distocias

captulo 15DIStocIaS

Manuel Esteban Mercado Pedroza

obstetricia integral Siglo XXI

DIStocIaS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

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DefInIcIn

Tradicionalmente se ha denominado con el trmino distocia (del griego dis: malo, difcil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difcil; concepto muy vlido hace ms de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecnico para culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances tecnolgicos, este trmino abarca adems aquellas situaciones de esta-dos fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la madre o el feto (1,2).

Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se en-cuentran:

Distociasplvicasseas Distociasdetejidosblandos Distociasfetales Distociasdebidasalosanexosovulares. Distociasdinmicas Otras

DIStocIaS plvIcaS tipos de pelvis En las ltimas dcadas las incidencias de distocias a causa del canal seo del parto han disminuido por el descenso en las alteraciones pa-

tolgicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnstico y trata-miento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes clasificacio-nes de la pelvis por criterios anatmicos, etiolgicos y biopatolgicos, siendolamsusadalaanatmicasegnCaldwell,MolloyyDEsopo,quienes han descrito clsicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer, a saber (Figura 1):

Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redon-deado, el dimetro transverso mximo est aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpbico es mayor de 85; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas citicas no son prominentes. Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre ex-presa el tipo de pelvis ms adecuado para el parto vaginal.

Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El dimetro transverso mximo intercepta al conjugado verdadero ms cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpbico es menor de 85; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas citicas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotacin en las variedades posteriores. Pelvis in-fundibuliforme segn la clasificacin de Gonzlez-Merlo (3).

Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo dimetro anteroposterior es mayor que el transverso. El ngulo subp-

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bico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo con-vergen y las espinas citicas no son prominentes. La frecuencia es de un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotacin de las variedades transversa y posterior. Pelvis transversal-mente estrecha, segn el autor Gonzlez-Merlo (3,4).

Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al con-trario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el dimetro transverso es mayor que el anteroposterior. El ngulo subpbico es mayor de 90; las paredes laterales son amplias y las espinas citicas no son promi-nentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una pelvis platipeloide dificulta la rotacin interna y presenta dificultades en el perodo expulsivo. Esta pelvis es denominada, segn Gonzlez Merlo, como simtrica plana pura.

A menudo hay combinacin de varios tipos de pelvis, pero lo ms im-portante es que cualquier disminucin de los dimetros, independien-temente del tipo de pelvis, puede causar distocia plvica. Por lo tanto, con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los dimetros plvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar correcta-mente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiologa obsttrica (ver tomo I, captulo 6), midiendo (3,5):

Dimetroconjugadodiagonal. Amplituddelngulosubpbico. Tamaodelaescotadurasacrocitica.

Caractersticasdelasespinasciticasydimetrointerespinoso. Curvaturadelsacro. Inclinacindelcccix. Dimetrointertuberoso.

la estrechez plvica Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano me-dio, o en el plano de salida o estrecho inferior.

Estrechez del plano de entrada o superior. Los dimetros importantes en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso. Se de-nomina dimetro conjugado verdadero la distancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la snfisis pbica. El dime-tro conjugado obsttrico es la distancia entre el promontorio sacro y elsitiomscercanodelacaraposteriordelasnfisispbica.Dimetroconjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro y el bor-de inferior de la snfisis (el nico que se puede medir clnicamente). El dimetro obsttrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al dimetro conju-gado diagonal y es el menor del estrecho superior.

Se considera estrechez plvica en el plano superior un conjugado dia-gonal menor de 11,5 cm o un obsttrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se


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encuentra ms cerca del sacro, es ms favorable que el posterior, donde la sutura sagital est ms cerca del pubis.

estrechez del plano medio. El plano medio est limitado por el bor-de inferior de la snfisis del pubis, las espinas citicas y el sacro, en la unin de la 4 y la 5 vrtebra. Son causas de distocia a este nivel las espinas citicas prominentes (dimetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociti-ca estrecha. Por lo general producen detencin persistente del descen-so y de la rotacin en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias plvicas ms importantes.

estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas citicas prominentes (disminucin del dimetro transverso), sacro in-clinado hacia adelante, dimetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este dimetro va desde el borde inferior de la snfisis hasta la punta del sacro), o disminucin de la distancia entre las tuberosidades isquiticas (dimetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pel-vis se conoce como infundibuliforme.

otras alteraciones de la pelvis dependientes de la columna vertebralLas pelvis descritas anteriormente se caracterizan por ser simtricas con respecto a un plano sagital medio, guardando proporcionalmente

medidas iguales del lado izquierdo y derecho de la pelvis. Recordemos que la arquitectura formada por la columna, los miembros inferiores y la pelvis funciona como una sola unidad funcional y cualquier alte-racin de stos repercute en la forma, los dimetros y la inclinacin de la pelvis. Estas pelvis deformadas por diferentes causas como frac-turas, debilidad muscular por polio, parlisis infantil, desviaciones de la columna, acortamiento de un miembro inferior o amputaciones, se traducen en alteraciones de los dimetros oblicuos del estrecho supe-rior, favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta el descenso, encajamiento y rotacin de la presentacin (Figura 2) (3).

DIStocIaS De tejIDoS blanDoSEste grupo est constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos msculo aponeurticos que entran en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente segn su localizacin anatmica pueden ser de anexos del cuerpo ute-rino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el perin.

DIStocIaS ocaSIonaDaS por patologaS Del tero y aneXoSLos miomas uterinos localizados en el segmento inferior del tero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pel-

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vis menor y ocasionar obstruccin mecnica en el segmento uterino. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ovricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionan-do la obstruccin mecnica y adems el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto. El uso de la ecografa permite identificar-los y la conducta es practicar operacin cesrea; si la patologa corres-ponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectoma(s) durante la cesrea por el gran riesgo de sangrado durante estos procedimientos, a no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben ex-tirparlostumoresovricospatolgicos(Figura3).Raravezlosrionesectpicos plvicos o trasplantados pueden producir obstruccin, espe-cialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limtrofes. Igual puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos (6).

DIStocIaS cervIcaleSEl normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugas tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello provocado por maniobras traumticas durante el control del trabajo de parto o por la presin persistente de la presentacin fetal en caso de una desproporcin cfalo-plvica, alteran este proceso de borramien-toydilatacin.Dichadificultadpuedeserresueltaespontneamente

por una buena dinmica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrs de la presentacin, o por analgesia peridural. El cncer de crvix in situ no genera distocia mecnica ni clnica. Slo los estadios muy avanzados plantean problemas mecnicos, por obstruc-cin del cuello o riesgo de sangrado (Figura 4). En los dems estadios se define la va segn el riesgo clnico de diseminacin o sangrado por medio de la cesrea seguida de otros procedimientos como histerecto-mas radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.

DIStocIaS vagInaleS y vulvareS Las cirugas vaginales previas pueden causar distorsin de los tejidos y riesgos de que la patologa anteriormente corregida con el procedi-miento quirrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstruccin del trabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles y la mayora pueden incidirse durante el trabajo de parto y no constituyen generalmente un problema importante. Las grandes condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros du-rante el nacimiento, ocasionando hemorragias severas, y en tal sentido pueden considerarse una franca distocia de tejidos blandos (Figura 5). Por ltimo, las lesiones como las fstulas recto o vesicovaginales con-traindicanelpartovaginalporelriesgodeaumentareldaopreexis-tente, al igual que infecciones locales de transmisin que pongan en peligro al recin nacido.


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DIStocIaS fetaleS Son ocasionadas por alteraciones en la situacin, presentacin, posi-cin y actitud fetales; macrosoma fetal total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o nmero de fetos (embarazo mltiple, siameses).

Pueden considerarse como distocias absolutas aquellas que no permi-ten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre stas se encuentran: la situacin transversa, la macrosoma fetal, lahidrocefaliaylosgemelosunidos.Otrasdistociasfetalesseconsi-deran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la presentacin de pelvis, malas posiciones feta-les, distocia de hombros y las distocias corporales. A continuacin se mencionan las ms importantes.

Situacin transversa Ocurreunasituacintransversacuandoelejelongitudinaldelfetoesperpendicular al eje longitudinal de lamadre.Ocurre en1de cada300 partos, y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tu-mores uterinos, teros con alteraciones anatmicas, insercin baja de placenta y fetos con malformaciones o tumores.

El diagnstico se hace por palpacin abdominal con las maniobras de Leopold y el tacto vaginal, siendo fcil la confirmacin por ecografa obsttrica, que adems aporta otros datos sobre el feto y la placen-

ta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normalaunconfetospequeosyesnecesariopracticaroperacince-srea siempre. La situacin transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del prolapso del cordn al iniciarse la dilatacin del cuello.

presentacin de pelvis En estos casos el feto presenta el polo plvico en vez del polo ceflico paraelmecanismodelparto.Ocurreenun3a4%detodoslospartosyse asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa. El diagnstico se hace mediante la palpacin abdo-minal al identificar el polo ceflico localizado en la parte superior del abdomen, la auscultacin de ruidos cardacos por encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo plvico. El estudio ecogrfico o, en su ausencia, el radiolgico, confirman el diagnstico.

Se consideran tres modalidades de presentacin de pelvis:

Presentacin de pelvis completa.Ocurrecuandoseconservalaactitudfetal: los muslos estn flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto.

Cuando en la presentacin de pelvis se pierde la actitud fetal se deno-mina presentacin de pelvis incompleta. Esta presentacin puede ser: franca de nalgas o incompleta mixta:

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Presentacin franca de nalgas. En este caso los muslos se encuentran flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los glteos del feto. Tambin se conoce como pelviana franca.

Presentacin incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos, o una o ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (po-dlica). Cuando se presenta deflexin de los miembros inferiores del feto,sueleacompaarsededeflexindelacabezafetalyporlotantoexiste mayor riesgo de retencin de cabeza.

La complicacin ms grave durante el parto en presentacin de pel-vis es la retencin de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo de la mdula espinal. Tambin puede ocurrir asfixia e hipoxia severas por prolapso o compresin del cordn umbilical en-tre el trax o la cabeza fetales y la pelvis materna. Adems, durante el desprendimiento de los hombros pueden presentarse fracturas del hmero o la clavcula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentacin de pelvis hace que se le considere una presentacin distcica y la tendencia, en la mayora de las escuelas, es a practicar cesrea electiva. La cesrea, sin embargo, no garantiza un parto atraumtico ya que es necesario cono-cer el mecanismo de parto de la presentacin de pelvis y dominar esa tcnica.Durantestaserecomiendarealizarunaincisinmedianaenla pared abdominal y transversal en el segmento uterino, con prolon-

gacin en J hacia los lados cuando se considere necesario; la formacin de segmento facilita la intervencin y debe permitirse el adelanto en el trabajo de parto para lograrlo. En el momento de la extraccin del feto siempre se debe llevar el dorso fetal hacia el vientre materno, para facilitar la extraccin, la cual debe ser cuidadosa y rpida (7, 8).

La atencin del parto por va vaginal, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones para optimizar el resultado:

Hacerseenmediohospitalarioyporpersonalmdicoexperimen-tado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesilogo, pedia-tra y personal de enfermera.

Estudioecogrficoprevioque,ademsdeconfirmareldiagnstico,permitadeterminaredadgestacional,tamaoypesofetalaproxi-mados, dimetros y grado de flexin de la cabeza fetal, presencia de malformaciones fetales, implantacin y caractersticas de la placen-ta y anormalidades uterinas.

Valoracinplvicamaterna:tamao,conformacinydimetros.Parafines de parto vaginal con feto a trmino se ha de tener la certeza de pelvisdetipoginecoide,detamaopromedioomayoralnormal.

Loscasosdemejorpronsticoparaelnacimientovaginalson: lamodalidad franca de nalgas o la presentacin de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tama-onormal,pelvisginecoideamplia,encajamientotempranodelapresentacin, membranas ntegras hasta el expulsivo y cuello blan-do y bien borrado.


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Durante el trabajo de parto han de extremarse controles de fre-cuencia cardaca fetal, idealmente efectuar monitora permanente para detectar sufrimiento fetal o compresin oculta del cordn, y el partograma debe ser normal. Son indicaciones de cesrea: una presentacin de pelvis con detencin de la dilatacin o el descenso (sacro por encima de las espinas citicas cuando la dilatacin es completa), o un perodo expulsivo prolongado (ms de una hora en la paciente nulpara o de media hora en la multpara). En el caso de presentacin de pelvis incompleta mixta y membranas ro-tas tambin debe considerarse la intervencin cesrea (peligro de prolapso del cordn). En caso de distocia dinmica debe corregirse sin hiperestimulacin por el peligro de forzar el parto del cuerpo con cuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de la cabeza, tericamente ms probable en las multparas.

Cuando se decide el parto vaginal en presentacin de pelvis el des-prendimiento del polo plvico debe suceder en forma completamen-te espontnea, sin intervencin del profesional que atiende el parto, hasta que el ombligo fetal llegue al perin materno y la espalda rote hacia la posicin anterior. Hasta ese momento nicamente se sostiene el polo presentado con una compresa en forma de hamaca y evitar la estimulacin del feto. Luego se hace descender un asa del cordn umbilical, con el objeto de evitar compresin funicular, y cuando el ngulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la snfisis pbica se inicia la intervencin del obstetra sosteniendo la pelvis fetal y dirigin-dola hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro ante-rior, luego se levanta la pelvis fetal hacia arriba y adelante para el parto

del hombro posterior. Posteriormente se efecta la rotacin externa de los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arri-ba, y se tracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el occipucio sobre la snfisis. En este momento se empalman los muslos del feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levan-ta haciendo traccin suave hasta prcticamente acostarlo de espaldas sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal (Figura 6) (7).

Se realiza limpieza de secreciones tan pronto como la boca aparece en el perin, despus de la salida de los orificios nasales; el desprendi-miento de la cabeza debe ser suave y espontneo para evitar cambios bruscos de presin. En caso necesario, realizar episiotoma amplia, especialmente en las primigestantes, o utilizar en casos extremos de retencin de cabeza los frceps de Piper.

Modalidades de bregma, frente y caraSon aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexin de la cabeza. La deflexin altera los dimetros ceflicos que se van a presentar en el estrecho superior de la pelvis (9, 10). En la presenta-cin de bregma hay una ligera deflexin de la cabeza de manera que el dimetro que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm; el punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite recono-cer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentacin de frente la deflexin es ms acentuada, el dimetro de la presentacin es el mento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto de reparo es la nariz

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(N). En la presentacin de cara la deflexin es total. Puede ocurrir en la variedad mento-anterior, cuyo dimetro de presentacin es el sub-mento-bregmtico, el cual mide 9,5 cm, permitiendo el parto vaginal, y en una variedad mento-posterior, cuyo dimetro sera el preester-nosincipital, que mide de 13,5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal normal. Los signos clnicos que deben hacer sospechar el diagnstico de la presentacin de cara son: que la fontanela posterior no pueda identificarse y en cambio s se identifica la fontanela anterior o una de las rbitas, la base de la nariz o el mentn. Se asocian con despropor-cin cefaloplvica, prematuridad y ruptura prematura de las membra-nas circulares del cordn y anomalas fetales. Cursa con progresin anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en fetosmuypequeos.Enalgunoscasos(debregmayfrente)duranteel trabajo de parto el feto puede flexionar la cabeza, convirtindose en un vrtice. El tratamiento es terminar el parto mediante operacin cesrea.

Mala posicin fetalLa forma ms frecuente de mala posicin fetal es la variedad occpito-posterior persistente, que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de los casos y en la cual la rotacin interna no sucede (9, 11). Como causa se invoca estrechez plvica relativa del estrecho medio y despropor-cincefaloplvica.Debesospecharseencasosdeprogresolentodelafase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la regin dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongacin del descen-

so. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo en posicin posterior. El diagnstico de variedad posterior persistente obliga a una evaluacin cuidadosa de la pelvis materna y del estre-cho medio, y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse la rotacin manual o instrumental, pero si la rotacin es difcil debe practicarse operacin cesrea.

aSInclItISMo Distociapormalaposicindelacabezafetal,enlacuallasuturasagi-tal no se sita en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales. Si la sutura sagital se encuentra ms cerca de la snfisis se denomina asinclitismo posterior (se presenta ms el parietal posterior); y si est ms cerca del promontorio, asinclitismo anterior (se presenta el parie-tal anterior) (7,9).

En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporcin fetoplvica; cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere operacin cesrea.

presentacin compuesta Son situaciones que se presentan en el 0,1% de los partos, en las que una o dos extremidades fetales entran simultneamente con la parte fetal que se presenta en el canal pelviano. La ms comn es la ceflica-


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mano, seguida de la nalgas-mano y la cabeza-brazo/pie. Se le conoce tambin con el nombre de procidencia de miembro cuando las mem-branas estn rotas, y procbito de miembros cuando estn intactas. Su complicacin ms frecuente es el prolapso de cordn, que sucede en el 20% de los casos (5,10).

Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto se debe dejar evolucionar y no romper las membranas, porque en la mayora de los casos el miembro prolapsado se devuelve espontneamente a medi-da que el parto progresa. Si se consigue en etapas ms avanzadas del trabajo de parto se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuer-zos ya que su presencia generalmente no ocasiona problemas durante ste,sobretodoenpelvisampliaconfetospequeos,mientrasquelareduccinsepuedeacompaardetraumafetal,prolapsodecordn,etctera. En caso de que la presentacin sea ceflica-mano, que es la ms frecuente, el recin nacido puede presentar edema de la mano por 48 a 72 horas posteriores al parto. Rara vez es necesario practicar una cesrea por esta condicin.

Macrosoma fetal Se considera que alrededor del 5% de los recin nacidos pesan ms de 4.000 gramos y un 0,05% ms de 4.500 gramos, y se denominan macrosmicos. El feto macrosmico, por su mayor volumen, puede causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el encajamiento, o en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros (12,13).

Clnicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los pa-rmetros normales y debe sospecharse en casos de diabetes mellitus u obesidad materna o antecedente de fetos macrosmicos; en lo posible, se debe confirmar por ecografa.

Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la pre-sentacin, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubisypuededesplazarseconfacilidad.Deprolongarseeltrabajodeparto se puede llegar a la inercia uterina, distensin del segmento, rup-tura uterina e hipoxia o muerte fetal (13). El tratamiento, en el caso de comprobarse la desproporcin fetoplvica por macrosoma, es la operacin cesrea.

Distocia de hombro Se presenta por impactacin del hombro anterior detrs de la snfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuen-temente por macrosoma fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsin de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando se practica extraccin instrumental rpida de la cabeza fetal (3,9,14).

Ladistociadehombrossueleserimprevista.Debeconsiderarsesupo-sibilidad en fetos macrosmicos y cuando, por ecografa, el dimetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el dimetro biparietal o cuando la circunferencia del trax est 1,6 cm o ms por encima de la circunfe-rencia ceflica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de hmero y clavcula, lesiones

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severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurolgicas tardas. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.

Es una complicacin que se presenta en el 0,2% al 2% de los partos y representa una emergencia obsttrica, porque puede causar lesiones permanentesomuertedelneonato(1).Ocurrecuandoeldescensodelhombroanterioresobstruidoporlasnfisisdelpubiso,enunpequeonmero de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el pro-montorio (Figura 7). El diagnstico se hace porque una vez que emer-ge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutcico. Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el perin y no hace la rotacin externa, lo que se ha llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque hayunadesproporcinentreeltamaofetalylacapacidadplvicama-terna, y se presenta ms frecuentemente en las siguientes condiciones: edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada, peso materno mayor de 90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado mayor de 4.000 g (14).

Una vez que se hace el diagnstico, el manejo debe ser rpido y de-licadoparaevitarlesionescomolaparlisisdelplexobraquial,daoneurolgico o fracturas de clavcula. Se han descrito muchas ma-niobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar preparado con una secuencia de medidas y maniobras, que son las siguientes:

Serequieresolicitardeinmediatolacooperacindeunanestesi-logo, un pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si est distendida.

Ampliarlaepisiotoma.

RealizarunamaniobradeKristeller suave, que consiste en la pre-sin sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRo-berts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecolgica; flexio-narlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior.

Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior 180, con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior.

Elpartodelhombroposterior,queconsisteenintroducirlamanopara tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del trax y cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el dimetro interescapular y se desencaja el hombro.

Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el trax.

Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesrea.

Sehadescritoelusodelacleidotoma,lasinfisiotomaylaembrio-toma, pero slo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, y preferiblemente en caso de feto muerto.


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Delasmaniobrasreferidas,ladeMcRoberts,acompaadadepresinsuprapbica, es la de primera eleccin para el manejo de la disocia de hombros, porque ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al compararla con el resto de ellas (15,16). En la distocia de hombros no debe realizarse la compresin enrgica del tero ni la traccin fuerte de la cabeza fetal, pues conducen a mayor lesin fetal o ruptura uterina.

Lasmaniobrassealadassondifcilesderealizaryrequierenexcelentepericia obsttrica; por ello, cuando se sospecha la posibilidad de dis-tocia de hombro antes del parto (por anlisis clnico y ecogrfico), lo mejor es la operacin cesrea.

HidrocefaliaLa hidrocefalia congnita consiste en un aumento del lquido cefa-lorraqudeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos. Como causas se han demostrado factores genticos, infecciones vira-les y congnitas del sistema nervioso central, especialmente lesiones obstructivas en el sistema ventricular. Puede presentarse asociada a otras anomalas intra o extracraneanas en ms del 50% de los casos, siendo las ms frecuentes: con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningoce-le, escoliosis y anomalas de los cuerpos vertebrales; y malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal, respectivamen-te. Un 11% de los fetos con hidrocefalia presentan anomalas cromo-smicas.

El diagnstico debe sospecharse clnicamente al hacer la palpacin de la cabeza fetal, la cual est francamente aumentada. La ecografa per-mite comprobar el diagnstico al demostrar sistema ventricular dilata-do y valorar la presencia de otras malformaciones asociadas.

En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse hasta lograr madurez pulmonar. Existe controversia acerca de la rela-cin entre el grosor del manto cortical y el pronstico neurolgico. En los casos de hidrocefalia sin macrocefalia (aproximadamente 60%) se puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesrea se debe reali-zar en casos de fetos macroceflicos sin malformaciones severas asocia-das o por otras indicaciones obsttricas. Se efecta en algunos casos ce-falocentesis suprapbica bajo control ultrasonogrfico, en casos de fetos macroceflicos con malformaciones severas asociadas que tienen mal pronstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.

parto mltipleGeneralmente el parto mltiple cursa sin problemas, aunque son po-sibles ciertas complicaciones como: colisin y enganche en el estrecho superior y el parto de gemelos unidos.

gemelos unidos o siameses Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnstico se hace por estudio ecogrfico y el nacimiento debe darse por medio de la inter-vencin cesrea.

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Distocia corporal fetalAlgunos casos de patologa fetal ocasionan distocias absolutas, entre las cuales deben considerarse la hidropesa fetal y los tumores fetales.

Hidrops fetal. Puede ser ocasionada por problemas inmunolgicos o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia por dificultad para la extraccin del abdomen fetal, producindose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operacin cesrea.

Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia degrandes tumores fetales como el tumor de Wilms, la poliquistosis renal bilateral, los teratomas sacrococcgeos, los tumores slidos del hgado, los quistes de ovario, los higromas qusticos, etctera. El diagnstico se establece por medio de ultrasonido y, en la mayora de los casos, el manejo obsttrico consiste en la operacin cesrea.

DIStocIaS por anoMalaS De loS aneXoS ovulareSbrevedad del cordn Un cordn demasiado corto impide el descenso de la presentacin o provoca el desprendimiento de la placenta normalmente insertada, puede prolongar el trabajo de parto u ocasionar un abruptio placentae. Es necesario sospecharlo cuando se comprueban signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento es la operacin cesrea.

circulares del cordn Debesospecharsecuandohaydesaceleracionesvariablesenlamoni-tora fetal, durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimien-to fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentacin, y se diagnstica con la ecografa obsttrica, al observarse el cordn alrede-dor de la nuca fetal. Cuando no hay encajamiento o existe sufrimiento fetal el tratamiento es la intervencin cesrea. Los casos en los cuales se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en el perodo expulsivo que obliga a terminar el parto rpidamente con aplicacin de frceps o esptulas.

procbito, laterocidencia y procidencia del cordnNo es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Co-nocida tambin como prolapso de cordn, es cuando ste se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior. Cuando las mem-branas estn intactas se denomina procbito de cordn; en estos casos, se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordn y permitir que el polo ceflico o podlico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se pueden romper las membranas, en el caso de presentacin ceflica, para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se logra reducir el cordn, est indicada la cesrea. Cuando las membra-nas estn rotas se denomina procidencia de cordn y constituye una emergenciaobsttricaporque seacompaadealtamortalidad fetal,sobre todo en casos de procidencia de cordn y presentacin ceflica.


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En estos casos la cesrea se debe realizar de inmediato, con un opera-dor manteniendo elevada la presentacin con los dedos introducidos por va vaginal y la paciente en posicin de Trendelenburg (12).

alteraciones de la placentaPlacenta previa. Cuando la placenta est implantada total o parcial-mente en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatacin del crvix, constituye una obstruccin para el descenso de la presentacin.Duranteelembarazoelprincipalsignoclnicoeselsan-grado indoloro; actualmente el diagnstico se comprueba mediante ultrasonografa. La conducta es la intervencin cesrea electiva.

Desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Es una emergen-cia obsttrica caracterizada por sangrado proveniente de la cavidad uterina,acompaadodedolorintenso,ocasionadoporundesprendi-miento de la placenta que no est localizada en el segmento. Hay que definir rpidamente la va del parto, regularmente por cesrea si no hay inminencia de parto vaginal, para evitar la cascada de complica-ciones de esta entidad.

Insuficiencia placentaria. Cuando funcionalmente la placenta no es ca-paz de aportar la oxigenacin y nutricin fetal es necesario evitar el trabajo de parto normal porque durante las contracciones se aumenta-ra el riesgo de asfixia neonatal.

DIStocIaS DInMIcaSLa contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfun-cional o dinmica. La distocia dinmica puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminu-cin de la actividad uterina (hipodinamias) (17).

Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la secrecin de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio. Tam-bin pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del traba-jo de parto, y su origen puede ser iatrognico (administracin exagera-da de oxitcicos) o provocadas por obstruccin del parto. El sntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la contraccin, el signoclnicoesaumentodelaconsistenciadeltero(leosa)yseevi-dencia mediante monitora electrnica por aumentos de la duracin de la contraccin (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, rup-tura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del canal del parto y atona posparto. Si no se establece ninguna medida teraputica tambin puede ocurrir hipodinamia hipertnica (ttanos uterino) o hipodinamia hipotnica secundaria por cansancio de la fi-bra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiolgico; se debe identificar si existe un obstculo que ocasione obstruccin y en tal caso se resolver el nacimiento por cesrea; en el caso de la ad-

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ministracin inadecuada de oxitcicos se deben suprimir inmediata-mente y colocar a la paciente en decbito lateral. En el caso de que ocurra sufrimiento fetal agudo ste puede revertirse con el tratamiento anterior y la administracin de oxgeno; si persiste o est asociado a desprendimiento de placenta, est indicada la cesrea.

Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o despus de iniciado el trabajo de parto. En el primer caso las causas suelen ser inmadurez cervical, psicgenas (por aumento de la secrecin de adrenalina), desarrollo insuficiente del msculo uterino, patologa concomitante del miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredis-tensin uterina. La hipodinamia puede ser secundaria a trabajo de parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstculo mecnico. En la hipodinamia la paciente no percibe las contraccio-nes uterinas, la palpacin permite comprobar que el tero es flcido y con la contraccin apenas se endurece. En la monitorizacin elec-trnica se comprueba que la intensidad de la contraccin disminuye a menos de 20 mmHg, la frecuencia a menos de 2 en 10 minutos y la duracin es de 10 a 15 segundos. Las hipodinamias traen como consecuencia una prolongacin o detencin del trabajo de parto, y puede ocurrir sufrimiento fetal, fatiga y ansiedad materna, aumento del riesgo de infeccin y alteraciones del alumbramiento. El trata-miento de las hipodinamias debe ser etiolgico; la paciente debe ser hidratada y, en caso necesario, sometida a sedacin. En los casos de sobredistensin uterina por polihidramnios puede ser til la evacua-cin cuidadosa y parcial de lquido amnitico; en los casos de parto obstruido hay que reevaluar el caso y redefinir la va del parto; cuan-

do se descartan otras distocias, estn indicados los oxitcicos para mejorar la dinmica uterina.

Distocias dinmicas cuantitativasSon las distocias dinmicas en las cuales se altera el tono uterino, la frecuencia o la intensidad de las contracciones uterinas (17).

Alteraciones del tono uterino. El tono uterino normal durante el trabajo de parto oscila entre 8 y 12 mmHg. Cuando el tono uterino sobre-pasade12mmHgconstituyeunahipertonauterina.Desdeelpuntode vista clnico, en la hipertona uterina se observa que no ocurre la relajacin normal entre una contraccin uterina y otra y, en conse-cuencia, para el examinador ofrece la sensacin de contraccin uterina continua. Se puede verificar al efectuar una monitora electrnica del trabajo de parto, en donde se observa que, despus de la contraccin, no hay retorno al tono basal.

La hipertona uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina por aumento de la intensidad o de la frecuencia de las contracciones; b) incoordinacin de segundo grado; c) sobredistensin uterina, y d) en casos de desprendimiento prematuro de placenta. La hiperdinamia uterina se asocia por lo general con el parto obstruido y la hiperesti-mulacin iatrognica.

El restablecimiento del flujo sanguneo uteroplacentario ocurre du-rante el tiempo de relajacin uterina con tono normal; la hipertona


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uterina altera este mecanismo, ocasionando diversos grados de hi-poxia fetal.

Se define hipotona uterina cuando el tono uterino es menor de 8 mmHg. Con frecuencia la hipotona uterina no ocurre en forma ais-lada, sino que se asocia a otras distocias dinmicas por defecto (hipo-dinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando esto se pre-senta ocurre prolongacin del trabajo de parto, agotamiento materno y aumento del riesgo de infeccin.

Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas. Las altera-ciones de la frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser por defecto o por exceso. La ausencia absoluta de contraccin uterina se denomina asistolia o inercia. La asistolia puede ser primaria, como en algunos casos de gestacin prolongada, o secundaria, cuando aparece despus de haberse iniciado el trabajo de parto. La asistolia secunda-ria se observa en pacientes con infeccin amnitica, deshidratacin o desequilibrio electroltico y agotamiento.

La frecuencia menor de dos contracciones uterinas en diez minutos se denomina oligosistolia o bradisistolia. El aumento de la frecuencia, ms de cinco contracciones uterinas en diez minutos, se denomina polisis-tolia o taquisistolia. Cuando la frecuencia se incrementa, el tono tam-bin se eleva, pues la relajacin uterina se hace cada vez menos com-pleta. Con frecuencias hasta de seis contracciones en diez minutos, se afecta solamente la fase de relajacin lenta y en consecuencia el tono aumenta poco. Cuando la frecuencia es mayor de seis contracciones en diez minutos se acorta tambin la fase de relajacin rpida (que tie-

ne mayor pendiente) y como consecuencia el tono aumenta an ms. Al crecer la frecuencia de las contracciones, disminuye su intensidad stas porque el miometrio tiene menos tiempo para recuperarse entre una contraccin y la siguiente, disminuye la duracin til de la con-traccin y, en consecuencia, se altera la evolucin del trabajo de parto.

Alteraciones de la intensidad de la contraccin uterina. Se define hi-posistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50 mmHg.

Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contrac-ciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pue-den combinarse.

DIStocIaS DInMIcaS cualItatIvaS Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de la contraccin uterina. Pueden ser: inversin parcial o total del triple gradiente e incoordinacin uterina.

Inversin parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple gradiente descendente de la contraccin uterina son: la duracin, la intensidad y el sentido. Cuando la inversin afecta un solo compo-nente del triple gradiente se denomina inversin parcial; si la inversin del gradiente afecta los tres componentes, inversin total. Se le llama inversin del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertnico)

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cuando las contracciones del segmento inferior son ms intensas que las del cuerpo. Si las contracciones uterinas se inician en el segmento inferior del tero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con duracin de la onda contrctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo, se denomina inversin del gradiente de propagacin y duracin. Y se define inversin total de gradientes cuando las ondas al comenzar son ms intensas, tienen mayor duracin en el segmento inferior del tero y se propagan en forma ascendente. Los cuadros de inversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatacin y borramiento del cuello.

Incoordinacin uterina. Se denomina marcapaso a la zona uterina en la que nace la contraccin. En el tero humano normal existen mar-capasos a nivel de los cuernos uterinos; en condiciones normales el marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de uno solo, sin ocurrir interferencia entre ambos. Cuando existen estas interferencias ocurre la incoordinacin uterina, que es anormal. La in-coordinacin uterina puede ser de primer grado cuando los dos mar-capasos uterinos difieren en el ritmo y se interfieren mutuamente, o de segundo grado (fibrilacin uterina) cuando aparecen adems de los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del tero. Las incoordinaciones se diagnostican mediante monitora con tocodi-nammetro y se pueden sospechar clnicamente cuando hay aumento de la frecuencia de las contracciones y stas tienen distinta duracin e intensidad.

Tradicionalmente las distocias dinmicas cualitativas se han tratado con despegamiento de membranas y amniotoma. Actualmente se in-

dica la hidratacin adecuada de la madre, sedacin con meperidina, administracin de analgesia peridural y, de acuerdo con la evolucin de la actividad uterina, conduccin del trabajo ajustado al partograma con oxitcicos y monitora fetal permanente.

otraS DIStocIaSInfeccin por vIH en la madreLas recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la realizacin de la cesrea, la prevencin del parto pretrmino, la reduc-cin del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto a menos de cuatro horas, y a minimizar la exposicin fetal a la sangre materna (ver Tomo I, captulo 15).

En todos los casos se deben ajustar las decisiones segn las condicio-nes de cada paciente; sin embargo, con una carga viral reciente mayor de 1.000 copias puede estar indicada la cesrea, ya que la probabilidad de transmisin perinatal durante el parto vaginal es mayor. Por esta razn se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de gestacin (18).

Cuando las cargas virales son menores de 1.000 copias/mm3 y la gestante recibe tratamiento, no ha sido posible determinar la utili-dad de la cesrea en comparacin con el parto vaginal, ya queda la probabilidad de transmisin perinatal con esta carga viral, es menor de 2%.


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Es de resaltar que en mujeres no infectadas con VIH el riesgo de com-plicaciones y muertes poscesrea es 6 a 7 veces mayor que en pospar-to vaginal; sin embargo, datos recientes sobre mujeres infectadas con VIH no identificaron un riesgo mayor. Para disminuir este riesgo se recomienda el tratamiento de la vaginosis o la cervicovaginitis bacte-riana, o bien, el uso de antibiticos profilcticos.

En la decisin de realizar una cesrea se debe considerar el acceso, la adherencia y el tipo de terapia antirretroviral, el antecedente de con-trol prenatal adecuado, la eficacia en la disminucin de la carga viral y la edad gestacional a la captacin.

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figura 1

EsquemadelosdiferentestiposdepelvissegnCaldwell,MolloyyDEsopo.

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figura 2

Pelvisasimtrica.DOL:Dimetrooblicuolargo.DOC:Dimetrooblicuocorto.DAP:Dimetroanteroposterior


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figura 3

Masasuterinas(izquierda)yovricas(derecha)quepuedenproducirdistociasporsutamaoopor la localizacin.

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figura 4

Cuello sano lado izquierdo y cuello infiltrado por carcinoma lado derecho.


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figura 5

A la izquierda, gran masa perineal por condiloma acuminado, y gran fstula vesicovaginal al lado derecho

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figura 6

Intervencin del obstetra en el expulsivo del parto en pelvis. Maniobra de Bracht


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300figura 7

Mecanismo de distocia de hombros.

normal

Hombro anterior impactado detrs de la sinfisis pbica

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