“DISLIPEMIAS: ENFOQUE ACTUAL DE UN FACTOR DE RIESGO CLASICO”

Fernando Civeira MurilloHospital Universitario Miguel Servet

Zaragoza

“Prevención Cardiovascular y Rehabilitación Cardiaca”CONGRESO SOCIEDAD VASCO-NAVARRA DE CARDIOLOGÍA

Vitoria, 25 de noviembre de 2005

• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la

actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?

• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la

actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?

¿Qué cifra de colesterol es normal?

“Aquella asociada con menor morbimortalidad y mayor calidad de vida”

– Directa:• Estudios epidemiológicos prospectivos

– Indirecta• Metabolismo celular del colesterol

• Estudios comparativos entre poblaciones

• Hipobetalipoproteinemia familiar

• Comparación entre especies

COLESTEROL Y MORTALIDADESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS PROSPECTIVOS

Estudio n Seguimiento Comienzo

Framingham 1959/2415 30 1951

Johns Kopkinps 1337 40 1948

Chicago HAP 39.572 25 1967

Compañías Gas 1.411 34 1959

MRFIT 361.662 16 1973

MORTALIDAD TOTAL FRAMINGHAMVarones 31-39 años al inicio

Klag MJ, et al. N Engl J Med 1993;328:313-318

The Johns Hopkins Precursors Study

Stamler J, et al. JAMA 2000;284:311-318

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Mortalidad tras 16 años de seguimiento de acuerdo a la concentración basal de colesterol (69.205

varones)

¿Qué cifra de colesterol es normal?

• En poblaciones occidentales los sujetos con medias de colesterol TOTAL de 150 mg/dl tiene una mayor esperanza de vida a largo plazo

• La menor mortalidad en MRFIF se asoció a varones con cifras de colesterol TOTAL de 122 mg/dl

• Respuesta: entre 100-160 mg/dl

• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la

actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?

Risk ratio and 95% CIESTATINA PLACEBOBaselinefeature (10269) (10267) STATIN better STATIN worse

LDL (mmol/l)

Het 2

2 = 3.0

< 3.0 (116 mg/dl) 602 761

3.0 < 3.5 483 655

3.5 (135 mg/dl) 957 1190

Total cholesterol (mmol/l)

Het 2

2 = 0.5

<5.0 (193 mg/dl) 361 476

5.0 < 6.0 746 965

6.0 (232 mg/dl) 935 1165

ALL PATIENTS 2042 2606(19.9%) (25.4%)

24%SE 2.6reduction(2P<0.00001)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SIMVASTATINA: EPISODIOS VASCULARES segúnNIVELES PREVIOS DE LIPIDOS

95 mg/dl

62 mg/dl

N = 5006

N = 4995

ESTUDIO TNT. EVENTOS CV MAYORES

ATORVASTATINA: ESTUDIO ASCOT

: CT: 160 mg/dl; c-LDL: 85,5 mg/dl: CT: 212 mg/dl; c-LDL: 133 mg/dl

Sever PS, et al. Lancet 2003361:1149-1158

Efecto de atorvastatina sobre el parámetro principal de eficacia: Eventos cardiovasculares mayores, con ictus incluido

Reducción del riesgo relativo: 37% (IC del 95%:Reducción del riesgo relativo: 37% (IC del 95%: 17-52) 17-52)

Años

328305

694651

10741022

13611306

13921351

AtorvaPlacebo

14281410

Placebo127 eventos

Atorvastatina83 eventosR

iesg

o a

cum

ula

do

(%

)

0

5

10

15

0 1 2 3 4 4,75

P=0,001

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.

-37%

25

20

15

10

5

0

Per

cen

t w

ith

CH

D e

ven

t

90 110 130 150 170 190 210

S = statin treated P = placebo treated

*Extrapolated to 5 years

4S-P

CARE-P

LIPID-P4S-S

WOSCOPS-SWOSCOPS-P

AFCAPS-PAFCAPS-S

LIPID-S

CARE-S

Primary Prevention

Simvastatin

Pravastatin

LovastatinPROSPER-S

PROSPER-P

HPS-S

HPS-P

Secondary Prevention

LDL-C (mg/dL)

Major Statin Trials:Major Statin Trials: Historical PerspectivesHistorical Perspectives

AtorvastatinAtorvastatin

ASCOT-SASCOT-S**ASCOT-PASCOT-P**

TNT 80

TNT 10

ESTUDIO FIELD. CURVAS DE EVENTOS

The FIELD study investigators. Lancet 2005;366:1849

ESTUDIO IDEAL

LDLc 78 mg/dl

LDLc 105 mg/dl

ESTUDIO LIPID: Simes RJ, et al. Circulation 2002;105:1162-1169

PROPORCION DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO (PET) EXPLICADO POR LOS CAMBIOS LIPIDICOS. ESTUDIO LIPID

¿CUÁL ES EL OBJETIVO TERAPÉUTICO?

– El objetivo es reducir LDL colesterol– La reducción debe ser proporcional al riesgo– Reducciones hasta 70 mg/dl de LDL colesterol

mejoran morbimortalidad cardiovascular– Reducciones hasta 100 mg/dl son coste-efectivas

en prevención secundaria

OBJETIVOS DE LDL-C Y NO-HDL-C EN LAS TRES CATEGORIAS DE RIESGO

LDL-C Goal(mg/dL)Risk Category

Non-HDL-C Goal (mg/dL)

<100CHD and CHD Risk Equivalent(10-year risk for CHD >20%

<130

<130Multiple (2+) Risk Factors and10-year risk <20%

<160

<1600–1 Risk Factor <190

Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines

National Cholesterol Education Program

CANDIDATOS PARA LDLc < 70 mg/dl

• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la

actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?

ESTUDIO HISPALIPID

Control Dislipemia en Consultas

67,1

84,9

71,0

43,4

32,9

15,1

29,0

58,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Total R. Alto R. Medio R. Bajo

Categoría de riesgo NCEP-ATP III

% C

on

tro

l

No control Control

Slide 31

PACIENTES DISLIPEMICOS Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: ESTUDIO REALITY

Tomado de García Ruiz FJ et al. [Poster & Abstract No. 304]. Presentados en: The 3rd World Congress on Heart Disease - New Trends in Research, Diagnosis and Treatment. Washington, D.C.,USA, July 12-15, 2003. The Journal of Heart Disease 2003;3(1): 76. http://www.cardiologyonline.com/ichd03/final_prog_tue_p.htm13

Tratamiento y logro de objetivos en España

619 pacientes

12,92% de pacientes en

objetivo (n=80)

87,08% de pacientes no en objetivo (n=539)

48,8% de pacientes no cambian de potencia de

dosis (n=263)

51,2% de pacientes cambian de potencia

(n=276)

31,5% de pacientes en

objetivo (n=87)

En total, un 27% de los pacientes alcanza los

objetivos c-LDL

68,5% de pacientes no en objetivo

(n=189)

Slide 32

% de pacientes en cifras objetivo de c-LDL

0%

20%

40%

TOTAL (n=619)

27%27%

20,21%20,21%

ENF. CORONARIA Y EQUIVALENTES*

(n=282)* Objetivo de c-LDL < 100 mg/dl, según NCEP ATP III.8

Tomado de García Ruiz FJ et al. [Poster & Abstract No. 304]. Presentados en: The 3rd World Congress on Heart Disease - New Trends in Research, Diagnosis and Treatment. Washington, D.C.,USA, July 12-15, 2003. The Journal of Heart Disease 2003;3(1): 76. http://www.cardiologyonline.com/ichd03/final_prog_tue_p.htm13

PACIENTES DISLIPEMICOS Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: ESTUDIO REALITY

%

de

pac

ien

tes

• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la

actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?

Eficacia comparada de estatinas

Civeira F, et al. Atherosclerosis 2004;173:55-68

EZETIMIBA COADMINISTRADA CON ESTATINAS: CONSISTENCIA EN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS

C-L

DL

med

io (

mm

ol/

l)al

fin

al d

el e

stu

dio

0.5

1.5

2.5

3.0

3.5

0

1.0

2.0

Estatina sola

Estatina + ezetimiba

Atorvastatina

2.1

2.7 22%

Simvastatina

2.3

2.9 21%

Pravastatina

2.8

3.5 20%

Lovastatina

2.8

3.5 20%

Tratamiento en curso con estatinas

2.7

3.421%

0.5

1.5

2.5

3.0

3.5

0

1.0

2.0

Datos del dossier de registro desarrollados por la compañía, disponibles mediante petición a MSD1

RESUMEN

• La cifra de colesterol “normal” es mucho más baja de las que hemos venido considerando

• El objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir el LDL colesterol

• La reducción debe ser proporcional al riesgo• Las estatinas, solas o en combinación con

ezetimiba, son los fármacos de elección