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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIFERENCIA EN EL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES CON HIPOFUNCIÓN
DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES POR MEDIO DE LA APLICACIÓN DE
NEURO-ELECTRO-ESTIMULACIÓN.
Por:
MARIA GABRIELA CHAPA ARIZPE
Como requisito para obtener el Grado de:
MAESTRÍA EN CIENCIAS CON ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA
Noviembre, 2012
ii
DIFERENCIA EN EL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES CON
HIPOFUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES POR MEDIO DE LA
APLICACIÓN DE NEURO-ELECTRO-ESTIMULACIÓN
Comité de tesis
Director de tesis
Secretario
Vocal
iii
DIFERENCIA EN EL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES CON HIPOFUNCIÓN
DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES POR MEDIO DE LA APLICACIÓN DE
NEURO-ELECTRO-ESTIMULACIÓN
_______________________________________ Director de tesis:
C.D. M.C. Marianela Garza Enriquez
________________________________________________________
Co-Director de Tesis:
C.D.,M.C. Hilda Torre Martínez
________________________________________________________
Asesor Clínico:
C.D. M.C. Gloria Martínez Sandoval
iv
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Marianela Garza Enríquez, por su confianza en el proyecto y apoyo para
la realización de esta investigación.
A la Dra. Gloria Martínez Sandoval, por sus consejos, apoyo y ayuda durante la
realización de este proyecto.
A la Dra. Brenda Garza por todas sus horas de trabajo y esfuerzo así como por el
apoyo científico para poder conducir este proyecto con tintes de imposible a su
final.
A la Dra. Hilda Torre Martínez por su asesoría metodológica y tiempo dedicado
para la revisión de este trabajo.
A el Lic. Gustavo Martínez por su asesoría y trabajo estadístico.
A la Familia Montero que fueron el detonante y propulsores económicos para la
realización de este proyecto.
Finalmente, mi reconocimiento y agradecimiento a todas aquellas personas que
accedieron participar en la realización de este estudio como pacientes y
permitieron la realización del mismo.
v
DEDICATORIA
A mis padres, pilares fundamentales en la historia que me ha llevado a estar hoy
aquí y ser quien soy.
A Brenda, por comprender mis ideales, ser una amiga incondicional y una
hermana excepcional.
A David Israel, gracias por día a día fortalecer mi espíritu.
vi
TABLA DE CONTENIDO
Sección Página
AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………..iv
DEDICATIORIA……………………………………………………………………v
LISTA DE TABLAS……………………………………………………………......ix
LISTA DE FIGURAS…………………………………………………………….....ix
RESUMEN…………………………………………………………………………..x
ABSTRACT………………………………………………………………………....xi
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………........1
2. HIPÓTESIS…………………………………………………………………5
2.1 Hipótesis de Trabajo ............................................................................5
2.2 Hipótesis Nula.......................................................................................5
3. OBJETIVOS………………………………………………………………...6
3.1 Objetivo General ……………………………………………………..6
3.2 Objetivos Especificos............................................................................6
4. ANTECEDENTES………………………………………………………….7
4.1 Saliva, Características y Funciones……..…………………………….8
4.2 Flujo Salival e Hipofunción Glandular……………………………...12
4.2.1 Etiología de la Hipofunción Glandular……………….........13
4.2.1.1 Radiación...........................................................16
4.2.1.2 Sindrome Sjögren...............................................16
4.2.1.3 Medicamentos....................................................18
4.2.2 Xerostomia, Características Clínicas………………………19
4.2.3 Metodos de Evaluación del Flujo Salival………..………...20
4.3 Alternativas de tratamiento en hipofunción Glandular……………...22
4.3.1 Reemplazo de Saliva………………………………………..22
4.3.2 Estrategias de Restricción…………………………………..23
4.3.3 Prevención de Enfermedades Orales………………………23
vii
4.3.4 Estimulación de la capacidad secretoria residual.…………24
4.4 Electroestimulación Salival: Desarrollo tecnológico.………………25
4.4.1 I Generación ……………………………………………..28
4.4.2 II Generación………………………………………..........29
4.4.3 III Generación …………….. …………………………….32
5. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………….34
5.1 Diseño del Estudio…………………………………………………..34
5.2 Población del Estudio………………………………………………..34
5.2.1 Universo del Estudio…………………….…………………34
5.2.2 Criterios de Inclusión............................................................35
5.2.3 Criterios de Exclusión...........................................................35
5.2.4 Criterios de Eliminación.......................................................35
5.3 Determinación del tamaño de la muestra……………………………36
5.4 Método………………..…………………………………………......37
5.4.1 Fase Diagnóstica....................................................................37
5.4.2 Fase Quirúrgica......................................................................45
5.4.3 Fase Experimental..................................................................47
5.4.4 Recolección Resultados Finales.............................................49
5.5 Variables………………….…………………………………………50
5.5.1 Dependientes………………………………………………..50
5.5.2 Independientes……………………………………………...50
5.5.3 Definición de variables…………………………………......50
5.6 Método Estadístico…………………………………..........................52
5.6.1 Estadística Descriptiva…………………………………......53
5.6.2 Estadística Inferencial………………………………….......53
5.7 Consideraciones Éticas........................................................................54
viii
6. RESULTADOS………………………………………………………........55
6.1 Descripción de la población del estudio.........................................55
6.2 Estadística Descriptiva…………………………………………...57
6.3 Evaluación Clínica……………………………………………….57
6.4 Encuesta sintomatológica……………………….………………..60
6.5 Sialometría…………………………………….………………….63
6.6 Estadística Inferencial……………………………………………65
7. DISCUSIÓN……………………………………………………………….69
8. CONCLUSIONES ………………………………………………………...77
APÉNDICES……………………………………………………………………......78
A. HOJA DE CONSENTIMIENTO……………………………………………78
B. HISTORIAL MEDICO…………………………..….....................................80
C. HISTORIA MEDICAMENTOS……………………………………….........81
D. ENCUESTA SINTOMATOLOGICA………………………………............82
E. EVALUACIÓN CLINICA………………………………………….............83
F. SIALOMETRIA………………………………………….............................86
G. EVALUACIÓN SITIO IMPLANTE………………………………..............87
H. AUTORIZACION Y CONSENTIMIENTO TRATAMIENTO
IMPLANTES…………………………………………………………….....88
LITERATURA CITADA…………………………………………………………...90
RESUMEN BIOGRÁFICO………………………………………………………....96
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla Página
1 Descripción de la muestra ………….………………………………….......56
2 Estadística descriptiva de la evaluación clínica……………………….......58
3 Evaluación acumulo salival…………………………………………..........59
4 Evaluación de glándulas salivales mayores……………………..................60
5 Estadística descriptiva de encuesta sintomatológica……………………....62
6 Estadística descriptiva de la sialometría …..……………………………....64
7 Estadística inferencial de la evaluación clínica………………………........66
8 Estadística inferencial de la encuesta sintomatológica……………….........67
9 Estadística inferencial de la sialometría……………………………….......68
x
LISTA DE FIGURAS
Figura Página
1 Técnica de Schirmer modificada……………………………………….21
2 Tiras de papel filtro utilizadas oara la técnica de Schirmer…………….22
3 Ia generación de neuroelectroestimulador: Salirón…………………….28
4 IIa generación de neuroelectroestimulador: GenNarino………………..30
5 IIIa generación de neuroelectroestimulador: Saliwell crown…………..32
6 Fase Diagnóstica……………………………..........................................48
7 Fase Quirúrgica………………………………........................................48
8 Fase Experimental……………………………........................................48
9 Sialometria………………………………………………………….......48
10 Descripción de consumo de medicamentos xerogénicos……………….56
11 Cambios en la evaluación clínica antes y después de
neuroelectroestimulación........................................................................58
12 Acumulo Salival………………………………………………………..59
13 Escala Analógica visual………………………………………………...61
14 Cambios en sialometría sin estimulación……………………………….64
15 Cambios en sialometría con estimulación…………...............................65
xi
RESUMEN
DIFERENCIA EN EL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES CON
HIPOFUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES POR MEDIO DE LA
APLICACIÓN DE NEURO-ELECTRO-ESTIMULACIÓN
Introducción Uno de los aspectos básicos en donde se desarrolla esta investigación
está relacionado con la saliva; recordemos que desempeña un papel preponderante en
la cavidad oral, el adecuado cumplimiento de todas y cada una de sus funciones
depende propiamente de la cantidad y composición de la saliva
El presente estudio tuvo el objetivo de evaluar la funcionalidad y efectividad de la
mas reciente tecnológia desarrollada en el campo de la neuroelectroestimulación de
las glandulas salivales; la corona saliwell , dispositivo miniaturizado a colocarse
de manera fija sobre un implante dental en el área de la tercera molar inferior,
eligiendo esta zona con la finalidad de que los electrodos presentes en la corona
fueran capaces de activar a los receptores del nervio lingual y por ende el arco reflejo
salival.
Materiales y Métodos Este trabajo de investigación se diseño como una
investigación abierta, exprimental, comparativa y longitudinal. La muestra fue
conformada por 10 sujetos que cumplieran con todos los criterios de inclusión .A
todos los pacientes del estudio se les realizaron 3 fases de tratamiento, la primera de
ellas fue la fase diagnóstica en donde se realizo la evaluación clínica midendo todos
los aspectos relevantes a la xerostomia, una sialometría con el metodo de shirmer
modificado, cuantificando el flujo salival total, en reposo y bajo estimulo de acido
cítrico al 4% y una encuesta sintomatológica.
Posterior a esto los pacientes fueron sometidos a la segunda fase del estudio. Esta
fase consistio en la colocacion de un implante dental diseño Branemark; Nobel
Biocare de 3.75 x 10, permitiendoeles un periodo de oseointegración de 8 semanas.
La tercera fase, corresponde a la fase de exprimentación del trabajo en donde totos
los pacientes fueron tratados con una corona saliwell conectada sobre el implante
dental previamente colocado, las cuales se activaron al mismo momento de su
colocación, siendo controladas en su intensidad a traves del control remoto que se le
entrego a cada paciente, 4 semanas posteriores a su activación se recabaron los
resultados finales que consisitieron en la misma serie de pruebas realizadas durante
la fase diagnóstica, con el objetivo de comparar por medio de pruebas estadísticas
descriptivas e inferenciales las diferencias entre los resultados obtenidos previo y
posterior a la neuroelectroestimulación.
Resultados El uso de la corona saliwell como metodo de
neeuroelectroestimulación para pacientes con hipofunción glandular resultó un
metodo de tratamiento efectivo. Las mediciones sin estimulación de las glándulas
salivales se obtuvieron a 1 y 3 minutos obteniendo una media de inicio de 3.3 (DE
2.16) y 8.3 (DE 5.38) correspondientemente al final contra una media de 6.8 (DE
7.50) y 15.9 (DE 14.72). Se encontró tambien disminución en la sintomatológia y
manifestaciones clinicas características de la xerostomia, esto fue establecido con
diferencias estadísticamente significativas con un indice de confiabilidad ( .95) y
sin presentar ningún efecto colateral o adverso.
xii
ABSTRACT
Introduction One of the basics aspects for this research to take place is related with
saliva; we must remember that it plays an important role in the oral cavity; proper
compliance with each and every one of its functions depends on the amount and the
composition of the saliva.
The purpose of this study was to evaluate the functionality and effectiveness of the
latest technology developed in the field of the neuro-electro-stimulation of the
salivary glands; the saliwell® crown, which is a miniaturized device placed
permanently above a dental implant in the third lower molar area, choosing this area
so that the electrodes that are present in the crown are able to activate to the lingual
nerve receptors and therefore the salivary-reflex arc.
Materials and Methods This research has been designed as an open, experimental,
comparative and longitudinal research. The sample group was made up of 10
individuals who met all the inclusion criteria. All the patients in the study underwent
3 stages of treatment, the first one being the diagnostic phase during which the
clinical evaluation was carried out by measuring all aspects relevant to the
xerostomia, a sialometry with a modified shirmer method, quantifying the total
salivary flow at rest and low stimulus of citric acid at 4% and a symptomatological
survey.
After this, the patients were subjected to the second phase of the study. This phase
consisted of the placement of a dental implant of the Brånemark design; 3.75 x 10
Nobel Biocare, allowing them a period of osseointegration of 8 weeks. The third
phase corresponds to the phase of experimentation of the work where all the patients
were treated with a saliwell® crown connected above the previously placed dental
implant, which was activated at the same time of its placement, their intensity being
controlled by means of the remote control that was given to each patient. Four weeks
after the activation, the final results were gathered, consisting of the same series of
tests performed during the diagnostic phase, with the purpose of comparing the
differences between results obtained before and after the neuro-electro-stimulation
by means of the descriptive statistical and inferential tests.
Results The use of the saliwell® crown as a neuro-electro-stimulation method for
patients with glandular hypofunction proved to be an effective method of treatment.
The measurements of the salivary glands without stimulation were obtained at 1 and
3 minutes, getting an initial average of 3.3 (DE 2.16), and 8.3 (DE 5.38) respectively
against an average of 6.8 (DE 7.50) and 15.9 (DE 14.72). A decrease in the
symptomatological and clinical manifestations characteristic of the xerostomia were
also found; this was established with statistically significant differences with a
reliability index (µ. 95) and without presenting any collateral or adverse effect.
1
1. INTRODUCCIÓN
Uno de los aspectos básicos en donde se desarrolla esta investigación está
relacionado con la saliva; recordando que desempeña un papel preponderante en la
cavidad oral, el adecuado cumplimiento de todas y cada una de sus funciones
depende propiamente de la cantidad y composición de la saliva. Las propiedades
salivales de lubricacion, reparación, autoclisis, antimicrobianas y capacidad buffer
contribuyen significativamente al mantenimiento de integridad en los tejidos duros y
blandos de la cavidad oral.
De las distintas disfunciones salivales que le afectan, la xerostomía es la
manifestación clínica más común, como se sabe, consiste en una disminución de la
secreción salival a un nivel que altera la salud y la calidad de vida del paciente.
Aunque no es considerada una enfermedad en sí misma, lo cierto es que
generalmente implica la presencia de alteraciones relacionadas de forma directa con
las glándulas salivales o incluso ser el resultado de trastornos sistémicos. Tanto la
xerostomía como la hiposalivación tienen su origen en múltiples causas, pero
independientemente de su etiologia, inducen a una reducción en el flujo salival que
afecta directamente a la comodidad oral y el estado de salud en general.
Estudios consultados revelan que la sequedad de boca es más común en
mujeres y en adultos que reportan tomar una gran cantidad de medicamentos
diariamente; en particular, aquellos que son indicados para resolver problemas óseos,
digestivos y de ansiedad.
2
Es oportuno hacer notar que todos estos medicamentos disminuyen el flujo
salival, además debe tomarse en cuenta la alta prevalencia de esta hipofunción
asociada a problemas de otra índole -como es el caso del sindrome de Sjógren, o
pacientes bajo tratamiento de radioterapia- por eso, para ayudarles es importante
considerar alguna alternativa para que el fluido salival aumente sin afectar el
funcionamiento de otras áreas del organismo; al presentar hipofunción de las
glándulas salivales, la población afectada por este padecimiento tiende a presentar
otro tipo de complicaciones, tales como resequedad bucal, problemas al hablar,
masticar y percibir el sabor de los alimentos, entre otras.
Por tanto, los tratamientos para aliviar la xerostomía deben considerar,
necesariamente, su efectividad para aliviar los síntomas por un periodo largo de
tiempo y evitar al máximo los efectos secundarios adversos al organismo.
En ese contexto, la neuroelectro-estimulación de las glándulas salivales
constituye la vanguardia tratándose de métodos efectivos en el tratamiento de la
enfermedad, sobre todo respecto de pacientes que por alguna razón requieren de
terapias a largo plazo, en esos casos, la neuroestimulación terapéutica para la
salivación puede resultar una herramienta fundamental.
3
Así, inmersa en la observación de los electroestimuladores intraorales como
nuevo método no farmacológico para el tratamiento de la sequedad bucal, se
consideró viable y oportuno desarrollar este estudio clínico, para someter a
evaluación el uso de un electroestimulador.
La tercera generación y más actual de los neuroelectro-estimuladores
corresponde a un diseño denominado corona saliwell ®, que es una miniaturización
de todos los componentes necesarios para producir estimulación a las glándulas
salivales que se encuentran en hipofunción ya sea por Síndrome de Sjogren o bien
como efecto colateral o secundario en pacientes con polifarmacia, la estimulación es
transmitida a través del nervio lingual produciendo un aumento en el flujo de la
salivación de las glándulas submaxilar y sublingual.
Los resultados preliminares desarrollados sobre las bases científicas ya
establecidas en estudios propios del campo de la electroestimulación, muestran un
aumento en la secreción del flujo salival y una mejoría progresiva en la
sintomatología de la xerostomia. Por tanto, es dable incluir esta terapia como
alternativa de tratamiento dentro de las técnicas a emplear en pacientes con
sintomatología de xerostomia, cumple con los principios de tratamiento para este
4
padecimiento y ofrece un mayor índice de predictibilidad, con lo cual se hace
propicio aumentar la calidad de vida de los pacientes con hipofunción glandular, que
ese y no otro es la última finalidad en las investigaciones propias de nuestra ciencia.
2. HIPÓTESIS
2.1 Hipótesis de Trabajo
Si la corona Saliwell ® funciona como neuroelectro-estimulador en pacientes de
ambos generos, entre 18 y 75 años de edad con hipofunción de las glándulas
salivales, entonces se incrementara el flujo salival total en las glándulas mayores y se
disminuirá la sintomatología de xerostomía.
2.2 Hipótesis Nula
Si la corona Saliwell ® no funciona como neuroelectro-estimulador en pacientes con
hipofunción de las glándulas salivales, el flujo salival total producido por las
glándulas salivales mayores no cambiara y la sintomatología de la xerostomia no
disminuira.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
Evaluar a base de parámetros clínicos el funcionamiento de la corona Saliwell
® como neuroelectro-estimulador de las glándulas submaxilar y sublingual en
hipofunción a causa de polifarmacia o Síndrome de Sjogren en pacientes con
sintomatología de xerostomía.
7
3.2 Objetivos Específicos
Evaluar parámetros clínicos utilizados para el diagnóstico de la xerostomía
(sequedad de labios, sequedad de la mucosa bucal, acumulo salival, palpación
de glándulas salivales, mucosa lingual e índices periodontales.) al iniciar el
estudio y comparar sus resultados un mes después de activada la corona
Saliwell®.
Determinar si el grado de salivación (sialometría de colección total) aumenta
posterior a la activación de la corona Saliwell ®
Comparar la sintomatología de xerostomia reportada en la encuesta realizada
a los pacientes del estudio al incio del mismo y un mes posterior a la
activación de la neuroelectro-estimulación aplicada por medio de la corona
saliwell ®.
Analizar las diferencias en los resultados clínicos obtenidos antes y después
del tratamiento.
Comparar el índice de flujo salival obtenido entre los diferentes tiempos de
acuerdo al tratamiento utilizado.
8
4. ANTECEDENTES
4.1 Saliva, Características y funciones.
La saliva humana es un complejo fluido biológico, encargada de iniciar
el proceso digestivo, produce efectos antimicrobianos, ayuda a mantener la flora
normal en la cavidad oral, así como a mantener el pH e integridad de los órganos
dentarios y mucosa oral; es mediadora en la percepción de los sabores e
interviene en los procesos de masticación y deglución a través de de sus
propiedades lubricantes. (Chen y Cols., 2005)
El 90 % de la saliva es producida por las glándulas salivales mayores:
parótida, submaxilar y sublingual; el 10 % restante es producida por las
glándulas salivales menores que tapizan la mayoría de la mucosa oral con
excepción del tejido gingival y el dorso de la lengua.(Cassaloto y Robins., 2003;
Eveson., 2008; Sakai y Cols., 2005)
Parótida
La glándula parótida es la más voluminosa de las glándulas salivales. Esta
situada por detrás de la rama ascendente de la mandíbula, por debajo del conducto
auditivo externo, por delante de la apófisis mastoides y estiloides. La superficie de la
glándula es lobulada, de coloración grisácea, su peso en promedio es de 25 gramos.
El conducto excretor de la parótida llamado conducto de Stenón, se abre en la boca
por medio de un orificio cortado oblicuamente frente al cuello de el primer o
segundo molar superior.
La parótida recibe su inervación secretora del nervio auriculotemporal, el cual
transporta los impulsos que proceden del núcleo salivar inferior situado en el bulbo.
Las fibras secretoras salen de este núcleo siguiendo primeramente la vía del nervio
glosofaríngeo, después la del nervio timpánico que terminan en el ganglio ótico.
Submaxilar
9
La glándula submaxilar esta situada en la porción lateral de la región
suprahiodea y ocupa la depresión angulosa comprendida entre la cara interna del
maxilar inferior por un lado y los músculos suprahiodeos, la cara lateral de la base de
la lengua y de la faringe por otro. Gruesa como una almendra, pesa unos 7 gramos
aproximadamente. El conducto excretor de la glándula submaxilar, llamado conducto
de Wharton y se abre en la cavidad bucal por el ostium umbilical.(Emmelin., 1987;
Eveson., 2008; Navazesh y Saith., 2008)
Sublingual
La glándula sublingual esta situada en el piso de la boca, por debajo de la
mucosa del surco alveololingual. Es alargada en sentido del surco alveololingual,
aplanada transversalmente y ligeramente afilada en sus extremidades. Pesa alrededor
de 3 gramos y es una aglomeración de glándulas que posee tantos conductos
excretores como pequeñas glándulas se agrupan, se cuentan de 15 a 30 conductos
excretores, uno de ellos mas voluminoso que los otros, llamado de Rivinius o de
Bartholin y se vierte en el vértice de la carúncula sublingual.
Las glándulas submaxilar y sublingual reciben inervación secretoria del
nervio lingual. Este transporta los impulsos que vienen del núcleo salivar superior
situado en la protuberancia. Las fibras secretoras de éste núcleo siguen la vía del
nervio facial y después la cuerda del tímpano que se anastomosa con el nervio
lingual (Emmelin., 1987)
Este conjunto de glándulas mayores y menores produce principalmente dos tipos
de secreciones, el primero de ellos es un fluido seroso producido por las glándulas
parótida (20 – 25 %) y submaxilar (70 – 75 %). Es un fluido rico en proteínas que
contiene sustancias bactericidas como son enzimas proteolíticas y anticuerpos. El
otro tipo de secreción es mucosa y es producida predominantemente por las
glándulas submaxilar y sublingual, rica en glicoides, agua y mucína, lo que le hace
10
tener un papel significante en la lubricación de la boca y previene la deshidratación
epitelial. (Cassaloto y Robins., 2003)
La saliva presenta un número importante de invaluables funciones, dentro de las
que encontramos:
Línea de defensa contra ataques mecánicos, quimicos e infecciosos por medio
de la protección del ambiente oral de bacterias y hongos.
Actividad antimicrobiana local es proporcionada a través de enzimas como
son la Inmunoglobulina A, lisosimas, lactoperoxidasa e histatinas.
Vehiculo para nutrientes y enzimas digestivas, asistiendo en la preparación
del bolo alimenticio.
Mantiene la integridad dental, participando en la constante remineralización
del diente, debido a su papel como reservorio de calcio, fosfato y formando la
película de glicoproteinas que recubren la superficie dental.
Protección física de los dientes contra sustancias dañinas por medio de la
cubierta de glicoproteinas y mucoides.
Lubricación oral
Mantener Ph oral neutro a través de sistemas buffer de bicarbonato y fosfato.
Masticación deglución y el habla son facilitados por la saliva
Ha sido reconocido por años que la saliva contiene múltiples elementos que en
una forma u otra, interactúan con los microorganismos, controlando la composición
de la microflora oral, las principales proteínas y péptidos de la saliva humana han
sido identificados y caracterizados y podemos establecer una asociación entre sus
elementos y las diversas funciones a desempeñar, estableciendo la siguiente relación:
(Crow y Ship., 1995)
11
Función sobre los dientes:
Función Componente
Capacidad buffer Bicarbonato
Fosfato
Proteinas
Protección contra demineralización Mucina
Calcio
Fosfato
Remineralización Calcio
Fosfato
Lubricación Mucínas
Función sobre microrganismos
Función Componente
Antivírica Cistatinas
Mucinas
Inmunoglobulinas
Antimicótico Inmunoglobulinas
Histatinas
Antibacterial Cistatinas
Histatinas
Lisosimas
Lactoferrina
Lactoperoxidasa
Inmunoglobulinas
Función sobre alimentos:
Función Componente
Formación bolo Mucinas
12
Agua
Percepción del sabor Anhidrasa carbonica
Zinc
Agua
Digestión Amilasa
Proteasa
Lipasa
DNA / RNA
4.2 Flujo Salival e Hipofunción Glándular
Watanabe establece que en reposo las glándulas salivales tienen una producción
de aproximadamente 0.3 ml/min, pero esto aumenta a ≥ 3 ml/min cuando la
salivación es estimulada. En individuos sanos la producción salival diaria se estima
que oscila entre los 500 – 600 mililitros
Otros investigadores consideran de forma general un flujo de las glándulas
sin estimulación de 0.1 a 0.2 mililitros por minuto, (Navazesh y Brightman., 1993)
Dawes, encontró que al someter a un grupo de individuos a masticación de diversos
tipos de comida, los flujos salivales varían entre 3.15 y 4.94 mililitros por minuto,
mientras que al administrarles acido cítrico al 5 % en la cara dorsal de la lengua, el
flujo aumentaba a 7.07 mililitros por minuto, lo que demuestra que la estimulación
por medio de sabores es mucho mas efectiva que lo que es el estimulo de la
masticación por si solo. (Dawes., 2008; Farias Gomes y cols., 2009)
4.2.1 Etiologia de la Hipofunción Glándular
La presencia de saliva usualmente se da por garantizada en la cavidad oral y
su ausencia no se interpreta de manera general como algo que afecte sustancialmente
13
a la vida diaria de los seres humanos, mas sin embargo su disminución o mas aún su
ausencia total puede causar una reducción significativa en la percepción de la calidad
de vida del paciente. La producción del flujo salival es influenciado por un gran
numero de factores, incluyendo el grado de hidratación, la posición corporal,
exposición a la luz, estimulación previa, ritmos circadianos, tamaño de las glándulas
y uso de drogas. (Dawes., 2008)
Múltiples padecimientos llevan a la disfunción de las glándulas salivales
mayores, lo que resulta en una disminución variable en el flujo salival producido,
fenómeno al cual se le denomina hipofunción de la glándula salival, generalmente
asociado con la sintomatología de xerostomia. (Grisius., 2001)
La hipofunción de las glándulas salivales es de forma general causada por una
perdida de fluidos corporales, daño de las glándulas salivales o una interferencia del
control neural de las mismas glándulas, lo que ocasiona que las funciones
reparadoras y protectoras de la saliva son disminuidas o perdidas.
Sreebny desarrolla a fondo cada una de las causas mencionadas, asociando las
diferentes etiológias causantes de la hipofunción glandular como a continuación se
describe (Sreebny y Schwartz., 1997; Thomson y Williams., 2000):
1-Perdida de fluidos metabólicos o corporales
Deshidratación
Ingesta inadecuada de agua
Perdida de agua a través de la piel (fiebre, sudoración)
Perdida de sangre
Diarrea
Perdida de agua renal: Poliuria (Diabetes insipida) y Diuresis osmótica
(Diabetes mellitus)
Malnutrición proteínica
2- Daño a las glándulas salivales
Radiación terapeútica de cabeza y cuello.
Enfermedades autoinmunes
Síndrome Sjogren
Lupus Eritematoso sistémico
14
Artritis reumatoide
Infección VIH positiva
3- Interferencia con la transmisión nerviosa
Medicamentos
Disfunción autonómica (Neuropatía ganglionar)
Condiciones que afecten el sistema nervioso central (Enfermedad de Alzheimer)
Desordenes psiquiátricos
Traumatismos
Disminución en la masticación.
La hiposalivación puede ser temporal o crónica:
La hiposalivación temporal afecta solamente la secreción salival en reposo,
manteniendo su habilidad de reaccionar a estimulación gustatoria y olfativa.
En pacientes con hiposalivación crónica , tanto la secreción en reposo como bajo
estimulo se encuentran afectadas y por tanto la mucosa oral como los órganos
dentarios presentan signos de enfermedad
La xerostomía es una condición asociada tanto con una disminución en la tasa del
flujo salival así como con una alteración en la composición química de la saliva,
causando en cualquiera de sus vertientes; boca seca, la cual puede tener un deterioro
en varios aspectos de la función oral y el estado de salud general. (Cassaloto y
Turnbull., 2003; Grisius., 2001; Fox., 1996)
Se le reconoce por las siguientes manifestaciones clínicas:
Mucosa seca y pegajosa
Saliva con consistencia pastosa
Cavidad oral con aspecto palido y grietas generalizadas
15
Mucosa de aspecto muy delgado
Susceptibilidad a gingivitis y hemorragia ginigival
Ausencia de acumulo de saliva en piso de boca
Labios resecos
Lengua seca e irritada
Enfermedad periodontal
Halitosis
Sensación de ardor
Caries cervicales, incisales o cuspideas
Eritema de mucosa oral, relacionado al uso de prótesis removibles
Atrofia de papila piriforme.
Queilitis angular
Candidiasis intraoral
Garganta seca
Disminución del sentido del gusto y olfato (Narhi., 1994)
El fluido salival es básico en la defensa contra las infecciones virales, bacterianas
y micóticas, en la remineralización del esmalte dental y la dentina y en la sensación
del gusto. La reducción en la tasa del flujo salival conlleva una reducción en los
mecanismos de defensa de la saliva y en los componentes de lubricación, la mucosa
oral puede llegar a hacerse dolorosa, con sensación quemante, ulcerada y atrófica.
Frecuentemente se observa un incremento en la tasa de caries dental con un patrón
de caries cervical característico y difícil de tratar en estos pacientes. Los pacientes
con xerostomia presentan malestar con sus prótesis y los cambios microbiologicos en
la saliva pueden inducir candidiasis oral. Uno de los problemas mas difíciles de tratar
en pacientes con sequedad bucal son los trastornos del sueño y como consecuencia la
fatiga, deteriorando la calidad de vida y llevando al aislamiento social del paciente.
(Lafaurie y cols., 2009)
Los estudios poblacionales sobre xerostomía están basados en cuestionarios que
indagan si y con que frecuencia las personas sufren sequedad en la boca. De acuerdo
a varios reportes, su prevalencía en la población adulta oscila entre un 10 y un 20 %,
afectando mas a las mujeres que a los hombres. (Narhi., 1994) Esta condición tiene
particularmente una alta prevalencia en poblaciones de adultos mayores. Sin
16
embargo, sorprendentemente un aumento de casos de xerostomia ha sido reportada
recientemente en adultos jóvenes. (Lafaurie y cols., 2009; Locker., 1995; Navazesh.,
2003)
De los agentes causales antes descritos los mas reconocidos o asociados con
la hiposalivación glandular encontramos:
4.2.1.1 Radiación
La radiación de tumores malignos de cabeza y cuello tiene como efecto
colateral secundario la hipofunción de las glándulas salivales debido a la destrucción
progresiva del parénquima glandular y el aporte vascular del mismo. El tejido de las
glándulas salivales es extremadamente sensitivo a la radiación y dosis mayores a los
30 Gy son suficientes para ocasionar cambios permanentes en la función salival
(Cassaloto y Turnbull., 2003)
4.2.1.2 Síndrome de Sjögren
Considerado como una de las causas mas importantes de xerostomia, este
síndrome fue descrito por el oftalmólogo Henrik Sjogren en 1933, en el que describe
los primeros pacientes con artritis, sequedad de ojos y boca. Hoy en día el Síndrome
de Sjögrens es conocido como una de las enfermedades de tejido conectivo mas
importantes y se define como una enfermedad inflamatoria autoinmune, con
exocrinopatia y múltiples manifestaciones sistémicas, dentro de las que se incluyen
la perdida progresiva de la función de las glándulas lagrimales y salivales.
El desorden más común de tejido conectivo asociado con el Síndrome de
Sjögren es la artritis reumatoide, pero un amplio rango de enfermedades pueden
estar relacionadas con este síndrome, dentro de las que se incluyen:
17
Enfermedades reumáticas
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico
Esclerosis sitémica progresiva
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Dermatomiocitis
Poliarteritis nodosa
Fenómeno Raynaud
Enfermedades Inmunológicas
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis crónica activa
Enfermedad tiroidea autoinmune
Penfigo vulgar
Miastenia gravis
El radio de mujeres y hombres afectados es 9:1 , presentándose
principalmente en la edad madura
El cuadro clínico es característico por presentar una lobulación de la lengua e
inflamación de las glándulas salivales, dentro de los síntomas orales mas
característicos se incluyen (Daniels., 1996; Al-hashimi., 2001; 18):
18
Malestar general
Disfagia
Disfonía
Problemas en la retención de dentaduras
Disgucia
Polidipsia
Aumento en caries dental
Infecciones bacterianas de la glándula parótida (Mathews., 2008; Lynge y cols.,
2004)
4.2.1.3 Medicamentos
La reducción del flujo salival puede ser inducida por tratamiento médicos
administrados, cerca de 400 medicamentos causan xerostomia como un efecto
adverso, entre estos fármacos destacan: agentes anticolinérgicos, antidepresivos y
antimicóticos, antihipertensivos, tranquilizantes, antidiuréticos, antihistamínicos,
relajantes musculares, analgésicos narcóticos y antiniflamatorios esteroideos y no
esteroideos. La mayoría de estos se toman durante largos periodos de tiempo e
incluso durante toda la vida, y sus efectos nocivos aumentan con el paso de ésta. El
flujo salival se reduce significativamente cuando dos o mas medicamentos
hiposalivatorios son ingeridos simultáneamente. (Lafaurie y cols., 2009; Moore y
Guggenheimer., 2009; Locker., 1995)
4.2.2 Xerostomia, Características Clínicas
La hiposalivación es definida como una producción galndular de saliva en
condiciones de reposo de 0.1 ml/min y bajo estimulación de 0.7 ml/min (Moore y
19
Guggenheimer., 2009). No todos los casos de hipofunción de glándulas salivales son
sintomaticos y percibidos como xerostomia, la cual se expresa como un síntoma
significativo cuando el flujo salival completo bajo reposo es disminuido al 50 % o
mas, otros síntomas que estan relacionados son con la hiposalivación son la halitosis
y el síndrome de boca ardorosa.
Los métodos para evaluar la función salival son diversos, entre los que se
pueden mencionar (Fox., 1996 y 1998)
Historial médico
Encuesta sintomática
Examen clínico
Sialometrias
Análisis sialoquímicos
Estudios sericos de laboratorio
Estudios de imagenologia
Biopsia
Fox en 1987 y Nahari en 1994, asocian la correlación de la sintomatología de
xerostomia con la hipofunción glandular, reiterando como la xerostomia no esta
forzosamente ligada a la presencia de una disminución en el flujo salival, mas sin
embargo hoy en día se conoce que características muy particulares de la
sintomatología en los pacientes con boca seca nos darán un indicativo de hipofunción
glandular, brindándonos un diagnóstico diferencial con los otros agentes etiológicos
causantes de xerostomia (Navazesh., 2003; Narhi., 1994)
Por su parte Navazesh en 1992 propone una guía de examinación clínica para
el diagnóstico de pacientes con boca seca, en donde toma como criterios clínicos a
evaluar lo siguiente (Navazesh., 1992):
20
Sequedad de labios
Deshidratación de la mucosa oral
Acumulación salival
Palpacion de las glándulas salivales
Examinación de la mucosa lingual
Evaluación periodontal
Indice CPO (Cariados, perdidos, Obturados)
4.2.3 Métodos Evaluación del Flujo Salival
En el 2008 evalúa los diferentes tipos de realizar una sialometría, bajo los
principios de que la medición del flujo salival podra realizarse principalmente de dos
formas (Navazesh., 2008):
1- En reposo o bajo estimulo de las glándulas salivales
2- Flujo salival individual por glándula o colección total de las glándulas
salivales mayores
Chen, Wai y colaboradores proponen una adptacion de la prueba que es utilizada
rutinariamente por los oftalmologos para medir la capacidad de producción de
lagrimas, utilizando las tiras de evaluación de Schirmer cn barras de colores (Tagle
Vision, Memphis Tenn), que consiste en una franja de papel filtro de 4 cms,
calibrada cada mm apartir de los 5 mm hasta el 35 a toda la longitud de la tira., la
cual se encuentra impregnada con tinta azul en el extremo inicial de la tira, la cual
viajara a lo largo de toda la tira al entrar en contacto con humedad, lo que permite
una lectura por medio de los intervalos codificados de el nivel de humedad percibido.
(Chen y cols., 2005)
Se le pide al paciente que pase saliva e incline su cabeza ligeramente hacia atrás,
abra su boca y trata de estar relajado y mantenerse sin realizar ningún movimiento
con su lengua. La tira se coloca en el piso de la boca sosteniendola por medio de
unas pinzas de curación, se tomara una lectura al minuto y una a los tres minutos,
21
obteniendo así el grado de producción de saliva en cada paciente con las glándulas en
reposo.
Los resultados de este estudio establecen que una lectura a los tres minutos en
pacientes sanos darán una lectura promedio de 29.5, con una media de 30 y una
desviación estándar de 4.3, mientras que los pacientes con xerostomia obtienen una
lectura de 6.9 como promedio, con una media de 6 y una desviación estándar de 2.6.
(Chen y cols., 2005; Lopez-Jornet y cols., 2006)
López-Jornet sigue este mismo protocolo, tomando las mediciones de la
colección total de saliva en reposo y bajo estimulación, produciendo la estinulación
aplicando una torunda de algodón impregnada en acido citrico al 4 % en el dorso de
Figura 1 Técnica de Scimer Modificada para la medición del flujo salival. Tomado de CHEN y COLS., 2005
Figura 2 Tiras de Papel Filtro Utilizadas Izquierdo: Previoa a medición Derecho: Lectura por medio de Tinción Azul Tomado de CHEN y COLS., 2005
22
la lengua, y con la diferencia de que el toma una sola lectura a los 5 minutos. (Lopez-
Jornet y cols., 2006)
4.3. Alternativas de Tratamiento en hipofunción Glandular
De forma general el manejo clínico de la sequedad bucal incluye los siguientes
aspectos (Porter., 2004):
1. Reemplazos de saliva
2. Estrategias de restricción
3. Prevención de enfermedades orales
4. Estimulación de la capacidad secretoria residual
4.3.1 Reemplazos de saliva
El humedecimiento de la mucosa oral con sustitutos de saliva artificial
muestran alivio en el malestar del paciente, de forma general se utilizan el agua y
la leche. Dentro de los que se encuentran bajo prescripción medica los mas
utilizados como saliva artificial pueden ser categorizados de acuerdo a sus
componentes ya sea glicerina y limón o carboximetilcelulosa y mucína, la
desventaja principal de estos productos es su corto periodo de duración de acción.
Biotene y Oralbalance
Sistemas enzimaticos que contienen lactoperoxidasa, lisosimas y
glucosa-oxidasa, así como lactoferrina, las cuales actúan penetrando la pared celular
de las bacterias que conforman la placa, ayudando a mantener un balance en la salud
oral así como proporcionar humedad a la mucosa oral permitiendo una sensación de
alivio en la sintomatología del paciente. (Cassalato y Turnbull., 2003)
Wrade reporta en el 2000 que al analizar 28 pacientes que utilizaron dichos
productos post radiación, a los dos meses de uso, el 54 por100 de los pacientes
indicaban una mejoría en la sequedad oral; 36 por100 de los cuales mostraban una
23
mejoría mayor. De hecho el 46 por100 relataban una mejoría en su capacidad de
comer de forma normal y el 61 por100 indicaban una mejoría en su malestar general
de la boca. (FOX y COLS., 1998)
4.3.2 Estrategias de restricción
Evitar alimentos cariogénicos, uso de tabaco y consumo excesivo de alcohol.
Alterar tratamientos con medicamentos xerogénicos dentro de la posibilidades
médicas.
Indicación de pacientes con uso de prótesis dentales retirarlas durante la noche
para mantenerlas en solución de hipoclorito. (EVESON., 2000)
4.3.3 Prevención de enfermedades orales
Prevención de caries y cuidado oral
Es importante darle instrucción a los pacientes de higiene oral adecuada, el
conocimiento de alimentos de alto potencial cariogénico y evitar el consumo de los
mismos.
Indicar el uso de enjuagues antibacteriales como son la clorhexidina al 0.12
%, floruros tópicos ya sea de sodio al 0.05 % o bien el acidulado (acidulated
phosphate fluoride) al 1.23 %.
Para pacientes totalmente edéntulos el uso de prótesis convencionales sera
facilitado por medio del acondicionamiento de los mismos por medio de adhesivos
humectantes como es el Biotene Denture Grip (Cassolato y Turnbull., 2003)
4.3.4 Estimulación de la capacidad secretoria residual
24
Medicamentos sialogenicos:
Estos estimulan el flujo salival a traves de sus efectos colinérgicos a nivel
celular en los acinos funcionales de las glandulas salivales.
Pilocarpina
Agente parasimpático que funciona como agonista muscarinico con actividad
β-adrenergica ligera. Este alcaloide causa la estimulación farmacológica de las
glandulas exocrinas, lo que conlleva a que pacientes que reportan una destrucción
severa de glándulas salivales reporten una mejoría de los síntomas de la xerostomia y
un incremento en el flujo salival. A causa de los resultados observados la pilocarpina
es uno de los medicamentos sialogenicos mas ampliamente estudiados; siendo el
primer medicamento aprobado por el comité de administración de medicamentos y
alimentos para el tratamiento de la xerostomia en pacientes con Síndrome de
Sjogren.
La dosis oral usual para este medicamento es de 5 a 10 mg una hora antes de
los alimentos, alcanzando su acción a los treinta minutos de la toma y permaneciendo
su efecto 2 a 3 horas posteriores. Dentro de sus efectos secundarios o colaterales
adversos se incluyen aquellos de todos los medicamentos colinérgicos como son
malestar gastrointestinal, sudoración, taquicardia, bradicardia, secreciones
pulmonares y visión borrosa
Cevimelina
Agonista colinérgico que se une a los receptores muscarinicos,
particularmente a los M3 estimulando al tejido glandular remanente, se ha reportado
que presenta mayor afinidad a estos receptores que la pilocarpina, mas sin embargo
no existen estudios completos sobre este medicamento. De forma general se dice que
esta contraindicada en pacientes con asma no controlado, glaucoma o iritis aguda.
(Grisius., 2001)
25
Los pincipios para el tratamiento de la xerostomia establecidos por la
comision de salud oral, investigación y epidemiologia de la Federación dental
Internacional establece lo siguiente:
1-La estimulación de la secreción deberá aportar la ventaja de proveer los
beneficios de la saliva natural.
2-Desarrollo de una preparación de funcionamiento continuo que sea ideal
para el manejo a largo plazo del paciente
Por lo cual el establecimiento del tratamiento ideal para los pacientes con
hipofunción de las glándulas salivales deberá ser enfocado al cumplimiento de estos
dos puntos estratégicos.
4.4 Electroestimulacón Salival: Desarrollos tecnológicos
La secreción de las glándulas salivales es regulada por el sistema nervioso
autónomo. Los agonístas de la acetilcolina actúan sobre receptores parasimpáticos y
muscarínicos de las glándulas exócrinas lo que induce la secreción del flujo salival
con alto contenido de electrolitos, mientras que la estimulación simpáticas produce el
componente proteico de la saliva. De esta manera, la estimulación parasimpático
produce una saliva copiosa con una baja concentración de proteínas y la estimulación
parasimpático produce poca saliva con alta concentración de proteínas y alta
viscosidad.
Fisiológicamente la secreción salival es regulada por un arco reflejo en el cual
participan tres componentes:
1) Receptores aferentes y nervios que llevan impulsos inducidos por acciones
del gusto y de la masticación
2) Conexión central y un centro de procesamiento (salivación)
26
3) Reflejo eferente constituido por paquetes de nervios del sistema autonomo
parasimpático y simpático que separadamente pero en coordinación, inervan
los vasos sanguíneos y los acínos de las glándulas salivales.
Los nervios aferentes llevan impulsos desde la periferia al núcleo salival en la
medula oblongada, lo cual por su parte dirige señales a la parte eferente del arco
reflejo que conduce a la iniciación de la salivación. (Lafaurie y cols., 2009; Proctor y
Carpenter., 2007)
La electroestimulación de estructuras nerviosas y musculares ha sido
reconocida por tener un potencial terapéutico en muchas áreas de la medicina
moderna. Ésta está siendo utilizada bajo investigación en una variedad de desordenes
como el tratamiento del dolor, la sordera, cicatrización ósea, disfunción de vejiga,
arritmia cardiaca, debilidad o denervación muscular, problemas del sistema
respiratorio, convulsiones y en el temblor esencial en la enfermedad de Parkinson.
(Lafaurie y cols., 2009)
Es bien reconocido que las estructuras nerviosas que inervan las glándulas
salivales controlan la secesión de la saliva. Ludwig en 1850 demuestra por medio de
un trabajo exprimental que la estimulación eléctrica del nervio cuerda del tímpano en
el perro causa una secreción abundante de saliva en la glándula submaxilar
(Emmelin., 1987; Baum., 1981).
Aunque se han utilizado algunos tratamientos para mejorar los síntomas de la
xerostomía, ninguno es completamente satisfactorio para los pacientes que sufren
esta alteración. En los últimos años se han desarrollando tratamientos no
farmacológicos basados en la electroestimulación para el tratamiento de la
xerostomia.
27
Dado el control autonomo de la secrecion salival, un principio parecido al
utilizado en otras ramas de la medicina puede utilizarse en el manejo de la
hipofunción de las glandulas salivales y de la xerostomia bucal. La aplicación de
impulsos eléctricos sobre uno, dos o tres de los componentes del arco reflejo salival
mejora tanto la secreción salival como indirectamente varios de los efectos
secundarios que produce la hiposalivación a largo plazo, se ha sugerido que la
electroestimulación intraoral aumenta la salivación normal en reposo por medio de
reflejos salivales, es decir, a través de la producción de una cantidad eficaz de
estímulos aferentes-eferentes.
Algunos de los parámetros electricos reportados como utilizados para lograr
la excitación de las estructuras nerviosas son una frecuencia de 0.1 a 20 Hz,
pulsación de 2 a 5 ms y voltaje de 3 a 40 voltz. Los impulsos que viajan a traves de
las fibras nerviosas involucradas en el arco reflejo de la saliva siguen dos
direcciones; la aferente, que viaja de los organos sensoriales a los centros salivales y
el eferente que es dirigido de los centros salivares a las glándulas salivales.
Schneyer y Hall muestran que la neuroestimulacion electrica en la rata es un
sustito mas adecuado que la pilocarpina como opción para buscar la secreción refleja
de la saliva. La aplicación de una corriente eléctrica a través de la mucosa oral sobre
receptores y vías aferentes fue utilizada en los primeros trabajos reportados sobre
estimuladores destinados a aumentar el flujo salival y reducir la sequedad bucal en
pacientes con hipofunción de las glándulas salivales, introduciendose al mercado en
los 80`s, presentando resultados prometedores y ausencia de efectos adversos.
(Weiss y cols, 1986)
Mas recientemente el uso de estimuladores eléctricos extra orales o
transcutaneos sobre la glándula parótida fue reportado, dando como resultado un
aumento en la producción de saliva en la glándula parótida, de un promedio de
0.04946 ml/min bajo estimulación en el análisis inicial a un rango de 1.86 a 8.75
ml/min por medio de la aplicación de la electroestimulación. Este estudio arroja
resultados estadísticamente significativos que propone la neuro-electroestimulación
como una opción de manejo de la hipofunción de las glándulas salivales. (Hargitai y
cols., 2005)
28
En los últimos cinco años avances significativos han sido realizados en el
desarrollo de una nueva generación de dispositivos intra-orales los cuales al ser
probados en estudios futuros prometen revolucionar el manejo de la xerostomia.
4.4.1 I Generación
Primera generación y pionera en dispositivos de electroestimulación.
Boquilla con cuerda
El primer intento de explorar la neuroelectroestimulación para aumentar la
secreción salival condujo a la producción de un dispositivo que fue comercializado
en los estados Unidos (Saliron, Biosonics ) El aparato consisitia en una boquilla y
un modulo externo de control del tamaño de un aparato reproductor de videos
conectados entre si por una cuerda eléctrica.
Figura 3 Ier generacion de neuroestimuladores:Saliron, Biosonics .
29
La boquilla del dispositivo se aplicaba entre el dorso de la lengua y el
paladar por el paciente durante algunos minutos cada día, lo que generaba una señal
que estimulaba a los nervios sensoriales de la mucosa oral para inducir la salivación.
Este dispositivo dio resultados prometedores en estudios clínicos y no mostró
tener efectos colaterales por lo que fue aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos de Estados Unidos (FDA) en 1988, Sin embargo, no fue usado
masivamente por su gran tamaño, un precio elevado y por no ser cómodo para el
usuario. Mas sin embargo la utilización de este aparato demostró que ese tipo de
neuro-electro-estimulacion, cuando es administrada repetidamente lleva a la
respuesta directa e inmediata de un aumento en la producción de saliva como
resultado de la estimulación, y a largo plazo el uso repetitivo del mismo conduce a
una mejoría en la sintomatología de la xerostomía.
4.4.2 II Generación
Segunda generación; férula intraoral removible.
Férula autónoma: Saliwell Gen Narino ® (Saliwll Ltd., Harutzim,
Israel)
Para resolver los inconvenientes del diseño anterior un consorcio financiado
por la Unión Europea bajo el nombre de proyecto SALIWELL o Micro-sensor
inteligente, electroactivado, estimulador de glándulas salivales; desarrollo un nuevo
neurelectroestimulador intraoral en miniatura para estimular el flujo salival. Este
dispositivo (Saliwell GenNarino) esta compuesto de un aparato dental de poliuretano
termoplástico, diseñado a forma de un guarda oclusal para cada paciente y un
dispositivo estimulador electrónico miniaturizado que tiene un generador de señal
(electrodos), una pila y un circuito que esta incrustado dentro de la férula plástica
que es colocada y removida por el mismo paciente para su uso.
30
Los electrodos están ubicados sobre la mucosa del área tercer molar para la
estimulación del nervio lingual, la distancia ente las superficies y los electrodos y el
nervio lingual puede variar entre 1 y 5 mm. Aparte del nervio lingual, el nervio bucal
largo también esta situado próximo a los electrodos. Como resultado de la excitación
de estos nervios, todas las glándulas son estimuladas por el arco reflejo salival.
El sistema contiene también un control remoto que permite que el paciente se
comunique con el dispositivo neuroelectroestimulador mediante una transmisión de
luz infrarroja a una longitud de onda entre 940 nm y 950 nm.
Las siguientes indicaciones clínicas se han sido diseñado para la utilización
de este tipo de terapia:
1- Verificar que el estado dental, periodontal y de la mucosa sea óptimo
2- El sistema puede ser utilizado por cualquier paciente con xerostomía; en pacientes
irradiados se recomienda colocar los electrodos en la parte contra lateral del área de
la irradiación.
Figura 4 IIa generacion de neuroestimuladores:GenNarino, Saliwell .
31
3- En pacientes irradiados o bajo uso de bifosfonatos deberá evitarse lesiones en la
mucosa por irritación de la férula, de ser así, deberá suspenderse su uso hasta la
cicatrización de la lesión.
4- Puede reemplazar la terapia farmacológica o en casos severos ser combinada.
5- El paciente deberá ser controlado periódicamente.
6- No se recomienda su uso en pacientes embarazadas.
7- El uso con otros dispositivos de estimulación extraoral parece ser seguro.
8- Este dispositivo se deberá cambiar cada año al agotarse la pila.
La evaluación de la eficacia a corto plazo en el tratamiento de la xerostomia
de este electroestimulador fue realizada en un estudio aleatorio, cruzado, ciego,
comparando el dispositivo en estado activo con el mismo aparato en estado inactivo
en pacientes con síntomas de boca seca debida a diversas causas.
Los dos principales objetivos de este fueron evaluar la disminución de
sequedad oral por medio de la verificación de un sensor de humedad incorporado en
el dispositivo y establecer la mejoría de los síntomas relacionados con la
xerosotomia, mediante una medida subjetiva de la percepción de los síntomas de
sequedad bucal de los pacientes.
Los resultados demostraron que el sistema de neuroelectroestimulación fue
bien tolerado por todos los pacientes y no mostro efectos nocivos locales ni
sistémicos. Se reistro una humectación objetiva de la cavidad oral y una disminución
subjetiva de la xerostomia reportada por lo pacientes con el aditamento activo.
El electroestimulador fue efectivo en reducir la sequedad bucal con la
aplicación de 10 minutos, actualmente se conducen estudios para valorar su
efectividad a términos de largo plazo. (Strietzel y cols., 2007)
32
4.4.3 III Generación
Tercera generación, dispositivo instalado sobre un implante dental
Saliwell crown ®
Algunos pacientes pueden requerir el estímulo frecuente o constante de las
glándulas salivales. Por lo tanto se desarrollo un dispositivo miniatura de
neuroelectroestimulación para ser adaptado a un implante dental, denominado
Corona Saliwell® . El sistema consiste de dos elementos principales: la corona
Saliwell y una unidad de control remoto.
El uso de este neuroelectroestimulador fijo evita el inconveniente asociado al
uso de un estimulador removible. Los componentes del dispositivo removible fueron
miniaturizados en un modulo de pequeñas dimensiones y formas similares a las de
un molar, manufacturado por la compañía Valtronics SA, Les Charbonniers,
Switzerland, compuesta de un circuito eléctrico, dos baterias 1.5 voltz, un
microprocesador, un sensor de humedad, un receptor infrarrojo y los electrodos
estimulantes; todos encapsulados en una matriz epóxica el cual se puede adaptar a un
implante dental oseointegrado; bajo un torque de 20 N con la capacidad de ser
colocado, removido o recolocado por el clínico a través del armamentario protésico
del sistema de implantes.
Figura 5 IIIa generacion de neuroestimuladores: Saliwell crown .
33
Además se le ha incorporado un sensor de humedad para detectar cambios en
la humedad intraoral. Este dispositivo puede proveer a los pacientes una
neuroelectroestimulación que genera estímulos continuos o frecuentes en la cavidad
oral sin interferir en funciones regulares. La intensidad y frecuencia del estímulo se
autorregula por la capacidad para detectar el estado de humedad de la cavidad oral e
incrementar y decrecer el estímulo automáticamente, pero también puede ser
controlada por el paciente por medio de un control remoto.
El implante se coloca en la región del tercer molar inferior para asegurar la
proximidad al nervio lingual y para evitar interferencia con la función oral normal y
estética.
A la fecha no existen resultados publicados de investigaciones realizadas con
este dispositivo, Ami en este año reporta un caso publicado en una paciente de 81
años con la sintomatología de xerostomía y boca ardorosa asociada a polimedicación.
Su colección de saliva inicial da como resultado una producción de 0.021 ml /min
con las glándulas en reposo y 0.043 mL/min bajo estimulación. A los 10 días de
activado el tratamiento la paciente relata una mejoria en la sintomatología inicial a
pesar que la colección de saliva mostró solo un ligero incremento, reportándose las
cifras de 0.025 mL/ min en reposo y 0.064 mL/min bajo estimulación. El grosor de la
película salival no fue medido en esta paciente, pero se puede asumir que la mejoría
subjetiva de su sintomatología es el resultado del engrosamiento de la película salival
que refleja el ligero incremento en la producción total del flujo salival. (Ami y
Wolff., 2009)
34
5. MATERIALES Y MÉTODOS
5.1 Diseño del Estudio
Numero de muestras a estudiar: Comparativo
Conocimiento que tienen los investigadores de los factores del estudio: Abierto
Participación del investigador: Exprimental
Tiempo en que suceden los eventos: Prospectivo
Relación que guardan entre si los datos: Longitudinal
5.2 Población del Estudio
5.2.1 Universo del estudio
De acuerdo a la prevalencia reportada de pacientes con xerostomía en la
literatura y analizados durante el marco de referencia de este trabajo, se decidió
reunir la población por medio de convocatoria lanzada en un periódico de la
localidad del área Metropolitana de Monterrey.
5.2.2 Criterios de Inclusión.
35
Rango de edad entre 18 y 75 años de edad
Síntomas clínicos de xerostomia
Diferencia en el flujo salival total en reposo y al estimulo.
Pacientes ASA tipo I a III
Presentar al menos ausencia de una tercera molar inferior, pero
dentados parciales en mandíbula
5.2.3 Criterios de exclusion
Pacientes con tratamientos antimicrobianos en los tres meses previos
Pacientes fumadores
Pacientes que toman bifosfonatos
Pacientes con limitación de apertura mandibular
Pacientes con distancia interoclusal menor a los 10 milímetros
Falta de disponibilidad ósea adecuada para colocación de implante
5.2.4 Criterios de eliminación.
Pacientes que no presenten oseointegración ocho semanas posteriores a
la colocación del implante
Pacientes que no acudan a la cita de evaluación de parámetros finales
5.3 Determinación del Tamaño de la Muestra
36
Considerando que toda muestra debe ser representativa del universo de donde
es elegida, y a la vez debe reunir todas las condiciones o características de dicha
población, de manera que sea lo más pequeña posible sin sacrificar exactitud ni
precisión era por tanto de vital importancia el establecimiento del numero necesario
para la muestra y lograr representatividad con el proyecto trazado. El universo de
pacientes con xerostomia en la Facultad de Odontologia de la Universidad Autonoma
de Nuevo León y mas aún de el área metropolitana de Monterrey es desconocido a
falta de estudios epidemiológicos en el área, por lo tanto se decidio obtener la muesta
en un estudio similar ya publicado por Strietzel y colaboradores (Electrostimulating
device in the management of xerostomia., Oral Diseases. 2007;13: 206-213)
La muestra que ha sido desarrollada está diseñada de manera tal que se
ubique dentro de los límites permitidos de error, así como en proporciones de
prevalencia de pacientes con los criterios de inclusión para la confiabilidad de su
estimación.
El cálculo que se ha aplicado depende de algunos elementos como la
amplitud del universo, en este caso se trata de un universo indeterminado o infinito,
del nivel de confianza elegido, del error de estimación, de la desviación típica, o de
la proporción que se encuentran en el universo las características estudiadas (valor p)
y de la ausencia de distorsión.
37
Como resultado de esta formula se estableció que el tamaño de la muestra
estaría conformada de 14 pacientes
El método que se aplica para la elección de los elementos que conforman la
muestra total corresponde al tipo aleatorio que es uno de los métodos probabilísticos
ya que del total de piezas observadas serán elegidas mediante un método al azar de
elección donde todos los pacientes que cuenten con los criterios de inclusión
presenten la misma probabilidad de elección.
5.4 Metodo
5.4.1 Fase Diagnóstica
Una vez reunida la población del estudio, se procedió a realizar la fase
diagnostica en cada uno de los pacientes, la cual consistió en dos citas realizadas con
una semana de intervalo entre cada una de ellas
Primera cita
Información y recolección de información escrita
Esta sesión inició con la información sobre el protocolo de estudio a
desarrollar con cada uno de los pacientes y la firma de autorización a participar en el
mismo. (Apéndice A)
38
Historia Médica
Se le proporcionó al paciente un cuestionario médico para ser llenado por el
mismo, donde se investigo su estado de salud general, antecedentes de enfermedades
sistémicas, así como su condición oral. Posterior al llenado por el paciente, se revisó
junto con el los datos mas relevantes, de forma que se pudiera obtener el historial de
cada una de las enfermedades que el paciente reporto; con el cual procedimos al
llenado de un reporte (Apéndice B) que incluyó nombre de las enfermedades, tiempo
de padecerlas, tipo de tratamiento administrado para cada enfermedad reportada.
Historia Medicamentos
Anexo a la historia médica que se le proporciono al paciente para su llenado
se incluyo un cuestionario sobre nombres de medicamentos que hubiera tomado de
forma continua (tiempo mayor a tres semanas), duración del tratamiento y dosis del
mismo. (Apéndice C)
Encuesta Sintomatología Xerostomía
El uso de un cuestionario con preguntas enfocadas a sintomatología objetiva
y subjetiva oral relacionada a este padecimiento es de mucha utilidad en el
diagnóstico de la disfunción salival de acuerdo a como lo reporta Satischandra Pai en
el 2001, tomando este modelo como base, todos los pacientes que conformaron este
estudio, llenaron el mismo día que la historia médica un cuestionario sobre la
sintomatología de la xerostomia, la forma de responder a estas preguntas fue en base
a una escala del 0 al 10, a donde cero correspondia la ausencia del síntoma y 10 la
presencia constante del mismo., las preguntas estuvieron orientadas a evaluar tres
39
aspectos principales o característicos de los pacientes con xerostomia, como son:
sensoriales, orales y conductuales. (Apéndice D)
Instrucciones para la siguiente cita
Siguiendo los protocolos que Dawes, Navazesh y Narhi (2008, 1994, 1992)
propone en cada uno de sus estudios en los cuales realizan el diagnostico de la
hipofunción glandular y/o xerostomia, todos los pacientes del estudio fueron
instruidos con indicaciones precisas para la segunda cita, en la cual se realizarón los
estudios clínicos, las instrucciones consisitierón en no tomar ningún líquido o
alimento 2 horas previas a la cita, no cepillarse los dientes, al igual que suspender
cualquier tipo de medicación ocho horas antes siempre y cuando su medico permita
dicha circunstancia bajo autorización por escrito. Esta última indicación iba
principalmente dirigida a todos los medicamentos xerogénicos que consumiera el
paciente.
Segunda cita
Evaluacion clínica
En esta cita se realizó la evaluación clínica, sialometria e interpretación de
estudio tomográfico
Todos los pacientes fueron evaluados entre 9 Y 11 de la mañana en las instalaciones
del Postgrado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la UANL. Una serie
de pruebas diagnósticas y exámenes clínicos fueron llevados acabo con el fin de
determinar la existencia de hipofunción glandular. Todas las evaluaciones fueron
realizadas por el mismo investigador para evitar variaciones en los datos obtenidos y
consistieron en las siguientes mediciones clínicas: (Apéndice E)
40
1)Sequedad de labios:
Resequedad y agrietamiento de las comisuras labiales o los bordes del
bermellón de los labios eran calificadas como normales (0 puntos), sequedad del
bermellón fue categorizado como 1, el 2 correspondió a la resequedad o tejido
figurado y 3 fue la puntuación asignada para la presencia de queilitis angular. Estas
puntuaciones eran asignadas independientemente de que las características se
encontraran uni o bilateralmente.
2)Sequedad de la mucosa bucal:
Fue evaluada por medio de abatelengua de madera convencional y la
puntuación se estableció de la siguiente forma:
0- normal
1- aspecto reseco pero el abatelenguas no se adhiere a la mucosa
2- aspecto reseco y el abatelenguas se adhiere a la mucosa
3- aspecto reseco, adherencia del abatelenguas a la mucosa y uno o
ambas desembocaduras de los conductos de Stenon no son visibles
clínicamente.
41
3) Acumulación salival:
Se determinaba si hasta este punto de la exploración se había acumulado
saliva en el piso de la boca, se le asignaron las siguientes puntuaciones:
0- presencia de saliva
1- ausencia saliva
4)Palpación de las glándulas salivales mayores
Se evaluó la evidencia de inflamación de las glándulas salivales principales,
sensibilidad o molestia a la palpación, ausencia de flujo salival de los conductos
excretores de Stenon o Warthon; o presencia de flujo salival viscoso o con aspecto
contaminado. La puntuación se registro como:
0- Ausencia de cualquier síntoma
1- Presencia de uno o mas síntomas
5)Mucosa Lingual
Cambios en la mucosa de la lengua, fueron registrados y calificados con una
escala del 1 al 4.
6) Índices periodontales
Se registraron los índices de placa Quigley- hein modificado por Turesky y el
índice gingival modificado de acuerdo a Loe.
42
Índice de placa
Se realizo una medición de la placa enfocada sobre el tercio gingival de la
superficie dentaria por medio de un agente revelador. La puntuación de este es:
0- No hay placa
1- Vetas independientes de placa en el margen cervical del diente
2- Banda delgada continua de placa en el margen cervical
3- Banda de placa mayor a 1 mm de ancho, que cubre menos de una tercera
parte de la corona
4- La placa cubre por lo menos un tercio pero no mas de dos terceras partes
de la corona
5- La placa cubre dos tercios o mas de la corona.
Debido al uso del agente revelador para la realización de este índice, fue
necesario que este fuera el último examen a realizar en la cita, puesto que el agente
puede representar un estimulante para las glándulas salivales.
Índice gingival modificado
Se evaluaron las cuatro unidades de encía (vestibular, lingual, mesial y distal) de
cada diente presente en la boca, de acuerdo con los siguientes criterios:
0- Encía normal
1- Inflamación leve, ligero cambio de color, ligera inflamación y no sangra
al sondeo
2- Inflamación moderada, enrojecimiento, inflamación y sangrado al sondeo
43
3- Inflamación marcada, enrojecimiento intenso, edema, ulceración,
tendencia a la hemorragia espontánea.
En conjunto con todas estos registros se realizo una sialometría donde se
utilizó el método de Schirmer modificado, el cual evaluó la cantidad de saliva en
boca, a continuación describimos las bases metodológicas para la realización de este
examen.
De acuerdo con el resultado de Chen en el 2005 y Lopez-Jornet en el 2006,
podemos establecer que el Método de Schirmer modificado como una prueba de
colección total de saliva permitiéndonos distinguir entre pacientes sanos y con
hipofunción de las glándulas salivales.
La técnica de medición se aplicó tomando mediciones a 1 minuto y 3 minutos de
tiempo, registrando las mediciones obtenidas en una tabla para cada paciente.
Posteriormente tras un intervalo de 10 minutos de descanso para el paciente, se
realizo la misma prueba pero ahora provocando la estimulación de la glándula por
medio de acido cítrico al 4 %, registrando las mediciones obtenidas con el mismo
patrón de tiempo a 1 minuto y a 3 minutos.
Posterior a esto se midió la capacidad de apertura de la mandibula,
midiéndola por medio de un calibrador digital. Se registró el biotipo periodontal del
paciente y se midió clínicamente el ancho del reborde (medición obtenida por medio
de una sonda carolina del norte, calibrada con 15 milímetros), la medición se obtuvo
colocando la sonda sobre el reborde y registrando el numero de milímetros que
corresponden de vestibular a lingual y de mesial a distal. Se tomó también el espacio
44
disponible desde el reborde óseo a la cara oclusal o reborde de la arcada
opuesta(distancia interoclusal).Todos los datos fueron registrados en un formato de
evaluación del sitio de implante. (Apéndice F)
Finalmente en esta segunda cita se le entrego al paciente una orden de estudio
tomográfico para poder evaluar la disponibilidad ósea en el área de la tercera y
decidir así el lado que seria tratado en cada paciente.
Todas las tomografías de los pacientes fueron tomadas en el mismo centro
radiográfico, bajo el protocolo Nobel, para poder ser analizadas por medio del
softwear de esta casa comercial, que proporciona una herramienta diagnóstica para
conocer el ancho y alto de hueso disponible para la colocación del implante,
angulación del mismo y calidad ósea del sitio. (Apéndice G )
Los requisitos mínimos a obtener para que el paciente puediera continuar
dentro del estudio y no cayera en los criterios de eliminación fueron:
Altura ósea mínima a 11 milímetros
Ancho óseo de 6 milímetros
Espacio interoclusal 10 milímetros
45
5.4.2 Fase Quirúrgica
La fase quirúrgica consistió en la colocación de un implante tipo Branemark,
casa Nobel Biocare, de acuerdo a los protocolos del fabricante. El diámetro y
longitud del implante fuerón seleccionados en base a los resultados obtenidos con el
estudio tomográfico, no se colocaron implantes con una longitud menor a los 8 mm y
un diámetro menor a los 3.75 mm.
El procedimiento quirúrgico detallado se describe a continuación.
Posterior a la firma de autorización del procedimiento quirúrgico por el
paciente, se preparó un campo estéril, posterior a la realización de un enjuague con
clorhexidina al .12% por un minuto, se limpio la periferia de la boca con gasa yodada
y se coloco un campo estéril sobre el rostro del paciente.
Previa técnica de anestesia regional, se realizo un colgajo de espesor total en
el área del tercer molar inferior del área a tratar, se preparo la osteotomía del
implante, procurando tener una angulación ligera hacia mesial y lingual, la cual será
conveniente para que al momento de colocar la corona Saliwell ®, asegurando que
los electrodos quedaran a una distancia aproximada entre 1 y 5 mm del nervio
lingual, terminado el protocolo de fresado, se procedió a colocar el implante de
forma manual por medio del torquímetro para asegurarnos que el implante alcanzara
una estabilidad inicial con un troqué mínimo de 20 N, y posterior a esto se colocó
una tapa de cicatrización de 3 a 5mm de altura, la cual fue seleccionada de acuerdo al
biotipo periodontal del paciente, en caso de no haber alcanzado la estabilidad
46
primaria, se colocó una tapa ce cierre y el implante se dejó sumergido por debajo de
la encía durante 8 semana para su posterior descubrimiento.
Todos los casos de suturaron con vycril puntos directos. Se dieron
indicaciones farmacológicas l- ketorolaco de 10 mg cada 6 horas por 3 días después
al procedimiento y diclofenaco potásico de 100 mg cada 8 horas por 5 días-. Todos
los pacientes recibieron una dosis antibiotica profiláctica de amoxcicilina un gramo
dos horas antes del procedimiento y 1 gramo después del procedimiento.
En esta misma cita quirurgica se realizo del mismo lado intervenido, la toma
de una biopsis de glándulas salivales menores, con el objetivo de corroborar el
diagnostico asociado a la hipofunción glandular, las biopsias fueron procesadas con
la técnica de hematoxilina y eosina en el departamento de Patología de la Facultad de
Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
A los dos meses se tomo una radiografía de control la cual sirvió para establecer si el
implante cumplía con los principios de éxito de oseointegración los cuales se
describen a continuación:
-Radiografia periapical de control que no evidencie mas de un milímetro de perdida
ósea crestal
-Ausencia de radiolucidez periferica al implante
-Ausencia de dolor o molestia alguna en el sitio del implante
-Sonido seco a la percusión, que denote la correcta integración del hueso sobre la
superficie del implante.
-Posterior a esto los casos estuvieron listos para continuar en la fase experimental.
47
5.4.3 Fase Experimental
A los dos meses de colocado el implante y establecerse como oseointegrado,
se procedió a la colocación de la corona Saliwell ®, por medio del armamentario
protésico del sistema Branemark, nobelbicare ®, las coronas se atornillaron
alcanzando un troqué de 20N, se verifico el correcto asentamiento de la corona por
medio de una radiografía periapical.
A partir de este momento inicio el proceso de neuroestimulacion
considerándose activadas las coronas, se le dierón instrucciones al paciente de la
utilización del control remoto de activación del neuro-electro-estimulación o corona
Saliwell ®, dejando a su elección la selección de la intensidad y tiempo en que
desean que funcione el neuro-electro-estimulador, a lo que le denominamos
protocolo de autocontrol, programa que se llevo acabo durante cuatro semanas
consecutivas.
A la semana a ambos grupos se les dio una cita de control, en la cual solo se
interrogo al paciente sobre el funcionamiento del dispositivo y algún efecto adverso
que hubiera encontrado durante su uso.
48
Figura 6. Fase Diagnóstica Vista preoperatoria de zona a tratar.
Figura 7. Fase Quirúrgica Colocación de implante en el área del tercer molar angulado ligeramente hacia lingual, para la adecuada posición de la corona.
Figura 8. Fase experimental Corona Saliwell colocada. El electrodo debe ir subgingival, para que pueda transmitir el estímulo al nervio lingual.
Figura 9. Tiras para sialometria Tiras de papel filtro utilizadas para la medición del flujo salival con la técnica de Schirmer modificada.
49
5.4.4 Recolección de Resultados Finales
A las cuatro semanas a partir de la activación del neuro-electro-estimulador,
se citaron a los pacientes entre las 9 Y 11 de la mañana para realizar una exploración
clínica idéntica a la realizada durante la fase diagnóstica. El único punto con
variaciones consistió en que al momento de realizar la sialometrias, ambas
mediciónes bajo estimulación y sin estimulaciónn glandular fue con el
neuro-electro-estimulador activado por medio del control remoto en la intensidad que
el paciente encontro como mas cómodo o satisfactorio durante el mes de su
utilización, este nivel de intensidad se registraró en la ficha de llenado de la
sialometria.
A cada uno de los elementos de la población del estudio se le aplicó la
encuesta de sintomatología sobre xerostomia con la finalidad de calificar la
satisfacción del paciente o mejoría de la misma durante la utilización de la corona
Saliwell® en base a los criterios sensoriales, orales o conductuales que son
planteados durante la encuesta.
50
5.5 Variables
5.5.1 Dependientes:
Sialometria
Características Sensoriales
Características Orales
Características Conductuales
5.5.2 Independientes:
Corona Saliwell ®
5.5.3 Definición de variables:
1-Sialometria
Será obtenida por el metodo de Schirmer modificado, obteniendo su medición por
medio de una escala graduada, que se interpretara de la siguiente forma:
51
Producción de glándulas salivales sin estimulación a los tres minutos de tiempo
Escala de 25 a 35: Paciente sin hipofunción glandular
Escala de 3 a 9: Pacientes con hipofunción glandular avanzada
Escala de 10 a 24: Pacientes con hipofunción glandular moderada
2-Características Sensoriales
Esta variable será definida del promedio resultante de las respuestas de las siguientes
preguntas:
Siente que no tiene sabor sus comidas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiene sensación de ardor o quemazón en la lengua 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Siente sus ojos secos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Siente su garganta seca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3-Características Orales
Igual que la variable anterior la obtención será la del promedio resultante de las
preguntas ahora asignadas bajo el criterio de características orales:
Presenta dificultad para pasar los alimentos de
consistencia sólida o seca
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Siente sus labios secos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Siente la mucosa de su boca inflamada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
52
4-Características Conductuales
El promedio que resulte de las respuestas a las siguientes preguntas:
Experimenta dificultad al hablar debido a la
resequedad de su boca
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Necesita levantarse durante la noche a tomar
líquidos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Acostumbra respirar por su boca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5- Corona saliwell ®
Dispositivo neuroelectro-estimulador encargado de transmitir impulsos eléctricos a
través del nervio lingual produciendo un aumento en el flujo de la salivación de las
glándulas submaxilares y sublinguales.
5.6 Método Estadístico
El análisis se realizará comparando las mediciones iniciales con las registradas al
mes de iniciar la electroestimulación por medio de la corona Saliwell ® ,
comparando los resultados a obtenerse por medio de las siguientes pruebas
estadísticas:
53
Una vez que obtuvimos los datos se codificaron en tablas de Excel y se procedió a
analizarlos.
5.6.1 Estadística Descriptiva:
Se describieron los valores obtenidos para cada variable , obteniendo las medias de
las mismas como una medida de tendencia central. Los variables de tendencia central
son puntos en una distribución y nos ayudaron a ubicarnos dentro de la escala de
medición utilizada.
Como medida de variabilidad para indicar los datos en la escala de medición se
utilizó a la desviación estándar. Cuanto mayor fue la dispersión de los datos
alrededor de la media, mayor fue la seriación estándar.
5.6.2 Estadística Inferencial
Se utilizó para probar hipótesis y estimar parámetros.
Una prueba de hipótesis conciste en determinar si la hipótesis es congruente con los
datos obtenidos en la muestra, para probar hipótesis inferenciales respecto a la
media, se debe evaluar si es alta o baja la probabilidad de que la media de la muestra
este cera de la media de la distribución muestral. Si es alta, podemos hacer
generalizaciones.
54
Por ello el nivel de significancia o nivel alfa, el cual es un grado de probabilidad de
equivocarse , se fija antes de probar hipótesis inferenciales. En el presente estudio el
nivel de significancia utilizado es de 0.05, así que los niveles de confianza utilizados
fuerón 0.95.
0.56 a 0.75 Correlación media alta
> a 0.75 Correlación alta
5.7 Consideraciones Éticas
"Todos los procedimientos estarán de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento de
la ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
Título segundo, capítulo I, Artículo 17, Sección III, investigación con riesgo mayor
al mínimo, se anexa hoja de consentimiento informado.
Título Segundo, Capítulo II. De la investigación en comunidades
Artículos 28-33
Titulo tercero. De la investigación de nuevos recursos profilácticos, de diagnóstico,
terapéuticos y de rehabilitación. Capítulo I Artículos 61-64
Cuando se realice investigación en seres humanos sobre nuevos (o se modifiquen)
recursos profilácticos, dx, terapéuticos o rehabilitación, además deberán solicitar
autorización de la Secretaría presentando documentación requerida.
6. RESULTADOS
6.1 Descripción de la Población del Estudio
La muestra del estudio como respuesta a la convocatoria lanzada fue integrada
por 15 sujetos, de los cuales 3 abandonaron el estudio por razones diversas (medicas,
personales y/o dificultades de horario y disponibilidad de tiempo). Dos sujetos mas
fueron eliminados al terminar la fase diagnóstica por no cumplir con los criterios
indispensables para poder realizar la fase quirúrgica del estudio, necesaria para la
colocación del implante indicado para la posterior instalación del dispositivo
neuroelectro-estimulador.
Por tanto 10 sujetos completaron el periodo de 4 semanas de observación posterior a
la colocación de la corona saliwell . En la tabla 1 se observan las características de
los individuos que conformaron el grupo final, donde podemos apreciar que le 90 %
corresponde al sexo femenino, esta misma cifra corresponde al porcentaje de
pacientes diagnosticados con hipofunción glandular asociada a síndrome de Sjögren,
el 10% restante corresponde a pacientes del sexo masculino y con un diagnóstico
asociado a hiposalivación por polifarmacia. La media de edad del grupo fue de 57.7
años con un rango de 35 a 66 años.
56
TABLA 1: Descripción de la muestra.
No Género Edad Diagnóstico asociado a hipofunción
glandular
Antigüedad
enfermedad
1 F 35 años S. Sjögren 4 años
2 F 57 años S. Sjögren 5 años
3 F 61 años S. Sjögren 6 años
4 F 60 años S. Sjögren 20 años
5 F 65 años S. Sjögren 10 años
6 F 66 años S. Sjögren 15 años
7 M 58 años Polifarmacia 10 años
8 F 60 años S. Sjögren 14 años
9 F 65 años S. Sjögren 15 años
10 F 50 años S. Sjögren 5 años
Dentro de los antecedentes médicos investigados en cada uno de los participantes se
encontró que el 90 % toma 1 o más medicamentos considerados como xerogénicos.
(Figura 10)
Figura 10. Descripción de consumo de medicamentos xerogénicos.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
si no
57
6.2 Estadística Descriptiva
Las mediciones realizadas previo al tratamiento y 4 semanas posteriores a la
activación de la neuro-electro-estimulación fueron procesados por medio del
programa estadístico, a continuacion describiremos los valores obtenidos:
6.2.1 Evaluación clínica
Como resultado de la evaluación clínica de todos los pacientes incluidos en el
estudio al inicio y final del mismo los podemos observar en la tabla 2. Se encontró en
el rubro de sequedad de labios, medida en una escala del 0 al 3, una media de 2.1
(DE 0.57) al inicio, contra una media de 1 (DE 0.47) al final.
Con respecto a la sequedad de la mucosa bucal se encontró de inicio una media de
1.9 (DE 0.57) contra una media de 1 (DE 1.05) al final.
Otra de las características evaluadas durante las evaluaciones clínicas fue el aspecto
de la mucosa lingual, que obtuvo una media al inicio de 2.5 (DE 1.08) versus 1.9
(DE 0.88) 4 semanas posteriores a la activación de la corona saliwell .
Los índices de placa y gingival registrados previo a la neuro-electro-estimulación
fueron de 1.38 (DE 0.56) y 1.105 (DE 0.34), posterior a la misma se obtuvo una
media de 1.38 (DE 0.38) y 0.54 (DE 0.32) respectivamente. Todos estos datos
fueron obtenidos con un intervalo de confianza de 1-=0.95 (Figura 11).
58
Tabla 2. Estadística descriptiva de la evaluación clínica.
Datos Iniciales Datos Finales
Media Me
d D.E. IC:1-α=0.95 Media Med D.E. IC:1-α=0.95
Sequedad de
los labios 2.1 2 0.57 1.69 2.51 1 1 0.47 0.66 1.34
Sequedad de
la mucosa
bucal
1.9 2 0.57 1.49 2.31 1 1 1.05 0.25 1.75
Mucosa
lingual 2.5 2.5 1.08 1.73 3.27 1.9 2 0.88 1.27 2.53
Índice de
placa 1.38
1.24
5 0.56 0.98 1.78 1.31 1.31 0.38 1.04 1.59
Índice
gingival 1.105 1.12 0.34 0.86 1.35 0.54 0.46 0.32 0.30 0.77
Figura 11. Cambios en la evaluación clínica antes y después de la neuro-electro-
estimulación.
Dentro de la evaluación clínica se registro la frecuencia de ausencia de acumulo
salival, la cual al inicio del estudio de un 90% contra un 20% en la etapa final de la
investigación, tal como lo observamos en la tabla 3.
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Sequedad de los labios
Sequedad de la
mucosa bucal
Mucosa lingual
Índice de placa
Índice gingival
inicial
Final
59
Tabla 3. Evaluación Acumulo Salival.
Evaluación Inicial Final Total
Acumulo salival n % N % N %
Ausencia 9 90 2 20 11 55
Presencia 1 10 8 80 9 45
Total 10 100 10 100 20 100
P=0.003
La figura 12 muestra la comparativa en frecuencia de ausencia o presencia de
acumulo salival en piso de boca antes y después del tratamiento experimental.
Figura 12. Acumulo Salival.
A la palpación de las glándulas salivales al comienzo del proceso, se registro
ausencia en el 100% de los casos de algún síntoma o molestia, cifra que diminuyo a
un 90%, estos datos los podemos observar en la tabla numero 4.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
antes después
60
Tabla 4. Evaluación de glándulas salivales mayores.
Evaluación Final Inicial Total
n % N % N %
Ausencia 10 100 9 90 19 95
Presencia 0 0 1 10 1 5
Total 10 100 10 100 20 100
p=0.500
6.2.2 Encuesta Sintomatológica.
La sintomatología atribuible a la xerostomía percibida por los pacientes fue
evaluada por medio de la aplicación de una encuesta con el objetivo de desarrollar
una escala analógica visual., que podemos observar en la grafica 4. Aquí las
preguntas se agruparon por aspectos de carácter sensitivo, oral y conductual, los
datos para el desarrollo de la misma fueron obtenidos de las medias aritméticas a
base de los resultados de la encuesta. (Tabla 5)
61
Figura 13. Escala analógica visual: encuesta sintomatológica.
Nunca Siempre
Inicial Final
0 2 4 6 8 10
p1
p2
p3
p4
p5
p6
p7
p8
p9
p10
62
Tabla 5. Estadística Descriptiva de encuesta sintomatológica.
Datos Iniciales Datos Finales
Variables de
Carácter
Sensitivo
Media Med D.E. IC:1-α=0.95 Media Med D.E. IC:1-α=0.95
Siente que
no tienen
sabor sus
comidas
4.7 5 3.47 2.22 7.18 3.4 2 3.50 0.89 5.91
sensación de
ardor en la
lengua
4.6 5.5 4.20 1.60 7.60 4.2 3.5 4.13 1.24 7.16
Siente sus
ojos secos 8.1 9 2.42 6.37 9.83 7.8 8 1.75 6.55 9.05
Siente su
garganta seca 7.4 7.5 1.71 6.17 8.63 5.5 7.5 3.81 2.78 8.22
Variables de
Carácter Oral
Dificultad
para deglutir
sus alimentos
3.8 4 2.66 2.11 5.14 4.6 4.5 4.17 2.39 6.14
Siente sus
labios secos 8.4 9.5 2.37 6.71 10.0 5.2 3.5 3.68 2.57 7.83
Siente la
mucosa de la
boca
inflamada
4.3 4 4.37 1.17 7.43 3.2 1 4.02 0.32 6.08
Variables de
Carácter
Conductual
Dificultad al
hablar
debido a
resequedad
3.1 2 2.85 1.97 5.26 3.1 1.5 3.14 1.84 5.14
Levantarse
en la noche a
tomar
líquidos
5.4 5.5 3.75 2.72 8.08 4.1 1.5 4.33 1.00 7.20
Acostumbra
respirar por
la boca
2.7 2 2.79 0.70 4.70 3.6 3 3.66 0.98 6.22
63
Dentro de los aspectos sensitivos encontramos una media de 47 (DE3.47) y 46
(DE 4.20) correspondientes a la percepción del sabor de sus comidas y la sensación
de ardor de la lengua respectivamente al inicio, correspondiendo a estos mismos
aspectos una media de 3.4 (DE 3.5) y 4.2 (DE 4.13) respectivamente al final del
estudio.
Para los rubros de carácter oral, las medias establecidas al inicio del estudio
fueron de 3.8 (DE 2.66) en la dificultad para deglutir la cual aumento a 4.6 (DE
4.17), en tanto que el aspecto de sentir sus labios secos reporto una media inicial de
8.4 (DE 9.5) disminuyendo a 5.2 (3.68) al final.
El apartado de cuestionamientos a los aspectos conductuales revelan que una
media del 3.1 (DE 2.85) de los sujetos del estudio presentaban dificultad para hablar
al inicio, cifra que cambio a una media de 3.1 (DE 3.14) posterior al tratamiento con
la neuro-electro-estimulación. Otro punto que mostro una disminución aunque menor
de acuerdo a como lo apreciamos en la tabla es la necesidad de levantarse en la
noche a tomar líquidos, tópico que registro una media de 5.4 (DE 3.75) de inicio
contra una media de 4.1 (DE 4.33) de final.
6.2.3 Sialometría
Como parte de la evaluación clínica se realizo a los pacientes una medición del
flujo salival o sialometría, utilizando el método de Shirmer modificado en una escala
de 35 mm. Las mediciones sin estimulación de las glándulas salivales se obtuvieron a
1 y 3 minutos obteniendo una media de inicio de 3.3 (DE 2.16) y 8.3 (DE 5.38)
correspondientemente al inicio contra una media de 6.8 (DE 7.50) y 15.9 (DE
14.72).
A la estimulación de las glándulas con acido cítrico al 20% por 10 segundos,
repitiendo los tempos de lectura a 1 y 3 minutos se encontró una media en la
producción de saliva inicial de 12.3 (DE 9.03) y 24.1 (DE 14.14) contra una media
final de 18.8 (DE 13.55) y 26.2 (DE 13.37), los resultados se muestran en la tabla 6.
64
Tabla 6. Estadística descriptiva de la sialometría.
Datos Iniciales Datos Finales
Media Med D.E. IC:1-α=0.95 Media Med D.E. IC:1-α=0.95 Prueba
t
Sin
Estimulación
1 min.
3.3 4 2.16 1.91 5.03 6.8 5.5 7.50 2.89 7.05 0.06
Sin
Estimulación
3 min.
8.3 7.5 5.38 4.45 12.15 15.9 8.5 14.72 5.37 26.43 0.03
Con
Estimulación
1 min.
12.3 11.5 9.03 5.84 18.76 18.8 20 13.55 9.11 28.49 0.02
Con
Estimulación
3 min.
24.1 32.5 14.14 13.99 34.21 26.2 33.5 13.37 16.63 35.77 0.14
En las figuras 14 y 15 se muestra el comportamiento de las medias en las
sialometrías obtenidas antes y 4 semanas después de la neuro-electro-estimulación.
Figura 14. Cambios en sialometrías sin estimulación antes y después de la
neuroneuro-electro-estimulación
Inicial
Final
0
5
10
15
20
1 minuto
3 minutos
3.3 8.3
6.8 15.9 Inicial
Final
65
Figura 15. Cambios en sialometrías con estimulación antes y después de la
neuroneuro-electro-estimulación
6.3 Estadística Inferencial
Para observar los cambios en las mediciones obtenidas antes y después de la
aplicación de la neuro-electro-estimulación se realizo la prueba T student para
comparar las diferencias de medias entre los tiempos de medición, se encontraron
diferencias altamente significativas como se muestra en la tabla 7.
Inicial
Final
0
10
20
30
1 minuto
3 minutos
12.3
18.8
24.1
26.2
Inicial
Final
66
Tabla 7. Estadística inferencial de la evaluación clínica.
Datos Iniciales Datos Finales
Media D.E. IC:1-α=0.95 Medi
a D.E. IC:1-α=0.95
Dif
medias
Prueba
t
Valor P
Sequedad
de los
labios
2.1 0.57 1.69 2.51 1 0.47 0.66 0.00 1.1 0.00
Sequedad
de la
mucosa
bucal
1.9 0.57 1.49 2.31 1 1.05 0.25 0.00 0.9 0.00
Mucosa
lingual 2.5 1.08 1.73 3.27 1.9 0.88 1.27 0.06 0.6 0.06
Índice de
placa 1.38 0.56 0.98 1.78 1.31 0.38 1.04 0.39 0.07 0.39
Índice
gingival 1.105 0.34 0.86 1.35 0.54 0.32 0.30 0.00 0.565 0.00
La prueba T practicada para evaluar los cambios entre los aspectos de carácter
sensitivo, oral y conductual analizados por medio de la encuesta sintomatológica,
mostraron diferencias estadísticamente significativas, como observamos en la tabla
8.
67
Tabla 8. Estadística Inferencial de encuesta sintomatológica.
Datos Iniciales Datos Finales
Variables
de Carácter
Sensitivo
Media D.E. IC:1-α=0.95 Media D.E. IC:1-α=0.95 Diferencia
medias
Prueba t
Valor P
Siente que
no tienen
sabor sus
comidas
4.7 3.47 2.22 7.18 3.4 3.50 0.89 5.91 1.3 0.20
Sensación
de ardor en
la lengua
4.6 4.20 1.60 7.60 4.2 4.13 1.24 7.16 0.4 0.39
Siente sus
ojos secos 8.1 2.42 6.37 9.83 7.8 1.75 6.55 9.05 0.3 0.36
Siente su
garganta
seca
7.4 1.71 6.17 8.63 5.5 3.81 2.78 8.22 1.9 0.06
Variables
de Carácter
Oral
Dificultad
para
deglutir sus
alimentos
3.8 2.66 2.11 5.14 4.6 4.17 2.39 6.14 -0.8 0.26
Siente sus
labios
secos
8.4 2.37 6.71 10.0 5.2 3.68 2.57 7.83 3.2 0.01
Siente la
mucosa de
la boca
inflamada
4.3 4.37 1.17 7.43 3.2 4.02 0.32 6.08 1.1 0.21
Variables
de Carácter
Conductual
Dificultad
al hablar
debido a
resequedad
3.1 2.85 1.97 5.26 3.1 3.14 1.84 5.14 0 0.50
Levantarse
en la noche
a tomar
líquidos
5.4 3.75 2.72 8.08 4.1 4.33 1.00 7.20 1.3 0.12
Acostumbr
a respirar
por la boca
2.7 2.79 0.70 4.70 3.6 3.66 0.98 6.22 -0.9 0.23
68
Los datos encontrados en la sialometrías revelan que los valores obtenidos P 0.06
y 0.03 en el caso de sialometrías sin estimulación de las glándulas a 1 y 3 minutos
reiteran la alta significancia estadística entre la diferencia de las medias obtenidas a
través de las mediciones iniciales y finales. Fenómeno que se repite por medio de el
valor de P=0.02 en las sialometrías bajo estimulación de las glándulas salivales a 1
minuto de tiempo, como lo podemos ver en la tabla 9.
Tabla 9. Estadística inferencial de la sialometría.
Datos Iniciales Datos Finales
Media D.E. IC:1-α=0.95 Media D.E. IC:1-α=0.95 Dif.
medias
Prueba t
Valor P
Sin
Estimulac
ión 1 min.
3.3 2.16 1.91 5.03 6.8 7.50 2.89 7.05 3.5 0.06
Sin
Estimulac
ión 3 min.
8.3 5.38 4.45 12.15 15.9 14.72 5.37 26.43 7.6 0.03
Con
Estimulac
ión 1 min.
12.3 9.03 5.84 18.76 18.8 13.55 9.11 28.49 6.5 0.02
Con
Estimulac
ión 3 min.
24.1 14.14 13.99 34.21 26.2 13.37 16.63 35.77 2.1 0.14
7. DISCUSION
Es generalmente conocido que tanto la hiposalivación como la xerostomía
tienen causas múltiples pero, como se dijo en párrafos anteriores, para efectos de esta
investigación no nos interesa tanto su etiología sino el hecho particular de que
reducen el flujo salival de los afectados.
Durante el curso de la investigación se encontró que los estudios
poblacionales sobre xerostomía están basados en cuestionarios que indagan si las
personas sufren sequedad de la boca y la frecuencia del padecimiento. De acuerdo a
varios reportes1 se presenta entre el diez y veintinueve por ciento de la población
adulta oscila, afecta más a las mujeres que a los hombres, y es aún mayor su
presencia en la categoría de los adultos mayores2. Un análisis comparativo entre
estos estudios con la muestra conformada para esta investigación, nos permite
observar la coincidencia existente en las características poblacionales descritas por
los autores, pues el grupo para la presente investigación estuvo conformado en un
noventa por ciento por mujeres y se estableció una media de edad de cincuenta y
siete punto siete años.
Ciertamente, el tratamiento de la xerostomía es un problema clínico común en
la práctica odontológica, tradicionalmente se han utilizado algunos tratamientos con
la intención de mejorar los síntomas propios de la enfermedad, de entre ellos
podemos destacar el uso de lubricantes y/o saliva sustituta y la estimulación de saliva
por métodos gustatorios o masticatorios. La experiencia cotidiana refleja que si bien
1 Así se desprende de los estudios desarrollados por Silvestre –Donat y cols, en el año de 2004, e
incluso los que previamente expusieron Nederfors y cols, en mil novecientos noventa y siete. 2 Según la investigación de Gerdin y cols., publicada en el año de 2005.
70
producen una mejoría, estos tratamientos tienen la desventaja de que los síntomas
recurren cuando éstos se interrumpen.
También se ha acudido a otro tipo de alternativas, tratamientos
farmacológicos que han sido estudiados extensamente reportan el uso de
hidroclorhidrato de pilocarpina3, pero el resultado de estas investigaciones revela que
más de la tercera parte de los pacientes presentan efectos colaterales similares a los
producidos por otros medicamentos colinérgicos, dentro de los cuales se incluyen:
malestar gástrico, sudoración, taquicardia, bradicardia, arritmia, incremento de las
secreciones pulmonares, del tono muscular, de la frecuencia urinaria y visión
borrosa.
Por su parte, en un estudio acerca de los factores de riesgo y modalidades de
tratamiento asociadas a la xerostomía4 se concluyó en la necesidad de poner en
práctica un método funcional no farmacológico con efectos duraderos, y se hizo
hincapié en los últimos avances a propósito de de la neuroestimulacion como una
opción de tratamiento viable a este padecimiento.
El objetivo de la presente investigación se enmarca precisamente en ese
contexto, pues se pretende evaluar un tipo de tratamiento apoyado en estos avances
científicos, donde un mecanismo actúe sistemáticamente estimulando el flujo salival.
En ese sentido, vale recordar que Proctor y Carpenter5 describen como
fisiológicamente la secreción salival es regulada por un arco reflejo en el cual
participan tres componentes: (A) receptores aferente y nervios que llevan impulsos
inducidos por acciones del gusto y la masticación, (B) una conexión central y centro
de procesamiento –centro de salivación-, y (C) un reflejo eferente construido por
paquetes de nervios del sistema autónomo parasimpático y simpático que
separadamente, pero en coordinación, inervan los vasos sanguíneos y los acinos de
3 Conforme a los estudios publicados por Grisius y cols, y Guijjarro y cols, ambos en el mismo año de
dos mil uno. 4 Desarrollado por Nayak y cols, según su publicación del año dos mil cuatro.
5 De acuerdo con el estudio que publicaron en el año de dos mil siete.
71
las glándulas salivales. Los nervios aferentes llevan impulsos desde la periferia al
núcleo salival (centro de salivación) en la medula oblongada, la cual por su parte
dirige señales a la parte aferente del arco reflejo que conduce a la iniciación de la
salivación; el uso de la neuro-electro-estimulación como herramienta pretende una
constante estimulación al arco reflejo salival.
En la implementación de terapias con base en el uso de este tipo de
instrumentos de neuroestimulación, se han aplicado diferentes tecnologías según se
han venido desarrollando en el transcurso del tiempo; de hecho, podemos utilizar ese
mismo criterio si queremos agruparlas, para efectos identificación:
Weiss (1986) reporta el primer uso formal de estimuladores neuronales
eléctricos, y por ello podría aludirse a ella como la primera generación; el análisis
describe una mejora objetiva y subjetiva en el 100% de la población del estudio, con
la debilidad de que sus parámetros de medición no incluyeron alguna clase de
sialometría y sólo evaluación visual del aspecto de los tejidos. Dentro de esa misma
generación podemos ubicar los estudios de Steller y cols (1998) quienes, con el uso
de la misma tecnología y la aplicación de sialometrias con la técnica de peso de la
saliva producida encontraron un incremento en el flujo salival de 0.8 gms. a 0.24
gms., en un grupo de trece pacientes sometidos a tratamiento activo.
En los estudios de Strieitzel y cols (2007) podemos ubicar la segunda
generación, ellos ya aplican una tecnología totalmente nueva, reducida en
dimensión, lo que les permitió aplicar la entonces innovadora técnica de utilizar un
guarda por conducto del cual introducir el neuro-electro-estimulador; podía ser
removible y totalmente portable por el paciente. El análisis reportó que apenas en un
lapso de entre los tres y cinco minutos posteriores a la activación del GenNarino,
disminuyó significativamente la sequedad de la boca, según las mediciones
registradas a través de un sensor de humedad conectado a una computadora.
72
La tercera generación podemos ubicarla en los reportes de los casos
evaluados por Amy y Wolff (2009), en ellos se alude a la mejora de la
sintomatología ocasionada a raíz de la hipofunción glandular, conocida mediante la
aplicación de cuestionarios?. En esta investigación también se utilizó tecnología de
lo que podríamos llamar tercera generación: un sistema de impulsos eléctricos en
miniatura implantado de una manera fija en la boca, denominado corona Saliwell ,
con la que se busca proporcionar al paciente una mayor comodidad y facilitarle un
acceso constante a la terapia.
Después de este repaso por la literatura científica existente, estamos en
condiciones de observar que las distintas investigaciones se caracterizan por la
ausencia de métodos estandarizados y sistematizados que permitan comprobar si en
efecto existe un aumento en el flujo salival y, más aún, la mejoría que como
consecuencia debiera producirse en la cavidad oral y las características de sus
tejidos, traduciéndolo en una disminución aparente o significativa de la
sintomatología a causa de la xerostomia en los pacientes.
Fue por esta razón que se diseñó esta investigación, a través de métodos
capaces de evaluar todos los puntos materia de debilidad en los estudios precedentes,
esto es, de medir cambios en el flujo salival de una manera objetiva, práctica,
obtenidos sin impactar otras áreas del organismo.
Tratándose de la medición del flujo salival se han reportado múltiples
métodos, como el uso de colectores específicamente diseñados con ese objetivo6, han
sido indicados sobre todo para estudios donde aparte de una cuantificación
volumétrica se pretende procesar el análisis de sus contenidos proteínicos y su
capacidad buffer7; la colección de saliva total y no aislada por glándulas permite que
6 Como son el Carlson-Crittenden o la taza de Lashley, descritos en sus técnicas por los autores a los
que corresponden su nombre, CARLSON y CRITTENDEN, en investigación publicada en el año e
mil novecientos dieciséis; y de LASHLEY, en mil novecientos catorce. 7 Según lo describen Navazesh y cols en su estudio de mil novecientos noventa y tres.
73
el procedimiento pueda realizarse a nivel de consulta odontólogica y sin equipo
altamente especializado, permitiendo por medio de una lectura rápida y fácil la
detección de los niveles de flujo salival8.
En el caso concreto, se utilizó el método de Schimer modificado con una tira
de papel filtro de 35 mm, codificada a cada milímetro y con tinción en la punta que
es capaz de viajar a través del papel filtro conforme la humedad se haga presente9, y
se recabaron lecturas de uno y tres minutos; se encontró un incremento con una
diferencia entre medias de 3.5 mm a la lecturas realizadas a 1 minuto y 7.6 mm a 3
minutos, sin estimulación directa alguna de las glándulas salivales entre las medidas
iniciales y finales, concordante con los resultados encontrados por Steller y cols
(1988) con la primera generación tecnológica de esta modalidad, siendo este uno de
los únicos reportes sobre los cambios en los flujos salivales por medio de
sialometrías en pacientes tratados con neuro-electro-estimulación.
Las sialometrias obtenidas sin estimulación y con estimulación, ambas a una
escala igual de tiempo de tres minutos, obtuvieron una media de 15.9 mm (p = 0.03)
y 26.2 mm (p = 0.14) respectivamente; el trabajo de Austin Chen (2005), quien
utiliza el mismo método de medición, describe en su grupo control o de pacientes sin
problemas de hipofunción glandular, a los tres minutos, una media de 29.5 mm (p =
00005).
Por tanto, puede afirmarse que la utilización de la corona saliwell como
modo de neuro-electro-estimulación para tratar de forma continua a pacientes con
hipofunción glandular, puede llegar a equiparar las cifras de flujo salival obtenidas
en pacientes con flujo salival normal.
La utilización de parámetros de sialometrías bajo estimulación y sin ella, se
considera un factor fundamental para establecer la respuesta a obtenerse en el flujo
8 LÓPEZ-JORNET y COLS, publicado en el año de dos mil cinco.
9 Según lo propuesto en el análisis de Chen y cols, publicado en el año de dos mil cinco.
74
salival con el uso de la corona saliwell , pues una diferencia entre estas mediciones
reflejará la cantidad de tejido glandular disponible capaz de llevar acabo producción
salival. Como parte complementaria del diagnóstico, se realizó una biopsia de
glándulas salivales menores en todos los sujetos de la muestra, con la finalidad de
corroborar la etiología de la hipofunción glandular, síndrome de Sjögren o
polifarmacia.
Tarpley y cols (1974) describen que los pacientes con padecimientos
autoinmunes como es el sindrome de Sjógren histológicamente muestra aplasia del
tejido glandular que ocasiona una destrucción parcial o total de la glándula, lo cual
puede clasificar a los pacientes en IV grados, siendo el IV al que corresponde una
destrucción prácticamente total del tejido glandular y sustitución por tejido fibroso.
Los pacientes que se clasificaron con grado IV y III de destrucción glandular
mostraron poca o prácticamente nula capacidad de producir saliva, a pesar de ser
estimulados por medio del ácido cítrico, lo que se repitió durante el periodo de
experimentación, manifestándose con incapacidad de aumentar su flujo salival pese a
la neuro-electro-estimulación; ello puede ser atribuido a la escasa cantidad de tejido
glandular disponible para esta acción, lo que sugiere para estudios futuros
complementar en los criterios de inclusión la característica de pacientes afectados del
tejido glandular detectado por técnica histológica grado I, II o III, de acuerdo a la
clasificacion propuesta por Tarpley, o pacientes con hipofunción glandular
ocasionada a causa de polifarmacia de medicamentos xialgénicos.
La utilización de parámetros clínicos para la identificación de pacientes con
xerostomía es fundamental pues representa un reflejo de las complicaciones del
proceso patológico, por tal motivo se consideró vital corroborar el efecto del
aumento del flujo salival en la apariencia clínica de la muestra incluida en este
estudio.
75
Los resultados encontrados mostraron una mejoría en el estatus clínico de los
pacientes, que se puede relacionar directamente con los datos obtenidos al evaluar la
presencia de acumulación salival en piso de boca de los pacientes bajo reposo
absoluto; al inicio del estudio esto se presentó sólo en el 10 % de los casos, pero
cuatro semanas después del inicio del tratamiento este dato corresponde al 80 % de
los casos (p = 0.003), una diferencia altamente significativa.
La constante presencia de saliva en la boca lleva por tanto a una mejor y
constante hidratación de los tejidos, lo cual puede advertirse tras cuatro semanas de
aplicación de la neuro-electro-estimulación en el índice gingival y de placa; esto
último es atribuible al papel que juega la saliva en la cavidad oral, entre las cuales
puede mencionarse la función de mantener el Ph oral, además de que sus
componentes contienen múltiples elementos que en una forma u otra, interactúan con
los microorganismos, controlando la composición de la microflora oral10
.
Otra de las formas establecidas en este estudio para valorar el impacto de la
efectividad del tratamiento, consistió en la evaluación de la sintomatología del
paciente, técnica reportada por prácticamente todos los estudios existentes sobre el
tema11
; con tal objetivo se aplicó una encuesta buscando hacer una escala visual
analógica, replicando el modelo de Pai y cols (2000) quien describe en su articulo
que el uso de un cuestionario en conjunto con una sialometría constituyen
herramientas determinantes para evaluar la función glandular, aplicando esta escala
previo y posterior al tratamiento que permita correlacionarlas y demostrar si existe o
no mejoría en la sintomatologia.
Posterior a la correlación realizada por medio de una prueba T de las medias
obtenidas para cada pregunta se encontró una disminución de los síntomas, sobre
todo en las preguntas clasificadas como de carácter sensitivo, donde la percepción a
10
Así se desprende del estudio realizado por Crow y Ship, en mil novecientos noventa y cinco. 11
WEISS Y COLS., 1986; STELLER Y COLS., 1988; STRITZEL Y COLS., 2006; AMMI Y WOLFF 2009.
76
la falta de sabor de las comidas reportaba una incidencia con una media de 4.7
(2.22) al inicio del estudio , disminuyendo a 3.4 que representa una diferencia
estadísticamente significativa (p = 0.20), respuesta coincidente con estudios
anteriores reportados por Talal (1991) y Strietzel (2005).
Por todo lo revisado anteriormente se puede establecer que en concordancia
con el estudio de Steller (1988) y Talal (1991), un periodo de cuatro semanas es
suficiente para apreciar los resultados de la neuro-electro-estimulación en la cavidad
oral, entre los que se puede mencionar la disminución de la sintomatología
correspondiente a la xerostomía, la mejoría del estado clínico de los tejidos orales,
así como el aumento del flujo salival.
Más aún, con base a múltiples artículos científicos12
puede afirmarse por los
efectos que produce a largo plazo, la corona saliwell como metodo de neuro-
electro-estimulacion puede además ser un auxiliar en el mantenimiento de la
integridad de los tejidos glandulares, sobre todo en los casos de sindrome de Sjogren;
esto teniendo en cuenta que la estimulación lograda por receptores aferentes de los
nervios autónomos mantendrá vigente la influencia de estos sobre el tejido glandular,
no tan sólo en el control de la secreción de la saliva, sino también en mantener el
tamaño de las glándulas con la finalidad de conservar la producción de saliva en
volumen y composición necesarias de acuerdo a la demanda funcional.
12
Entre el que sobresale el trabajo de Proctor y Carpenter, publicado en el año dos mil siete.
77
8. CONCLUSIONES
De acuerdo a las diferencias estadísticas significativas entre las mediciones
previas y posteriores al tratamiento con la corona saliwell entre los flujos salivales
producidos, las características clínicas evaluadas y la sintomatología de los pacientes,
se acepta la hipótesis de trabajo
La neuro-electro-estimulación es un método de tratamiento eficaz para los
pacientes con hiposalivación glandular y sintomatología de xerostomía causados por
síndrome de Sjögren grado I a III y/o polifarmacia.
La corona saliwell , III generación de neuro.electro-estimuladores aumenta el
nivel de flujo salival.
La utilización de este tratamiento no desencadena efectos secundarios o
colaterales adversos durante su uso reportados en la muestra de este estudio.
El funcionamiento constante de neuro-estimulación por un periodo de 4 semanas
continuas impacta en el estado de los tejidos orales e índices gingival y periodontal,
ocasionando una mejoría clínica detectable durante la exploración de los tejidos, de
acuerdo a los diferencias significativas encontradas en este trabajo.
La presencia de neuro-electro-estimulación sobre las glándulas salivales ocasiona
que al ser aumentados los niveles de flujo salival, se manifieste una reducción
significativa en la sintomatología ocasionada por la xerostomia, pues se eleva la
producción de saliva a niveles asociados con la producción salival en pacientes
sanos. Afectando por tanto de manera positiva en la calidad de vida de los pacientes
78
APENDICES
APÉNDICE A
HOJA DE CONSENTIMIENTO
Usted esta siendo invitado a participar en un estudio para el tratamiento de la
xerostomia. El procedimiento propuesto es un tratamiento especializado que tiene el
fin de estimular a las glándulas salivales; para aumentar la producción de saliva en
su boca por medio de un electrodo (Corona Saliwell ® ) que será colocado sobre un
implante dental que se instalara en su mandíbula inferior por medio de un
procedimiento quirúrgico.
Su decisión a participar es voluntaria y puede negarse a participar o retirarse del
estudio en cualquier momento. Este proyecto ha sido aprobado por el comité de
investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo
León.
El propósito de este estudio es evaluar clínicamente los resultados obtenidos con
la aplicación de la neuro-electro-estimulación, valorando la cantidad de cambios en
la sintomatología que la falta de producción de saliva ocasiona en su boca.
El estudio tiene un tiempo de duración de 6 meses desde el inicio de su
evaluación hasta un mes después de colocar la corona neuro-electro-estimuladora
(Corona Saliwell ® ) en su boca.. Durante el cual será requerido para el registro de
datos durante el proceso de la investigación.
El mayor beneficio que Usted recibe es que su problema será tratado con
técnicas quirúrgicas y clínicas científicamente probadas en las cuales se han
observado buenos resultados. Los riesgos asociados a esta investigación son los
mismos que acompañan a la colocación de implantes dentales, no se conocen hasta
el día de hoy aspectos adversos que pueda producir la corona en su boca o su
organismo
79
Todos los aspectos de esta investigación comprenden la aplicación de
procedimientos aceptados para ser usados en el tratamiento de xerostomía en casos
de Síndrome de Sjogren y de hipofunción de las glándulas salivales a causa de
consumo de medicamentos
Por lo anterior admito que he sido informado claramente sobre el tipo de
tratamiento que se me va a realizar. Tengo conocimiento del tratamiento que estoy
aceptando y por todo lo anterior doy mi consentimiento voluntario para que se
realice en mi dicha investigación.
Nombre del paciente: __________________________________
Firma de consentimiento:
Fecha:
80
APENDICE B
FORMAS DE CAPTACION DE DATOS
REVISION DE HISTORIAL MEDICO
NUM . CASO NOMBRE PACIENTE FECHA
ENFERMEDAD
SISTÉMICA
REPORTADA
ANTIGÜEDAD DE
LA ENFERMEDAD
TRATAMIENTOS
ADMINISTRADOS
CONTROLADO NO CONTROLADO EVIDENCIA
81
APENDICE C
HISTORIA DE MEDICAMENTOS
Escriba cada uno de los medicamentos que Usted ha tomado a lo largo de su vida por un periodo de tiempo mayor a las tres semanas, indique de
ser posible la dosis y tiempo que lo consumió o si actualmente todavía lo utiliza.
NUM . CASO NOMBRE PACIENTE FECHA
NOMBRE MEDICAMENTO FECHA QUE INCIO A
TOMARLO
FECHA QUE
SUSPENDIO SU
USO
ACTUALMENTE
LO UTILIZA
DOSIS UTILIZADA
(PASTILLAS POR DIA)
82
APENDICE D
ENCUESTA SINTOMATOLOGIA XEROSTOMIA
Conteste lo que mas se acerque a su situación actual, las preguntas están formuladas para que usted responda del 0 al 10, donde 0 significa que
usted nunca ha experimentado esa sensación y 10 corresponde a que el síntoma esta presente todo el tiempo.
1 Experimenta dificultad al hablar debido a la resequedad de su boca C 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Presenta dificultad para pasar los alimentos de consistencia sólida o seca O
3 Siente que no tiene sabor sus comidas S
4 Tiene sensación de ardor o quemazón en la lengua S
5 Siente sus labios secos O
6 Siente la mucosa de su boca inflamada O
7 Necesita levantarse durante la noche a tomar líquidos C
8 Acostumbra respirar por su boca C
9 Siente sus ojos secos S
10 Siente su garganta seca S
83
APENDICE E
EVALUACIÓN CLINICA
ASPECTO A EVALUAR PUNTUACION
SEQUEDAD DE LABIOS 0 1 2 3
SEQUEDAD DE LA MUCOSA BUCAL 0 1 2 3
ACUMULO SALIVAL 0 1
PALPACION DE GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES 0 1
MUCOSA LINGUAL 1 2 3 4
INDICE DE PLACA
INDICE GINGIVAL
84
ÍNDICE GINGIVAL (LöE & SILNESS)
PACIENTE:_______________________________ .
INICIO /FECHA:_____________ Vestibular superior
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
V V
P P
Palatino/Lingual
FINAL/FECHA:___________ Vestibular superior
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
V V
P P
Palatino/Lingual
Vestibular inferior
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
L L
V V
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
L L
V V
85
ÍNDICE DE PLACA (QUIGLEY-HEIN MODIFICADO POR TURESKY)
PACIENTE:_______________________________ .
INICIO /FECHA:_____________ Vestibular superior
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
V V
P P
Palatino/Lingual
FINAL/FECHA:___________ Vestibular superior
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
V V
P P
Palatino/Lingual
Vestibular inferior
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
L L
V V
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
L L
V V
86
APENDICE F
SIALOMETRIA
NUM DE CASO NOMBRE DEL PACIENTE
PRIMERA EVALUACION
GLANDULAS NO ESTIMULADAS GLÁNDULAS ESTIMULADAS
1 MINUTO 1 MINUTO
3 MINUTOS 3 MINUTOS
SEGUNDA EVALUACION
GLANDULAS NO ESTIMULADAS GLÁNDULAS ESTIMULADAS
1 MINUTO 1 MINUTO
3 MINUTOS 3 MINUTOS
87
ANEXO G
EVALUACION SITIO IMPLANTE
ZONA Evaluación Ade
c
Inad Observaciones Medicion en mm
Apertura
mandibular
Espacio
inetroclusal
Ancho óseo
clínico
Biotipo
Peridontal
TAC
Altura ósea
TAC
Ancho óseo
TAC
Calidad ósea/
Unidades hounsfield
APENDICE H
AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO DEL TRATAMIENTO CON
IMPLANTES DENTALES (PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO).
PACIENTE:
He sido informado (a) y he entendido que el propósito y naturaleza del
procedimiento de una cirugía de implantes. Entiendo que es necesaria para lograr
colocar el implante en el hueso por debajo de la encía.
Se ha examinado mi boca cuidadosamente y tanto esta como otras alternativas
existentes al tratamiento me han sido explicadas.
Se me ha informado de los posibles riesgos y complicaciones que involucra la
cirugía, la utilización de medicamentos, materiales regenerativos y anestesia. Dentro
de los cuales se incluye dolor, inflamación, infección, adormecimiento del labio,
lengua o dientes, de los cuales la duración exacta no puede ser determinada.
Entiendo tambien que si no me realizo ningún tratamiento, algo de lo siguiente pueda
ocurrir:
Perdida de hueso
Inflamación de encía
Infección
Sensibilidad
Perdida de dientes
Problemas articulares
Se me ha explicado que no existe un método determinado para predecir la capacidad
de recuperación o cicatrización del hueso y la encía posterior a la colocación de un
implante. Estoy enterado (a) que en algunas ocasiones los implantes fallan y
necesitan ser removido, comprendiendo que la práctica de la odontología no es una
ciencia exacta, por lo que no existe una garantía absoluta del curso total del
procedimiento quirúrgico. Comprendo totalmente que durante el transcurso del
procedimiento e incluso del tratamiento completo, las condiciones o secuencia ideal
del tratamiento pueden cambiar a juicio del doctor, por lo que pasos adicionales o
cambios en la secuencia del mismo podrán ser planteados por mi doctora, siempre en
busca del resultado mas exitoso de mi caso y mejora de mi condición funcional y de
salud.
Entiendo y estoy enterado que el fumar puede afectar la cicatrización de mi encía y
puedo limitar el éxito del implante. Estoy de acuerdo en seguir las indicaciones
postoperatorias que se me indiquen, al igual que acudir a mis revisiones durante el
periodo de cicatrización.
89
Estoy de acuerdo que el tipo de anestesia dependerá de la elección del doctor. Si son
utilizados sedantes, estaré de acuerdo en seguir las instrucciones de no manejar ni
operar maquinaria delicada por lo menos 8 horas posteriores al procedimiento.
Según mis conocimientos he brindado un reporte preciso de mi estado de salud,
alergia a cualquier medicamento, anestésico o reacciones anormales de mi piel o
cicatrización.
He tenido la oportunidad de leer esta forma, hacer preguntas y estas mismas han sido
aclaradas a mi entera satisfacción. Por lo cual doy autorización al inicio del
tratamiento para la colocación de implantes dentales en mi boca.
NOMBRE__________________________________________________
FIRMA____________________________ FECHA:_________________
90
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RESUMEN BIOGRÁFICO
Maria Gabriela Chapa Arizpe
Candidato para el Grado de
Maestro en Ciencias con Orientación en Periodoncia e Implantología
Tesis: DIFERENCIA EN EL FLUJO SALIVAL EN PACIENTES CON
HIPOFUNCIÓN DE LAS GLANDULAS SALIVALES POR MEDIO DE LA
APLICACIÓN DE NEUROELECTROESTIMULACIÓN.
Campo de estudio: Ciencias de las Salud
Datos personales: Nacida en Monterrey, Nuevo León el 22 de Agosto de 1978,
hija de Jorge Chapa Chapa y Maria Gloria Arizpe Gonzalez.
Educación: Egresada de la Universidad Autónoma de Nuevo León, grado
obtenido, Cirujano dentista en 1997.
Experiencia Profesional: Maestro de tiempo parcial en la Universidad
Autónoma de Nuevo León desde 1998, Práctica privada desde el 2003
