DISPLA~1

8/14/2019 DISPLA~1

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DISPLASIA DE LA CADERA

EN DESARROLLO

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA

P R O Y E C T O

I S S

- A

S C O F A M E

D I S P L A S I A

D E

L A

C A D E R A

E N

D E S A R R O L L O

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES

DE MEDICINA- ASCOFAME -

Dr. Ca rlos Sa rassa Velásque zDr. Ja ime Ca rva ja l Ca sas

Dr. Ch ristia n Pé rez Nie lsenDr. And rés Vélez CadavidDr. Ca m ilo Zulua g a Ruíz

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AUTORES DE LA GUIA

COORDINACION Y ASESORIA

Dr. Ca rlos Sa rassa Velásq ue z.Coo rdinad or del prog ram a de Ortoped ia

Instituto d e C ienc ias d e la Sa lud , CES.Instruc to r d e Ortop ed ia .

Instituto d e Cienc ia s d e la Sa lud , CESSed e Hosp ita l Gene ra l de Med ellín

Coordinador Guía de Práctica Clínica

Dr. Ja ime Ca rva ja l Ca sas.Instruc tor Dep a rtamento d e O rtop ed iaInstituto d e C ienc ias d e la Sa lud , CES.

Sed e Hosp ita l Ge nera l d e Med ellín.

Dr. Christia n Pérez Nielsen.Jefe d el Servic io d e Ortop ed ia .

Hosp ita l Pa b lo Tob ón Uribe , Med ellín.Coo rd inad or Prog rama de Preg rado de Ortop ed ia

Universid a d Pontific ia Bo liva ria na , Me d ellín.

Dr. And rés Vélez Ca david.

Instruc tor de Ortop ed iaInstituto d e Cienc ia s d e la Sa lud , CES.

Sede Ce ntro d e Espec ia lista s CES, Sabaneta , Antioquia.

Dr. Ca m ilo Zulua g a Ruíz.Méd ic o Ortop ed ista d el Servic io d e Ortop ed ia Infantil.

C línic a León XIII. Institu to d e los Seg uros Soc ia les-Me d e llín.Méd ic o Ortoped ista , Hosp ita l Ge neral de Med ellín.

Dr. José Ma ría Ma yaDeca no Fac ultad de Med ic ina

Instituto d e Cienc ia s d e la Sa lud , CES

Deca no Coordinador

Dr. Ric ha rd Bowen, MD.Direc tor Depa rtam ento d e Ortop ed ia

Dupon t Hosp ita l for Child renDelawa re, Esta d os Unido s

Asesor Internac ional

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INDICE

FORMULARIO DE AUTOEVALUAC ION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME........................................................ 15

1. RESUMEN GLOBAL .................................................................................. 16

2. DEFINIC ION DE TERMINO S................................................................... 16

3. DIA GNO STICO ......................................................................................... 17

3.1. Ta miza je d e la d isp lasia d e la c ad era e n d esa rro llo ........................ 17

3.1.1. O b je t ivo ............................................................................................. 17

3.1.2. Ta m izaje c línic o ................................................................................ 17

3.1.3. Exa men c línic o . ................................................................................. 18

3.1.4. Estud ios c omp lementa rios .............................................................. 19

3.1.5. Seg uimientos y c ontro les. ............................................................... 19

3.2. Examen físico d el rec ién na c ido ........................................................ 19

3.3. Examen físic o en ma yores d e tres me ses ha sta c amina d ores ....... 20

3.3.1. Camina d ores ..................................................................................... 20

3.4. Examen físico en a d o lesc entes y a d ulto s ......................................... 21

3.5. Imagenolog ía ........................................................................................ 21

3.5.1. Eva lua c ión rad iológ ica ..................................................................... 21

3.5.2. Ult ra so nid o ........................................................................................ 23

3.5.3. Artrog ra fía ......................................................................................... 24

3.5.3.1. Ind ic a c iones ................................................................................... 24

3.5.3.2. Téc nic a ............................................................................................ 24

3.5.4. Tomografía A xia l Comp uta riza d a (TAC) ....................................... 25

3.5.4.1. Ind ic a c iones ................................................................................... 25

4. TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE LA C ADERA EN

DESARROLLO ............................................................................................ 25

4.1. Trata mien to en meno res de o a 6 m eses ......................................... 25

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4.1.1. Trata miento en meno res d e t res meses d e e d a d ......................... 26

4.1.1.1. Arné s d e Pa w lic k ........................................................................... 26

4.1.1.2. Cont ra ind ic ac ione s ....................................................................... 26

4.1.1.3. Posic ión d e c o loc a c ión ................................................................. 26

4.1.1.4. Seg uim ie nto ................................................................................... 26

4.1.1.5. Téc nic as d e a p lic ac ión ................................................................. 27

4.1.1.6. Rég imen de tra ta miento .............................................................. 28

4.1.1.7. Comp lic ac ione s d el trata miento ................................................. 29

4.1.2. Tra ta m iento d e los 3 a los 6 Meses. .............................................. 29

4.1.3. Tra ta miento d e la luxa c ión antena ta l o te ra to lóg ic a . ................ 29

4.1.3.1. Clic k de c aderas y c aderas estab les c on fac tores de

rie sgo ............................................................................................... 29

4.1.3.2 Otros métod os d e t ra ta mien to usa d os en nuestro me d io ....... 30

4.2. Tra ta m iento d e 6 a 18 m eses............................................................. 30

4.2.1. Tra c c ión .............................................................................................. 30

4.2.2. Reduc c ión c errada ............................................................................ 31

4.2.3. Yeso pelvipéd ic o ............................................................................... 31

4.2.4. O rte sis ................................................................................................ 32

4.2.5. Reduc c ión ab ierta ............................................................................. 32

4.3. Tra ta mien to en p a c ien te s entre 18 meses y los tres a ño s

d e ed a d ................................................................................................. 33

4.3.1. Niños entre los 18 y los 24 m eses d e ed a d .................................. 33

4.3.2. Niño s ent re los d o s y los t res a ño s................................................ 33

4.3.3. Osteotomía p élvic a .......................................................................... 33

4.3.4. Ac orta miento femora l ...................................................................... 34

4.4. Ma ne jo en p ac ientes mayores d e tres años..................................... 34

4.4.1.Pa c ientes de tres-seis a ños d e ed ad y p roba b le extensión

ha sta lo s o c ho a ño s: ......................................................................... 34

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4.4.2. En pa c ientes ma yores de o c ho a ños de e dad y hasta el

c om ienzo d e la p ub e rta d ................................................................ 35

4.4.2.1. Ed a d es lím ite s sup erio res p a ra e l trat a miento d e la s

luxa c io ne s no t ra ta d a s................................................................. 35

4.5. Trata miento d e la d isp lasia residua l .................................................. 35

4.5.1. Osteo tomía s rec onstruc tiva s........................................................... 36

4.5.1.1. Pa c iente s ma yo res de oc ho a ño s................................................ 36

4.5.1.2. Osteotomía s p eric a p sula res......................................................... 36

4.5.2. Oste otomía s d e sa lva mento ............................................................ 36

4.5.2.1. Osteo tomía fe mora l ...................................................................... 36

4.5.2.2. Art rop la st ia ..................................................................................... 37

5. REVISION DE LA GUIA ............................................................................. 37

6. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION ................................... 37

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 38

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

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1. RESUMEN G LOBAL

La luxa c ión c ong énita d e la c a d era t iene una inc id enc ia d e 1 x 1000nac id os, lo c ual la hac e uno d e los p rob lem as má s c om unes d el ap a ra toloc om oto r en los niños. Su c om portam iento es d inámico, razón ésta p a ra

q ue su término m éd ic o a c tua l sea Disp la sia d e la c a d era e n d esa rrol lo(DCD).

El me jor pronó stic o lo ha c e su d etec c ión te mp ra na, lo c ual mo tiva ad ivulg a r e instruir a mp lia me nte a nivel prima rio d e a tenc ión, a c erc a d euna e xc elente eva luac ión c línic a y el rec ono c imiento d e los fac tores d eriesgo.

La s a yud a s d ia g nó stic a s, c omo los ra yos x simp les, el ultrasonido , laT.A.C . y las a rtro g ra fía s, t ie ne n ind ic a c io ne s p re c isa s, d e finida s e n lapresente guía . A excep c ión de las rad iogra fías simples, las demás se rea lizan

gene ra lme nte e n instituc ione s d e te rc er nivel de a tenc ión.El tra tamiento lo d ete rmina, en p rime ra instanc ia , la ed ad en la que se

d ia gnó st ic a la p a tolog ía . La s rec om end a c ione s (tod a s Gra d o C ) aq uíp resenta da s son ev idenc ias ob tenid as d e traba jos ret rospec tivos o seriesde c asos tra tados.

El ma nejo d eb e ser rea lizado en instituc ione s de terc er nivel de a tenc ióny se ha d ividido en g rup o s d e ed a d d e 0 - 3 me ses, 3 - 6 m eses, 6 - 18meses, 18 me ses a 3 año s, ma yores d e 3 año s y d isp la sia resid ua l.

Se p rop one n a l f ina l a lg unos tem a s d e invest ig a c ión q ue p ud ieran

c on tribuir a l ma nejo d e la Disp la sia d e la c a d era e n d esa rrollo (DCD).

2. DEFINICION DE TERMINOS

Cadera luxada : Es aq uella en la c ua l la c abeza femoral está fuera d elacetábulo.

Cadera subluxada: Pérd ida pa rc ia l de la relac ión e ntre e l ac etá bulo yla c ab eza femora l.

Cadera luxable: Es aquella c adera red uc ida que p ued e ser desp lazada

fuera del ac etá bulo p or ma niob ras.Displasia: Tra sto rno e n el d esa rrollo no rma l d e a lgún órga no o te jid o .

Zona de estabilida d: Los g ra d os m ínimo s y má xim os d e a d uc c ió n yab duc c ión en la c ual la c ad era p ermanece reducida .

Zona de seguridad: Es el ra ng o p ermisib le d e m ovim ien to e n el c ua lse p ued e esta b iliza r una c a d era sin riesg o d e p rod uc ir una nec rosisavascular.

Ortesis: Apa rato d e uso e xterno fab ric a do p ara ev ita r o ma ntenerc orreg ida una deformidad .

Arnés: Ap a ra to u o rtesis d iná mic a .Aborda je quirúrgico: Es el sit io a na tó mic o a l c ua l se p ue d e l leg a r

me d ia nte un a c to q u irúrg ico , prod uc iend o e l mín imo d e lesione siatrogénicas.

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Osteotomía: Co rte óseo hec ho p or me d ios q uirúrg ic os.

Artrografía: Estud io ra d io lóg ic o he c ho c on m ed io d e c ont ra steintra rt ic ula r y a vec es me zc la d o c on a ire p a ra d ete c ta r d eformid a d es olesione s a rtic ulares.

Tomogra fía Axia l Com putariza da (TAC) : Estud io d e imá g en es q ueutiliza ra yos X y por med io d e l c ua l se o b tienen imá genes sec uenc ia les enun solo p la no; se p ued e som ete r a rec onstruc c iones multip la na res (2-D).

TAC tridimensiona l: Por interme dio de ap lic a c iones d e c om p utad or(softw a re) se rea liza n rec onstrucc iones en t res d imensiones (3-D).

Ultrasonografía: Exa me n d ia g nó stic o no inva sivo , el c ua l p or med iod e ultrasonido (sonido d e a lta frec uenc ia ) d ete c ta entre ot ras las lesione so defo rmidades osteo musc ula res.

3. DIAGNOSTICO

3.1. Ta miza je d e la d isp la sia d e la c a d eraen desarrollo

3.1.1. ObjetivoRea lizar el diagnóstico temprano de la d isplasia de la cadera en desarrollo

me d ia nte ta miza je c línic o p rima rio a tod os los niños rec ién na c id os vivos,y ta miza je c línico sec und ario a las tres sema nas, un mes y med io, tres meses,seis me ses y d oc e me ses de ed ad , co n e l fin d e d ete c ta r c a sos ta rd íos .

Se c onsid eran c a sos ta rd íos d e d isp la sia d e la c a d era e n d esa rrollo,aquellos que se d iagnostic an p osteriormente a un exame n c línic o norma l.La g ran ma yoría se p resenta entre uno y m ed io a tres me ses d e e da d .

Co n lo a nterior, ob tend rem os un resulta d o ó p timo en e l tra ta miento yp ronós t i co de la d i sp las ia de la cadera en desar ro l l o , ev i t andoc om plic ac iones graves, tra tamientos prolongados y ma los resultados, tantop a ra el pa c iente y su fam ilia , c om o p a ra la s entid ad es d e sa lud en lo q uerespec ta a l costo-benefic io.

Es un m ét od o m uy senc illo d e rea liza r, a p lic a b le a l nivel p rima rio d e

atención y de c osto ba jo.Rec omend amos que se ha gan cursos y talleres de entrena miento a tod o

el persona l méd ico y p araméd ico q ue tiene c ontac to c on los rec ién nac idos,sob re qué es la d isp lasia de la cadera en desarrollo, sus p rueb as d iagnóstic asy fac tores d e rieg o, ya q ue e s imp ortante en el resulta d o fina l.

3.1.2. Ta m iza je c línic oEl ta m iza je c línic o p rima rio será rea liza d o en los rec ién na c id os en la s

p rime ra s 24 a 48 hora s, id ea lme nte p or un o rtop ed ista p ed iá tric o o en su

defec to por ped ia tras, méd ic os o enfermeras p reviamente entrena das.El ta miza je c línic o sec und a rio o d e rev isió n e n niños p rev ia m en tenorma les p ued e ser rea liza d o p or p ed ia t ra s, mé d ic os g ene ra les, oenfe rmeras entrena das, a nivel de c onsulta externa a las 3 y 6 sem anas y alos 3, 6 y 12 me ses d e e d a d .

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En los niño s c on fa c to res d e riesg o, c lic k de c a d eras y a q ue llo s c onc a d eras inesta b les en e l ta miza je p rima rio, d eb en ser eva lua d os p or elortopedista.

Pa ra esta nd a riza r me d id a s d ia g nóstic a s y de tra ta mien to , el tam iza jec línic o tend rá un forma to q ue c ontiene:

• Datos generales: Ident i f i cac ión, fecha y lugar de l nac imiento ,loc a lizac ión geográfic a .

• Factores de riesgo:- Sexo. Es ma yo r e l riesg o en e l sexo fe menino .- Ra ngo d e em b a ra zo: Es ma yor en p rimo génitos.- Presenta c ión pod á lic a .- Tip o d e p a rto. Vértic e e sp ontá neo o c esá rea . En la c esá rea ind a ga rsob re su ind icac ión, ya sea por presenta c ión p od á lic a u oligohidramnios.- Comp lic ac ione s perina ta les. El oligohidramnios por ma lforma c ión rena lo rup tura de m emb ranas.- Historia familia r positiva para d isp lasia de la c adera en desa rrollo : entremá s c erc ano sea el grado de c onsanguinidad , mayo r es el riesgo.- Defo rmida d es c ong énitas o p ostura les. Me ta ta rsus p rimus va rus , p iec a lc áneo va lgo, tortíc olis c ongénita , laxitud a rtic ula r gene ra lizada . Pieequino varo a duc tus (c ha p ín), a rtrog rifosis, anomalías gastrointestina lesy g eniturina rias.- Clic k de c aderas. Consiste en un corto c hasquido o c rep itac ión q ue seesc uc ha a l hac er la m a niob ra d e Ortola ni, d eb id o a un fenóm eno d e

vac ío d entro d e la a rt ic ula c ión d e la c ad era o a roc e liga menta rio omiofa sc ia l. No es un signo de d isp lasia de la c adera e n d esa rrollo, peroa lgunos de estos pac iente s pued en lleg ar a te nerla .

3.1.3. Exa m en c línic o .Se d iferenc iarán en el rec ién nac ido c uatro tipos de d isplasia de la cadera

en d esa rro llo:• Cad e ra luxad a . La c ab eza f emora l est á f ue ra d e l ac e t áb u lo . Se

d iagnostic a c on la ma niob ra de Ortolani, la cua l red uce la c adera y será

desc rita posteriormente.• Cad era luxab le. Es la c ad era reducida , que se puede sac ar del acetábulo

med iante la p rueb a d e d isloc ac ión. Se d iagnostic a c on la m aniob ra d eBarlow , la c ua l luxa la c adera y ta mb ién se desc rib irá ma s adelante.

• Ca d era subluxad a. Es aq uella en la c ual se p ierd e en forma pa rc ial larelac ión d e la c abeza femora l con e l ac etá bulo, pe ro no se logra luxar lac adera . Se d iagnostic a med iante la ma niob ra de Ba rlow .

• Cad era irreduc t ib le o luxac ión terato lógic a. Se rec onoc e p or que nored uc e c on la maniob ra d e Ortolan i y sus signos c línic os son: limitac ión

de la a bducc ión de c aderas(meno r de 60 grad os), asimetría de p lieg uesy de extrem idades c uando es unila tera l.La s p rueb a s c línica s p a ra e l ta m iza je sec und a rio a los 3, 6 y 12 me ses

son:- Limitac ión d e la abducc ión d e c aderas(menor de 60 grados).

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- Asimetría d e p liegues g lúte os, ing uina les y de m uslos, ta nto ante rioresc om o posterio res.- Asime tría d e las extrem id a d es, d em ostra b le m ed ia nte las p rueb a d eAllis y Ga llea zi, que se d esc rib irá n p oste rio rmente .

3.1.4. Estudios complementarios• Ult ra sonog ra f ía d inám ic a . Es el exa me n co mp leme ntario id ea l, p ues

ayuda a rec onoc er un mayor número de pac ientes que el detec tado porel ta miza je c línico. Es útil en e l estud io de c aderas inesta b les a l ta miza jep rima rio, en p ac ientes c on fa c tores de riesgo o c lic k de c ad era y pa radete c ta r c asos ta rd íos de d isp lasia de la c adera en desarrollo.

• Ra d iog ra fía c onvenc iona l. La a nterop osterior d e la p elvis en p osic iónneutra . Es un estud io c omp lem enta rio útil después de c ua tro a seis mesesde e dad , donde ya se han osific ado las ep ífisis de la c abeza femoral. Enel rec ién nac ido es d ifíc il de interpreta r por la gran cantidad de c artílagos

y la falta d e núc leo s de o sific ac ión.

3.1.5. Seg uimiento s y c ont ro les.Cua ndo no hay asistenc ia a los c ontroles, sob re to do en p ac ientes c on

fac tores de riesgo, se deb e rea lizar una visita dom ic ilia ria por una enfermerao traba jadora soc ia l pa ra e duc ar, mo tiva r y da r nueva c ita .

Si existen fa llas de asistenc ia , a pesar de lo ante rior, se remite el tamiza jea la unid a d loc a l p a ra q ue el méd ic o g enera l tra te en forma p ersona l d ec ontinuar el c ontrol y motivar a la fam ilia p a ra nueva c ita a l terc er nivel,

c uando lo c onsidere nec esario.

3.2. Examen físico del recién nacidoEl d ia g nóstic o d e la d isp la sia d e la c a d era e n d esa rrollo (D.C.D) en el

rec ién na c id o, se b a sa en e l exam en f ísic o, mo t ivo p or el c ua l p ued e ydeb e ser rea lizado en un nivel p rima rio, de a tenc ión ya que se c oinc ide enque, c uanto antes se d iagnostique una Disp lasia de la c adera en d esarrolloy c ua nto a ntes se inic ie el t ra ta miento, ta nto me jor será e l resulta d o alargo p lazo. Dicho examen físic o se b asa en d os ma niob ras, las cua les deb en

rea liza rse sua vemente y no ser repetitiva s.Son ut ilizadas pa ra detec ta r c aderas inestab les.

• La p rimera es la ma niob ra o prueba de Ortola ni; pa ra prat ic arla el niñod eb e e star ac ostad o e n de c úb i to d orsa l en una supe rf ic ie d ura ytra nq uilo; c on una ma no el exam ina d or esta b iliza la p elvis, mientrasc on la otra flexiona el muslo a 90 g ra d os.La rod illa se flexiona en ángulo a gudo. El exam inad or coloc a los ded os

en e l tronc ánter mayor y el pulga r a través del áng ulo de la rod illa sob re lac a ra interna d el muslo. El p ulg a r no d eb e ser c oloc a d o e n e l área d el

triá ngulo c rura l, p ues la p resión en é l es d o lorosa . La ma niob ra se e fec túalevantando suavem ente el tronc ánter hac ia e l ac etábulo, a m ed ida q ue lap ierna es abduc ida.

Con este movimiento se p erc ibe la sensac ión p rop ioc ep tiva de la c abezafemoral deslizándose d entro d el ac etá bulo. La positividad del test rep resentala reducc ión de una c ad era luxad a:

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• La seg unda es la m an iob ra o p rueba de Barlow : Esta m an iob ra esp rovo c a tiva d e luxa c ión y c onsiste e n lo sig uient e: la extrem id a d estomada suavemente en la fo rma desc rita p ara la maniob ra a nterior, perola p ierna es aduc ida lige rame nte más a llá de la línea med ia y se a p lic auna ligera p resión ha c ia aba jo c ontra la pa rte interna d el muslo c on e lde do pulga r.La cadera luxable queda tota lmente desplazada con esta maniob ra, pero

c uand o se p ermite q ue la pierna vuelva lib remente d e la posic ión a bduc ida,la luxa c ión se red uc e. La ma niob ra d e Ba rlow se vue lve ne g a tiva en lap rime ra sem a na en un 58% y en un 80% a los d os me ses d e ed a d .

La utilidad del diagnóstic o c línic o d e las dos ma niob ras anteriores se d aen los p rime ros (3) tres meses d e vida (figura 1).

3.3. Examen físico en mayores de tresmeses hasta caminadores

En los c a sos d e luxa c ión d e c a d era se suc ed en c a mb ios musc ula resa d a p ta t ivos, ref lejad os en una limitac ión a la a b d uc c ión. Va lora d o a 90g rados d e flexión d e c a dera, es el signo p red om inante.

Cua ndo e l c om p rom iso es d e un solo la do:• Puede hab er un ac ortamiento apa rente del fémur, rec onocido med iante

el signo d e G a lea zzi, q ue c onsiste e n una c a íd a d e la rod illa d el la d oafec tado, c uando se flejan las rod illas a 90 grados, co n el niño a c ostadosob re una sup erfic ie d ura .

• Tamb ién p ued e existir una a sime tría de los p lieg ues en reg iones g lutea ,p op lítea y muslo.

• El tronc á nter ma yor se p a lpa prominente y la reg ión glútea se a plana.• Pued e rec onoc erse el signo de Telesc op a je, que c onsiste en un pistoneo

al co loc a r la c a d era c on a d uc c ión y c on mo vimientos a l te rnos d eflexoe xte nsió n, sujet a nd o la extrem id a d a l nive l de l muslo d ista l, se

emp uja y trac c iona .3.3.1. Caminadores

Co n el c om ienzo d e la m a rc ha en los c a sos d e luxa c ión unila teral, seevidenc ia c ojera , co n c a ída d e la p elvis c ontra la tera l y desviac ión latera lde la c olumna hac ia el lad o a fec tado .

Figura 1.

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MEDIDAS DE CADERA

Indice

Acetabular

Shenton

Hielgenreiner

CE

Perkins

Figura 2

En los c asos de luxac ión b ila teral se a p rec ia «ma rc ha de p a to .»Ha y sig no d e Trend e lem b urg p osit ivo. Al p a ra rse e l niño sob re e l p ie

del lado c om prom etido , la p elvis c ontra la tera l desc iend e p or la deb ilid add e los musc ulos a b d uc to res. En e l ca so norma l, a l pa ra rse sob re el p ie, lac adera c ontra la tera l asc iende p or ac c ión norma l del glúteo med io.

En los c a sos d e luxa c ión b ila teral hay ensa nc ha miento d el p eriné, y sea ume nta la lordo sis lumb a r a l inc rem enta rse la inc lina c ión p élvic a ha c iaadelante , por el desp lazamiento ha c ia a trás de las c abezas femo ra les.

3.4. Examen físico en adolescentes yadu l tos

Espec ia lme nte en los c asos de sub luxac ión y d isp lasia se p resenta dolorcon la act iv idad f ís ica, d isminución de los arcos de movimiento yd efo rmida d . Tamb ién pued e existir co jera de Trend elemb urg .

3.5. Imagenología

3.5.1. Evaluación radiológicaLa eva luac ión rad iológica en Disp lasia d e la c adera e n d esa rrollo tiene

su rea l imp orta nc ia seg ún la ed a d . En el rec ién na c id o e s de p oc o va lor ysus ha lla zgos p ued en ser c on tra d ic to rios. Está ind ic a d a en este g rup o d eedad cuando el examen físico sugiera una c ond ic ión pato lóg ica de la caderad iferente a la DCD y se d eseé descartar coxa vara, defic ienc ia foc al proxima l

femora l, etc étera.

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En DCD se sug iere una p rime ra eva luac ión rad iológ ic a a lred ed or de losc uatro me ses d e e d a d , ép oc a en la c ua l los p a rá me tros óseo s son m á sd ef in id os en e l a c etá b ulo y e l núc leo d e o sif ic a c ión fem oral p roxima lc om ienza a osific a rse.

La téc nic a a p rop iada es una to ma anterop osterior co n la s c ad eras enp osic ión neutra, tanto en a b d uc c ión-a b d uc c ión c om o en rota c iones y,flexión aproxima das de 20-30°. Se eva lúa la posic ión c orrec ta c on la sime tríad e los a gujeros ob tura dores y la inc linac ión p élvic a .

Se d ete rm ina n las sigu ientes líne a s y med ida s (figura 2):• Una l ínea horizonta l que une e l bord e superior de am bo s c art íla go s

trirra d ia d o s, lla m a d a líne a d e Hilg en re ine r. Ot ra líne a ve rt ic a l o d ePerkins, t ra za d a p or e l b orde osif ic a d o e xterno d el ac etá b ulo yperpend ic ula r a la línea horizonta l. En la c adera norma l la ep ífisis femora ly el b orde me ta fisia rio m ed ia l p roxima l d el fém ur se e nc uentran e n elc ua d ra nte inferior y med ia l.

• La l ínea d e Shenton, o línea c érvic o-obturatriz, en la c a d era norma l esuna a proxima c ión a un arc o formad o p or el agujero ob turador y el bordeme d ia l d el c uel lo fem oral. En la c a d era luxa d a esta línea está rota ointerrump id a , c on d esp la za miento p roxima l d el fém ur.

• El índic e a c etá bula r es un áng ulo forma d o p or la línea horizontal y otralínea t ra za d a d el ca rt íla g o t r irra d ia d o a l b orde óseo externo d elac etá bulo; su va lor normal es de 27.5° en e l rec ién na c ido (va lor má ximo30°), a los d os a ños es a p roxima d a me nte d e 20°.

• El á ngulo C entro-Bord e (CE o d e Wibe rg) está forma d o p or una línea

perpend ic ula r a la línea horizonta l en relac ión a la pelvis y que p asa porel ce ntro d e la c ab eza femo ra l, y otra línea q ue se une a éste a l b ord eexterno d el ac etá b ulo. El va lor norma l en a d ultos es d e 25° y en niñosen tre los 3 y 14 año s no d eb e ser me no r d e 20°.La osif ic a c ión d el núc leo p roxima l de l fém ur se d a entre el 4° y e l 7°

mes, evidenc iándose un reta rdo en la cadera luxada. Después de esta ed adlos p a rá met ros ra d io lóg ic os son m uy definid os, ob servánd ose m ig ra c iónp roxima l y la tera l del fém ur c on a lterac ión d efinid a d el índ ic e a c etá b ula ren DCD. Al hac er el d ia gnóstic o c línic o d e DCD en estos g rup os d e e d a d

(>4 me ses) se d eb e tene r una p rime ra eva luac ión rad iológ ic a , que servirád e b ase pa ra mo nitoriza r la respuesta del tra ta miento.

Se sugiere eva luac ión rad iológ ic a entre los c ua tro y siete meses de ed adp a ra los p a c ien tes c o n fa c to res d e riesg os p a ra DCD. Esto s fueron yad esc ritos en e l Tamiza je d e C ad eras.

Pa ra ob servar el de sa rrollo ac eta bula r en c aso d el DCD d eb e to ma rsera d iog ra fía d e c on trol c a d a tres me ses en el p rime r a ño , a interva los 3-6me ses en e l seg undo año y lueg o c ad a dos a ños hasta los d iez a ños.

La eva luac ión rad iológ ic a en d isp lasia residua l deb e c om enzar por una

ra d iog ra fía AP d e p elvis c on e l p a c iente d e p ie, una rad iog ra fía d e «fa lsoperfil» (Leq uesne 1961); ésta c onsiste en una verda dera rad iogra fía la tera ldel ac etá bulo; se hac e c on el pac iente p arado y la p elvis rota da 25° haciael tubo d e rayo s x; el pie, la rod illa y la p lac a p erpe nd ic ula res a l tub o. Estap royec c ión muestra la c ob ertura a nterior de l ac etá b ulo sob re la c a b ezafemoral.

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Ra d iog ra fía a d ic iona les AP d e p elvis, c on la s c ad eras en a b d uc c ión yrota c ión interna c uand o se c onsid eran o steo tom ía s red irec c iona les o enabduc c ión-flexión para osteo tom ías va lgo extensoras femorales.

3.5.2. UltrasonidoEl ultra sonido se ha id o c onv irt iend o e n un mé tod o b a sta nte úti l en e l

d iagnóstic o y tra ta miento d e la DCD. Es espec ia lme nte útil en d ete c ta r lad isp la sia d e c a d era s c ua nd o el exa me n c línic o no es c onc luyente y sereq uiere c om p lem enta r y confirma r los ha llazgos d el exam en físic o.

Su uso en nue stro m ed io se d eb e ra c io na liza r, p ue s lo s eq uip o snec esa rios, el entrena miento req uerid o y la expe rienc ia , de termina n laap lic ab ilidad y utilidad del mé tod o.

Su uti lid a d se c irc unsc rib e a l d ia g nóstic o d el DCD, a l seg uimiento d elos pac ientes quienes están en tra tamiento y en p rueb as d e tamiza je pa ragrupo s de p ob lac ión c on fac tores de riesgo.

La s venta ja s sob re m éto d os ra d iológ ic os c onvenc iona les ra d ic a en lame nor exp osic ión a la rad iac ión, la p osib ilid ad d e o bservar los elemento sno osific ados y la eva luac ión d inámica de las c aderas.

El mé tod o se rec om iend a p a ra los c ent ros d e te rc er n ivel co n la sposib ilidades tec no lóg ic as a rriba desc rita s y en pac iente s me nores de seisme ses d e e d a d . El a lgoritmo p rop uesto p a ra ultra sonido d e c a d era en e lrec ién na c id o es el sig uiente (figura 3).

No se rec omienda como p rueba de tamizaje para todos los rec ién nac idosdeb ido a:• La g ran c ant ida d de falsos po sit ivos,

EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO

Hallazgos Normales Hallazgos Anormales

Sin factores de riesgo Factores de riesgo Barlow + Ortolani +

Parar US a las 4-6 sem. US 4-6 sem. US en arnes9 sem hastaestabilizar

RX 4-6 meses

Figura 3

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• A lto número de sob ret rata mientos, y• Alto co sto eco nómic o, tanto en equipos c omo en p ersonal entrenado.

3.5.3. ArtrografíaLa artrog ra fía, más que un métod o d iagnóstico, es una ayuda terapéutica

para e valuar la c a lidad de la red ucc ión c errad a d e la c ade ra d entro d e lasa la de c irugía , antes de la c oloc ac ión d el yeso. Es el mejor paráme tro p araeva luar la estab ilidad d inám ic a , a l igua l que la anatomía pa tológ ic a de lasestruc turas b landas que obstac ulizan la red uc c ión.

Med iante la a rtrog ra fía pod emos eva luar:• La forma y tamaño de la c áp sula a rt icu lar.• Los fac tores d e irred uc t ib ilid a d e inestab ilid a d ( limb us, pu lv ina r,

liga me nto redond o y ligame nto transverso).• La c oncentric ida d de la reduc c ión de la c ab eza c art ilag inosa d entro

del ac etábulo.

• La zona e stab le d e red ucc ión (evaluac ión dinámic a intrao pe ratorio).• La mo rf o log ía d e l limb us, c onside rad a a c t ua lmen t e com o f ac t o r

pronóstico.• La med ic ión del po rc entaje de med ializac ión de la c ab eza c artilag inosa

en rela c ión c on la línea d e Perkins, c onsid era d a tamb ién c om o fa c torpronostico

• La forma , tama ño y loc alizac ión de la c ab eza femoral c on respec to a lacavida d ac etabular.Este método d eb e ser rea lizado en el terce r nivel de a tenc ión, en c entros

d ond e se d ispo nga d e la te c nolog ía a d ec uad a y d el pe rsona l mé d ic od eb id a me nte ent rena d o p a ra su e jec uc ión e interp reta c ión. Deb e sertamb ién eva luad o c on p rudenc ia, debido a que pueden p resentarse hastaun 30% d e resulta d os fa lsos ne g a tivos p a ra inte rp osic ión d el lig a men totransve rso , y hasta 20% d e fa lsos ne g a tivos p a ra inve rsión d e l limb us.

No d eb e o lvid a rse q ue e s un p roc ed imiento inva sivo, que no esta lib red e c omp lic ac iones. Las más imp ortantes son la hipersensib ilida d a l med iod e c on tra ste (1 x 100.000) y la infec c ión.

3.5.3.1. Indicaciones• Evaluac ión de la c oncentric ida d y estabilida d d e la c ad era d espués deuna reduc c ión c errada y en c asos d ifíc iles de red uc c ión a b ierta , en losque exista n dudas.

• Evaluación de la c alida d de reducc ión de la c ad era, durante los camb iosde yeso, cua ndo existan dud as.

• Evalua c ión p reo p era toria en c a sos d if íc iles q ue va n a ser som etid os areducc ión abierta.

3.5.3.2. Téc nic a• Anestesia general.• Deb e ser rea lizada en sala d e c irugía , c on tod as las téc nic as de a sep sia .• A gujas de c a lib re 18 o 20.• Vía s d e a b ord a je:anterior (la p referida ), me d ia l, supe rior y la tera l.

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• Control f luorosc op ic o d esde el mom ento de la p unc ión, pa ra verif ic arla posic ión intrac apsula r de la aguja .

• Se inyecta n 2 a 3 cc . de med io d e c ontraste (Renog rafin, Hypake) diluidoa l 50%.

• Deb e ser rea lizad a p or rad ió log os u o rtop ed istas d eb id am enteentrenados.

3.5.4. Tom og ra fía Axia l Com p uta riza d a (TAC )Es el me jor métod o para visualizar la c onc entric idad de la c adera después

de la c olocac ión d el yeso p élvico, espec ia lmente si aún existe a lgo d e med iod e c ontraste d entro d e la a rt ic ula c ión. Es exc elente p a ra d ete rminar laposic ión d e la c ab eza femora l, en relac ión c on la c a vid ad ac eta bula r. Larad iog ra fía simp le d e p elvis es eng a ñosa , pue s sólo m uestra la c a d era enun p la no, y e l yeso pélvic o muc ha s vec es d ific ulta su interp reta c ión. En laac tualidad la TAC no está indica do c om o m étod o d iagnó stic o, sino c omo

un a sistente en el tra ta miento . La TAC p ermite eva lua r:• La subluxac ión o luxac ión p osterior d e la c abeza fem ora l (no visib le en

los rayos x c onvenc iona les).• La orientac ión y morfología de la c avida d ac etabular.• La m edic ión de la a nteversión femoral.• La p ro t rusión in t ra a rt ic u la r d e p ines d esp ués d e p roc ed imientos

quirúrgicos.• La gra sa p ulv inar y la c onst ric c ión en e l re lo j d e a rena d e la c áp sula

a rtic ula r (en e quipos d e a lta resoluc ión).

Sus p rinc ip a les d e sve nta ja s so n los a lto s c o sto s y la ra d ia c ió n. Co nresp ec to a esta , se rec om iend a ut iliza r la téc nic a d e uno o d os c ortes a lnive l d el c a rtíla g o trirra d ia d o , pa ra d isminuir la exposic ión d el niño a losrayo s x.

3.5.4.1. Indicaciones• Evaluación de la conc entric ida d de la ca dera, con e l pa c iente d entro

del yeso.• Evaluac ión de la morfolog ía y c ob ertura a c etab ular. En este aspe c to es

útil la rec onstruc c ión trid ime nsiona l. Ayuda a la selec c ión y p lanea c iónd e osteo tom ia s p a ra el tra ta miento d e la d isp lasia residua l.• Medic ión de la anteversión femoral.

4. TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DELA CADERA EN DESARROLLO

4.1. Tra ta miento en menores d e o a 6

mesesEs el p erio d o id ea l d el t ra ta m ien to y lo s resulta d o ob te nid os son

exc elentes, con c a deras norma les y esta b les en c asi e l 100% d e los c asos.

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4.1.1. Tra ta miento en meno res d e tres meses d eedad

El p rimer p a so es c la sif ic a r la d isp la sia d e la c a d e ra en d esa rrollo en«p erina ta l,» q ue es e l 98%, y en «a nte na ta l» o «te ra to lóg ic a ,» q ue son e l 1a l 2%, p ue s en esta última la red uc c ión es muy d ifíc il e inc luso imp osib le

por métodos c errados.La p erina ta l se sub d ivide en : ca d eras luxa d a s, luxab les o sub luxa d a s,

med iante las prueb as d iagnósticas de Ortolani y Barlow. Las caderas luxadasde red ucen med iante la ma niob ra de Ortolani.

Para ma ntener la reducc ión d e las c aderas luxadas y pa ra e l tra tamientod e la s luxab les y sub luxad a s se utiliza e l arnés d e Pa wlic k.

4.1.1.1. Arné s d e Pa w lic kRecomendac ión Grad o C:

Es una ortesis d e flexión y a bd uc c ión d inámica q ue ha dem ostrad o serel tra tamiento c on me jores resultados y meno s c om plic ac ione s en los niñosmenores de tres meses.

Está ind ic a d o en luxa c ione s p erina ta les fác ilme nte red uc tib les p or lamaniob ra de Orto lani, c ad eras luxab les y sub luxa das.

4.1.1.2. Contraindicaciones• Cuando pa ra ma ntener la red ucc ión se requieran p osic iones forzad as

d e flexión y a b d uc c ión (f lexión d e 120° o má s, o a bd ucc ión ma yor de70°) .

• Luxac ión tera tológ ica.• Ca d eras ríg id a s o c on d eseq ilib rio musc ula r. Ejem p lo: a rtog rifosis o

mielomeningocele.• Enfermed ad es de l te jido c onec t ivo c on gran lax itud liga mentaria y

c a psula r. Ejem p lo: sínd rom e d e Dow n o Ma rfá n.• Hip erextensión d e rod illa s o luxa c ión c ong énita d e éstas.

4.1.1.3. Posición de colocaciónFlexión d e c a d eras d e 90 a 110° y ab duc c ión d e c ad eras de 50 a 70°.

Siempre se deb e eva luar p reviamente la zona de estab ilidad , esto es losgrad os mínimos y má ximo s de a duc c ión y a bduc c ión en la c ual la c ad erapermanece reduc ida .

Se c onsid eran tres tip os d e zona de e sta b ilid ad :• Amp lia : d e 20° a 80°.• Mod era da : 30° a 65°.• Estre c ha : 40° a 60°.

Ta mb ién se d eb e e va luar la esta b ilid a d d e la red uc c ión e n grad osva riab les de flexoe xtensión y d e rota c iones de las c aderas.

4.1.1.4. SeguimientoSe d eb e rea liza r me d ia nte e xa me n c lín ic o e id ea lme nte c on u l t ra -

sono gra fía d inámica . El exam en c línic o se deb e rea liza r sem ana lme nte lastres p rimeras sem a na s y luego c a d a d os sem a na s, ha c iend o los a justes a lharnes de a c uerdo a l c rec imiento y hasta log ra r una c adera estab le, lo c ua l

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oc urre a proxima damente d e las seis a las 12 semanas de trata miento . Lueg o,el pa c iente se d eb e c ontrola r c ada tres meses hasta los 12 me ses de edad .

Si d esp ués d e d os sem a na s d e tra ta miento la c a d era no red uc e o esinestab le se deb e a bando nar el a rnés para rea lizar una red ucc ión c errada yyeso p elvipéd ic o en po sic ión humana , ba jo a nestesia g ene ra l.

4.1.1.5. Téc nic a s d e a p lic a c ión• Coloque e l c amisón torác ic o en el niño, a nivel de la línea d e las tetilla s

o línea mamila r, y c ierre el ve lc ro. Este c amisón es sostenido en posic iónseg ura p or correa s que van en los hom b ros y q ue se c ruza n en la p a rtep osterior pa ra p reve nir el de sliza miento ha c ia a b a jo d el homb ro d elniño.

• Chequea r la p osic ión de las hebillas en el c am isón torác ic o p ara q uela s c o rrea s d e la s extremida d es infe rio res esté n un id a s a los estrib os.La s heb illa s p a ra la s c o rrea s p o ste rio res (a b d uc to res) d eb en esta r

loc alizadas sobre la escápula, y las correa s anteriores deb en estar la teralesy a nivel c on la línea axila r anterior del niño. Se d eb e tener la p rec auc iónd e no c oloc a r la s c orrea s anteriores muy me d ia les, pues a l tensiona rlasellas c ausarán no solamente flexión d e la c adera sino ta mb ién aducc ión.

• La s p iernas y los p ies d el niño d eb en ser c oloc a d os en los estrib os. Esp refe rib le que los estribos tengas botas c on sus ta lones rec ortados, pue sello p rove e un me jor c ontrol de l p ie y d el tob illo.

• Ab roc he las d os c orrea s a l est rib o e n la p ierna . El sit io d e la c orreainfer ior en la p ierna es un t ra vés d e d ed o sob re el tob illo; la c orrea

supe rior en la p ierna d eb e esta r loc a lizada inmed ia tamente d eb a jo d ela fosa p op lítea . La c orrea sup erior previene e l a rq uea miento d e lasc orreas ante riores y p osterior y esta b iliza la rod illa . Si la c orrea del estriboforma un a rq uea miento c ua nd o la c orrea p osterior es tensiona d a , lac adera no rota rá med ia lmente y se a duc irá .

Figura 4. Colocación correc ta d el arnés de Pawlick

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• La c adera es fle jada de 90 a 100° y la c orrea a nterior es a justa d a a laheb illa a nterior en e l ca misón torác ic o. La c orrea a nterior p reviene laextensión d e la c adera y p ermite la flexión ac tiva . Esta deb e esta r siempreen la c adera med ia l de la rod illa del niño y no d eb e m ig ra r hac ia a rribaen e l muslo. Ta mb ién se d eb e c heq uea r q ue e n el c amisón to rá c ic o lac orrea a nte rio r esté en la línea a xila r a nte rio r.

• La c orrea po sterior o a bd uctora d eb e estar unida al c am isón torác ic opor una heb illa loc a lizada sob re la escápula . La correa posterior del arnésd eb e e sta r flo ja y su p rop ósito es e l d e lim ita r la a d uc c ión sin forza r lac ad era dentro d e a bd ucc ión máxima. La ab duc c ión de la c ad era eslog rada pasivame nte p or el peso de las extrem idades inferiores del niño.Después de a p lic ado e l a rnés es idea l rea lizar un control ultrasonográ fico

dinámico p ara evaluar la ad ec uada reduc c ión y c oloc ac ión de este (figura

4 y figura 5).

4.1.1.6. Régimen de tratamientoEl pac iente d eb e permanec er con el arnés las 24 horas d el día , po r tres

a seis semanas aproximadamente y hasta cuando la c adera sea estable c línicay ultra sono grafic a me nte. Lueg o se va retirand o g rad ua lme nte ha sta qued urante las última s d os a c ua tro sema na s su uso sea só lo no c turno.

La d urac ión de l tratamiento depende de la edad del pa c iente al momentod el d ia g nóstic o y d el gra d o d e inestab ilid a d (fa c ilme nte red uc tib le o d e

d ific il red uc c ión). En la luxa c ión p erina ta l el t iem p o d e trata miento estádado p or la norma lizac ión del ac etábulo y la estab ilidad de la c adera , tantoc línica como ultrasonográficamente. El promed io es de seis a doc e semanasaproximadamente.

Figura5. Arnés de Pawlick en posición correc ta

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4.1.1.7. Complicaciones del tratamiento• Nec rosis avasc ula r: Su inc idenc ia es má s a lta en las c aderas luxadas que

e n las luxa b les y sub luxad a s. Oc urre en el 0 a l 28% d e lo s p a c ien te stra tados c on el harnes de Pavlic k. Para evitarla es imp ortante la c orrec taapl icación, evi tando las f lex iones y abducciones forzadas y e l

c ono c imiento d e las ind ic ac iones y c ontra ind ic ac iones de su uso.• Sub luxac io ne s: Pue d e n ser sup e rio re s o infer io res, a nte riores o

p oste rio re s. Esta s so n c a usa d a s p or hipe rf lexió n, hip era b d uc c ión oaducción.

• Pará lisis del nervio femora l: Se p rod uce p or excesiva flexión d e la c adera ,c on a tra p a miento d el nervio b a jo el liga me nto inguina l. Esta lesión estransitoria y con rec uperac ión to ta l.

• Inestab ilid ad med ial de la rod illa: Genera lmente o c urre p or el uso d eharnes muy p eq ueños para la ed ad del pa c iente , lo c ua l c ausa stress en

va lgo d e la rod illa .

4.1.2. Tra ta m iento d e los 3 a los 6 Meses.Rec omendac ión Grad o C:La luxa c ión p erina ta l p resenta a e sta e da d una c ontra c tura m a yor d e

los te jid os b land os peria rtic ula res, por lo c ua l es rec ome nd ab le ha c er unatracc ión d e te jidos b landos por dos a tres semanas y luego reducc ión c erraday yeso pelvipéd ic o en posic ión huma na, ba jo anestesia genera l. En a lgunoscasos se requiere tamb ién prac ticar una tenotomía percutánea d e aductorespa ra log ra r una zona d e seg urid ad ma yor y así evitar la hiperpresión de la

c abeza femoral y la c onsec uente nec rosis avasc ula r.La s c a d eras inesta b les (luxa b les y sub luxad a s) en esta ed a d se tra ta n

c on e l a rnés d e Pa w lic k (Rec omenda ción Grado C), c om o se d esc rib ióanteriormente.

4.1.3. Tra ta miento d e la luxa c ión a ntena ta l oteratológica.

Rec omendac ión Grad o C:Esta deb e ser som etida a una trac c ión d e te jidos b landos p reliminar por

d os a tres sem a na s a ntes d e rea liza r un intento d e red uc c ión c erra d a y lacoloc ac ión d e yeso p elvipéd ico en posic ión huma na, ba jo a nestesia genera l.En a lgunos casos, en los cua les se p resenta un rango d e a bducc ión estrec ho,se req uiere p ra c t ic a r tenoto mía p erc utáne a d e a d uc tores, a ntes d e lared uc c ión b a jo anestesia . Si a pesar de lo a nterior no se log ra una red uc c iónc onc éntric a , entonces se d eb e realiza r una reduc c ión a c ielo a b ierto.

El yeso p elvip éd ic o e n p osic ión hum a na (Rec omenda ción Grado C):Se c oloc a c on las c a deras en una flexión d e 90 a 100 gra dos y ab duc c iónd e 50 g rados. Siem pre se d eb e c oloc a r b a jo a nesteia g ene ra l. La téc nic a

de c oloc ac ión y sus ind ic ac ione s serán desc rita s posteriormente .

4.1.3.1. Click de caderas y caderas estables confactores de riesgo

Rec omendac ión Grad o C:

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Se d eb en o b serva r e id ea lm en te se les d eb e rea liza r un e stud ioultrasonog rá fic o p a ra d etec ta r temp ranam ente a lguna anorma lid ad . Noreq uieren, pues, tra ta miento espec ia l.

4.1.3.2 Otros métodos de tratamiento usados ennuestro medio• Co jín de Fre jdka

Recomendac ión Grad o C:No es b ueno p a ra e l t ra tam iento d e la d isp la sia d e la c a d era en

d esa rrollo, po rq ue rep rod uc e una p osic ión a ntihuma na d e 90 g ra d os d eflexión y 90 g ra d os d e a b d uc c ión , c on gran riesgo d e ne c rosis a va sc ula r.Otro inconveniente de su uso es la nec esidad de rec olocarlo varias vec es a ld ía c on el c a mb io d e p a ña les. No se d eb e ut iliza r en c a d era s luxa d a s niluxab les d ond e el arnés d e Pawlic k tiene su máxima ind ic ac ión.

• El doble, triple o cuádruple pa ñalRecomendac ión Grad o C:Es un mé tod o inef ic a z y que p oc o m a nt iene la p osic ión d e f lexión y

a bd uc c ión. Se p ued e utiliza r p a ra c lic k de c a deras, sin inestab ilid ad , má spara motivar a los padres a c ontinuar un control y observac ión d el pac iente.

4.2. Tra ta miento d e 6 a 18 mesesEl ob jetivo d el tra tamiento d e la DCD en esta ed a d es la ob tenc ión d e

una c adera:

• Concéntricamente reducida.• Estab le d entro d e la zona d e segurida d d e Ram sey.• Sin interp osic ión d e tejid os b la ndo s intra a rt ic ula res.

La s a nteriores c ond ic ione s favo rec en un d esa rrol lo a d ec ua d o d e lac ad era, tanto a nivel de la c ab eza femoral, c omo en la cavida d ac etab ular.

Es imp ortante c om enza r d ic iend o q ue ningún métod o d e tra ta mientop ued e g ene ra liza rse a c ieg a s p a ra to d os los niño s, sin te ner en c uent afa c to res ind ividua les. A c ontinuac ión, un aná lisis d e los má s imp orta nte spasos del tra tam iento p ara este grupo d e ed ad .

4.2.1. Tra c c iónRecomendac ión Grad o C:El 95% d e lo s o rto p e d ista s a nivel m und ia l la ut i liza n, p re via a la

red uc c ión c erra d a , c on e l a rgum ento d e q ue d isminuye la inc id enc ia denec rosis a va sc ular. Hasta e l mome nto no se ha n rea lizad o estud ios q ue laeva lúen, c om o va ria b le a isla d a , pa ra p reve nir la nec rosis. Sin emb a rg o,rec ome nd amo s su utiliza c ión.

Se p refiere la t ra c c ión d e te jid os b la nd os, sob re la esq ue let ic a . Si se

nec esita una fuerza m uy grande para d esc end er la c adera, la mejor op c iónes la red ucc ión a b ierta.

Debe vigilarse c uidadosamente el estado neurova scular de la extremidad,d ura nte la tra c c ión. El me jor c ontro l se log ra c on el niño hosp ita liza d o . Eltiempo recomend ado e s de d os a tres semanas.

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El c ontrol ra d iológico d el de sc enso d e la c a b eza femo ra l en rela c iónc on la línea d e Hilgenreiner, es muy imp orta nte p a ra d ete rmina r el fin delpe riod o d e trac c ión.

En term inos gene ra les, se rec om iend a tra c c ión de Brya nt a 90 g ra d ospa ra niños menores de un año d e eda d (a esta e da d hay poc o a sc enso d ela c a b eza , y po c a c ontra c tura d e la s unid a d es miotend inosa s). Pa ra losma yores d e un a ño, se rec om iend a tra c c ión c on f lexión d e c a d era d e 45grad os y ab d ucc ión d e 30 g ra do s. No se d eb e c o loc ar la c a d era ena b d uc c ión d esd e e l p rime r d ía , ya q ue esto o c a siona un bloque o d e lac abeza femora l c ontra el hueso iliac o.

4.2.2. Reducción cerradaRec omendac ión Grad o C:Este proc ed imiento deb e ser rea lizado bajo anestesia general, idea lmente

c on la p a rt ic ip a c ión d e d os ortop ed ista s. La ma nip ula c ión d e la c a d era

deb e lleva rse a c abo suavemente , pa ra p revenir la nec rosis avasc ula r.El c ontrol a rtrog rá fic o d urante las ma niob ras de reduc c ión e s el méto do

má s c onfiab le p a ra verif ic a r la c onc entric idad y estab ilidad de la c adera ,tanto está tic a c omo d inámica mente. Debido a la infraestruc tura requerida ,deb e ser rea lizad a en c entros d e terc er nivel.

Es p rimo rd ia l en e ste m ome nto tener muy p resen tes los c onc ep tos d ezona de seg uridad (seg ún Ramsey) y c ono de estab ilidad :• La zona d e segurida d d e Ram sey co rrespo nde a l número d e g rad os de

a b d uc c ión (50 a 70) y de flexión (90 a 110) d entro d e los c ua les p ued e

ser inmovilizad a la c ad era, sin p onerla en riesgo de d esa rro lla r nec rosisavascular.

• El c ono de estab ilida d c orresponde a l número d e g rad os de movimientoque to lera la c adera en to dos los p lanos, sin luxarse. Debe ser eva lua daen flexión-extensión, a b d uc c ión-ad uc c ión, rota c ión interna-rota c iónexterna.Cua ndo la tensión m iotend inosa d e los a d uc tores evita q ue la c a d era

log re la a bd uc c ión m áxima d e la zona d e seg urid a d (es d ec ir 70 g ra d os),está ind ic a d a la tenoto mía p erc utánea d el ad uc tor long us, c on el fin d e

aumentar d icha zona . Esta tenotomía no está indicada como proc ed imientorutinario.

Cua nd o e l c ono d e e sta b ilid a d sob rep a sa los límites d e a b d uc c ión yflexión d e la zona d e seg urid ad , o c uand o se req uiere d e una exag era d arotac ión interna para sostener la cadera reduc ida, esta indica da la reducc iónabierta.

4.2.3. Yeso p e lvipéd ic oRec omendac ión Grad o C:

El ma nejo c orrec to d el yeso d esp ués d e la reduc c ión, es funda me ntalp a ra g a ra ntiza r la estab ilid a d d e la c a d era . Deb e c oloc a rse e n p osic ión«huma na», c on una flexión d e c aderas de 90 a 110 grados, y una a bducc iónd e 50 a 60 g ra d os. La s ro d illa s d eb en esta r f lexion a d a s p a ra rela ja r losmúsc ulos isquiotibiales, y deb e mo ldea rse c uidadosame nte la c resta iliac ay el tronc ánter ma yor en amb os lados. La venta na p erinea l deb e ser amp lia ,

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p a ra p ermitir una a d ec uad a hig iene , a l ig ual que fa c ilita r la eva lua c iónra d iológ ic a . Debe exist ir un esp a c io va c ío d el ta ma ño d e la m a no d e unadul to a n ivel del epigast r io , para no d i f icu l tar la respi ración y laa lime ntac ión d el niño.

La tom og ra fia a xia l c om puta rizad a es el mé tod o idea l pa ra verific a r lared uc c ión d e la c a d era , co n e l n iño d ent ro d e l yeso. La ra d io log íac onve nc iona l es muc ha s vec es d ifíc il d e e va lua r, d eb id o a la som b ra d elyeso, y no sirve p ara detec ta r sub luxac ión o luxac ión p osterior de la c abezafemoral.

El t iem p o req uerid o d e inmoviliza c ión c on yeso, ge neralme nte e s d etres a c ua tro me ses. En ningún c a so se d eb e p rolong a r la inmo viliza c iónp or má s d e seis m eses, de b id o a l riesg o d e a trof ia m usc ula r sev era yosteopenia . La c adera deb e estar clínic a y rad iológica mente estab le en elmo me nto d el retiro d efinit ivo d el yeso.

Los c amb ios de yeso se d eb en rea liza r en p rom ed io c a da seis, má ximooc ho sema na s. Estos, de b en ser rea liza d os b a jo a nestesia g enera l. En losc asos en q ue existan d uda s ac erc a de la c al ida d d e la red uc c ión, d eb erea lizase nueva me nte una a rtrog ra fía intraop erato ria .

Es imp resc ind ib le e l c ontrol rad iológ ic o c onve nc iona l después de c adac amb io de yeso. Igualmente, si existen d uda s ac erc a de la c onc entric idadde la c adera dentro d el yeso, está ind ic ado d e nuevo es TAC.

4.2.4. Ortesis

Recomendac ión Grad o C:Los a p a ra tos ortop éd ic os d e flexión y a b d uc c ión, son e sp ec ia lme nte

úti le s d uran te lo s p rim e ro s d o c e m e se s d e sp ué s d e re t ira r e l ye so . Serec om iend a su uti liza c ión d ura nte la s veintic ua tro horas d el d ía ha sta laed ad de 18 meses, y lueg o uso noc turno únic amente. Esta rec omend ac iónes flexib le, y los c ontroles c línicos y rad iográ fic os c ada dos a c ua tro m eses,d ete rminará n en úl t ima insta nc ia el t iem p o q ue d eb erá ser ut iliza d o e laparato.

Su uso se deb e p rolong a r hasta la resoluc ión de la d isp lasia ac eta bula r,

o ha sta e l mo mento e n que se d ec id a hac er una osteotom ía . No de beolvidarse que el potenc ia l de remod elac ión del acetá bulo se p resenta hastala ed ad de c ua tro a ños, y que es má ximo durante los p rime ros dos años devid a . A p a rtir d e los c uatro a ños d e e da d , el bene fic io q ue se o b tiene c onlas ortesis es imp red ec ib le, en lo q ue respec ta a la d isp lasia .

4.2.5. Reducción abierta

Recomendac ión Grad o C:

Este p roc ed imiento está ind ic ado p ara este g rupo de edad , en los c asosen q ue la red uc c ión c erra da no log ra su ob jet ivo d e o b tener una c a d erac onc éntric a , esta b le y sin te jid os b la nd os inte rp uestos.

Ig ua lme nte, en los c a sos en q ue la zona d e e sta b ilid a d sob rep a sa loslímites d e la zona d e seg urid a d .

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El ab o rd a je a nt e rior (Sm i th Pe te rse n, So m e rvi lle) , e s e l má samp liamente utilizado, deb ido a l exc elente acc eso a tod as las estruc turasinvo luc radas en e l p rob lem a . Rec om end amo s su utilizac ión.

Las osteotomías pélvicas y femorales no están ind icadas para este g rupode edad.

4.3. Tra ta miento en p a c ientes entre 18meses y los tres años de edad

4.3.1. Niños entre los 18 y los 24 meses de edadRec omendac ión Grad o C:El mismo tra tamiento q ue p a ra el grupo a nterior de ed ad , inc luyendo

las misma s ind ic ac iones para la red uc c ión ab ierta. Sin emb argo, tene r enc uenta que las osteotom ía s pélvic as tipo Sa lter pue den rea lizase a pa rtir

d e los 18 me ses.

4.3.2. Niños entre los dos y los tres añosRec omendac ión Grad o C:El tra tam iento d e e lec c ión es la red ucc ión abierta, la cual plantea como

p rinc ip a l p rop ósito remo ver los ob stá c ulos q ue imp id en q ue la c a b ezafemoral se a siente en e l ac etá bulo y vo lver la c adera estab le. En gene ra l,la vía de a c c eso a nterior es la má s versá til y c om únmente usad a p a ra lared ucc ión q uirúrg ic a de la c adera luxada , pues da exce lente exposic ión

d e l ac etá b u lo y p ermite e l a c c eso a tod os los imp ed ime ntos d e lareducción.Tras la red uc c ión a c ielo a b ierto, la inmo vilizac ión no deb e p rolongarse

má s d e seis a oc ho sem a na s; d e lo c ontrario, pue d e a p a rec er seve rarigidez.

4.3.3. Osteotomía pélvicaRecomed ac ión Grad o C:Se rec omiend a , si es nec esa rio , la osteotomía inno mina d a d e Sa lte r.

D ic ho p roc ed imiento muc ha s vec es inc rem enta la zona estab le ,

pa rtic ula rme nte en pa c ientes c on d isp lasia sustanc ia l del ac etá bulo.Existe c on troversia en c ua nto a l aumento o no d el riesgo d e ne c rosis

avascular cuando se hac e dicho p roc ed imiento, concomitantemente c onla red uc c ión a b ierta . De ahí que su ma yor ind ic ac ión es la nec esidad dea ume nta r la zona esta b le d e la c a d era y ac elera r el d esa rrollo ha c ia lanorma lida d d el acetáb ulo.

Los p rerreq uisitos para la red irec c ión ac eta bula r fueron b ien definidosp or Sa lte r y Dub os, e inc luyen:• Una eda d d e 18 meses a 6 años;

• Un buen rango de movim iento ;• Una comp le ta y c oncént ric a reducc ión de la c ab eza femora l en e l

verda dero ac etábulo;• Liberac ión d e c ontrac turas de los músc ulos aduc tores y del iliop soa s;• Hab er co loca do la c ab eza d el fémur al frente del ac etábulo.

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4.3.4. Acortamiento femoralRecomed ac ión Grad o C:Este ha demostrad o ser un p roc ed imiento benéfic o c uand o se ha c e a l

mismo tiempo q ue la red uc c ión a b ierta, pa rtic ula rmente en niños ma yoresde tres años; sin emb argo, ha sido utilizado c on éxito en pac ientes menores

de esta ed ad, espec ia lmente si una desrotac ión c onc omitante es nec esariap a ra lleva r a c a b o una red uc c ión sin exc esiva rota c ión interna , o si ha yd em asiad a tensión d e los te jid os b land os.

4.4. Manejo en pacientes mayores de tresa ñ o s

En el t ra ta miento d e la DCD en p a c iente s ma yores d e t res a ños,d iferentes c onsiderac iones deb en te nerse en c uenta . Las ind ic ac iones paralos d i ferentes t ratamientos deben ser cuidadosamente evaluadas,dep endiendo d e la edad y de las c ond ic iones ana tómic as de la c ad era.

El po tenc ial de remodelac ión, cuando se log ra una reducc ión c oncéntricatiene su ed a d c rít ic a a lred ed or de l tres o c ua tro a ños d e vida . A p a rtir d eésta edad y hasta e l oc tavo a ño de vida , la p rog resión d e la remodelac iónes bastante lenta , mo tivo p or el cua l el tra tamiento en este g rupo de edades d iferente a l de p ac ientes má s jóve nes.

El tra tamiento ta mb ién e s c om p leta me nte d iferente si se e nc uentra unc a so d e luxa c ión c om p leta sin t ra ta miento p revio o si se t ra ta d e unad isp lasia ac etab ula r resid ua l sin luxac ión.

El a b orda je sug erid o en los c a sos d e luxa c ión sin trata miento p rev io ,seg ún g rupos d e ed a d y g ra d os d e d isp la sia , es el siguiente :

4.4.1.Pacientes de tres-seis años de edad yprobable extensión hasta los ocho años:

Recomendac ión Grad o C:1º Rea liza r red uc c ión a b ierta de la c adera.2º Ac ortam iento femo ra l.

3º Osteo tomía red irec c iona l. El tipo de osteo tomía red irec c iona l dep end ed el gra do de d isp la sia , así:• En d isp lasia s mod erad as (ha sta 30° - 35° de índ ic e a c e tá bu la r ).

Recomendac ión Grad o C:-Osteo tomía innomina da de Sa lter.

• En disp la sia ma yores (30 - 50°). Rec om end a c ión Gra d o C:- Osteo tom ía p eric apsula r de Pem berton.- Osteo tom ía transilíac a de Dega .

Esta s osteo tom ía s red uc en e l ta ma ño d el ac etá b ulo y req uieren el

c a rtílago trirrad iado ab ierto, pues ese es su sitio de ro tac ión; d e ahi que noestán ind ic ada s en p ac ientes ma yores de oc ho a ños de edad .

Cua ndo hay exce siva anteversión fem oral (gene ra lme nte > 50°), tantoc línica c omo radiológ icamente, y no se c onsigue una red ucc ión c onc éntricay profunda (Rec omenda c ión Grad o C):

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- Osteotomía de srotatoria femoral. La va riza c ión no se ind ic a , pue s ladeformida d p red om inante e s la anteversión.

4.4.2. En pacientes mayores de ocho años deedad y hasta el comienzo de la pubertad

(Rec omenda c ión Grad o C):• Proc edimiento suge rido por Klisic .Consiste en reducc ión abierta de la c adera, osteotomía d e acortamiento

fem oral (de srota c ión si se req uiere) y c irug ía d e t ec ho a c etá b ula r, t ip oChiari.

4.4.2.1. Edades límites superiores para el tratamiento de lasluxaciones no tratadas

Rec omendac ión Grad o C:Oc ho a ños aproxima dame nte en los c asos b ila tera les y 10 año s ha sta

la p ub erta d inic ia l, en c a sos unila te ra les. En esta d ec isión es imp orta ntec onsid erar la s expe c ta tiva s d el p a c iente , los a lc a nc es d el tra ta mientoquirúrg ic o, la expe rienc ia del c irujano o su g rupo de traba jo, y los rec ursostecnológicos.

4.5. Tra ta m iento d e la d isp la sia resid ua lLa d isp la sia resid ua l d e c a d era e s la c a usa má s f rec uente d e

o ste o a rtro sis d el a d ulto . Su m a nifesta c ió n c línic a , po r d o lo r, se h a c eevid ente en e l p ac iente joven. Es un prob lem a me c á nic o, sec unda rio a

una d eformida d a natóm ic a q ue p ued e ser c orreg id a med ia nte c irugía,espec ia lmente si se hac e un d iagnóstic o y tra tamiento temp ranos.

El ob jetivo d el tra tamiento es tener una c adera red uc ida , c ong ruentey sin d isp la sia , antes d e los c inc o a ños. Una vez rec onoc id a la d isp lasia yp or enc ima d e tres a ños, su tra ta miento e s q uirúrg ic o (Rec om end a c iónGrado C).

Es rec omend ab le la c orrec c ión q uirúrgica temp rana porque:• La c irugía es e fect iva .• Sus resultados son m ejores c uando se realiza p rec ozme nte.

• La d isp lasia c ausa un deterioro a rtic ula r p rog resivo que pued e lleg ar aser irreversib le.Pa ra el t ip o d e c irug ía es imp orta nte c la sif ic a r la d isp la sia en d os

grupos:• Disp la sia sin art rosis.• Displasia c on a rt rosis.

Lo c ua l t iene q ue ve r c on la seve rid a d d el c om p rom iso a rt ic u la r,influyend o sob re el p ronó stic o d el tra ta miento q uirúrg ic o.

En la d isp la sia d e c a d era la p rinc ip a l d eformid a d se e nc uentra en e l

ac etá bulo, de a hí que las c irugías p rop uestas para su c orrec c ión sea n lasosteotom ías pélvic as, que tamb ién se c lasific an en d os g rand es g rup os:• Osteotomías rec onstruct ivas.• Osteotomías de salvamento.

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4.5.1. Osteotomías reconstructivasRecomendac ión Grad o C:

Displa sia sin a rtrosis o a rtrosis inc ipiente , c on e l f in d e c o rreg ir laa lterac ión anatómica y ob tener la normalidad, evitando e l desga ste a rticular.Utiliza n c a rtila go hialino, que a ume nta la superfic ie d e a poyo .

Indic ad as en forma temp rana y e l c andida to ide a l es el pa c iente me norde 25 años. Para su real ización es indispensable que se den t resprerrequisitos:• Una relac ión congruente entre ca beza femoral y ac etáb ulo.• Arc os de mo vimiento normal, o c erc a a lo normal.• Espa c io a rt ic ular normal, o c erc a a lo norma l.

Dentro d e las osteo tomía s rec onstruc tiva s se e nc uentra n la c irug ía d eSa lter, el Pem berton, la dob le osteotomía de Sutherland , la trip le osteotomíade Steel y las d iferentes osteotomías periac eta bulares.

4.5.1.1. Pacientes mayores de ocho añosRecomendac ión Grad o C:De a c uerd o c on la e xp erienc ia d el c iruja no, se rec om iend a , la t rip le

osteo tom ía de Stee l.

4.5.1.2. Osteotomías pericapsularesRecomendac ión Grad o C:Son las má s d ema nda ntes téc nic a mente y e stán ind ic ad as por enc ima

de 15 años, para c orrec c ión d e d isp lasia seve ras, c uando se ha ya o b tenido

el c ierre d e los núc leo s d e c rec imiento en la p elvis.

4.5.2. Osteotomías de salvamentoRecomendac ión Grad o C:Disp la sia c o n a rtro sis, sin q ue é sta esté m uy a va nza d a . So n c irug ía s

p a lia t iva s, q ue d ism inuye n el do lo r, m ejoran la func ión y ret a rd a n lanec esidad de c irug ías futuras, porque no det ienen el p rogreso d e la a rtrosis.Utilizan la c ápsula a rtic ula r que evoluciona a un fib roc artílago, aumentandola superfic ie d e a poyo sob re la cabeza femora l. Se ind ic an en incong ruenc ias

severas y caderas inesta b les, en pac ientes entre oc ho y 50 años. Los mejoresresulta d os t iene n re lac ión d irec ta c on lo tem p ra no q ue se rea lic e e lproc ed imiento, pero se recom iend a cuando ha ya síntomas inic ia les. Req uiereuna mo vilid a d a rtic ula r en flexoe xtensión d e 90 g ra d os.

Dentro de las osteotomías de salvamento están e l Chiar i y lasAumentac iones (osteo tomías de tec ho).

Aunq ue el fém ur p roxim a l histó ric a m en te ha sid o el sit io usua l d erea linea miento para prevenir o trata r la osteoartrosis de c adera, la osteo tomíapélvic a es el p roc ed imiento d e e lec c ión en el tra tamiento d e la d isp lasia .

4.5.2.1. Osteotomía femoralRecomendac ión Grad o C:Está ind ic ada en unos poc os casos, c uando se d emuestre una a lterac ión

en e l fémur p roxima l, co mo p roc ed imiento c om b inad o c on la o steoto míapélvica.

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4.5.2.2. ArtroplastiaRec omendac ión Grad o C:Es la soluc ión me nos d esea b le en p a c ient es jóv ene s y a c t ivo s c on

d isp lasia de c adera . Se c onvierte e n la a ternativa de tra tam iento c uand ohan fracasado las osteotomías y el pac iente presenta una mayor ed ad, ojalá

por enc ima de 50 años.

5. REVISION DE LA GUIAEl grupo de trab a jo p rop one la revisión d e la guía c ad a c inc o años.

6. RECOMENDACIONES SOBREINVESTIGACION• Resultad os de la e valuac ión ultrasonog ráfic a de los rec ién nac idos c on

c lick de cad era.• Resultados c línic os, ultrasono grá fic os y rad iológ ic os del co jin de Fred jka

en e l tra ta miento d e la DCD entre los 0 - 6 a ños d e e d a d .• Pap el de la trac c ión de tej id os blandos en la p revenc ión de la nec rosis

avascular de la cad era.• Co rrelac ión entre rayos X simp les de p elvis y TAC en la eva luac ión d e la

c a lidad de la red ucc ión de la cade ra luxada c on métod os c errad os.• Signo s a rtrog rá f ic os y su va lor pronóstic o en e l tra tam iento d e la DCD.• Resultad os c línic os y rad iológ ic os de la red ucc ión c errad a de la DCD en

niños ma yores d e 18 meses.• Resultad os c línic os y rad iológ ic os de la red ucc ión ab ierta a c omp aña da

d e osteo tom ía d e Sa lter en el tra tamiento d e la DCD.• Eva luac ión a la rgo p lazo d e la s d iferentes osteo tom ía s rec onstruc tivas

utilizad as pa ra el tra tamiento de la d isp lasia resid ua l de la c adera.

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