen vegetal, vitaminas y minerales. Son una fuente de ácido fólico y vitamina B6, esta última usada para prevenir los vómitos en el primer trimestre de embarazo.

El valor de la proteína – ¼ de su plato:

Pescado, pollo, legumbres (habichuelas/leguminosas/frijoles) y nueces son fuentes de proteínas saludables y versátiles – pueden ser mezcladas en ensaladas, y combinan bien con vegetales. Limite las carnes rojas y evite carnes procesadas como tocino (bacon) y embuditos (salchichas). Los pescados y mariscos son una rica fuente de proteínas. Se evitarán los de gran tamaño debido a la bioacumulación de mercurio que puede producir deformaciones en el feto (el atún, bonito o salmón). Hay que destacar el consumo de pescado azul, fuente de omega 3, relacionado con una mayor duración del embarazo y mayor peso al nacimiento, al igual que menos prematuridad y preeclampsia.

Aceites de plantas saludables – en moderación:

Escoja aceites vegetales saludables como oliva, canola, soya, maíz, girasol, maní (cacahuate) u otros y evite los parcialmente hidrogenados, los cuales contienen las grasas trans no saludables. Recuerde que “bajo en grasa” no significa “saludable”. Añada aguacate, semillas, frutos secos y pescado azul.

Tome agua, café o té:

Omita las bebidas azucaradas, limite la leche y productos lácteos a una o dos porciones al día y limite el jugo (zumo) a un vaso pequeño al día.

Manténganse activo:

La figura roja corriendo sobre el mantel de El Plato para Comer Saludable es un recordatorio de que mantenerse activo también es importante en el control de peso.

www.health.harvard.edu

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El mensaje principal de El Plato para Comer Saludable es enfocarse en la calidad de la dieta.

El tipo de carbohidratos en la dieta es más importante que la cantidad de carbohidratos porque algunas fuentes – como los vegetales (que no sean patatas/papas), frutas, granos integrales y legumbres (habichuelas/leguminosas/frijoles) – son más saludables que otros.

El Plato para Comer Saludable también aconseja a los consumidores a evitar las bebidas azucaradas, una fuente principal de calorías, usualmente, con poco valor nutricional.Se anima a usar aceites saludables y no establece un máximo en el porcentaje de calorías de fuentes saludables de grasa que las personas deben obtener cada día.

• Alimentación segura durante el embarazo: > Lavarse las manos antes de preparar los alimentos y antes de comer. > Lavar las frutas y verduras profundamente antes de comerlas. > Cocinar mucho la comida, especialmente, huevos y comidas preparadas con huevos, carne, aves y procedentes del mar. > Evitar lo siguiente: o Pescado crudo, especialmente mariscos y sushi. o Leche sin pasteurizar, jugos y quesos suaves como el queso feta, queso Roquefort, queso brie, y queso blanco. o Pez espada y atún, sustituyéndolos por pescados azules pequeños como el boquerón o sardina. > Beber mucha agua: La mujer embarazada requiere de cantidades extra de agua para crear sangre adicional para ella, para su bebé y los seis cuartos de líquido amniótico que tiene en su útero. Debería intentar beberse entre 6 y 8 vasos diarios como mínimo en forma de agua pura, zumos de frutas o zumos vegetales. La cantidad de agua que se necesita en este periodo (entre 2 y 3 cuartos diarios) se puede obtener con facilidad de frutas, verduras, sopas y ensaladas.

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SUPLEMENTACIÓN EN LA EMBARAZADA

En ocasiones, la dieta no es suficiente y es necesario recurrir a la utilización de suplementos. La exposición a determinados nutrientes en períodos críticos de la vida, así como la deficiencia o el exceso de alguno de ellos, puede comprometer el crecimiento y desarrollo fetal y condicionar el riesgo a padecer determinadas enfermedades en la vida adulta. Hoy se dispone de pruebas sobre el beneficio de los suplementos de algunas vitaminas y minerales con el fin de mejorar los resultados perinatales.

Numerosos estudios realizados en madres gestantes de países desarrollados muestran ingestas y niveles séricos deficitarios en micronutrientes, estando recomendada en esta situación la suplementación nutricional. Entre los micronutrientes críticos para el normal desarrollo placentario y fetal se encuentran el iodo, hierro, calcio, vitaminas B9, B6, C, A, D y E.

EL DHA (ÁCIDO DOCOSAHEXAENOICO)

La madre embarazada transfiere al feto parte de sus reservas de DHA para la maduración y desarrollo de diferentes órganos para los que este compuesto es relevante, que especialmente se acumulan en su sistema nervioso central e intervienen en la función visual, un proceso que se inicia en el mismo momento de la concepción y continúa tras el nacimiento hasta los dos años de vida. Se considera que la acumulación de DHA en el cerebro y la retina durante el tercer trimestre del embarazo alcanza los 10 g y que la que tiene lugar durante los seis primeros meses de vida en los lactantes alimentados al pecho puede alcanzar los 12-14 g. Distintos grupos de expertos a nivel mundial recomiendan actualmente incrementar la ingesta de DHA durante el embarazo, y especialmente en el tercer trimestre de la gestación, ya que es el momento en que el desarrollo del tejido cerebral y la retina del feto se encuentran en el momento álgido, por lo que un adecuado aporte de DHA en esta etapa es particularmente importante.

La Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) es uno de los organismos oficiales que establece recomendaciones sobre la ingesta de DHA en diferentes etapas de la vida y que aconseja aumentar su consumo

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durante el embarazo. En el caso de la población adulta, la recomendación es de 250 mg de EPA (ácido eicosapentaenoico) + DHA al día, y en el caso de la mujer embarazada se aconseja incrementar este valor en una cantidad de entre 100 y 200 mg de DHA al día).

Si este aporte de DHA se traslada a su equivalente en alimentos, en la población general se recomienda para cubrir los requerimientos de DHA, como mínimo, dos raciones de pescado azul a la semana (en España, algunas de las especies más habituales de este grupo son sardinas, atún, salmón, arenque y caballa) y, en el caso de la mujer embarazada, este consumo debería ser mayor, incluso casi el doble. Por esta razón, no siempre es fácil cumplir con el aumento de estas necesidades y, cada vez más, el DHA es uno de los nutrientes que se incluye en los complementos alimenticios destinados a las embarazadas como suplementación.

El empleo de suplementos de DHA o el incremento del consumo de alimentos ricos en este compuesto contribuye a un aumento de sus niveles plasmáticos, lo que favorece la prevención de estados deficitarios tanto en la madre como en el recién nacido. Además, en este último ayuda en la maduración de tejidos y funciones dependientes del DHA, como es el caso de la agudeza visual, el desarrollo cognitivo a diferentes edades, la función inmune, etc. Tambén, se reduce el riesgo de parto pretérmino. En el caso de los complementos alimenticios, se pueden utilizar son especialmente dos: el aceite de pescado o el aceite de algas, este segundo, considerado, incluso, un aceite vegetal.

ACIDO FÓLICO

El folato natural (en forma de poliglutamato) fue descubierto por Lucy Wills en el año 1931 y 14 años después su forma sintética (el AF) fue producido por los laboratorios Lederle. Desde entonces existe una gran variedad de derivados de esta vitamina, que se agrupan bajo el nombre común de folatos. Su sustancia bioquímicamente activa es el ácido folínico (AF). Es una vitamina del complejo B (B9), por tanto, hidrosoluble que no se almacena y se requiere su ingestión diaria.

Entre los alimentos naturalmente ricos en este micronutriente se encuentran el jugo de naranja y de otros cítricos, los vegetales de hojas verdes como espinacas y espárrago, los frijoles, la habichuela, el maní, las lentejas, soya, habas, hortalizas de raíz, hígado, salmón, aguacate, yemas de huevo, cereales y leche.

La desventaja que ofrece el folato natural, presente en los alimentos, es que tienen un índice de absorción bajo. La forma reducida en que se encuentran los folatos en los alimentos hace que sean muy inestables y se degraden fácilmente por lo que el organismo sólo absorbe 50% de los folatos si se consumen a partir de los alimentos.El AF, en cambio, es más oxidada y estable y su biodisponibilidad se aproxima a 100%, viéndose reducida a 85% si se consume junto con alimentos, por lo que se utiliza para la suplementación-fortificación y el mantenimiento de un nivel óptimo de folatos. El equivalente dietético de folato es cada 1 microgramo de AF→1,7 microgramos de folato natural. Una vez ingeridos, los folatos son incapaces de atravesar las membranas, si antes no se hidrolizan a monoglutamatos en una reacción dependiente de zinc y catalizada en la membrana del enterocito por la enzima glutamylcarboxypeptidasa. Su absorción tiene lugar en el intestino delgado proximal mediante transportadores activos dependientes del pH.

La forma predominante de folato en sangre es el 5-metil-tetrahidrofolato, que puede circular libre o unido a proteínas de transporte. La forma activa de los folatos es el tetrahidrofolato (THF), en el que se transforman dentro de las células en una reacción catalizada por la enzima dihidrofolato reductasa. El hígado representa el principal lugar de su almacenaje. La excreción de folato es a través de la orina y de la bilis, pero, una gran

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cantidad es reabsorbida vía recirculación enterohepática. Así, bajo condiciones normales, el folato tiene una baja tasa de recambio con una vida media de más de 100 días.

Los folatos intervienen en procesos fundamentales como es la síntesis proteica y del ADN. Son nutrientes esenciales que el hombre no puede sintetizar y, por tanto, tiene que incorporarlos a través de la dieta. Intervienen metabólicamente como coenzimas que auxilian en el transporte de fragmentos de carbono individuales de una molécula a otra en el metabolismo de los aminoácidos y de los ácidos nucleicos. Por lo tanto, son esenciales para la síntesis de pirimidinas, purinas y, por lo tanto, de ADN y ARN así como de aminoácidos y neurotransmisores. Un contingente adecuado de folatos es muy esencial para una multiplicación y crecimiento celular normales durante el embarazo.

Han sido bien estudiadas las funciones que en el organismo humano ejercen los folatos, tradicionalmente asociados a la anemia macrocítica y referentes a la formación de eritrocitos y leucocitos en la médula ósea, así como a la prevención de DTN en el período embrionario de la gestación. Sin embargo, en la actualidad se sabe que deficiencias marginales o alteraciones del metabolismo de los folatos se asocian a otras patologías frecuentes identificando funciones relacionadas con la salud cardiovascular y el desarrollo de enfermedad tumoral del ser humano.

Ejercen transferencia de grupos metilo en el ciclo de metilación de los aminoácidos, como coenzimas en la transformación de homocisteína en metionina. En caso de un deficiente consumo de alimentos fuente de folatos, ocurre un aumento en los niveles de homocisteína en suero, ya que no es posible la remetilación necesaria para la conversión a metionina, con la consecuente deficiencia en la síntesis y reparación del ADN.Las células son muy susceptibles al déficit de folatos en periodos de gran actividad metabólica, como es el de la embriogénesis. Las mujeres que tienen dificultades en metabolizar el AF presentan mayor riesgo de tener hijos con síndrome Down. Estudios recientes han reportado una mutación de la enzima metiltetrahidrofolato reductasa, relacionada con la reducción de su actividad, conllevando a un metabolismo anormal del AF y un riesgo de 2.6 a 3,2 veces mayor. Se ha reportado relación entre el consumo de AF y la diminución de la frecuencia de defectos cardíacos a nivel troncoconal, fisuras labiopalatinas, defectos del tracto urinario, de cierre de pared anterior y de los miembros. Así, también, se conoce su utilidad para la prevención de patologías frecuentes del embarazo como las infecciones, preeclampsia, hemorragia uterina, desprendimiento abrupto de la placenta, retardo del crecimiento intrauterino y prematuridad.

Hace décadas que se conoce la relación entre el déficit de ácido fólico y los DTN. Los DTN son la anomalía congénita más frecuente tras las

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cardiopatías congénitas. Se producen como consecuencia de un fallo en la fusión del tubo neural durante la embriogénesis precoz, entre los días 21 y 27 de vida embrionaria. Tienen un amplio abanico de expresión: en el cerebro dan lugar a la anencefalia y a encefalocele (malformaciones incompatibles con la vida) y en la columna vertebral al síndrome de espina bífida, que agrupa a un conjunto de defectos que van desde la hendidura aislada de la columna vertebral, al meningocele y mielomeningocele. Su frecuencia global en España en el periodo 1986-1997 fue del 0,35 por 1.000 nacidos vivos, menor que en otros países como Inglaterra (0,41 ‰), Noruega (0,57 ‰) o el norte de Holanda (0,63 ‰). En el año 2005, la frecuencia comunicada en nuestro país fue del 0,2 ‰. En el 90% de los casos aparecen como malformaciones aisladas y en el 10% restante formando parte de un síndrome. La tasa de recurrencia se estima en un 2-10%.

Mediante el análisis de estudios epidemiológicos, se pudo asociar este defecto con dietas pobres, sobre todo en ingesta de verduras y fruta fresca. Smithells y Cols en 1976 documentaron por primera vez la relación entre el déficit de vitaminas y los DTN. Posteriormente, estos autores comprobaron que, en las gestantes que tomaban un suplemento de 400 µg/día de ácido fólico, disminuía la incidencia de DTN respecto al grupo sin suplemento. El ensayo clave fue el llevado a cabo en embarazadas de alto riesgo con un hijo previo afectado de DTN, que demostró que el suplemento con 4 mg de ácido fólico disminuía la recurrencia del defecto en un 72%. Los niveles debían estar elevados durante el período de la concepción y hasta 30 días posteriores, que es cuando finaliza el cierre del tubo neural.

Después, otros trabajos demostraron el efecto protector de la suplementación con ácido fólico con dosis de 0,4 mg, tanto en una población de alta prevalencia como en otra de baja prevalencia. También se ha concluido que la ingesta de ácido fólico disminuye la tasa de labio leporino y las cardiopatías congénitas.

El déficit de ácido fólico también se ha asociado con niveles elevados de homocisteína en sangre. Se trata de un aminoácido no esencial que posee efectos teratógenos y eeste podría ser el mecanismo de actuación en los DTN. Además, también podría ser responsable de algunas situaciones mediadas por una vasculopatía placentaria como el aborto espontáneo, el desprendimiento prematuro de placenta y la preeclampsia. El aborto de repetición podría estar provocado por dos mecanismos: por un lado, por el efecto embriotóxico directo de la homocisteína y, por otro, por la lesión vascular en la decidua, con alteración en las vellosidades coriales. En cuanto a la preeclampsia, la hiperhomocisteinemia puede provocar lesiones endoteliales y cambios metabólicos que contribuyen a que se manifieste la enfermedad.

Varios estudios sobre afectaciones neurológicas y enfermedades neurodegenerativas ponen de manifiesto el efecto neurotóxico de la hiperhomocisteinemia. Los daños en el material genético y la inestabilidad cromosómica son los mecanismos implicados en la disminución de la síntesis de neurotransmisores y nucleótidos, mientras que la exocitosis y apoptosis inducida por la homocisteina conduce necesariamente a la reducción de la proliferación celular en zonas cerebrales críticas durante el desarrollo embrionario. Los niveles elevados de homocisteina, derivados de déficit de folatos y del estrés oxidativo causado por la hiperhomocisteinemia, se asocian generalmente con trastornos neuropsiquiátricos como los desórdenes del espectro autista que constituyen uno de los trastornos neurológicos más estudiados en relación el déficit de AF periconcepcional.En numerosas ocasiones, en el marco de estudios de intervención para detectar la relación entre folatos y desórdenes del espectro autista, el análisis bioquímico ha evidenciado niveles altos de homocisteina y marcadores de estrés oxidativo, de lo que deriva una baja capacidad de metilación en niños autistas, con relación al grupo control. Estos resultados sugieren que el ciclo folatometionina desempeña un papel primordial en la etiología de esta alteración del neurodesarrollo).

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En un estudio reciente se mostró que la suplementación de ácido fólico durante el embarazo reduce el riesgo de leucemia linfoblástica aguda infantil en un 60%. En cuanto a los posibles riesgos de niveles elevados de ácido fólico estaría la posibilidad de que se enmascare una anemia perniciosa, poco probable con las dosis habituales de suplementación. El nivel de seguridad se establece en 1 mg/día. Además se aconseja tomarlo junto con vitamina B12. Estudios recientes realizados en un colectivo de gestantes españolas de Valencia, Guipúzcoa y Asturias muestran que el 29% y el 17% tuvieron una ingesta alta de SAF durante el periodo comprendido desde la preconcepción al tercer y al cuarto o séptimo mes de embarazo, respectivamente. Cuando el AF sintético está en forma de pteroilmonoglutamato (PGA), el organismo lo transforma en 5-metiltetrahidrofolato, pero parece que este proceso de biotransformación del PGA se satura con dosis de 0,4 mg. Surge así la preocupación por el uso de dosis altas, ya que se superaría la capacidad metabólica del organismo, con la consiguiente acumulación plasmática de AF sintético no metabolizado. Diversos autores observan una relación entre el uso de SAF en dosis mayores a las recomendadas y efectos adversos en recién nacido, como bajo peso de RN. Dado que no hay una evidencia clara y suficiente, es importante vigilar la ingesta y dosis adecuada de SAF durante el embarazo.El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad recomienda la ingesta de un suplemento de 0,4 mg de ácido fólico al día a toda mujer que esté planeando un embarazo. La recomendación para el uso periconcepcional de AF está dirigida a todas las mujeres en edad fértil debido a que la gran mayoría de las gestaciones no son planificadas y estos defectos ocurren precozmente durante el desarrollo embrionario, antes de que muchas mujeres tengan conciencia de su estado. El traslado de esta recomendación a la práctica es un importante desafío de salud pública debido a que la adhesividad a estas indicaciones ha sido muy pobre. El principal inconveniente para la suplementación farmacológica es, por tanto, la insuficiente educación preconcepcional de la población.

En aquellas con antecedentes de DTN, la dosis será de 4 mg/día (hijo anterior nacido con espina bífida, historia familiar DTN, epilepsia en tratamiento con carbamazepina o ácido valproico, tratamiento con antagonistas del ácido fólico: metotrexato). Independientemente de esto, se aconseja a todas las embarazadas la ingesta de alimentos que aporten ácido fólico, especialmente vegetales de hoja verde, hígado, frutas, cereales, legumbres, levaduras y frutos secos. Se deberá empezar al menos un mes antes de la concepción, y mantenerse como mínimo hasta el final del primer trimestre. La tendencia actual es mantenerlo durante todo el embarazo, sobre todo en casos de gemelaridad, enfermedades crónicas, vómitos de repetición o malabsorción de cualquier origen. La toma debe ser diaria e ininterrumpida, porque no se almacena en el organismo. Su consumo irregular disminuye o anula el efecto protector. Conviene destacar que el ácido folínico y el levofolinato no aportan ninguna ventaja frente al ácido fólico, por lo que no existe ninguna justificación para emplearlos ya que además supone un aumento del coste para el paciente.

Otra medida de acción es la fortificación de determinados alimentos con ácido fólico.

HIERRO

La anemia ferropénica es la deficiencia nutricional más frecuente entre las embarazadas El hierro forma parte de la hemoglobina y por tanto participa en el transporte de oxígeno. A lo largo de la gestación la mayoría de las mujeres van a presentar cambios hematológicos secundarios a la deficiencia de hierro. Se produce una disminución de los niveles de hemoglobina y de hierro sérico, mientras que la capacidad total de transporte de hierro aumenta.

En países en vías de desarrollo, la anemia representa un problema de salud crítico porque a los trastornos nutritivos se suman otras afecciones como el paludismo y las infecciones por helmintos. En los países

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desarrollados, aunque esta patología no suele ser grave, durante el segundo y tercer trimestre se produce un balance negativo de hierro que no se puede compensar con la dieta, ni mejorando la biodisponibilidad, ni con el aumento de la absorción propio de la gestación. Todo ello nos lleva a la necesidad de suplementar con hierro estos periodos de la gestación.

Se considera anemia en el embarazo cuando la concentración de hemoglobina (Hb) es menor de 11.0 g/dL durante el primer y tercer trimestre, o menor de 10.5 g/dL durante el segundo trimestre. La ferritina sérica durante la gestación disminuye incluso en mujeres que ingieren suplementos diarios de hierro, lo que pone en duda su utilidad como parámetro de control pero, a pesar de ello, se acepta que una concentración de ferritina menor de 12 µg/L indica agotamiento de las reservas de hierro.

Se sabe que niveles de Hb menores de 9.5 g/dL antes o durante el segundo trimestre, o inferiores a 11.0 g/dL cerca del término se asocian con bajo peso al nacer, prematuridad y al aumento de la mortalidad perinatal, sobre todo cuando son inferiores a 8.5-9.5 g/dL. Además, el déficit de hierro perjudica el rendimiento cognitivo y el desarrollo físico de los recién nacidos. Los niveles de Hb elevados por encima de 13.5 g/L se han asociado a hemoconcentración, hiperviscosidad sanguínea, con disminución de la perfusión placentaria, preeclampsia, eclampsia y crecimiento intrauterino retardado (CIR).

Las recomendaciones internacionales actuales suelen utilizar dosis diarias de hierro. En la última década, se han evaluado regímenes menos frecuentes como semanales o dos veces por semana, basándose en dos aspectos:

1. La administración diaria mantiene un entorno rico en hierro en el lumen intestinal y produce estrés oxidativo en las células de la mucosa intestinal, con lo que se reduce la absorción a largo plazo y tiende a aumentar la gravedad.

2. La frecuencia de efectos secundarios; mientras la exposición de las células intestinales al hierro con menor frecuencia, de acuerdo con el proceso de recambio de la mucosa que sucede cada 5-6 días, puede mejorar la capacidad de absorción y disminuyen los efectos secundarios.

En general, en las mujeres sin antecedentes de riesgo de ferropenia, en las que se presuma o se constaten unas reservas adecuadas, se recomiendan los suplementos de dosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del embarazo. En mujeres con déficit previo la administración de hierro debería iniciarse cuanto antes, si bien en muchas ocasiones la intolerancia a los suplementos de hierro oral está acentuada durante el primer trimestre de la gestación.

La dosis recomendada de hierro elemental al día durante el embarazo (27-30 mg), se encuentra en 150 mg de sulfato ferroso, o 300 mg de gluconato ferroso. Es preferible tomar los suplementos en ayunas o entre comidas para favorecer su absorción y no deberían tomarse con té, leche o café. El carbonato de calcio y el óxido de magnesio El carbonato de calcio y el óxido de magnesio inhiben la absorción del hierro y la vitamina C la favorece. Los efectos indeseables de la suplementación con hierro oral corresponden a aquellos derivados de la intolerancia gástrica. Estos efectos han sido reducidos en un gran número de compuestos diferentes del sulfato ferroso (ascorbato, lactato, succinilcaseína), si bien a expensas en muchas ocasiones de una menor absorción o biodisponibilidad.

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YODO

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el déficit de yodo es la primera causa, después de la inanición extrema, de retraso mental y parálisis cerebral evitable en el mundo. Se trata de un nutriente esencial porque es imprescindible para la síntesis de las hormonas tiroideas, que juegan un papel fundamental en el metabolismo celular y en el proceso de desarrollo y funcionamiento de todos los órganos, pero especialmente del cerebro que se desarrolla durante la vida prenatal y la primera infancia. Un déficit de yodo, sobre todo en la primera mitad del embarazo, puede repercutir de forma irreversible en el desarrollo neurológico del niño.Actualmente, la mayoría del yodo se encuentra en los océanos, mientras que la superficie terrestre es muy pobre en este compuesto. La mayoría de los alimentos naturales, salvo los de origen marino (peces, moluscos, algas) son pobres en yodo y por eso lo habitual es un estado deficitario en la población. No se puede almacenar en el organismo por lo que debe ingerirse diariamente.

Desde hace años se está añadiendo iodo a los piensos destinados al ganado para consumo doméstico. Esto implica que la población está recibiendo una cantidad extra de iodo a partir de lácteos, carne, huevos etc. no ecológicos. Aunque en 2005 la Comisión Europea estableció una nueva regulación que reducía las cantidades permitidas con el objeto de salvaguardar la salud humana, esta medida obtuvo sus frutos, ya que en 2007 la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió un informe en el que España aparece como un país con ingestas adecuadas de iodo, semejante a otros países como Suiza y Alemania, y por delante de Italia y Francia, entre otros.

Por otra parte, el grupo de trabajo de trastornos de déficit de iodo y disfunción tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, tras observar una insuficiente ingesta de iodo en una elevada proporción de mujeres embarazadas (en España, se calcula que entre el 30 y 50% de las embarazadas no consume las dosis diarias de yodo recomendadas, con grandes variaciones según las diferentes zonas geográficas) recomiendan su suplementación sistemática durante el embarazo.

Actualmente, el MSSSI, en la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio sugiere (con grado de recomendación débil) la suplementación durante la gestación con ioduro potásico (200 μg/día) en aquellas mujeres que no alcanzan las cantidades diarias recomendadas (3 raciones de leche y derivados lácteos + 2 g de sal iodada).

El déficit de yodo es responsable de un amplio espectro de enfermedades que se engloban bajo el término de “trastornos por deficiencia de yodo” e incluyen el bocio endémico, abortos de repetición, retraso en el crecimiento en niños y adolescentes, retraso mental y cretinismo. La consecuencia más grave es la alteración en el desarrollo cerebral y neurológico del feto, que ya es irreversible al nacimiento

En España, se calcula que entre el 30 y 50% de las embarazadas no consume las dosis diarias de yodo recomendadas, con grandes variaciones según las diferentes zonas geográficas. Hoy se sabe que el nivel de tiroxina (T4) circulante en sangre materna es fundamental para el óptimo desarrollo de la corteza cerebral fetal, sobre todo en la primera mitad de la gestación. En el primer trimestre se produce un aumento de la concentración de T4 circulante de forma fisiológica (“pico” gestacional), disminuyendo posteriormente. Parece ser que este pico es muy importante para el desarrollo de la corteza cerebral del feto. En la segunda mitad, el tiroides fetal comienza a secretar sus propias hormonas tiroideas pero en cantidad insuficiente por lo que la contribución materna sigue siendo fundamental.

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En un estudio reciente se evidenció una correlación significativa entre el cociente intelectual de los hijos y la concentración de T4 libre en plasma materno durante el primer trimestre del embarazo, pero no en épocas posteriores. Entre los hijos de mujeres con niveles bajos de tiroxina también había un número elevado de casos de déficit de atención e hiperactividad, así como problemas de desarrollo psicomotor y valores inferiores de coeficiente intelectual. Otros estudios también han relacionado el hipotiroidismo materno con el fracaso escolar posterior de sus hijos. Se trata de déficits mentales más leves que los que se producen en el hipotirodismo congénito, pero el número de niños afectados es muy superior.

Hay que tener en cuenta que la utilización de sal yodada resulta una medida imprescindible y urgente para la corrección del estado deficitario en yodo en la población general. Sin embargo, en las gestantes resulta insuficiente porque se necesitan dosis diarias de yodo más elevadas que en la población general (recientemente la OMS ha elevado su recomendación a 300 microgramos diarios, con un mínimo de 250) y no se pueden conseguir a través de la ingesta de sal por motivos obvios. Por lo tanto es necesario, además del consumo de sal yodada, la utilización de suplementos en forma de yoduro potásico. Hoy, la gran mayoría de las sociedades científicas recomiendan la suplementación con yodo durante todo el embarazo y la lactancia con 200 µg más de lo recomendado en población general (250-300 µg en total). Es muy importante que el suplemento se inicie, si es posible, antes de la gestación, igual que se recomienda con los folatos.

Durante el periodo de lactancia, la leche materna es la única fuente de yodo para el niño, en una época de su vida en la que el desarrollo cerebral sigue necesitando de las hormonas tiroideas. Hoy se sabe que los suplementos aumentan el coeficiente intelectual de los niños en más de un 10%. El consumo excesivo de yodo se ha asociado a un mayor riesgo de tiroiditis autoinmune o hipertiroidismo en la madre e hipotiroidismo neonatal, pero, la utilización de estos suplementos no supone ningún riesgo porque las cantidades empleadas, aun sumando el consumo habitual de sal yodada y pescado marino, son muy inferiores a las que podrían causar problemas.

Hoy se dispone de presentaciones farmacéuticas de yoduro potásico solo o en multivitamínicos que de forma fácil e inocua aporta las dosis adecuadas de yodo (200 µg). Podemos resumir diciendo que “toda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el embarazo, para asegurar que su hijo tenga un desarrollo mental óptimo”.

VITAMINA D

La principal función de la vitamina D, o calciferol, en el hombre es mantener los niveles séricos de calcio y fósforo en el rango normal. Si la ingesta de calcio es insuficiente, la vitamina D, junto a la hormona paratiroidea (PTH), moviliza los depósitos de calcio desde el hueso. El déficit de vitamina D provoca raquitismo en la infancia y osteomalacia en el adulto. La deficiencia grave durante el embarazo se asocia a retraso de crecimiento intrauterino (CIR), raquitismo e hipocalcemia neonatal, tetania y alteraciones en el esmalte dental. La fuente principal de vitamina D es la exposición a la luz solar, mientras que el aporte dietético tiene un papel secundario. Durante el embarazo el Instituto de Medicina de EU, aconseja la ingesta de 15 μg/día (600UI), en sangre niveles >32ng/ml, para mantener un equilibrio positivo de calcio y para permitir un adecuado depósito de calcio en el feto. La deficiencia de esta vitamina en la madre gestante puede conducir a efectos adversos en el recién nacido, incluyendo hipocalcemia y esmalte dentario defectuoso. Una ingesta excesiva puede causar hipercalcemia fetal que, a su vez, puede conducir a retraso en el crecimiento fetal, estenosis aórtica y depósitos de calcio en el cerebro y otros órganos. Se cree, sin embargo, que la hipercalcemia grave fetal se debe más a una hipersensibilidad a la vitamina D que a una ingesta materna elevada.

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La última revisión Cochrane en 2016 indica que su suplementación ( 400-600UI) mejora los niveles maternos y puede reducir el riesgo de preeclampsia, BPN y parto prematuro, aunque es necesaria una mayor evidencia para establecer esta relación.

VITAMINA E

Es el nombre genérico que se le da a ocho compuestos liposolubles y derivados de las plantas. El alfatocoferol es la forma más activa de la vitamina E desde el punto de vista biológico y se encuentra fundamentalmente en aceites vegetales, nueces, algunos cereales y vegetales de hojas verdes. Está considerada como el mayor antioxidante liposoluble. Ayuda a prevenir el estrés oxidativo, paso clave en la aparición y progresión de las enfermedades cardiovasculares, cáncer, inflamación crónica y trastornos neurológicos. Por esto se ha postulado que la utilización de suplementos podría prevenir la arterioesclerosis pero, hasta el momento, los estudios realizados en pacientes de riesgo o con enfermedad establecida, no han demostrado un efecto beneficioso de esta vitamina. Durante la gestación, los niveles de vitamina E aumentan al mismo tiempo que lo hacen los lípidos y disminuyen tras el parto. Se ha apuntado a su posible papel en la patogenia de la preeclampsia a través de una alteración en el metabolismo lipídico.

También se ha asociado su déficit con el retraso de crecimiento intrauterino (CIR) y la rotura prematura de membranas (RPM). En los recién nacidos prematuros se ha vinculado a la displasia broncopulmonar, la hemorragia intraventricular, la leucomalacia periventricular, la retinopatía del prematuro, y la enterocolitis necrotizante.

Existen pocas pruebas sobre la seguridad del uso de vitamina E durante el embarazo aunque no parece tener toxicidad importante. Según la última revisión Cochrane no hay suficiente información disponible para evaluar los posibles beneficios o efectos perjudiciales de los suplementos de vitamina E durante el embarazo. No hay evidencia de que disminuya la incidencia de preeclampsia, bajo peso al nacer o prematuridad. Por lo tanto, no se puede apoyar su uso habitual, sola o asociada a otros micronutrientes.

VITAMINA C

La Vitamina C o ácido ascórbico constituye el principal antioxidante soluble en plasma. En su forma reducida actúa en la primera línea de defensa contra los radicales libres. Además su papel fundamental reside en actuar favoreciendo la actuación de las hidroxilasas responsables de la hidroxilación de la prolina y lisina para la formación y estabilización de la estructura en triple hélice del colágeno.

Se necesita una ingesta dietética adecuada, que en un adulto es de 75 mg/día. Durante el embarazo, aumentan hasta 85 mg/día. Su carencia provoca escorbuto, una enfermedad caracterizada por el daño en el tejido conectivo y hemorragia capilar, con sangrado gingival, cicatrización deficiente de las heridas, lesiones cutáneas y debilidad generalizada. Niveles séricos deficitarios se han relacionado con preeclampsia, parto prematuro, CIR, mayor riesgo de infecciones y anemia materna. Los niveles séricos de vitamina C disminuyen progresivamente durante la gestación. Atraviesa la placenta por transporte activo y los niveles fetales son 2-4 veces más altos que los maternos.

Al igual que la vitamina E, contribuye a prevenir el estrés oxidativo y, por lo tanto, se ha postulado que su suplementación podría disminuir la incidencia de preeclampsia, rotura prematura de membrana, infecciones, CIR y RPM. Ambas vitaminas actúan de forma complementaria y sinérgica: la vitamina C ayuda a transformar

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de nuevo la vitamina E oxidada en su forma útil y así colabora “reciclando” sus reservas. Los niveles plasmáticos de vitaminas E y C dependen de la dieta. La mediterránea incluye un alto contenido en frutas, vegetales, fibra y aceite de oliva, por lo que los niveles son más elevados que en países anglosajones. La población gestante española muestra niveles plasmáticos superiores a los recomendados por la FDA. Aunque diversos autores establecen que su suplementación puede ayudar a reducir el riesgo de estas complicaciones, una revisión de la Cochrane en 2015 no apoya la administración de suplementos de forma habitual.

VITAMINA K

La vitamina K es necesaria para la síntesis de protrombina y de los factores VII, IX y X de la coagulación. Su déficit se asocia a trastornos de la coagulación. Atraviesa la placenta pero en cantidades muy limitadas. Los niveles del feto y del neonato son muy bajos por lo que se realiza la administración parenteral sistemática a todos los recién nacidos. No se considera necesaria aumentar el aporte de vitamina K durante el embarazo.

VITAMINA A

La vitamina A es imprescindible para el crecimiento, diferenciación celular y el desarrollo normal del feto. La ingesta recomendada en el embarazo es de 750mcg/día. La deficiencia en vitamina A durante el embarazo está relacionada con xeroftalmia, parto prematuro, CIR, BPN y desprendimiento prematuro de placenta.A pesar de su importancia, esta vitamina puede ser tóxica si se ingiere en cantidades excesivas e incluso puede llegar a ser teratogénica cuando se ingiere poco antes de la concepción o durante las fases iniciales del embarazo. La suplementación con retinoides sintéticos (isotretinoína y etretinato) en dosis > 25.000 UI/día o 750 μg puede tener efectos teratogénicos, causando malformaciones del sistema nervioso central y anomalías cardiovasculares y faciales. No está recomendada su suplementación durante el embarazo, excepto en madres gestantes con valores séricos deficitarios; en estos casos, administrar dosis < 5.000 UI/día: • No existe riesgo con dosis menores de 3000mcg/día (10,000uI/dia). Hay que hacer constar que no se ha

podido asociar teratogénesis al betacaroteno, un precursor de la vitamina.• Hay que valorar individualmente la necesidad de suplementar, ya que la vitamina A preformada está

presente de forma natural solamente en productos de origen animal y se añade a productos lácteos y derivados, margarinas y cereales fortificados. El hígado es con mucho la fuente mayor de vitamina A.

VITAMINA B1

La vitamina B1 o tiamina es una vitamina hidrosoluble del complejo B. Su déficit se relaciona con la aparición de beriberi (polineuropatía sensitivomotora crónica o miocardiopatía) y encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, casi siempre asociado a alcoholismo y malnutrición. Durante la gestación, su nivel en el plasma materno desciende. Los nacidos de madres con deficiencia grave de vitamina B1 pueden nacer con beriberi congénito, caracterizado por distensión abdominal, vómitos, convulsiones e insuficiencia cardíaca. En mujeres con nutrición normal no está indicada la suplementación rutinaria durante el embarazo.

VITAMINA B2

La vitamina B2 o riboflavina también es hidrosoluble y su carencia provoca un síndrome clínico caracterizado por queilosis, estomatitis, glositis, queratitis, alteraciones oculares y dermatitis seborreica. No se han demostrado complicaciones maternas ni fetales asociados a niveles bajos, por lo que no se aconseja la suplementación sistemática durante la gestación.

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VITAMINA B5

El déficit de vitamina B5 o niacina causa la pelagra, enfermedad que se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas, mucosas (glositis, estomatitis, gastritis, uretritis, vaginitis,…) y alteración del sistema nervioso. La triada clásica es dermatitis, diarrea y demencia. El nivel de niacina en sangre disminuye durante el embarazo pero no existen pruebas de que su déficit o exceso tengan efectos adversos. No se recomienda su suplementación durante la gestación.

VITAMINA B6

La vitamina B6 o piridoxina interviene en la formación de neurotransmisores, en la síntesis del grupo hemo y en la formación de la mielina. Por todo ello tiene una función importante en el desarrollo del sistema nervioso y en la función cognitiva. También disminuye el nivel de homocisteína, por lo que reduce el riesgo cardiovascularEl déficit de vitamina B6 se presenta con síntomas neurológicos como irritabilidad, depresión, confusión, neuropatía periférica y crisis epilépticas con lesiones cutáneas como dermatitis seborreica, queilosis o glositis o anemia microcítica.

Las principales fuentes de piridoxina son la carne, aves, pescados, legumbres, plátanos e hígado. Se absorbe bien en el aparato digestivo pero hay sustancias que interfieren con ella como el alcohol, la isoniazida y los anticonceptivos orales, lo que hay que tener en cuenta para administrar suplementos en pacientes con tratamiento para tuberculosis o con malabsorción. La dosis diaria recomendada (DDR) de piridoxina en las mujeres en edad fértil es de 1,3 mg/día y en el embarazo de 2 mg/día. Durante el embarazo los niveles disminuyen, fundamentalmente durante el tercer trimestre. La dosis máxima tolerada es de 100 mg/día. Los síntomas de toxicidad son adormecimiento, incapacidad para la marcha, crisis epilépticas y posibles daños en el sistema nervioso fetal. Se han encontrado signos de deficiencia de vitamina B6 en numerosas mujeres embarazadas, particularmente en adolescentes y miembros de grupos con bajo nivel socioeconómico.

Existen múltiples estudios que evalúan el efecto del suplemento de vitamina B6 durante el embarazo y encuentran reducción de las náuseas y vómitos maternos, disminución del riesgo de hendiduras orofaciales en el recién nacido (labio leporino y/o paladar hendido), y de las malformaciones cardíacas. También se han comunicado mejores puntuaciones Apgar (Aspecto, Pulso, Irritabilidad, Actividad y Respiración) al primer minuto y mayor peso en neonatos. En la última revisión de Cochrane en todos los ensayos revisados sólo se observó una disminución estadísticamente significativa del riesgo de caries dentales en las gestantes que recibieron suplemento. No se recomienda la suplementación sistemática con vitamina B6 durante el embarazo y la lactancia.

VITAMINA B12

La vitamina B12 o cianocobalamina actúa como coenzima esencial en la replicación celular y en el mante-nimiento de la vaina de mielina del sistema nervioso. Durante la gestación facilita la captación del ácido fólico, pero además ejerce un efecto protector e independiente del mismo en la prevención de DTN. Su déficit se asocia a anemia megaloblástica, alteraciones digestivas como glositis y diarrea y trastornos nerviosos. Durante el embarazo se le ha relacionado con el aumento de riesgo de espina bífida y abortos precoces de repetición, a parto prematuro, preeclampsia, y bajo peso de Rn.

Se aconseja suplementar a las madres vegetarianas o veganas con 6-30mcg/día y, si están embarazadas, sería conveniente suplementar con 2.6mcg/ día.

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LOS ACIDOS GRASOS POLINSATURADOS DE CADENA LARGA: Omega 3/6

Ácidos grasos Omega-3: Los lípidos son elementos estructurales importantes de las membranas celulares, cumplen funciones energéticas y de reserva metabólica, y forman parte de la estructura básica de algunas hormonas y de las sales biliares. Además, algunos tienen la característica de no poder ser sintetizados a partir de estructuras precursoras, lo que les imprime el carácter de esenciales. Entre todos los lípidos, los ácidos grasos (AG) son quizá los de mayor relevancia. Se clasifican en dos grandes grupos: saturados (sin dobles enlaces) e insaturados (con dobles enlaces). Estos, a su vez, pueden ser monoinsaturados (con un solo doble enlace) o poliinsaturados (con varios dobles enlaces). Según la posición del doble enlace en relación al último átomo de carbono, se clasifican en tres series principales:

> AG omega-9: el doble enlace está en el carbono 9. No son esenciales, porque el hombre puede obtenerlos introduciendo un doble enlace en un AG saturado en esa posición. > AG omega-6: el primer doble enlace en el carbono 6 > AG omega-3: el primer doble enlace en el carbono. Tanto este como el anterior no se puede sintetizar, por lo que es imprescindible que nuestra dieta los incluya en determinadas proporciones.

Los ácidos grasos esenciales (AGE) están representados en la dieta por los ácidos grasos polinsaturados (AGPI): el ácido linoleico, precursor de la serie n-6 y el ácido alfalinolénico, precursor de la serie n-3. A partir de estos AG esenciales se sintetizan AGPI de cadena larga (AGPI-CL), de gran importancia en el desarrollo neonatal. El más abundante es el ácido araquidónico.

Los aceites de pescado son la fuente principal de AGPI-CL de la serie n-3. La deficiencia en AG omega-6 provoca alteraciones cutáneas y en AG omega-3 en el sistema nervioso.

Durante la gestación, la concentración de fosfolípidos plasmáticos aumenta en más de un 50%, como consecuencia de la hiperlipidemia asociada al embarazo. Sin embargo, los niveles de AGE y AGPI-CL en plasma materno disminuyen progresivamente.

Se ha relacionado el aumento en la ingesta de AGPICL omega-3 durante el embarazo con menor probabilidad de parto pretérmino, mayor peso del recién nacido, disminución del riesgo de desarrollar hipertensión, mayor desarrollo del sistema nervioso y de la función visual, optimización de las funciones posturales, motoras y sociales de los prematuros. Recientemente, en la Conferencia Europea del Consenso sobre la Recomendación de los Ácidos Grasos Polinsaturados para las madres gestantes y lactantes, los expertos en nutrición, obstetras y neonatólogos han concluido que la ingesta diaria debería ser de 200 mg de DHA/día. Esta cantidad se consigue con el consumo de pescado graso 1-2 veces por semana.

Algunos grupos de trabajo aconsejan suministrar un suplemento de AGPI-CL n-3 durante el embarazo, la lactancia y las primeras etapas del desarrollo infantil.

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CALCIO

El calcio es el elemento más abundante en el organismo humano. Es esencial para el mantenimiento de la estructura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la excitabilidad neuromuscular, la coagulación de la sangre, la permeabilidad celular y la activación enzimática.

Las recomendaciones generales para gestantes son de 1.200 mg/día. En las mujeres embarazadas se producen ajustes inducidos hormonalmente en el metabolismo del calcio, incluyendo un elevado turnover óseo, un descenso en la resorción ósea y un incremento en la absorción intestinal de calcio.

Estos ajustes dan lugar a un progresivo incremento en la retención de calcio que ayuda a cubrir las necesidades del feto. Durante el embarazo el feto acumula aproximadamente 30 g de calcio, la mayor parte de los cuales lo hacen en el tercer trimestre a razón de 200-250 mg/día.

La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre suplementos de calcio durante la gestación demuestran una relación inversa entre el consumo de calcio en la dieta y la incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo. En la última revisión Cochrane la suplementación con calcio mostró una reducción a casi la mitad (RR: 0,48) de la incidencia de preeclampsia en relación con el grupo placebo. Esta no se tradujo en una menor mortalidad perinatal porque no disminuyó el número de casos de preeclampsia grave.

La suplementación de calcio de 1-2 g/día durante el embarazo se ha asociado con una reducción del riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo incluyendo hipertensión inducida por la gestación, preeclampsia y eclampsia, pero los mecanismos no están del todo aclarados. Se ha postulado que el calcio afecta a la contractilidad del músculo liso, bien directamente o a través de la liberación de otros agentes vasoactivos, como el óxido nítrico, prostaciclinas o angiotensina.

Actualmente se carece de datos para aconsejar la suplementación universal con calcio durante el embarazo. Se sugiera ingerir calcio de 1.000 mg/día, igual que la mujer en edad reproductiva no gestante. Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio, como leche o queso, además de las fuentes no lácteas. Un vaso de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio. En la población gestante española se alcanzan los valores recomendados por la FDA.

El suplemento de calcio se reservaría para mujeres de alto riesgo como las gestantes de países en vías de desarrollo, adolescentes, subgrupos con ingesta pobre en calcio (menor a 600 mg/día) o alto riesgo de preeclampsia. La dosis recomendada por la OMS es de 1,5-2 g/día (dividida en tres dosis) desde la semana 20 hasta el final de la gestación.

FÓSFORO

El fósforo interviene en el transporte y producción de energía en forma de ATP. Es un componente de los fosfolípidos de las membranas celulares, forma parte de los ácidos nucleicos, estimula la mineralización ósea y activa vías metabólicas como la glucólisis y gluconeogénesis. Su metabolismo está muy relacionado con el del calcio. El aporte de fósforo recomendado durante la gestación es de 1.200 mg/día para mantener la proporción 1:1 con el calcio. Dada la presencia ubicua de este mineral las deficiencias son escasas.

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ZINC

El zinc está considerado como un nutriente esencial. La principal fuente alimentaria la constituyen las proteínas de origen animal y los cereales. Se considera que el 82% de las gestantes en todo el mundo no ingiere zinc en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades básicas. Cuando el déficit es muy destacable, se pone en marcha varios mecanismos que afectan a la embriogénesis y al desarrollo fetal, provocando malformaciones congénitas como defectos del paladar, cardíacos, urológicos, esqueléticos y cerebrales. Cuando la deficiencia es moderada se aprecia mayor riesgo de rotura prematura de membranas y parto prematuro, peso adecuado posterior del recién nacido e inversamente con la incidencia de bajo peso al nacimiento. Niveles adecuados de zinc se asocian a una menor incidencia de hipertensión inducida por el embarazo, parto prolongado, complicaciones maternas en el parto y menor incidencia de rotura prematura de membranas.

En humanos, la suplementación con zinc se ha asociado a un incremento del peso al nacer y disminución de complicaciones perinatales, aunque no se pudo comprobar en ensayos randomizados. En la revisión de la base de datos Cochrane no se encontró relación entre la suplementación con zinc y la disminución del riesgo de preeclampsia, parto pretérmino, retraso de crecimiento y otras complicaciones perinatales. La discordancia entre diferentes estudios se puede deber a las diferencias nutricionales entre las poblaciones objeto de la intervención. Los estudios que mostraron un efecto positivo se realizaron en poblaciones de bajo nivel socioeconómico. La conclusión general es que, a pesar de que los estudios aleatorizados no aportan pruebas concluyentes sobre el efecto beneficioso del suplemento de zinc en la salud materno-fetal, si se considera que el 8% de las mujeres tienen déficit de Zinc, conviene valorar su suplementación en mujeres vegetarianas, adolescentes, mujeres con gestaciones múltiples, mujeres con trastornos en la absorción de zinc y tratadas con diuréticos o hierro.

OTROS SUPLEMENTOS

• Mg: dado que es frecuente su déficit entre la población, podría ser conveniente suplementar en el embarazo, ya que su déficit se asocia a muerte súbita del lactante y parto prematuro.

• Colina: se sintetiza en pequeñas cantidades en el organismo, pero podría ser necesario suplementarla en el embarazo. Su carencia se relaciona con defectos del tubo neural y deterioro cognitivo en el niño.

• Cromo: las necesidades de cromo no se conocen, ni su importancia para el desarrollo fetal. Se recomienda, sin embargo, una ingesta de 50-200 μg/día de cromo como dosis adecuada y segura. La deficiencia de cromo, así como la de magnesio, potasio y piridoxina se vincula con el desarrollo de diabetes gestacional e hiperglucemia ya que la deficiencia de cromo, y de modo similar la deficiencia de los otros factores mencionados, disminuye la producción endógena de insulina.

• Cobre: La suplementación con 1,5-3 mg/día de cobre parece adecuada para mantener los niveles plasmáticos dentro de cifras normales. Niveles bajos de cobre causan insuficiencia placentaria y muerte intraútero. También interviene en el normal funcionamiento de numerosas enzimas por lo que su déficit altera la producción de ATP, la peroxidación lipídica, la activación hormonal, la angiogénesis y provoca alteraciones pulmonares y esqueléticas.

• Selenio: Las necesidades de selenio durante el embarazo se cifran en 65 μg/día basándose en el proceso de acumulación de éste en el tejido magro durante la gestación. La deficiencia en los países occidentales es muy rara, ya que una dieta habitual contiene unos 100 μg/día y sólo en casos extremos de pacientes

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con alimentación parenteral prolongada se han podido detectar déficits. Sin embargo, en países menos desarrollados se ha podido vincular la deficiencia de selenio con trastornos del cierre del tubo neural, muerte súbita y abortos en el primer trimestre.

• Multivitamínicos y embarazo: En determinadas zonas socialmente deprimidas, muchas gestantes siguen dietas deficientes en nutrientes necesarios, lo que provoca anemia, hipertensión y peores resultados perinatales. Además, incluso en embarazadas que ingieren una dieta bien equilibrada hay cantidades insuficientes de ciertos elementos como ácido fólico, yodo, hierro, vitamina B12,…

Para prevenir las deficiencias de micronutrientes en el embarazo, UNICEF, Nations Children's Fund, United Nations University (UNU) and the WHO, in 1999, se pusieron de acuerdo en la composición de un multivitamínico para el embarazo (UNICEF 1999).

• Vitamin A (RE) 800 mcg RAE (2667 IU)• Vitamin E (as dl-Alpha-Tocopheryl Acetate) 10 mg alpha- tocopherol• Vitamin D (as Cholecalciferol) 5 mcg (200 I.U.)• Vitamin B1 (as Thiamine) 1.4 mg• Vitamin B2 (Riboflavin) 1.4 mg• Vitamin B3 (Niacin) 18 mg NE• Vitamin B6 (as Pyridoxine HCL) 1.9 mg• Vitamin B12 (Cyanocobalamin) 2.6 mcg• Folic acid 400 mcg (667 mcg DFE)• Vitamin C (Ascorbic acid) 70 mg• Elemental Iron 30 mg• Zinc 15 mg• Copper 2 mg• Selenium 65 mcg• Iodine 150 mcg

Dosis:Embarazo→ uno al díaLactancia→ uno al día hasta el tercer mesAdolescentes→(prevención) uno dos veces a la semana.

Este polivitamínico suministraría los requerimientos diarios recomendados de vitamina A, vitamin B1, vitamina B2, niacin, vitamina B6, vitamina B12, ácido fólico, vitamina C, vitamina D, vitamina E, Cobre, selenio and iodo con 30 mg de hierro y 15 mg de zinc .

En la última revisión Cochrane se documentaron los beneficios de la suplementación con multivitamínicos en el embarazo, en los países desarrollados y en vías de desarrollo, en los cuales los déficits de micronutrientes serían frecuentes. Así pues, se puede sopesar las ventajas e inconvenientes:

Ventajas: • Menor incidencia de defectos del tubo neural, retraso mental y anemias (nivel de evidencia 1a)• Menor morbilidad materna, tasa de abortos, partos pretérmino, CIR y bajo peso• Menor incidencia de otras anomalías morfológicas: cardíacas, vasculares y urinarias

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Inconvenientes:• Posibilidad de sobredosificación. No es necesario suplementar todas las vitaminas y minerales, existen

interacciones entre ellos: zinc-cobre; hierro-zinc. Se sabe que las dosis altas de hierro afectan a la absorción y reducen los niveles de hierro y cobre. El calcio tiene efecto depresor sobre la absorción del anterior. La vitamina C es un importante factor favorecedor para la absorción del hierro de la dieta, pero los suplementos con vitamina C a largo plazo pueden deteriorar la absorción del cobre y contrarrestar así el efecto positivo sobre la absorción del hierro.

• Las dosis altas de vitamina A durante el embarazo tienen efecto teratogénico. El exceso de vitamina E en los adultos altera la función de los leucocitos, aumenta el sangrado e inhibe la síntesis de prostaglandinas y la agregación plaquetaria.

Los inconvenientes se han solventado disminuyendo las Dosis Diarias Recomendadas (DDR) en los preparados modernos y utilizando estrategias galénicas que encapsulan con cubiertas que se disuelven en tiempos y niveles diferentes por lo que se evitan las interferencias entre los diferentes componentes. En la práctica clínica se considera el beneficio superior a los posibles inconvenientes y se suele recomendar su uso.

PROBIÓTICOS EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo, la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de parto prematuro hasta en un 40%. El Lactobacillus representa la especie dominante en la vagina de la mayoría de las mujeres embarazadas sanas. Se ha sugerido la administración oral o vaginal de Lactobacillus para prevenir la vaginosis bacteriana y posiblemente reducir el riesgo de parto prematuro.

En cuanto a la preeclampsia, se ha sugerido que los probióticos pueden modificar la inflamación del trofoblasto placentario, la inflamación sistémica y la presión arterial, aspectos relacionados con el desarrollo de preeclampsia. Un estudio de cohorte realizado en madres e hijos noruegos en 33.399 mujeres primíparas en los años 2002-2008 asoció el consumo regular de probióticos lácticos en el embarazo con un menor riesgo de preeclampsia en mujeres primíparas.

Importancia de la transferencia de bacterias de la madre al niño:

Hasta hace relativamente pocos años se pensaba que la colonización gastrointestinal del niño comenzaba en el canal del parto a partir de la cavidad oral y que en la etapa fetal el intestino del feto era estéril. No obstante, estudios más recientes han demostrado que, aunque la colonización masiva ocurre durante el parto y continúa durante la lactancia, el desarrollo de la microbiota intestinal se inicia en la vida intrauterina a través de la placenta y el líquido amniótico. En la actualidad está científicamente aceptado que la exposición a los microorganismos maternos durante la gestación depende del estado nutricional, metabólico e inmunológico de la madre (De la Rosa et al. 2014)

Factores externos: los niños de madres con un alto estrés acumulado durante el embarazo tienen un mayor número de potenciales patógenos intestinales (relacionados con los géneros Escherichia, Serratia y Enterobacter) y una menor abundancia de bifidobacterias y bacterias lácticas, lo cual podría estar relacionado con unos mayores niveles de inflamación. Además del estrés prenatal, otros factores extrínsecos han sido asociados con un desarrollo aberrante de la microbiota intestinal. Entre ellos, hábitos insanos como el contacto con el humo del tabaco.

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El consumo de antibióticos por parte de la madre supone importantes cambios en la microbiota del niño, más cuando está embarazada o lactando, con menor proporción de Bacteroides, Atopobium y un recuento total reducido de bacterias comensales. Recientemente, se empieza a hablar de la posible relación entre las modificaciones de la microbiota intestinal durante los primeros meses de vida y ciertas enfermedades del adulto, como la enfermedad de Crohn, la enfermedad celiaca, la diabetes tipo 1, el asma, el desarrollo de atopia y la tendencia al sobrepeso y la obesidad, entre otras.

Las bacterias beneficiosas transferidas al niño desde la madre pueden equilibrar la respuesta inmune, suprimir la hipersensibilidad, y reducir las reacciones alérgicas y el eczema. También, se ha relacionado con una reducción de los trastornos digestivos como el cólico del lactante y una reducción de la posibilidad de infecciones al fortalecer el sistema inmunitario.

Estudios basados en cultivos han demostrado que la colonización intestinal por Lactobacillus, Bifidobacterium y Bacteroides en bebés nacidos por cesárea se retrasa, y se sabe que la composición de la microbiota inicial puede tener implicaciones para las funciones nutricionales e inmunológicas asociadas con la microbiota en desarrollo. Las investigaciones recientes sugieren que los bebés nacidos por cesárea pueden ser más susceptibles a alergias y asma y mostró que la administración de probióticos desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad reducía la incidencia de alergia a los 5 años en niños nacidos por cesárea.

La colonización inicial es importantísima ya que sienta las bases para el microbioma adulto relativamente estable de por vida. El uso de probióticos en el embarazo es seguro. Las cepas más usadas son Lactobacillus, Bifidobacterias, y Sacaromycs. Debe individualizarse su prescripción en cada caso.

EMBARAZO VEGANO

Las necesidades de proteínas pueden cubrirse con aquellas vegetales que, al ser menos biodisponibles, conviene aumentar la ingesta. Actualmente, se recomienda tomar de unos 25 gramos extra de proteínas al día en el segundo y tercer trimestre, a un total de 71 gramos (25 gramos de proteína extra a la dieta añadiendo una taza y media de lentejas o tofu, dos y media de leche de soja o un par de panes).

Porciones de algunos alimentos veganos (tipos y peso) que aportan 10 g de proteínas:

# Cacahuetes - 39g# Almendras - 47g# Garbanzos, secos y hervidos - 119g# Tofu al vapor - 124g# Guisantes, hervidos - 159g# Pan integral - 109g# Arroz integral, hervido - 109g# Espinacas, hervidas - 454g

Conviene suplementar con Omega 3, hierro y, sobre todo, B12 durante el embarazo.

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4. NUTRICIÓN Y LACTANCIA

La leche materna es un alimento complejo y vivo que se adapta a las necesidades del recién nacido y que, además de macro y micronutrientes, incluye componentes inmunológicos, oligosacáridos, bacterias y metabolitos bacterianos que van a modular la composición de la microbiota intestinal, favoreciendo a su vez el desarrollo del tracto gastrointestinal y del sistema inmune. La lactancia materna exclusiva está considerada como el mejor alimento para el neonato. Representa el vínculo materno-filial postnatal más importante por ser de comunicación inmunológico, microbiológico y psicológico. Organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la Academia Americana de Pediatría (AAP) o la Asociación Española de Pediatría (AEP) recomiendan la lactancia materna exclusiva y a demanda durante los primeros seis meses de vida.

Cuando no es posible la alimentación al pecho, se debe realizar con fórmulas para lactantes. El impacto positivo de la lactancia materna sobre la reducción del riesgo a padecer enfermedades infecciosas durante el periodo de lactante y en los primeros años de vida es bien conocido. Además, un creciente cuerpo de evidencia sugiere que la lactancia juega también un papel relevante en el proceso de la programación de ENT a largo plazo, en especial la protección frente al sobrepeso y la obesidad infantil y frente al desarrollo de enfermedades alérgicas.Protección frente a la obesidad:

Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados en los últimos años sugieren el papel de la lactancia materna como factor protector en la aparición del exceso de peso en la infancia y en la adolescencia. Un metaanálisis reciente, que recogía los resultados de 25 estudios epidemiológicos que engloban un total de 226.508 participantes, demuestra que la lactancia materna se asocia con una disminución significativa del riesgo de obesidad en la infancia (OR = 0,78, IC 95%, 0,74-0,81). Esta asociación tiene, además, un gradiente ascendente, de tal manera que la protección se incrementa a mayor duración de la misma.

Se han propuesto distintos mecanismos plausibles para explicar la relación entre la lactancia materna exclusiva y el menor riesgo de desarrollo de obesidad, como la introducción más tardía de la alimentación complementaria y la menor ingesta energética y proteica. Estos mecanismos podrían estar mediados por una menor liberación de insulina y/u otras hormonas pancreáticas e intestinales en los lactantes amamantados o por el contenido de la leche materna en hormonas y otros factores biológicos, así como la distinta respuesta a los mecanismos de hambre y saciedad cuando se comparan con lactantes alimentados con una fórmula infantil. Por otro lado, existen estudios que observan que la escasa masa grasa durante el periodo de lactante se asocia con mayores índices de obesidad en la edad adulta. También, que la ganancia de peso excesiva durante ese periodo se

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asocia con un mayor riesgo de obesidad en la edad pediátrica. Si bien puede haber variaciones entre razas o en función del nivel socioeconómico, se ha observado que la asociación es más clara en minorías raciales o niños con menor nivel socioeconómico.

La lactancia materna confiere también protección frente a las enfermedades alérgicas: La leche humana contiene una variedad de sustancias inmunológicamente activas que incluyen inmunoglobulinas, factores antimicrobianos y leucocitos, así como compuestos con propiedades antiinflamatorias y promotoras de la tolerancia como los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, factor activador de plaquetas e interleucina 10. También contiene agonistas y antagonistas de las respuestas inmunes innatas, incluidos CD-14 y factores que modulan la señalización de receptores toll-like. Desde hace algo más de una década se conoce que la leche humana contiene pequeñas glicoproteínas denominadas citoquinas. Algunas citoquinas como ciertos factores de crecimiento (TGF-beta 1 y 2, esta última la más frecuente en leche materna) pueden proteger frente a problemas inmunológicos (sibilancias, atopia, eccema), mediante su efecto en el desarrollo y mantenimiento del sistema inmune, la producción de IgA y la generación de tolerancia en estudios experimentales y humanos.

NUTRICIÓN DE LA MADRE DURANTE LA LACTANCIA

La posibilidad de modificar el contenido de nutrientes en la leche materna pone en relieve la compleja composición de esta secreción exocrina. Pocos nutrientes de la leche materna dependen directamente de la dieta como son el flúor, yodo, zinc y los ácidos grasos esenciales y derivados. Los lípidos en la leche materna son los nutrientes de mayor rango de variabilidad, tanto cualitativa como cuantitativamente. Estas últimas no dependen de la dieta sino de características constitutivas de la glándula, del ciclo circadiano, del día a día, la leche de inicio y final y la edad postparto. En madres con menor concentración de grasa en su leche, el lactante prolonga la duración del consumo de leche materna; se la solicita más frecuentemente que en madres con gran contenido de grasa, con lo cual se estimula la prolactina, aumenta el volumen de leche producido y muy levemente la cantidad de lípidos por el efecto estimulador de la prolactina sobre la lipasa lipoproteica de la glándula mamaria.

Más del 98% de los lípidos de la leche materna son triglicéridos, con una amplia variación de los ácidos grasos constituyentes habiéndose identificado más de 190 de ellos, algunos con propiedades biológicas específicas como la capacidad bactericida, otros derivados de la industrialización alimentaria como los ácidos grasos trans3. El ácido araquidónico (AA) es el principal ácido graso poliinsaturado de la serie omega 6 (n-6) y el DHA es el principal omega 3 (n-3). La relación en la leche humana entre n-6 y n-3 es de 5-10:1, con un rango de hasta 18:1 si la dieta tiene un contenido muy alto de ácido linoleico. Los niveles de DHA varían en un rango de 0,1% en población alemana a 1,4% en población inuit de Canadá. Los cambios alimentarios vinculados al desarrollo occidental han determinado una reducción en el contenido de DHA en las últimas décadas, así en la leche humana de mujeres australianas ha disminuido de 0,32% en 1981 a 0,21% en 1995.

El DHA ha sido uno de los nutrientes con más fundamentos para explicar la diferencia en el desarrollo infantil con la lactancia. Además de su presencia en la leche materna y, hasta hace poco tiempo, su ausencia en las fórmulas infantiles, las diferentes propiedades fisicoquímicas y biológicas en las membranas ricas en DHA lo plantean como un buen candidato. Su efecto sobre las propiedades de excitabilidad y transmisión nerviosa han sido ampliamente citados; últimamente su rol modulador de la expresión génica ha sido destacado y se ha planteado que pueda jugar un papel para modular la resistencia a la insulina que se observa en el recién nacido de bajo peso de nacimiento.

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Durante la vida fetal existe un proceso de biomagnificación de la acumulación de AGPICL en el cerebro y retina fetal, a expensas de la madre. Este proceso se produce fundamentalmente en el tercer trimestre lo que determina que el prematuro es especialmente vulnerable al insuficiente aporte postnatal. Las madres multíparas con lactancia relativamente larga y embarazos muy próximos pueden presentar una relativa depleción de AGPICL, y los embarazos múltiples también constituyen un grupo de riesgo susceptible de suplementar. Los estudios con fórmulas lácteas suplementadas con DHA han sido todavía más consistentes en el prematuro, mostrando un efecto precoz en la maduración visual medida tanto neurofisiológicamente como conductualmente, y con resultados proporcionales a las cantidades de DHA suplementadas.

Estudios posteriores han permitido establecer que la suplementación no aumenta el riesgo de las patologías que podrían estar relacionadas con daño oxidativo, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneana, anemias hemolíticas o enterocolitis necrotizante.

Se aconseja una ingesta mínima de 200mg al día de DHA en la Lactancia. Los diferentes estudios apuntan en una misma dirección, estableciendo que es mejor el aporte de DHA preformado en la leche materna o en las fórmulas para el lactante menor.

La dieta de la madre durante la lactancia es, por tanto, importante. En general, debe seguir las recomendaciones dadas en el embarazo, pero, los requerimientos nutricionales son más elevados que en la gestación. Este aumento se debe al volumen y valor energético de la leche producida, ya que la secreción de 800 mL de leche al día tiene un gasto energético aproximado de 550 kcal.

Los déficits nutricionales durante la lactancia pueden afectar a la producción de leche materna y, en menor medida a su calidad, ya que la composición de la leche depende de las reservas de la madre. Por ello, es importante que la madre mantenga un estado de nutrición. En general durante la lactancia los requerimientos son:

• Energía: En el periodo de lactancia, los requerimientos energéticos diarios se incrementan en 500 kcal aproximadamente.

• Hidratos de carbono: al igual que ocurre en la gestación, deben suponer entre el 45 y el 60% del valor calórico total de la dieta. Es aconsejable incrementar el consumo de fibra total a 29 g por día.

• Proteínas: Además de las pautas de ingesta de proteínas de referencia para la población general, la EFSA aconseja una ingesta adicional de 19 g al día durante primeros los seis meses de lactancia y, a partir de ahí, incrementar en unos 13 g de proteína al día, preferiblemente que sean de alto valor biológico.

• Vitaminas liposolubles (A y E): debe incrementar la ingesta la mujer gestante. La mayoría de las necesidades de las vitaminas hidrosolubles se encuentran aumentadas, especialmente la B2, B6 y la C. Los requerimientos de ácido fólico también se encuentran elevados. Así, el lactante recibirá los aportes adecuados de folato a través de la leche materna.

• Calcio: Es necesario un aporte diario extra de Calcio, de unos 700 mg aproximadamente.• Vitamina D: las necesidades diarias de la madre lactante y del lactante son de 400 unidades internacionales

(UI). Teóricamente, la madre debería poder obtenerlas de la dieta y el lactante exclusivamente amamantado de leche materna; ambos, de la exposición al sol pero esto no siempre es así, por lo que se recomienda la administración de 400 UI diarias de vit. D a madre y lactante. No se han observado anomalías clínicas ni bioquímicas en lactantes cuyas madres tomaban entre 400 y 6.400 UI diarias de vit. D. La Academia Americana de Pediatría afirma que la vitamina D es una suplementación usualmente compatible con la lactancia. Con dosis farmacológicas elevadas conviene vigilar las calcemias materna y del lactante (AAP

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2001). (40 UI = 1 mcg de vit. D; 40.000 UI = 1 mg de vit. D).• Yodo: En general, se recomienda mantener la suplementación durante la lactancia y sería aconsejable

que, en la mayoría de los casos, se suplemente con un polivitamínico similar al del embarazo y DHA además de valorar la necesidad de probióticos.

Probióticos y lactancia materna:

La leche materna confiere al recién nacido una notable protección frente a enfermedades infecciosas. Durante muchos años, los científicos creyeron que la leche humana era segura porque era estéril. Trabajos recientes han demostrado que el calostro y la leche humanos proporcionan un suministro continuo de potenciales bacterias probióticas comensales al intestino del lactante.

La leche materna es una fuente de bacterias comensales, mutualistas y potencialmente probióticas que apoyan el proceso de la colonización intestinal neonatal. Se estima que un lactante que ingiera aproximadamente 500-800 ml de leche al día recibe entre 105 y 107 bacterias. A pesar de la gran variabilidad interindividual, la leche de cada mujer tiene una composición bacteriana única, de forma análoga a lo que sucede con la microbiota intestinal de niños y adultos. La microbiota de la leche materna contiene principalmente Streptococcus y Staphylococcus, seguidos por enterobacterias, Bifidobacterium, Enterococus y lactobacilusL que están entre los primeros colonizadores del intestino del recién nacido, aunque se ha llegado a describir la presencia de unas 700 especies de bacterias. Las funciones de esta microbiota gastrointestinal son las de establecer una barrera mucosa, absorber nutrientes, producir metabolitos, contribuir al metabolismo xenobiótico, apoyar al sistema inmunológico y prevenir la colonización de patógenos.

Entre los diversos factores que influyen en el desarrollo y la composición de la microbiota intestinal, adquiere gran importancia el tipo de lactancia que recibe el niño. Estudios recientes muestran que recién nacidos alimentados con leche materna poseen en su microbiota intestinal un 27,7% de bacterias de la leche materna y un 10,3% de bacterias procedentes de la piel materna (areola). La colonización del intestino del recién nacido comienza aun antes del nacimiento y prosigue con la interacción de la microbiota vaginal y fecal de la madre, para luego ser modulada por la exposición al calostro y la leche materna.

El calostro contiene concentraciones especialmente altas de oligosacáridos de leche humana que son indi-geribles por enzimas humanas solas. Estos prebióticos promueven el crecimiento selectivo de comensales como Bifidobacterium longum subespecie infantis y otros Lactobacillus y Bacteroides, contribuyendo a promover la supresión del crecimiento de patógenos como Escherichia coli y Clostridium perfringens.

El origen de estos microorganismos en la leche, así como su impacto en el establecimiento de microbiota intestinal neonatal, siguen siendo en gran parte desconocidos. Nuevas investigaciones evidencian que el mecanismo de transmisión involucra a células mononucleares del intestino materno, que migrarían hacia las glándulas mamarias (la vía entero-mamaria bacteriana). Esta novedosa vía de comunicación madre-neonato comenzaría desde el embarazo tardío y podría influir en el desarrollo intestinal neonatal. Se observó que las comunidades de bacterias de leche eran generalmente complejas y que mostraban perfiles individuales específicos. Las primeras bacterias colonizadoras, aerobios facultativos, incluyendo Escherichia y Enterococcus, eventualmente establecen un ambiente anaerobio, permitiendo el desarrollo de Firmicutes tales como Clostridia, Bacteroidetes y, especialmente, Bifidobacteria. Estas últimas constituyen el grupo más grande dentro del microbioma infantill y han llegado a ser reconocidas como un microbioma pionero, que educa al sistema inmunológico en desarrollo y proporciona condiciones favorables para la colonización posterior.

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Existen pruebas que esta microbiota puede modificarse por diversos factores, como los demográficos, la genética, los patrones dietéticos maternos, etc. El tipo de parto, la adiposidad materna y los tratamientos médicos maternos pueden también influir en la estructura de la comunidad microbiana de la leche.

La leche producida por mujeres que habían sufrido una cesárea (especialmente, electiva) también fue diferente (por ejemplo, mayor uniformidad, aumento de Acinetobacter) de la producida por mujeres que tuvieron parto vaginal, además de contener menos lactobacilos y presentar menor diversidad.

Se aislaron también cantidades más altas de bacterias del grupo Staphylococcus, Akkermansia muciniphila y menores de bacterias del grupo Bifidobacterium en madres con sobrepeso, en comparación con las de peso normal. Esta disbiosis de la leche de las mujeres con sobrepeso (y de aquellas que obtienen un peso excesivo durante el embarazo) puede desempeñar un papel en la predisposición de sus bebés a un aumento de peso poco saludable. Todas estas nuevas perspectivas pueden ser un paso importante en la comprensión del microbioma de la leche materna y su influencia durante todo el ciclo de vida, abriendo puertas para la intervención con probióticos.

Composición de la leche materna: Se han identificado más de 200 componentes en la leche humana. La leche contiene células vivas (Macrófagos, neutrófilos, linfocitos, células epiteliales), membranas y glóbulos de grasa rodeados de estas.

Cambia el sabor, según los alimentos que haya comido la madre, lo que favorece que se vaya desarrollando el sentido del gusto del bebé y posiblemente tolerancia a alimentos.

El calostro es la primera leche que se produce: Es un fluido espeso y amarillento, que secreta la mama, durante la primera semana después del parto. La composición del calostro es diferente de la composición de la leche madura. Tienen más calostro las madres que anteriormente han dado el pecho. El volumen varía entre 2 y 20 ml por toma, en los tres primeros días. El volumen total depende del número de tomas y puede ser en las primeras 24 horas de unos 100 ml. El color amarillo del calostro se debe al beta caroteno. El nivel de carotenoides puede ser diez veces más alto, y las concentraciones de sodio, potasio, y cloro, IgA, y lactoferrina, son superiores a las de la leche madura. Las proteínas, vitaminas liposolubles y minerales son también más abundantes que en la leche de transición o madura.

Tiene bajos niveles de grasas y lactosa, es rico en inmunoglobulinas, especialmente IgA secretoria. En el calostro de las primeras horas tras el parto hay millones de leucocitos por milímetro cúbico, este número va disminuyendo en las semanas siguientes. Los leucocitos del calostro pasan al intestino del niño y allí siguen fabricando IgA , pues no perecen con la digestión. A través de la placenta pasa IgG, pero no produce IgA( que es la principal inmunoglobulina protectora de las mucosas).

También las inmunoglobulinas o anticuerpos de la madre que formó como respuesta a las enfermedades a lo largo de su vida, pasan al bebé a través del calostro.

Contiene un factor de crecimiento esencial para el Lactobacillus bífidus ,y es el medio de cultivo ideal para el establecimiento de la flora bífida en el tracto digestivo del recién nacido. Es rico en anticuerpos, que pueden proteger contra bacterias y virus presentes en el canal del parto, o asociados con otros contactos humanos. Modula al sistema inmune neonatal e inhibe la formación de IgE, que es la principal implicada en las reaccione alérgicas.

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Los abundantes leucocitos producen interferón al reaccionar ante un virus y así se evita la replicación viral que puede producir diarreas peligrosas. Los macrófagos, fagocitan gérmenes y producen lactoperoxidasa (enzima antibacteriana) y lisozima que ayuda a eliminar microbios cuando son fagocitados por los leucocitos macrófagos.

Proteínas como la lactoferrina y la transferrina, captan y camuflan, ambas dos átomos de hierro y las bacterias necesitan hierro para proliferar.

Las vitaminas B12 y vitamina B9 Se encuentran combinadas con una proteína y así impiden que las bacterias proliferen, pues estas precisan ambas vitaminas para su desarrollo La vitamina A se encuentra en niveles muy elevados en el calostro, protege y previene de la afectación ocular.

Composición de la leche materna:

El agua es el componente más abundante de la leche de casi todos los mamíferos. Incluso en climas calurosos y secos, se ha observado que no es necesario dar suplementos de agua a los lactantes que toman leche materna. La abundancia de proteínas y la escasez de grasas del calostro están en consonancia con las necesidades y reservas del recién nacido.

Los lípidos constituyen la principal fuente de energía de la leche materna. (55% AGPI Lipoproteinas 5-3%). Su composición es variable ya que está asociada a la dieta de la madre, prematuridad, estadio de la lactancia, fase, de un pecho a otro, momento del día y diferentes mujeres (sin embargo la mastitis no altera las grasas y, si disminuye el volumen de leche y de lactosa, aumenta el de sodio y el de cloro).

Un estudio realizado con tailandesas que realizaban lactancia a demanda se encontró que en las tomas de la tarde de 4 a 8 horas eran más abundantes en grasa que las de la noche. Si se espaciaban más la lactancia tenía menos grasa la leche. Si era más frecuente y prolongada frecuentes la leche era más rica en grasa.

Los lípidos son secretados como glóbulos de grasa constituido por 98% de triglicéridos, y recubiertos por una membrana hidrofílica que contiene colesterol fosfolípido, glicoproteínas y enzimas. Dicha membrana facilita la emulsión. Los glóbulos de grasa son liberados cuando se contrae el músculo liso en respuesta al reflejo de eyección.

Las grasas de la leche materna se digieren con mayor facilidad gracias a la presencia de lipasa, que es estimulada por las sales biliares, lo que aumenta la capacidad endógena del niño para digerir la grasa. En la leche materna, la proporción entre ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados es muy importante, y supone el 50, el 30 y el 15% en la leche materna, respectivamente. Predominan en la leche materna el oleico (38%), el palmítico (20%) y el linoleico (15%). El más abundante es el ácido palmítico 16:0, que se halla esterificando en un 70% en la posición 2 del propanotriol. Las lipasas pancreáticas actúan sobre las posiciones 1 y 3 y dejan el ácido palmítico unido al carbono 2 del propanotriol formando un monoglicérido fácilmente digerible.

El palmítico de vaca se encuentra preferentemente en posición 3 con lo que, al actuar, las lipasas quedan en libertad abundantemente pudiendo ser precipitadas por el calcio a nivel intestinal; se forma el palmitato de Calcio, que se combina con la caseína y se forma una sustancia llamada Lactobezoar que provoca estreñimiento- y se excreta por las heces, perdiendo grasa y calcio.

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El cociente entre los ácidos grasos poliinsaturados y los ácidos grasos saturados en la leche materna es de 1-3. Esta proporción facilita la absorción de Calcio y lípidos. En la leche de vaca, dicho cociente es igual a 4, y esto impide la absorción de Calcio. Omega 3/6 = 2

Las proteínas:

Constituyen el 0,9% de la leche materna. Son esenciales en un sentido nutricional y en otros aspectos fisiológicos e inmunológicos. La leche de madres de prematuros contiene hasta 4 veces más contenido de proteínas que en la de los nacidos a término. En la leche se encuentran la Caseína, Proteínas del suero láctico y Nitrógeno no proteico. Las proteínas del suero láctico son:

Alfalactalbúmina, Lactoferrrina, Lisozima, Albúmina sérica, Ig A, Ig G e Ig M.

La leche contiene, además:

• Abundante Nitrógeno no proteico como Aminoazúcares que controlan la colonización del intestino por lactobacilos; forma parte de los gangliósidos en el desarrollo del cerebro.

• Péptidos Como Factores de crecimiento, que regulan el desarrollo de la mucosa intestinaly • Péptidos inductores del sueño. • Insulina: Regula el desarrollo del intestino. • Aminoácidos libres Como la taurina, el ácido glutámico y la glutamina, que aumentan la absorción

del zinc.• Carnitina: Interviene en la síntesis de lípidos cerebrales.• Colina y etanolamina: Posiblemente necesarias para el crecimiento. • Ácidos nucleicos y nucleótidos: Intervienen en el crecimiento y la actividad inmunitaria. Los

nucleótidos forman parte del sistema inmunitario actuando contra bacterias, virus y parásitos. • Poliamidas: maduración intestinal.

Los hidratos de carbono:

La lactosa es el principal glúcido de la leche humana, está presente en elevadas concentraciones (6,8 g/100ml en la leche materna y 4,9 g/100ml en la de vaca). La lactosa es un disacárido formado por glucosa y galactosa. La lactosa parece ser específica para el crecimiento del recién nacido. Facilita la absorción de Calcio y se considera fundamental para la prevención del raquitismo. La lactosa es una fuente accesible de galactosa, que es esencial para la producción de galactolípidos, incluyendo los cerebrósidos. Estos son indispensables para el desarrollo del sistema nervioso central. Se ha correlacionado la cantidad de lactosa en las diferentes especies y el tamaño relativo del cerebro. Los niveles de lactosa son bastante constantes en la leche de cada madre a lo largo del día. Incluso en madres mal alimentadas los niveles de lactosa no varían.

Otros monosacáridos: Oligosacáridos neutros, Glucoproteínas, Glucoesfingolípidos, Aminoazúcares, Acetilglucosamina y Acido N-acetílneuramínico.

Los oligosacáridos de la leche materna están formados por la adición secuencial de una serie de monosacáridos a la molécula de lactosa, con lo que se forman estructuras lineales o ramificadas de las que probablemente hay miles. Su cantidad no se relaciona con el tipo de dieta de la madre, sino que están determinados genéticamente y muy en relación con el grupo sanguíneo materno.

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OLIGOSACÁRIDOS

La concentración de oligosacáridos es 10 veces superior en la leche humana que en la de vaca. Se unen a los microorganismos y les impiden que se adhieran a la superficie de las mucosas. Los oligosacáridos representan una fuente de calorías de baja osmolaridad y estimulan el crecimiento de la flora bífida. Se ha descrito que la leche madura de mujer contiene aproximadamente entre 5 y 20 g de oligosacáridos. Sus concentraciones varían a lo largo de la lactancia y es en el calostro y la forma temprana de leche donde se encuentran las concentraciones más altas, disminuyendo su concentración total a medida que avanza el curso de lactancia. Los oligosacáridos de la leche materna son carbohidratos complejos, de los que se estima que existen más de 1.000 formas diferentes, si bien solo se han descrito más de 200 moléculas. Su presencia es única para los humanos. Poseen muchas funciones biológicas, incluida la protección contra bacterias y virus patógenos y acciones inmunomoduladora y prebiótica por su influencia en el crecimiento de bacterias beneficiosas, especialmente de Bifidobacterias.

Los compuestos de oligosacáridos más comunes utilizados en la nutrición infantil que tienen efectos prebióticos similares a los alcanzados con la leche materna incluyen galactooligosacáridos de cadena corta (scGOS), fructooligosacáridos de cadena larga (lcFOS) y la combinación de ambos. Los datos clínicos han demostrado que el efecto de esta combinación de prebióticos en el lactante y los primeros años de vida puede favorecer el desarrollo del sistema inmune, lo cual disminuye el riesgo de alergia.

El contenido de hierro en la leche materna es bajo y su absorción es más favorable que en la leche de vaca. El hierro de la leche humana se aprovecha el 45% y el de la leche de vaca el 10% y en la leche artificial enriquecida con hierro se aprovecha el 4%.

En la leche de mujer hay una mayor concentración de lactosa y de vitamina C que facilita una mejor absorción del hierro. Debido a la menor concentración en fósforo y proteínas en la leche humana, se facilita la absorción, pues el fósforo en exceso y las proteínas interfieren la buena absorción del hierro.Los recién nacidos cuentan con una tasa de hemoglobina alta. Las reservas de hierro duran hasta los 6 meses. En la glándula mamaria en la célula alveolar existe un ligando que roba el hierro de la madre aunque esté anémica y lo pasa a la leche. Los suplementos de hierro añadidos para el bebé provocan una mayor disponibilidad del mismo a las posibles bacterias patógenas que lo necesitan para su proliferación y se altera el mecanismo regulador de la lactoferrina que mantiene los niveles de hierro equilibrados impidiendo la disponibilidad para las bacterias patógenas. Por todo ello, se debe valorar la necesidad de suplementar el hierro en la madre o el niño, individualmente.

Oligoelementos y vitaminas:

La baja concentración de sodio es importante y contribuye a una carga osmolar renal escasa. Aunque en el calostro la concentración de sodio es máxima, que junto a la mayor concentración de proteínas en el calostro contribuyen a una mayor retención de agua, esta es la causa por la cual hay menos pérdida del peso inicial o ninguna en aquellos recién nacidos que reciben suficiente cantidad de calostro. Un bebé amamantado no ingiere sobrecarga de sales por lo que es improbable que necesite agua adicional en la mayor parte de las situaciones.

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Repercusiones de la lactancia a nivel micronutricional:

• Ca, P, Zinc, Iodo, mayor disponibilidad en LM.• Vitaminas: K, C, D (6 veces más que LV), B (todas presentes), E…

Ventajas de la lactancia materna para el niño:

• Tiene la composición ideal para el bebé y se adapta, variando la proporción de nutrientes, a medida que el niño crece; también cambia la proporción de nutrientes durante el día y es distinta al principio y al final de la toma.

• Es rica en hierro que se absorbe mejor que el de la leche artificial y su proporción de calcio/fósforo es más adecuada.

• El bebé la digiere muy bien, prácticamente sin problemas.• Los bebés que toman pecho padecen menos estreñimiento.• Protege al niño de infecciones (bronquitis, gastroenteritis, otitis, meningitis) porque la leche

materna es rica en inmunoglobulinas (defensas que la madre pasa al bebé).• Protege de la muerte súbita del lactante.• Protege de enfermedades futuras: asma, alergia, obesidad, diabetes, colitis ulcerosa, Crohn,

arterioesclerosis e infarto de miocardio.• Favorece el desarrollo intelectual y de la visión ya que la leche materna es rica en ácidos grasos

de cadena larga llamados LC-PUFA que es un componente muy importante de la membrana que recubre a las neuronas y de la retina.

• Los bebés alimentados al pecho tienen menos caries y deformaciones dentales.

Ventajas de la lactancia materna para la madre. El vínculo emocional entre madre e hijo se intensifica.

• Se pierde el peso ganado durante el embarazo con una mayor facilidad.• Ayuda a que el útero, que ha crecido tanto durante el embarazo, vuelva a su tamaño normal.• Evita en mayor medida que la madre padezca anemia, depresión o hipertensión posparto.• Retrasa la ovulación.• Favorece una menor incidencia de cáncer de mama y ovarios.• Protege contra la osteoporosis.• El gasto de la sanidad pública se reduce, ya que entre las ventajas de la lactancia materna destaca el

menor número de niños enfermos.• Se reduce el absentismo laboral de los progenitores al no tener que estar cuidando a sus hijos.• Incide muy positivamente en la economía familiar, ya que el gasto en alimentación y otros

complementos se reduce considerablemente.• Es ecológica: no necesita fabricarse, envasarse ni transportarse

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Lactancia artificial

La lactancia materna es la alimentación ideal para el lactante hasta los 6 meses. Cuando no es posible o debe complementarse, debemos utilizar las fórmulas adaptadas para lactantes.

En nuestro medio, el Comité de Nutrición de la European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) y el Comité Científico de Alimentación de la Comisión Europea se encargan de recomendar y regular los contenidos de nutrientes que deben incluir estos preparados.

El éxito en la reproducción de los constituyentes más importantes de la leche materna en sus sustitutos se ha seguido de una fase en la que los esfuerzos se han concentrado en aspectos más sutiles o "funcionales" de su composición. Desde la primera directiva en 1991 de la Comisión de las Comunidades Europeas, en la que se definía la composición básica de las leches infantiles y de las leches de seguimiento, se han publicado sucesivas modificaciones, lo que ha permitido la inclusión de diversos componentes como resultado del mejor conocimiento de la composición química y nutricional de la leche humana,como oligosacáridos, nucleótidos, y en los últimos años probióticos.

Fórmulas especiales:

• Leches antirregurgitación• El Comité de Nutrición de la ESPGHAN ha publicado, el año pasado, su posicionamiento frente a

los productos lácteos antirreflujo y antirregurgitación, que indica que, hasta que se tenga una mejor información, las leches que contienen espesantes "sólo deben utilizarse en niños seleccionados, cuya ganancia ponderal se vea afectada por las pérdidas de nutrientes asociadas a las regurgitaciones, junto con un tratamiento médico adecuado y bajo supervisión".

• Leches antiestreñimiento

Con los recientes avances en tecnología de los lípidos, se puede actualmente sintetizar triglicéridos con palmitato en posición preferente β. Los estudios realizados con leches que contienen esta modificación de los triglicéridos han demostrado que las heces de estos niños presentan una dureza significativamente menor que las de los alimentados con leche infantil estándar y que esto se corresponde con un menor contenido de jabones cálcicos.

Leches infantiles y desarrollo cognitivo:

Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son los fosfolípidos fundamentales del sistema nervioso central y de las células fotorreceptoras de la retina, por lo que se considera que su inclusión en las fórmulas puede ser ventajosa, sobre todo para recién nacidos prematuros, pero también para recién nacidos a término.Un grupo de los investigadores que han efectuado la mayoría de los estudios en el campo de los LC-PUFAS, reunidos bajo el patrocinio de la Child Health Foundation, realizaron una revisión de los estudios llevados a cabo hasta el momento y recomendaron que las fórmulas infantiles para niños a término deben contener al menos un 0,2% del total de los ácidos grasos como DHA y un 0,35% como araquidónico. Estos valores se consideran prudentes, ya que se encuentran en el valor más bajo del contenido de la leche materna. Dado que los niños pretérmino poseen una menor cantidad total de araquidónico y DHA, éstos deben incluirse en cantidades de, al menos, el 0,35% como DHA y el 0,4% como araquidónico

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Leches infantiles complementadas con nucleótidos:

El efecto de la complementación de nucleótidos en las leches infantiles se ha estudiado, sobre todo, en los campos del desarrollo inmunológico y en la protección sobre las infecciones. Los niños alimentados con leche infantil fortificada en nucleótidos tienen una mayor respuesta de anticuerpos frente a la vacuna de Haemophilus influenzae tipo b y la difteria y una menor frecuencia de episodios de diarrea infecciosa. Leches infantiles con efecto bifidógeno:

Los oligosacáridos de la leche materna desempeñan, entre otras funciones, un papel en la resistencia a la infección intestinal. Esta la realiza de forma indirecta actuando como un prebiótico. La leche complementada con oligosacáridos da lugar a deposiciones más blandas de forma dependiente de la dosis. En septiembre de 2001, el Comité de Nutrición de las Comunidades Europeas decidió que no había inconveniente en la inclusión de oligosacáridos (oligofructosa e inulina) en las leches de inicio y de continuación hasta una dosis de 0,8 g/dl3. Con el mismo objetivo de conseguir una flora fecal similar a la de los niños amamantados, se encuentra la complementación de las fórmulas infantiles con probióticos, habitualmente cultivos de bifidobacterias o lactobacilos. En general, se considera que la introducción de prebióticos es una manera más natural de modificar la flora intestinal que la adición de probióticos.

Leches infantiles con bajo contenido proteínico:

El contenido proteínico total de la leche madura y el de las leches de inicio difieren considerablemente. Las leches artificiales tienen más carga proteica. Un nuevo procedimiento en el fraccionamiento del suero láctico ha permitido elaborar una leche de inicio con una concentración proteínica similar a la de la leche materna con un predominio de la alfalactoalbúmina, rica en triptófano y un perfil de aminoácidos mejorado.

Leches para prematuros:

La leche materna complementada con minerales, vitaminas y energía es la mejor fuente nutricional para el recién nacido prematuro. Sus fórmulas son más calóricas que las destinadas a niños a término pues tienen un predominio de seroproteínas y parte de la lactosa de los carbohidratos está sustituida por polímeros de glucosa además de que las grasas contienen un porcentaje de triglicéridos de cadena media.

FÓRMULAS HIDROLIZADAS

Las indicaciones son para alergia e intolerancia a proteína de leche de vaca, enfermedades con malabsorción de grasas (insuficiencia pancreática, linfangiectasia intestinal, colestasis crónica) y alteraciones graves de la absorción intestinal (intestino corto, síndrome de malabsorción y diarrea grave del lactante).

a) Fórmulas hipoantigénicas o HA: En estos productos, la cantidad de proteína láctea intacta tras la hidrólisis debe ser inferior al 1%. El resto de nutrientes se ajustan a las recomendaciones de una fórmula adaptada. Útiles para la prevención de alergia a proteínas en niños de riesgo. La indicación exclusiva de esta fórmula es la prevención de manifestaciones alérgicas en lactantes de alto riesgo atópico (historia familiar alérgica muy positiva y demostración de niveles elevados de Ig E en sangre de cordón).

b) Fórmulas oligoméricas o hipoalergénicas (Hidrolizados de proteínas): Para que una fórmula pueda ser definida como hipoalergénica debe reunir las siguientes condiciones:

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• sus péptidos deben tener un peso molecular menor de 5.000 daltons• no debe existir contaminación con proteínas nativas íntegras• debe haberse documentado un test de provocación oral doble ciego controlado frente a placebo

negativo en al menos 20 niños con alergia a proteínas vacunas Ig E mediada.

En estas fórmulas, las proteínas de la leche (caseína, proteínas del suero o ambas) son tratadas con calor e hidrólisis enzimática y, posteriormente, ultrafiltradas, resultando oligopéptidos y aminoácidosCon esta modificación, se consigue una menor antigenicidad pero no implica nula alergenicidad, ya que péptidos de bajo peso molecular pueden conservar epítopos responsables de reacciones alérgicas a las proteínas de la leche de vaca. Por ello, hoy disponemos de leches a base de proteína de arroz hidrolizado o leches de cabra que cumplen con los requerimientos de las leches infantiles.

Las fórmulas en las que además de la hidrólisis proteica se modifican los hidratos de carbono (en forma de dextrinomaltosa o polímeros de glucosa) y se sustituyen parte de las grasas por MCT se denominan fórmulas semielementales. Todas están suplementadas con taurina y L-carnitina.

c) Fórmulas sin lactosa y de bajo contenido en lactosa: En estos preparados, la lactosa se ha sustituido total o parcialmente por dextrinomaltosa (DTM) o polímeros de glucosa cumpliendo el resto de los nutrientes las recomendaciones de los Comités de Nutrición Pediátricos (AAP, ESPGAN). Están indicadas en lactantes o niños pequeños que presentan malabsorción de lactosa o cuadros clínicos de intolerancia a la misma. Esta condición se observa con relativa frecuencia después de episodios de gastroenteritis aguda, infestación por Giardia lamblia, postintervenciones quirúrgicas intestinales o acompañando a un síndrome de malabsorción. Están contraindicadas en la galactosemia por contener trazas de lactosa

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5. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

Se entiende por “alimentación complementaria” la oferta de alimentos o líquidos a los lactantes para complementar la leche materna (LM) o fórmulas adaptadas (FA). En nuestro medio, la AC se define de acuerdo al criterio de la ESPGHAN y se le denomina, también, “diversificación alimentaria”. Otros sinónimos utilizados internacionalmente son “Beikost”, vocablo alemán que se puede traducir como “alimento más allá de” y “Weaning”, término anglosajón que, aunque significa “destete”, no implica una supresión de la LM o de la FA.

La necesidad de iniciar una alimentación complementaria obedece a una serie de factores funcionales, nutricionales, educacionales y socioeconómicos.

La edad a la que se comienza con dicha alimentación es una etapa especialmente sensible en el desarrollo del lactante ya que, como señala la Guía para la Alimentación del Lactante y Niño Pequeño para la Región Europea, de la OMS/UNICEF, los primeros 2 o 3 años de la vida son los más cruciales para un desarrollo físico y mental normal, y los problemas derivados de una nutrición inadecuada afectan no sólo al desarrollo físico sino, también, al sistema inmunitario y al desarrollo intelectual y emocional. El inicio de la alimentación complementaria supone para los lactantes la entrada en un mundo de sabores, olores y texturas nuevas a pesar de que ya a través de la leche materna, el lactante amamantado ha tenido conocimiento de los aromas de la alimentación de su madre, por lo que aceptará fácilmente esos alimentos, pero no aquellos que no forman parte de la dieta materna habitual.

La leche materna es el mejor alimento para los bebés y les proporciona todos los nutrientes que necesitan durante los primeros 6 meses además de servir a las necesidades únicas del lactante humano. La leche humana contiene sustancias inmunes y bioactivas que están ausentes de las fórmulas comerciales y que confieren al lactante protección frente a infecciones bacterianas y víricas, y ayudan a la adaptación y la maduración intestinal del lactante. Una revisión Cochrane reciente reconoce la ausencia de beneficio para la mayoría de los lactantes amamantados, de la introducción de otros alimentos en la dieta antes de los 6 meses y el riesgo aumentado de infecciones gastrointestinales. Otros estudios apuntan a la probabilidad de la protección frente a diversas enfermedades a corto y largo plazo y a que el lactante autorregula su aporte energético, por lo que

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la introducción temprana de otros alimentos desplaza la ingesta de leche materna pero no aumenta la ración calórica. La mayoría de los lactantes sanos, alimentados con leche materna, rara vez presentan déficit clínico de micronutrientes cuando son amamantados en exclusiva hasta el sexto mes de vida y, sin embargo, el consumo de otros alimentos antes de los 6 meses puede disminuir significativamente la biodisponibilidad del zinc y el hierro presentes en la leche materna.

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RIESGOS DE LA INTRODUCCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ANTES DEL 4M

❖ Interferencia con la biodisponibilidad de hierro y zinc de la leche materna.❖ Sustitución de tomas de leche por otros alimentos menos nutritivos.A largo plazo:❖ Mayor riesgo de obesidad.❖ Mayor riesgo de eccema atópico. ❖ Mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 1. ❖ Mayor tasa de destete precoz, con los riesgos añadidos que esto conlleva.

Niño prematuro

Hasta la fecha, no hay recomendaciones claras para el recién nacido prematuro (nacido antes de las 37 semanas de edad gestacional). Las pautas actuales para la introducción de la alimentación complementaria (AC) en los neonatos no se pueden aplicar directamente a los recién nacidos prematuros. Son un colectivo heterogéneo, con necesidades nutricionales especiales, que pueden verse aumentadas si asocian enfermedad crónica. Es importante reconocer las señales que indican que el bebé está listo para comenzar con otros alimentos, según su desarrollo motor, ya que no todos los niños van a adquirir estas capacidades a la misma edad. El retraso en el inicio de la AC puede afectar al crecimiento y al neurodesarrollo, y una introducción precoz puede aumentar el riesgo de infección e ingreso hospitalario, si bien la revisión de la literatura médica reciente arroja resultados contradictorios. Por tanto, el comienzo de la AC en el lactante nacido prematuro debe individualizarse. Con base en la evidencia limitada disponible, una edad corregida de 6 meses (26 semanas) puede ser apropiada la introducción alimentos sólidos para la mayoría de los recién nacidos prematuros, aunque podría valorarse la alimentación complementaria desde el cuarto mes según cada caso, al igual que en un bebé nacido a término. Como los prematuros pueden tener mayor déficit de ciertas vitaminas y minerales, entre ellos la vitamina D o el hierro, es importante incluir alimentos ricos en hierro en cuanto sea posible.

Factores que condicionan el inicio de la alimentación complementaria

● Factores nutricionales:

Alrededor de los 6 meses, la leche materna puede no cubrir las necesidades de energía y de algunos nutrientes en su totalidad (sobre todo de hierro) para la mayoría de los lactantes.

● Factores fisiológicos:

Por otra parte, han alcanzado a esta edad un grado de desarrollo suficiente y están preparados para la introducción de otros alimentos.

Clasificación:

• Maduración digestiva: la función digestiva de la mayoría de los lactantes de 6 meses es suficientemente madura para digerir la mayor parte de los almidones (cocidos o hidrolizados), las proteínas y la grasa de la dieta no láctea (la amilasa pancreática a los 4 meses es baja o casi ausente).

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• Maduración renal: a los 6 meses, la filtración glomerular es del 60-80% de la del adulto y las capacidades de concentración y de excreción de sodio, fosfatos e hidrogeniones son mayores que al nacimiento, aunque aún limitadas entre los 6 y los 12 meses.

• Desarrollo psicomotor: hacia los 5 meses el bebé empieza a llevarse objetos a la boca; a los 6 meses, el lactante inicia los movimientos de masticación, desaparece el reflejo de extrusión lingual y es capaz de llevar hacia atrás el bolo alimenticio para su deglución. A los 8 meses, la mayoría se siente sin apoyo y tiene suficiente flexibilidad lingual para tragar alimentos más espesos; al 10º mes, el bebé puede beber con una taza, manejar una cuchara y coger alimentos con sus dedos.

• Maduración inmune: la introducción de alimentación complementaria supone la exposición a nuevos antígenos y cambios en la flora digestiva con repercusión en el equilibrio inmunológico intestinal. Es un momento de gran influencia sobre el patrón de inmunorespuesta, y los factores específicos tolerogénicos y protectores del intestino que aporta la leche humana pueden modular y prevenir la aparición de alergias y reacciones adversas.

● Factores educacionales:

Se acostumbra al bebé a los nuevos sabores, texturas y a la masticación. A partir de los 6 meses, empieza a desarrollar preferencias y capacidad de autorregulación, mostrando saciedad y expresando gestos de interés o desagrado.

● Factores socioculturales:

La incorporación de la madre al trabajo, el tiempo disponible, la capacidad económica y el nivel cultural son factores que intervienen en la alimentación complementaria.

Periodos de la alimentación

El comité de nutrición de la AAP ha definido varios periodos:

● Periodo de lactancia que abarca los primeros 6 meses de lactancia exclusiva. Preferentemente LM y, en su defecto, leche artificial.

● Periodo de transición, de los 6-12m, en el que la leche debe ser el alimento fundamental además de iniciar la alimentación complementaria.

● Periodo del adulto modificado. Se desarrolla del primer al segundo año de vida, en el que la alimentación del niño va adquiriendo las características de la dieta familiar.

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¿CUÁNDO OFRECER TROZOS DE ALIMENTOS?

Se considera que un bebé está preparado cuando adquiere las destrezas psicomotoras que permiten manejar y tragar de forma segura los alimentos. Como cualquier otro hito del desarrollo, no todos los niños lo van a adquirir al mismo tiempo, aunque en general estos cambios suelen ocurrir en torno al sexto mes.

Se requiere: ❖ Presentar un interés activo por la comida.❖ La desaparición del reflejo de extrusión (expulsión de alimentos no líquidos con la lengua). ❖ Ser capaz de coger comida con la mano y llevarla a la boca. ❖ Mantener la postura de sedestación con apoyo.

Las pautas varían mucho entre regiones y culturas. No se debe aportar “instrucciones” rígidas puesto que no hay alimentos mejores que otros para empezar aunque se recomienda ofrecer de manera prioritaria los ricos en hierro y zinc. Asimismo, se recomienda introducir los alimentos de uno en uno, con intervalos de unos días, para observar la tolerancia y la aceptación y no añadirles sal, azúcar ni edulcorantes para que el bebé se acostumbre a los sabores naturales de los alimentos.

Es conveniente recordar que la capacidad gástrica del lactante es pequeña (aproximadamente 30 ml/kg de peso) por lo que es importante un aporte de alta densidad energética y una cantidad elevada de micronutrientes, en tomas pequeñas y frecuentes.

6. ¿CÓMO INTRODUCIR LOS ALIMENTOS?

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En Europa para el cálculo de las cantidades de alimentación complementaria en el lactante a partir de los 6 meses, cuyas necesidades de energía a esta edad son menores en los lactantes amamantados, se tiene en cuenta:

● El aporte medio energético de la leche materna es de entre 75 y 85 kcal/día● La ingesta media de leche materna es de 764 g/día● La densidad calórica media de la alimentación complementaria

Considerando estos tres ítems, se concluye que las necesidades estimadas de energía procuradas por la alimentación complementaria son:

● 130 kcal/día entre los 6-8 meses● 300 kcal/día entre los 9 y 11 meses● 580 kcal/día entre los 12 y 23 meses

Se recomienda comenzar con raciones pequeñas y aumentar la cantidad a medida que el niño crece, mientras que se continúa ofreciendo el pecho con frecuencia. El número apropiado de comidas depende de la densidad energética de éstas y la cantidad que consuma en cada una de ellas. Como norma general para el lactante sano amamantado por el pecho, se aconseja:

• 2 a 3 comidas, aparte de la leche materna, por día entre los 6 y 8 meses• 3 o 4 comidas entre los 9 y 11 meses• 3 o 4 comidas y 2 “aperitivos nutritivos” (pequeñas cantidades de alimentos a ingerir entre

comidas, fáciles de preparar y que puedan comerlos por sí solos como pieza de fruta, pan con queso, etc.) durante todo el segundo año.

Para la mayoría de los lactantes amamantados, a partir del mes 6 y 12 meses, se pueden introducir lenta y progresivamente en pequeñas cantidades otros alimentos; también, en el momento en el que están “listos” para aceptarlos (el bebé suele mostrar su interés por los alimentos que se presentan en la mesa familiar) pues esto no interfiere con las tomas de pecho siempre que no se fuerce al lactante a comerlos cuando está muy hambriento o claramente muestra señal de querer el pecho.

Durante todo el primer año, la leche materna debe ser el principal alimento y es importante tener presente que la misión de la alimentación complementaria es ofrecer energía y nutrientes adicionales para complementar a la leche materna, pero, no para sustituirla.

Una oferta variada de alimentos de elevada calidad nutricional ofrece mayor seguridad de alcanzar las necesidades requeridas. Además, los lactantes suelen ajustar su ingesta manteniendo el aporte calórico diario relativamente constante y, si se les ofrece variedad, son capaces de seleccionar una dieta nutricionalmente adecuada.

Las experiencias gustativas prenatales (a través del líquido amniótico) y postnatales tempranas (leche materna) condicionadas por la dieta materna influyen sobre las preferencias en sabores y olores en el bebé y determinan en parte su actitud de aceptación o rechazo hacia nuevos alimentos, olores y sabores. Los lactantes amamantados suelen aceptar mejor los nuevos alimentos ya que se han acostumbrado a todo un rango de olores y sabores procedentes de la dieta de su madre a través de la leche materna. Esto mismo les puede llevar a rechazar

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alimentos como las papillas de cereales industriales cuyo sabor y aroma (vainilla y otros) están ausentes en la dieta de sus madres. Por otra parte, parece que el lactante tiene una preferencia innata por el dulce desde el nacimiento y tampoco precisa aprender a que le guste el sabor salado, pero hay suficiente evidencia para demostrar que la elección por el resto de los alimentos está fuertemente influida por el aprendizaje y la experiencia: los lactantes desarrollan sus preferencias en relación con la frecuencia de exposición.

Alimentos de origen vegetal

Para asegurar el aporte de vitaminas, minerales y otras sustancias protectoras presentes en los vegetales, es necesario combinar la mayor variedad posible de verduras en la dieta y los suplementos vitamínicos no pueden reemplazarlas.

Cereales

Los cereales constituyen el grupo de alimentos con el que mayoritariamente se inicia la AC. Los que son sin gluten aportan principalmente carbohidratos (almidón y polisacáridos), además de vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales, y se suelen añadir a verduras o a caldos con hierro. Los hay como preparados hidrolizados a base de arroz, maíz, soja o tapioca, que pueden diluirse de forma instantánea, sin necesidad de cocción, tanto en la LM, como en la FA, manteniendo un aporte lácteo adecuado. En algunos casos, y si hay rechazo por parte del niño, se pueden añadir a la papilla de frutas o al puré de verduras.

Los cereales con gluten están hechos con trigo, avena, cebada o centeno y, de manera similar a los cereales sin gluten, han sido sometidos a un proceso de hidrólisis y están enriquecidos con hierro. Se preparan igualmente de forma instantánea diluyéndolos en LM o en la FA.

Hace unos años (2008), la ESPGHAN recomendó introducir el gluten en pequeñas cantidades y con aumentos graduales a partir de los 4 meses y antes de los 7, en niños con riesgo genético de enfermedad celíaca (EC) que se han alimentado con LM. Después, se debe continuar la LM tras la introducción del gluten. Hasta entonces, sólo podía incorporarse a partir del 6º mes y no más tarde del 7º.

Estas pautas se apoyaban en estudios que habían puesto de manifiesto que la LM, en el momento y después de iniciar aportes progresivos de gluten, se relacionaba con un menor riesgo de EC en niños con predisposición genética de desarrollarla, aunque no estaba claro si solo retrasaba el comienzo de los síntomas o si confería una protección permanente frente a dicha enfermedad. También, se había definido el intervalo entre los 4-6 meses de vida como un “período de ventana inmunológica” durante el cual el desarrollo del sistema inmune favorecía la tolerancia de alimentos potencialmente alergénicos.

Sin embargo, en un reciente estudio europeo multicéntrico, se ha observado que la introducción precoz de gluten entre los 4 y los 6 meses, en niños genéticamente predispuestos y con LM, no reduce el riesgo de enfermedad celíaca. A su vez, otros investigadores han constatado que retrasar el gluten hasta los 12 meses en niños con riesgo genético tampoco previene la EC, aunque sí retrasa su aparición, lo que afecta menos en el desarrollo del niño. Actualmente, se siguen generando controversias con el tema, sin llegar a un consenso sobre el mejor momento para introducir el gluten en la AC. A la vista de estos resultados, parece una medida prudente seguir con la recomendación general de introducir el gluten no antes de los 6 meses ni después de los 7 meses de vida independientemente de que el niño consuma LM o una FA.

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Los cereales con o sin gluten se pueden ofrecer en las tomas del día que corresponden al desayuno y la cena, agregando uno o dos cacitos a la leche en el biberón y aumentando paulatinamente hasta obtener una consistencia de papilla que pueda darse con cuchara. El alto contenido en carbohidratos de los cereales supone un importante aporte energético. No es preciso que los cereales sean siempre hidrolizados. Se pueden ofrecer también otros alimentos que aportan cereales, como: sémola, arroz, copos de avena, galletas, pan, cuscús, fideos, etc. La ventaja de los cereales adaptados a niños, es que están enriquecidos con hierro.

Frutas y verduras

Las frutas y verduras deben ofrecerse a partir del 5º o 6º mes. Aportan fundamentalmente carbohidratos, muy pequeñas cantidades de proteínas -aunque de calidad relativamente buena- vitaminas, minerales, fibra y otras sustancias no energéticas como los antioxidantes.

Deben prepararse peladas para evitar o limitar el aporte de celulosa y hemicelulosa presentes en la cubierta externa y así no sobrepasar los 5 g/día de fibra alimentaria recomendados durante el primer año de vida. También, hay que evitar que el exceso de fibra pueda interferir con la absorción de micronutrientes como el hierro y el zinc.

Las frutas, además de celulosa, aportan agua, sacarosa, vitaminas -sobretodo vitamina C- y minerales. Deben ofrecerse maduras para una mejor digestibilidad y trituradas formando una papilla que se dará con cuchara, habitualmente en la merienda. Se puede comenzar con frutas aisladas o mezclando 3 o 4 para variar el sabor, vigilando tolerancia. Se recomienda posponer hasta el año la introducción de algunas frutas potencialmente alergénicas (melocotón, fresas, kiwi…) debido a su capacidad de liberar histamina.

En cuanto a las verduras, aportan agua, proteínas vegetales, celulosa, vitaminas y minerales. Se pueden dar frescas o congeladas, cocidas al vapor o hervidas en poca cantidad de agua y durante menos de 10 minutos para minimizar las pérdidas de vitamina C y de minerales. Además, durante la cocción debe taparse el recipiente para evitar que aumente en el agua la concentración de nitritos. Las verduras se cocinarán en forma de puré con una textura gradualmente menos fina para estimular la masticación. Se puede añadir un poco de aceite de oliva (ácido oleico) en crudo al puré ya elaborado, según el estado nutricional del niño. No es preciso añadir sal. El puré de verduras se debe ofrecer todos los días, a la hora de la comida y, más adelante, alrededor de los 10 u 11 meses, puede ofrecerse también en la cena, sustituyendo 1-2 veces por semana a los cereales, y complementado siempre con lácteos hasta cubrir los 500 ml de leche al día que garanticen un aporte adecuado de calcio para el crecimiento.

Es recomendable evitar al principio las verduras flatulentas (coliflor, repollo) y las que contienen sustancias sulfuradas (ajo, cebolla, espárragos) responsables de sabores fuertes, ya que pueden resultar desagradables para el niño.

Algunas verduras (remolacha, espinacas, zanahorias en gran cantidad, acelgas, nabos…), por su alto contenido en nitratos, pueden ocasionar metahemoglobinemia en lactantes pequeños debido a una baja acidez gástrica que permite la proliferación de bacterias reductoras de nitratos en nitritos, así como a una disminución fisiológica de la enzima metahemoglobina reductasa. Por esta razón, es aconsejable ofrecerlas sobre los 10-12 meses, si bien es cierto que en pequeñas cantidades se pueden dar antes, una vez iniciada la AC, siempre que la preparación y conservación sean las adecuadas. Como medida preventiva se recomienda

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que, una vez preparado, el puré de verduras sea conservado en la nevera y consumido dentro de las 24 horas siguientes a su preparación o, bien, congelarlo inmediatamente tras su elaboración, ya que la exposición ambiental por más de 12 horas y la conservación en nevera durante más de 48 horas, pueden aumentar la formación de nitritos. Asimismo, se recomienda almacenar las verduras en un sitio fresco y con poca luz para evitar la proliferación bacteriana y cambios en la composición que afecten sus propiedades nutritivas.

Los zumos de frutas recién exprimidas conservan muchos de sus nutrientes, pero deben ofrecerse en pequeñas cantidades a los lactantes para evitar desplazar a la leche materna. La vitamina C se pierde por oxidación exponencialmente con el tiempo transcurrido tras exprimir la fruta, por lo que deben consumirse enseguida. Por otra parte, los zumos tienen un alto potencial cariógeno (ácidos y dulces) por lo que debe desaconsejarse su consumo entre comidas. Tampoco se aconseja el consumo de bebidas edulcoradas con manitol o sorbitol. El consumo excesivo de zumos entre comidas ha sido relacionado por algunos autores con la obesidad infantil.

La miel puede contener esporas de Clostridium Botulinum, que pueden ser absorbidas a través del intestino inmaduro del lactante por lo que se desaconseja su consumo en menores de 1 año.

Algunos grupos provenientes de países del Este y Latinoamérica acostumbran a ofrecer a los niños té (negro, verde o de hierbas como la manzanilla). Éstos contienen taninos y otros compuestos que limitan la absorción de hierro y, además, la costumbre frecuente de añadirles sacarosa aumenta el riesgo de caries y puede limitar el consumo de alimentos con mayor densidad de nutrientes.

Alimentos de origen animal

Los alimentos de origen animal son ricos en proteínas, vitamina A, hierro y folatos fácilmente absorbibles. La carne y el pescado son las mejores fuentes de cinc y los productos lácteos son ricos en calcio. La carne, el pescado y el marisco son fuentes del hierro que mejor se absorbe, la forma hemo, y además mejoran la absorción del hierro no hemo presente en la comida. El riesgo potencial de transmisión de enfermedades por priones ha desaconsejado el uso de vísceras, en general, en la alimentación, en nuestro medio.

Carne

Debido al riesgo de carencia de hierro en niños con lactancia materna exclusiva, a partir de los 6 meses es recomendable iniciar cuanto antes el aporte de carne (pollo, pavo, ternera, vaca y, más adelante, cordero y cerdo) ya que constituye una importante fuente de hierro. Las carnes, además de hierro, contienen proteínas de alto valor biológico (20 g de proteína/100 g de carne), grasas en dependencia con el origen animal y vitaminas, principalmente B12. El valor nutritivo de la carne blanca es similar al de la carne roja. Se recomienda introducirla en cantidades pequeñas y progresivas, a diario, hasta llegar a 40-60 g de carne por ración y día, añadida al puré de verduras.

Es preferible retrasar otros alimentos cárnicos, como las vísceras (hígado, sesos) hasta los 12-15 meses ya que aunque su aporte de hierro, proteínas y vitaminas es elevado, algunas tienen el inconveniente de un alto contenido en grasas y colesterol y, en ocasiones, pueden ser portadores de parásitos y sustancias tóxicas por manejo inadecuado del ganado.

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Pescado y huevo

Hasta hace unos años, la AAP (American Academy of Pediatrics) recomendaba retrasar la ingesta de huevo hasta los 2 años y de pescado hasta los 3 años de edad en niños con riesgo de dermatitis atópica. Actualmente, tanto la ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) o la AAP consideran que no hay evidencia convincente de que retrasar la ingesta de alimentos potencialmente alergénicos, como el huevo y el pescado, tengan un efecto protector frente al riesgo de desarrollar dermatitis atópica e, incluso, puede aumentarlo según resultados de algunos estudios.

Por este motivo, actualmente se recomienda introducir el pescado a partir de los 9-10 meses, comenzando con pequeñas cantidades (unos 20-30 g) de pescado blanco, como merluza, gallo o lenguado, por su menor contenido en grasa y, en consecuencia, mejor digestibilidad y tolerancia y aumentar progresivamente hasta 40-60 g/día. Posteriormente, alrededor de los 12-15 meses, se empezará a dar el pescado azul, siempre en cantidades pequeñas, que se irán aumentando paulatinamente para favorecer la tolerancia. En niños menores de 3 años, deben evitarse algunos pescados, como el pez espada o emperador, cazón, tintorera y atún rojo, debido a su alto contenido en mercurio, que puede perjudicar el sistema nervioso en vías de desarrollo de los niños pequeños. Tanto el pescado blanco como el azul, se pueden añadir al puré de verduras en sustitución de la carne, 2-3 días a la semana.

En cuanto a su composición, el pescado, en general, aporta proteínas de alto valor biológico, vitaminas, minerales como hierro, yodo, zinc y, principalmente, fósforo y sal, y constituye una excelente fuente de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFAs) omega 3 y 6, presentes sobre todo en el pescado azul, de importancia para el neurodesarrollo y por su efecto beneficioso al aumentar el HDL-colesterol. El pescado congelado tiene igual valor nutritivo que el fresco y la ventaja adicional de evitar el riesgo de reacción alérgica frente al anisakis.

En relación con el huevo, puede sustituir el aporte proteico de la carne o el pescado y se puede iniciar también a partir de los 9-10 meses. Se aconseja introducir primero la yema cocida (rica en proteínas de alto valor biológico, ácidos grasos esenciales, hierro y vitaminas) y comenzar con una cuarta parte añadida al puré de verduras y aumentando la cantidad progresivamente hasta ofrecer la yema completa, con una frecuencia de 2-3 veces por semana. Más tarde, se empezará a dar también la clara de huevo cocida en cantidades crecientes, siguiendo una pauta similar y no antes de los 11-12 meses debido al alto poder alergénico de la ovoalbúmina que contiene, razón por la que el huevo no debe darse crudo. La equivalencia proteica de un huevo es igual a la de 50 g de carne y 60 g de pescado.

Los pescados y mariscos son una excelente fuente de proteínas de alto valor biológico, y los ácidos grasos presentes en el pescado azul tienen una gran proporción de poliinsaturados de cadena larga omega 3, importantes para el desarrollo neuronal. Además, son una buena fuente de hierro y cinc y, los pescados de mar, de yodo.

Los huevos son una fuente excelente de proteínas de la mejor calidad biológica y lípidos ricos en fosfolípidos con una alta proporción de ácidos grasos poliinsaturados/ saturados. Deben consumirse siempre cocidos por el riesgo de transmisión de Salmonella y para facilitar la digestibilidad de la albúmina de la clara. Aunque la yema del huevo es rica en hierro, está unido a fosfoproteínas y albúmina y su biodisponibilidad no es buena, por lo que no puede considerarse una buena fuente de este nutriente.

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Legumbres

Las legumbres aportan fibra, hidratos de carbono, proteínas y vitaminas, pero también un elevado contenido de nitratos, por lo que se recomienda introducirlas al final del primer año de vida, sobre los 11-12 meses, en pequeñas cantidades y, a ser posible, sin piel o pasadas por el pasapurés favorezcan su digestión y, así, evitar flatulencia. Es conveniente añadirlas al puré de verduras o al arroz, con una frecuencia de 1-2 veces por semana. Aunque las legumbres aportan hierro, la biodisponibilidad es baja por su elevado contenido en fibra dietética y fitatos.

Leche y derivados

Mientras la madre siga ofreciendo al niño leche materna entre 4 y 5 veces al día, el niño no precisa otro tipo de aporte de lácteo.

El yogur es una leche fermentada que contiene poca lactosa, pero supone una excelente fuente de proteínas, vitaminas y calcio. Además, favorece la absorción del mismo y regenera la flora intestinal. A partir de los 6 meses, se pueden introducir yogures elaborados con leche adaptada y, posteriormente (9-10 meses) se pueden dar yogures naturales de leche de vaca entera. Respecto a los que son de sabores y/o con trocitos de frutas, es conveniente introducirlos más adelante, dado que contienen azúcares en cantidades no desdeñables ¿o deseables? En general, los yogures pueden darse como postre en la comida o acompañando a la papilla de frutas. Uno de 125 g equivale a 125 ml de leche.

Los quesos son productos de leche fermentada y constituyen una buena fuente de proteínas, calcio, hierro y fósforo, pero pueden tener un alto contenido graso dependiendo del tipo. A los 9-10 meses, se pueden ofrecer quesos frescos poco grasos, como el de Burgos, en el postre de la comida o bien en la merienda.

Leche de vaca

Se aconseja, en general, no introducir la LV (leche de vaca) hasta los 12 meses por el riesgo de inducir anemia ferropénica debido a su bajo contenido en hierro y a su relación con microsangrados intestinales, aunque esto último no ha sido demostrado en niños mayores de 9 meses. De ahí que la ESPGHAN considere aceptable introducir pequeñas cantidades de LV entre los 9 y 12 meses, dependiendo de la situación socioeconómica y los patrones culturales de la población. Si el poder adquisitivo de la familia lo permite, se puede continuar con la FA de continuación y posponer la LV hasta los 15-18 meses. En los menores de 2 años, siempre se beberá la LV entera, dada la necesidad del aporte energético de las grasas para el crecimiento. Por esta misma razón, no se recomienda la LV desnatada (<0,5% de grasa) en esta etapa de la vida. La semidesnatada (1,5-2% de grasa) tiene una densidad calórica muy baja por lo que se necesita una ingesta elevada para cubrir las necesidades energéticas, lo que podría conllevar un excesivo aporte de proteínas y una sobrecarga de solutos a nivel renal.Las llamadas leches de crecimiento (fórmula 3) sirven de transición entre la fórmula de continuación y la entera y son preparados de leche desnatada enriquecida con hierro, ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales. Se pueden ofrecer durante un tiempo variable hasta la edad de 2-3 años, según las necesidades nutricionales del niño y las posibilidades económicas de la familia.

Otros derivados lácteos, como petit suisse, natillas, flanes o cuajada se deben reservar para alrededor de los 12 meses por su contenido en grasas, azúcares y huevo.

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Afirmaciones como “mi niño no me come”, “no le gusta nada” y otras sentencias por el estilo generan angustia, incertidumbre y dudas y constituyen un motivo de consulta reiterado al pediatra de Atención Primaria. Las recomendaciones internacionales vigentes reconocen que los comportamientos del cuidador durante la instauración de la alimentación complementaria son esenciales en el establecimiento de unos hábitos alimentarios adecuados y en la prevención de futuros problemas de relación con la comida (obesidad, anorexia, fobias,...). Así, se recomienda alimentar al lactante y al niño pequeño según los principios de cuidado psicosocial adecuados. Se establecen las siguientes normas de alimentación receptiva (intermedia entre “forzar” y “no hacer caso”):

• Dar de comer al lactante y ayudar al niño de más edad que come por sí solo atendiendo a sus señales de hambre y saciedad.

• Dar de comer despacio y con paciencia y animar al niño a comer pero no forzar la alimentación.• Si el niño rechaza muchos alimentos, experimentar con diferentes combinaciones de comida, sabores y

texturas y métodos.• Minimizar las distracciones durante las comidas si el niño pierde el interés con facilidad.• Recordar que el tiempo de la comida es un período de aprendizaje y amor, y hablar con el niño durante la

comida estableciendo contacto visual.• Es importante recordar que los niños comen despacio y necesitan que se les dedique tiempo extra, atención

y ánimo y que los adultos que les ayudan deben armarse de paciencia. Siempre deben estar supervisados mientras comen.

7. ALIMENTOS INFANTILES DE PREPARACIÓN INDUSTRIAL

8. ¿CÓMO OFRECERLOS? ALIMENTAR DE FORMA RECEPTIVA

Los llamados “potitos”, “tarritos” o baby food son alimentos infantiles elaborados a base de frutas, verduras, carnes y pescado según los requerimientos nutricionales de los lactantes y niños de corta edad. Su elaboración y composición cumplen las normativas de la Reglamentación Técnico-Sanitaria de la Unión Europea. Son preparados de textura variable: homogeneizada, para el inicio de la AC o más espesa, con trocitos de alimentos, con el fin de estimular la masticación a medida que avanza la diversificación. A pesar de ser nutricionalmente adecuados y sin riesgo de contaminación bacteriana, no deben sustituir los alimentos preparados en casa, reservándose para determinadas situaciones, como salidas y viajes, y respetando siempre las condiciones de uso y conservación indicadas en el etiquetado.

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9. ¿ANTES O DESPUÉS DEL PECHO?Aunque no se ha demostrado que la ingesta calórica total varíe al ofrecer los alimentos antes o después de las tomas de pecho, en general se suele recomendar que, hasta los 12 meses, se ofrezcan los nuevos alimentos después o entre tomas de pecho para no crear ansiedad en el lactante cuando está excesivamente hambriento, lo que podría inducir rechazos innecesarios. A partir del año, y sobre todo en los niños en los que se observa una negación generalizada de otros alimentos, es apropiado ofrecer los alimentos sólidos antes del pecho y asegurarse de que no existe un déficit nutricional que condicione una disminución del apetito (déficit de zinc o hierro).

Es importante que los niños sean expuestos de forma repetida a nuevos alimentos durante el período de alimentación complementaria y explicar a los padres que el rechazo inicial es normal. Se ha sugerido que se precisan un mínimo de 10 intentos con un claro aumento en la aceptación del nuevo alimento a partir de las 12 a 15 pruebas. Así, los alimentos deben ser entregados repetidamente ya que los primeros serán aceptados después.

Durante las enfermedades intercurrentes se recomienda aumentar la ingesta de fluidos, ofrecer el pecho con más frecuencia y animar al niño a comer sus comidas favoritas, blandas, variadas y apetitosas. Después de la enfermedad ofrecer más comida de lo habitual y animar al niño a que coma.

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10. PREPARACIÓN Y ALMACENAJE SEGURO DE LOS ALIMENTOS

11. CONSISTENCIA SEGURA DE LOS ALIMENTOS

Es conveniente explicar las prácticas de higiene y manejo adecuado de los alimentos sobre todo entre determinados grupos sociales o colectivos más desfavorecidos:

a) Limpieza de las manos del cuidador y del niño antes de preparar u ofrecer la comida.

b) Almacenar en refrigerador o alimentar inmediatamente después de la preparación.

c) Utilizar utensilios limpios para la preparación y la alimentación.

d) Evitar el uso de biberones para ofrecer los alimentos complementarios.

La maduración neuromuscular del lactante no le permite pasar directamente del pecho a los alimentos de la mesa familiar. Por ello, son necesarios alimentos de “transición”, especialmente adaptados para esta primera etapa, hasta que, aproximadamente al año, el niño es capaz de alimentarse en la mesa familiar, con alimentos de consistencia no muy dura (como frutos secos o zanahoria cruda que no deben probar hasta los 3 a 5 años, por el riesgo de atragantamiento). Se aconseja aumentar gradualmente la consistencia y variedad de los alimentos a medida que el niño crece, adaptándose a los requerimientos y habilidades del niño y estimulando la adquisición de habilidades motoras esenciales como el masticado y el contacto con nuevos sabores.

No se debe añadir sal o azúcar a las comidas antes del año de vida y sólo en pequeñas cantidades durante el segundo año. La sal debe ser yodada. Se puede cocinar para toda la familia y sazonar después de haber retirado la porción para el lactante o niño pequeño.

Algunos alimentos como las sopas son bien aceptados por los lactantes pero la capacidad limitada de su estómago y la escasa densidad en nutrientes de estos alimentos hacen que sea imposible que los coman en la cantidad suficiente para cubrir sus requerimientos. Por ello, los lactantes y los niños pequeños deben comer preferiblemente purés (añadir patata o arroz o cereales para espesar e incorporar pequeñas cantidades de huevo, legumbres, carne o pescado). Para mejorar la calidad nutricional de estos alimentos, se aconseja cocinar los vegetales con poca agua, a ser posible, en olla a presión (para disminuir el tiempo de cocción y la pérdida de nutrientes), reemplazar el agua por leche y añadir una cucharadita de aceite por cada 100 g de comida. No agregar azúcares a la comida antes de los dos años.

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12. GUÍA PRÁCTICA DE INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS

RECOMENDACIONES SOBRE INGESTA DE AZÚCAR SEGÚN LA OMS

❖ Limitar el consumo de productos con elevado contenido en azúcares: bebidas azucaradas, zumos o batidos de frutas comerciales y bebidas o postres lácteos azucarados. ❖ Reducir la ingesta de azúcares libres en adolescentes y niños mayores de 2 años (2-18 años) a menos del 5% del consumo calórico total. Esto representa 15-28 g de azúcares libres (de 3,5 a 7 cucharaditas de té) para niñas y 16-37 g (4 a 9 cucharaditas de té) para niños, de acuerdo con la edad. ❖ Estas recomendaciones no están dirigidas a niños, sin embargo, en menores de 2 años, diversas sociedades científicas recomiendan evitar los azúcares añadidos y libres en la alimentación de los lactantes y niños pequeños.

De 6 a 7 meses

• Estadio inicial: al principio, es suficiente con una o dos cucharadas. Puede que, de primeras, al lactante le cueste coger el alimento o no sepa moverlo hasta el final de su boca y se le caiga o lo escupa. Lo mejor es ofrecer, sin azúcar ni sal ni especias, purés de un solo alimento como patata cocida, arroz o cereales sin gluten diluidos con un poco de leche materna o con agua, una o dos veces al día, y siempre después del pecho.

• Segundo estadio: una vez que el niño aprende a comer con cuchara, se introducen nuevos sabores y mayor variedad de alimentos en forma de purés aplastados y semisólidos que, además, le ayudarán a desarrollar su habilidad motora. El niño está listo para esta etapa cuando es capaz de mantenerse sentado por sí mismo y de transferir objetos de una mano a otra. Para mejorar su aceptación, suele ser útil entregarle el alimento nuevo junto con uno conocido que al bebé le guste. Es preferible ofrecer inicialmente sabores salados (sin sal añadida) y no excesivamente dulces.

De 8 a 11 meses

La mayoría de los lactantes a esta edad son capaces de comer alimentos blandos que pueden agarrarlos por sí mismos y llevarlos a la boca (migas de pan, arroz inflado, zanahoria cocida, trocitos de patata,...) y masticarlos.

• Los vegetales deben cocerse para ablandarlos y las carnes trocearse y triturarse en puré no muy fino. Se deben ofrecer alimentos para comer por sí solos (zanahoria cocida, pera, pan) con cada comida y el pan puede untarse con mantequilla, margarina o aceite. Los que tienen azúcar añadido como las galletas, pasteles o bizcochos no son aconsejables. Los derivados lácteos sin azúcar añadido pueden estar presentes en la dieta desde los 9 meses (yogur, kéfir, queso). La lactancia materna debe continuar ofreciéndose a demanda y el resto de líquidos son preferibles en taza o vaso. Los lactantes amamantados no precisan tomar derivados lácteos.

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12-23 meses

La mayoría de los niños son capaces de comer casi los mismos tipos de comida que los demás adultos de su casa, teniendo en cuenta que precisan alimentos con alta densidad nutricional y que en esta etapa es tan necesario darle de comer como estimularle para que se autoalimente. La leche materna sigue siendo una parte importante de la dieta y debe ser preferiblemente el principal líquido aportado durante todo el segundo año o más. Los alimentos pueden estar troceados o aplastados y la carne picada. Es importante que los alimentos puedan llevárselos a la boca con las manos como trozos de pan, cereales, queso, frutas o verduras blandas. Se deben evitar los que supongan riesgo de atragantamiento por consistencia o forma como frutos secos, uvas, zanahoria cruda, piel de salchicha o calamar, caramelos,… Se debe evitar los ricos en calorías vacías (excesivamente grasos). Tampoco se debe añadir sal a las comidas.

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En general, la AC junto con la LM o la FA aportan los micronutrientes necesarios en el primer año de la vida con excepción de algunos, como la vitamina D y el hierro, cuya deficiencia puede derivar en enfermedades importantes y que requieren suplementos adicionales a la dieta.

Vitamina D

La vitamina D es una vitamina liposoluble que procede en un 90% de la síntesis cutánea inducida por las radiaciones solares UVB y solo un 10% es aportado por la dieta. La vitamina D juega un papel fundamental en la prevención del raquitismo y de una larga serie de enfermedades (osteoporosis, diabetes mellitus tipo 1, diversas neoplasias, artritis reumatoide, trastornos cardiovasculares, enfermedades psiquiátricas,…). En España, todas las fórmulas infantiles están suplementadas con vitamina D a razón de 400 UI/litro. Tanto la AAP, como diversas Sociedades Pediátricas Internacionales y una revisión Cochrane (2008) recomiendan un suplemento diario de 400 UI de vitamina D, durante el primer año de vida, a partir de los 15 días, tanto si el lactante recibe LM como si se alimenta con FA con una ingesta menor de un litro de leche al día.

Hierro

A partir del 4º mes, aumentan los requerimientos de hierro por el crecimiento rápido. En la LM, aunque es escaso, tiene una elevada biodisponibilidad que cubre los requerimientos en los primeros 6 meses de vida. Actualmente, tanto las fórmulas infantiles como los cereales están suplementados con hierro, por lo que a partir de los 5-6 meses, en general, se logran aportes adecuados de hierro con la dieta, a través de la LM o FA, cereales fortificados y, especialmente, por la ingesta de carne y pescado. Solo se recomienda dar suplementos exógenos de hierro a lactantes con LM exclusiva por encima de los 6 meses (1-2 mg/kg/día), niños prematuros o de bajo peso al nacer (4 mg/kg/día) y en casos puntuales de hemólisis, anemia neonatal o deficiencias por problemas sociales u otras causas.

13. SUPLEMENTACIÓN

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Los niños menores de 2 años que reciben dietas vegetarianas deben ser controlados, para evitar las carencias nutricionales, con consejos y suplementaciones necesarios para su correcto desarrollo. Hay que vigilar posibles carencias tanto de energía como de vitaminas (B12, riboflavina y 25-hidroxivitamina D), proteínas animales y minerales (hierro, zinc, calcio). Estas deficiencias pueden dar lugar a malnutrición proteico-calórica, raquitismo, anemia ferropénica, anemia megaloblástica y retraso del crecimiento y del desarrollo psicomotor en los lactantes, y se ven compensadas cuando la dieta incluye lácteos (lactovegetariana) o leche y huevos (ovolactovegetariana), ya que proporcionan proteínas de alto valor biológico, calcio y vitaminas D y del grupo B. Los lactantes amamantados por madres con dieta vegetariana estricta pueden requerir suplementos de vitaminas D y, especialmente, B12, hierro y calcio.

14. ALIMENTACIÓN VEGANA Y VEGETARIANA

15. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA DIRIGIDA POR EL BEBÉ (BABY LEAD-WEANING)

En los últimos años, se ha ido extendiendo en algunos países la práctica del Baby-led weaning (BLW), término anglosajón que se traduce como “alimentación complementaria dirigida por el bebé”.El BLW es una forma de alimentación en la que el propio lactante, a partir de los 6 meses de vida y en función de su desarrollo neurológico, se lleva a la boca trocitos de alimentos blandos, con sus manos, en lugar de recibirlos triturados y con cuchara. Al niño se le deja comer por sí solo la cantidad que desee, sentado en la trona, compartiendo la comida familiar, pero sin añadirle sal ni azúcar. Aunque la mayoría de los niños con BLW están recibiendo LM, que puede aportar

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cambios en el sabor según la dieta de la madre y facilitar la aceptación de otros alimentos diferentes de la leche, se considera que el BLW es igualmente válido para niños alimentados con FA.

Algunas ventajas son el favorecimiento de la autonomía del niño, la participación en la comida familiar, la masticación y la disminución del riesgo de sobrealimentación y de obesidad, ya que los bebés autorregulan las cantidades que ingieren.

BABY-LED WEANING, ¿QUÉ ES?

❖ El bebé se sienta a la mesa con la familia en las comidas. ❖ Se le ofrece la misma comida (sana) que al resto, en trozos de alimentos de consistencia blanda y apropiados a su desarrollo psicomotor (grandes al principio, posteriormente pequeños). ❖ El bebé se alimenta por sí solo desde el principio; al comienzo con las manos y posteriormente con cubiertos. ❖ A partir del momento en que se inicia el BLW el aporte de leche (materna o artificial) continúa siendo a demanda, sin relación con los momentos familiares de la comida.

Los principales inconvenientes son el riesgo de atragantamiento -por lo que se deben evitar alimentos duros y pequeños mediante el acompañamiento-, la posibilidad de que tome menos variedad de alimentos, la posibilidad de que la cantidad de comida ingerida sea insuficiente para un crecimiento adecuado y que aparezcan algunas deficiencias nutricionales, fundamentalmente de hierro, pudiendo llevar todo ello a un fallo de medro.

El pediatra debe supervisar que se le ofrezcan al niño alimentos nutricionalmente apropiados para su edad (galletas, trocitos de pan, frutas blandas, verduras cocidas,…), retrasando aquellos potencialmente alergénicos (pescado, huevo) para más adelante, como se recomienda en la AC tradicional.

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Preparación, cantidades y consistencia de los alimentos

La manipulación y elaboración de los alimentos por parte de la familia o cuidadores del niño deben hacerse bajo una buena higiene, procurando servirlos inmediatamente y/o almacenarlos de forma segura para evitar contaminación y reacciones adversas. Es aconsejable empezar dando pequeñas cantidades de cada alimento e ir aumentando gradualmente para una mejor tolerancia. Se recomienda ofrecer los alimentos en forma de purés o papillas e ir modificando poco a poco la consistencia de espesa a grumosa y finalmente sólida, para estimular la masticación y facilitar que, según va creciendo el niño, pueda alimentarse solo.

16. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

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17. EL NIÑO DE UNO A TRES AÑOS

Orden de introducción de alimentos

No existen normas rígidas en cuanto al orden en que deben ser introducidos los alimentos, dependiendo de las costumbres locales y familiares y las preferencias individuales. En niños con LM exclusiva es conveniente introducir primero alimentos ricos en hierro. Se precisa esperar entre 3-7 días, según la aceptación del niño, antes de otro alimento nuevo, para permitir que se acostumbre a los diferentes sabores y texturas, vigilando la aparición de posibles intolerancias y alergias. En la tabla II, aparece un esquema práctico de la diversificación alimentaria en nuestro medio.

Se encuentra en una etapa de transición entre el periodo de crecimiento rápido del lactante y el periodo de crecimiento estable del escolar. Además de un crecimiento sostenido, es madurativo sobre todo en las funciones psicomotoras, en especial, la marcha y el lenguaje. Se inician los hábitos sociales y se adquieren las costumbres familiares. Respecto a la alimentación, además de ampliar su experiencia en sabores y texturas, comienzan a establecerse sus preferencias. Las necesidades energéticas son menores al enlentecerse el crecimiento y, por tanto, su ingesta disminuye, lo que puede dar la sensación de que comen poco. Su patrón de alimentación diario puede ser irregular, variando las cantidades de una comida a otra o de un día a otro, pero bastante constante cuando se estudian períodos más prolongados.

Los niños de uno a tres años tienen necesidades nutricionales específicas diferentes a las de la edad adulta. Su dieta ha de cubrir requerimientos determinados de nutrientes como proteínas, lípidos, hierro y vitamina D, entre otros. Se dispone de algunos estudios que muestran la ingesta real de nutrientes entre los niños de uno a tres años en nuestro medio. En el estudio Enkid (incluye niños de uno a tres años, además de otros rangos de edad), se observó que el grupo de dos a cinco años ingiere una cantidad de proteínas muy alta (65 g/día), una dieta deficitaria en vitaminas D y E y una ingesta menor de la necesaria de otras vitaminas y minerales, como el hierro. El estudio ALSALMA muestra resultados similares en niños con edades entre uno y tres años y en él se observa una elevada ingesta proteica y deficiencias en minerales y vitaminas, principalmente en vitamina D.

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Los alimentos diseñados para este grupo de edad, como las leches de crecimiento, son una opción útil para paliar estas deficiencias cuando no se consigue con una dieta variada. El establecimiento de prácticas alimentarias saludables desde edades tempranas promueve patrones de alimentación permanentes que tienen un papel preventivo en la aparición de enfermedades crónicas como la obesidad.

Existen factores de conducta y ambientales que se han asociado a un patrón de ingesta obesogénico en los niños pequeños. Algunos de estos factores proceden de los propios niños, como, por ejemplo, las elecciones inadecuadas de los alimentos por falta de supervisión parental. Sin embargo, otros son causados por los padres u otras personas del entorno e incluyen un modelo negativo (autoritario, permisivo o negligente) frente al positivo (autoridad responsable) en el que se comparten hábitos saludables, junto a falta de conocimientos y/o de tiempo y al uso de la comida como recompensa.

El objetivo de lograr prácticas alimentarias saludables a través de la alimentación complementaria óptima depende no solamente de con qué se alimenta al niño, sino también de cómo, cuándo, dónde y quién lo alimenta.

CUIDAR EL “AMBIENTE EMOCIONAL”

❖ Ser paciente con el ritmo de adquisición de los nuevos logros ❖ Ante las situaciones negativas (no come, no le gusta, se porta mal), mantener una actitud neutra. Evitar enfadarse, no mostrar el enfado❖ Una conducta muy controladora o exigente de los padres impide que el niño aprenda a autorregularse❖ Evitar distracciones (pantallas, juguetes) ❖ Disfrutar de la comida en familia, reforzando los logros. No utilizar los alimentos como premios o castigos, ni como consuelo o chantajeNo prefijar una cantidad de comida que se “tiene que tomar”. La cantidad es variable de unos niños a otros y según las circunstancias. Respetar los signos de hambre y saciedad. Los padres deciden dónde, cuándo y qué come el niño. El niño decide cuánto come. Obligar o coaccionar a un niño para que coma aumenta la insatisfacción familiar y el riesgo de problemas con la comida a corto y largo plazo.

Los estudios del comportamiento han revelado que un estilo más activo de alimentación puede mejorar la ingesta de los alimentos. Así, el término de “alimentación perceptiva” se emplea para describir que el cuidador o cuidadora actúa en respuesta a las señales del niño (atención, hambre/saciedad, etc.). La literatura más reciente pone en evidencia la influencia del modelo parental en el cómo y el qué comen los niños, así como las propias características psicosociales de las madres. En la práctica, se observa que las madres usan una variedad importante de claves a la hora de guiar las prácticas alimentarias de sus hijos; muchas de ellas, no relacionadas con buenos hábitos alimentarios y muy influidas por factores tanto familiares como culturales. Aunque son las madres las principales responsables en la tarea de alimentar a los niños pequeños, el papel de los padres es también importante y creciente a medida que el niño tiene más edad. La participación de padres y educadores de niños de corta edad en programas educativos basados en una alimentación perceptiva, en respuesta a las actitudes de cada niño y orientados a ofrecer frecuentemente alimentos frescos, de temporada y de proximidad y en el entorno de la mesa familiar, se relaciona con hábitos más saludables en los niños que se mantienen, al menos, durante toda la edad infantil.

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1. Agostini C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary Feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 99-110.

2. American Academy of Pediatrics. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005; 115: 496-506.

3. World Health Organization. Complementary Feeding: Report of the Global Consultation and Summary of Guiding Principles. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.

4. Butte NF, López-Alarcón MG, Garza C. Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First 6 months of Life. Geneva: World Health Organization; 2001.

5. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. On the Feeding of Supplemental Foods to Infants. Pediatrics. 1980; 65: 1178-81.

6. ESPGHAN Committee on Nutririon: Agostini C, Braegger CH, Decsi T, et al. Breast-Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 112-25.

7. Greer F, Scott S, Wesley B, et al. Effects of early nutritional interventions on the development of Atopic disease: The role of maternal dietary restriction breast-feeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008; 121: 183-91.

8. Gil Hernández A, Uauy Dagach R, Dalmau Serra J. Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Bases para una alimentación complementaria adecuada de los lactantes y los niños de corta edad. An Pediatr (Barc). 2006; 65: 481-95.

9. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, et al. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child. 2006; 91: 39-43.

10. Prescott SL, Smith P, Tang M, et al. Discussion Paper. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: Concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol. 2008; 19: 375-80.

11. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, et al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med. 2014; 371: 1304-15.

12. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. SIGENP (Italian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) Working Group on Weaning and CD Risk. N Engl J Med. 2014; 371: 295-303.

13. Martínez-Ojinaga Nodal, E. “Gluten y lactancia materna”: adiós a la ventana inmunológica”. Evid Pediatr. 2014; 10: 58.

14. Pavón P, Parra I, Aparicio M, et al. Alimentación del niño sano. En: Muñoz MT, Suárez L. Manual Práctico de Nutrición en Pediatría. Madrid. Ergon; 2007. p 41-60.

18. BIBLIOGRAFÍA

EXPERTO EN


79

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DULO 6

15. Hidalgo Vicario MI, Martínez Suárez, V. Alimentación en el primer año de vida. En: Muñoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Clemente Pollán J, eds. Pediatría Extrahospitalaria. Fundamentos Clínicos para Atención Primaria. Madrid. Ergon; 2008. p 105-117.

16. Michaelsen K, Larnkjaer A, Lauritzen L, et al. Science base of complementary feeding practice in infancy. Curr Opin Clin Nutr Metab care. 2010; 13: 277-83.

17. Dalmau J, Peña- Quintana L, Morais A, et al. Análisis cuantitativo de la ingesta de nutrientes en niños menores de 3 años. Estudio ALSALMA. An Pediatr (Barc). 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.09.017.

18. Alonso Díaz C, Ureta Velasco N, Pallás Alonso CR. Vitamina D profiláctica. En: Recomendaciones PrevInfad/PAPPS. Agosto 2009. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/rec_vitamina_d.htm.

19. Arana Cañedo-Argüelles C. Dietas vegetarianas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8(Supl1): S 119-131.

20. Moreno Villares JM, Galiano Segovia MJ, Dalmau Serra J. Alimentación complementaria dirigida por el bebé (“baby-led weaning”). ¿Es una aproximación válida a la introducción de nuevos alimentos en el lactante? Acta Pediatr Esp. 2013; 71: 99-103.

21. Los mil primeros días de vida y la prevención de la enfermedad en el adulto Nutrition in early life and the programming of adult disease: the first 1000 days José Manuel Moreno Villares Servicio de Pediatría. Unidad de Nutrición Clínica. Hospital 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. Madrid

22. Bedford Russell AR, Murch SH. Could peripartum antibiotics have delayed health consequences for the infant? Br J Obstet Gynaecol 2006;113(7):758-65. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.00952.x

23. Nauta AJ, Ben Amor K, Knol J, Garssen J, Van der Beek EM. Relevance of pre- and postnatal nutrition to development and interplay between the microbiota and metabolic and immune systems. Am J Clin Nutr 2013;98(2):586S-93S. DOI: 10.3945/ajcn.112.039644

24. Prescott SL. Early nutrition as a major determinant of “immune health”: implications for allergy, obesity and other non-communicable diseases. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2016;85:1-17. DOI: 10.1159/000439477

25. Walker RW, Clemente JC, Peter I, Loos RJF. The prenatal gut microbiome: are we colonized with bacteria in utero? Pediatr Obes 2017;12(Suppl 1):3-17. DOI: 10.1111/ijpo.12217

26. Nuriel-Ohayon M, Neuman H, Koren O. Microbial changes during pregnancy, birth, and infancy. Front Microbiol 2016;14;7:1031. DOI: 10.3389/fmicb.2016.01031

27. Haschke F, Grathwohl D, Detzel P, Steenhout P, Wagemans N, Erdmann P. Postnatal high protein intake can contribute to accelerated weight gain of infants and increased obesity risk. En: Preventive aspects of early nutrition. Fewtrell MS, Haschke F, Prescott SL, eds. Nestlè Nutrition Institute Workshop Series. Nestlè Ltd. Vevey, Switzerland, S. Karger AG, Basel 2016;85:101-9.

28. Fabre González E, González de Agüero R, Sobrevuela Laserrada M y cols. Uso de folatos en la gestación. Rev Gin Obst 2000; 1(5): 245-260.

EXPERTO EN


80

MÓ

DULO 6

29. Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ. Vitamin deficiencies and neural tube defects. Arch Dis Child 1976; 51: 944-949.

30. Laurence KM, James N, Miller MH et al. Double blind randomized controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural tube defects. Br Med J 1981;282: 1509-1511.

31. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991; 338: 131-137.

32. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neuraltube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992; 327: 1832-1835.

33. Berry RJ, Li Z, Erickson JD et al. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. U.S. Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention. N Engl J Med 1999;341: 1485-1490.

34. Werler E, Hayes C, Louik C. Multivitamin supplementation and risk of birth defects. Am J Epidemiol 1999; 150: 675-682.

35. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Modelling the potential impact of population-wide periconceptional folate/vitamin supplementation on multiple births. Br J Obstet Gynecol 2001; 108(9): 937-942.

36. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or mutivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD001056 CDC

37. Nelen WL, Blom HJ, Steegers EA et al. Homocysteine and folates levels as risk factors for recurrent early pregnancy loss. Obstet Gynecol 2000; 95: 519-524.

38. Wang J, Trudinger BJ, Duarte N. Elevate circulating homocysteine levels in placental vascular disease and associated pre-eclampsia. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 935-938.

39. Flood A, Caprario L, Chaterjee N et al. Folate, methhionine, alcohol, and colorectal cancer in a prospective study of women in the United States. Cancer Causes Control 2002; 13(6): 551-561.

40. Zhang SM, Willet WC, Selhub J, et al. Plasma folate, vitamin B6, vitamin B12, homocysteine, and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95(5): 373-380.

41. Thomson JR, Gerald PF, Willoughby ML, Arnstrong BK. Maternal folate supplementation in pregnancy and protection against acute lymphobastic leukaemia in childhood: a case-control study. Lancet 2001; 358: 1935-1940.

41. Prevention of neural tube defects by periconceptional folic acid supplementation in Europe. Eurocat 2003. 16. Ray JG, Meier C,Vermeulen MJ, et al.Association of neural tube defects and folic acid food fortification in Canada. Lancet 2002; 360: 2047-2048.

EXPERTO EN


81

MÓ

DULO 6

42. Recomendaciones sobre suplementación con ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Inf Ter Sist Nac Salud 2001; 25: 66-67.

43. Recomendaciones sobre el uso periconcepcional de ácido fólico. Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

44. Real M, González CM, Sanz JA. Uso de folatos en la gestación. Boletín de Información Farmacoterapéutica, Servicio Murciano de Salud 2002; 1: 1-3.

45. Llurba E. Micronutrientes y gestación. Folia Clin Obst y Ginecol 2004; 44: 6-36.

46. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Efectos de la administración sistemática de suplementos de hierro por vía oral con o sin ácido fólico a embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software.

47. Protocolos SEGO “Anemia y embarazo”en www.Prosego.com

48. González de Agüero R, Sobreviela M, Torrijo C, Fabre E. Alimentación y nutrición materna durante el embarazo. En Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2ª ed. Fabre González E (ed). Editorial Ino Reproducciones. 2001. pp 265-313.

49. World Health Organization. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination. 2 ed. Geneve, Switzerland: Dep. Nutrition, WHO 2001.

50. Morreale de Escobar G.Yodo y embarazo. En yodo y salud en el siglo xxI. 1ª Ed. Editorial Médica s.l. 2004.Pág. 105- 144.

51. Haddow JE, Palomaki GE,Allan WC et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341:549-555. 128 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010

52. Food and Nutrition Board. National Academy of Sciences. National Research Council. Recommended dietary allowances. 11th ed. Washington, 2002.

53. Haider BA, Bhutta ZA. Suplementos de micronutrientes múltiples para mujeres durante el embarazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software.

54. Osendarp SJ, van Raaij JM, Darmstadt GL et al. Zinc supplementation during pregnancy and effects on growth and morbidity in low birthweight infants: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2001; 357: 1080-1085.

55. Mohamed K. Zinc supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002. CD000183

56. Keen C, Uriu-Hare J, Hawk S et al. Effect of copper deficiency on prenatal development and pregnanacy outcome. Am J Clin Nutr 1998; 67: 1003-10011.

EXPERTO EN


82

MÓ

DULO 6

57. Bucher HC, Cook RJ, Guyatt GH. Effects of dietary calcium supplementation on blood preassure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996; 275: 1016-1022

58. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementos de calcio durante el embarazo para la prevención de los trastornos hipertensivos y problemas relacionados. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford: Update Software.

59. Rumbold A, Crowther CA. Suplementos de vitamina E en el embarazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford: Update Software.

60. Fabre González E, González de Agüero RM.Vitaminas. En: González de Agüero R, Gabre González E, eds. Nutrición y dietética durante el embarazo. Colección de Medicina Materno-Fetal. Barcelona: Masson 1996; 87-107.

61. Rumbold A, Crowther CA. Suplementos de vitamina C en el embarazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford: Update Software.

62. Thaver D, Saeed MA, Bhutta ZA. Suplemento de piridoxina (vitamina B6) en el embarazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford: Update Software.

63. Cabero Roura L,Campoy C.Papel relevante de los ácidos grasos polinsaturados durante la gestación. Clin Obst Ginecol 2007;nº 65:7-40.

64. (Dugoua, Jean-Jacqques et al., “Probiotic Safety in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Lactobacillus, Bifidobacterium, and Saccharomyces spp, Journal of Obstetrics and Gynecology Canada, 2009; 31(6).)

65. ( Gatica Domínguez G, Rothenberg SJ, Torres Sánchez L, et al. Child dietary intake of folate and vitamin B12 and their neurodevelopment at 24 and 30 months of age. Salud Pública Méx. 2018;60(4):388-94. Citado en PubMed; PMID: 30137940.

66. Suren P. Association between maternal use of folic acid supplements and risk of autism spectrum disorders in children. JAMA. 2013;309:570-577. Citado en PubMed; PMID: 23403681.)

67. Donnay S, Arena J, Lucas A, Velasco I, Ares S; Working Group on Disorders Related to Iodine Deficiency and Thyroid Dysfunction of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Iodine supplementation during pregnancy and lactation. Position statement of the working group on disorders related to iodine deficiency and thyroid dysfunction of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Endocrinol Nutr 2014;61(1):27-34.

68. Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2014. p. 112-5. NIPO: 680-13-122-7.

69. (Takimoto H, Hayashi F, Kusama K, Kato N, Yoshiike N, Toba M, et al. Elevated maternal serum folate in the third trimester and reduced fetal growth: a longitudinal study. J Nutr Sci Vitaminol 2011;57:130-7. )

EXPERTO EN


83

MÓ

DULO 6

70. (Ortiz-Andrellucchi A, Sánchez-Villegas A, Ramírez-García O, Serra-Majem L. Assessment of nutritional quality in healthy pregnant women of the Canary Islands, Spain. Med Clin (Barc) 2009;133:615-21.

71. Irles Rocamora JA, Iglesias Bravo EM, Avilés Mejía S, Bernal López E, Benito del Valle Galindo P, Moriones López L, et al. Valor nutricional de la dieta en embarazadas sanas. Resultado de una encuesta dietética en gestantes. Nutr Hosp 2003;18:248-52.)

72. Rodríguez JM. The Origin of Human Milk Bacteria: Is There a Bacterial Entero-Mammary Pathway during Late Pregnancy and Lactation? Adv Nutr. 2014; 5: 779–84.

73. Fernández L, Langa S, Martín V, Jiménez E, Martín R, Rodríguez JM. The microbiota of human milk in healthy women. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2013; 59(1): 31-42.

74. Lacroix C, Braegger CP, Rochat F, Chassard C. Vertical mother-neonate transfer of maternal gut bacteria via breastfeeding’s. Environ Microbiol. 2014; 16(9): 2891-904.

75. McGuire MK, McGuire MA. Human Milk: Mother Nature’s Prototypical Probiotic Food? Adv Nutr. 2015; 6: 112–23.

76. Gomez-Gallego C, Garcia-Mantrana I, Salminen S, Collado MC. The human milk microbiome and factors influencing its composition and activity. Semin Fetal Neonatal Med. 2016; 21(6): 400-5.

77. Shiao-Wen Li el al. Bacterial Composition and Diversity in Breast Milk Samples from Mothers Living in Taiwan and Mainland China. Front Microbiol. 2017; 8: 965.

78. Erigene Rutayisire, Kun Huang, Yehao Liu, Fangbiao Tao. The mode of delivery affects the diversity and colonization pattern of the gut microbiota during the first year of infants’ life: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2016; 16: 86.

79. Tojo R, Suárez A, Clemente MG, de los Reyes-Gavilán CG, Margolles A, Gueimonde M, Ruas-Madiedo P. Intestinal microbiota in health and disease: role of bifidobacteria in gut homeostasis. World J Gastroenterol. 2014; 20(41): 15163-76.

80.Moreno Villares José Manuel. Los mil primeros días de vida y la prevención de la enfermedad en el adulto. Nutr. Hosp. [Internet]. 2016 [citado 2019 Mayo 31] ; 33( Suppl 4 ): 8-11. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112016001000003&lng=es.http://dx.doi.org/10.20960/nh.337.

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Dieta en los 1000 primeros días de vida · La nutrición en las etapas precoces de la vida tiene efectos de programación metabólica precoz cuyos efectos perduran a lo largo de