Facultad de Medicina e ISC

Univ. Zulem Santiago Loya

Cirugía I

Discusión de caso clínico: Seudoobstrucción intestinal con

probable trombosis profunda

Guardia realizada: 19 de Febrero del 2015

Discusión de caso clínico: Seudoobstrucción intestinal con probable trombosis profunda.

La seudoobstrucción aguda del colon (Síndrome de Ogilvie) es una distensión colónica masiva en ausencia de una lesión obstructiva mecánica. Es una forma grave de ileo y se presenta con más frecuencia en pacientes postrados con enfermedades serias extraintestinales. La aerofagia y deterioro de la motilidad colónica de origen farmacológico son factores contribuyentes. La distensión abdominal sin dolor o sensibilidad es la manifestación inicial, pero síntomas más tardíos se parecen a los de la obstrucción verdadera. Lo anterior coincide con el diagnóstico inicial de la paciente, quien posteriormente progresó a un cuadro mayor, presentando abdomen doloroso a la palpación, una gran distensión abdominal y la presencia de borborigmos de gran intensidad, además del cuadro de abdomen agudo por el que fue ingresada al servicio.

Las radiografías simples de abdomen muestran una marcada distensión gaseosa del colon. Aunque todo el colon puede contener gas, la distensión suele localizarse en el colon derecho, con un corte a nivel de la flexura hepática o esplénica. El enema con contraste evidencia ausencia de obstrucción, pero se debe prescindir de la instilación de material radioopaco tan pronto como el colon se dilate. En el caso de la paciente, además de estudios de rx, se llevó a cabo una CT donde se evidenció la presencia de aire en el intestino delgado y grueso. En la tele de tórax fue posible apreciar un borramiento del ángulo costodiafragmático derecho, debido a la gran presencia de aire en los intestinos.

El tratamiento conservador con aspiración nasogástrica y enemas puede ser exitoso en la resolución de la seudoobstrucción colónica. La neostigmina es muy efectiva en el tratamiento. En este caso, se llevó un manejo con ayuno, pasando posterior a dieta líquida, así como la administración inicial de metoclopramida y ranitidina. Posteriormente, le fue indicada una colostomía misma que es el método más adecuado para el manejo de la seudoobstrucción intestinal.

La descomprensión colonoscópica es el método de elección si está disponible un experto. El éxito inicial se obtiene en 90% de los pacientes, pero la recurrencia es común (25%) o más. Con frecuencia es posible colocar un tubo dentro del colon proximal durante la colonoscopia para mantener la descompresión. La colocación de un tubo descompresivo por el recto bajo guía fluoroscópica ha sido descrita hace poco. Otra alternativa es la cecostomía, que se realiza en forma abierta estándar o mediante un método percutáneo endoscópico, similar a la técnica para la gastrostomí, que recurre a la asistencia laparoscópica.

Aunado a lo anterior, la paciente presenta unaprobable trombosis mesentérica, misma que puede ser responsable de una gran parte de las molestias que refería. Las trombosis profundas son más comunes en los adultos de más de 60 años; tal como se presentó en el caso de la paciente, sin embargo, pueden ocurrir a cualquier edad. 4 La sintomatología, en general, es vaga. Una tercera parte tiene historia de eventos trombóticos en otros niveles (pulmonar, extremidades) y en ocasiones ya se conocen con enfermedades que están asociadas a este tipo de complicaciones. El síntoma principal es dolor abdominal cólico, seguido de náusea o vómito y hasta una cuarta parte tendrán melena. En la exploración física hay dolor abdominal con datos de irritación peritoneal en la mitad de los pacientes. La duración de los síntomas es muy variable, desde horas hasta incluso semanas. El retraso en el diagnóstico (y tratamiento) está asociado a un aumento de la mortalidad.

Univ. Zulem Santiago Loya. Cirugía I.

Historia Clínica:

Ficha de Identificación: Femenino, 65 años, ama de casa.

Antecedentes Heredo-familiares: Hermana con diabetes mellitus tipo II, Madre con antecedentes de HTA y cardiopatía isquémica, hermana finada a causa de cáncer.

Antecedentes personales no patológicos: Nacida en H. Matamoros, Tamaulipas el 17 de noviembre de 1948. Estado civil: viuda, escolaridad: nula, refiere saber leer y escribir, religión: testigo de Jehová, alimentación a razón de 3 veces al día, a base de verduras, alérgica a calabaza. Vivienda de madera, todos los servicios de urbanización. Zoonosis (+), fauna (+).

Antecedentes personales patológicos: Alergias negadas, transfusiones previas negadas, realización de histerectomía en el año de 1990 y colostomía en 2009. Toxicomanías negadas.

Antecedentes ginecobstétricos: Menarca: 15 años, IVS: 16 AÑOS, FUM: 1990, embarazos: 2, P: 2, A: 0, C:0. Fecha de último parto: 11-septiembre-1972. Parejas sexuales: 2, métodos de planificación familiar: negados.

Padecimiento actual: paciente femenino de 65 años de edad la cual ingresa el día 6 de febrero al servicio de urgencias por cuadro de abdomen agudo, acompañado de vómito y disfagia. Inicia su padecimiento en julio del 2014. Actualmente refiere la presencia de náuseas. HAS desde hace 17 años.

Aparatos y sistemas: Neurológico: orientada en tres esferas, consciente, cardiorespiratorio sin datos patológicos, musculoesquelético: extremidades íntegras, se aprecie edema de miembro inferior izquierdo. Digestivo: constipación y dolor abdominal.

Auxiliares de diagnóstico previo: TAC, Tele de tórax con presencia de borramiento de ángulo costodiafragmático derecho.

Manejo y tratamiento previos: Colostomía, ekg, ayuno, heparina, metoclopramida, ranitidina.

Exploración Física: 1. 54 m. estatura, 42 kg peso, I.M.C. 17.7,temperatura: 35.7, TA: 130/90, FC: 75, FR:18. Edad aparente a la real, no se aprecia facie característica, cooperadora, asténica.

Cabeza: normocefálo, buena implantación capilar, pares craneales integros. Cuello: cilíndrico, movimientos normales sin presencia de adenomegalias ni masas palpables, sin

alteraciones patológicas. Tórax: integro, simétrico, sin presencia de ruidos agregados, ruidos cardiacos normales, buenos

movimientos de amplexión y amplexación. Abdomen: se observa cicatriz de colostomía y presencia de borborigmos, blando, depresible, doloroso a

la palpación más acentuado en cuadrante superior e inferior izquierdo. Columna vertebral: se observa presencia de cifosis. Extremidades: presencia de edema de miembros inferiores, más acentuado en izquierdo, godete (+),

presencia de pulsos pedios.

Diagnóstico: Seudoobstrucción intestinal con probable trombosis profunda.

Tratamiento y manejo integral: realización de colostomía el día 20 de febrero del 2015.

Pronóstico: delicado, reservado a la evolución.

Univ. Zulem Santiago Loya. Cirugía I.