Distocias óseas y cesárea

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Distocias Óseasy Cesárea

María Elena Delfín Vera

Obstetricia Otoño 2013

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Distocias Óseas

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Definición de Distocia

Del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto

Trabajo de parto o el parto difícil

Actualmente este término abarca situaciones de

estados fetales o maternos no satisfactorios

Eventos potencialmente

adquiridos durante el trabajo de parto,

que aumenten el riesgo para la

madre o el feto

Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010

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Causas de Distocias

Las distocias pueden ser debidas a varias causas,

entre las que se encuentran:

Distocias pélvicas óseas

Distocias de tejidos blandos

Distocias fetales

Distocias debidas a los anexos ovulares.

Distocias dinámicas

Otras


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Distocias Pélvicas

En últimos años disminuido por mejor profilaxis,

diagnóstico y tratamiento

Clasificación más usada es

la de Caldwell, Molloy y D’Esopo

4 tipos de pelvis


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Tipos de Pelvis


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Pelvis GinecoideEstrecho superior redondeado,

Diámetro transverso máximo a la mitad del conjugado verdadero

Segmento anterior y posterior amplios

Arco subpúbico es mayor de 85º

Sus paredes no convergen

Espinas ciáticas no son prominentes.

50%, más más adecuado para el parto vaginal.


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Pelvis AntropoideEstrecho superior forma ovoide

Diámetro anteroposterior es mayor que el transverso

Ángulo subpúbico tiene una amplitud media

Paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes

18%, más en raza negra

Tiene dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior

Pelvis transversalmente estrecha, según el autor González-Merlo


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Pelvis AndroideEstrecho superior la

parte anterior es angosta y puntiaguda.

Diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro

Superficie del segmento posterior es mayor que

la del segmento anterior.

El arco subpúbico es menor de 85º

Paredes laterales convergentes y las

espinas ciáticas son prominentes.

26% de las mujeres, con dificultad en el

encajamiento y en la rotación en las

variedades posteriores.

Se conoce como Pelvis infundibuliforme según

la clasificación de González-Merlo.


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Pelvis Platipeloide o plana

Estrecho superior es ovalado.

Diámetro transverso es mayor que el anteroposterior

Ángulo subpúbico es mayor de 90º

Paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son prominentes.

5%, tiene dificultades en rotación interna y en el periodo expulsivo.

Denominada según González Merlo, como simétrica plana pura.


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Tipos de Pelvis

Cualquier disminución de los diámetros,

independientemente del tipo de pelvis, puede

causar distocia pélvica.

Tienen mucha mayor importancia los diámetros pélvicos en los tres planos

(superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis.


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Medidas pélvicas importantes

• Diámetro anteroposterior o conjugado verdadero (CA)

• Diámetro conjugado obstétrico (CO)• Diámetro conjugado diagonal (CD)• Amplitud del ángulo subpúbico• Tamaño de la escotadura sacrociática• Características de las espinas ciáticas

y diámetro interespinoso• Curvatura del sacro• Inclinación del cóccix• Diámetro intertuberoso.


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Estrechez Pélvica

Puede presentarse

Plano de la entrada a la

pelvisPlano medio Plano de salida o

estrecho inferior


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Estrechez del Plano de entrada o superior

• Diámetro conjugado verdadero– Distancia entre el promontorio sacro y

el borde superior de la sínfisis púbica.• Diámetro conjugado obstétrico

– Distancia entre el promontorio sacro y el sitio más cercano de la cara posterior de la sínfisis púbica, (resta 1.5 a 2 cm al diagonal)

• Diámetro conjugado diagonal– Distancia entre el promontorio sacro y

el borde inferior de la sínfisis


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Estrechez del Plano de entrada o superior

• Conjugado diagonal menor de 11.5 cm (normal 12.5)

• Conjugado obstétrico menor de 10 cm (normal 11)


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Estrechez del plano medioLimitado por el

borde inferior de la sínfisis del

pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la

4ª y la 5ª vértebra

Detención persistente del

descenso y de la rotación

Originan las distocias pélvicas más importantes.

Son causas de distocia a este

nivel:

Espinas ciáticas prominentes (diámetro

interespinoso menor de 10 cm)

Convergencia de las paredes laterales y la escotadura

sacrociática estrecha.


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Estrechez del Plano de Salida o Inferior

Se conoce como • Infundibuliforme.

Se asocia • A estenosis del estrecho medio

Debe sospecharse si:

• Espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso)

• Sacro inclinado hacia adelante• Diámetro anteroposterior del estrecho inferior

corto (desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro)

• Disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm).


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Otras Alteraciones de la Pelvis dependientes de la Columna Vertebral

Las pelvis descritas son simétricas con respecto

a un plano sagital medio, guardando

proporcionalmente medidas iguales del lado izquierdo y derecho de la

pelvis.

La arquitectura formada por la columna, los

miembros inferiores y la pelvis funciona como una

sola unidad funcional

Cualquier alteración de éstos repercute en la

forma, los diámetros y la inclinación de la pelvis.


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Otras Alteraciones de la Pelvis dependientes de la Columna Vertebral

Pueden estar deformadas por diferentes causas como:• Fracturas• Debilidad muscular por polio• Parálisis infantil• Desviaciones de la columna

Se alteran:• Diámetros oblicuos del estrecho superior,

favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta el descenso, encajamiento y rotación de la presentación.


Page 20Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010

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Cesárea

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Introducción

Definición• Es el procedimiento quirúrgico que se

realiza con el fin de obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el hipogastrio que permita acceder al útero.

Historia• Al inicio mortalidad de 100%• Con era antibiótica y evolución de

técnicas y materiales quirúrgicos, es una de las cirugías más realizadas alrededor del mundo


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Introducción

Ventajas

• Mejora pronóstico de patologías que antes representaban una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal

Factores que han aumentado su

uso:

• Reducción en la paridad (aumento de nulíparas)• Postergación de la maternidad (aumento de primigestantes añosas)• Uso de pruebas de vigilancia del bienestar fetal• Alto riesgo médico-legal• Factores socioeconómicos y culturales como el estrato y la preferencia social• El tipo de hospital y de aseguramiento.


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Estadísticas

Estados Unidos 2006

• Cesárea fue el procedimiento quirúrgico realizado con mayor frecuencia (31%)

New York 1996-2003

• Cesárea en pacientes nulíparas con embarazos únicos fue de 30.4% en los hospitales privados y de 21.2% en los públicos

Cartagena (Colombia)

• Mujeres menores de 20 años: 11,5% en 1993 a 57,9% en 2005.

Alta su frecuencia,

pero no inocua

• Morbilidad es 20 veces superior a parto vaginal.


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IndicacionesSegún el origen de la indicación• Absolutas• Relativas

Pueden clasificarse en• Maternas• Fetales• Ovulares

Hay que hacer indicación adecuada

Circunstancias clínicas en que pronóstico materno fetal se

optimiza

La mayoría evidentes, como feto en situación

transversa

Otras son motivo de controversia, como

cesárea anterior


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Cesárea Electiva

• Por solicitud materna• Frecuencia incalculable por las diferentes definiciones usadas

y el uso de diversos códigos de diagnóstico por parte de los obstetras.

• La cesárea por pedido materno puede representar un 4 a 18%


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Indicaciones


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Indicaciones


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Medidas PreoperatoriasConsentimiento informado

Si electiva, se programa a las 39 SDG o cuando haya evidencia de madurez pulmonar

• 1.8 a 4.2 más veces para 37 SDG• 1.3 a 2.1 más veces para 38 SDG

Aumentan tasas de resultados adversos comparados con 39 SDG

• Ventilación mecánica• Sepsis neonatal• Hipoglicemia• Admisión a unidad de cuidado intensivo neonatal• Hospitalización por más de 5 días

Resultados adversos como


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Preoperatorio Inmediato

Si electiva ayuno de por lo menos 8 horas.

Canalizar al menos con un sitio de venopunción

Hidratación con por lo menos 1.000 ml de cristaloides (Ringerlactato, solución

salina normal)

La paciente será desprovista de su ropa y conservará únicamente un camisón, cubrir cabeza con gorro

quirúrgico y sus pies con polainas.


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Medidas Preoperatorias

Antibiótico profiláctico• reduce en casi un 60% la

endometritis poscesárea• al igual que la infección del

sitio operatorio

Ampicilina y las cefalosporinas de 1ª Gen. reducen endometritis posoperatoria• 2 g Cefalosporina

(cefalotina, cefazolina), IV DU

• Ampicilina 2 g IV DU, o ampicilina-sulbactam 750 mg IV DU

No parece haber mayor beneficio al utilizar

antibióticos de mayor espectro o esquemas

de dosis múltiples


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Medidas Preoperatorias

TricotomíaLavado preoperatorio de la

pared abdominal y de la cavidad vaginal

Con yodopovidona reduce riesgo de

endometritis del 9.4% en grupo control a 5.2%

en limpieza vaginal

Sonda vesical, se deja máximo 12 horas después de aplicada la última dosis

de anestesia regional


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Cesárea Segmentaria Transversa Transperitoneal (CSTT)

Técnica más utilizada

Relativa simplicidad, acceso rápido a cavidad uterina y menor sangrado

Se hace una laparotomía, incisión tipo Pfannenstiel

Incide la piel y el tejido celular subcutáneo

Incisión transversa suprapúbica, hasta la fascia muscular.

Ésta se incide también en forma transversal exponiendo los músculos rectos abdominales, que se separan en la

línea media

Se prosigue hasta peritoneo, que abre con cuidado para no lesionar intestino o vejiga.


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Cesárea Segmentaria Transversa Transperitoneal (CSTT)

Incisión mediana infraumbilical

Pfannenstiel más estética que mediana infraumbilical, pero campo quirúrgico más

restringido

Joel-Cohen

Incisión transversa en piel a 3 cm por debajo del nivel de las

espinas ilíacas superiores anteriores (más elevada que

Pfannenstiel)

Ventajas sobre Pfannenstiel: menor frecuencia de fiebre,

de dolor y de requerimientos analgésicos.


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Técnicas


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Al ingresar a cavidad abdominal…

Se identifica el segmento uterino

Punto medio del segmento incisión transversa

superficial y cuidadosa

Se incide útero y llega a cavidad amniótica

Se amplía la incisión del segmento en sentido

transversal (incisión tipo Kerr), hasta

aproximadamente 10 cm (roma es mejor)

Se aspira parcialmente el líquido amniótico

Extracción fetal (el ayudante puede ejercer presión sobre

el fondo uterino)


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Al ingresar a cavidad abdominal…

Pinza y liga el cordón umbilical, siguiendo condición clínica del

neonato y de la patología médica materna

Alumbramiento dirigido, con tracción sostenida del cordón umbilical y masaje

uterino externo para obtener la placenta

Si manual hay más endometritis (15.2%)

comparado con alumbramiento dirigido

(5.7%)

Se verifica la extracción completa de la placenta,

limpia cavidad uterina

Histerorrafia promoviendo la

contracción uterina con una infusión de cinco

unidades de oxitocina.


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Histerorrafia

1er plano (catgut crómico 1 ó 0)

Puntos continuos cruzados perforantes, deciduo-

musculares

2ndo plano (catgut crómico 1 ó 0)

Puntos continuos simples invaginantes, músculo-

musculares.

3er plano (catgut crómico 00)

Afrontamiento del peritoneo visceral con

puntos continuos simples

Adherencias??


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Cierre por planos…Después de histerorrafia se revisan anexos y cavidad pélvica y abdominal

Limpieza de la cavidad pélvica y peritoneal, retirando la sangre y los coágulos.

Se cierra fascia con puntos continuos simples en ácido poliglicólico o poliglactina 1 ó 0.

Se afronta la grasa subcutánea con puntos separados en catgut simple 00 si éste tiene un grosor superior a 2 cm

Se cierra piel con sutura intradérmica en nylon o material similar.


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Técnicas

• Usa Joel-Cohen• Luego de la extracción fetal se realiza la remoción manual de la placenta• Útero se extrae de la cavidad abdominal y la incisión del miometrio se

cierra con una sutura continua cruzada de una sola capa sin suturar las capas peritoneales

• La fascia también se cierra con una sutura continua• La piel, con dos o tres suturas de colchonero.• Entre estas suturas se acercan los bordes de la piel con pinzas de Allis,

que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran los campos operatorios

• Hay menor tiempo de operación, menos uso de suturas, menos pérdida de sangre, menor dolor postoperatorio, menos infeccion de herida y menor adherencia.

Técnica Misgav-Ladach


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Cesárea Clásica (corporal)Acceso en pared abdominal es el mismo

Incisión en útero es longitudinal en cara anterior del cuerpo uterino

Rápida extracción fetal

Mayor pérdida sanguínea, más difícil de reparar, más adherencias, mayor riesgo de ruptura en embarazo posterior

Contraindica un subsecuente parto vaginal.

• Segmento con mioma o tumor.• Vejiga adherida sobre el segmento.• Carcinoma invasivo de cérvix.• Placenta previa anterior• Situación transversa fetal.

Sus indicaciones son:


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Complicaciones

Mortalidad 5.8 x 100.000 nacimientos

Más si de emergencia

Más complicaciones comparado con parto

vaginal


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Complicaciones Intraoperatorias

Lesiones intestinales, vesicales, ureterales y

vasculares

Mejor manejo es prevención y diagnóstico

tempranoEvitar lesiones

fetal

• Lesión cortante sobre la piel fetal (2%)

• Trauma en extracción fetal


•Evitar acceso acelerado a la cavidad abdominal•Evitar uso a ciegas y desesperado de las pinzas

hemostáticas•Conocimiento profundo de la anatomía pélvica

y de la técnica quirúrgica•Planeación adecuada del procedimiento

(antecedentes, historia, condición actual)•Conocer tamaño, la posición, situación y actitud

fetal

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Complicaciones PostoperatoriasPor anestesia o

por procedimiento quirúrgico

Las más importantes son

Sangrado posparto

Infección puerperal

Embolismo de líquido

amniótico.

Por anestesia raquídea

Cefalea pulsátil ( bipedestación)

de gran intensidad que disminuye al

acostar a la paciente

Se da analgésicos, reposo a 0º y

buena hidratación parenteral

Uso de antibióticos profilácticos

Baja tasa de infección posparto

hasta menos de 10%

Endometritis, IVU y de herida quirúrgica.


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Complicaciones Tardías• Dehiscencia tardía de la histerorrafia

– Por necrosis isquémica• Obstrucción intestinal

– Por adherencias• Endometriomas

– De cicatriz uterina y de la piel• Tromboembolismo pulmonar

– Profilaxis antitrombótica– Deambulación temprana– Medias compresivas– Buena hidratación– Heparina de bajo peso molecular en postoperatorio inmediato


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Complicaciones TardíasMás si factores de riesgo

Multiparidad

Obesidad (IMC mayor de 30)

Peso mayor de 90 kg

Edad materna avanzada (mayor de 35 años)

Várices de miembros inferiores

Patologías como la preeclampsia

Trabajo de parto prolongado

Enfermedades médicas asociadas a la gestación que promuevan la inmovilidad o incrementen el riesgo de trombosis


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Manejo de la Cesárea Anterior

Cesárea incrementa el riesgo de placentación anormal en embarazos subsiguientes

Aumentando el riesgo de placenta previa y acretismo placentario en la cicatriz de la histerorrafia

Ruptura uterina más frecuentemente

Cesárea anterior se puede considerar indicación para cesárea en el siguiente embarazo, pero es factible parto vaginal si:

Incisión segmentaria.

Hospital de alta complejidad

Ausencia de complicaciones postoperatoriasLa paciente conoce y acepta los riesgos.No se repite la indicación de la primera cesárea.


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Complicaciones

Éxito de parto vaginal

Después de 2 cesáreas:

71.1%

Después de 1 cesárea:

76.5%

Ruptura uterina

2 cesáreas anteriores:

1.59%

1 cesárea anterior:

0.72%

Histerectomía3 cesáreas

previas: 0.40%

2 cesáreas previas: 0.56%

1 cesárea previa: 0.19%


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