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DISTOCIAS.
Introducción.Distocia = Parto difícil
Avance anormalmente lento del TdP
TdP anormal: desproporción entre la presentación y el conducto de parto.
Distocias.
Producto de 3 anomalías mecánicas:
De las potencias Del pasajero Del conducto de paso
Producto de 4 anomalías diferentes:
De las fuerzas expulsivas De la presentación De la pelvis ósea
materna
De los tejidos blandos del
aparato reproductor
Distocias: Anomalías básicas.
De las fuerzas expulsivas• Contracciones uterinas de intensidad insuficiente o
inapropiadamente coordinadas para lograr el borramiento y la dilatación.
• Disfunción uterina.• Esfuerzo inadecuado de músculos voluntarios durante el IIº
periodo.
De la presentación• Variedad de posición o desarrollo del feto.
De la pelvis ósea materna• Contracción pélvica.
De los tejidos blandos del aparato reproductor• Los cuales constituyen un obstáculo para el descenso del feto.
Hallazgos clínicos frecuentes en mujeres con TdP ineficaz:
• TdP prolongado, avance lento.• TdP detenido, sin avance.• Esfuerzos expulsivos inadecuados, “pujo” ineficaz.
Dilatación del cuello uterino o descenso fetal inadecuados
• Dimensiones fetales excesivas.• Capacidad pélvica inadecuada.• Presentación anómala del feto.
Desproporción cefalopélvica
Rotura de membranas sin TdP
Mecanismos de las distocias.
Las contracciones
uterinas.
La resistencia del cuello uterino.
La presión anterógrada
ejercida por la cabeza fetal.
Disfunción del músculo uterino.
Alteración en la proporción cefalopélvica.
Anomalías en las fuerzas de expulsión.
• Dilatación del cuello.• Propulsión y expulsión del feto.
Contracciones uterinas + pujo
• Carencia de intensidad.
Disfunción uterina
Retraso o interrupción del TdP
ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA“POTENCIA”
Usualmente actividad insuficiente del músculo uterino, originan retraso o detención del progreso del parto, y en menor frecuencia aumento súbito de la actividad uterina, dando como resultado un parto rápido ó precipitado.
PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO
PATRÓN DE T DE P
DIAGNÓSTICO
NULÍPARA MULTÍPARA
TRATAMIENTO
1.ALTERACIÓN POR PROLONGACIÓN-FASE LATENTE PROLONGADA(0.3-4.2%)
+ de 20 horas + de 14 hora
-Reposo terapéutico.-Hidratación. –Sedación-Oxitocina. –Amniotomía-Cesárea en casos urgentes.
PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO
-F ASE ACTIVA PROLONGADA (2-4%)
Menos de 1.2 cm/hora
Menos de 1.5 cm/hora
-2 tactos vaginales separados 3 horas.-Mala variedad de posición.-Oxitocina y amniotomía.-Peridural y oxitocina.- Descartar DCP ----Cesárea
PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO
-DESCENSO PROLONGADO
Menos de 1 cm/h
Menos de 2 cm/h
-Descartar DCP-Uso de oxitocina.-Cesárea en caso de DCP
PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO
2..Alteración por detención-Detención secundaria de la dilatación
Nulípara+ de 2 horas
Multípara+ de 2 horas
Tratamiento-Oxitocina (hipodinamia)-Cesárea si no avanza en 3 h.
PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO
-Detención del descenso (3.6%)
+ de 1 hora
+ de 1 hora
-Oxitocina-Cesárea en caso de DCP
PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO
-Fase de desaceleración prolongada(más rara)
+ de 3 horas
+ de 1 hora
- Oxitocina-Descanso -Cesárea en caso de DCP
ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
3. Alteración por precipitación:
Según Hughes: cuando la expulsión del feto es en menos de 3 horas.
-Dilatación y descenso precipitados
CAUSAS: hipereactividad uterina y baja resistencia de tejidos blandos y fetos pequeños.
TRATAMIENTO
-Evitar la descompresión brusca.
-Suspender Oxitocina.
-Usar tocolíticos (sulfato de magnesio?)
- Revisión del canal del parto.
Disfunción uterina hipotónica
No hay hipertonía basal.
Gradiente normal (sincrónicas).
Leve incremento de la presión insuficiente
para la dilatación.
Disfunción uterina hipertónica o incoordinada
El tono basal esta alto.
Distorsión de la gradiente de presión
(asíncronia).
Trastornos de la fase activa.
Trastorno de retraso
Trastorno de detención
Criterios para el diagnóstico del trabajo de parto anormal por retraso o detención.
Partograma (OMS): retraso: diltación <1cm durante un mínimo de 4h
Contracciones uterinas inadecuadas: < 180 U Montevideo
Trastornos del IIº periodo.
•Inicia con una dilatación: 10 cm, y termina con el nacimiento del feto.•Nulíparas: 50 min; Multíparas: 20 min.
Definición
•Nulíparas ≥ 2h (3h); Multíparas ≥ 1h (2h).•Aumento de 1h por analgesia regional.
Criterios
Altura de la presentación al inicio del TdPA.
Mayor altura de la
presentación al inicio del
TdP – distocia subsiguiente.
Causas comunicadas de disfunción uterina.
Analgesia epidural
*Prolonga-ción del Iº, IIº y
del descenso
fetal.
Corioamnio-nitis
*Actividad uterina anormal.*Indicador de las
cesáreas por
distocia.
Posición materna durante el TdP
*Ambula-ción
durante el TdP no es lesiva
y la movilidad
puede dar una mayor
comodidad.
Posición para el II° periodo del TdP*Silla
obstétrica*Posición
erecta
Inmersión en agua*Método
de relajación*Disminu
ye presión arterial materna
Trabajo de parto y parto precipitado.
TdP demasiados rápidos, resultados de:
• Resistencia anormalmente baja de las partes blandas.
• Presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes.
• Falta de percepción del TdP vigoroso.Definición
• Aquel que culmina con la expulsión del feto en menos de 3h.
Los TdP breves:
• Velocidad de dilatación ≥ 5cm/h (nulíparas) o 10cm/h (multíparas).
Se relacionan con:• Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.• Expulsión de meconio.• Hemorragia posparto.• Abuso de cocaína.• Bajas puntuaciones Apgar.
Efectos maternos:• Raros; si: dilatación y borramiento se
completan, vagina se distiende y hay relajación del perineo.
• Si no hay lo anterior, y se le agrega contracciones uterinas vigorosas:• Rotura uterina.• Laceraciones amplias de cuello,
vagina, vulva y perineo.• Embolia de líquido amniótico.
• Si el útero se contare con vigor poco común antes del parto posiblemente presente como consecuencia hipotonía después del nacimiento o hemorragia del sitio de inserción placentaria.
Efectos sobre el feto y RN:
•Aumenta la morbi-mortalidad.•Contracciones uterinas desordenadas: Impiden el riego uterino y la oxigenación fetal adecuada.•Resistencia del conducto del parto: traumatismo craneal.
Tratamiento: •Interrupción inmediata de cualquier oxitócico.•No hay beneficio en el uso de tocolíticos.
Disminución de la capacidad pélvica.Talla excesiva del
feto.Combinación de
ambas.
DCP: Detención del TdP durante
+4h en presencia de contracciones
uterinas normales.
Detención del avance, no
había progreso del TdP y la actividad
uterina era hipotónica.
Desproporción Cefalopélvica.
Cualquier contracción de los
diámetros pélvicos.
Contracturas: plano de entrada, medio o de salida.
Capacidad pélvica.
Contracción del plano de entrada pélvico:
• Diámetro AP < 10cm o su diámetro Transversal < 12 cm.• D. AP: Conjugado diagonal >1.5cm.• CD < 11.5cm.• D. Biparietal fetal = 9.5-9.8cm.• En estas gestantes:
• Presentación de cara y hombros: +3v.• Prolapso de cordón umbilical: 4-6v.
D. Transversal (biciático, interespinoso): 10.5cm.
D. AP (borde inf. Sínfisis – unión S4-S5): 11.5cm.
Sagital posterior (punto medio de la línea interespinosa – sacro): 5cm.
Dimensio-nes del plano
medio de la pelvis: D. Biciático +
sagital posterior ≤ 13.5cm.
Sospecha: D. biciático < 10cm.
Contraída: D. biciático < 8cm.
Contra-cción del plano
medio de la pelvis:
Contracción del plano de salida de la pelvis:
• D. Biisquiático ≤ 8cm.• Casi siempre asociado
a una contracción del plano medio.
• Causales de desgarros perineales, si no de distocias graves.
Fracturas de pelvis y contracturas raras:
• Fracturas bilaterales de las ramas del pubis.• Formación de callos
y uniones defectuosas.
• Pelvimetría por tomografía computarizada (etapas avanzadas del embarazo).
Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal. Maniobra de Müller y
Hillis.Presentación
occipucio:La frente y la región suboccipital del feto
se sujetan a través de la pared abdominal con los dedos y se aplica presión firme hacia abajo en el eje del plano de entrada.Compresión fúndica
por un ayudante.
El efecto de las fuerzas se valora por TV.Si no hay DCP, la
cabeza entra fácilmente a la pelvis y
puede predecirse un parto vaginal
La imposibilidad de impulsar la cabeza la interior de la pelvis no necesariamente indica
que el parto vaginal sea imposible.
No hay actualmente un método de predicción
precisa.
Cabeza: hiperextendida.
Occipucio: contacto con el dorso.
Mentón: se proyecta hacia el plano de entrada.
Presen-
tación de
cara
Presentación de caraEl avance de TdP esta impedido en variedades mentoposteriores:• Frente choca contra la sínfisis.• Impide la flexión suficiente de la cabeza.• Muchas tienen evolución espontanea hacia la variedad
anterior.
En presentaciones mentoanteriores:• La flexión de la cabeza y el parto vaginal son
usuales.
Presentación de cara por demostración radiográfica.
Presentación de cara: Dx
• TV: palpación: boca, nariz, eminencias malares, bordes orbitarios (características faciales).
• Demostración radiográfica.
Causas
• Favorecen la extensión e impida la flexión.
• Crecimiento notorio del cuello.
• Fetos anencéfalos.
• Feto grande.• Alta paridad.
Mecanismo del TdP
• Descenso: cabeza y hombros al mismo tiempo.
• Rotación interna: mentón sínfisis.
• Flexión.• Extensión.• Rotación externa.
Mecanismo del TdP para la variedad mentoposterior derecha, con rotación subsiguiente del mentón hacia adelante y el nacimiento.
Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D. occipotomentoniano)
Tratamiento
• En ausencia de una pelvis contraída y con TdP eficaz Parto vaginal exitoso.
• Si hay algún grado de contracción cesárea.
• No se intenta ni la conversión manual o por forcéps.
Variedad de posición mentoposterior
Presentación de frente•Es la más rara.•Frente entre el borde orbitario y la fontanela anterior, en el plano de entrada de la pelvis.•Posición intermedia: flexión total y la extensión.•No hay encajamiento… no parto vaginal.
Diagnóstico
• Palpación abdominal:• Occipucio y
mentón.• TV:
• Sutura frontal, gran fontanela anterior, bordes orbitarios, ojos, raíz de la nariz.
• No boca ni mentón.
Causas
• Son la mismas que la anterior.
• Es una presentación inestable cara o occipucio.
Mecanismo del TdP
• Fácil: feto pequeño o pelvis grande.• Moldeamiento considerable: caput
succedaneum se forma sobre la frente, imposibilita su identificación.
• Frente transitorias: Px de la presentación final.
• Frente estable: Px malo para el parto vaginal.
• Eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre.
• Situación oblicua (inestable): Eje longitudinal forma un ángulo agudo con el de la madre.
• Dx: Palpación abdominal. Situación
transversa
DIAGNÓSTICOAbdomen amplio
FU apenas por encima del ombligoNo se detecta polo fetal en el fondo, cabeza móvil en una fosa
iliaca.TV: Parrilla costal, escápula, clavícula, axila.
La posición de la axila indica el lado
de la madre hacia el que se dirige el
hombro.
El hombro se impacta intensamente en el
conducto pélvico, y mano y brazo se prolapsan por la
vagina a través de la vulva.
Causas frecuentes de
Situación transversa
Relajación de la pared abdominal por paridad alta.Parto Pretérmino.Placenta previa.Anatomía uterina anormal.Exceso de líquido amniótico.Pelvis contraída.♀ ≥ P4 10v.
Mecanismo del TdP
• Imposible el parto vaginal.• Rotura de membranas.• El hombro fetal se proyecta sobre la pelvis,
con prolapso del brazo correspondiente.• Útero se contrae de manera vigorosa.• Formándose un anillo de contracción.• Situación transversa desatendida.• Rotura uterina.• Feto < 800g y pelvis grande parto
espontaneo.• Conduplicato corpore: cabeza y el tórax
pasan por la cavidad pélvica al mismo tiempo, y el feto doblado sobre sí mismo es expulsado.
Tratamien
to
•El inicio de TdP activo es indicación de cesárea.•Manipulación abdominal para acomodamiento antes del inicio del tdP.•Es indicativo una cesárea con incisión vertical.
Presentación Compuesta“una extremidad se
prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultánea”
Incidencia: 1 de cada 700 partos.
Causas:
falta de oclusión completa del plano entrante de la pelvis por la cabeza fetal.
parto pretérmino
Pérdidas perinatales aumentan cuando se trata de PP, prolapso de cordón y procedimientos obstétricos traumáticos concomitantes.
Occipitoposterior PersistentePresentan rotación anterior
espontánea seguida de parto sin complicaciones.
La mayoría son resultado de una rotación anómala desde la variedad OA durante el trabajo de parto.
Parto vaginal:
Nacimiento espontáneo: plano pélvico amplio, introito vaginal y perineo relajados por partos anteriores.
Rotación manual a la variedad anterior:
La mano localiza el oído posterior para confirmar la variedad, se sujeta la cabeza con índice y meñique sobre un oído y pulgar sobre el otro.
Occipitotransversa Persistente La mayoría de las veces es transitoria por la tendencia del
occipucio a rotar anteriormente.
Pelvis platipeloide y androide: puede faltar espacio para la rotación espontáneo anterior, e incluso la cabeza puede simular estar encajada cuando realmente no lo está.
La rotación puede no darse por contracciones uterinas hipotónicas.
Se puede rotar manualmente el occipucio o bien administrar oxitocina.
Distocia de HombrosCausa: creciente peso al nacer.
desproporción entre hombros y cabeza, y entre tórax y cabeza.
Se pueden usar maniobras profilácticas o bien resolutivas.
“se usa un lapso >60s entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo para definirla”
Consecuencias
Maternas
Hemorragia posparto por:
Atonía uterina
Laceraciones vaginales
Laceraciones de cuello uterino
Fetales
Morbilidad y mortalidad.
Lesión más frecuente: parálisis transitoria de Erb o Duchenne del plexo braquial
Seguida de: fractura de clavícula y húmero.
Lesión de Plexo Braquial Resultado de la
tracción descedente sobre el plexo braquial durante el parto del hombro anterior
Parálisis de Erb: lesión de n.r. C5, C6 y ocasionalente C7.
Parálisis de m. hombro y brazo = péndulo
Lesión de C7-T1 = parálisis de mano
Fracturas.Clavicular:
Relativamente frecuentes
Las aisladas son inevitables, imprecindibles y carecen de consecuencias clínicas
Factores de Riesgo Obesidad
Multiparidad
Diabetes
Antecedente de distocia de hombros
“la distocia de hombros aumenta conforme lo hace el peso al nacer”
Se recomienda identificar la macrosomía por USG y el uso liberal de la cesárea.
Los casos de distocias no pueden predecirse de manera precisa.
La inducción de trabajo de parto o cesárea electiva por sospecha de producto macrosómico son inapropiados.
Se planea cesárea para pacientes con producto <5000g s/DM, o c/DM >4500g
Tratamiento Se recomienda un intento suave inicial de
tracción asistido por el esfuerzo materno expulsivo.
Realizar una gran episiotomía
Después de limpiar boca y nariz del RN:
1.- Aplicar compresión suprapúbica moderada mientras se hace tracción descendente de la cabeza fetal
2.- maniobra de McRoberts: “retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas agudamente hacia su abdomen”
endereza el sacro en relación con las vértebras lumbares.
rota sinfisis del pubis hacia la cabeza materna.
disminuye ángulo de inclinación de la pelvis.
fuerzas necesarias para liberar el hombro anterior fetal impactado
3.- maniobra de Woods o de tornillo de Woods: rotación progresiva del hombro posterior por 180° a manera de tornillo
se busca liberar hombro anterior
4.- nacimiento del hombro posterior:
“deslizamiento cuidadoso del
brazo posterior sobre el tórax
del feto, seguido por su
nacimiento”
5.- Maniobras de Rubin:
a)Se agitan los hombros fetales de un lado a otro aplicando fuerza al abdomen materno.
b)La mano en la pelvis alcanza el hombro fetal más fácilmente accesible que se empuja hacía la cara anterior del tórax.
abducción de ambos hombros
disminuye diámetro intracromial
desplaza hombro anterior de detrás del la sínfisis del pubis
6.- fractura deliberada de la clavícula: por compresión anterior en la rama del pubis al querer liberar la impacción del hombro.
7.- Hibbard: aplicar compresión a la mandíbula y cuellos fetales en dirección del recto materno, con compresión fuerte sobre FU por un ayudante, conforme se libera el hombro anterior.
compresión en momento equivocado: mayor impacción
8.- Maniobra de Zavanelli: se retorna la cabeza a la variedad OA u OP, se flexiona y la empuja lentamente en retroceso dentro de la vagina
se busca la recolocación cefálica en la pelvis para seguir con una cesárea
9.- cleidotomía: división de clavícula por tijeras y otro cortante, se usa en feto muerto.
10.- sinfisiotomía: alta mortalidad tanto fetal como materna
Hernández y Wendel: “Conjunto seriado de preparativos para la atención de la distocia de hombros”
1.- Intento suave de tracción. Se drena vejiga apra evitar distensión.
2.- Episitomía amplia (mediolat o episiproctotomía)
3.- Compresión suprapúbica (1 ayudante)
4.- Maniobra de McRoberts (2 ayudantes)
Si fracasan las anteriores entonces:
5.- Maniobra de Woods en Tornillo
6.- Se intenta nacimiento de hombro posterior.
7.- Ultimo recurso con mal pronóstico:
Fractura intencionada de clavícula o húmero anteriores
Maniobra de Zavanelli
La mayoría esta en presentación pélvica.
Tratamiento: cefalocentesis (aguja por vía transvaginal en un cuello uterino en 3-4cm de dilatación o bien incertada a través del abdomen materno en la cabeza fetal.
El Contorno crecido de cabeza fetal normal es
sugerente al de hidrocefalia por la
presentación
Difícil Diagnóstico
USGMedir diámetro de
ventrículos lateralesGrosor de corteza cerebral
Relación de tamaño de cabeza con tórax y
abdomen
Efectos maternofetales de las Distocias
Infección intraparto:
Factores de riesgo:
Tactos vaginales frecuentes después de la RM.
• Complicaciones:
Neumonía fetal por broncoaspiración de líquido amniótico infectado.
Rotura de membran
as
Bacterias a líquido
amniótico
Atraviesan amnios
Invaden decidua y
vasos coriónico
s
Bacteriemia y
septicemia materna
y fetal
Rotura uterina.
Causas: Por adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior.
Desproporción pronunciada
entre la cabeza fetal y la pelvis
No hay encajamiento o
descenso
Segmento uterino inferior
se distiende cada vez más
Rotura uterina
Anillo de retracción patológica Nacimiento
abdominal
Anillo de retracción patológica de Bandl.
Resultado de un trabajo de parto obstruido con distorsión y adelgazamiento notorios del segmento uterino inferior
Rara vez se observa tomando en cuenta que el TP prolongado y obstruido es inaceptable.
Se manifiesta como una constricción en “reloj de arena”
Formación de fístulas.
Por compresión excesiva de la pared pélvica y los tejidos del conducto de parto involucrados en la presentación
Se considera consecutiva a un segundo periodo de trabajo de parto muy prolongado.
Compresion de tejidos
Necrosis notoria varios dias despues
de parto
Fistulas vesicovaginale
s, vesicocervicale
s o rectovaginales
Lesión del piso pélvico.
Lesión tanto de músculos como de nervios.
Mujeres con productos de >4000g y en quienes se sometieron a peisiotomía
Fuerza expulsiva materna y
compresión directa de
cabeza fetal
Distensión del piso pélvico
Alteraciones funcionales y anatómicas: incontinencia
urinaria, prolapso, desgarro de esfinter anal
Lesión nerviosa posparto de la extremidad pélvica.
Se manifiesta con “pie péndulo”
Causas: Lesión a nivel de la raíz lumbosacra, n. lumbosacro, n. ciático o el n. ciático poplíteo externo
Factores de riesgo: macrosomía fetal y presentaciones anómalas como la OP
Lo más común es por posición inapropiada de las piernas en los estribos, sobretodo en el segundo periodo de trabajo de parto prolongado.
La mayoría resuelve en 6 meses
Moldeamiento de la cabeza fetal
Efectos fetalesCaput succedaneum
Se da cuando la pelvis esta contraída durante el trabajo de parto en la porción más baja de la cabeza fetal
Puede alcanzar el piso pélvico aunque se trate de una cabeza no encajada
Desaparece en unos días después del parto
Por las fuertes compresiones uterinas, la cabeza cambia de forma “moldeándose”
Factores de riesgo: nuliparidad, estimulación del TDP con oxitocina y nacimiento mediante extractor por vacío
Si es notoria: desgarros en cerebelo, laceración de vasos sanguíneos fetales y hemorragia intracraneal
