DIPLOMADO DE ATENCION INTEGRAL

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE ENSALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MÓDULO 5 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II

MATERIAL AUTOFORMATIVO UNIDAD I

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

2014

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA 2

UNIDAD I ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA

INTRODUCCIÓN

Existe la necesidad de practicar una medicina más humana, más vinculada a las

personas y no a las enfermedades.

El estudio de los fenómenos que se establecen en la relación médico-paciente pueden

cobrar relevancia si nuestras comunidades logran poner en discusión y debatir entre

dos paradigmas: una medicina que excluye la integralidad del hombre (tanto de

pacientes como de médicos), desde sus postulados y metodologías, y una medicina

humanista que integra ciencia y tecnología en el marco de una relación de ayuda entre

personas, lo que contribuye a la atención integral de las personas, con el enfoque

holístico, e integrada en relación al trabajo interdisciplinario.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

La integralidad de la atención es importante para la consecución de mejores

resultados en términos de indicadores sanitarios, satisfacción de los usuarios y el uso

eficiente de los recursos. Por ello, previo al desarrollo de otros capítulos de este

módulo que abordan sobre los problemas de salud más prevalentes del país, los

temas de esta unidad brindan la óptica desde la que se abordarán los siguientes

capítulos y que es coherente con la finalidad del diplomado y la reforma sanitaria.



OBJETIVOS

• Comprender la importancia de brindar una atención integral e integrada para una

mejor identificación de las necesidades de salud de las personas.

• Valorar las diferencias entre el enfoque biomédico y biopsicosocial, así como su

contribución para la atención centrada en la persona.

CONTENIDO

• Tema 1: Integralidad de la Atención. Generalidades. Intersectorialidad.

Continuidad del cuidado.

• Tema 2: Enfoque biopsicosocial. Enfoque biomédico y biopsicosocial. La familia

como unidad biopsicosocial.

• Tema 3: Atención centrada en la persona. Definición. Antecedentes. Ventajas.

Componentes de la atención centrada en la persona.



Tema 1: Integralidad de la Atención

Generalidades Según la Organización Panamericana de Salud (OPS) los elementos de un sistema de

salud basado en la Atención Primaria de Salud (APS) son la atención integral,

integrada y continua, que exige la disponibilidad de una cartera de servicios suficiente

para responder a las necesidades de salud de la población.

Esta concepción implica intervenciones de promoción de la salud, prevención de la

enfermedad, diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa, así como

apoyo para el autocuidado.

La integralidad entonces se puede entender como una función de todo sistema de

salud que exige la coordinación entre todos los componentes del sistema de salud

para satisfacer las necesidades de las personas y su atención a lo largo del tiempo,

así como su continuidad a través de los diferentes niveles de atención.

.

Fuente: elaboración propia

§ Intersectorialidad

Para que la atención integral sea efectiva, no se puede limitar al sector formal de

salud, sino que tiene que relacionarse y actuar de forma conjunta con todos los otros

sectores sociales involucrados directa o indirectamente con la salud, incluyendo

SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

INT

EG

RA

L

INT

EG

RA

DA

CO

NT

INU

A

ATENCIÓN DE SALUD



grupos de la comunidad, organizaciones no gubernamentales y sectores

gubernamentales como vivienda, agricultura, transporte y trabajo.

Sin coordinación intersectorial se pierde la coherencia de los servicios con las

necesidades de salud y consecuentemente la calidad y la satisfacción disminuyen.

§ Continuidad del cuidado La continuidad del cuidado nace ante el incremento de condiciones de salud, muchas

de ellas crónicas, que requieren cuidado a lo largo del tiempo o que, por su

complejidad, demandan siempre más a los sistemas de salud en relación a la

existencia de mecanismos de coordinación asistencial que garanticen una atención

eficaz, que vuelvan operacionales los principios de integralidad. Cuanto más

complejos los problemas de salud que lleguen a la puerta de los servicios o que sean

detectados en la comunidad, más crucial será la capacidad de responder de manera

coordinada y continuada.



En suma, la continuidad del cuidado requiere una relación especial entre el paciente y

el proveedor del servicio, de manera que la atención recibida por la persona a lo largo

del tiempo sea coherente con sus necesidades y su contexto personal.



Tema 2: Enfoque biopsicosocial

Enfoque biomédico Esta fue la denominación del modelo de atención predominante en las sociedades

industrializadas de mediados del siglo XX, que carecía de la empatía y la compasión

en la práctica médica. No se niega su gran aporte a los avances de la medicina, pero

presenta algunas limitaciones:

• Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad. Ésta aparece

por la interrelación de diversas causas, no sólo moleculares, sino también

psicológicas y sociales.

• La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última

de los síntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y

habilidades del clínico para recoger la información y procesarla de manera

adecuada.

• Las variables de índole psicosocial suelen ser importantes a la hora de

determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento más biológico

que pudiera considerarse.

• La aceptación del rol de enfermo no viene determinado de manera mecánica

por la presencia de una anomalía biológica.

• El tratamiento biológico puede tener diversas tasas de éxito influido

directamente por variables psicosociales, tal como deja patente el llamado

efecto placebo.

• Además, la relación del profesional de la salud con el paciente también influye

en el resultado terapéutico, aunque sólo sea por la influencia que pueda tener

sobre el cumplimiento del tratamiento.

Enfoque biopsicosocial El modelo o enfoque biopsicosocial pretende el equilibrio entre las biociencias y los

aspectos humanísticos. Se funda en la teoría de sistemas y enfatiza las interrelaciones

esenciales entre los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la salud como de

la enfermedad. Orienta las relaciones entre las ciencias básicas, desde los sistemas

hasta las moléculas y las formas en que los fenómenos biológicos influencian las

conductas y, por último, el contexto social en el que el paciente funciona.



SOCIALCONTEXTO

Este modelo enfatiza en la influencia de los factores sociales y psicológicos sobre la

biología de los sistemas, de las moléculas y sobre el mantenimiento de la salud, el

desarrollo y curso de las enfermedades. De esta forma, la atención médica no puede

limitarse a la valoración de la dimensión biológica del individuo, sino que tiene que ir

más allá, a la caracterización del mismo en los aspectos cognitivos, psicológicos,

afectivos, sociales como culturales y a la contextualización de los hechos, motivo de

consulta en el ámbito familiar, social, económico, político y ambiental, generando un

marco ecosistémico para el diagnóstico de las enfermedades y para el abordaje

integral de los pacientes que las padecen.

El enfoque biopsicosocial de la salud no considera la existencia de individuos aislados

sino en referencia a otros, en relación con otros, definiendo la unidad de intervención

como el individuo en su contexto: las relaciones, las conexiones y los enlaces

existentes entre todos y cada uno de los actores del proceso salud-enfermedad.

Independientemente del motivo que lleva al paciente a consultar, el abordaje en la

práctica debe partir de una actitud de escucha con un criterio de simultaneidad, de tal

manera que sea posible integrar la realidad del individuo y su contexto con los

elementos biológicos, psicológicos y sociales, como un todo indivisible. Se trata de

escuchar la información de tipo psicológico y social en la queja del paciente (incluidos

los aspectos simbólicos del relato, a la vez que se trabaja con la elaboración de los

aspectos orgánicos.

BIOLÓGICO

Genes Sistemas Agentes externos

PSICOLÓGICO

Conductas Creencias Emociones

*Fuente: Elaboración propia



Diferencias entre el Enfoque biomédico y el Enfoque biopsicosocial

Fuente: Mc Whinney I R. Family Medicine, 2009.

Entonces, este enfoque considera a la mente y al cuerpo como dos sistemas

independientes pero en conexión permanente, razón por la cual requieren ser

abordados en forma conjunta. A la par que se indaga por las manifestaciones clínicas

del problema de salud, es necesario interrogarse acerca del estado psicológico, la

personalidad, los mecanismos de afrontamiento de las crisis, los sentimientos, las

creencias, las expectativas y necesidades, las relaciones familiares, las redes de

apoyo y el contexto en que se desenvuelve la cotidianidad del paciente.

Modelo Biomédico Modelo Biopsicosocial

Considera a la enfermedad independiente de la persona que la sufre y de su contexto social.

La enfermedad no está separada de la persona, ni lo está del medio ambiente.

Cada enfermedad tiene un agente etiológico específico y uno de los objetivos principales de la labor médica es el descubrirlo.

Las causas de las enfermedades son múltiples y el conocimiento se emplea en el contexto de la persona.

La tarea principal del trabajador de salud es diagnosticar la enfermedad y describir un remedio específico.

La tarea del trabajador de salud consiste en comprender naturaleza de la enfermedad así como entender al paciente y el significado que tiene la dolencia para él.

El médico es normalmente un observador y el paciente se comporta como un receptor pasivo.

La relación trabajador de salud - paciente tiene un efecto importante sobre la enfermedad y su evolución. El paciente también es responsable de su

salud. Las enfermedades mentales deben considerarse por separado de las enfermedades físicas.

Todas las enfermedades tienen componentes tanto mentales como físicos.



Se podría decir que el modelo biopsicosocial propone dos vertientes:

• Un modelo causal superior al modelo clásico de causa-efecto, y en este sentido

es postulado como un nuevo paradigma en la medicina.

• La apuesta por dar palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando de

ser puro objeto a ser sujeto del acto clínico.

A pesar de lo ya mencionado, se entiende que lo que realmente da sentido al modelo

biopsicosocial es aplicarlo, llevarlo a la práctica. De hacerlo así, la perspectiva de la

atención al paciente es diferente, haciendo innecesarias muchas exploraciones

complementarias al quedar atrás o simplemente desaparecer las quejas somáticas

que llevaban al paciente a la consulta y ponerse de manifiesto los conflictos

emocionales que estaban ocultos, inconscientes para él detrás de esa queja somática.

La experiencia resulta satisfactoria para el paciente y muy alentadora para el

profesional.

La familia como unidad biopsicosocial En el seno de cada familia se transmiten creencias y hábitos, así como también

percepciones de riesgo para la salud que condicionarán las actitudes y conductas de

sus miembros frente a la enfermedad y la utilización de los servicios de atención

médica. Aunque al crecer las personas se van integrando a nuevas instituciones,

siempre pertenece a una familia a lo largo de su vida, alejándose de una para formar

otra.

La familia constituye una imagen y un ejercicio permanente en la vida humana, que se

caracteriza por sus relaciones de intimidad, solidaridad y duración, siendo por tanto un

agente estabilizador.

Tema 3: Atención centrada en la persona

La atención centrada en las personas surge como respuesta a deficiencias generadas

por un modelo reduccionista y ampliando el marco de la atención centrada en la

enfermedad, más que presentándole oposición, con la intención de lograr una relación

médico-paciente en la que cada cual sabe qué esperar del otro, la responsabilidad se

comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al médico en base a sus

conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca la salud del paciente,

fin último de cualquier interacción entre ambos.

Definición La atención centrada en la personas es un método clínico que tiene como objetivo dar

una atención más adecuada y eficaz a los pacientes. Por ende, no puede separarse

del ejercicio de la medicina y sólo puede comprenderse cabalmente en el marco

asistencial.

La medicina ha estado basada en un modelo centrado en la enfermedad, e

indirectamente en el médico, como eximio conocedor de la misma. En este marco

conceptual, el paciente concurre al consultorio presentando ciertos síntomas. El

médico mediante el interrogatorio, el examen físico y, en ciertos casos, los exámenes

complementarios completa un cuadro diagnóstico, ya sea sindrómico o nosológico, e

indica un tratamiento. En este modelo, el médico sabe lo que el paciente necesita y el

paciente cumple lo que el médico dice.

Algunos inconvenientes que pueden surgir en el marco de este modelo son:

• La inquietud del paciente no se expresa o se expresa tardíamente en la

consulta dejando al médico menos tiempo para encargarse de este asunto.

• No se da lugar a la interpretación del paciente acerca de la situación que vive

excluyéndose esta valiosa información de la consulta.

• El médico no obtiene información respecto a la opinión del paciente sobre la

conducta indicada, quedando sin pistas en cuanto a la posible adherencia a la

misma.

En fin, se construye una relación médico-paciente en la que no hay espacio para que

el paciente se manifieste libremente.



Es así que la atención centrada en la persona o el paciente surge como respuesta a

estas deficiencias y amplía el marco de la atención centrada en la enfermedad. Se

logra así una relación médico-paciente en la que cada cual sabe qué esperar del otro,

la responsabilidad se comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al

médico en base a sus conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca

la salud del paciente, fin último de cualquier interacción entre ambos.

Antecedentes La recomendación de centrarse en el paciente tiene sus antecedentes con Osler quien

sugería este enfoque cuando decía a sus discípulos y contemporáneos "proporcionen

cuidados en forma particular a su paciente como individuo más que a las

características específicas de la enfermedad" y también Smyth cuando recomendaba

que para ser más efectivo en el cuidado de los pacientes "se debe saber qué tipo de

paciente padece una enfermedad, que es tan importante como saber qué tipo de

enfermedad padece ese paciente".

Balint y un grupo de médicos generales en Gran Bretaña en 1950 se propuso

investigar un método de entrevista médica que les permitiera a los médicos hacer un

diagnóstico general; que para ellos comprendía no solo de la enfermedad, sino

además las circunstancias vitales y psicológicas de los pacientes, y asimismo

desarrollar un modelo de entrevista que se adecuara a los tiempos de consulta del

médico en esa época: 10 a 15 minutos.

El grupo de Balint proponía un diagnóstico general que contuviera formulaciones

referidas a las relaciones interpersonales del paciente, incluyendo su relación con el

médico y las ansiedades específicas vinculadas a su sintomatología, es decir: un

diagnóstico centrado en el paciente, que proporcionara la descripción de un ser

humano cuyos conflictos y sufrimientos se pudieran reconocer y comprender en la

consulta médica corriente. De acuerdo a esta propuesta se esperaba que las

decisiones del médico no se basaran sólo en estadísticas sino en las necesidades

específicas del paciente individual.

Otros hitos en el desarrollo de la atención centrada en las personas fueron

establecidos por IanMcWhinney, quien trabajó sobre la razón real por la cual un

paciente se presenta a la consulta y estableció el escenario para explorar ésta, tanto



en amplitud como en profundidad con su Modelo Clínico centrado en el Paciente.

Considera que una persona se decide a consultar cuando los síntomas o exceden el

límite de tolerancia o el límite de ansiedad del paciente. En su modelo clínico centrado

en el paciente la clave es permitir al paciente el mayor flujo de información, incluyendo

la expresión de los sentimientos.

El Dr. Levenstein, un médico generalista de Sudáfrica también hizo suyo el modelo. En

una ocasión una de sus estudiantes de medicina le preguntó cómo sabía qué hacer

con cada paciente de los muchos que atendía en un día; él respondió que se basaba

en el conocimiento previo de cada paciente, la frecuencia de las diversas

enfermedades en su comunidad, la idea del cuidado integral, la prevención y la

continuidad en la relación médico paciente. Inquieto por su respuesta decidió

investigar lo que pasaba en su consulta y gravó en audio sus entrevistas.

Después de revisar mil consultas de audio se dio cuenta que su enfoque combinaba

una investigación tradicional sobre la enfermedad y una investigación abierta hacia

cualquier otra cosa que el paciente quisiera comentar. Descubrió que fueron más

efectivas las consultas en las cuales había logrado conocer cuáles eran las

expectativas y preocupaciones del paciente, y que cuando perdió la clave o el indicio

de la agenda oculta del paciente la consulta fue menos efectivo.

Ventajas Ø Aumenta la satisfacción tanto del médico como del paciente.

Ø Disminuye los litigios por mala praxis.

Ø Reduce la utilización de los servicios de salud en términos de exámenes

complementarios e interconsultas.

Ø Mejora la recuperación de problemas recurrentes en adultos, así como la salud

emocional de los pacientes.

Estas ventajas son logradas en el mismo tiempo que una consulta habitual. Se ha

sugerido incluso que este método puede mejorar la adherencia de los pacientes a los

tratamientos.



Componentes de la atención centrada en la persona

Exploración tanto de la enfermedad como de la experiencia de

estar enfermo (dolencia).

Establecimiento de un campo común con

relación al manejo de los problemas.

Enriquecimiento de la relación médico-

paciente.

Conocimiento de la persona total del

paciente.

Trabajo realista.

Prevención y promoción de la

salud.

GLOSARIO

1. Atención integral: Es aquella en donde se reconoce el carácter multidimensional

de la persona comoseres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema

derelaciones políticas, sociales, culturales y ecobiológicas.

2. Atención integrada: Es aquella que está dirigida a las necesidades del paciente,

dad sobre la base de la coordinación y cooperación entre los prestadores de

atención general y especializada, con responsabilidades compartidas y

especificación de responsabilidades delegadas.

3. Continuidad de la atención: Es el modo en que el paciente experimenta la

coherencia y conexión de la atención a lo largo del tiempo, y es resultado del flujo

de información, habilidades interpersonales y coordinación de la atención.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Borrell F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clín (Barc) 2002; 119 (5):

175-9.

2. León-Sanromá M. El modelo biopsicosocial, de la teoría a la práctica. Aten

Primaria 2007; 39(8): 451.

3. R.M. Nº 464-2011/MINSA. Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral de

Salud Basado en Familia y Comunidad”.

4. Rodríguez J, Fajardo G. Enseñanza del modelo biopsicosocial de la Medicina

Familiar. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2006; 7(3): 132-140.



LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. OPS. Hacia un Modelo de Atención Integral de Salud Basado en la Atención

Primaria de Salud. 2012. Propuesta preliminar. Disponible en: http://new.paho.org/cot-modelo-atencion/wp-

content/uploads/2012/12/Hacia_un_modelo_v4.pdf

2. Coppolillo F. Práctica clínica centrada en la persona. Enfoque para una medicina

más humana. Disponible en: http://xa.yimg.com/kq/groups/18813170/1549028235/name/Practica+clinica+centra

da+en+la+persona+articulo+sep+09.doc

3. Trigub A, Cantale C. Medicina centrada en el paciente. CPMF. Diplomatura

Universitaria en Medicina Familiar 2006. Intramed. Disponible en:

http://www.intramed.net/UserFiles/Medicina_Centrada_en_el_Pacien.pdf



MODELO DE EVALUACIÓN

1. Es incorrecto con respecto a la integralidad en la atención de salud.

A. Atención centrada en el motivo de consulta. B. Mejora de la resolutividad de los servicios de salud. C. Orientador de la organización de su gestión. D. Precisar el trabajo multidisciplinario y polifuncional. E. Realiza un conjunto de acciones preventivas y curativas, individuales y colectivas.

2. Identificar como Verdadero (V) o Falso (F), con respecto a los sistemas sanitarios basados en APS que según la Organización Panamericana de Salud deben dar atención en forma

I. continua. II. integrada. III. integral.

A. FFV B. FVF C. VFV D. VVF E. VVV

Solucionario

Ítem Respuesta

1 A

2 E

Documents

DIPLOMADO DE ATENCION INTEGRAL