Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dislipemias: clasificación y orientación diagnóstica
Amada Guimón Bardesi
Endocrinología
Hospital Urdúliz. Bizkaia
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Dislipemias
Concentración anormalmente alta o baja
de lipoproteínas
Alteración en la composición de
lipoproteínas
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Dislipemias
�Perfil general: colesterol total y triglicéridos
�Perfil lipídico: colesterol total, triglicéridos,
colesterol HDL y calculo del colesterol LDL
(fórmula de Friedewald)
�Colesterol no HDL: triglicéridos 200 mg/dl,
diabetes mellitus, disbetalipoprotinemia
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Diagnóstico fenotípico
� Hipercolesterolemia
� Hipertrigliceridemia
� Hiperlipemia mixta o combinada
� Alteraciones de HDL (hipo e hiperalfalipoproteinemia)Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Edad Colesterol total Colesterol LDL
P95 Varón P95 Mujer P95 Varón P95 Mujer
5-12 222 218 145 140
13-19 197 228 143 128
20-29 250 248 163 171
30-39 293 249 166 198
40-49 283 271 191 200
50-59 286 304 211 201
ESTUDIO DRECE
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
ESTUDIO DRECE
Edad Triglicéridos Colesterol HDL
P95 Varón P95 Mujer P95 Varón P95 Mujer
5-12 122 134 83 81
13-19 147 118 69 78
20-29 249 163 70 82
30-39 400 173 70 81
40-49 338 202 70 85
50-59 336 241 78 84Congreso Nacio
nal Laboratorio Clínico 2018
Fenotipo Lipoproteínas aumentadas
Colesterol Triglicéridos Aterogenicidad
I Quilomicrones Normal o No
IIa LDL Normal +++
IIb LDL y VLDL +++
III IDL +++
IV VLDL Normal o +
V VLDL y
Quilomicrones
Normal o +
Clasificación fenotípica de las dislipemias
(Fredrickson-OMS 1970 )
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Fenotipo Lipoproteínas aumentadas
Aspecto del suero
I Quilomicrones Lechoso. Capa cremosa superior.
Infranadante transparente
IIa LDL Transparente
IIb LDL y VLDL Transparente o ligeramente
opalescente
III IDL Opalescente. Fina capa cremosa
tras reposo
IV VLDL Opalescente. No capa cremosa
tras reposo
V VLDL y Quilomicrones Opaco. Capa cremosa superior.
Infranadante opalescente
Clasificación fenotípica de las dislipemias
(Fredrickson-OMS 1970 )
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Congr
eso N
acion
al La
bora
torio
Clínico
2018
Clasificación etiológica
� Primarias (o genéticas)
� Secundarias
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Dislipemias secundarias:hipercolesterolemia
� Hipotiroidismo
� Síndrome nefrótico
� Colestasis
� Anorexia nerviosa
� Fármacos (ciclosporina, progestágenos, tiazidas, anabolizantes, glucocorticoides)
� Hepatocarcinoma
� Porfiria aguda intermitenteCongreso Nacio
nal Laboratorio Clínico 2018
Dislipemias secundarias:hipertrigliceridemias
� Alcohol
� Obesidad y síndrome metabólico
� Diabetes mellitus
� Fármacos (estrógenos, isotretionina, tamoxifeno, glucocorticodes,
ciclofosfamida, beta-bloqueantes, sirolimus, antipsicóticos atípicos, etc)
� Hepatitis aguda
� Pancreatitis aguda
� Sida e inhibidores de proteasa
� Enfermedad renal (proteinuria, insuficiencia renal)
� Lupus eritematoso sistémico
� Síndrome de Cushing
� Acromegalia
� Lipodistrofias
� Glucogenosis
� Disgammaglobulinemias
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Dislipemias secundarias
• Glucemia, HbA1c
• Creatinina, filtrado glomerular
• Perfil hepático
• TSH
• Orina y sedimento
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Patologías que confieren un riesgo vascular aumentado
En ausencia de dichas enfermedades, el perfil
lipídico de estos pacientes sería normal.
Se requiere intervención sobre dichos niveles
lipídicos «normales».
Diabetes mellitus, presencia de enfermedad
cardiovascular, HIV, enfermedades inflamatorias
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Dislipemias primarias
� Monogénicas (mutaciones dominantes o
recesivas)
� Poligénicas
� Genéticas complejas
� Polimorfismos y SNPs
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Congr
eso N
acion
al La
bora
torio
Clínico
2018
Dislipemias primarias
�Hiperlipidemias• Hipercolesterolemias
• Hiperlipidemias mixtas
• Hipertrigliceridemias
�Hipolipidemias• Hipocolesterolemias
• HipotrigliceridemiasCongreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Hiperlipemias primarias
�Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas
de origen genético
�Afectan al 5% de la población
�Agregación familiar
�Aumento de las concentraciones de colesterol y/o
triglicéridos
�Riesgos de enfermedad cardiovascular prematura
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Importancia del diagnostico precoz:
�Detectar familiares afectos
�Iniciar tratamiento lo antes posible
�Retrasar aparición de enfermedad coronaria
� Reducción de mortalidad
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Importancia del diagnóstico etiológico
• Dislipemia: manifestación de una enfermedad
• Tratamiento eficaz ≠ diagnóstico innecesario
• Según la causa varía el riesgo de arteriosclerosis
y el territorio vascular afectado
• Si existe, es preferible un tratamiento etiológico
• Implicaciones económicas para el pacienteCongreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
HIPERCOLESTEROLEMIAS MONOGÉNICAS
Genes Fenotipo Riesgo cardiovascular
Rasgos
Hipercolesterolemia
familiar
LDLr (HC) (IIa) +++
Xantomas
Xantelasmas
Arco corneal
ECV precoz
Apo B-100 defectuosa
familiar
ApoB (HC) (IIa) +++
Hipercolesterolemia
asociada a PCSK9
PCSK9 (HC) (IIa) +++ -
Hipercolesterolemia
autosómica recesiva
LDLRAP1 (HC) (IIa) +++ -
Hiperlipoproteinemia (a) Lp(a) (HC) (IIa) +++ -
Hipercolesterolemia
asociada a
sistosterolemia
ABCG5 y
ABCG8
(HC) (IIa) +++ Xantomas
Arco corneal
ECV precoz
Deficiencia de colesterol-
7-α-hidroxilasa
CYP7A1 (HC) (IIa) +++
Hiper-α-lipoproteinemia
déficit CEPT
CEPT - -Congreso Nacio
nal Laboratorio Clínico 2018
HIPERLIPEMIAS MIXTAS MONOGÉNICAS
Genes Fenotipo Riesgo cardiovascular
Rasgos
Disbetalipoproteinemia
familiar
ApoE (HC y HTg) +++ Xantomas
palmares
Xantomas
eruptivos
Deficiencia de lipasa ácida
lisosomal A
LIPA (HC y HTg) ++ Xantomas
tuboeruptivos
xantelasmas
HIPERTRIGLICERIDEMIAFAMILIAR
Genes Fenotipo Riesgo Rasgos
Déficit familiar de
lipoprotein-lipasa
LPL QM, HTg Pancreatitis ++ Pancreatitis
Xantomas
tuberosos
Déficit de Apo C-II, de Apo
A-V, de GPIHBP1, de LMF1
ApoCII,
ApoA5,
GPIHBP1
, LMF1
HTg, QM Pancreatitis +++ Xantomas
eruptivos
Lipemia retinalisCongreso Nacio
nal Laboratorio Clínico 2018
HIPOCOLESTEROLEMIAS MONOGÉNICAS
Genes Fenotipo Riesgo cardiovascular
Rasgos
Hipoαlipoproteinemia
familiar
ApoA HDL
disminuido
+++ ECV precoz
Deficiencia familiar de HDL
y enfermedad de Tangier
ABCA1 HDL
disminuido,
LDL
disminuido,
Tg elevados
- Organomegalia
Deficiencia de lecitina
colesterol acil tranferasa
(LCAT)
LCAT HDL baja,
LDL normal,
Tg elevados
- -
Aβlipoproteinemia
hipoβlipoproteinemia
ApoB Colesterol
disminuido,
Tg elevados
- A-β-lipoproteinemia:
retraso mental,
esteatosis,
coagulopatía,
neuropatía
hipo-β-lipoproteinemia:
parece protección
cardiovascular
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
HIPOTRIGLICERIDEMIAS MONOGÉNICAS
Genes Fenotipo Riesgo cardiovascular
Rasgos
Déficit de ApoCIII ApoCIII Tg disminuidos Disminuido -
Mutaciones de
ANGPTL3 y ANGPTL4
ANGPTL3 y
ANGPTL4
Hipotrigliceridemia
grave
- -
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
DISLIPEMIAS PRIMARIAS POLIGÉNICAS
Genes Fenotipo Riesgo cardiovascular
Rasgos
HIPERCOLESTEROLEMIAS
Hipercolesterolemia
poligénica
Múltiples
genes
<10%
familiares
primer grado
(HC) IIa +++
Mayor
frecuencia
Hiperlipemia familiar
combinada
Múltiples
genes,
incremento
síntesis
ApoB
ApoB elevada,
VLDL pequeñas,
HDL disminuído
+++ Cardiopatía
isquémica
familiar
HIPERTRIGLICERIDEMIAS
Hipertrigliceridemia
familiar poligénica
GWAS, ApoCII,
ApoAV,
ApoAIV
Tg elevadas, HDL
disminuido,
asociación con apoB
baja
+++ 50 % familiares
primer grado Tg
similares
HiperQM si
factores
estresantes
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Dislipemias genéticas o primarias:prevalencia
• Hipercolesterolemia poligénica (> 5%)
• Hipercolesterolemia familiar monogénica (het. 0,2%)
• Defecto familiar de apoB (rara)
• Hiperlipemia familiar combinada (1-3 %)
• Disbetalipoproteinemia (0,01-0,02%); homocigotos E2/E2
1,5-1,8 %
• Hipertrigliceridemia familiar (0,1-0,2%)
• Hiperquilomicronemia (raras)
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
¿Cuándo hay que sospechar una hiperlipemia primaria?
� Hipercolesterolemia severa (colesterol total
>300 mg/dl)
� Triglicéridos >400 mg/dl (descartar
previamente causa secundaria)
� Elevación conjunta del colesterol y de los
triglicéridos
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
¿Cuándo hay que sospechar una hiperlipidemia primaria?
� Antecedentes familiares de cardiopatía
isquémica precoz (antes de los de los 65
años en mujeres y antes de los 55 en
varones).
� Antecedentes familiares de dislipemia
� Xantomas
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Objetivos diagnósticos en hiperlipemias
�Descartar causas de hiperlipemia secundaria
�Análisis del árbol familiar
�Pruebas específicas para dislipemia
�Estimación del riesgo cardiovascular global
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Congr
eso N
acion
al La
bora
torio
Clínico
2018