DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 1 Diseño de un plan de acción estratégico, como mejora al proceso de facturación de la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar) Jennifer Martínez Herrán Trabajo de grado para optar al título de Especialista en Auditoría de Salud Directora Yanneth Montero Ojeda Md. Magíster en Gestión en Servicios de Salud Universidad Santo Tomás, Bucaramanga Especialización en Auditoria de Salud Facultad de Economía 2021
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 1
Diseño de un plan de acción estratégico, como mejora al proceso de
facturación de la
ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica
(Cesar)
Jennifer Martínez Herrán
Trabajo de grado para optar al título de Especialista en Auditoría
de Salud
Directora
Universidad Santo Tomás, Bucaramanga
Facultad de Economía
Contenido
Pág.
Introducción
.............................................................................................................................
10
1. Diseño de un plan de acción estratégico, como mejora al proceso
de facturación de la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar)
.................................. 11
1.1 Planteamiento del problema
...........................................................................................
11
1.2 Justificación
....................................................................................................................
19
1.3 Objetivos
........................................................................................................................
20
2.2 Marco conceptual
...........................................................................................................
22
2.2.1.2 Auditoría de cuentas médicas.
.........................................................................
23
2.2.1.3 Auditoría médica.
.............................................................................................
23
2.2.1.4 Auditoría administrativa.
.................................................................................
23
2.2.1.6 Perfil y responsabilidad del auditor médico de cuentas.
.................................. 24
2.2.1.6.1 Auditor médico de cuentas.
.......................................................................
24
2.2.1.6.2 Auditoría administrativa de cuentas.
......................................................... 25
2.2.1.7 Auditoría concurrente.
.....................................................................................
27
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 3
2.2.2.1 Devolución.
......................................................................................................
27
2.3 Estado del arte
................................................................................................................
28
2.3.1 Nacionales
...............................................................................................................
29
2.3.2 Locales
.....................................................................................................................
34
3. Método
.................................................................................................................................
36
3.2 Técnicas e instrumentos de recolección de información
................................................ 40
3.2.1 Observación
.............................................................................................................
40
4. Resultados
............................................................................................................................
41
4.1 Inconformidades del proceso de facturación de la ESE Hospital
Regional José David
Padilla Villafañe
...................................................................................................................
42
4.2 Plan de acción estratégico para mejorar el proceso de
facturación de la ESE Hospital
Regional José David Padilla Villafañe
.................................................................................
45
4.3 Aplicación del plan de acción estratégico
......................................................................
52
5. Conclusiones
........................................................................................................................
59
6. Recomendaciones
................................................................................................................
60
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Motivos, código de glosa-devoluciones- informes 2019 y
2020 en la ESE HRJDPV .... 14
Tabla 2. Motivos y códigos que arrojaron porcentajes de devolución,
según informes 2019 y
2020 en la ESE HRJDPV
.........................................................................................................
17
Tabla 3. Motivo de autorización, códigos de glosa y resultados
informes 2019 y 2020 en la
ESE HRJDPV
...........................................................................................................................
18
Tabla 6. Hallazgos en el servicio de facturación hospitalización
.......................................... 43
Tabla 7. Hallazgos en el servicio facturación maternidad
..................................................... 43
Tabla 8. Observación servicio facturación urgencias
............................................................
43
Tabla 9. Servicio facturación laboratorio clínico
...................................................................
43
Tabla 10. Servicio facturación consulta externa
....................................................................
44
Tabla 11. Ítems según el número de hallazgos
.......................................................................
45
Tabla 12. Acciones y actividades de mejora para desarrollar en el
hospital ......................... 46
Tabla 13. Plan de acción estratégico para mejorar el proceso de
facturación...................... 47
Tabla 14. Resultados evaluación de presaberes
.....................................................................
56
Tabla 15. Resultados evaluación final
....................................................................................
58
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 5
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Comparativo entre los resultados de la evaluación
diagnóstica y la evaluación final 55
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 6
Lista de apéndices
Apéndice B. Resultados de las listas de chequeo
...................................................................
71
Apéndice C. Evaluación de los presaberes
............................................................................
81
Apéndice D. Capacitación a los facturadores
........................................................................
82
Apéndice E. Soporte de la evaluación final a los facturadores
.............................................. 83
Apéndice F. Comunicación entre auditor y facturador
.......................................................... 84
Apéndice G. Acompañamiento a los facturadores en los puestos de
trabajo ........................ 85
Apéndice H. Ejemplos de glosas mostradas a los facturadores
............................................. 86
Apéndice I. Consentimiento informado
..................................................................................
88
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 7
Resumen
El presente estudio tiene como objetivo diseñar un plan de acción
estratégico como mejora
del proceso de facturación en la ESE Hospital Regional José David
Padilla Villafañe de
Aguachica (Cesar). Para ello, se llevó a cabo un estudio
cualitativo, descriptivo y
observacional en tiempo real con quince facturadores de ese
hospital. El diseño del plan de
acción se hizo empleando el ciclo de mejora PHVA y un proceso de
capacitación y
evaluación (con una prueba inicial y una final) de un mes a los
facturadores, para comprobar
la efectividad del plan.
Los resultados dieron evidencia que el diseño del plan de acción
estratégico fue
efectivo, porque los facturadores demostraron mayores conocimientos
en la prueba final en
contraste con la prueba inicial. De ahí que se concluya la
importancia del acompañamiento a
estos trabajadores, así como una permanente comunicación entre
auditor y facturador, lo cual
es clave para que el hospital no tenga dificultades con
devoluciones ni glosas de facturas, sino
que, por el contrario, pueda contar con un excelente retorno a
cartera.
Palabras Clave: auditoría, devolución, facturación, glosa,
hospital, plan de acción
estratégico.
Abstract
The objective of this study is to design a strategic action plan to
improve the billing process
at the ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de
Aguachica (Cesar). For this, a
qualitative, descriptive and observational study was carried out in
real time with fifteen
billers from that hospital. The action plan was designed using the
PHVA improvement cycle
and a one-month training and evaluation process (with an initial
and a final test) for the
billers, to verify the effectiveness of the plan.
The results gave evidence that the design of the strategic action
plan was effective,
because the billers demonstrated greater knowledge in the final
test in contrast to the initial
test. Hence, the importance of accompanying these workers is
concluded, as well as
permanent communication between the auditor and the biller, which
is key so that the
hospital does not have difficulties with returns or invoice
glosses, but, on the contrary, can
count with an excellent return on portfolio.
Keywords: audit, return, billing, gloss, hospital, strategic action
plan.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 9
Glosario
Auditoría concurrente: está basada en auditoría de registros
clínicos, visita y
acompañamiento, entrevistas al grupo asistencial, paciente y
familiares, durante el proceso de
atención intrahospitalaria (Rojas, 2017).
Auditoría en salud: procedimiento técnico de control, con un
componente educativo de alto
nivel analítico, auxiliar definitivo en la evaluación de calidad
del proceso de atención (Vélez,
2019).
Auditor médico de cuentas: profesional médico con posgrado en
Auditoría Médica o de
servicios (Rojas, 2017).
Ciclo PHVA: herramienta de gestión que utilizan las empresas para
su crecimiento y
desarrollo (ISOTools, 2015).
Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la
factura por prestación de
servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión
preliminar y que impide dar por presentada la factura (Resolución
3047, 2008, p.33).
Plan de acción estratégico: un programa que busca la puesta en
escena de acciones con las
cuales se pretende lograr un fin determinado. Este plan expone el
qué se va a hacer y cómo se
va a hacer (Guía de la calidad, 2019).
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 10
Introducción
En la actualidad, son bien conocidas las dificultades que, día a
día, tienen los
hospitales en el recaudo del dinero para salud. Un caso emblemático
son las glosas y
devoluciones de las entidades prestadoras de salud (EPS),
ocasionadas por el mal manejo de
los procesos de facturación, ya sea por negligencia,
desconocimiento, falta de experiencia o,
simplemente, displicencia al momento de entregar las facturas en el
tiempo requerido según
la norma.
Esta situación no es ajena al Hospital Regional José David Padilla
Villafañe de
Aguachica (Cesar), en el cual los criterios de mayor volumen de
facturas con
inconformidades para pago son el código 4 autorizaciones, ítem 23,
y el código 8
devoluciones, ítem 21, según los códigos de la clasificación del
manual único de glosa, con
base en el anexo 6 de la Resolución 3047 de 2008.
Dicho lo anterior, este trabajo se enfoca en diseñar un plan de
acción estratégico como
mejora del proceso de facturación en la ESE Hospital Regional José
David Padilla Villafañe
de Aguachica (Cesar). Este plan contiene cuatro acciones, cuyas
actividades se centran en
capacitar, orientar, realimentar y evaluar a los facturadores
responsables de este proceso, con
el acompañamiento y asesoramiento de los auditores.
Por lo tanto, este trabajo desarrolla y compila, desde la
estructura de una
investigación, los componentes necesarios para diagnosticar la
situación (planteamiento del
problema), formular las metas (objetivo general y objetivos
específicos), demostrar por qué
es necesario el diseño de un plan (justificación), exponer estudios
y definir conceptos que
traten el tema de investigación (marco referencial), definir el
cómo (metodología), y,
finalmente, aplicar el diseño, consolidar resultados y concluir el
estudio.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 11
1. Diseño de un plan de acción estratégico, como mejora al proceso
de facturación de la
ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica
(Cesar)
1.1 Planteamiento del problema
Todos los países tienen la posibilidad de recaudar más dinero para
la salud, siempre y
cuando los gobiernos y las personas se comprometan. Existen formas
generales de
conseguirlo y hacer que funcione mejor, como, por ejemplo, aumentar
la eficiencia en la
recaudación de ingreso, mejorar el cobro de las glosas y darle
mayor retorno de la cartera.
Incluso en los países de ingresos altos, la evasión y la
recaudación ineficiente de impuestos y
primas de seguros pueden suponer un grave problema. Las
dificultades reales de la
recaudación de impuestos y las aportaciones al seguro médico,
especialmente en los países
con un gran sector informal, están bien documentadas (Organización
Panamericana de la
Salud [OPS], s.f.). Por lo tanto, si se mejora la eficiencia de la
recaudación de ingresos,
aumentarán los fondos que se puedan utilizar para prestar servicios
o comprarlos en nombre
de la población.
Los nuevos retos y dificultades del actual sistema de salud
colombiano han llevado a
que las entidades de salud, en especial las Empresas Sociales del
Estado (ESE) y las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) tengan un dilema
asistencial y administrativo, debido
a que poseen una cartera elevada de glosas que no han sido
recibidas con satisfacción por las
entidades contratantes, lo que ha dificultado el flujo de cartera y
que haya mecanismos
insuficientes de oportunidad de interacción con el mercado
(Hernández et ál, 2017;
Ministerio de Salud y Protección Social, 2020; Pérez y Valencia,
2020; Vélez, 2017). Esta
situación empobrece el ideal de ofrecer un adecuado servicio, e
incumple con la ley que debe
regir en las entidades, bajo el soporte de una viabilidad
financiera.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 12
Como en cualquier organización, el buen funcionamiento de los
hospitales depende en
gran medida de prácticas administrativas que demuestren eficiencia
y calidad, dado que, al
estar en el mercado, se les exige competitividad (Decreto 133,
2010; Decreto 1011, 2006;
Decreto 4747, 2007). Ante esta exigencia, los hospitales y las
entidades prestadoras de salud
(EPS) han tenido la necesidad de desarrollar modelos para ser más
autosuficientes y
demostrar viabilidad financiera.
En la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de
Aguachica (Cesar; en
adelante ESE HRJDPV) se ha podido observar una de las problemáticas
que más afecta su
viabilidad financiera, como lo es el alto índice de devoluciones
por motivos administrativos,
que disminuyen sus ingresos. Al igual que otras entidades de salud,
la ESE presenta
dificultades, debido a las facturas de cobro que las ESE envían a
las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB). Estas
facturas son devueltas por
inconsistencias en sus diligenciamientos y por no dejar constancia
en los acuerdos de
voluntades o contratos celebrados entre la ESE y las EAPB de cuáles
son las normas
aplicables para la prestación de servicios a la población objeto
del contrato (Hernández et ál,
2018; Parra y Cortés, 2019).
Ahora bien, se analizaron los informes de los años 2019 y 2020 de
la oficina de
auditoría de la ESE HRJDPV. Al respecto, la tabla 1 presenta los
códigos generales y
específicos de los motivos de glosas y devoluciones en este
hospital, con base en el anexo 6
de la Resolución 3047 de 2008 (Tabla No. 3. Código de Glosa). Esto
permitió conocer de
manera general en qué aspectos se falló, y así delimitar el
problema y establecer un
diagnóstico que ofrezca una solución efectiva.
En esta tabla se exponen los porcentajes promedio de ambos años.
Por un lado, en el
2019 se tomaron los porcentajes de febrero a noviembre, y se
estableció el promedio. Por otro
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 13
lado, en el 2020 se tomaron los porcentajes de febrero a diciembre
e, igualmente, se realizó la
misma acción.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 14
Tabla 1. Motivos, código de glosa-devoluciones- informes 2019 y
2020 en la ESE HRJDPV G
en er
a l
E sp
ec if
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 0 0
03 Honorarios médicos en procedimientos 0 0
04 Honorarios otros profesionales asistenciales 0 0
05 Derechos de sala 0 0
06 Materiales 2,87 % 1,21 %
07 Medicamentos 0 0
09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones,
paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
0 0
10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de
atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico
0 0
11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala 0
0
12 Factura excede topes autorizados 0 0
13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico
Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad
profesional (ATEP), tutelas)
15 Datos insuficientes del usuario 0 0
16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 0
0
17 Usuario retirado o moroso 0 0
19 Error en descuento pactado 0 0
20 Recibo de pago compartido 0 0
22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre
las
partes
23 Procedimiento o actividad 6,09 % 3,05 %
24 Falta firma del prestador de servicios de salud 0 0
25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y
protección especifica
0 0
26 Usuario o servicio corresponde a capitación 0 0
27 Servicio o procedimiento incluido en otro 0 0
28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud 0 0
51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados
por
otro prestador
0 0
52 Disminución en el número de personas incluidas en la
capitación
oportunidad pactadas en el contrato por capitación
0 0
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 0 0
03 Honorarios médicos en procedimientos 0 0
04 Honorarios otros profesionales asistenciales 0 0
05 Derechos de sala 0 0
06 Materiales 0,016 % 1,41 %
G en
er a
09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones,
paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
0 0
Soportes %
promedio
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 0,01 % 0,01 %
03 Honorarios médicos en procedimientos 0 0
04 Honorarios otros profesionales asistenciales 0 0
07 Medicamentos 0,52 % 0,06 %
09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones,
paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
0 0
20 Recibo de pago compartido 0 0
30 Autorización de servicios adicional 0 0
31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras
o
tachones
33 Copia de historia clínica completa 0 0
35 Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP 0
0
36 Copia de factura o detalle de cargos del seguro
obligatorio
de accidentes de tránsito SOAT
0 0
38 Hoja de traslado en ambulancia 6,67 % 1,79 %
39 Comprobante de recibido del usuario 0 0
40 Registro de anestesia 0 0
41 Descripción quirúrgica 0 0
42 Lista de precios 0 0
43 Orden o autorización de servicios vencida 0 0
Autorización %
promedio
06 Materiales 0 0
4 23 Procedimiento o actividad 10,29 % 8,35 %
30 Autorización de servicios adicionales 0 0,48 %
38 Traslado en ambulancia 3,98 % 1,19 %
43 Orden o autorización de servicios vencida 0 0
44 Médico que ordena no adscrito 0 0
Coberturas
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 0 0
06 Materiales 0 0
G en
er a
23 Procedimiento o actividad 0 0
27 Servicio o procedimiento incluido en otro 0 0
45 Servicio no pactado 0 0
46 Cobertura sin agotar en la póliza Seguro obligatorio de
accidentes de tránsito (SOAT)
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 0 0
03 Honorarios médicos en procedimientos 1,33 % 0,12 %
04 Honorarios otros profesionales asistenciales 0,31 % 0,16 %
05 Derechos de sala 0 0
06 Materiales 0 0
07 Medicamentos 0,47 % 0,04 %
23 Procedimiento o actividad 2,22 % 3,66 %
53 Urgencia no pertinente 0 0
Devoluciones %
Promedio
Promedio
8 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 8,23
% 14,15 %
17 Usuario retirado o moroso 0
21 Autorización principal no existe no corresponde al prestador
de
servicios de salud
23,19 % 29,31 %
34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias
u
odontograma
47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité
Técnico
Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad
profesional (ATEP), tutelas)
49 Factura no cumple requisitos legales 6,18 % 11,08 %
50 Factura ya cancelada 0 0
Respuestas a Glosas o Devoluciones %
Promedio
9 96 Glosa o devolución injustificada 0 0
97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada) 2 0
0
98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada) 0
0
99 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada) 0 0
Nota: Elaboración propia, adaptado de los informes de procesos de
auditorías de 2019 y 2020
(ESE HRJDPV, 2019, 2021) y del anexo 6 de la Resolución 3047 de
2008.
Se puede evidenciar en la tabla 1, la causa o el motivo de mayor
porcentaje de glosas
y devolución de facturas a la ESE en los años 2019 y 2020. A su
vez, el código 8, criterio 21
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 17
(“Autorización principal no existe no corresponde al prestador de
servicios de salud”) es el
que mayor porcentaje de glosas reportado en este periodo. En este
sentido, este criterio
obtuvo un incremento del 6,2 % anual entre los periodos analizados.
En segunda posición de
causales, se encuentra el código 4, criterio 23 (“Procedimiento o
actividad”) con un promedio
anual de 9,32 %, aunque en el comparativo de los dos años presentó
una disminución para el
año 2020 del 1,92 %. Por lo tanto, sigue siendo uno de los
criterios con mayor índice.
Tabla 2. Motivos y códigos que arrojaron porcentajes de devolución,
según informes 2019 y
2020 en la ESE HRJDPV
N.º Motivo Código Porcentaje
23 6,09 % 3,05 %
07 1,14 % 1,54 %
23 0,52 % 0,96 %
07 0,52 % 0,06 %
08 1,12 % 0,22 %
38 6,67 % 1,79 %
23 10,29 % 8,35 %
30 0 0,48 %
38 3,98 % 1,19 %
03 1,33 % 0,12 %
04 0,31 % 0,16 %
07 0,47 % 0,04 %
08 0,31 % 0,22 %
23 2,22 % 3,66 %
21 23,19 % 29,31 %
34 1,68 % 4,88 %
47 0,24 % 3,70 %
49 6,18 % 11,08 %
Nota: Elaboración propia, adaptado de los informes de procesos de
auditorías de 2019 y
2020.
Consolidando las causales de devoluciones, en la tabla 2 se
corrobora una vez más
que los criterios de mayor volumen de facturas con inconformidades
para pago son el código
4 autorizaciones, ítem 23, y el código 8 devoluciones, ítem 21,
según los códigos de la
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 18
clasificación del manual único de glosa, con base en el anexo 6 de
la Resolución 3047 de
2008.
Por lo anterior, se plantea la intervención de esta inconformidad
para disminuir las
devoluciones o glosas de facturas, producto de la venta de
servicios de salud. Estas
devoluciones representan un valor considerable en los estados
financieros de la ESE e inciden
en la dilatación y disminución de flujo de recursos para el
HJDPV.
Con base en la Resolución 3047 de 2008, y en cumplimiento a los
términos definidos
en sus artículos 4° y 6°, es obligatorio hacer una solicitud de
autorización a las EAPBS de los
servicios de salud que se requieren. En este orden, la autorización
es uno de los soportes
principales e indispensables de la facturación para el proceso de
radicación de cuentas
médicas a los responsables de pagos. Además, se suman los
requisitos exigidos por el anexo
5 de la Resolución 3047 de 2008, según la venta de servicios de
salud, una vez se encuentren
finiquitados o legalizados los contratos por las partes con la
complementariedad de requisitos
del Decreto 4747 de 2007.
Identificada la principal causa de glosas y devoluciones, se
evidencia la necesidad de
diseñar o realizar una reingeniería al proceso de facturación en
los criterios de monitoreo de
solicitud de las autorizaciones dentro de los tiempos establecidos
y en la entrega oportuna de
las autorizaciones por parte de las entidades responsables de pago.
Esto constituye un plan de
mejora a las inconformidades o causales para lograr la efectividad
en el proceso de radicación
y mejorar los tiempos de giro o pagos a la ESE HRJDPV.
Tabla 3. Motivo de autorización, códigos de glosa y resultados
informes 2019 y 2020 en la
ESE HRJDPV
Autorización % Promedio
23 Procedimiento o actividad 10,29 % 8,35 %
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 19
30 Autorización de servicios adicionales 0 0,48 %
38 Traslado en ambulancia 3,98 % 1,19 %
Nota: Elaboración propia, adaptado de los informes de procesos de
auditorías de 2019 y
2020.
Teniendo en cuenta lo anterior, y según la problemática
evidenciada, se intervendrá de
manera priorizada para tener control o disminuir de manera
representativa en costos y en
volumen las glosas y devoluciones. Por lo tanto, la formulación del
problema es la siguiente:
¿de qué manera el diseño de un plan de acción estratégico para la
disminución de glosas y
devoluciones en el proceso de facturación permite mejorar el flujo
de recursos en la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica
(Cesar)?
1.2 Justificación
El diseño de un plan de acción estratégico constituye un aporte
académico al campo
de la auditoría en salud, para mostrar de qué manera es posible
evaluar la disminución de
devoluciones a partir de la mejora de los procesos de facturación,
de tal manera que se le dé
importancia a un sistema en el que las fallas de los procesos sean
corregidas de inmediato, y
así disminuir la cantidad de devoluciones presentadas.
El presente trabajo de consultoría contribuye en la formación como
auditor, porque
desarrolla competencias en investigación para analizar la realidad
de la ESE HRJDPV. En
este sentido, entrar en este contexto y evaluar los procesos
administrativos defectuosos que
devienen en devoluciones administrativas posibilita pensar, como
investigadora y auditora, en
las posibles soluciones que se lleven a cabo para disminuir las
devoluciones y mitigar el
impacto económico del hospital.
Igualmente, este trabajo no solo beneficia al presente autor, sino
también a la ESE
HRJDPV, dado que se pretende mejorar los procesos de observación,
evaluación y
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 20
facturación de devoluciones administrativas, lo que supone un
alivio económico para la
organización.
Finalmente, al lector en general ofrece un compendio de información
y estrategias que
facilitan el reconocimiento de temas en salud, enfocados en el
mejoramiento de los procesos
de facturación.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Diseñar un plan de acción estratégico como mejora del proceso de
facturación en la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica
(Cesar).
1.3.2 Objetivos específicos
Realizar auditoría al proceso de facturación de la ESE Hospital
Regional José David
Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar).
Identificar y priorizar las inconformidades del proceso de
facturación de la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica
(Cesar).
Plantear acciones de mejora al proceso de facturación de la ESE
Hospital Regional
José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar).
Aplicar el plan de acción estratégico como mejora del proceso de
facturación de la
ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica
(Cesar).
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 21
2. Marco referencial
2.1 Marco teórico
2.1.1 Plan de acción estratégico
Un plan de acción estratégico es un programa que busca la puesta en
escena de
acciones con las cuales se pretende lograr un fin determinado. Este
plan expone el qué se va a
hacer y cómo se va a hacer (Guía de la calidad, 2019). Su objetivo
es “Trazar un mapa de la
organización, que nos señale los pasos para alcanzar nuestra visión
y convertir los proyectos
en acciones (tendencias, metas, objetivos, reglas, verificación y
resultados)” (Guía de la
calidad, 2019, párr. 2).
Precisamente, una de las herramientas empleadas en el presente
trabajo para darle
vida y desarrollo a este plan fue el ciclo PHVA de mejora continua.
Este ciclo consiste en una
herramienta de gestión que utilizan las empresas para su
crecimiento y desarrollo (ISOTools,
2015). Sus siglas conforman un acrónico, cuyas iniciales son: P:
planificar; H: hacer; V:
verificar, y A: actuar. El significado o función de cada acción del
PHVA es el siguiente:
Planificar: En la etapa de planificación se establecen objetivos y
se identifican los
procesos necesarios para lograr unos determinados resultados de
acuerdo a las políticas de
la organización. En esta etapa se determinan también los parámetros
de medición que se
van a utilizar para controlar y seguir el proceso.
Hacer: Consiste en la implementación de los cambios o acciones
necesarias para lograr las
mejoras planteadas. Con el objeto de ganar en eficacia y poder
corregir fácilmente
posibles errores en la ejecución, normalmente se desarrolla un plan
piloto a modo de
prueba o testeo.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 22
Verificar: Una vez se ha puesto en marcha el plan de mejoras, se
establece un periodo de
prueba para medir y valorar la efectividad de los cambios. Se trata
de una fase de
regulación y ajuste.
Actuar: Realizadas las mediciones, en el caso de que los resultados
no se ajusten a las
expectativas y objetivos predefinidos, se realizan las correcciones
y modificaciones
necesarias. Por otro lado, se toman las decisiones y acciones
pertinentes para mejorar
continuamente el desarrollo de los procesos (ISOTools, 2015, párrs.
4-7).
Por lo tanto, es posible afirmar que el plan de acción estratégico
que se llevó a cabo en
este estudio está basado en el ciclo PHVA precisamente con el fin
de contribuir al
mejoramiento del área de facturación de la ESE Hospital Regional
José David Padilla
Villafañe de Aguachica (Cesar)
2.2.1 Auditoría
2.2.1.1 Auditoría en salud. Tal y como lo afirma Vélez (2019), “la
auditoría en salud
se concibe como un procedimiento técnico de control, con un
componente educativo de alto
nivel analítico, auxiliar definitivo en la evaluación de calidad
del proceso de atención” (p.4).
La misma autora resalta que mediante este procedimiento “se logra
obtener una conclusión o
resultado, al comparase la situación ocurrida, con la norma técnica
vigente, a la luz de los
últimos avances de la ciencia” (p.4).
Añade que, “si bien, su conocimiento tiene algo que ver con una
disciplina contable,
el proceso en sí puede asimilarse, ya que conlleva un examen
minucioso de todas las acciones
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 23
realizadas en el proceso de atención de salud, así como su completa
verificación” (Vélez,
2019, p.4). Esto, por supuesto, con el fin de “rendir un informe
objetivo que conduzca a la
aplicación de objetivos” (p.4).
Esta autora también resalta que, “con la aparición del SGSSS y las
exigencias de
auditoría de cuentas médicas se han originado diversos problemas
para las EPS y las IPS,
pues no hay especialistas suficientes que las realicen con
idoneidad” (Vélez, 2019, p.4). A
esto suma que “La mayoría de quienes ejercen este trabajo tienen
experiencia en auditoría
médica, auditoría de calidad o auditoría de salud” (p.4).
Finalmente, Vélez (2019) argumenta
que “En muchos casos se da la potestad de revisión de cuentas a
personal sin conocimiento
real de la facturación hospitalaria, de los manuales tarifarios y
de la normatividad relacionada
con el financiamiento del sector” (p.4).
2.2.1.2 Auditoría de cuentas médicas. Esta consiste en la
verificación del
cumplimiento de los requisitos tanto administrativos como clínicos
de las cuentas (Marum et
ál, 2008).
2.2.1.3 Auditoría médica. Esta es realizada por el equipo de salud
del prestador, e
incluye: evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento de
los aspectos técnico-
científicos y humanos relacionados con los procesos de evaluación,
diagnóstico y servicios al
usuario (Amézquita y Cuevas, 2016).
2.2.1.4 Auditoría administrativa. Esta auditoría incluye
evaluación, análisis y
recomendaciones de mejoramiento de los aspectos
técnicos-administrativos, financieros y de
apoyo logístico relacionados con los procesos de prestación de
servicios de atención en salud
(Marum et ál, 2008).
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 24
2.2.1.5 Auditoría médica de cuentas (AMC). Consiste en la
evaluación sistemática
de la facturación de servicios de salud que realizan los auditores
médicos (Marum et ál,
2008). Su objetivo es, por un lado, identificar y solucionar
irregularidades en el desarrollo de
los contratos celebrados por las aseguradoras responsables de la
atención de los usuarios
(EPS-C, EPS-S, ARP, MinSalud, DTS, DLS, EM, Prepagadas y usuarios
vinculados con
capacidad de pago) (Marum et ál, 2008). Por otra parte, busca que
los prestadores de
servicios de salud expliquen situaciones irregulares en el
tratamiento de los usuarios:
El prestador no está autorizado para prestar un servicio
facturado.
El usuario no tiene el derecho contractual para recibir un servicio
facturado.
El usuario no requirió o ameritó clínicamente que se le prestara un
servicio de atención
en salud.
El usuario no recibió un servicio facturado.
La liquidación no corresponde a las normas tarifarias vigentes o a
las cláusulas
particulares que sobre dicho aspecto hayan acordado los
contratantes (Marum et ál, 2008,
p.83).
2.2.1.6 Perfil y responsabilidad del auditor médico de
cuentas.
2.2.1.6.1 Auditor médico de cuentas. Como lo afirma Rojas (2017),
“Aunque la
auditoría médica se encuentra en proceso de reglamentación, creemos
que el auditor médico
de cuentas debe ser profesional médico con posgrado en Auditoría
Médica o de servicios”
(p.31). A esto suma que este auditor “Estará obligado a guardar la
debida reserva sobre la
información que sobre la condición de salud del usuario conozca”
(p.31). Esto, por supuesto,
dice la autora
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 25
No es obstáculo para que si se identifican problemas en la calidad
de la prestación (y
guardando la debida reserva sobre la identidad de los usuarios)
informe a las directivas de
aseguradores y prestadores con el fin de que dispongan las medidas
necesarias para
corregir las fallas detectadas, como parte de un proceso de
mejoramiento continuo de la
calidad de la atención (Rojas, 2017, p.31).
2.2.1.6.2 Auditoría administrativa de cuentas. Rojas (2017) señala
que la auditoría
administrativa de las cuentas “tiene por objeto evitar que las
cuentas sean devueltas por parte
de las entidades aseguradoras. Se debe verificar que las cuentas
cumplan con los requisitos
contractuales exigidos y con las normas que sobre el particular
existan al respecto” (p.32).
Luego resalta la necesidad de contar con los siguientes
aspectos:
Conocimiento de la legislación vigente
Datos del ingreso del paciente (RIPS)
Datos de egreso del paciente (RIPS)
Datos de la atención (RIPS)
Soporte de los servicios prestados (en caso de que las aseguradoras
lo soliciten)
Cláusulas y condiciones del contrato (Rojas, 2017, p.32).
Ante esto último, Marum et ál (2008) destaca que “para cada uno de
los sistemas
contractuales que maneja una E.S.E. se establecen una serie de
obligaciones y de acuerdos,
los cuales se deben considerar en el momento de preparar la cuenta”
(p.92). En este sentido,
la unidad funcional, oficina o grupo de cartera debe contar
con:
Una copia de todos los contratos que suscriba la empresa.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 26
Un instrumento que le permita controlar las fechas de presentación
de las cuentas de
cada contrato.
Los soportes de la prestación de los servicios completos, ordenados
y diligenciados.
Una base de datos en la que se lleven estadísticas de las causas
más frecuentes de
devolución de cuentas (Marum et ál, 2008).
Lo anterior le permite obtener un indicador de glosas para tomar
los correctivos
necesarios. Veamos:
Una ficha por cada administradora y/o responsable. Luego, el
funcionario de cartera o
de la dependencia que realice la auditoría administrativa de las
cuentas podrá y
deberá:
Establecer que los servicios facturados estén debidamente
soportados y concuerden
con los RIPS.
Determinar el cumplimiento de los soportes administrativos
adicionales que se
requieran por particularidades del usuario, por el evento atendido
o por acuerdos
establecidos en el contrato con las aseguradoras.
Organizar la cuenta de cobro con todos los soportes que permitan su
presentación
oportuna.
Verificar que las liquidaciones estén acordes con los parámetros
establecidos en los
manuales tarifarios. En este momento circulan diferentes formas de
presentación de
las cuentas de cobro a causa de los requisitos exigidos por las
entidades
aseguradoras y debido a que no se dejan claramente estipuladas las
condiciones en
el contrato (Marum et ál, 2008).
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 27
2.2.1.7 Auditoría concurrente. Según Rojas (2017), la auditoría
concurrente o “en
caliente” “está basada en auditoría de registros clínicos, visita y
acompañamiento, entrevistas
al grupo asistencial, paciente y familiares, durante el proceso de
atención intrahospitalaria”
(p.32). Además, “consiste en la emisión de un dictamen de auditoría
médica basado en los
anteriores mecanismos, con el fin de emitir un concepto sobre la
calidad de la atención
brindada al usuario” (p.32).
Sumado a lo anterior, para Rojas (2017),
Las actividades que se desarrollan en esta auditoría deben ser
concertadas entre la entidad
responsable del pago y la IPS para establecer los mecanismos de
revisión en función de las
condiciones pactadas en los acuerdos de voluntades (contratos) y la
evaluación del medio
donde se realiza la atención (p.32).
Igualmente, la autora señala que “Para este tipo de auditoría se
debe destinar un
recurso médico asistencial capacitado y calificado. Se puede
recurrir también a la evaluación
de pares que es algo habitual entre los profesionales
especializados en las áreas asistenciales”
(Rojas, 2017, pp.32-33).
2.2.2 Devolución de facturas
2.2.2.1 Devolución. Como lo afirma el anexo 6 de la Resolución 3047
de 2008, la
devolución
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 28
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por
prestación de servicios de
salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisión preliminar y que
impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución
son taxativas y se
refieren a falta de competencia para el pago, falta de
autorización, falta de epicrisis, hoja
de atención de urgencias u odontograma, factura o documento
equivalente que no cumple
requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya
cancelado. La entidad
responsable del pago al momento de la devolución debe informar
todas las diferentes
causales de la misma (p.33).
2.2.2.2 Respuesta a glosas y devoluciones. El mismo anexo 6 de la
Resolución 3047
de 2008 afirma que “Se interpreta en todos los casos como la
respuesta que el prestador de
servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la
entidad responsable del pago”
(p.32).
2.3 Estado del arte
Para la presentación de los antecedentes, se realizó un rastreo
documental de estudios,
cuyo tema de investigación tuviera relación con el presente. Al
respecto, se encontraron un
total de doce investigaciones, nueve nacionales y tres locales
(para el ámbito local se tuvieron
en cuenta los departamentos del Cesar y Santander). Los años de
publicación de estos
estudios oscilan entre el 2012 y 2020, lo cual le ofrece actualidad
y vigencia a este apartado.
Por su grado de practicidad y por estar casi todos enfocados en
contextos hospitalarios
particulares, de estos doce estudios, siete son trabajos de
especialización y cinco son trabajos
de grado en diferentes áreas y campos de estudio como: Ciencias
Administrativas y
Económicas, Auditoría en Salud, Gerencia en Servicios de Salud,
Contaduría Pública,
Control Interno, Administración en Salud y Tecnología en Banca e
Instituciones Financieras.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 29
Sumado a lo anterior, de los nueve estudios nacionales, tres son
del Valle del Cauca,
dos son de Antioquia, dos son de Bogotá, uno es de Córdoba y uno es
de Norte de Santander.
A su vez, de los tres estudios locales, uno es de Aguachica (Cesar)
y dos son de Bucaramanga
(Santander).
2.3.1 Nacionales
El primer estudio es de Aljure (2013), realizado en Frontino,
Antioquia, que tuvo
como objetivo “Diseñar un instrumento que permita evaluar la
gestión del área de facturación
en la ESE Hospital María Antonia Toro de Elejalde (…) que sirva
para establecer control
entre la contratación, la ejecución y facturación de los servicios
de salud (…)” (p.25). Para
desarrollar esa intencionalidad, el autor empleó una metodología
descriptiva y evaluativa, y
trabajó con todos los registros de la facturación del hospital
durante el 2012. Asimismo,
analizó la documentación institucional de procesos y procedimientos
del área de facturación,
y así conocer cuáles eran las causas más frecuentes de pérdida de
recursos y generación de
glosas.
Durante el estudio, el autor detectó que el hospital estaba
fallando en la contratación,
ejecución y facturación de servicios de salud. Ante esto, creó un
instrumento de evaluación
para implementar los procesos que se llevan a cabo en ese hospital.
En concordancia con
Bohórquez (2012), para Aljure (2013) es vital el recurso humano
para mitigar la pérdida de
recursos y la generación de glosas, en tanto “Como cualquier otro,
el proceso de facturación
debe ser ejecutado por personal cuya formación y entrenamiento
estén enfocados
específicamente al desarrollo de las funciones pertinentes”
(p.42).
En la ciudad de Bogotá, Cundinamarca, Quintana et ál (2016) se
propusieron “Diseñar
un modelo que agilice la conciliación de glosas a través del
abordaje de cada una de las
variables que intervienen en la recuperación efectiva de la cartera
de las IPS en la ciudad de
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 30
Bogotá” (p.10). Desde el punto de vista metodológico, los autores
realizaron, en primer lugar,
una revisión documental para hallar las variables (pago de acuerdo
a lo convenido, desconoce
cuenta y no pagan, sin soporte o sin autorización, diferencia de
tarifas y resto de glosas) que
incidían en el proceso de gestión de glosas de las IPS de esta
ciudad. En segundo lugar,
aplicaron un análisis DOFA a cada variable para, finalmente,
consolidar un modelo con
estrategias para aplicarse en procesos conciliatorios.
Nuevamente, se resalta la necesidad de capacitar a los
profesionales del área de
facturación, con el fin de disminuir las glosas y devoluciones.
Además, los autores consideran
que hay que cambiar los esquemas de trabajo para encontrar
resultados diferentes a los que ya
estaba habituado el hospital. En cuanto al modelo, los autores
propusieron cinco fases para su
desarrollo: (i) reconocimiento de la glosa; (ii) distribución de
las glosas; (iii) proceso
conciliatorio; (iv) identificación de causales principales de
glosas por IPS; (v) formación por
competencias a auditores de las IPS.
En Buenaventura, Valle del Cauca, Valverde (2017) buscó “Proponer
un plan de
mejoramiento que permita la disminución de las glosas a la
facturación de la ESE Hospital
Luis Ablanque de la Plata del Distrito de Buenaventura (…) con base
en las glosas
presentadas durante el año 2014” (p.20). Para ello, llevó a cabo
una metodología cualitativa
con alcance explicativo, es decir, para explicar por qué ocurren
las fallas, así como las causas
y efectos.
Entre sus resultados nuevamente destaca la importancia de capacitar
al profesional
para que ejecute de manera apropiada su quehacer, enfatizándole las
consecuencias
financieras de sus descuidos con relación al manejo de facturas.
Este tema de la capacitación
al recurso humano sigue siendo recurrente en los últimos estudios
expuestos. En este sentido,
la propuesta de un plan de mejoramiento ayudará a la vigilancia,
seguimiento y control de los
factores que influyen negativamente en el proceso de facturación La
autora asegura que el
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 31
desarrollo e implementación de este plan disminuirá las glosas y
devoluciones en las facturas
para recuperar el dinero invertido en la prestación de servicios de
salud. Finalmente, dicho
plan fue estructurado de la siguiente manera: (i) hallazgos,
observación, no conformidad,
oportunidad de mejora, recomendación y control interno; (ii)
acción; (iii) áreas o actividades,
y (iv) evaluación y seguimiento. Cada ítem está compuesto por
varios aspectos que luego son
aplicados en matrices.
Tejada (2018), en su estudio realizado en Ocaña, Norte de
Santander, planteó como
objetivo “Realizar una auditoría operativa en el área de
facturación a los servicios de
urgencias y hospitalización de la E.S.E. Hospital Emiro Quintero
Cañizares de la Ciudad de
Ocaña N.S.” (p.7). Como metodología, la autora empleó un enfoque
mixto para analizar
cualitativa y cuantitativamente todos los servicios de urgencias y
hospitalización del hospital
durante febrero a mayo.
Los resultados revelaron que los facturadores y jefes de seguridad
no tienen la
capacitación suficiente para desempeñar su labor, ante lo cual se
concluye la necesidad de
aumentar la frecuencia y calidad para capacitarlos. Sumado a esto,
la autora propone que se
cree un mecanismo para reducir los errores en la facturación, como
también mejorar y
actualizar su software. Igualmente, otra de las recomendaciones de
la autora es que se
implementen procesos de selección más rigurosos para los
profesionales que sean empleados
del hospital.
En Bello, Antioquia, Parra y Cortés (2019) se orientaron a
“Identificar cuáles son los
tipos de glosas que más afectan en la E.S.E BelloSalud, su impacto
en el presupuesto desde el
2016 al 2018 y las opciones para intervenirlas y solucionarlas”
(p.25). Su estudio fue de tipo
mixto para medir las glosas generadas desde el 2016 al 2018. Los
autores encontraron que las
glosas relacionadas con errores en la admisión fueron las más
frecuentes en este periodo de
tiempo, cuya causa fue la facturación del paciente como evento,
como también que el
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 32
paciente pertenece a otro asegurador distinto al ingresado. Ante
esta situación, los autores
proponen monitorear y colocar puntos de control en los procesos de
facturación, debido a que
algunas glosas generan mayor impacto económico que otras.
Villadiego y Torres (2020) realizaron un estudio en general, sin un
contexto
específico, para “Identificar causales de glosas y su impacto
financiero en las Entidades
Sociales del Estado de Colombia” (p.21). Esto lo realizaron por
medio de una revisión
bibliográfica tipo monografía de compilación con enfoque analítico.
En este sentido, hicieron
una recopilación de artículos de investigación, tesis y trabajos de
grado que tocaran el tema
de las glosas y la prestación de servicios de salud en las ESE del
país. Entre las bases de datos
que utilizaron, están “Scielo, SicenDirect, DialNet, ELSEVIER,
Bdigital Unal, PubMed,
BMC, revistas universitarias, revistas de salud e investigación
científica; las cuales
conformaban el universo, compuesto por una población de 10 estudios
de investigación”
(p.48).
Los autores destacan que los procesos administrativos son
inherentes a las no
conformidades, que pueden afectar directamente que los recursos
invertidos por el hospital
retornen normalmente. Una vez más, la capacitación al personal del
área de facturación se
hizo notar en este como en estudios anteriores. Al respecto, los
autores sugieren que esta
formación debe concentrarse en los tipos de contratación, manejo
adecuado del software de
instituciones y en planes de contingencia si hay fallas en el
sistema o si falta algún
funcionario.
Nuevamente, en Bogotá, Méndez (2020) plantea en su estudio
“Reducir
significativamente el porcentaje de glosa a través de la
implementación de una metodología
de mejoramiento continuo en la IPS XYZ” (p.8). Esto, mediante un
análisis retrospectivo
para identificar la causa raíz. Asimismo, desarrolló una
metodología en siete etapas y en tres
aspectos relacionados con identificación de fallas dentro de los
procesos (llamada “estrategia
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 33
del océano azul”), necesidades y expectativas de los funcionarios y
retroalimentación o
comunicación asertiva de las áreas de la IPS.
En cuanto a las siete etapas presentadas por la autora, estas
fueron: contextualización
codificación y variables de glosa; sondeo inicial; planificación
del proyecto; socialización del
proyecto; implementación; medición y cumplimiento de actividades, y
retroalimentación.
Esta metodología de mejoramiento continuo fue aplicada una vez y
redujo 0,8 % las glosas en
la IPS estudiada. Se espera que siga funcionando y que aportes
mejores resultados en el
tiempo. Al respecto, la autora afirma que solamente mediante el
trabajo en equipo y
estandarizar los procesos se pueden lograr resultados que realmente
mitiguen este problema.
Además, una vez más, se tiene en cuenta la necesidad de fortalecer
el talento humano para
que los funcionarios de esta entidad presenten servicios de alta
calidad y sin pérdida de
recursos.
Pérez y Valencia (2020) desarrollan un estudio nacional, basado en
“Determinar las
causales que generan las glosas en los servicios de salud
colombianos y cómo impacta la
calidad de la atención en dichos servicios en los últimos cinco
años (2015-2020)” (p.19). Los
autores definen su estudio como una monografía de compilación, es
decir, una revisión
documental en la que abordan diferentes estudios sobre el manejo de
glosas en el país para
conocer su tendencia en ese periodo de cinco años.
Los autores encontraron que la mayoría de las glosas se generan por
errores humanos,
al momento de digitar la información de una factura. A su vez,
denotan una falta de gestión
administrativa que no era coherente con lo que exigía la norma y
que fallaba por omisión del
funcionario encargado. Es claro, al igual que en los estudios ya
expuestos, que una de las
problemáticas a abordar en las IPS para la reducción de glosas y
devolución de facturas es el
talento o recurso humano que no está capacitado para realizar un
buen proceso de
facturación. Ante esto, los autores proponen también realizar
capacitaciones para que los
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 34
funcionarios encargados hagan una correcta facturación,
autorización y revisión de
documentación que se pueda evaluar para seguir corrigiendo las
fallas. Esto se lograría
mediante una auditoría interna de la facturación, autorizaciones y
gestión administrativa.
Para terminar este apartado de antecedentes nacionales, en general,
Martínez (2020)
propone “evaluar la auditoría de cuentas médicas como eje
fundamental para el buen proceso
de facturación en salud” (p.13). Este objetivo lo desarrolló
mediante una revisión documental
para analizar información obtenida en buscadores y bases de datos.
Su idea era encontrar
estudios en los que se plantearan fallos en la facturación por
glosas no auditadas
adecuadamente.
El autor señala que el proceso de auditoría de cuentas médicas es
un eje fundamental
para realizar una correcta facturación en salud. En otras palabras,
el auditor interno cumple
un papel importante en la búsqueda de mitigar el número de glosas y
devoluciones, en tanto
está capacitado para revisar de manera detallada los
procedimientos, insumos o materiales
aplicados al paciente. Por lo tanto, la auditoría previa de las
cuentas es una herramienta que
disminuye el riesgo de glosas o los reprocesos, ante lo cual debe
reforzarse mucho más este
tema en las IPS.
2.3.2 Locales
De los tres estudios locales encontrados, en primer lugar, en
Aguachica, Cesar,
Paternina y Vega (2019) buscaron “Evaluar el índice de glosas
administrativas en la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe durante el periodo
de marzo-abril de 2019,
para la verificación de su disminución a partir de la aplicación de
estrategias en el área de
autorización” (p.26). El enfoque del estudio fue cuantitativo con
alcance descriptivo. En este
sentido, los autores proponen como hipótesis que, mediante la
aplicación de estrategias
concretas se disminuye el índice de glosas administrativas en ese
hospital.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 35
Los autores demostraron que las estrategias contribuyeron a mejorar
la gestión
administrativa por el efectivo manejo de la papelería y de los
protocolos necesarios para
cumplir con indicado en los anexos técnicos 2 y 3, según los
lineamientos expuestos en la
Resolución 3047 de 2008 y el Decreto 4747 de 2007, en especial lo
establecido en el artículo
3º, literal f, Decreto 4747 de 2007, referente a los acuerdos de
voluntades. Del mismo modo,
resaltan la importancia de afirmar lazos entre los funcionarios
involucrados en los procesos
de facturación, como son el admisionista, auditor concurrente,
entre otros para evitar más
objeciones y glosas por parte de las EPS. Entre las estrategias
también estaba agilizar el
registro de los pacientes por medio de un software, pero también
usando un método manual
para evitar errores. La clave para evitar glosas, según el autor,
está en el registro rápido de los
pacientes.
En segundo lugar, en Santander, Jaramillo y Plata (2019)
propusieron como objetivo
la “Formulación de plan de mejora basado en un análisis de las
glosas en una E.S.E de primer
nivel de Santander entre el periodo de Julio de 2017 a Junio de
2018” (p.20). El estudio fue
descriptivo y retrospectivo. Para ello, los autores tomaron toda la
información suministrada
por las oficinas de facturación, cartera y subdirección. Luego de
su análisis concluyen que los
colaboradores de la ESE deben mantener el principio de mejora
continua, dado que es un eje
fundamental para el cumplimiento de las actividades. Nuevamente, se
destaca el área de
auditoría como eje principal para mejorar el proceso asistencial y
de facturación.
Finalmente, en Piedecuesta, Santander, Pinzón (2019) propuso
“Mejorar el proceso de
control de conciliaciones mediante Excel para un alto registro de
información en el sistema
SAHI” (p.10). Su metodología fue descriptiva. Al respecto, refiere
que el área de cuentas
médicas presenta muchos fallos, en especial, en los tiempos de
respuesta en las
conciliaciones, además de que no hay suficiente personal para
desarrollar este proceso. El
autor destaca que Excel es una óptima herramienta para el
mejoramiento de estas
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 36
conciliaciones, algo que podría ayudar igualmente al proceso de
disminución de glosas y
devoluciones de facturas en las IPS.
Se concluye de toda esta compilación de estudios nacionales y
locales que la
disminución de glosas y devoluciones en las IPS depende en gran
medida del talento o
recurso humano que trabaja para estas instituciones, lo cual
implica mejorar la capacitación
de estos trabajadores. Asimismo, también es una problemática que
incluye lo tecnológico,
dado que varios autores relacionaron la devolución de facturas con
la falta de actualización de
los softwares. En cuanto a los planes de mejoramiento, cada autor
plantea distintas estrategias
y herramientas para aportar a las IPS, lo cual constituye para este
estudio una oportunidad de
conocer con profundidad este tema para, asimismo, apoyar a la
mejora al proceso de
facturación de la ESE Hospital Regional José David Padilla
Villafañe de Aguachica (Cesar)
mediante un plan de acción estratégico.
3. Método
3.1 Tipo de estudio
El presente estudio es cualitativo, descriptivo y observacional en
tiempo real, dado
que su objetivo es diseñar un plan de acción estratégico como
mejora del proceso de
facturación del área de autorizaciones en los códigos 401
(Estancia), 423 (Procedimiento o
actividad), 430 (Autorización de servicios adicionales) y 438
(Traslado en ambulancia) en la
ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica
(Cesar). Esto con el fin de
evaluar el cumplimiento de procesos descritos para facturación y
cuentas médicas, para
determinar las causas y consecuencias de generación de glosas de
facturas y para un recaudo
efectivo.
La tabla 4 describe el cronograma con sus objetivos y
actividades:
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 37
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 38
Tabla 4. Cronograma de ejecución del resultado proyecto
Trimestres uno y dos
Actividades Ciclo Descripción Febrero Marzo Abril Mayo Junio
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Correcciones y ajustes del
problema, justificación y objetivos P
Luego de la realización del anteproyecto, fue
necesario en este nuevo periodo realizar ajustes del
problema, justificación y objetivos.
2. Deconstrucción del marco
necesario en este nuevo periodo deconstruir el marco
referencia, sobre todo el marco de antecedentes.
3. Reordenamiento de la metodología P
Luego de la realización del anteproyecto, fue
necesario en este nuevo periodo ampliar la
metodología con base en las nuevas necesidades de la
investigación.
evaluación final P
una vez comenzara el proceso de recolección de
información y de capacitación.
papeles de trabajo de auditoría. P
Diseñar una lista de chequeo para evaluar el
cumplimiento del anexo técnico 5 de la Resolución
3047 de 2008.
ESE Hospital Regional José David
Padilla Villafañe de Aguachica
los procesos de facturación de quince empleados,
repartidos en cinco servicios (facturación
hospitalización, facturación urgencias, facturación
facturación consulta externa).
Esta observación se hará mediante 45 listas de
chequeo (tres por cada empleado), conforme al anexo
técnico 5 de la Resolución 3047 de 2008 y conforme a
la Resolución 042 de 2020.
7. Identificar y priorizar problemas
del proceso de facturación, de la ESE
Hospital Regional José David Padilla
V
aplicadas para establecer las dificultades del proceso
de facturación y cuentas médicas por cada uno de los
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 39
Trimestres uno y dos
Actividades Ciclo Descripción Febrero Marzo Abril Mayo Junio
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Villafañe de Aguachica (Cesar). cinco servicios observados.
Los resultados de esta actividad estarán representados
en una matriz.
Hospital Regional José David Padilla
Villafañe de Aguachica (Cesar).
4.1 Socialización y retroalimentación
del plan de acción.
Identificar la priorización de las fallas, y a partir de
allí diseñar el proceso en cada uno de los cinco
servicios observados.
recomendaciones por cada uno de los cinco servicios
y a cada uno de los encargados de los procesos de
facturación.
El plan de acción se expondrá a los empleados que
fueron objeto de evaluación con las listas de chequeo.
9. Aplicar plan de acción estratégico
como mejora del proceso de
facturación de la ESE Hospital
Regional José David Padilla Villafañe
de Aguachica (Cesar).
plan acción.
A Una vez se hayan escrito las recomendaciones, a cada
una se le otorgarán unos tiempos de realización para,
luego de aplicarlas, escribir las conclusiones que dejó
este proceso.
luego de aplicar el plan de acción.
Elaboración propia.
3.2.1 Observación
Como técnica, se realizará una observación no participativa
(Sandoval, 2002) a los
procesos de facturación de los quince empleados encargados de
dichos procesos de los cinco
servicios que ofrece el hospital. En este sentido, el participante
no será advertido de esta
actividad, con el fin de observar el fenómeno a estudiar de la
manera más fiel y natural
posible.
Sumado a lo anterior, se realizará una sesión de observación de
tres facturas por
empleado seleccionado, para un total de diez sesiones. Cada sesión
tendrá su propia lista de
chequeo (45 en total).
3.2.2 Lista de chequeo
Como instrumento, la lista de chequeo servirá para confirmar lo
observado durante las
diez sesiones de observación. Además, se diseñará según el servicio
facturado. Por lo tanto,
son cinco modelos de lista de chequeo. En cuanto a su estructura,
esta se compone de “ítem a
observar”, “cumple”, “no cumple” y “hallazgos” (ver apéndice
A).
3.3 Población y muestra
La población son los facturadores del Hospital Regional José David
Padilla Villafañe
de Aguachica (Cesar). En total son quince personas que desempeñan
esa labor. En cuanto a la
muestra, el total de personas seleccionadas fue también de quince,
repartidos por todos los
servicios asociados con facturación: tres en facturación
hospitalización, cinco en facturación
urgencias, tres en facturación maternidad, uno en facturación
laboratorio clínico y tres en
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 41
facturación consulta externa. Este muestreo se hizo a conveniencia
y de manera no
probabilística (Hernández et ál, 2014).
3.4 Fuentes de información
Primaria: facturas diligenciadas por los quince empleados
seleccionados para esta
investigación. El número total de facturas observadas con la lista
de chequeo será de
tres facturas por empleado, para un total de 45 facturas. Asimismo,
serán 45 listas de
chequeo: nueve en facturación hospitalización, quince en
facturación urgencias, nueve
en facturación maternidad, tres en facturación laboratorio clínico
y nueve en
facturación consulta externa
Secundaria: investigaciones sobre procesos llevados en otras
instituciones de salud,
expuestas en los antecedentes de este estudio, Resolución 3047 de
2008 y Resolución
042 de 2020.
4. Resultados
Los resultados de esta investigación reflejan el desarrollo de los
objetivos específicos,
que apuntan a diseñar un plan de acción estratégico como mejora del
proceso de facturación
en la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de
Aguachica (Cesar). Para ello, se
realizó una auditoría al proceso de facturación de la ESE; para
luego identificar y definir la
priorización de las inconformidades del proceso, lo cual se
expondrá en el primer apartado.
En el segundo apartado se muestran las acciones de mejora a través
del plan de acción
estratégico, y, finalmente, en el último apartado se exponen los
hallazgos finales luego de la
aplicación de dicho plan.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 42
4.1 Inconformidades del proceso de facturación de la ESE Hospital
Regional José
David Padilla Villafañe
Luego de una observación durante tres semanas de los procesos de
facturación de
quince empleados (tres facturas por cada uno), repartidos en cinco
servicios, se obtuvieron en
total 45 listas de chequeo (tres empleados de facturación
hospitalización para nueve listas de
chequeo; cinco empleados de facturación urgencias para quince
listas; tres empleados de
facturación maternidad para nueve listas; un empleado de
facturación laboratorio clínico para
tres listas, y tres empleados de facturación consulta externa para
nueve listas). En el apéndice
B se pueden apreciar los hallazgos, los cuales se describen a
continuación.
De estas listas de chequeo emergieron en total siete hallazgos, que
son (tabla 5):
Tabla 5. Hallazgos de las listas de chequeo
N.º Hallazgo Descripción
1 Ilegible Defectos de impresión en la factura y soportes. (No es
motivo de
devolución.)
2 Sin autorización
de la EPS
Se realizó la solicitud a la EPS sin haber una respuesta de
autorización.
3 No aplica (N/A) Primero, significa que la factura auditada no
aplicaba para llevar el soporte
(por ejemplo, ver ítem “Descripción quirúrgica”, apéndice B).
Segundo,
significa que el hospital no maneja ese tipo de ítems (por ejemplo,
ver ítem
“Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado
anexo al
acuerdo de voluntades”, apéndice B).
4 Sin firma No estaban firmadas por usuario o paciente.
5 Sin reporte El reporte patronal del accidente laboral no estaba
anexo en la factura.
6 Sin copia de
facturas
No hay anexos de la factura que verifiquen que el paciente consumió
toda
su póliza.
7 Laboratorio
clínico sin
soporte o
resultado
Los resultados de los exámenes a las maternas no estaban impresos
ni
adjuntos a la factura.
Elaboración propia.
De estos siete hallazgos, seis (1, 2, 4, 5, 6 y 7) de ellas
requieren mejoras en el manejo
de los procesos de facturación para así evitar posteriores
devoluciones o glosas por parte de
las EPS.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 43
Las siguientes tablas 6, 7, 8, 9 y 10 presentan estos seis
hallazgos con el ítem a
observar y la cantidad de listas de chequeo por servicio, que no
cumplieron:
Tabla 6. Hallazgos en el servicio de facturación
hospitalización
N.º Tipo de observación Ítem observado Cantidad de
listas de
Autorización. Si aplica 1
2 Sin autorización de
5 Sin reporte Fotocopia del informe patronal de accidente de
trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el
trabajador o por quien lo represente
1
6 Sin copia de factura Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT
o
ADRES, en caso de accidente de tránsito
1
N.º Tipo de
2 Sin autorización
de la EPS
7 Laboratorio
los contemplados en los artículos 99 y 100 de la
Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique,
adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la
historia clínica o epicrisis.
Tabla 8. Observación servicio facturación urgencias
N.º Tipo de observación Ítem observado Cantidad de listas de
chequeo
4 Sin firma Comprobante de recibido del usuario 5
Total 5
Elaboración propia.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 44
N.º Tipo de
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico.
Excepto en aquellos exámenes contemplados en los
artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la
norma que la modifique, adicione o sustituya.
1
acuerdo de voluntades
N.º Tipo de observación Ítem observado Cantidad de listas de
chequeo
devolución.)
2 Sin autorización de la EPS Autorización. Si aplica 2
4 Sin firma Comprobante de recibido del
usuario
3
Total 7
Elaboración propia.
Como se puede observar, sumando los hallazgos arrojados por las
cinco tablas, hubo
un total de 33 hallazgos, de los cuales 22 corresponden a
inconformidades que inciden en las
glosas o devolución de las facturas. Los 11 hallazgos restantes
tienen que ver con la
ilegibilidad de las facturas, que, aunque es un tema por mejorar,
no constituye un motivo de
devolución. La tabla 11 muestra los ítems según el número de
hallazgos:
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 45
Tabla 11. Ítems según el número de hallazgos
Ítem observado Hallazgos Total de
listas de
Autorización. Si aplica. Sin autorización
de la EPS
Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT),
o
reporte del accidente por el trabajador o por quien lo
represente.
Sin reporte 1
Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT o ADRES, en caso
de accidente de tránsito.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los
contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261
de
1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Deberán
estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Laboratorio
Elaboración propia.
En esta última tabla se evidencia cuáles son los ítems afectados y
los hallazgos
asociados con cada uno. De ahí se concluye que la falta de firma en
la facturación por parte
del paciente (11) y el realizar una solicitud a la EPS sin haber
una respuesta de autorización
(8) fueron los hallazgos que más se presentaron en las listas de
chequeo y que cada una tiene
que ver respectivamente con los ítems “Comprobante de recibido del
usuario” y
“Autorización. Si aplica”.
Dicho lo anterior, es necesario enfocar el plan de acción en estos
seis hallazgos, en
especial los mencionadas con anterioridad, con el fin de mejorar
los cinco servicios en los
cuales se presentan estas inconformidades.
4.2 Plan de acción estratégico para mejorar el proceso de
facturación de la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe
La tabla 11 expone con claridad cuáles son en realidad los
problemas que conllevan
devoluciones de la facturación por parte de las EPS a la ESE
Hospital Regional José David
Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar). Como se puede analizar, en
total son cinco ítems que
presentan dificultades y de cada uno hay una observación por
atender. En este sentido, la
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 46
tabla 12 muestra las acciones y actividades para desarrollar en el
hospital, en especial con los
facturadores parte operativa del proceso:
Tabla 12. Acciones y actividades de mejora para desarrollar en el
hospital
N.º Acciones Ciclo
1 Capacitar al personal encargado de la facturación en dos
encuentros mensuales de cuarenta minutos cada uno. Esta
capacitación contendrá una evaluación diagnóstica (apéndice
C) y una final (apéndice E).
P Auditor (presente
2 Orientar: se tendrá a disposición un auditor (la presente
investigadora) encargado de comunicar de manera
permanente aquello que se desconoce y se pretende mejorar.
La orientación se basa en que cada facturador podrá
comunicarse con el auditor y plantearle situaciones o dudas
que este le pueda resolver.
Se tendrán en cuenta las dificultades y problemas que
expongan cada uno de los facturadores, para así tener una
pronta solución al problema o a la falta (ver acciones
números
dos y tres).
H Auditor (presente
investigadora) realizarán visitas personalizadas y
permanentes
a cada uno de los puestos de trabajo para dar a conocer de
manera clara y precisa las consecuencias de estas faltas. Se
llevará a las capacitaciones material (glosas) de la acción
número uno para mostrar las consecuencias de no hacer las
cosas como se debe y que es posible evitarlas.
V Auditor (presente
uno y cuatro), se realizará una evaluación para valorar los
conocimientos expuestos y la mejora del proceso.
A Auditor (presente
Elaboración propia.
Por otro lado, la tabla 13 muestra el plan de acción estratégico
para mejorar el proceso
de facturación. Como se puede notar, este cuenta con varios
aspectos que reflejan el qué,
cómo, quién, cuándo, así como los indicadores de la acción y las
metas.
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 47
Tabla 13. Plan de acción estratégico para mejorar el proceso de
facturación Ítem Descripción del
hallazgo
Acciones a
mejora
disposición un auditor (la
pretende mejorar. La
cada facturador podrá
plantearle situaciones o
resolver.
dificultades y problemas que
facturadores, para así tener
Ítem Descripción del
Acciones a
mejora
acciones números dos y tres).
3. Realimentar: dos auditores
clara y precisa las
consecuencias de estas faltas.
Se llevará a las
uno para mostrar las
consecuencias de no hacer
es posible evitarlas.
capacitación (ver acciones
realizará una evaluación para
proceso.
la factura.
1. Capacitar
2. Orientar
4. Evaluar
contendrá una evaluación
# de facturas con
Ítem Descripción del
Acciones a
mejora
disposición un auditor (la
pretende mejorar. La
cada facturador podrá
plantearle situaciones o
resolver.
dificultades y problemas que
facturadores, para así tener
una pronta solución al
acciones números dos y tres).
4. Evaluar: después de cada
capacitación (ver acciones
realizará una evaluación para
proceso.
IPAT.
verifiquen que el
1. Capacitar 3.
en dos encuentros mensuales
de agotamiento de
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 50
Ítem Descripción del
Acciones a
mejora
uno. Esta capacitación
contendrá una evaluación
clara y precisa las
consecuencias de estas faltas.
Se llevará a las
uno para mostrar las
consecuencias de no hacer
es posible evitarlas.
capacitación (ver acciones
realizará una evaluación para
proceso.
exámenes a las
disposición un auditor (la presente investigadora)
encargado de comunicar de
resultados de
100% de
junio 2021
Ítem Descripción del
Acciones a
mejora
pretende mejorar. La
cada facturador podrá
plantearle situaciones o
resolver.
dificultades y problemas que
facturadores, para así tener
una pronta solución al
acciones números dos y tres).
4. Evaluar: después de cada
capacitación (ver acciones
realizará una evaluación para
proceso.
4.3 Aplicación del plan de acción estratégico
En este apartado final se exponen las apreciaciones derivadas de la
aplicación del plan
de acción estratégico, con base en lo propuesto en las tablas 11 y
12. Para ello, primero, se
describen de manera cualitativa los resultados de cada acción
implementada sobre los
facturadores (capacitar, orientar, realimentar y evaluar), a fin de
mejorar los procesos de
facturación en la ESE Hospital Regional José David Padilla
Villafañe de Aguachica (Cesar).
Segundo, se exponen de manera cuantitativa los resultados de la
evaluación de presaberes y
la evaluación final para contrastarlos entre sí y dar evidencia de
cuántos facturadores
mejoraron en su conocimiento y aplicación de la Resolución 3047 de
2008.
A continuación, se exponen los resultados cualitativos del proceso
de implementación
del plan estratégico a partir de sus cuatro acciones:
1. Capacitar: comenzando con (i) la evaluación de los presaberes,
se evidenció que
los conocimientos de los facturadores son básicos al momento de
llevarlos a lo práctico, con
lo cual no son suficientes para afrontar retos asociados con los
procesos de facturación. En
este sentido, aunque sí demostraron conocimientos en lo que dicta
la Resolución 3047 de
2008, su limitación es la falta de aplicación (falta de impresión
de un soporte, no gestionan la
firma de la factura con el usuario, entre otros). Además, otra
dificultad hallada fue manejo del
tiempo, puesto que, por costumbre, entregan la información a
destiempo o en el último
momento, y esto es algo que, por supuesto, afecta el proceso. En el
apéndice C se puede
observar esta parte del proceso de capacitación.
En la segunda parte de la (ii) capacitación se hizo un recuento del
contenido de la
resolución, a fin de afinar detalles de la misma. Además, se
profundizó en la manera en que
se arman las facturas para tener más claridad de ese proceso,
independientemente de si hay
facturadores que ya lo conocen. En general, esta fase fue un repaso
del conocimiento de la
DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 53
resolución y de su aplicación práctica en el hospital. En el
apéndice D se evidencian algunas
fotografías de esta segunda fase.
En la tercera y última parte de (iii) evaluación, se le proporcionó
a cada facturador una
historia clínica, y, a partir de ella, debían resolver las
siguientes preguntas: ¿la historia clínica
e