Dislipidemias Escolares

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Nutr Hosp. 2015;31(5):2079-2087ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Original /Pediatra

Dislipidemias en escolares chilenos: prevalencia y factores asociados

Salesa Barja Yez1

, Pilar Arnaiz Gmez1

, Luis Villarroel Del Pino2

, Anglica Domnguez de Landa2

,Oscar Castillo Valenzuela3, Marcelo Faras Jofr4y Francisco Mardones Santander2

1Departamento de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica, Divisin de Pediatra. 2Departamentos de: Salud Pblica, 3NutricinDiabetes y 4Metabolismo y de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Resumen

Introduccin:Las dislipidemias son un factor de riesgocardiovascular clave, en aumento ya desde la niez. Elobjetivo de este estudio fue describir la prevalencia, tipode dislipidemias y factores asociados, en una poblacinde nios chilenos.

Mtodos:Estudio transversal en escolares de Santiagode Chile (2009-2011). Se realiz antropometra, encuestade antecedentes familiares a los padres y de actividad f-sica a los nios. En muestra sangunea de ayunas se midiperfil lipdico, glicemia e insulinemia.

Resultados:Se reclutaron 2900 escolares de 11,420,97aos de edad, 52% mujeres, todos euglicmicos. SegnIMC, 22,5% tena sobrepeso y 15,3% obesidad. Al consi-derar los lmites recomendados para cada lpido, 69,3%se encontraba en rango aceptable, 19,2% en riesgo y11,5% en alto riesgo cardiovascular. En total, 32% dela poblacin present alguna forma clnica de dislipide-mia: Hipertrigliceridemia aislada (9,4%), Bajo C-HDL(7,6%), Hipercolesterolemia aislada (4,9%), Dislipide-mia aterognica (6,24%) y Dislipidemia mixta (3,9%).

Excepto la hipercolesterolemia aislada, las dems disli-pidemias fueron ms frecuentes en las nias (36,2% vs.27,4%, p


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Abreviaturas

CT: Colesterol total.C-LDL: Colesterol unido a lipoprotenas de baja

densidad.C-HDL: Colesterol unido a lipoprotenas de alta

densidad.TG: Triglicridos.FRCV: Factores de riesgo cardiovascular.IMC: ndice de Masa Corporal.IM: Infarto miocrdico.AVE: Accidente vascular enceflico.TC: Total cholesterol.LDL-C: Low-density lipoprotein cholesterol.HDL-C: High-density lipoprotein cholesterol.TG: Triglycerides.

Introduccin

Las enfermedades cardiovasculares son la principal

causa de mortalidad en la poblacin adulta chilena:correspondieron a 27,1% en el ao 20111. La ateros-clerosis es el factor etiopatognico principal; se iniciaen la edad peditrica y en su gnesis confluyen facto-res genticos y ambientales2. Dentro de los factores deriesgo cardiovascular (FRCV) se encuentran las disli-pidemias, la hipertensin arterial y la diabetes melli-tus tipo2. Estas enfermedades junto a obesidad centralconstituyen el Sndrome Metablico que ya est pre-sente en la niez y se asocia a aterosclerosis temprana(3-5). La hipercolesterolemia y en especial la eleva-cin del colesterol unido a lipoprotenas de baja den-sidad (C-LDL) es fundamental en la constitucin de la

placa ateroesclertica y es el ms importante FRCV6

.En general, las hiperlipidemias se producen por unaumento en la produccin de lipoprotenas o por suinadecuada remocin del plasma, sea por causas pri-marias (genticas) o secundarias. Dentro de las prime-ras se encuentran la Hipercolesterolemia Familiar, laHipercolesterolemia Polignica, la Hiperlipidemia Fa-miliar Combinada, Hipertrigliceridemia Familiar, Hi-perquilomicronemia Familiar y el Dficit de colesterolunido a lipoprotenas de alta densidad (C-HDL). Lassecundarias pueden serlo a enfermedades (obesidad,diabetes, hipotiroidismo, nefropatas, hepatopatas) oa factores exgenos (dietticos, alcoholismo, tabaco o

ingesta de medicamentos)

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.En la prctica clnica, de acuerdo al lpido sanguneoque se encuentre alterado, se distinguen las dislipide-mias aisladas y las mixtas. La mayora ocurre en pacien-tes con predisposicin gentica, cuya expresin se vefavorecida por factores ambientales, siendo infrecuenteslas causas puras de uno u otro tipo8. Segn la EncuestaNacional de Salud 2009-2010, 45,4% de los adultos chi-lenos presenta bajo C-HDL, 38,5% hipercolesterolemia,31,2% hipertrigliceridemia y 22,7% C-LDL elevado9.

En la niez ha sido difcil consensuar la definicinde dislipidemias, principalmente porque las concentra-

ciones de lpidos sanguneos varan durante este pe-rodo, por lo cual los puntos de corte se han definidomediante distribucin percentilar segn la edad. Parafacilitarlo, un panel de expertos ha recomendado re-cientemente puntos de corte absolutos, basados en unareferencia de poblacin norteamericana publicada en19807,10. Hemos demostrado una adecuada concordan-cia con dicha distribucin en nios chilenos, exceptopara triglicridos (TG), probablemente por la mayorprevalencia de obesidad en nuestra poblacin11.

Existen escasos reportes referentes a dislipidemiasen poblacin peditrica chilena: en 1990 Casanue-va report en 552 nios chilenos de 6 a 15 aos que10% tena Colesterol total (CT) >190 mg/dL, as comoen 1992 Mc Coll lo hizo en 152 adolescentes, conCT>200 en 12% y TG>150 mg/dL en 20%12,13. Poste-riormente en muestras de menor tamao o en nios yadolescentes obesos se han descrito frecuencias mayo-res (14-16). Aunque hemos descrito la prevalencia dela dislipidemia especfica asociada al SM en nios17, serequiere conocer la real magnitud del espectro de este

problema en Chile. Ello cobra especial inters por lapublicacin reciente de las recomendaciones para sudeteccin y tratamiento por un comit de expertos dela Sociedad Chilena de Pediatra18.

Con la hiptesis de que la prevalencia actual de dis-lipidemias en nios chilenos ha aumentado y que elprincipal factor asociado es la obesidad infantil, nosplanteamos como objetivo describir la magnitud ycaractersticas de las dislipidemias de una poblacinpeditrica chilena y estudiar su asociacin a algunosfactores genticos y ambientales.

Mtodos

El presente anlisis se hizo a partir de un estudiotransversal en nios de 5-6 bsico de 20 escuelasmunicipalizadas de Puente Alto, Santiago de Chile(2009-2011), destinado a estudiar el origen prenataldel Sndrome Metablico, cuya metodologa ha sidopublicada previamente17. Se realiz antropometra se-gn normativa y con la referencia CDC-NCHS 2000se clasific el estado nutricional utilizando el ndice demasa corporal (IMC): Bajo peso < percentil (p) 5, eu-trofia p10-84, sobrepeso p85-94 y obesidad p p9519.Se midi permetro de cintura segn normativa, consi-

derndose como obesidad central cuando fuese >p90de una referencia internacional20. Se estim madura-cin puberal con auto-reporte privado, mediante unaserie fotogrfica. Se registr la edad, sexo y antece-dentes neonatales (edad gestacional, peso y talla alnacer) obtenidos de las bases de datos nacionales deldepartamento de estadstica del Ministerio de Salud deChile. Se consign el nmero de aos de educacinmaterna.

Se obtuvo muestra sangunea con ayuno de 12 horaspara medir glicemia (mtodo Gluco-quant, Glucosa/Hexoquinasa, Roche Diagnostics GmbH, Manheim,


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Alemania) e insulinemia (inmunoensayo quimio-lumi-nomtrico directo, ADVIA Centaur XP. Bayer Heal-thCare LLC, Kyowa Medex Co, Japn). Se calcul elndice de HOMA y se consider resistencia insulnica(RI) si era >p90 de una muestra de 1.000 nios sanos21.El CT, C-HDL y TG se midieron con mtodo enzim-tico-colorimtrico de un equipo Modular P-800 (Ro-che Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania), concoeficiente de variacin entre 1,3 y 2,5%. Se calculC-LDL con frmula de Friedewald, excepto si los TGexcedan 400 mg/dL o en presencia de quilomicrones,situaciones en que C-LDL se midi directamente. ElC-noHDL se calcul restando el C-HDL al CT. Losanlisis se realizaron en el Laboratorio Clnico de laPontificia Universidad Catlica de Chile, acreditadopor la norma internacional ISO 15189.

Los padres respondieron una encuesta auto-apli-cada de antecedentes en ellos de colesterol elevado oenfermedad cardiovascular antes de los 55 aos: In-farto miocrdico (IM), accidente vascular enceflico(AVE) o trombosis de extremidades inferiores y tam-

bin sobre antecedentes mrbidos del hijo. Los niosrespondieron preguntas sobre respeto del ayuno y dospreguntas sobre actividad fsica: a) Cuntos das a lasemana tienes clase de educacin fsica en la escue-la u otro recinto? (tres, dos o uno) y b) Cuntashoras de televisin ves al da? (< dos, dos a cuatro o>cuatro).

Para este anlisis se incluyeron los sujetos de 10 a14 aos, con euglicemia de ayunas (60 a 99 mg/dL). Seexcluyeron aquellos con enfermedades crnicas, infec-

ciones agudas la semana precedente o que no hubieranreconocido haber cumplido el ayuno indicado.

Las dislipidemias se clasificaron segn los hallaz-gos del perfil lipdico8, se utilizaron los puntos de cortedetallados en la tabla I7y se definieron las siguientesformas clnicas:

Hipercolesterolemia aislada: CT 200 y/o C-LDL130, C-HDL 40mg/dL, TG


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estndar (DE) y de las categricas con nmero de ca-sos y porcentajes. Se compararon las prevalencias contest de Chi2 y Fisher. Se utiliz anlisis de regresin

logstica mltiple-stepwise, para determinar variablesasociadas a la presencia de dislipidemias clnicas. Seconsider significativo todo valor p0,05. Se utiliz elprograma SSPS-17.

Resultados

Del universo de 5.000 escolares invitados, 3.200fueron reclutados y 2.900 cumplieron los criterios deinclusin, con edad de 11,4 0,98 aos. 52,9% eranmujeres (1.535 vs. 1.365 hombres). En cuanto a ma-duracin 20,7% eran pre-pberes (Tanner I) y 77%pberes (37,9% Tanner II, 31,7% Tanner III y 9,7%Tanner IV o V). De acuerdo al estado nutricional 2,8%correspondi a bajo peso, 59,3% a eutrofia, 22,5% asobrepeso y 15,3% a obesidad. La prevalencia de obe-sidad central fue de 20,6% y de RI de 23%. El gru-po de 300 nios excluidos tena mayor proporcin dehombres, pero era comparable en estado nutricional yescolaridad materna.

Se obtuvo un retorno de 1.685 encuestas respondi-das para antecedentes parentales (58%). El colesterolelevado fue reportado por 27% de los padres. ParaECV antes de los 55 aos, las respuestas positivas en

los padres fueron: 1,6% AVE, 3,9% trombosis y 4,9%infarto miocrdico. En la encuesta realizada a los ni-os, se obtuvo 2.840 respuestas. En actividad fsica

(das/semana): 15,9% realizaba tres o ms, 30,6% dosy 53,4% uno o menos. En horas de TV/da: 55,04%vea menos de dos, 30,04% dos a cuatro y 14,93% msde cuatro.

Al considerar los puntos de corte descritos (tablaI), se encontr que solamente 966 escolares (33,3%)tenan todos los lpidos en rango aceptable en su per-fil lipdico. La prevalencia para cada lpido en formaindependiente se observa en la figura 1: en la muestratotal, 69,3% se encontraba en rango aceptable, 19,2%en categora de riesgo y 11,5% en rango de alto ries-go cardiovascular. Como categoras extremas, destacaque 5,4% present C-HDL 200 mg/dL.

La prevalencia total y diferenciada por sexo de lasdiferentes formas clnicas se observa en la tabla II;destaca que 32% de la poblacin presenta algn tipode dislipidemia, siendo ms frecuente la hipertriglice-ridemia aislada (9,3%). Las mujeres presentan mayorprevalencia que los hombres, excepto en el caso de lahipercolesterolemia aislada.

En la figura 2 se observan las diferencias encontra-das segn el estado nutricional; al aumentar el excesode peso haba mayor prevalencia de hipertrigliceride-mia aislada, dislipidemia mixta, dislipidemia aterog-

Tabla II

Prevalencia de formas clnicas de dislipidemias# en 2900 escolares chilenos de 10-14 aos,

de la comuna de Puente Alto, total y segn sexo.

DislipidemiasTotal(n=2900)

Mujeres(n=1535)

Hombres(n=1365) p (Chi

2)

Dislipidemiaspuras

Hipercolesterolemia aislada 4,9 % 4,7 % 5,1 % 0,58

Hipertrigliceridemia aislada 9,4 % 11,0 % 7,5 % 0,001Bajo CHDL aislado 7,6 % 8,7 % 6,3 % 0,016

Dislipidemiasmixtas

Dislipidemia mixta 3,9 % 4,7 % 3,1 % 0,026

Dislipidemia aterognica 6,2 % 7,1 % 5,3 % 0,042

Total 32,0 % 36,2 % 27,4 %


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nica e hipercolesterolemia aislada. Los nios con bajopeso no se diferenciaban de los eutrficos, salvo enuna mayor prevalencia de hipercolesterolemia aisladaen los primeros. Agrupando todas las formas clni-cas de dislipidemia, en los nios con bajo peso hubo21,25% (n=17), en los eutrficos 19,20% (n=329), enlos con sobrepeso 43,73% (n=286) y en aquellos conobesidad 55,96% (n=249). A la inversa, del total de losdislipidmicos: 1,8% tena bajo peso, 37% eutrofia,32%, sobrepeso y 31% obesidad.

Al considerar la distribucin de la obesidad, aque-llos con obesidad central tuvieron tambin mayor pre-valencia de las dislipidemias, excepto bajo C-HDLaislado (Figura 3).

En cuanto a maduracin puberal, los pre-pberestuvieron mayor prevalencia de hipercolesterolemiaaislada (6,8 vs. 4,4%, Chi2 p=0,01) y menor de hiper-trigliceridemia aislada (7,2 vs. 10%, p= 0,03) respectode los pberes.

Hubo mayor prevalencia de hipertrigliceridemia ais-lada en los prematuros (0,05).

La tabla III muestra que el antecedente en los padresde algunos FRCV antes de los 55 aos se asoci a laocurrencia de dislipidemia en el hijo.

Los sujetos con RI tuvieron mayor prevalenciade hipertrigliceridemia aislada (14,9% vs. 7,7%,p=


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clnicas de dislipidemias, se realizaron regresiones lo-

gsticas paso a paso (Tabla IV). Se introdujeron lasmismas variables en ambos modelos, pero estado nu-tricional, permetro de cintura y resistencia insulnicase expresaron en el primero de modo categrico y en elsegundo de modo numrico. Las variables ingresadasfueron: 1) Edad, 2) Sexo, 3) Pubertad: pre-pberes/pberes, 4) Estado nutricional: desnutricin, eutrofia,sobrepeso, obesidad (o puntaje z de IMC), 5) Obesidadcentral: p90 (o PC en cm), 6) Antecedente(+) familiar padres (cualquiera presente), 7) RI: p90 (o ndice HOMA), 8) Actividad fsica (tres oms, dos y uno o menos das por semana) y 9) Horastelevisin (menos de dos horas, dos a cuatro y ms decuatro horas diarias).

Bajo el modelo 1, se debe destacar que la variableEN ayudo a explicar todas las formas de dislipide-mias clnicas, excepto la de C-HDL bajo aislado.Adems, RI explica hipertrigliceridemia aislada,dislipidemia mixta y dislipidemia aterognica. Bajoel modelo 2, las variables zIMC y HOMA son lasdos seleccionadas para explicar hipercolesterolemiaaislada y aterognica. La dislipidemia mixta, bajoambos modelos, fue la forma clnica con mayor can-tidad de variables explicativas, destacando el ante-cedente de los padres.

Discusin

En este estudio se demuestra que 32% de una po-blacin de escolares chilenos de 10 a 14 aos presentaalguna de las formas clnicas de dislipidemias, siendoms frecuentes en el sexo femenino y con alta asocia-cin a la malnutricin por exceso. Es la primera carac-terizacin de este importante factor de riesgo cardio-vascular en una poblacin peditrica de Chile.

En comparacin a nios australianos, en nuestra po-blacin encontramos la mitad de la prevalencia de CTy C-LDL altos, aunque el doble en TG altos y bajoC-HDL22. Fue similar la proporcin de nios con ni-veles aceptables de CT a un estudio en adolescentesnorteamericanos (67%), aunque menor de C-HDLaceptable que otro de Brasil, con 65% y 82%, respecti-vamente23,24. La heterogeneidad de los puntos de cortedificulta las comparaciones con otros estudios y coin-cidimos en utilizar la referencia recientemente pro-puesta por un comit experto7. Aunque las diferenciassugieren la influencia de factores tnicos, el excesoponderal y los hbitos son ms gravitantes, estimndo-se que el 80% de las ECV pueden prevenirse a travsde cambios del estilo de vida11,25,26.

Como era esperable, las prevalencias son menoresa las de adultos chilenos, pero concuerda en que la hi-

Tabla IV

Anlisis de Regresin Logstica paso a paso para las dislipidemias (variable dependiente),

con las variables explicadoras ordenadas segn su ingreso al modelo

Dislipidemia Variables seleccionadas(Modelo 1) Variables seleccionadas(Modelo 2)

Hipercolesterolemia aislada Estado nutricional (p=0,010)Edad (p=0,038)

zIMC (p=0,002)HOMA (p=0,024)

Hipertrigliceridemia aislada Estado nutricional (p


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pertrigliceridemia (aislada o no) es la ms importante(19,5% en nios y 30% en adultos). Este aumento conla edad sugiere el peso progresivo de componentesambientales que favorecen la expresin gentica, espe-cialmente en dislipidemias relacionadas a mayor dis-ponibilidad de TG circulantes. Lo refrenda la ausenciao el menor efecto sobre el Bajo C-HDL aislado y lahipercolesterolemia pura respectivamente, ambas conmayor influencia hereditaria26,27. Las causas genticaspuras son muy infrecuentes en la niez, cual es el casodel defecto en los receptores de C-LDL (Hipercoleste-rolemia familiar) descrito en 0,2% de la poblacin28yque se presenta habitualmente con C-LDL >200 mg/dL, situacin presente solamente en 0,07% de nuestramuestra. Las dislipidemias ms frecuentes en la nieztambin se asocian a factores ambientales, principal-mente obesidad, la cual aumenta las VLDL (principalvehculo de TG), disminuye el C-HDL y favorece lapresencia de partculas C-LDL densas, con alta capa-cidad aterognica29.

En nuestro estudio el exceso de peso se asoci a

todas las dislipidemias, excepto al bajo C-HDL quese relacion solamente a la edad. Es importante des-tacar que la obesidad central (representada por el pe-rmetro de cintura elevado) fue significativa en losmodelos de regresin logstica para las dislipidemiasmixta y aterognica, en ambos casos con mayor po-der estadstico que zIMC, lo cual apoya su uso comomedida complementaria para detectar riesgo cardio-metablico. Sin embargo, en la niez se ha reportadovariabilidad en la asociacin de los diferentes indi-cadores antropomtricos con los factores de riesgocardiovascular, de modo que tanto la obesidad cen-tral (PC) como la total (zIMC) pueden asociarse a

marcadores de riesgo de forma independiente y sig-nificativa30-33.La mayor prevalencia de dislipidemias en las nias

coincide con reportes que la han relacionado a dife-rencias del estado nutricional, cambios puberales y/ode la composicin corporal24,33,34. Otros estudios hanreportado mayor C-LDL en los hombres22,33.

La relacin inversa encontrada entre C-HDL ysedentarismo (representado por las horas de TV) yrelacin directa con la actividad fsica, acenta laimportancia de mejorar ambos aspectos como estra-tegias cardioprotectoras35. Es reconocido su rol en laprevencin cardiovascular, puesto que adultos que

inician la actividad fsica en la niez tienden a man-tenerla, con mayor C-HDL y menor C-LDL36. Sinembargo, esta asociacin desaparece en el anlisismultivariado; es necesario considerar que se trata deactividad fsica auto reportada y slo con tres catego-ras. En nuestra muestra un tercio del grupo con BajoC-HDL presenta concentraciones muy bajas (


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Agradecimientos

Agradecemos a los nios que participaron, a sus fa-milias y a las autoridades de las escuelas y de la Muni-cipalidad de Puente Alto.

Este proyecto fue financiado por el Fondo Nacionalde Desarrollo Cientifico y Tecnologico (FONDECYT,Proyecto n 1090594).

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