Diplomado en Sanidad Módulo IV Principales sistemas de ...Describir la historia natural de las enfermedades y su impacto en las poblaciones. ... Si observamos los datos nacionales

Diplomado en Sanidad

Módulo IV

Vigilancia en salud pública

Principales sistemas de vigilancia epidemiológica

Curso de Diplomado en Sanidad

Zaragoza 2009-2010

Módulo 4

Begoña Adiego Sancho

Silvia Martínez Cuenca

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS)

Avda. Gómez Laguna, 25 Planta 3

Curso de Diplomado en Sanidad. Zaragoza Módulo 4




0. Objetivos Al finalizar el estudio de este capítulo serás capaz de:

• Definir el concepto de Vigilancia de Salud Pública.

• Conocer el propósito y los usos principales de la vigilancia.

• Describir las fuentes potenciales de datos de la vigilancia, el flujo de información, los atributos, etc. de un sistema de vigilancia.

• Conocer los principales sistemas de vigilancia de Aragón.

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1. Vigilancia en salud pública

1.1. Introducción

La vigilancia de la salud pública tuvo su origen en el control de las enfermedades infecciosas. Ya se utilizan métodos de análisis de datos en el siglo XVII (John Graunt) y los sistemas de vigilancia existen desde el siglo XIX. En Europa se promulgaron leyes haciendo obligatoria la notificación de casos como medio de identificar y prevenir la difusión de las enfermedades transmisibles. La principal preocupación de las autoridades civiles era conocer la magnitud de las epidemias medida en términos de afectados. Esta actividad dio lugar a la declaración obligatoria de caso. Fue un sistema de vigilancia pasiva, sólo para unas

enfermedades infecciosas seleccionadas y su finalidad era sencilla: participar en el control del caso infeccioso y de las epidemias.

El desarrollo de la epidemiología, apoyada por la incorporación de la estadística, y los avances en el control de enfermedades hacen que la Salud Pública deje de ser solamente preventiva y se ocupe de promover la salud. De esta manera, la vigilancia se orienta progresivamente hacia la población y el análisis epidemiológico de los datos (vigilancia epidemiológica) añadiendo a la descripción, la predicción y la evaluación de las medidas de control tomadas. La O.M.S. en 1968, define vigilancia epidemiológica como "el estudio permanente y la observación activa de la distribución y propagación de las infecciones y factores relacionados, con suficiente exactitud en calidad y cantidad para ser pertinentes para un control eficaz”.

Actualmente, la nueva Salud Publica tiene como áreas prioritarias no solo la promoción de la salud sino también la protección ambiental y alimenticia, exigiendo nuevas aplicaciones de la vigilancia. Ahora se habla más del concepto de vigilancia en salud pública.

1.2. ¿Qué es la vigilancia en salud pública?

Es la recogida continua y sistemática de datos sanitarios, análisis e interpretación de los mismos y posterior comunicación a responsables de prevención y control.

Como es fácil suponer los objetos de la vigilancia han ido evolucionando a lo largo del tiempo en la medida que han evolucionado los problemas incorporados a las intervenciones de Salud Pública. En esta evolución distinguimos tres aspectos fundamentales:

• De la vigilancia de las enfermedades transmisibles a las no transmisibles.

• De la vigilancia de enfermedades a la vigilancia por síndromes.

• En definitiva y como ya hemos comentado, de la vigilancia epidemiológica o de enfermedades a la vigilancia en salud Pública.

1.3. Objetivo de los sistemas de vigilancia

El propósito fundamental de la Vigilancia es proporcionar información para la acción. Según Salvador de Mateo, es más una actividad que una ciencia, y las dos características inherentes a la vigilancia son que es continua y que sirve para condicionar las acciones de la Salud Pública.

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1.4. ¿Cuáles son los usos de la vigilancia?

• Describir la historia natural de las enfermedades y su impacto en las poblaciones.

Ejemplo

Obsérvese el impacto que supuso la pandemia de gripe del 18 en la mortalidad.

• Detectar cambios en los patrones de enfermedad.

Ejemplo

Obsérvese que la varicela discurrió durante todo el año por debajo de los valores esperados, mientras que la parotiditis ya desde las primeras semanas superó con mucho esos valores.

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• Evaluar las medidas de control.

Ejemplo

Obsérvese el impacto que la vacunación ha producido en la incidencia de estas enfermedades.

• Monitorizar cambios de los agentes infecciosos.

Ejemplo

• Detectar cambios en prácticas sanitarias.

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Ejemplo

1.5. Análisis de los datos en vigilancia

El objetivo de la vigilancia no es conocer la incidencia de las enfermedades sino detectar variaciones en esa incidencia. Los sistemas de vigilancia construyen para cada enfermedad un umbral (que es mentira) pero que sufre variaciones (que son verdades).

Para ello registran información rutinariamente sobre cuándo, dónde y cuántos casos ocurren de cada una de las enfermedades (o sucesos de Salud Pública) sometidos a Vigilancia. Los datos de la vigilancia permiten describir los problemas de salud según las variables de persona, lugar y tiempo y hacer comparaciones en diferentes poblaciones en distintos momentos.

Nota

Antes de analizar cualquier dato es importante ver primero si hay variaciones intrínsecas del propio sistema de vigilancia.

Ejemplo

Si observamos los datos nacionales de la gripe desde los años 60, observamos una alta tasa de incidencia en el año 70 correspondiente a la pandemia del 68 en España. El resto de las tasas anuales son menores hasta los años 80, en que las tasas anuales son tan altas o más que la del año 70 ¿Qué ocurre? ¿Hemos sufrido pandemias anuales? No, la explicación es que en los años 80 las competencias de higiene y salud pública pasaron de ser estatales a ser de las diferentes Comunidades Autónomas, surgiendo los niveles de vigilancia regionales. Además, en los años 80 se incluyeron como rúbrica de declaración obligatoria las infecciones respiratorias agudas (IRA) y esta simple inclusión hizo que los médicos declararan gripe tanto en la temporada como en el verano, aumentando así también las tasas de gripe anuales.

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Una vez que conocemos nuestros datos, hay que analizarlos:

• Lo primero que hay que valorar es la calidad de los datos.

• Posteriormente hacer un estudio descriptivo de los mismos en función de tres variables:

o Tiempo: La variable tiempo permite:

Describir el comportamiento de esa enfermedad.

Establecer unos umbrales que nos permitan detectar alertas.

Elaborar modelos de predicción.

o Lugar: La variable lugar permite:

Identificar dónde se está produciendo el suceso vigilado.

Orientar sobre la búsqueda de factores causales y la toma de medidas de control.

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o Persona: La variable persona:

Permite identificar quién está enfermando o a quién le está ocurriendo el suceso vigilado.

Las características más utilizadas en los estudios epidemiológicos son la edad y el sexo.

• Por último se inicia el análisis, generando hipótesis y probándolas: Vigilancia no es lo mismo

que Epidemiología, no es investigación. Pero cuando se hace vigilancia también se infieren hipótesis y se pone en marcha la metodología epidemiológica, común a cualquier experimentación científica: observación de un fenómeno, formulación de una hipótesis, comprobación de la hipótesis.

Distinciones entre vigilancia e investigación epidemiológica

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1.6. ¿Cuáles son las fuentes de datos usuales en Vigilancia?

Son las siguientes:

1. Enfermedades de Declaración Obligatoria

2. Información Microbiológica

3. Estadísticas Vitales

4. Sistemas Centinela

5. Registros de Población

6. Encuestas

7. Sistemas administrativos

1. Hospitalarios

2. Ambulatorios

3. Medio Ambiente, etc.

Estas mismas fuentes son las que utiliza cualquier sistema de información, pero la diferencia radica en la utilización de los mismos, porque la utilización que hace la vigilancia es de forma continua y con el fin de hacer modificaciones en la acción.

1.7. Difusión de los datos

Un componente importante de un sistema de vigilancia es la diseminación de los datos, lo cual muchas veces se olvida. Es necesario enviar los resultados a todas las personas y organizaciones que envían (o deberían enviar) declaraciones y a todas las personas que necesitan la información para planear programas, tomar decisiones y fines administrativos.

Algunos de los boletines más consultados en el ámbito de la Vigilancia son:

• Morbidity Mortality Weekly Report – http://www.cdc.gov/mmwr

• Weekly Epidemiological Report – http://www.who.int/wer/en

• ECDC: Eurosurveillance – http://www.eurosurveillance.org

• Unión Europea – http://ec.europa.eu/health-eu/newsletter_es.htm

En Aragón se publica semanalmente el Boletín Epidemiológico de Aragón, en formato electrónico, al que cualquier sanitario puede suscribirse gratuitamente mandando una solicitud indicando su nombre y centro de trabajo a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected].

1.8. Evaluación de un sistema de vigilancia

Se debe evaluar cada sistema de vigilancia periódicamente para asegurar que se está cumpliendo con sus objetivos. Una evaluación completa debe identificar cómo se puede mejorar la operatividad y la eficacia del sistema. En una evaluación se debe identificar:

1. La importancia del sistema para el problema de salud bajo estudio.

2. Los objetivos y la operatividad del sistema.

3. La utilidad del sistema.

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http://www.cdc.gov/mmwr


http://www.who.int/wer/en


http://www.eurosurveillance.org/


http://ec.europa.eu/health-eu/newsletter_es.htm

http://ec.europa.eu/health-eu/newsletter_es.htm

mailto:[email protected]





4. Las cualidades del sistema de vigilancia, incluyendo su simplicidad, flexibilidad, accesibilidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y representatividad.

5. El costo y los recursos necesarios.

1.9. Tipos de sistemas de vigilancia

Hay dos tipos de sistemas de vigilancia:

• Universales: utilizan todas las fuentes de información censales.

• Centinelas: utilizan muestras de las fuentes de información.

1.9.1. Sistemas de vigilancia universales Características de los sistemas universales:

• Son sistemas de larga duración. En España están implementados desde 1901.

• Tienen cobertura legal.

• Notificación de todas las fuentes de información identificadas: compete a todos los médicos en ejercicio.

• Declaraciones obligatorias de casos de enfermedades.

• Posibilidad de detectar casos de enfermedades de baja incidencia para intervención.

Limitaciones de los sistemas universales:

• Suelen ir asociados a vigilancia pasiva y por lo tanto con baja cobertura de notificación (sesgos).

• Sistema poco flexible, introducir cambios suele ser complicado.

• Deficiente calidad de la información individualizada recogida.

• Retraso en la disponibilidad de datos en niveles centrales.

• Datos inespecíficos. Valores predictivos de resultados positivos (VPP) bajos.

Un ejemplo de sistema universal es el sistema EDO. Los sistemas universales son adecuados para recopilar datos de enfermedades de baja incidencia y en las que en cada caso hay que tomar medidas de control.

El uso futuro de estos sistemas tiende a la vigilancia de síndromes más que de enfermedades concretas, para aumentar la sensibilidad. Ej. Se pretende que la declaración obligatoria sea la de exantemas en vez de sarampión o rubéola.

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1.9.2. Sistemas de vigilancia centinelas Características de los sistemas centinela:

• Ya no son la totalidad de médicos o laboratorios u hospitales de un universo declarante sino muestras de esos médicos o laboratorios u hospitales etc.

• Dirigidos a problemas de salud de elevada incidencia.

• Permiten una vigilancia integral: p ej. recogida de datos epidemiológicos y virológicos de una misma población.

• Mayor calidad y oportunidad de la información.

Limitaciones de los sistemas universales:

• Es difícil de delimitar poblaciones a riesgo.

• Posibilidad de sesgos.

Nota

Veremos en profundidad los sistemas de vigilancia centinelas más adelante.

1.10. Normativa sobre vigilancia en el marco nacional y autonómico

En España existe una larga tradición en la práctica de la vigilancia epidemiológica destacando las medidas legislativas de 1904 (La instrucción General de Sanidad), 1930 (Real Orden para la creación de las Estadísticas sanitarias) y 1995 (Real Decreto por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica).

Esta red nacional (RENAVE) se caracteriza por:

• Tiene una estructura descentralizada con alta autonomía regional y esta organizado como una red de redes, tanto en sentido territorial como funcional.

• Está constituida por sistemas de vigilancia generales y especializados:

I. El sistema general propiamente dicho es el sistema básico de vigilancia, que constituye la estructura orgánica y funcional de la Red. Incluye tres subsistemas:

La declaración de casos.

La notificación de epidemias y brotes.

La información microbiológica.

II. Sistemas especializados en Vigilancia:

Registro Nacional de SIDA.

Infección por VIH.

Parálisis flácida aguda.

Registro Nacional de lepra.

Registro Nacional de encefalopatías transmisibles espongiformes humanas.

Además España forma parte de la red europea de Vigilancia.

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En Aragón, la normativa que regula el tema de la vigilancia está compuesta por:

• El Decreto 222/96 de 23 de Diciembre de 1996 por el que se regula la vigilancia epidemiológica en Aragón.

• La Orden de 5 de Julio de 2001, del Departamento de Sanidad, Consumo y Bienestar Social por la que se incluye el Sarampión como enfermedad de declaración urgente en el Anexo III de Decreto 222/96 de 23 de Diciembre de 1996.

• La Orden de 15 de abril de 1999, del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y trabajo, por el que se crean los equipos de prevención y control de la tuberculosis y se establece el Registro de casos de la Comunidad Autónoma de Aragón.

En Aragón también hay varios sistemas de vigilancia:

• Sistemas básicos de vigilancia:

o La notificación de enfermedades de declaración obligatoria (EDO).

o La notificación de epidemias y brotes.

o Sistema de información microbiológica.

• Sistemas especializados en Vigilancia, todos ellos incluidos dentro de los nacionales:

o Registro de SIDA.

o Registro de infección por VIH.

o Parálisis flácida aguda.

o Plan de eliminación del Sarampión y la Rubéola.

o Registro de interrupciones voluntarias de embarazo.

o Registro de encefalopatías espongiformes transmisibles humanas.

o La red CENTINELA.

o FARMACOVIGILANCIA.

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2. Sistemas básicos

2.1. Sistema de Información de Enfermedades de declaración obligatoria (EDO)

2.1.1. Organización del sistema EDO El sistema EDO esta organizado en niveles:

• El nivel Primario o Básico. Está constituido por los declarantes y tiene las tareas de identificación, control y declaración de los casos. La vigilancia epidemiológica a este nivel corresponde realizarla a los médicos en ejercicio, tanto del sector público como privado.

• Nivel Intermedio o Provincial. Es el primer nivel especializado, corresponde a la provincia y esta representado por las Secciones Provinciales de Vigilancia Epidemiológica de las Subdirecciones Provinciales de Salud Pública. Sus funciones son: investigación epidemiológica de los casos declarados, aplicar las medidas de control necesarias, agregación y consolidación de los datos de la provincia, elaboración de indicadores a nivel provincial, feed-back de la información tanto a nivel básico como a nivel regional.

• Nivel regional. Corresponde a la Comunidad Autónoma y esta representado por la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección General de Salud Pública. Sus funciones son: el análisis epidemiológico a este nivel y detección y coordinación de las situaciones epidémicas a nivel supraprovincial o supracomunitario, agregación y consolidación de los datos de las áreas o provincias, la remisión de la información analizada al Centro Nacional de Epidemiología, publicación de los datos, establecer la normativa para la aplicación de la lista de enfermedades.

• Nivel Central. Está representado por dos instituciones:

o Centro Nacional de Epidemiología que pertenece al Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Ciencia e Innovación.

o Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Dirección General de Salud Pública.

Sus funciones son: la coordinación de la información de la Comunidades Autónomas y la relación con la vigilancia Epidemiológica internacional, la identificación de las situaciones epidémicas a nivel del Estado y la adopción de medidas, la confección de las guías técnicas de procedimiento con la participación de grupos de expertos, elaborar normas legales para las EDO, evaluar al sistema en todos sus niveles y establecer los criterios de evaluación.

2.1.2. Modalidades de declaración • EDO numérica. Son 43 enfermedades. La declaración es por sospecha de caso. El período de

declaración es la semana epidemiológica que termina el sábado a las 24 horas. Recogen información referida a las variables de tiempo (semana y año) y de espacio (provincia y centro declarante).

• EDO individualizada. En 38 de estas 43 enfermedades (excepto gripe, varicela, infección gonocócica, sífilis y otros procesos diarréicos) debe notificarse no solo la ocurrencia del caso sino que debe remitirse una encuesta individualizada que recoge los datos básicos para la Epidemiología Descriptiva: persona, lugar y tiempo y que van a permitir aplicar las medidas de prevención y control pertinentes en cada enfermedad. La periodicidad de la declaración es también semanal, salvo las que son EDO urgente.

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• EDO urgente. Son 16 las enfermedades que requieren la declaración urgente en Aragón (por la vía más rápida disponible: fax, teléfono, personalmente, etc.). Son:

o Botulismo

o Cólera

o Difteria

o Enfermedad meningocócica

o Meningitis no meningocócicas

o Fiebre amarilla

o Fiebre recurrente por piojos

o Legionelosis

o Paludismo

o Peste

o Poliomielitis

o Rabia

o Rubéola

o Sarampión

o Triquinosis

o Tifus exantemático

Atención

¡Declare bajo sospecha inmediatamente!

Las ventajas de la declaración individualizada son que permite realizar intervenciones sanitarias de tipo individualizado y/o colectivo a partir de la notificación y relacionar casos buscando asociaciones entre ellos que permitan detectar la presencia de brotes. También permite depurar las notificaciones al aplicar las "definiciones de caso" establecidas para la vigilancia así como asignar los casos al lugar de residencia.

2.1.3. EDO numérica – Utilidades

Permite el análisis temporo-espacial:

• Análisis espacial: Consiste en medir indicadores en un determinado territorio y establecer comparación con otros territorios geográficos.

• Análisis temporal: Pretende elaborar diferentes indicadores para alertar ante los problemas más importantes de la vigilancia. Los dos principales que se utilizan en estos momentos son:

o El Índice Epidémico (IE) es la razón entre los casos declarados en el período correspondiente y la mediana del quinquenio anterior para el mismo período. Se considera que un IE igual o superior a 1,25 indica una incidencia superior a la

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esperada. Un valor igual o inferior a 0,75 indica una incidencia inferior a la esperada y entre 0,76 y 1,24 una incidencia normal o esperada.

o Límites Históricos basado en el método "CDC MMWR Current/Past Experience Graph" Representa la razón entre los casos observados y los esperados en función de la ocurrencia de la enfermedad en años anteriores. Se obtiene dividiendo el número de casos declarados en el período cuatrisemanal de estudio por la media de los casos declarados en la misma cuatrisemana, anterior y posterior de los 5 años anteriores (serie histórica). Por ejemplo, si consideramos la cuatrisemana 2 de 2006 para una determinada enfermedad, el numerador (casos observados) estaría constituido por los casos declarados en esa cuatrisemana (p. ej 53 casos) y el denominador (casos esperados) por la media de los casos declarados en los períodos cuatrisemanales 1,2 y 3 de los 5 años retrospectivos, de 2005 a 2001 (450 casos en 15 períodos , con una media de 450/15=30)por lo que la razón en nuestro ejemplo sería de 53/30=1,76. Cuando esta razón es igual a 1 significa que los casos declarados eran esperados respecto al comportamiento de la serie histórica de la enfermedad. Un valor inferior a 1 significa que la incidencia de la enfermedad ha disminuido respecto a la esperada y superior a 1 que ha aumentado. Se considera que la enfermedad sobrepasa sus límites históricos, cuando el valor observado se encuentra fuera de 2 desviaciones estándar de la media de los valores observados en los 15 períodos de cuatro semanas indicados. Este método tiene la ventaja de calcularse sobre períodos relativamente largos de tiempo, mejorando en estabilidad. Además, los resultados se muestran en un gráfico de barras, de tal manera que si la incidencia observada supera el umbral se representa el exceso de casos en color rojo.

o

Nota

La base de la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles es el cálculo de un umbral a partir del cual se considera que la incidencia supera la normalidad y hay que realizar actuaciones. La experiencia histórica proporciona un valor esperado, y el dato más reciente el valor observado que se quiere caracterizar como normal o no.

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2.1.4. EDO numérica – Limitaciones

• Imposibilidad de detectar duplicidades (un caso puede ser declarado por varios centros declarantes).

• Falta de precisión diagnóstica de los casos.

• Los casos son asignados según centro declarante no según lugar de residencia.

• Infradeclaración de casos y retraso en la notificación.

Principal limitación

Difícilmente permite cumplir el principal objetivo de la vigilancia de las EDO que es aplicar las medidas de prevención y control necesarias.

2.1.5. EDO individualizada Este tipo de declaración recoge variables relativas a:

• Persona: edad, sexo, etc.

• Tiempo: fecha de inicio de síntomas, de hospitalización, de declaración, etc.

• Lugar: localidad, domicilio, etc.

• Riesgo: consumos alimentarios, viajes realizados, antecedentes de vacunación.

• Datos del declarante: médico, centro sanitario, etc.

• Otras.

Cuando una encuesta epidemiológica llega a una Sección de Vigilancia Epidemiológica las actividades que se llevan a cabo tras su recepción, son las siguientes:

• Detectar duplicidades y si ya esta declarada completar la información disponible.

• Comparar con la declaración numérica.

• Confirmar que es caso según la "definición del mismo".

• Verificar si es brote y estudiarlo si procede.

• Aplicar las medidas de control pertinentes, bien individuales (medidas de higiene, vacunación, quimioprofilaxis, aislamiento, etc.) o colectivas (control del medio ambiente, suspensión de una actividad).

• Codificación e informatización de la encuesta para su análisis.

2.1.6. EDO individualizada - Utilidades • Permite realizar intervenciones sanitarias de tipo individualizado y/o colectivo a partir de la

notificación…

• …y relacionar casos buscando asociaciones entre ellos que permitan detectar la presencia de brotes.

• Permite depurar las notificaciones al aplicar las "definiciones de caso" establecidas para la vigilancia…

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• …así como asignar los casos al lugar de residencia.

2.1.7. EDO individualizada – Limitaciones • Infradeclaración de casos y defectos de cumplimentación en las

encuestas.

• Variaciones de los modelos de encuestas a lo largo del tiempo.

• Retraso en la declaración que dificulta el establecimiento de medidas de control.

2.1.8. Evaluación del sistema EDO Un sistema de vigilancia puede ser considerado útil si responde ante los objetivos para los cuales fue diseñado. Para saber si estos se cumplen es necesario evaluarlo. La evaluación del sistema EDO puede ser:

• Cualitativa en términos de la visión subjetiva de los profesionales que utilizan el sistema (atributos cualitativos) el sistema debe ser: sencillo, flexible y aceptable.

• Cuantitativa en términos de consecución de objetivos e impacto del sistema sobre las políticas de salud (atributos cuantitativos) el sistema debe ser: lo más sensible posible, con el mayor valor predictivo positivo posible y oportuno.

2.2. Sistema de Información de Situaciones epidémicas y brotes

2.2.1. ¿Qué entendemos por brote epidémico? 1. El incremento significativamente elevado de casos de cualquier enfermedad limitado en el

tiempo y limitado en el espacio en relación a los valores esperados.

2. La simple agregación de casos de una enfermedad en un territorio y un tiempo comprendido entre el mínimo y el máximo del período de incubación puede ser también indicativa.

3. La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona libre de ella.

4. La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda o crónica de carácter colectivo imputable a causa accidental, manipulación o consumo.

5. La aparición de cualquier incidencia de tipo catastrófico que afecte o pueda afectar a la salud de la comunidad.

La declaración del brote epidémico es obligatoria y urgente y corresponde a todos los sanitarios en ejercicio (no solo a los médicos como las EDOs) y a los centros sanitarios, públicos o privados, que detecten la aparición del mismo. La declaración se realizará a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Subdirección Provincial de Salud Pública correspondiente.

El objetivo de la investigación de un brote epidémico es determinar la etiología, la fuente y su mecanismo de propagación, para poder adoptar medidas preventivas que eviten la aparición de nuevos casos (en ése u otros brotes).

Habitualmente son los servicios asistenciales los que primero pueden darse cuenta de la existencia de un brote. Tienen dos funciones esenciales:

• Poner en marcha las medidas de tratamiento a los afectados.

• Notificar a las unidades de vigilancia epidemiológica y salud pública. Esto es esencial para que se puedan tomar medidas y coordinar actuaciones desde un punto de vista global.

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Nota

¡Notifique urgentemente la sospecha de un brote!

A partir de ahí, hay que empezar a realizar una serie de actuaciones desde el punto de vista de los servicios de vigilancia epidemiológica y de salud pública, fundamentalmente dirigidos a cortar la transmisión del mismo y serán diferentes en función de la etiología del mismo.

2.3. Sistema de Información Microbiológica

El Sistema de Información Microbiológica (SIM) fue creado en 1981 como complemento al Sistema de Vigilancia de las EDO. Recoge datos sobre la patología infecciosa confirmada por el laboratorio.

Sus fuentes de información son los laboratorios de diagnóstico microbiológico. La notificación es voluntaria. Los objetivos del sistema:

• Poner en marcha las medidas de tratamiento a los afectados.

• Complementar el sistema EDO y contribuir al conocimiento de la patología infecciosa en nuestro medio, especialmente las características del agente causal.

• Conocer la prevalencia de los distintos agentes circulantes, especies y tipos.

• Identificar brotes intra o extrahospitalarios.

• Identificar nuevos agentes y patologías emergentes.

• Poner en marcha un programa de vigilancia de resistencias bacterianas a antimicrobianos.

2.3.1. Sistema de Información Microbiológica - Ventajas • A través del SIM los casos que se declaran son casos con diagnóstico confirmado frente a los

casos de EDO que se declaran con diagnóstico de sospecha: Alta especificidad.

• Flexibilidad, declaración abierta, mayor información de más enfermedades.

• Permite la vigilancia de nuevos problemas, enfermedades emergentes, resistencia a antimicrobianos, etc.

• Permite el estudio de marcadores epidemiológicos de laboratorio.

2.3.2. Sistema de Información Microbiológica - Inconvenientes • Baja sensibilidad ya que no aporta información cuantitativa sino cualitativa.

• Sesgos por la variabilidad entre los distintos laboratorios (disponibilidad de técnicas, procesamiento de muestras, etc.).

Actualmente este sistema de información está en proceso de remodelación en nuestra Comunidad Autónoma con los objetivos de incorporar al mismo a todos los laboratorios de la Comunidad (actualmente solo declaran el HUMS y el HCU) y de aumentar las variables a notificar de cada caso detectado por este sistema de información.

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3. Sistemas específicos

3.1. Registro de casos de SIDA

El Registro de Casos de SIDA de la Comunidad Autónoma de Aragón recoge información sobre casos que cumplen con la definición de caso adoptada por el Ministerio de Sanidad y Consumo para la vigilancia epidemiológica.

La fuente de información de los casos son los médicos, tanto del sector público como del privado, que diagnostiquen al enfermo. La responsabilidad de la declaración corresponde al Director Médico del Hospital, a través del Servicio de Medicina Preventiva si existe, y al Coordinador del Centro de Salud.

La declaración, obligatoria, se realiza a la Dirección General de Salud Pública, en un cuestionario unitario y homogéneo que proporciona dicha Dirección.

Enlaces de interés

• Situación epidemiológica del Sida en España - Centro Nacional de Epidemiología http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/epi_sida.jsp

• Situación epidemiológica del Sida en Europa - Centro Europeo para la Vigilancia del Sida en Europa http://www.eurohiv.org

• Situación epidemiológica del Sida en el mundo – UNAIDS http://www.unaids.org/en

3.2. Registro de infecciones por VIH

La Dirección General de Salud Pública ha puesto en marcha en 2008 un Sistema de Información sobre Nuevas Infecciones de VIH (SINIVIH). De esta manera, podremos contar en Aragón con información sobre la infección que complemente los sistemas anteriores. Los objetivos de dicho sistema son:

• Cuantificar los nuevos diagnósticos de infección por VIH y su tendencia en el tiempo.

• Valorar el retraso diagnóstico.

• Conocer el perfil clínico y epidemiológico de las personas infectadas.

• Realizar comparaciones nacionales e internacionales.

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http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/epi_sida.jsp

http://www.eurohiv.org/

http://www.unaids.org/en





• Evaluar la efectividad de las terapias antirretrovirales.

El nuevo SINIVIH está incluido en La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Real Decreto 2210/1995) y la Red de Vigilancia Epidemiológica de Aragón (Decreto 222/96). Por último los datos se incluyen en un fichero nacional gestionado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, creado específicamente para el sistema (Orden de 18 de diciembre de 2000).

En Aragón, los tres únicos laboratorios de microbiología en los que se realiza la prueba de confirmación, y que son la fuente fundamental del SINIVIH, son los de los siguientes centros: Hospital Universitario Miguel Servet, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y Hospital San Jorge de Huesca.

3.3. Vigilancia de la parálisis flácida aguda

Este sistema de vigilancia tiene su justificación dentro del Plan de Erradicación de la poliomielitis. El concepto de erradicación hace referencia a la suma de esfuerzos exitosos en todos los países del mundo para interrumpir la transmisión humana del poliovirus salvaje. Una vez conseguida la erradicación podrá suprimirse la vacunación, mientras tanto y ante la amenaza de reintroducción del virus la vacunación deberá continuar en todos los países del mundo.

Las actividades para la eliminación de la poliomielitis comenzaron en España en 1996, y la Región Europea de la OMS obtuvo el certificado de región sanitaria libre de polio en Junio de 2002. Cuando en un país o región sanitaria determinada, libre de casos de polio, se demuestra la interrupción de la circulación del poliovirus salvaje hablamos de eliminación de la polio y va seguida de la emisión por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la correspondiente certificación de país o región libre de polio.

La posibilidad de erradicar la polio viene dada por su epidemiología y se debe fundamentalmente a:

• Que es una enfermedad que sólo afecta a los humanos, no hay reservorio animal ni portadores crónicos y además el virus sobrevive mal en el medio ambiente.

• Existe una vacuna eficaz, segura y barata.

• La inmunidad es duradera para toda la vida.

3.3.1. Estrategias definidas en el plan de erradicación Este Plan de erradicación se basa en dos estrategias básicas:

• Conseguir las más altas tasas de vacunación posibles mediante programas de vacunación en zonas desarrolladas o mediante estrategias especiales en zonas donde no se puede conseguir la vacunación sistemática de la población.

• En los países o zonas en los que se considera que ya no hay polio vigilar la aparición de cualquier caso de parálisis flácida aguda (en menores de 15 meses) para descartar que la etiología de esa parálisis no sea un poliovirus.

3.3.2. Programas de vacunación sistemática y/o suplementaria Consiste en alcanzar y mantener una cobertura del 95% en la serie primaria de vacunación en los menores de 2 años asegurando que todas las cohortes nuevas que nazcan sean vacunadas correctamente.

En los países en que esto no sea posible, desarrollar pautas de vacunación suplementaria como:

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• Días de Inmunización Nacional (DINs).

• Inmunización de barrido o "puerta a puerta".

3.3.3. Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda Una vez que se han alcanzado altas coberturas de vacunación en un país y no hay declarados casos de polio, la pregunta a la que debemos responder es la siguiente ¿podemos estar seguros de que no hay poliovirus salvaje circulando en el medio ambiente en un país que declara cero casos de polio?

Para dar respuesta a esta pregunta es necesario verificar o descartar mediante pruebas microbiológicas la presencia de poliovirus en todas enfermedades parecidas clínicamente a la polio. Entre estas enfermedades están todas las que cursan con Parálisis Flácida Aguda (PFA) en la infancia tales como polirradiculoneuritis aguda (síndrome de Guillain-Barre), mielitis transversa, enfermedad paralítica producida por otros enterovirus (coxsakievirus, echovirus, enterovirus 70 y 71), etc.

Para desarrollar esta estrategia todos los países deben poner en marcha un sistema de vigilancia de las PFA. En Aragón también se utiliza este sistema de vigilancia:

• Todos los meses los servicios de vigilancia se aseguran de que en los hospitales de Aragón no han aparecido casos de PFA y se manda un informe de "0 casos" al Centro Nacional de Epidemiología.

• Si aparece un caso de PFA en un niño de edad igual o inferior a 15 años es necesario que sea investigado de forma inmediata. Esta investigación requiere la realización de una historia clínica detallada con un examen físico y exploración complementaria oportuna así como la recogida y envío de 2 muestras adecuadas de heces a un laboratorio acreditado por la OMS para el análisis microbiológico de poliovirus (en nuestro país son analizadas en el Laboratorio Nacional de Referencia de Virología del Instituto de Salud Carlos III acreditado por la OMS y que forma parte de la Red Mundial de Laboratorios de polio). También se obtendrá una muestra de heces de cinco contactos del caso índice en menores de 15 años, que no hayan recibido la vacuna oral contra la poliomielitis en los 30 días precedentes.

La vigilancia de PFA comenzó en España y Aragón en el año 1998 y debe cumplir unos indicadores de calidad en la notificación e investigación de cada caso. Entre estos, los dos más importantes son alcanzar una tasa de un caso investigado por cada 100.000 niños menores de 15 años y que el porcentaje de muestras de heces adecuadas obtenidas sea superior al 80% de los casos investigados.

3.4. Plan de eliminación del sarampión y rubéola, y prevención de síndrome de rubéola congénita

Enfermedades víricas, exantemáticas prevenibles por vacunación y para las que la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud (REOMS) aprobó un plan estratégico de eliminación (2005-2010).

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 1998, entre los objetivos de “Salud para todos en el siglo XXI” contemplaba la eliminación del sarampión en la Región Europea para el año 2007. Para ello se instó a los países miembros de la región a establecer planes nacionales de

eliminación del sarampión autóctono. España (y consecuentemente Aragón) lo hizo en el año 2001, con el objetivo de eliminación puesto en el año 2005.

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Sin embargo la Región Europea de la OMS tras la revisión de la situación del sarampión realizada por un grupo de expertos en el año 2003, retrasó la fecha de eliminación del sarampión autóctono de la región para el año 2010, ante las dificultades de algunos países de poner en marcha los planes nacionales de eliminación, e incorporó a dicho plan el objetivo de prevención de la rubéola congénita y últimamente la eliminación de la rubéola endémica en la región para ese mismo año.

Las estrategias para alcanzar los objetivos de eliminación de la circulación endémica del sarampión y de la rubéola en la Región Europea de la OMS en el año 2010 recogidas en el plan estratégico de la OMS para 2005-2010 son las siguientes:

• Alcanzar y mantener coberturas de vacunación ≥ 95% con 2 dosis de sarampión y al menos con 1 dosis de vacuna contra la rubéola, prestando especial atención a poblaciones de riesgo.

• Fortalecer los sistemas de vigilancia: investigación de los casos y confirmación microbiológica de los sospechosos.

• Mejorar la información tanto a los profesionales como al público general sobre riesgos y beneficios asociados a la inmunización.

3.4.1. Actuaciones ante la detección de un caso sospechoso de sarampión o de rubéola

• Notificación en 24 horas a las Secciones Provinciales de Vigilancia Epidemiológica o al 112 fuera del horario laboral y cumplimentación de la encuesta epidemiológica que se encuentra disponible en www.saludpublicaaragon.com.

• Recogida de muestra de sangre para serología de Sarampión y Rubéola.

• Recogida de muestra de exudado faríngeo para cultivo o pcr de virus.

• Recogida de muestra de orina en frasco estéril, para cultivo o PCR de virus.

3.4.2. Actuaciones desde vigilancia epidemiológica en las 24 horas siguientes a la notificación (en cada caso de sarampión como de rubéola)

• Notificar a Vigilancia Epidemiológica Regional y al Centro Nacional de Epidemiología.

• Recogida de información y cumplimentación de la encuesta epidemiológica.

• Recomendar el aislamiento del caso.

• Control de recogida y envío de muestras para el diagnóstico de laboratorio y la confirmación del caso.

• Investigar caso índice/fuente de infección en los 7 a 18 días precedentes al exantema.

• Buscar contactos del caso en: ámbito familiar, escolar/laboral, social y sanitario. Constatar la edad de los contactos y sus antecedentes de vacunación para indicar medidas adecuadas de aislamiento o vacunación en cada caso.

• Siempre que sea posible se recomienda la exclusión de susceptibles del entorno donde se ha producido el caso.

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3.5. Registro de interrupción voluntaria de embarazo en Aragón

3.5.1. Legislación estatal básica • Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (B.O.E. de 24 de noviembre de

1995).

• Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio, de Reforma del artículo 417 bis del Código Penal (B.O.E. de 12 de julio de 1985).

• Real Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre, sobre centros acreditados y dictámenes preceptivos para la práctica legal de la interrupción voluntaria del embarazo (B.O.E. de 24 de noviembre de 1986).

• Orden de 16 de junio de 1986 sobre estadísticas e información epidemiológica de las interrupciones voluntarias del embarazo realizadas conforme a la Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio (B.O.E de 3 de julio de 1986).

• Resolución de 27 de julio de 2007 de la Secretaría General de Sanidad, sobre estadísticas e información epidemiológica de las interrupciones voluntarias del embarazo realizadas conforme a la Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio (B.O.E. de 17 de febrero de 2000).

3.5.2. Legislación estatal complementaria • Ley 12/1989, de la Función Estadística Pública (B.O.E. de 11 de mayo de 1989).

• Real Decreto 1911/2004, de 17 de septiembre, por el que se aprueba el Plan Estadístico Nacional 2005-2008 (B.O.E. de 2 de octubre de 2004).

• Orden de 21 de julio de 1994 por la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo (B.O.E. de 27 de julio de 1994).

Enlaces de interés

Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/home.htm#legislacion

3.5.3. Interrupción Voluntaria del Embarazo La Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio de reforma del artículo 417 bis del Código Penal despenalizó en España la practica de interrupciones voluntarias de embarazo practicadas por un médico o bajo su dirección, en centros sanitarios públicos o privados acreditados, con consentimiento expreso de la embarazada y cuando concurran las siguientes circunstancias:

• Peligro para la salud física o psíquica de la embarazada.

• Que el feto presente graves taras físicas o psíquicas (siempre que se practique dentro de las 22 primeras semanas de gestación).

• Embarazo tras violación (siempre que haya sido previamente denunciada y se practique antes de las 12 primeras semanas de gestación).

Nota

No será punible la conducta de la embarazada si la IVE no se realiza en un centro sanitario público o

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http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/home.htm#legislacion





privado acreditado o no se hayan realizado los dictámenes médicos exigidos.

A partir de ese momento se legisla:

• Las características que deben reunir los centros sanitarios para ser acreditados para la practica de IVEs, quién debe acreditarlos y quién debe emitir los dictámenes favorables preceptivos para la interrupción (Real Decreto 2049/1986 de 21 de noviembre).

• Las estadísticas necesarias para llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de esta práctica sanitaria (Orden de 16 de junio de 1986 sobre Estadística e Información Epidemiológica de las IVEs y Resolución de 15 de octubre de 1990 de la Subsecretaría de Sanidad y Consumo).

3.5.4. Respecto a la acreditación de centros sanitarios acreditados Para la práctica de IVEs de bajo riesgo ginecológico y que no superen 12 semanas de gestación quedaran acreditados los centros sanitarios que cuenten al menos con:

• Un especialista en obstetricia y ginecología.

• Personal de enfermería, auxiliar sanitario y asistente social.

• Un lugar que reúna las condiciones necesarias de habitabilidad e higiene y que disponga de:

o Una recepción y un despacho de información y asesoramiento.

o Una sala para la práctica abortiva y una sala de recuperación.

o Material necesario para las exploraciones ginecológicas y aborto.

o Material didáctico e informativo.

o Prestaciones para análisis clínicos, anestesia y reanimación.

o Plasma y expansores del plasma.

o Centro hospitalario de referencia para aquellas IVEs que lo requieran.

Para la practica de IVEs consideradas de alto riesgo ginecológico y de más de 12 semanas de gestación será necesario disponer además de unidades hospitalarias de obstetricia y ginecología, laboratorio de análisis clínicos, unidades de anestesia, reanimación y banco de sangre.

Los centros sanitarios públicos que cuenten con estas instalaciones quedan automáticamente acreditados y los privados lo solicitarán a la autoridad sanitaria correspondiente.

3.5.5. Respecto a riesgo materno será acreditado por los médicos de la

s e para

ormaciones fetales.

s metabólicas.

en infeccioso.

ilidad.

la emisión de dictámenes preceptivos favorables Si la IVE es porespecialidad correspondiente a la patología que presente la madre.

Si la IVE es por riesgo fetal el dictamen será emitido por dos médicoespecialistas de un centro sanitario que esté acreditado específicamentla emisión de dictámenes favorables de riesgo fetal y que serán todos aquellos que cuenten con los siguientes métodos diagnósticos:

• Técnicas ecográficas para el diagnóstico de malf

• Técnicas bioquímicas apropiadas para el diagnóstico de enfermedade

• Técnicas para el diagnóstico de malformaciones cromosómicas.

• Técnicas analíticas para el diagnóstico de malformaciones de orig

En todos los casos el diagnóstico será de presunción de riesgo y con criterios de probab

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Los profesionales habrán de informar a la embarazada de las consecuencias médicas, psicológicas y sociales que tiene la prosecución del embarazo o de la interrupción del mismo y de la aquellos medios de asistencia social disponibles que puedan ayudarle.

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3.5.6. Respecto a la Vigilancia Epidemiológica Cada Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) será notificada mediante un cuestionario anónimo y confidencial. La responsabilidad de la notificación recae sobre el médico responsable de la misma. Cada Comunidad Autónoma establecerá el circuito de información y a su vez informará a la Subdirección General de Información Sanitaria y Epidemiología del Ministerio de Sanidad y Consumo con una periodicidad trimestral.

El objetivo de la vigilancia es conocer la evolución y tendencia de esta práctica sanitaria, así como caracterizar el patrón sociodemográfico de la mujer que recurre a una IVE, describir las características del servicio asistencial y social que se presta y servir de base para la planificación de los servicios asistenciales y de los necesarios programas de salud materno-infantil.

Objetivos de la Vigilancia

• Conocer la evolución y tendencia de esta práctica. • Caracterizar el patrón sociodemográfico de la mujer. • Describir las características del servicio asistencial y social que se presta. • Servir de base para la planificación sanitaria y programas salud M-I.

Los principales indicadores sanitarios utilizados para la vigilancia epidemiológica de esta práctica sanitaria son:

• Tasa de abortividad en mujeres en edad fértil entre 15-44 años (TAMEF 15-44) que corresponde al nº de IVEs por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años.

• Razón de abortos por grupos de edad de la madre, que relaciona el número de IVEs con los nacidos vivos a través del cociente nº de IVEs / Nacidos vivos x 1000.

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3.5.7. Gráfico – Evolución de las IVEs en mujeres residentes en Aragón según CCAA de realización (Años 1987-2007)

Este gráfico muestra la evolución de la IVE en Aragón, de los años 1987-2007.

Son IVEs realizadas a mujeres aragonesas, en Aragón (en azul claro) y en otras CCAA (azul oscuro).

Se observa que las IVEs presentaron una tendencia rápidamente ascendente en los primeros años tras la despenalización (1986-1990).

En 1991 se estabilizó esta tendencia e incluso descendió ligeramente en 1993 para volver a aumentar, lentamente, desde entonces hasta la actualidad.

Con respecto a la localización del centro sanitario donde se realizó la intervención se observa que hasta 1993 fueron realizadas fundamentalmente en centros sanitarios ubicados fuera de Aragón. Tras la apertura en 1994 de centros sanitarios privados en la comunidad autónoma se invirtió esta tendencia realizándose en la actualidad porcentajes superiores al 95% de las IVEs en centros sanitarios ubicados en Aragón.

A nivel nacional, la práctica de la IVE presentó un rápido incremento hasta el año 1992 y desde entonces pequeños, aunque mantenidos, incrementos anuales (excepto en 1997 en que se produjo un descenso del 2,8 % con respecto al año anterior).

3.5.8. Gráfico – Evolución de la TAMEF en Aragón y España (Años 1987-2007)

La Tasa de Abortividad en Mujeres en Edad Fértil (TAMEF 15-44) presenta en la actualidad valores cercanos a 12 IVEs por cada 1000 mujeres y desde 1994 supera a la tasa nacional.

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3.5.9. Gráfico – Evolución de la TAMEF por grupos de edad en Aragón (Años 1990-2007)

Por grupos de edad, las mujeres con mayor tasa de IVEs pertenecen al grupo de edad de 20-24 años, de 25 a 29 años y menores de 20 años.

3.5.10. Gráfico - Evolución de la Razón de abortividad en Aragón y España (Años 1987-2007)

La razón de abortividad representa el número de abortos realizados en mujeres en edad fértil en relación al número de nacidos vivos, así en el año 2007 se realizaron 239,6 abortos por cada 1000 nacidos vivos en aragonesas. Desde 1994 la razón de abortividad en mujeres aragonesas supera al total nacional.

3.6. Registro de encefalopatías espongiformes transmisibles humanas

Las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Humanas (EETH) constituyen actualmente un importante problema de Salud Pública especialmente desde la aparición en 1996 de la Variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y su relación con la Encefalopatía Espongiforme Bovina.

En España, la vigilancia de las EETH comenzó en 1995 y se reguló en febrero de 2001, integrándolas en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y haciendo su declaración obligatoria y urgente (antes de las 48 horas). A su vez, España está integrada en la Red de Vigilancia Europea de la

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enfermedad (EUROCJD). Existe un Registro Nacional, coordinado por le Centro Nacional de Epidemiología que funciona desde 1995 e incluye casos diagnosticados desde 1993.

La vigilancia de estas enfermedades requiere la detección de los casos sospechosos, su vigilancia y su investigación, de forma que el estudio sea lo más completo posible, para lo cual es fundamental la realización de autopsias en todos los casos de pacientes fallecidos con sospecha de esta enfermedad.

Enlaces de interés

Instituto de Salud Carlos III Ver Vigilancia epidemiológica » Enfermedades » Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob http://www.isciii.es

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http://www.isciii.es/





3.7. Sistemas centinelas

Tradicionalmente los sistemas de información epidemiológica se limitaban a recoger información sobre enfermedades transmisibles mediante la declaración obligatoria de las mismas. Sin embargo, en los últimos años la vigilancia de salud pública va más allá, y con la publicación del Real Decreto 2210/1995 por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), el sistema nacional dvigilancia de las enfermedades se adapta a la estructura descexistente hoy día en España e incorpora nuevos procesos susceptibles de control, dando prioridad a la coordinación e intercambio de s niveles y profesionales implicados en el proceso. Dentro de la RENA

se incluyen otros sistemas específicos de vigilancia, como los sistemas centinelas.

e entralizada

información entre los distinto VE

3.7.1. Legislación Vigilancia Epidemiológica

de la red nacional de vigilancia epidemiológica

e

• ancia Epidemiológica de Aragón

rno de Aragón (BOA del 8 de enero de 1997),

iológica de Aragón está constituida

1. El Sistema Básico de Vigilancia, integrado por la notificación obligatoria de ación

pecíficos de Vigilancia Epidemiológica, basados en registros de

3.7.2. Antecedentes s primeras experiencias con Redes centinelas se dieron en los años 50, en

: médicos y servicios

acceso p

idad.

• Red nacional de

Artículo 28 (RD 2210/1995) "El sistema básico podrá apoyarse, para aumentar su eficacia, en elementos complementarios, tales como las redes de médicos centinela, las enfermedades trazadoras y los territorios centinela. Para ellolas Administraciones sanitarias, en el ámbito de sus competencias, podrán establecer los criterios de selección de los problemas a vigilar, sus circuitos de información y sus ámbitos daplicación".

Red de Vigil

Con la publicación del Decreto 222/96, del Gobiequeda regulada la vigilancia epidemiológica en Aragón.

Artículo 3 (Decreto 222/96) "la Red de Vigilancia Epidempor:

enfermedades, la notificación de situaciones epidémicas y brotes y la informmicrobiológica.

2. Los Sistemas Escasos, encuestas de seroprevalencia, sistemas centinelas y otros.

Lael Reino Unido. Otros países europeos pusieron en marcha redes centinelas como Holanda y Bélgica en los 70 o Suiza y Francia en los 80. En España la primera red, se crea en Castilla y León en 1989.

Existen varias modalidades de vigilancia centinelacentinela, poblaciones centinela, encuestas centinela de prevalencia, escuelas y empresas centinela, entre otros. Todos tienen en común el ortuna, de mejor calidad o más complejidad que en la generalidad del

sistema de salud, permitiendo hacer inferencias sobre la población general por su representativ

Desde 1987 se han llevado a cabo diversos proyectos de cooperación entre las redes centinelas

a información fiable y o

europeas. Los múltiples trabajos llevados a cabo por las redes europeas han dado consistencia y validez a la existencia de estas redes y destacan el importante papel que desempeñan los profesionales de atención primaria en el campo de la investigación.

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Uno de los procesos en los que se ha mostrado la utilidad de las redes centinelas ha sido la vigilancia de la gripe.

3.7.3. Definición de una Red Centinela Sanitaria Una Red Centinela Sanitaria es un sistema de información orientado a la vigilancia en Salud Pública e investigación epidemiológica. Está basada en la colaboración voluntaria de profesionales sanitarios de atención primaria, para el estudio de la frecuencia de enfermedades y los determinantes de salud.

3.7.4. Objetivos de una red centinela sanitaria Los objetivos iniciales que tenían las redes centinelas sanitarias han ido cambiando a lo largo de los últimos años, adoptando nuevos métodos de trabajo y utilizando nuevas herramientas para su desarrollo. De este modo, las áreas de interés centradas en un principio en las enfermedades transmisibles y no transmisibles (pero de carácter agudo) se han ampliado al estudio de enfermedades crónicas, problemas de salud, factores de riesgo… todo ello englobado dentro del nuevo paradigma de la Vigilancia en Salud Pública.

Los objetivos de una Red Centinela Sanitaria son:

• El estudio de las enfermedades y los problemas de salud.

• El estudio de los determinantes de las enfermedades.

• Servir de sistema de alerta en procesos bajo vigilancia.

• La evaluación de las medidas preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de los modos de intervención.

• La promoción de la investigación epidemiológica en atención primaria.

• La normalización de indicadores que permitan la comparación interregional e internacional.

3.7.5. Composición y modo de selección De manera general, una red de médicos centinelas debe estar compuesta por médicos y pediatras de atención primaria, así como por otros profesionales de atención primaria (enfermería, farmacia, planificación familiar, salud mental, etc.) de manera paralela o integrada.

La proporción de cada uno de ellos debe hacerse de manera que la población se ajuste, en su estructura de edad, a la población de rde tal forma que la población cubierta por la Red sea representatipoblación de referencia.

eferencia, va de la

Como en muchos tipos de estudios epidemiológicos existe una fase de muestreo y otra de participación voluntaria en el mismo (Ej.: No-respuesta o no-colaboración de parte de una muestra seleccionada al azar; perdidos de vista en un estudio de seguimiento; etc.)

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La selección aleatoria de los participantes es la mejor opción, pero la fase de voluntariedad obliga a hacer ajustes en el diseño final de la muestra.

3.7.6. Procesos a vigilar La frecuencia del proceso en estudio debería idealmente situarse en un término medio, ni muy infrecuente (no sólo no tendremos casos, sino que los participantes se desmotivan), ni muy frecuente (pérdida de fiabilidad de los datos y fatiga del participante).

3.7.7. Población de referencia El denominador procede de los datos de usuarios de los Sistemas Regionales de Salud consignados en las tarjetas individuales sanitarias (TIS) asociadas a cada médico de atención primaria. La revisión de la población se lleva a cabo una vez al año.

3.7.8. Periodicidad La recogida de información se hace generalmente con carácter semanal, utilizando la semana epidemiológica como período estándar de desagregación temporal, si bien el proceso a estudiar puede permitir otra forma de recogida y envío de la información.

3.7.9. Comunicación y coordinación Debe existir un sistema de retroinformación a los participantes en forma de boletines periódicos específicos, boletines epidemiológicos, páginas web, etc.

Y debe contemplarse la participación de los médicos y pediatras participantes en la dirección, coordinación y gestión de la red.

3.7.10. Vigilancia de la gripe En 1992 se creó una red internacional, auspiciada por la Organización Mundial dla Salud (OMS) y financiada por la Unión Europea (Proyecto CARE Teleque tenía como objetivo la vigilancia de la gripe, y que supuso uno de los primeros intentos de vigilar una infección respiratoria aguda mediante redes dmédicos centinela con el apoyo de laboratorios. En 1995, finalizado este proyecto, la red mantuvo su funcionamiento y se convirtió en los que hoy conocemos como Sistema de Vigilancia de la gripe en Europa (European Influenza Surveillance Scheme, EISS). A partir del 1 de septiembre de 2008 la coordinación de la vigilancia europea de la gripe será llevada a cabo por el ECDC (Centro Europeo para el Control de Enfermedades).

e matics),

e

En el Sistema de Vigilancia de la Gripe en España participan 17 CCAA y una Ciudad Autónoma, 16 redes de médicos y pediatras centinela, 18 laboratorios de microbiología con capacidad de aislamientos de virus gripales, tres de ellos Centros de Gripe OMS y una serie de unidades administrativas e institutos de Salud Pública. Este esfuerzo colaborativo permite una vigilancia integral de la enfermedad durante sus períodos de actividad (octubre-mayo), e incluso intertemporada. La información local de vigilancia de la gripe se inserta semanalmente en una aplicación informática vía Internet del SVGE y está disponible en el nivel central en un período de 24-48 horas, tras la finalización de cada semana epidemiológica. En el Centro Nacional de Epidemiología se realiza el registro de información y la explotación y análisis de los datos a nivel nacional. Así mismo, durante la temporada de gripe se publica semanalmente un boletín de vigilancia de la gripe en la página del SVGE (http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do). Dicho boletín está basado en la información generada por cada uno de los integrantes del SVGE y proporciona una visión detallada sobre la evolución de la actividad gripal en nuestro país y en cada una de las CCAA participantes. La difusión de la información de vigilancia de gripe es rápida y se integra en la vigilancia internacional de la

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http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do





enfermedad, mediante el envío de la información semanal al EISS. La coordinación del SVGE se lleva a cabo en el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y el Centro Nacional de Microbiología (CNM).

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3.7.11. Red Centinela de Aragón En Aragón, la primera red centinela nace en septiembre de 2000, y se afianzó desde entonces como el principal sistema en la vigilancia de la gripe a la vez que estudia otros procesos de importancia para la Salud Pública.

La Red de Médicos Centinela de Aragón estaba compuesta por 70 médicos de Atención Primaria (médicos generales y pediatras) que cubrían aproximadamente el 6,5% de la población aragonesa.

El análisis de la distribución geográfica de la red centinela en Aragón se realizó buscando aquellas zonas sanitarias que fueran homogéneas con respecto a una serie de variables de tipo demográfico, social y asistencial y se considera representativa de la población aragonesa.

Desde sus inicios, en septiembre del año 2000, la Red Centinela de Aragón ha vigilado la gripe, varicela, accidentes infantiles, cuidados paliativos y de larga duración, caracterización sociosanitaria de los inmigrantes residentes en Aragón, crisis asmáticas, relación del consumo de antiinflamatorios no esteroideos con problemas renales en diabéticos, obesidad infantil, infecciones de transmisión sexual y otros procesos diarreicos.

En el año 2008, se ha hecho necesaria la realización de un nuevo muestreo de la red para garantizar la representatividad de la población cubierta por los médicos centinelas.

3.7.11. Red Centinela de Aragón – Metodología de selección de los centinelas La elección de los integrantes debe asegurar la representatividad de la población:

• En una primera fase se realiza un muestreo estratificado por conglomerados de zonas de salud. Dichas zonas se caracterizan por variables demográficas, socio-laborales y culturales, con ello, se obtienen 6 agrupaciones homogéneas o clusters.

• En una segunda fase se seleccionan por muestreo aleatorio simple los profesionales pertenecientes a los 6 clusters, a partir de esta agrupación y manteniendo una representatividad provincial se ha determinado el tamaño de la muestra, eligiéndose a los médicos y pediatras que representarán a cada cluster en la red.

Nace así la segunda red centinela de Aragón, formada por 43 médicos: 11 en Huesca, 12 en Teruel y 20 en Zaragoza. Se dividen en:

• 30 médicos. Representan el 2,8% de la población adulta, con 32.534 personas.

• 13 pediatras. Representan el 6% de la población menor de 15 años con 9.492 personas.

• Población cubierta total: 42.026 personas, el 3,2% de la población de Aragón.

Aragón. Seis conglomerados. Año 2008

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En Aragón se publica semanalmente el Boletín Centinela de gripe, en formato electrónico, al que cualquier sanitario puede suscribirse gratuitamente mandado una solicitud indicando su nombre y centro de trabajo a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected].

3.7.12. Red Centinela de Aragón – Otros procesos estudiados • Varicela.

• Accidentes infantiles.

• Cuidados Paliativos.

• Caracterización sociodemográfica de los inmigrantes residentes en Aragón.

• Crisis asmáticas.

• Consumo de antiiflamatorios no esteroideos y problemas renales en diabéticos.

• Obesidad infantil.

• Infecciones de transmisión sexual.

Enlaces de interés

Dirección General de Salud Pública de Aragón Ver Vigilancia epidemiológica » Red Centinela de Aragón http://www.saludpublicaaragon.es

3.7.13. Enlaces de interés • Sistema de vigilancia de la gripe en España


• European Influenza Surveillance Écheme http://www.eiss.org/cgi-files/bulletin_v2.cgi

• Dirección General de Salud Pública de Aragón (ver Vigilancia Epidemiológica » Red Centinela de Aragón) http://www.saludpublicaaragon.es

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mailto:[email protected]

http://www.saludpublicaaragon.es/


http://www.eiss.org/cgi-files/bulletin_v2.cgi

http://www.eiss.org/cgi-files/bulletin_v2.cgi






A. Lecturas recomendadas • Martinez F et al; Vigilancia epidemiológica; Ed McGraw-Hill Panamericana; Madrid 2004

• Heymann D; El control de las enfermedades transmisibles; Pub. Cient 613, O.P.S. 18 ed. 2005

• Ramirez R, Ordoñez JM; Vigilancia en Salud Pública: más allá de las enfermedades transmisibles; Gac Sanit 2005;19(3):181-3

• Mateo S de, Sánchez Serrano LP; La notificación de casos de enfermedades: Un siglo de tradición; Gac Sanit; 2002, vol. 16, no. 4 [citado 2009-01-13], pp. 362-364; ISSN 0213-9111 [Consultado el 12 de febrero de 2009] Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112002000400013&script=sci_arttext

• Castellanos PL; La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea; En: Martínez Navarro F; Vigilancia Epidemiológica; Madrid; McGraw-Hill Interamericana; 2004. p.15-35

• Vega Alonso AT et al; Redes centinela sanitarias en España; Consenso para una guía de principios y métodos; Gac Sanit 2006; 20 (6): 496-502

• Vega Alonso AT et al; Guía de principios y métodos de las redes centinelas sanitarias en España; Gac Sanit 2006; 20 (Supl 3): 52-60

• De Mateo S, Larrauri A, Mesonero C; La vigilancia de la gripe; Nuevas soluciones a un viejo problema; Gac Sanit 2006; 20 (1):63-73

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http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112002000400013&script=sci_arttext

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112002000400013&script=sci_arttext





B. Enlaces de interés • Vigilancia en Salud Pública de la Dirección General de Salud Pública de Aragón

http://www.saludpublicaaragon.es

• Instituto de Salud Carlos III: Centro Nacional de Epidemiología http://cne.isciii.es

• Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msc.es

• Comisión Europea http://ec.europa.eu/index_es.htm

• Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov

• CDC: Morbidity and Mortality Weekly Report http://www.cdc.gov/mmwr

• Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/es

• Organización Mundial de la Salud: Weekly Epidemiological Record (WER) http://www.who.int/wer/en

• European Centre for Disease Prevention and Control: Eurosurveillance http://www.eurosurveillance.org

• Centers for Diseases Control and Prevention: Emerging Infectious Diseases http://www.cdc.gov/ncidod/eid

Diplomado 2009-2010

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http://cne.isciii.es/

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http://www.who.int/es

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http://www.cdc.gov/ncidod/eid

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Diplomado en Sanidad Módulo IV Principales sistemas de ...Describir la historia natural de las enfermedades y su impacto en las poblaciones. ... Si observamos los datos nacionales