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Exploración: . Niño delgado, con escaso panículo adiposo. Intensa pa-lidez de la piel, de color amarillo pajizo. Ligero tinte subictérico en las con-juntivas. Discreto edema en párpados y muy pronunciado en las extremida-des inferiores. Intensa adinamia, 'apatía. Angu s tioso. Disnea con aleteo nasal.

Adenopatias generalizadas. Ganglios del tamaño de una aceituna al deuna mandarina en la axila derecha, duros, no dolorosos, rodaderos y sinperiadennis; también se encuentran hipertrofias ganglionares, aunque de

Foto n.°

menor tamaño, - en ambos lados del cuello, inclusive en la nuca, y en la axiladerecha. Ganglio preauricular izq. del tamaño de una avellana. En la in-gle izquierda se observan también ganglios hipertróficos, aunque lo fueronmás hace unos días, según manifiesta la madre. Se encuentra un nódulo sub-cutáneo del tamaño de una almendra a nivel de la protuberancia occipitalizquierda.

Abdömen: Muy distendido, abombado con circulación complementariatipo cava inf. cava sup. Hay ascitis, aunque poco abundante. Hígado 4 trave-ses de dedo por debajo del arco costal; bazo, 2 traveses. En el centro yparte baja del abdómen se encuentra una gran masa tumoral de contornosdifícilmente precisables, de superficie nodular. La herida de la talla hipó-gástrica no presenta ninguna característica digna de mención.

Ap. Intensa taquicardia; primer tono 'apagado.

Neoplasias malignas del sistema reticulo-endotelial en la infancia 23

Ap. resp.: Taquipnea, 48 respG por minuto. Disnea, tos irritativa. Ron-cus y sibilancias. En la base derecha submatidez y disminución del murmullovesicular.

Piel.: Se observan petequias por todo. el cuerpo, pero particularmente enlos brazos.

Pirquet, negativo.Rumpel-Leede, intensamente positivo.

SANGRE:Hematies 86o,000 por min.Leucocitos ... 8,800 por mm.HemoglobinaPlaquetas ...Fórmula leucocitaria:

12 %.68,800 por

Neturófilos seg. ... 71%Neutrólilos banda ... lo »Mielocitos n. 1 »Metamielocitos n. 1 »Linfocitos 6 »Monocitos 6Eosinófilos 1 »Cel. PlasmatiCas »Basófilos 1 »Hematies nucleados 1 »

Aniso y poiquilocitosis marcadas. Granulaciones tóxicas en los polinu-cleares no muy intensas .Plaquetas poco aglutinadas, irregulares de tamaño,muchas de ellas pequeñas y picnöticas.

Tiempo de coagulación, 9 minutos (en tubo.)Tiempo de sangría, 8 minutos.Velocidad de sedimentación: 1. a hora, 50 mm; 2.a, 90.Proteinas totales en sangre: 67,7 gr. por mil.Serinas globulinas = 85 / 15 (método refractoviscosimétrico).Urea, 0,30 gr. por mil.Takata, normal.Wel m'ami. Coagulación hasta el 5. 0 tubo.

Orina:

Albúmina, indicios.Glucosa, negativo.Sedimento, nada anormal.

Punción esternal: Mielograina: Escasa presencia de parenquina no-ble. Predominan en el frotis elementos neoplasicos con las siguientes carac-terísticas (microfotografía n.° 1): Gruesos elementos, de talla superior a 15micras, corrientemente formando parte de sincicios, con protoplasma no

24 A. Pérez Soler

Micro n. o 1.--Médula esternal. Gruesos elementos neopläsicos de protoplas-ma escasamente visible y de núcleo con cromatina fina y con algún nucleolo.

Micro n. o 2. -- Elementos celulares de grueso núcleo ovoide,

formando a menudo agrupaciones sinciciales.

Neoplasias malignas del sistema reticulo endotelf al en la infancia 25

coloreable o con ligero tinte basólilo y con presencia en algunos de granula-ciones azurófilas; núcleo redondo u ovalado con fina cromatina (oxicroma-tina), algunos con un típico nucleolo, máxime dos. Son muy abundantes loselementos monstruosos, con núcleos muv irregulares, grandes y con concre-ciones cromáticas. Son muy raras las figuras mitósicas.

Biopsia ganglio-cervical (Prof. Sánchez -Lucas) Grandes nidos de célulassinciciales con núcleos ovoides de cromatina pulverulenta, separados por es-trechas bandas de conectivo. Extensas hemorragias. (Microfotografía n.° 2). El

-estudio de los improntas nos revela las mismas características celulares quelas de los elementos del rnielograma.

Curso.. La fiebre que a su ingreso presentaba carácter continuo cedeal cabo de tres días, luego queda va apirético. La intensísima anemia y dia-tesis hemorrágica imponen una transfusión sanguínea que alivia algo al niño.Se repite a los 4 días, presentándose reacción posttransfusional. Exitus.

ArrrorsiA.— (Prof. Sánchez-Lucas) Examen macroscépico. Enorme masaumoral en la cavidad abdominal, del tamaño de una cabeza de niño peque-

ño que está empotrada en parte en la pequeña pelvis. Hígado, muy aumen-tado de volumen v con numerosos nódulos del tamaño que oscila entre ungrano de arroz y un guisante. Bazo, algo hipertrofiado, 70 gr. Ganglios me-diastínicos, supraclaviculares, etc. neoplásicos. Derrame seroso copioso en lapleura izquierda; atelectasia de la base del pulmón. No existe el timo. Co-razón normal. No existe ninguna lesión intrínseca del aparato urinario. Lacompresión de la uretra era producida por la turnoracón abdominal. Hue-sos: Esternón. La cavidad medular no presenta el aspecto rojo normal, sinoque por el contrario tiene un aspecto compacto, blanquecino con algunosplintos hemorrágicos y otros gris-negruzcos; la compacta del hueso en al-gunos puntos está muy adelgazada y perforada en algún punto por la neo-plasia; el fémur y la tibia mueStran aspecto parecido.

Examen histológico. En todas partes muestra las características de unretieuto-sarcoma con escasa diferenciacidn fibrilar. Es notable constatar queel bazo no estaba invadido por la neoplasia. Su hipertrofia era debida a lahiperplasia del retículo y en ma yor parte a la metaplasia mieloide vicariante.

En el grupo de las neoplasias reticulares malignas se incluyen actual-mente neoplasmas Que hasta ahora se habían considerado diferentemente.Aludimos a los característicos tumores linfoepiteliales de Schminke y Regautlocalizados especialmente en las amigdalas, cavum faringeo, ganglios cervica-les, etc. Se denominan así porque su estructura cordonal, muy a menudo conneta separación del estroma, era considerada como de índole epitelial y porel frecuente acímndo de linfocitos en el estroma. Fue Goormaghtigh (r925)el primero en impugnar la constitución epitelial de dichos tumores. Los con-sideró como retículo-endoteliomas basándose en las siguientes característi-cas: t. a, por su estructura reticular y sincicial en intimidad de relaciones conel sistema fibrilar; 2 •a posible diferenciación en el sentido endotelial o en

26 A Pérez Soler

el hemato-poyético; 3 •' propiedad fagocitaria. Vigi y luego otros muchosautores se han adherido a esta concepción.

Veamos un caso de ellos a continuación:

Caso n.° 2. (Observación con los Drs. Sala Ginabreda y Mimó) R. L. deafíos de edad. Sin antecedentes patológicos de importancia.Hace 4 meses empiezan a notarle los familiares unas tumoraciones en

ambos lados del cuello, que aumentan progresivamente de volumen; turno-raciones indoloras tanto expontäneamente como a la presión, no flegmásicas.Apiretica. Buen estado general. Ingresa en el Servicio de Medicina de laCatedra el 4-IV-45 .

Foto n.° 2

A la exploración se encuentra en ambos lados del cuello, en la regióndel esterno-cleidomastoideo una serie de tumoraciones que forman pronun-ciado relieve (Fot. 2): Las del lado derecho son aun mayores que las dellado izquierdo. Clínicamente son consideradas corno ganglios por su situa-ción y por su forma; no están adheridos a la piel ni tampoco de una ma-nera clara a los tejidos profundos: La exploración de la faringe revela quela parte derecha es muy prominente. El estado general de la niña es satis-

Neoplaslas malignas del sistema retículo-endotelial en la infancia 27

facturio; no ha tenido ni tiene liebre. No existen adenopatias en ningunaotra parte orgánica y tampoco están hipertrofiados el hígado y el bazo.

Un análisis de sangre demuestra:

Hematies 4,340,000Leucocitos ... 11,200

Fórmula leucocitaria:

Neutrófilos seg. ... 78 %.Eosint'Ailos 3Linfocitos ... 15Monocitos 4 »

Velocidad de sed. t." hora, 14 mm.Velocidad de sed. 2. a hora, 30 mm.

Wassermann y reacciones complementarias, negativas Pirquet, positivo.Radiografía de tórax, normal.

Se practica una punción ganglionar que no permiten un diagnósticopreciso por lo cual se acude a la biopsia de un ganglio entero.

Micro n.° 3 — Nidos pseudoepiteliales entre un estrorna inny rico

en fibras de precolägena y con tupidos infiltrados de linfocitos.

Examen anatomo-patológico (Prof. Sánchez-Lucas) Formaciones cordona-les sinciciales, con núcleos ovalados, de cromatina bastante a hundan te, muytina reticulada. El estroma es muy rico en células linfáticas, sin existir tiö-

28 A. Pérez Soler

dulos linfoides. La limitación entre los cordones celulares y el estroma espoco neto, advirtiéndose muchas veces el intrincamiento y penetración mutuaentre ambos tipos celulares. El estroma es muy rico en fibras de reticulina,las cuales penetran frecuentemente dentro de los cordones, sobreponiéndoseíntimamente en contacto las fibras de reticulina con las células de dichoscordones. (Micro n.° 3). Diagnóstico: RETÍCULO-SARCOMA INDIFERENCIADO.

Tratamiento. Aplicación en cada lado del cuello de 1.3,7 R. por minuto,durante ] o minutos o sea 137 R. por sesión y ademas di R. de la mismaforma por la parte posterior. Termina el tratamiento a los dos meses, ha-biendo recibido un total de 5,000 R. en superficie. Las tumoraciones se fun-den rápidamente y una observación posterior, en 14-XI-1945, demuestra quese mantiene la curación. No ha sido nuevamente observada desde entonces.

El origen orgánico de los tumores malignos del sistema retículo-en.dote-lial, se encuentra en los órganos más diversos: ganglios linfáticos, médulaosca, piel, tubo digestivo, etc.

El origen histológieo yace en la célula mesenquimatosa original persis-tente (embrionariamente) y con múltiple capacidad de diferenciación, en lacélula hemohistioblastica de Ferrata, de protoplasma abundante, ligeramen-te basófilo y en el cual se contienen escasas granulaciones azurófilas o pro-ductos fagocitados a veces; de núcleo ovalado o, menos veces, redondo y concromatina muy fina, pulverulenta y que puede concentrarse en algún gruesogrumo (falso nucleolo). Presenta típicos nucleolos en número de uno o dos,rara vez más.

En su reproducción n.eoplásica la célula mesenquimatosa activa presentatambién dichas características aunque a veces la atipia por la malignidadhace difícil su interpretación. El protoplasma continúa siendo corrientementebasáfilo, aún que puede hacerse eosinófilo, y corrientemente grande. Los nú-cleos siguen asimismo con su forma ovalada o redonda, pero pueden tam-bién verse piriformes, arriilonados y esto independientemente claro está delas atipias en virtud de la neoformación maligna. A veces se observan elemen-tos con las características de elementos cle Stenberg. La estructura cromad-nica nuclear, aunque groseramente a veces, se conserva todavía e igualmentecon uno o dos micleolos.

El carácter sincicial de la célula mesenquimatosa persistente se reproduceen los neoplasmas más indiferenciados (Urtypus de Roulet): así se tienenlas células kultivo de núcleos». La diferenciación en sentido fibroblástico senrrtnifiesta por la formación de fibrillas de reticulina y la diferenciación ensentido hematopoyético en la formación de tejido nneloide 0 linfoide.estos casos, empero, estamos propiamente ante la presencia de propias neo-formaciones de estos tejidos.

Las noviformaciones R. E. crecen, se dice, con cierta lentitud, Pe ro desdeluego con típicas características de malignidad; invaden el conjuntivo, des-truyen los parénquimas y sus cubiertas, el hueso, etc. No hacemos upa des-cripción clínica de los síntomas, pues 1i:tintamos de repetir manifestacionescomunes a otros neoplasmas, y además nos saldríamos de las pretensignes de

Neoplasias malignas del sistema teticulo-endotelial en la infancia 29

esta aportación. Notemos como carácter particular importante el hecho deque las neoformaciones que nos Ocupan se acompañan . a menudo de fiebre,sobre todo el retículosarcoma óseo (tumor de Ewing).

Las neoplasias reticulares tienen gran tendencia a las metástasis y a quese neoplasien otras partes del mesenquima persistente: resto de los ganglios,de la médula ósea, etc. En este sentido remedan las leucosis reticulares o lasreticulosis agudas o crónicas, tipo Abt-LettererSiwe, p. e. Roulet ha descritoformas de transición entre hiperplasias reticulares y proliferaciones minora-les. La proliferación uní-toral reticular es infiltrante, arrolladora; la hiper-pläsica, no. La reticulosis leucémica puede evolucionar a veces hacia el re-tículosarcoma localizado o generalizado Cazal no acepta estas formas de tran-sición.

En ocasiones excepciónales (casos de Arinkin, Ewald, Bok y Wede, Gra-ciano y Ursu) el retículo-sarcoma o la reticulOsis se combina con una leuce-mia de monocitos. En otras ocasiones, ya lo hemos indicado, puede manifes-tarse con otras proliferaciones heman.gioplasticas. Roesle impugna que ellosea indicio que las diversas estirpes celulares procedan de una misma célulade origen; opina que el estímulo proliferante, leucemígeno, afecta al unísonoa las células reticulares y a las madres de las células de las diversas estirpessanguíneas. Oberling y Guerin han demostrado que inoculando el virus dela leucemia a las gallinas en unas ocasiones se origina una reticulosis difusay . otras veces varios pequeños reticulomas demostrando así como un mismoagente puede originar distintas hernoblastosis.

Diagnóstico diferencial. Sin dejar de mencionar que desde el punto devista terapéutico las neoplasias que nos ocupan entran de ello dentro delcampo de la terapéutica física y que son neoplasias altamente radiosensibleses de un gran interés el diagnóstico diferencial.

Sin ser prolijos en su exposición, esquemáticamente hay que considerarlas formas óseas y las formas ganglionares. En relación con las primeras re-cordamos el carácter febril del sarcoma de Ewing que nos obliga a la consi-deración de la osteomielitis y una vez descartada esta (con el concurso de laexploración radiográfica) se puede decir que el diagnóstico diferencial con elsarcoma osteogenético es casi siempre resultado del examen histológico.

En relación con las formas ganglionares entran en consideración multi-tud de procesos: en las formaciones localizadas, en particular en el cuello,las simples adenitis banales; en las formas más extensas toda la complicaday extensa patología ganglionar ha de ser tamizada en la consideración diag-nóstica: tuberculosis, linfogranulomatosis benigna de Schauman y malignade Hodgkin proliferaciones hiperplasicas o tumorales de índole hemangio-poyética etc. •

El diagnóstico es únicamente presumible por el examen clínico y sobretodo si se descartan por el examen de sangre (falta de elementos embriona-rios-células madre) afecciones afines a las neoplasias malignas del sistema re-tículo-endotelial : leucemia, linfo o mieloide. Pero propiamente el diagnós-tico . diferencial con las proliferaciones tumorales de estos sistemas se hacepor el examen histo y eitológico.

30 A. Pérez Soler

El caso que más frecuentemente se presenta a consideración diagnósticadiferencial es el linfosarcoma. Según Roesle se ha venido confundiendo du-rante mucho tiempo el retículo-sarcoma con el linfosarcoma y no obstante,los caracteres citológicos son suficientes para precisar: El linfoblasto, aúnel neoplásico, es una célula más pequeña, tiene un protoplasma mucho másreducido en relación al núcleo y más intensamente basófilo; asimismo, el nú-cleo es más redondeado: puede presentar las características de paralinfoblas-to, pero no las formas de núcleos tan diversos. Recordemos además el carác-ter sincicial de la célula mesenquimatosa original y su capacidad de forma-ción de reticulina en las formas más diferenciadas. No es tampoco difícilla diferenciación entre un mieloblasto y una célula reticular: núcleo de finí

-sima cromatina, con 3, ó 4 nucleolos y con protoplasma marcadamente ba-sáfilo y pequeño en relación al núcleo son las características del primero. Yasimismo la diferenciación entre las células del mieloma- y las de las proli-feraciones eritroblasticas y las reticulares es inconfundible.

Como colofón a este resumen es importante también considerar el quea veces es necesaria la distinción entre las neoplasias reticulares generalizadascon afectación de la médula ósea y el simpatogonioma con , metástasis en elmismo órgano. Es característico de este neoplasma ' el metastatizar corriente-mente en los órganos hematopoyéticos (Albertini, Willi y Wissler). Pero loscaracteres celulares de tal neoplasia de estirpe ectodérmica son inconfundi-bles: Son células pequeñas, de núcleo pequeño y redondo, con escaso pro-toplasma. De aquí la denominación de linfocitoides. Los simpatogoniomasse parecen mucho a los linfosarcomas de pequeñas células, linfosarcoma lin-focí tico (Kretz).

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