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En Estados Unidos anualmente mueren por
trauma cerca de 17000 pacientes pediátricos y
sigue siendo la causa de muchos ingresos a los
servicios de urgencias en el mundo.
El FAST (Focused Assessment whith
sonography for trauma) y el FAST E
(Extendido) son un complemento ideal al
examen físico realizado por el médico de
urgencias encargado de la atención del trauma
pediátrico (pediatra, cirujano infantil, cirujano
general, urgentólogo, entre otros) pues algunas
condiciones potencialmente letales son difíciles
de detectar mediante el examen físico o las
ayudas diagnosticas tradicionales, por ejemplo el
taponamiento cardíaco o el neumotórax oculto o
la hipovolemia de origen por esclarecer.
¿Por qué la población pediátrica es
diferente?
La población pediátrica tiene varios factores
adicionales que hacen del examen físico un
verdadero reto, algunos ejemplos son:
La barrera de la comunicación verbal en los
pacientes más pequeños
El aumento de la elasticidad de las costillas lo
que predispone a lesiones sin estigmas
notorios de trauma.
El gran tamaño de los órganos sólidos
intraabdominales lo que explica las lesiones
de los mismos con facilidad.
La magnitud de los accidentes: se requiere
menor trasmisión de energía para causar
lesiones más graves.
Los efectos nocivos de la radiación en la
población infantil y el riesgo real de
neoplasias inducidas por la misma.
Los pacientes pediátricos pueden mantener
cifras de presión arterial normales
conservando su gasto cardiaco a expensas de
la taquicardia y en términos generales se
considera que la hipotensión aparece solo
cuando el paciente ha perdido cerca del 45 %
del volumen sanguíneo.
¿Qué importancia tiene el ultrasonido en la
atención del paciente traumatizado?
Cerca del 90% del trauma pediátrico es contuso y
como tal es un reto para el médico que debe estar
preparado adquiriendo las habilidades necesarias
para brindar el mejor cuidado con los recursos
disponibles haciendo del ultrasonido una
herramienta ideal por su fácil acceso y
disponibilidad en todos los niveles de
complejidad, siendo las principales características
la seguridad, la economía, la reproductibilidad y
que puede ser realizado a la cabecera del paciente
evitando traslados innecesarios o demoras
injustificadas
¿Cómo se hace?
El FAST es un estudio de ultrasonido que busca
líquido libre (hemoperitoneo hemopericardio) en
cuatro localizaciones: el cuadrante superior
derecho (espacio de Morrison), el cuadrante
superior izquierdo (espacio espleno-renal), la
región subxifoidea y la pelvis.
Su principal utilidad está dada en el paciente con
politrauma contuso e inestabilidad
hemodinámica sin claro origen del sangrado, en
los adultos ha demostrado que mejora los
desenlaces fatales y en los niños el resultado aún
no está claro (sensibilidad entre el 66 y el 100% y
una especificidad del 95% para detectar
hemoperitoneo).
Podría decirse que el FAST es un test de
tamización que no puede emplearse de rutina
para decidir cuales pacientes serán llevados a
TAC y que su rol principal es la priorización de
las intervenciones para el paciente pediátrico
inestable
Técnica
Con un transductor curvo (convex o
microconvex) de baja frecuencia (2,5-5 MHz) se
busca líquido libre el cual se observa como una
imagen hipoecóica o anecoica (gris oscuro o
negro) o la presencia de neumotórax en el caso
del FAST E.
Los puntos a evaluar son las cavidades pleurales,
pericárdica y peritoneal.
Ventana pericárdica:
Vista Subxifoidea: Con el transductor por debajo
de la apófisis xifoides se dirige hacia el hombro
izquierdo utilizando el hígado como ventana
acústica, otra opción es la visualización de la
ventana apical o cuatro cámaras, la presencia de
líquido más el colapso del ventrículo derecho
hacen el diagnóstico de taponamiento cardiaco.
Ventanas peritoneales:
Flanco derecho: (Espacio de Morrison) Se
obtiene ubicando el transductor entre la línea
medioclavicular y la axilar posterior entre un
espacio intercostal (por el general el 10º) con
frecuencia es el primer lugar donde se
acumula el líquido
Flanco izquierdo: (Esplenorenal) Comparado
con el hígado, el bazo es más pequeño,
posterior y superior. Tradicionalmente se
debe ubicar el transductor por fuera de la línea
axilar posterior y entre el 8º y 9º arcos costales
Pélvico (vista retrovesical) Es el segundo lugar
donde se observa la acumulación de líquido,
se realiza con el transductor por encima de la
sínfisis del pubis en una vista sagital con el
marcador hacia la cabeza del paciente y
posteriormente el transductor debe ser rotado
90° para una mejor valoración del peritoneo
pélvico
La presencia de líquido en uno o más de los
puntos evaluados se considera positivo y por
lo general detecta cantidades tan pequeñas
como 200 mL.
Tórax o pleural
El FAST E evalúa también la presencia de
neumotórax. En la valoración del espacio hepato
renal y el esplenorenal con un leve movimiento
del transductor hacia la cabeza del paciente se
pueden evaluar los espacios costofrénicos y hacer
el diagnóstico de hemotórax.
Para descartar la presencia de neumotórax
también pueden ser utilizados transductores de
alta frecuencia o lineales (5 a 10 MHz) y
usualmente se hace entre el 3º y 4º espacio
intercostal con línea medio clavicular de ambos
pulmones, lo que se busca es la presencia del
deslizamiento pleural lo que indica integridad y
contacto entre ambas pleuras (visceral y parietal)
y el cual se puede complementar al cambiar a
modo M para evaluar la presencia de signos
como el punto pulmonar, o el de la estratosfera
demostrándose una correlación cercana a la
tomografía y superior a la radiografía en decúbito
supino, también se comporta como un método
predictor de toracostomía y/o toracotomía
Precauciones
El examen debe ser interpretado con cuidado,
por ejemplo la presencia de líquido libre
intrabdominal en un paciente estable no
significa intervención quirúrgica, se debe
recordar que la mayoría de las lesiones de
víscera solida tienen un manejo no operatorio,
pero ante la presencia de líquido libre en un
paciente inestable se debe realizar manejo
quirúrgico emergente ya que este hallazgo es
considerado como un fuerte predictor de
lesiones serias
La ausencia de líquido no descarta lesiones de
otros órganos como de víscera hueca, de
retroperitoneo, del meso o del páncreas
La presencia de líquido libre no discrimina
entre orina o sangre
El Advanced Trauma Life Support (ATLS)
recomienda la realización del FAST E
durante la revisión secundaria e idealmente
por un operador diferente al que dirige la
reanimación si el recurso humano lo permite,
aunque algunos especialistas en urgencias lo
realizan como parte de la valoración primaria.
En los pacientes con obesidad o con enfisema
subcutáneo el FAST puede ser difícil o
imposible de interpretar.
El FAST refleja una fotografía del momento y
la sensibilidad puede mejorar con exámenes
repetidos o cuando el contexto clínico del
paciente cambia (por ejemplo, cuando aparece
inestabilidad).
En operadores inexpertos el cojinete
epicárdico puede ser interpretado como la
presencia de hemopericardio, en el primer
caso la imagen se mueve con cada latido
cardiaco y en el segundo la imagen permanece
fija.
Cuando la vejiga está vacía se puede pasar
desapercibida la presencia de líquido libre en
la pelvis, por lo tanto se recomienda pasar una
sonda vesical y llenar de solución salina una
cantidad variable y se vuelva a realizar este
estudio para mejorar el rendimiento y la
confiabilidad del mismo.
Las mujeres en la adolescencia pueden tener
una cantidad fisiológica de líquido en la pelvis
(usualmente de 5 a 20 ml) y está asociado con
la ovulación.
El rendimiento del FAST disminuye en
trauma penetrante, pero aun así es útil; de
todas formas, faltan más estudios para dar
recomendaciones basadas en la evidencia.
