INTERACCIONES DIETA Y FÁRMACOS

Prof. Mariane Lutz Riquelme

Objetivos:

Reconocer interacciones a nivel de:• Fármacos que afectan el estado nutricional• Incompatibilidades entre alimentos y fármacos• Alimentos, drogas y alcohol• Nutrientes como fármacos• Fármacos, nutrientes y medicinascomplementarias (hierbas y otros)

Tipos de interacciones:

- Potenciación del efecto farmacológico- Inhibición del efecto farmacológico- Alteraciones de la absorción- Interacciones químicas- Alteraciones a nivel del metabolismo- Alteraciones a nivel de la distribución- Competencia en el sitio de acción- Alteraciones a nivel de la eliminación

Población más expuesta: adultos mayores

a) > morbilidad y polifarmaciab) Incumplimiento terapia c) Errores en la administraciónd) Cambios fisiológicos (∆ farmacocinética

y farmacodinamia, < función renal, < absorción intestinal, < capacidad de reserva, > vulnerabilidad...

e) Estado nutricional alterado, por dietas pobreso restringidas, obesidad o desnutrición

MAYORES INTERACCIONES

- Fármacos con margen terapéutico estrecho(dosis tóxica cercana a la terapéutica)

Ej: warfarina, fenitoína, hipoglicemiantesorales, antihipertensivos, digitálicos, litio

- Curva dosis-respuesta de gran pendiente:cambios pequeños de dosis

gran cambio en el efecto

- Fármacos que deben mantener una concentra-ción plasmática sostenida Ej: antibióticos

Velocidad de absorción

Procesos individuales:

- Desintegración de la forma farmacéutica(comprimido, gragea, cápsula, polvo u otra)

- Disolución o solvatación del fármaco- Velocidad de vaciamiento gástrico- Velocidad de degradación del fármaco en el TGI- Tiempo de tránsito intestinal

Alimentos en el TGI:

- Secreciones- Motilidad- Dinámica de funcionamiento

> volumen de alimentos ingeridos,> velocidad de vaciamiento gástrico

TipoVolumen

Velocidad de vaciamiento gástrico

Velocidad de vaciamiento gástrico:

Reducen el vaciamiento gástrico:

- Grasas- CHO- Aminoácidos y péptidosAceleran el vaciamiento gástrico:

- Líquidos

Velocidad de vaciamiento gástrico:

Según tipo de fármacos:- Anticolinérgicos- Analgésicos narcóticos < vaciamiento- Etanol- Metoclopramida > vaciamiento

Otros factores que reducen vaciamiento:- Posición corporal: acostado del lado izquierdo- Estado anímico: depresión (opuesto: agresividad)- Ejercicio

Importante: mantener constante el tipo y

volumen de líquidos con que se toma un

fármaco vía oral

Razones: efectos del V de solvente,pH del líquido y del fármaco, contenidocalórico del líquido empleado....

Cambios: inicio, duración e intensidad del efecto farmacológico

- Cambios de pH: uso crónico de antiácidos (> pH): destrucción de tiamina

- Actividad de ácidos biliares: hipolipidemiantesligan ácidos biliares: malabsorción de nutrientes lipídicos

- Recubrimiento mucosa intestinal: aceite mineral (vaselina) forma barrera física y solvente de lípidos

- Alteraciones motilidad TGI: metoclopramida, cisaprida, eritromicina, opiáceos, anticolinérgicos, β-adrenérgicos, laxantes, catárticos inducen peristalsis:

reducen la absorción de glucosa y nutrientes

- Inhibición enzimática: antibióticos (-) disacaridasas intestinales: diarrea

- Daño pared mucosa: antineoplásicos con actividad antimitótica causan daño estructural a la mucosa absortiva

- Complejos insolubles: gel de hidróxido de aluminio liga fosfato o hierro como complejos poco absorbibles

Ampicilina, astemizol, bisacodilo, carbonato de Ca,captopril, carbenicilina, cloranfenicol, ciclosporina, dicloxacilina, disopramida, digitálicos, eritromicina, etidronato, ácido fólico, flavoxato, furosemida, isoniacida, ketoprofeno, levodopa, lisinopril,metotrexato, metildopa, naficilina, ácido nalidíxico, naltrexona, oxitetraciclina, penicilamina, penicilina,fenacina, fenitoína, propantelina, rifampicina, sulfametoxazol, tetraciclina, teofilina, H tiroídeas, trimetoprim...

Deben ser administrados en ayuno:

Buspirona, carbamazepina, clorotiazida,gemfibrocilo, griseofulvina, isotretinoína, metenamina, metoprolol, nifedipino,nitrofurantoína, probucol, spironolactona, ursodeoxicolato, verapamil

Deben ser administrados con alimentos:

Región pH t residencia

Estómago 1,5 – 2,0 0 – 3 horas

Duodeno 4,9 - 6,4 3 – 4 horas

Yeyuno 4,4 – 6,4 3 – 4 horas

Ileon 6,5 – 7,4 3 – 4 horas

Colon 7,4 hasta 18 h

- Potenciación del efecto farmacológico:

> efecto como resultado de la presencia de alimentosEj: suplemento de potasio junto con alimentos como plátanos, papas y otros ricos en K+

- Inhibición del efecto farmacológico:

< efecto como resultado de la presencia de alimentosEj: < efecto del anticoagulante warfarinao cumarina con la ingestión de vit KEj: < efecto de tranquilizantes en presencia de cafeína por ingestión de café, té, yerba mate

Alteraciones a nivel del metabolismo

Metabolismo de fármacos:a) Reacciones no sintéticas: redoxb) Reacciones sintéticas: conjugación

Alimentos: - Aportan sustratos para la conjugación- Pueden ocasionar inducción o inhibición

se sistemas enzimáticos- Producen cambios en flujo sanguíneo TGI

- Alteraciones a nivel del metabolismoOcurren tanto a nivel del hígado como periférico.

Ej: enzimas metabolizadoras del sistema cit P450 pueden ser inducidas por componentes de la hierba de San Juan, lo que reduce los niveles de drogas como ciclosporina, antivirales, anticonceptivos orales

Hierba de San JuanHypericum

- Alteraciones de la absorciónAlteración desintegración y disolución del fármaco Ej: Alimentos grasos: > disolución de griseofulvina, aumenta su absorción

- Retardo vaciamiento gástrico Ej: Presencia de alimentos en el estómago puede aumentar la biodisponibilidad del fármaco (nitrofurantoína) o retardar su absorción intestinal

- Interacciones químicas Ej: reacción entre dextrosa (glucosa) y AA en mezclas empleadas para NPT

- Quelación fármaco-nutrientes Ej: < absorción de tetraciclina con alimentos o bebidas ricas en calcio, hierro, zinc, magnesio

- Alteración metabolismo primer paso Ej: Ingestión de alimentos puede reducir el metabolismo de primer paso y aumentar la biodisponibilidad del fármaco (propranolol)

- Inhibición competitiva Ej: Igual sitio de absorción intestinal para AA y levodopa interfiere su biodisponibilidad

- Metabolismo intestinal Ej: Alimentos pueden modificar actividades de oxidación y conjugación de mucosa intestinal e hígado

Alcohol

- Puede modificar el efecto del fármaco

Ej: fármacos que actúan a nivel SNC

- Puede que el fármaco modifique la metabolizacióndel alcohol

Ej: Disulfiram: (+) efecto tóxico

sudoración, rubor, cefalea, náuseas,vómitos, dolor abdominal, caída de

presión arterial...

Interacciones importantes:Diazepam : > efecto sedanteMetronidazol: reacción tipo disulfiramBarbitúricos, Olanzapina: > efecto sedante

Analgésicos: acetaminofeno, aspirina, ibuprofeno, indometacinaAnestésicos: droperidol, midazolam, tiopentalAntibióticos: ciprofloxacina, griseofulvina, metronidazolAnticoagulantes: warfarinaAntidepresivos: amitriptilina, doxepina, imipramina,

fluoxetina, paroxetina, sertralinaAntidiabéticos: clorpropamida, glipizida, tolbutaminaAntisicóticos: clorpromazina, haloperidolAntiulcerosos: cimetidina, ranitidinaCardiovasculares: nitroglicerina, reserpina, metildopa,

hidralazina, guanetidina, propranolol

- Alteraciones a nivel de la distribuciónOcurren en las drogas ligadas a proteínas: la unión reduce la cantidad de droga libre, su metabolismo y eliminación

Ej: niveles de calcio y albúmina sérica.Ca++ : fisiológicamente activo1 g albúmina liga 0,8 mg Ca++, < albuminemia: < Ca++ ligado y < niveles de calcio total

Alimentos o constituyentes que pueden afectar la absorción de Ca de la dieta

AlcoholCelulosaFibrasOxalatosFitatosAlginatosAc urónicos

LactosaTG cadena media

< absorción

Ac ascórbicoGrasasPectinasProteínas

> absorción

> o < absorción

- Pérdida urinaria de nutrientes: hidrocortisona y diuréticos depletadores de potasio aumentan su excreción

- Pérdida fecal de nutrientes: uso prolongado de laxantes puede producir desbalance de electrolitos Ej: Orlistat (xenical): disminuye absorción de grasas

Alteraciones de la excreción de nutrientes:

Mecanismos a través de los cuales algunosfármacos pueden afectar el estado nutricional

Mecanismo Nutriente Fármacos

Malabsorción Folatos AnticonvulsivantesAntiinflamatorios

B12 Secuestrantesde ácidos biliaresBiguanidas

Vit A, B-caroteno Antihiperlipidémicos

Mecanismos a través de los cuales algunosfármacos pueden afectar el estado nutricional

Mecanismo Nutriente Fármacos

Unión competitiva Folatos, Tiamina SalicilatosK, Mg, Fosfatos Prep de Aluminio

Biosíntesis B6, B12 Antagonistas defolato, antineo-plásicos

Excreción renal Ac ascórbico, K, GlucocorticoidesAA, Mg, Zn Indometacina

Diuréticos

> req vit A: espironolactona, colestiramina, aceite mineral

> excreción K+: tiazidas

> req folatos: sulfasalazina, metotrexato, bicarbonato Na, hidróxido Al

> req vit B12: paraaminosalicílico, neomicina

> req vit B6: isoniacida, penicilamina, L-dopa, hidralazina, colchicina

Mecanismos a través de los cuales algunosfármacos pueden afectar el estado nutricional

Fármacos que pueden afectar el estado nutricional

Espironolactona > requerimiento vit ATiazidas > excreción de K+Colestiramina > excr fecal colesterol, vit A, B12, folatosColestipol > excr fecal ácidos biliares, col, vits A,K,DFenolftaleína > excr vits A,D,K, K+, laxanteFenitoína altera utilización folatosCumarina, dicumarol interfiere coagulación vit KCiclosporina interfiere metabolismo vit KIsoniazida > requerimiento niacina y B6Sulfasalazina > requerimiento de folatosP-aminosalicílico > requerimiento B12Neomicina > requerimiento B12Tetraciclina afecta absorción Ca, Mg, Fe, ZnFenilbutazona > requerimiento niacinaL-DOPA > requerimiento B6Biguanidas > utilización glucosa, < absorción B12

Desnutrición inducida por fármacos

Casos:

1. Deficiencias debidas a dietas inadecuadas2. Deficiencias debidas a disminución lenta de las

reservas de nutrientes3. Deficiencias muy complejas como las de vit D y

folatos en terapia anticonvulsivante4. Deficiencias de una o varias vitaminas5. Deficiencias de minerales secundarias a mayor

excreción renal

- Alteración gusto/olfato (disgeusia y ageusia): sabor “metálico” o amargo (acetazolamida), < percepción (captopril), alteración olfato (antihistamínicos, broncodilatadores), sabor o textura desagradable (preparaciones de K+, colestiramina, metronidazol)

- Sequedad bucal: diuréticos, anticolinérgicos(fenotiazinas, antidepresivos)

- Irritación gástrica: fármacos ingeridos por vía oral en general- Aversión a los alimentos

Alteraciones de la ingestión de alimentos

- Estimulación del apetito:

Ej: uso prolongado de antidepresivos, antipsicóticos

- Distensión – ruidos gastrointestinales: Comprimidos no totalmente disueltos (gel hidróxido de aluminio, tabletas de hierro, colestiramina), formación de una masa compacta de fibras vegetales.

- Bezoares: material no absorbible remanente en el estómago, que incluye fármaco y alimentos, especialmente fibra dietética.>: aclorhidria, vaciamiento lento, neuropatías

EVITAR:Manzanas PorotosNaranjas NísperosPomelos BrócolisHigos Uvas

Alteración de la ingesta dietética por estimulación del apetito

Anabolizantes: Oxandrolona y otros derivados testosterona (cirugía mayor, infección crónica, trauma, uso prolongado de esteroides)

Antihistamínicos: Ciproheptadina

Canabinoides: Dronabinol (+) apetito en SIDA

Derivados de progestágenos: Megesterol (+) apetito en enfermos de SIDA y cáncer

Somatotropina: hormona del crecimiento recombinante, (+) apetito en SIDA y cáncer, > masa muscular

a) Primaria: - acción central (anorexígenos)- acción periférica (< vaciamiento, > volumen)

b) Secundaria: efectos secundarios náuseas, vómitos, < gusto,

estomatitis, malestar GI - irritación mecánica del TGI: levodopa, propoxifeno,

antineoplásicos- acción central directa en receptores que (+) vómito:

citotóxicos, opiáceos, levodopa, glucósidos cardíacos- alteraciones a nivel bucal: sequedad, estomatitis,

hemorragia gingival, infecciones

Alteración de la ingesta dietética por inhibición del apetito

- Antagonistas de vitaminas: isoniazida, penicilamina, hidralazina alteran el metabolismo de vitamina B6- Inactivación de vitaminas: inducción de enzimas microsomales hepáticas por anticonvulsivantesaceleran conversión de vitamina D en metabolitos inactivos

Alteraciones del metabolismo de nutrientes:

- Estreñimiento: antiácidos, anticolinérgicos, antihistamínicos, fenotiacinas, antidep tricíclicos, corticoides, clonidina, Fe, exceso laxantes, IMAO, relajantes musculares, opiáceos, AINES

- Diarrea: reserpina, antibióticos amplio espectro, colinérgicos, eritromicina, laxantes osmóticos

Interacciones alimentos y efectos de fármacosAntidepresivos IMAO aminas biógenas+

Crisis hipertensivas severasAminas biógenas formadas a partir de AApor reacciones de decarboxilación:

Arginina Putrescina, diaminobutanoHistidina HistaminaLisina Cadaverina, diaminopentanoOrnitina DiaminobutanoFenilalanina Feniletilamina, tiraminaTirosina TiraminaTriptofano Triptamina

- Alimentos con cantidades importantes de AAA generan tiramina por maduración o envejecimientoEj: quesos maduros, extractos de carne, levaduras, chocolate, soya, maní, vinos, oporto, jerez, habas, frambuesas, paltas, yogurt

Reacción Fármaco Alimento Signos/Síntomas

> histamina Isoniacida Pescados Rubefacción, prurito ojos, cara y palmas, cefalea

A tiramina IMAO Tiramina Crisis hipertensiva

A disulfiram (-) ald deh Alcohol Náusea, vómito,dolor torácico y abdominal

Fármacos usados en el tratamientode la malabsorción

Enzimas pancreáticas: deficiencia secreciones páncreasexocrino, fibrosis quística, gastrectomía...Aumentan digestión lipídica, de proteínas y de CHO

Levocarnitina: deficiencia de carnitina, requerida paratransporte de AGCL a la mitocondria

Lactobacillus spp: probiótico, uso en diarrea asociadaa tratamiento antibióticoMantienen homeostasis de la flora fecal normal

Glutamato monosódicoTartrazinaSulfitosLactosaOxalatosAspartameMetilxantinasFlavonoidesProbióticosFibra

No nutrientes y fitoquímicospresentes en alimentos

No nutrientes en alimentos

POMELO: Interacciones- Antiarrítmicos (Amiodarona)- Antibióticos (Itraconazol)- Anticonvulsivantes (Carbamazepina)- Antihistamínicos (Terfenadina)- Benzodiazepinas (Diazepam, Midazolam)- Bloqueadores canales de Ca++ (Felodipino, Nitrendipino)- Inhibidores HMGR (Atorvastatina, Lovastatina)- Inmunosupresores ( Ciclosporina)- Otros (Buspirona, Clomipramina, Sildenafil)

Mecanismos: (-) cit P450 3A4 en pared intestinal,(-) OATP (organic anion transporting polypeptide)

Compuestos bioactivos en pomelo:- Flavonoides ej: naringina, naringenina- Furanocumarinas ej: bergapteno, dihidroxibergamotinaDuración efecto: 250 mL jugo: 3 días

Cuidado: otros cítricos

Hierbas u otros que pueden afectar tratamientos- Anís: aceites volátiles, derivados del ácido cafeico,flavonoides, aceites esenciales...Potencial efecto: estrogénico- Levadura de cerveza: vitaminas B, polisacáridos, proteínas, aminas, esteroles...Potencial efecto: interacción con IMAO: hipertensión- Linaza: mucílagos, glucósidos cianogenéticos, AGE, proteínas, lignanos...Potencial efecto: disminuye absorción de otras drogas- Cúrcuma: aceites volátiles, curcuminoides, almidón...Potencial efecto: aumenta terapia anticoagulante

MÚLTIPLES INTERACCIONES

Importante:INFORMACIÓN