DIEZ CLAVES PARA LA ELABORACIN DE INFORMES PSICOLGICOS CLNICOS (DE ACUERDO A LAS PRINCIPALES LEYES, ESTNDARES, NORMAS Y GUAS ACTUALES)El informe psicolgico clnico (IPC) es la comunicacin (escrita u oral) confidencial y cientfica realizada por un Psiclogo a su cliente, representante legal o autoridad legal competente, de los resultados de un proceso de evaluacin/intervencin psicolgica. La comunicacin escrita u oral de un IPC es parte imprescindible, no slo del proceso de evaluacin psicolgica clnica, sino del proceso de intervencin en su totalidad. Desde los orgenes de la Psicologa Clnica una de las principales tareas del Psiclogo siempre ha sido la elaboracin de IPC y as se ha recogido en las diversas definiciones legales del campo del Psiclogo Clnico. Han sido muchos los autores que han realizado algn esfuerzo por definir y especificar la forma en que debe abordarse este tipo de tarea. Incluso, han sido bastantes los que han incidido en los aspectos ticos y legales de este tipo de documentos. Deben destacarse las aportaciones en este sentido realizadas en nuestro pas por Vicente Pelechano (1976), Roco Fernndez-Ballesteros (1983, 1992), Carmen Martorell (1985), Alejandro vila, Pilar Ortiz y Fernando Jimnez (vila et al., 1992; Jimnez, 1997) o, ms recientemente, por Roco Fernndez-Ballesteros y la Comisin nombrada por la European Association of Psychological Assessment (EAPA) para el desarrollo de las Guas para el Proceso de Evaluacin Psicolgica (GAP) (Fernndez Ballesteros et al., 2001; 2003). Igualmente se han publicado trabajos centrados en este tipo de problemas fuera de nuestras fronteras, cabe destacar los de Tallent (1998) y Wolber y Carne (2002). Tambin, pueden sealarse algunas publicaciones que, centrndose en el informe forense, aaden alguna novedad a este campo (Torre, 1999; Cataln, 1999; Rodrguez, 1999).Sin embargo, en los ltimos aos, el panorama ha dado un salto cualitativo muy importante, que ha delimitado y hecho ms complejo este campo. Por un lado, hay que destacar el aumento de la demanda y de las responsabilidades del Psiclogo Clnico que ha sido muy importante en los ltimos aos en todo el mundo y muy especialmente en nuestro contexto prximo. Por el otro, debe indicarse la publicacin de cdigos ticos y deontolgicos, estndares y guas cientficas, manuales de estilo y leyes que afectan directamente a esta labor.Desde 1987 se encuentra vigente el Cdigo Deontolgico del Psiclogo (COP, 1987), que ya inclua referencias directas a este mbito y que, a nuestro parecer, ha centrado la actividad hasta el momento en nuestro pas. Los cambios ms recientes afectan de forma muy importante a los aspectos profesionales y tcnicos, ticos y legales. En primer lugar, se han revisado y especificado aquellos aspectos relacionados con la calidad de la evaluacin: la revisin de los estndares de aplicacin de los tests educativos y psicolgicos de la American Psychological Association (APA) (AERA, APA & NCME, 1999) y la publicacin de las GAP (Fernndez Ballesteros et al., 2001; 2003) significan un aumento en los requerimientos tcnicos de la evaluacin psicolgica. En segundo lugar, la revisin del Cdigo tico de la APA (APA, 2002), que es una referencia obligada en el desarrollo profesional de nuestra disciplina en el mundo, nos sita ante una posicin tica muy exigente. En tercer lugar, la quinta revisin del Manual de Publicacin de la APA (APA, 2001) aporta algunas referencias importantes para mantener un lenguaje adecuado, cientfico y garante de los derechos de las personas. Finalmente, la aparicin de nuevos marcos legales en nuestro pas delimitan ste campo, el Real Decreto de creacin de la titulacin de Psiclogo Especialista en Psicologa Clnica (Real Decreto 2490/1998), el Real Decreto de Estatutos del Colegio Oficial de Psiclogos (Real Decreto 481/1999), la Ley de Proteccin de Datos de Carcter Personal (Ley Orgnica 15/1999) y la reciente Ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (Ley 41/2002) sealan hitos histricos en el uso de la informacin y en el quehacer clnico del Psiclogo.Todo ello parece apuntar la necesidad de recordar y actualizar aquellos aspectos esenciales que el Psiclogo debe considerar a la hora de elaborar un IPC. Nuestra intencin no es la de proponer un cdigo o unas directrices exhaustivas acerca de cmo elaborar un informe, tampoco est entre nuestros objetivos ofrecer una gua tcnica de elaboracin de informes, para lo que referimos al lector a los trabajos ya mencionados. Solamente queremos sealar algunos aspectos que nos parecen clave para mejorar la calidad de nuestro trabajo, respetando los derechos y obligaciones tcnicas, formales y legales que dignifican nuestra profesin y a los que debemos someternos.Cada clave se presenta en forma de enunciado, seguido de una pequea exposicin del significado y de una tabla de apoyo documental que recoge los principales artculos y estndares indicados en cada documento que se relacionan directa o indirectamente con cada una de las claves. Se presentan siempre en primer lugar los aspectos legales de obligado cumplimiento, en segundo lugar los cdigos ticos y deontolgico espaoles y de la APA, en tercer lugar los aspectos tcnicos (estndares y guas) y finalmente, los requerimientos de estilo.1. POSEER LA CUALIFICACIN ADECUADALa primera clave a considerar es previa a la elaboracin de cualquier posible informe y nos sita ante los condicionantes cientficos, ticos y legales establecidos para ejercer profesionalmente este tipo de tareas. En primer lugar, la elaboracin de informes psicolgicos debe ser llevada a cabo por Licenciados en Psicologa que hayan recibido la formacin clnica adecuada y se encuentren colegiados en el Colegio Oficial de Psiclogos (salvo funcionarios pblicos y otras excepciones que seala la Ley General de Colegios Profesionales). De forma complementaria, el reciente reconocimiento de la Psicologa Clnica como especialidad sanitaria hace explcita la capacitacin del Psiclogo Clnico Especialista para realizar diagnsticos y evaluaciones psicolgicas, entre otras funciones. A estos aspectos bsicos deben aadirse algunos otros de contenido tico y profesional como son los que inciden en la necesidad de mantener una formacin continuada y una actualizacin profesional. Por otra parte, el Psiclogo debe ser consciente de su nivel de competencia profesional y de sus limitaciones a la hora de emprender la elaboracin de cualquier tipo de informe clnico. Para completar esta serie de requerimientos, el evaluador debe, adems, conocer y observar los principios ticos y los requisitos legales especficos vigentes en el mbito territorial en el que acte (por ejemplo: las distintas Comunidades Autnomas o los distintos estados de la Unin Europea) (Tabla 1).2. RESPETAR LA DIGNIDAD, LIBERTAD, AUTONOMA E INTIMIDAD DEL CLIENTELa segunda clave establece los principios bsicos que deben guiar toda la actividad profesional del Psiclogo pero, muy especialmente, en lo que a la elaboracin de informes se refiere. Existe un acuerdo general respecto a la obligacin del Psiclogo de respetar la dignidad, la libertad, la autonoma y la intimidad del cliente (persona o grupo). En lo que a la elaboracin de informes se refiere, esta serie de obligaciones deben tenerse presentes al decidir qu informacin puede solicitarse al cliente y qu tipo de informacin personal puede o debe ser revelada en el informe. A la hora de recabar informacin para la realizacin de un informe, el Psiclogo est obligado a respetar escrupulosamente la intimidad del paciente y nicamente recabar la informacin necesaria para desempear la labor para la que ha sido requerido. De la misma forma, el informe recoger nicamente informacin pertinente del paciente o cliente y se tendr especial cuidado a la hora de poner por escrito cuestiones de la vida privada de la persona evaluada. Ms adelante, en las siguientes claves se abordan con mayor detalle alguno de estos principios bsicos (Tabla 2).3. PRESPETAR Y CUMPLIR EL DERECHO Y EL DEBER DE INFORMAR AL CLIENTESon muchos los manuales y textos de intervencin psicolgica clnica que aconsejan incluir la informacin al cliente entre las tareas propias de la evaluacin y el tratamiento psicolgico, pero son menos los que indican la existencia del precepto legal que establece la obligatoriedad de ofrecer toda la informacin al cliente para que sea ste quin decida finalmente entre las opciones de tratamiento que se le puedan ofrecer en cada ocasin. El cliente tiene derecho a elegir el tratamiento. De esta forma, el Psiclogo tiene la obligacin de informar verazmente al cliente, siempre y en cualquier circunstancia, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, incluso en caso de incapacidad, dficit cognitivos, ausencia de conciencia de enfermedad, etc. En estos casos, se informar tambin a su representante legal.Igualmente, existe la obligacin formal y legal de hacer informes que recojan las intervenciones clnicas y de cumplimentar los informes pertinentes relacionados con los procesos asistenciales en los que se intervenga. El cliente tiene derecho a la informacin asistencial y al acceso a la historia clnica. Igualmente, el cliente tiene derecho a recibir un informe de alta y los certificados acreditativos de su estado de salud. Un caso especial hace referencia al supuesto en el que es el propio cliente quin no quiere ser informado, es decir, el cliente puede ejercer tambin su derecho de no recibir informacin.El ejercicio de este grupo de derechos y obligaciones de informar se complementa con la recomendacin acadmica de devolver la informacin al cliente de forma verbal (Turkat, 1985; Muoz, 2003). El Psiclogo discutir con el cliente la informacin obtenida a travs del proceso de evaluacin psicolgica en una entrevista que puede denominarse de devolucin de informacin. A travs de esta comunicacin oral del informe, el Psiclogo acumular pruebas para el contraste de hiptesis; ofrecer al cliente una explicacin acerca de sus problemas y los tratamientos posibles, as como un esquema explicativo que permita al cliente formular su problema y/o modificar el esquema del mismo, con el fin de partir de una misma formulacin que facilite el cambio. Esto facilitar una oportunidad de dilogo con el cliente acerca de las posibles opciones de tratamiento a seguir, con objeto de ajustarlo en lo posible a sus preferencias y ayudar a aumentar la efectividad y adherencia al tratamiento.Como contrapartida al derecho a la informacin, el cliente tiene el deber de colaborar en su evaluacin y facilitar al Psiclogo los datos que le solicite en cada momento, de forma veraz y colaboradora (Tabla 3).4. ORGANIZAR LOS CONTENIDOS DEL INFORMEComo documentos cientficos que son, los IPC deben estructurarse de forma lgica y apropiada a sus fines. Aunque no existen disposiciones legales especficas a este respecto, numerosos autores han sugerido diferentes organizaciones de los contenidos de un informe, ms o menos similares o complementarias, que han servido de base para la elaboracin de los mismos desde hace aos (Sundberg, 1976; Maloney y Ward, 1976; Pelechano, 1976; Nay, 1979; vila et al., 1992; Fernndez Ballesteros, 1992; Martorell, 1985).Recientemente, las GAP aportan una serie de puntos bsicos a incluir en los informes psicolgicos que, fundamentalmente, se pueden resumir en: el nombre del autor, del cliente y del sujeto a quin se presentar o enviar, las fuentes de informacin, instrumentos, procedimientos y tests utilizados, los pasos y procedimientos utilizados para responder a las demandas del cliente, un resumen con las conclusiones ms importantes y una serie de recomendaciones apropiadas. Asimismo, las GAP destacan la importancia de estructurar los datos siguiendo criterios psicolgicos y colocarlos en la parte de resultados que necesariamente debe incluirse en el informe, donde, adems, debe reflejarse el peso dado a la informacin obtenida, los datos en que se basan las afirmaciones realizadas, las inconsistencias encontradas y la valoracin con respecto a las demandas del cliente (Tabla 4).5. DESCRIBIR LOS INSTRUMENTOS EMPLEADOS Y FACILITAR LA COMPRENSIN DE LOS DATOSLos tests psicolgicos y todo lo relacionado con ellos, como la construccin, adaptacin, traduccin, distribucin o aplicacin, ha sido, sin duda, uno de los aspectos relacionados con la evaluacin psicolgica, que ms normas, principios, estndares y guas ha generado a lo largo del tiempo (APA, 1999, Muiz y otros, 2001, Hambleton, 2001, Bartran, 2001).Aunque existen algunas consideraciones generales a tener en cuenta para el correcto uso de los tests en el proceso de evaluacin - que aqu recogemos como punto de partida, como son la obligatoriedad de utilizar siempre medios o procedimientos suficientemente contrastados, instrumentos cuya validez y fiabilidad haya sido debidamente establecida y medidas y tests actualizados - las normas y guas para la inclusin de estos aspectos en el informe psicolgico no son demasiado numerosas. Algunas de ellas, provienen de los estndares establecidos por la APA para la interpretacin y comunicacin de los resultados de los tests, como son las recomendaciones de no interpretar los tests de forma aislada, sino basndose en mltiples tipos de tests convergentes y datos colaterales y en una comprensible fundamentacin normativa, emprica y terica, teniendo en cuenta las limitaciones de dichos tests y explicando de manera adecuada cualquier informacin suplementaria que minimice las posibles interpretaciones errneas de los datos (Tabla 5).6. INCLUIR EL PROCESO DE EVALUACIN, LAS HIPTESIS FORMULADAS Y JUSTIFICAR LAS CONCLUSIONESTanto el Cdigo tico de la APA, como los Estndares de aplicacin de las pruebas psicolgicas y las GAP, destacan la importancia, que en el IPC, debe adjudicarse a la correcta descripcin de los distintos pasos del proceso de evaluacin y a la forma en que deben plantearse las conclusiones. Teniendo en cuenta que el informe es un documento cientfico, la presentacin de datos tcnicos deber facilitar el contraste de los resultados por otros psiclogos y, para que esto sea as, el profesional que realiza el informe debe seguir una serie de requisitos en cuanto a la forma en que se presentan los resultados. El proceso de evaluacin debe ser lo suficientemente explcito como para que pueda ser reproducido y valorado, as como para que pueda quedar constancia del mismo. De esta manera, las conclusiones, reflejadas en el informe, que debern ser justificadas en relacin con las demandas del cliente, respondern a las hiptesis planteadas de antemano y se basarn en las opiniones recogidas y en la informacin y tcnicas suficientes para sostener sus descubrimientos. Debe hacerse explcito, adems, el nivel de confianza depositado en cada una de las conclusiones, justificando la relacin existente entre las conclusiones y los datos, teniendo en cuenta la informacin contradictoria.Es importante sealar que la integracin de los datos debe ser adecuada, suficiente y de utilidad para responder a las demandas del cliente, por lo que es conveniente indicar cualquier limitacin significativa de las interpretaciones. Finalmente, el informe recoger, de forma implcita o explcita, el juicio o valoracin clnica que el Psiclogo hace del cliente. El lector puede dirigirse a la obra de Antonio Godoy (1996) para una reflexin respecto a las garantas y alcance de los juicios clnicos (Tabla 6).7. CUIDAR EL ESTILOAl redactar el informe, o informar verbalmente de los resultados de una evaluacin, el Psiclogo debe considerar unos ciertos requerimientos de estilo que ayuden a entender mejor la informacin que se quiere transmitir. Este tipo de requerimientos han sido abordados con cierto detalle por el Cdigo Deontolgico del Psiclogo, los Estndares de aplicacin de los tests de la APA, las GAP y, muy especialmente, por el Manual de Publicacin de la APA que, aunque originariamente se refiere a la publicacin de textos cientficos, se ajusta perfectamente a nuestras necesidades. Considerando que en ltima instancia todo informe clnico es un documento cientfico, la redaccin tendr en cuenta las peculiaridades de este tipo de documentos y deber: utilizar un lenguaje comprensible para el receptor, ser claro y racional, huyendo de artificios, emplear palabras y oraciones breves, evitar el empleo de jerga, palabrera y redundancia, utilizar un estilo preciso y claro, ayudarse de esquemas que identifiquen y organicen las ideas principales, evitar malas interpretaciones, etiquetas y ambigedades en cuanto a la identidad sexual y tnica y todo tipo de trminos negativos o estigmatizantes para referirse al cliente (Tabla 7).8. MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO PROFESIONALUna de las caractersticas del ejercicio profesional de la Psicologa es el de la confidencialidad de la informacin manejada, y por tanto, la necesidad de mantener el secreto profesional como eje fundamental de la relacin con el cliente. Por un lado, nuestras leyes establecen sin ningn gnero de dudas el derecho de todas las personas a la confidencialidad de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin una autorizacin legal previa. Por el otro, toda la informacin que el Psiclogo obtenga a travs del ejercicio de su profesin, est sujeta a un deber y a un derecho de secreto profesional, del que, slo podr ser eximido por el consentimiento expreso del cliente o su representante legal o mediante requerimiento judicial.Para hacer efectivo este derecho, se recomienda que se informe previamente al cliente y se aclaren todos los puntos relativos a la confidencialidad (por ejemplo, en qu casos se rompera, a quin informar el Psiclogo en caso de necesidad, etc.) al comienzo de la relacin profesional. Los psiclogos habrn de decidir, junto al cliente y las organizaciones con las que establezcan una relacin cientfica y profesional, los lmites relevantes de confidencialidad y el uso que se prev de la informacin obtenida a travs de sus prcticas psicolgicas. En este sentido debe hacerse constar el derecho del Psiclogo a negar la comunicacin escrita u oral de un informe cuando tenga la certeza de que dicha informacin pueda ser mal utilizada o redunde en perjuicio de la salud o intereses del cliente (Tabla 8).9. SOLICITAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADOLa nueva Ley del Paciente incluye de forma explcita el hecho de que toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los clientes y que este consentimiento por regla general ser verbal. Algunos cdigos ticos y asociaciones profesionales, como la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN), aaden el calificativo de informado. Es decir, el consentimiento debe producirse despus de una informacin veraz al cliente respecto a los procedimientos y riesgos que se asumen y se denominar consentimiento informado del cliente. Esta norma afecta tambin a la redaccin de informes: el cliente debe consentir la elaboracin del informe y aceptar, igualmente, la informacin incluida en l. Para que este consentimiento pueda denominarse informado, el cliente debe recibir la suficiente informacin relativa a la necesidad y posibles usos del informe y de la informacin y documentacin incluida en el mismo. Esta norma tiene excepciones cuando el cliente se encuentra incapacitado, es menor o ha nombrado unos representantes legales que ejercen sus funciones. Por ltimo, en aquellos casos en los que el Psiclogo estime que existe un riesgo real para la salud pblica o para la integridad fsica o psquica del cliente, y no se pueda conseguir su autorizacin por causas suficientemente justificadas o porque el cliente no la facilite, se podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas (incluyendo la revelacin de informacin) en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento. No obstante, siempre que las circunstancias lo permitan, se consultar a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho con l (Tabla 9).10. PROTEGER LOS DOCUMENTOSEn los ltimos aos, el marco legal que afecta a la proteccin de datos y documentos clnicos ha cambiado sustancialmente. Se han hecho explcitas las obligaciones de los profesionales y centros sanitarios al respecto y se han aumentado las garantas de confidencialidad y custodia de datos de forma muy importante. Adems, se comienzan a considerar los requisitos relacionados con las nuevas tecnologas y, de forma especial, la informtica e Internet. En la actualidad, el Psiclogo es el responsable de la seguridad de los registros escritos y electrnicos de datos psicolgicos, entrevistas y resultados de pruebas administradas por l. Los centros sanitarios y, por extensin, los Psiclogos, estn obligados a conservar la documentacin clnica, como mnimo, cinco aos contados desde la fecha del alta. Esta documentacin se guardar en condiciones ptimas para su mantenimiento y seguridad, que sern responsabilidad del profesional (Tabla 10).No queremos terminar este trabajo sin recordar que el papel que cumplen los IPC en nuestra actuacin profesional tiene una especial relevancia, como se ha visto, no exento de dificultades y aspectos de difcil resolucin tcnica, tica e incluso legal. En aquellos casos en que la elaboracin de un informe site al Psiclogo ante un problema tico, debemos recordar la recomendacin que la APA hace para actuar ante este tipo de situaciones: el Psiclogo debe considerar los materiales y guas que hayan sido desarrolladas por cientficos y organizaciones de psiclogos profesionales y, por supuesto, su sentido comn y lo que le dicte su propia conciencia, as como consultar a otros profesionales de su campo. En el caso de que el Cdigo tico establezca un estndar de conducta por encima de lo establecido por la Ley, los psiclogos debern regirse por el Cdigo tico ms alto. Si las responsabilidades ticas del Psiclogo entrasen en conflicto con lo establecido por la Ley, regulaciones u otra autoridad legal del gobierno, los psiclogos deben hacer saber su compromiso con este Cdigo tico y dar los pasos necesarios para resolver el conflicto de manera responsable. Si se observa que este conflicto es irresoluble por esta va, los psiclogos deben adherirse a los requerimientos de la Ley, reglamentos u otras autoridades gubernamentales a favor de los principios bsicos de los Derechos Humanos (Estndar 1.02., APA, 2002).Historia clnica1.1.- ConceptoLa historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.1.2.- FinalidadLa historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia.No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clnica:a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas.b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.d.- Mdico-legal: Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA1.- ConfidencialidadEl secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona.El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.2.- SeguridadDebe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.3.- DisponibilidadAunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.4.- nicaLa historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.5.- LegibleUna historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA1.- VeracidadLa historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental.2.- Exacta3.- Rigor tcnico de los registrosLos datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institucin.4.- Coetaneidad de registrosLa historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente.5.- CompletaDebe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.6.- Identificacin del profesionalTodo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado.OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA1.- PropiedadLa naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder de disposicin de stos, las garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que por razones de inters pblico pueden oponerse a su estricta observancia.En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos.Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas: Propiedad del mdico Propiedad del paciente Propiedad de la institucin Teoras integradoras2.- Custodia3.- Acceso4.- Almacenamiento y conservacinConsentimiento informadoenmedicina, elconsentimiento informadooconsentimiento libre esclarecido, es el procedimientomdicoformal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonoma delpaciente, es decir la obligacin de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados mdicos.1En algunos casos, tales como el examen fsico de un mdico, el consentimiento es tcito y sobreentendido. Para procedimientos ms invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente.Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos ms frecuentes son las emergencias mdicas donde se requiere atencin mdica inmediata para prevenir daos serios o irreversibles, as como en casos donde por razn de incompetencia, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento.CaractersticasEl consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son: Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones. Voluntariedad:Los sujetos deben decidir libremente someterse a untratamientoo participar en unestudiosin que hayapersuasin,manipulacinnicoercin. El carcter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Informacin:Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opcin del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. Comprensin:Es la capacidad del paciente de comprender la informacin relevante.Estudios a nivel internacional demuestran que hay una fuerte tendencia a considerar el consentimiento informado como una herramienta que protege a los proveedores de salud de problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en el que se toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte del paciente y el profesional.3[editar]Excepciones al consentimiento informadoTodo paciente tiene el derecho a no ser informado si as lo expresa previamente, es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En caso de que el paciente pose un riesgo para lasalud pblica, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento,cuarentenau hospitalizacin del paciente.4En caso de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, fsica o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que ser generalmente el familiar ms prximo. En caso de riesgo grave para la salud pblica o la vida del paciente el consentimiento del representante legal slo se tendr en cuenta.[editar]Capacidad de decisinEl consentimiento informado est basado en el principio deautonoma,5es decir, el derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y duea de tomar sus decisiones.3El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisin y ste ha sido informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones hechas como resultado dedeliriooalucinaciones. La decisin del paciente es consistente con sus valores y metas y se mantiene estable en el tiempo si no han habido modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los familiares de un paciente no estn en el derecho de requerir al mdico del paciente que no se le comunique ciertos detalles o informacin al mismo.Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opcin y poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus valores y prioridades.En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo.[editar]CompetenciaLa capacidad de tomar decisiones se conoce legalmente como competencia. El trmino se usa a menudo de manera mplia en la medicina para indicar si una persona tiene capacidad de decisin. Tcnicamente, una persona slo puede ser declarada "incompetente" por untribunal de justicia.[editar]Consentimiento en investigacionesArtculo principal:Informe BelmontEl informe Belmont estadounidense identific los principios ticos bsicos a tener en cuenta durante unainvestigacin biomdicay los catalog de beneficio (beneficencia y no maleficencia), de respeto por las personas (autonoma) y deequidad (justicia).6El principio de beneficencia se refiere a la obligacin tica de medir la relacin riesgo/beneficio, es decir, lograr los mximos beneficios y de reducir al mnimo el dao y la equivocacin. De manera que el diseo de la investigacin sea acertado y que los investigadores sean competentes, tanto para realizar la investigacin como para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella.El proceso de consentimiento informado se consideran uno de los principios de autonoma, que obliga a la seleccin equitativa de los sujetos de investigacin.[editar]DocumentacinPara muchos procedimientos, como exmenes de sangre de rutina,radiografas, yfrulaso yesos, el consentimiento suele estar implcito. Para otras pruebas invasivas o para tratamientos con riesgo significativo, se le debe dar un formulario de consentimiento escrito al paciente y una explicacin verbal, de preferencia en su idioma nativo. Por lo general, se incluye en el formulario de consentimiento informado una explicacin de la condicin mdica que justifique la prueba, procedimiento o tratamiento, as como una explicacin de la finalidad y los beneficios de la prueba propuesta de procedimiento o tratamiento. El profesional de la salud suele verse obligado a dar una explicacin o descripcin de la prueba procedimiento o tratamiento propuesto, incluyendo las posibles complicaciones o efectos adversos y una descripcin de las opciones alternativas, si las hubiere, y sus beneficios y riesgos relativos, as como un anlisis de las consecuencias de no aceptar la prueba, procedimiento o tratamiento en cuestin.El formulario de consentimiento debe estar firmado y fechado tanto por el profesional de la salud como por el paciente o su representante legal. Una copia del formulario de consentimiento firmado siempre est disponible para el paciente y su mdico.[editar]Derecho de rechazoSalvo para tratamientos autorizados legalmente de manera involuntaria, los pacientes legalmente competentes para tomar decisiones mdicas o que sean calificados por los proveedores salud de tener la capacidad de decisin, tienen el derecho legal y moral de rechazar cualquier tratamiento. Esto aplica incluso si el paciente opta por hacer una "mala decisin" que pueda resultar en una discapacidad grave o incluso la muerte.7Con el fin de documentar que se le ha dado al paciente la opcin de obtener un tratamiento recomendado, y ha optado por rechazarlo, se le suele pedir que firme un formulario contra opinin mdica, que es la forma de proteger al mdico de responsabilidad legal de no proporcionar el procedimiento en cuestin. El rechazar una prueba, tratamiento o procedimiento no significa necesariamente que se niegan todos los cuidados. Se espera que se le ofrezca al paciente las mejores opciones disponibles luego de rechazar la ofrecida en inicio.Si a causa de la intoxicacin, lesin, enfermedad, estrs emocional, u otra razn, un proveedor de cuidado de salud decide que un paciente no tiene capacidad de decisin, el paciente puede no ser capaz de rechazar el tratamiento. por lo general, la ley presume que una persona razonable diera consentimiento para tratamientos en la mayora de las situaciones de emergencia para prevenir la discapacidad permanente o muerte.En unadeclaracin juradaodocumento de voluntades anticipadasse puede dejar en escrito la voluntad de un sujeto antes de que ocurra una emergencia. Estos documentos legales encaminan a los mdicos y otros proveedores de atencin de salud en cuanto a qu tratamientos especficos el individuo desea o rechaza, en caso de enfermedad o lesin que le impida tener la capacidad de decisin.5Evaluacin Neurocognitivaes un procedimiento diseado especficamente para explorar integralmente el funcionamiento cognitivo de un individuo. La exploracin de las funciones cognitivas se lleva a cabo tanto en pacientes que sufren alteracin de las funciones intelectuales como en personas que quieran controlar su ptima performance en diferentes etapas de la vida. Diversos tests estandarizados se utilizan con el fin de conocer en detalle el funcionamiento de las siguientes reas: memoria, funciones visuoespaciales, atencin, orientacin, clculo, lenguaje y funciones ejecutivas. Un neuropsiclogo entrenado administra las pruebas. La evaluacin se realiza en dos horas y luego de un anlisis exhaustivo de los resultados se hace entrega del informe final.Estas evaluaciones son de gran valor para el paciente y su familia ya que les permiten entender los efectos de los desordenes cerebrales, contribuyen a identificar temas relacionados con la vuelta al trabajo y la independencia en las actividades de la vida diaria y ayudan a identificar tratamientos para maximizar su rendimiento.Adems estas evaluaciones pueden usarse para Determinar el grado de severidad con que los desrdenes afectivos afectan el funcionamiento cerebral. Monitorear el curso de la progresin de la enfermedad. Documentar el grado de recuperacin de una determinada enfermedad neurolgica en recuperacin. Evaluar los efectos de una intervencin quirrgica sobre el funcionamiento cerebral.Que evalua?

Pruebas de Memoria Pruebas de Lenguaje Pruebas Visuo-espaciales y de habilidad de construccin Pruebas de Funcin ejecutiva Pruebas de Atencin