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Caso clínicoDiplomado, Kinesiología musculoesquelética con
aplicación clínica.
Klga. Javiera Guaita Suarez
Klgo. Diego Núñez Miranda
Abril 2019, La Serena.
Introducción
El “Síndrome de pinzamiento
subacromial” corresponde al
diagnostico más frecuente y
representa el 44-65% de todos
los problemas de hombro.
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más comunes dentro de las patologías musculoesqueléticas.
10% de la población adulta ha presentado dolor de hombro durante la vida.
Ocasiona limitación en las actividades de la vida diaria a corto plazo y con menos frecuencia se desarrolla en una condición crónica.
Intrínsecas Extrínsecas
Articulares Extraarticulares
Causas
Complejo del hombro Estabilizadores dinámicos Estabilizadores estáticos
Anatomía y biomecánica
Anatomía
Arco coracoacromial
Musculatura del complejo de hombro
Toracoescapulares
Trapecio, Serrato, Pectoral Menor,
Romboides.
Toracohumerales
Pectoral Mayor, Dorsal ancho.
Escapulohumerales
Deltoides, manguito rotador (Infraespinoso,
Supraespinoso, Subescapular y redondo
Menor).
Movilidad articular (ROM)
Biomecánica
Posiciones básicas (art. G.H.)
Movimientos escapulares Ritmo escapulohumeral
Coplas musculares estabilizadoras y rotadoras de hombro
Rotación superior e
inferior de la escapula:✓ Trapecio superior
✓ Serrato anterior
✓ Trapecio inferior.
X Elevador de escapula
X Pectoral menor
X Romboides
Tilt posterior y anterior
de la escapula:✓ Serrato anterior
✓ Trapecio inferior.
X Elevador de escapula
X Trapecio superior
X Pectoral menor
Rotación externa e
interna de la escapula:✓ Serrato anterior
✓ Trapecio medio
✓ Trapecio inferior.
X Pectoral menor
Abducción de glenohumeral: ✓ Manguito rotador
X Deltoides.
Etiología de la disfunción
La causa más frecuente de dolor de hombro es el síndrome de pinzamiento
subacromial. El SPSA se define como la compresión y abrasión mecánica de las
estructuras que se encuentran en el espacio subacromial durante el movimiento de
abducción de la articulación del hombro
Estructuras que se
pueden ver afectadas:
➢ Tendón del
músculo
supraespinoso
➢ Bursa subacromial
➢ Tendón de la
cabeza larga del
bíceps
➢ Cápsula articular
glenohumeral.
SPSA primario
➢Por cambios óseos del acromion
➢Alteraciones anatómicas de estructuras del espacio subacromial
➢Se evidencia principalmente en flexión/abducción con rotación interna de hombro.
SPSA Secundario
➢Por disminución relativa del espacio subacromial debido a inestabilidad glenohumeral o inestabilidad escapulotorácica funcional
➢Por debilidad del manguito lo que lleva a sobrecarga de los estabilizadores pasivos, generando laxitud GH.
Pinzamiento secundario
Nonoperative management ofsecundary shoulder impigementsíndrome. Journal of orthopedicand sport physical therapy.
Examen físico
InspecciónAtrofia del deltoides y del manguito rotador, supraespinoso con mayor frecuencia.
Palpación
Borde lateral del acromion y bursa subacromiodeltoidea dolorosa, corredera bicipital dolorosa, crepitación a la palpación causada por la hipertrofia de la bursa o por un desgarro del MR.
Movilidad
En fase aguda pueden estar limitados los rangos articulares de flexión y abducción. Pruebas de rango de movimiento pasivo y activo del hombro, con atención en la disquinesia escapular e hiperlaxitud o
inestabilidad glenohumeral.
Fuerza
Pruebas de contracción isométrica para la determinación selectiva de la fuerza en la rotación interna, rotación externa y abducción.
Métodos de exploración física para la evaluación del SPSA
Prueba de Hawkins Signo de neer Test de jobe (empty can test)
Arco doloroso Rotación externa con resistencia
“Estadíos de Neer”
Etapa I:
Edema e
Inflamación
Edad típica: <25 años, pero puede ocurrir a cualquier edad.
Curso clínico: lesión reversible.
Signos físicos:
1. Sensibilidad a la palpación sobre tuberosidad mayor del húmero
2. Sensibilidad a lo largo de la cresta anterior del acromion
3. Arco doloroso de abducción entre 60-120 °, que aumenta con la resistencia a 90°
4. Señal de choque positiva
5. La restricción del rango de movimiento del hombro puede estar presente con
inflamación subacromial significativa
Etapa II:
Fibrosis y
tendinitis
Edad típica: 25-40 años.
Curso clínico: no reversible modificando actividades y tiempo.
Signos físicos:
Además de los signos de la Etapa I:
1. Se puede sentir un mayor grado de crepitación del tejido debido a la cicatrización en
el espacio subacromial
2. Sensación de captura con disminución del brazo a aproximadamente 100°
3. Limitación del ROM de hombro, activo y pasivo
Etapa IlI:
Espolones óseos
y rupturas
tendinosas
Edad típica: >40 años.
Curso clínico: no reversible.
Signos físicos:
Además de los signos de la Etapa I, II:
1. Limitación del ROM de hombro, que es más pronunciada con el movimiento activo
2. Atrofia de lnfraespinoso
3. Debilidad en abducción de hombro y rotación externa
4. Implicación del tendón del bíceps
5. Sensibilidad acromioclavicular
Exámenes complementarios
Radiografía
➢Pinzamiento subacromial: Rxhombro AP con rotación interna, rotación externa y axilar, Rx subacromial frontal y lateral (outlet)
Ecotomografía
➢Algunos autores como Crass o Middleton et al., reportaron porcentajes de exactitud diagnóstica por encima del 90%.
➢Dentro de las estructuras que se observan están el Tendón del supraespinoso en cortes longitudinales y transversales. Bursa subacromial.
Resonancia magnética
➢Ultima línea en paraclinica frente a un caso o sospecha de pinzamiento subacromial, principalmente porque implica altos costos, además de escasa disponibilidad en centros asistenciales
Caso Clínico
Antecedentes Personales
➢ Nombre: J.M.A.
➢ Sexo: Paciente de sexo masculino.
➢ Edad: 45 años.
➢ Fecha de nacimiento: 15/04/1974.
➢ Ocupación: Ingeniero en control de gestión.
➢ Estado civil: Casado.
➢ Domicilio: Colon#123, La Serena.
➢ Hijos: Una hijo de 8 años.
➢ Diagnostico de ingreso: Tendinopatía de supraespinoso. Bursitis Subacromial de hombro derecho.
➢ Paciente de sexo masculino de 45 años, sedentario, trabajador de minera en el norte de Chile, con 15 años de experiencia en trabajos administrativos.
➢ Hace 5 meses comienza a practicar pádel con una frecuencia de 3 días a la semana por sugerencia de un amigo, principalmente durante sus días de descanso (7 días).
➢ El paciente refiere que comienza con dolor en el hombro derecho hace aproximadamente un año, el cual era leve, por lo que prefirió no consultar a un médico.
Anamnesis remota
Antecedentes mórbidos
Ant. traumaticos: Fractura de clavícula derecha hace 9 años.
Esguince GII, tobillo izquierdo hace 2 años.
Hábitos: Tabaco y alcohol ocasional. Práctica de padelamateur hace 5
meses.
Fármacos: Tramadol y Brevex.
Anamnesis Próxima
➢ Hace un mes el dolor se intensifica durante y
después de la práctica deportiva (EVA de 8/10).
Durante los días siguientes el dolor se mantiene
pero en menor intensidad (EVA 4/10). Se ven
limitadas actividades laborales (como elevar el
brazo sobre la cabeza para poner carpetas en un
mueble) y también en su actividad recreativa.
➢ Acude al médico hace una semana, el
cual diagnostica una tendinopatía de
supraespinoso y bursitis subacromial,
dejándole una receta de medicamentos
analgésicos y relajantes musculares y una
orden de 10 sesiones de kinesioterapia.
➢Paciente ingresa a la consulta de forma independiente y sin ayudas técnicas. Se observa postura antiálgica. Se percibe cansancio en su rostro y una actitud displicente al expresarse
Observación y evaluación funcional
➢Piel sin cambios de coloración, sin tumefacción.
➢Clavículas anteriorizadas, presencia de callo óseo prominente en tercio medio de clavícula derecha.
➢Disquinesia escapular tipo I en hombro derecho.
Inspección
➢Piel sin alteraciones, sin cambios de T°.
➢Dolor a la palpación EVA 5-7/10 en zona antero-lateral de hombro.
➢Presencia de bandas tensas en músculos pectoral mayor, pectoral menor, supraespinoso, infraespinoso, trapecio superior, elevador de la escapula y romboides.
Palpación
Ficha del paciente
Características del Dolor
De tipo lacerante, localizado en zona antero-lateral de hombro derecho.
Habitualmente se refiere hacia el codo y
escapula.
Con mayor predominio durante la actividad
en el trabajo y al jugar pádel
En Actividad: EVA 8/10
En Reposo: EVA 4/10
Movilidad articular
Rangos articulares activos y pasivos
Fuerza Muscular (MRC)
Fuerza Derecha Izquierda
Abductores M3 M5
Aductores M4 M5
Rotadores externos M4 M5
Rotadores internos M4 M5
Flexores M3 M5
Extensores M4 M5
Musculatura afectada
Sensibilidad
Extremidad
superior
Derecha Izquierda
S. Profunda Sin alteración Sin alteración
S. Superficial Sin alteración Sin alteración
Rangos articulares disminuidos en
general y con presencia de dolor
durante la abducción de
hombro, desde los 60°
Pruebas especiales de hombro
Prueba Positivo NegativoCajón Anterior x
Prueba de Jobe x
Prueba de Gerber x
Prueba de Patte x
Prueba de Yergason x
Prueba de Speed x
Prueba de Kliber x
Prueba del Arco Doloroso x
Test de Neer x
Test de Hawkins-Kennedy x
Test de Yocum x
Diagnostico kinésico
➢ Paciente masculino de 45 años, presenta alteración estructural por rotura en el
musculo supraespinoso e inflamación de la bursa subacromial producto de un
SPSA de tipo secundario, dado por una alteración en el ritmo escapulohumeral, lo
que genera a su vez, una disfunción moderada en los movimientos de flexión,
abducción, rotación externa e interna de hombro. Tal disfunción está dada por
hiperactividad en conjunto con debilidad o inhibición de los diferentes músculos
periescapulares. Viéndose limitados los levantamientos y traslados de objetos
pesados en el trabajo y la vida diaria. Restringiendo su participación en
actividades recreativas en grupos deportivos y también, amentando su
presentismo laboral.
➢ Ayuda farmacéutica previa a terapia
kinésica, para apaliar el dolor previo al
comienzo de la terapia. Apoyo de su
empleador para que se pueda recuperar.
➢ Rasgos de su personalidad
caracterizados por desgano y poca
motivación, desencadenado por el
dolor continuo.
Razonamiento clínico
El paciente presentaría una disfunción en la movilidad escapular y de hombro dada por inestabilidad dinámica, es decir, inestabilidad de la
musculatura periescapular.
Hiperactividad de los músculos trapecio superior, elevador de la escapula, romboides, pectoral mayor y menor, los que por patrones
inhibitorios provocan inhibición de los músculos serrato anterior y trapecio medio e inferior.
Debilidad de los músculos del manguito rotador, produciendo un ascenso de la cabeza humeral, en conjunto a una restricción capsular posterior,
postura de anteversión de hombros con tilt anterior escapular, y downwardescapular. Comprometiendo cadena espiral y cadena posterior profunda
del brazo.
Se altera el control motor de la cintura escapular. Por lo que es necesario realizar una reprogramación neuromotriz en etapas
intermedias y finales de la terapia, para lograr un mejor y mayor efecto del tratamiento a largo plazo.
Objetivos
Objetivo General
➢ Recuperar la funcionalidad del complejo de hombro, para que se lleven a cabo las actividades de la vida diaria, laborales y recreativas de forma
normal.
Objetivos Específicos
➢ Disminuir el dolor.
➢ Liberar musculatura hiperactiva periescapular.
➢ Recuperar alineamiento a zona neutra artrokinemática
➢ Recuperar rangos articulares (ROM).
➢ Activar musculatura inhibida periescapular.
➢ Fortalecer musculatura del manguito rotador.
➢ Reeducar postura cérvico-torácica y escapular.
➢ Reeducar control motor y coordinación sensoriomotriz.
➢ Reeducar y recuperar patrones de movimiento y gesto deportivo.
Tratamiento kinésicoMano de Kock
Alivio del dolor
Liberación
Miofascial
Clearence
Artrokinemático
Patrones de
tensión muscular
selectiva
Cadenas
Miofasciales
Control
Neurosensoriomotor
➢Disminuir el dolor.
➢Reeducar control motor y
coordinación sensoriomotriz.
➢ Reeducar y recuperar
patrones de movimiento y
gesto deportivo.
➢Liberar musculatura
hiperactiva
periescapular.
➢Recuperar
alineamiento a zona
neutra artrokinemática
➢ Recuperar rangos
articulares (ROM).
➢Activar musculatura inhibida
periescapular.
➢ Fortalecer musculatura del
manguito rotador.
➢Reeducar postura
cérvico-torácica y
escapular.
Alivio del
dolor
Liberación
Miofascial
Clearence
Artrokinemático
Patrones de
tensión muscular
selectiva
Cadenas
Miofasciales
Control
Neurosensoriomotor
Artículos científicos
La ecografía diagnostica como componente de
tratamiento no parece influir en el diagnóstico o la
recuperación, pero sí influye en la elección de la
modalidad de tratamiento. Las conclusiones se
limitan a los datos de observación. Los ensayos
aleatorios de alta calidad deben estudiar el efecto
del DHE en la recuperación.
La mayoría de los pacientes (41%) fueron diagnosticados con compresión subacromial / síndrome de
dolor después de un examen físico o DHE. Se utilizó DHE en el 31% de los participantes. La
tendinopatía fue la anomalía más encontrada en esta subpoblación. Los pacientes sometidos a DHE
fueron tratados con más frecuencia con terapia de ejercicio. Los pacientes que no tenían DHE tenían
más probabilidades de recibir terapia de masaje, terapia de puntos de activación o técnicas de
movilización. Los análisis de regresión logística no mostraron una asociación significativa entre el
DHE y la recuperación después de 26 semanas (0,88; IC del 95%: 0,50-1,57). La corrección del
terapeuta como un factor de confusión utilizando una regresión logística binaria multinivel no mostró
un efecto de agrupación significativo.
A los 5 años de seguimiento, más pacientes en el grupo de
ejercicio específico habían rechazado la cirugía, 33 de 47 en
comparación con 16 de 44 (p = 0,001) en el grupo de ejercicio
no específico. La puntuación media de Constant-Murley
continuó mejorando entre los seguimientos de 1 a 5 años en los
grupos tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente. A nivel
grupal no hubo cambios clínicamente relevantes entre 1 y 5
años en ninguna de las otras medidas de resultado,
independientemente del tratamiento
El seguimiento de 5 años respalda la hipótesis de
que una estrategia de ejercicio específica debe ser
el tratamiento inicial de los pacientes con dolor
subacromial. Los pacientes que no responden a
ejercicios específicos y aquellos con patología más
pronunciada pueden necesitar cirugía para alcanzar
un buen resultado similar y el programa de
ejercicio específico puede servir como una
herramienta de selección para la cirugía.
También se cree que los ejercicios tienen un efecto
inhibitorio sobre la sensibilización central que
puede ocurrir en muchos de los síntomas de los
pacientes con dolor subacromial unilateral
Bibliografía
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